Zahnärztliche Betreuung bei Tumortherapie der Kopf-Hals
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CME-Fortbildung Zahnärztliche Betreuung bei Tumortherapie der Kopf-Hals-Region – Teil 1: Radiatio CME 885 Rubrikherausgeber: H. Riechelmann, Innsbruck Dental Care in Case of Head and Neck Cancer – Part I: Radiotherapy Zusammenfassung ! Die zahnärztliche Betreuung im Zusammenhang mit einer Bestrahlung bei Patienten mit KopfHals-Tumoren sollte von erfahrenen Zahnärzten durchgeführt werden. Nach einer gründlichen Reinigung der Zähne sowie des Zahnersatzes ist für die Fokussuche im Vorfeld der Bestrahlung nicht nur ein umfassender Röntgenstatus, sondern auch ein sorgfältiger klinischer Befund erforderlich, und Extraktionen müssen die spätere prothetische Versorgung sowie die finanziellen Möglichkeiten des Patienten berücksichtigen. Schleimhautdistraktoren zur Bestrahlung, die auch als Fluoridierungsschienen genutzt werden können, aber auch Spreader zur Dosisreduzierung von Bereichen, die nicht bestrahlt werden müssen, kann der Zahnarzt anfertigen. Während der Bestrahlung kann der Zahnarzt helfen, eine – den Umständen entsprechende – gute Mundhygiene aufrecht zu erhalten. Vor allem nach der Bestrahlung sollte der Zahnarzt durch engmaschiges Recall den Patienten begleiten, ggf. Speichelersatzmittel empfehlen, Lymphdrainagen verordnen, die Mundöffnung kontrollieren und die regelmäßige Fluoridierung der Zähne zur Vermeidung radiogener Läsionen und damit zur Vermeidung von Osteoradionekrosen sicherstellen. Natürlich ist es – wenn nötig – auch die Aufgabe des Zahnarztes, zu gegebenem Zeitpunkt durch Zahnersatz Ästhetik, Phonetik und Kaufunktion des Patienten wieder herzustellen. Schlüsselwörter " zahnärztliche Betreuung l " Strahlentherapie l " Mukositis l " radiogene Läsionen l " Osteoradionekrose l " hyperbare Sauerstofftherapie l Key words " dental care l " radiotherapy l " oral mucositis l " irradiation caries l " osteoradionecrosis l " hyperbaric oxygen therapy l Abstract ! The dental care because of radiotherapy in case of head and neck cancer should be practiced by skilled dentists. First the residual teeth and the dental restorations have to be cleaned and controlled very well. Radiographs complete examinations. Necessary extractions should consider the later prosthodontic restoration with regard to the financial situation of the patient. Mucosal distractors also useful for fluoridation of the teeth and spreader preventing areas which have not necessarily to be irradiated can be manufactured by the dentist. During irradiation the dentist can help to keep up good oral hygiene. After irradiation a close monitoring may avoid dental destruction and osteoradionecrosis of the jaws. The dentist should recommend strategies to moderate xerostomia and he can subscribe lymphodrainage if necessary. He can survey the opening of the mouth and the fluoridation of the teeth to limit irradiation caries and osteoradionecrosis. In the end the dentist has to reestablish esthetics, phonetics and chewing function by manufacturing dental restorations. Zahnärztliche Tumorsprechstunde, Konsiliarzahnarzt des Universitätsklinikums Ulm Ludwig E. Zahnärztliche Betreuung bei Tumortherapie … Laryngo-Rhino-Otol 2008; 87: 885 – 901 Bibliografie DOI 10.1055/s-2008-1077778 Laryngo-Rhino-Otol 2008; 87: 885–901 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0935-8943 Korrespondenzadresse Dr. med. dent. Elmar Ludwig Zahnärztliche Tumorsprechstunde, Konsiliarzahnarzt des Universitätsklinikums Ulm Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Albert-Einstein-Allee 11 89081 Ulm [email protected] Heruntergeladen von: IP-Proxy Thieme IP Account, Thieme Verlagsgruppe. Urheberrechtlich geschützt. E. Ludwig CME CME-Fortbildung Einleitung ! " Patienten mit Radiatio oder Resekl tion von Tumoren im Kopf-HalsBereich sollten von entsprechend versierten Zahnärzten betreut werden. Etwa 10 000 Menschen erkranken in Deutschland derzeit jedes Jahr an einem Tumor im MundRachen-Bereich. Sowohl die alleinige Bestrahlung als auch die kombinierte Radiochemotherapie und natürlich resektive Verfahren fordern den betreuenden Zahnarzt in der Wiederherstellung von Ästhetik, Phonetik und Kaufunktion in besonderer Weise heraus. Die Betreuung sollte von Zahnärzten mit Behandlungsschwerpunkt im Bereich Zahnersatz durchgeführt werden, damit den Patienten während und vor allem auch nach der Primärtherapie in der Phase der Rehabilitation ein kompetenter Ansprechpartner zur Seite steht, da oft im Vorfeld Zähne entfernt werden müssen oder sogar ganze Kiefer-Gesichts-Bereiche zu rekonstruieren sind. Im ersten Teil dieser Artikelserie wird die zahnärztliche Betreuung von Patienten mit Radiatio im KopfHals-Bereich dargestellt. Der 2. Teil beschäftigt sich mit den prothetisch-epithetischen Möglichkeiten nach Tumorresektion im Kiefer-Gesichts-Bereich. Der Autor war 8 Jahre lang Mitarbeiter der Klinik für Zahnärztliche Prothetik in Ulm und führt am Universitätsklinikum Ulm seit 3 Jahren eine interdisziplinäre zahnärztliche Tumorsprechstunde – seit Kurzem als Konsiliarzahnarzt – zur Betreuung beider Patientengruppen. Zahnärztliche Betreuung bei Radiatio – vor der Bestrahlung ! " Eine gute zahnärztliche Fokusl abklärung beinhaltet neben der Entfernung weicher und harter Beläge ein Orthopantomogramm, einzelne Mundfilmaufnahmen und einen sorgfältigen klinischen Befund. Für die Fokussuche sind harte und weiche Beläge zur sicheren Beurteilung der Zähne zu entfer" Abb. 1). Bei der Röntgendiagnostik ist das Orthopantomogramm (OPT) allein oft unzunen (l reichend. Bissflügelaufnahmen und Mundfilme wurzelkanalbehandelter Zähne sowie solcher Zähne, die sich im OPT durch Projektionsphänomene unscharf darstellen (z. B. Überlagerungen, " Abb. 2). Zähne außerhalb der Ebene), sollten ergänzend durchgeführt werden (l Der abschließende klinische Befund konzentriert sich auf die Kariesdiagnostik und den Zustand des Parodontiums, der Schleimhäute sowie der Qualität des vorhandenen Zahnersatzes (Lockerung von Brücken, Passungenauigkeiten von Prothesen). Sanierung mit Augenmaß " Der Unterkiefer-Seitenzahnbereich l muss aufgrund der Gefahr einer Osteoradionekrose besonders kritisch beurteilt werden. Man sollte sich immer im Klaren darüber sein, dass die Patienten gerade mit einer schwerwiegenden Diagnose konfrontiert wurden. Leichtfertige Äußerungen und übertriebenes Sicherheitsdenken sollten sorgsam gegen das geplante Strahlenfeld und die geplante Strahlendosis abgewogen werden. Nicht zuletzt müssen aber auch die Compliance und die finanziellen Möglichkeiten der Patienten in die Überlegungen mit einbezogen werden. Besonders kritisch im Hinblick auf Spätkomplikationen sind Molaren im Unterkiefer zu beurteilen. Dieser Bereich wird allein durch ein Blutgefäß versorgt (Arteria alveolaris inferior) und liegt meist voll im Strahlenfeld. Bei der üblichen applizierten Strahlendosis von 60 – 70 Gy kann auch Jahre nach Abschluss der Strahlentherapie die zunehmende Hypovaskularisierung eine Osteoradionekrose meist infolge chirurgischer Eingriffe bis hin zur Notwendigkeit von Unterkieferteilresektionen nach sich ziehen. Der Unterkiefer-Frontzahnbereich liegt meist nicht voll im Strahlenfeld und wird zudem von Anastomosen der Arteria facialis mitversorgt. Der Oberkiefer ist insgesamt deutlich besser durchblutet und ebenfalls nicht immer voll im Strahlenfeld. Abb. 1 m-61 Jahre – Mundboden-Karzinom links – Zahnbeläge sollten vor der Fokussuche entfernt werden. Ludwig E. Zahnärztliche Betreuung bei Tumortherapie … Laryngo-Rhino-Otol 2008; 87: 885 – 901 Heruntergeladen von: IP-Proxy Thieme IP Account, Thieme Verlagsgruppe. Urheberrechtlich geschützt. 886 CME Abb. 2 m-69 Jahre – Hypopharynx-Karzinom – Das Orthopantomogramm stellt sowohl anatomische wie pathologische Prozesse zum Teil unzureichend dar (a). Mundfilme zur Detaildarstellung sind bei der Fokussuche oft hilfreich. Hier Karies jeweils distal an den Zähnen 38, 48 (b, c) sowie gute knöcherne Durchbauung im Oberkiefer links (d, e). Die Entfernung im Knochen unauffälliger retinierter Zähne ist aufgrund der großen Wunde, die hier entsteht und der oft kurzen Zeit bis zum Beginn der Bestrahlung nicht angezeigt " Abb. 3). Auch wurzelkanalbehandelte Zähne sowie osseointegrierte Implantate, die klinisch (l und röntgenologisch unauffällig sind, sollten heute, selbst wenn sie im Strahlenfeld liegen, belassen werden. Marx konnte zeigen, dass Osteoradionekrosen aufgrund präventiv entfernter Risikozähne 3 Wochen vor Beginn der Radiatio sicher vermieden werden können. Mindestens sollten aber 10 – 14 Tage als Zeitfenster der Wundheilung eingehalten werden [1]. " Die Radiatio sollte frühestens l 10 – 14 Tage nach notwendigen Extraktionen begonnen werden. Hilfsmittel Zur Schonung nicht notwendigerweise zu bestrahlender Bereiche können neben verfügbaren konfektionierten Spreadern (Keile) über den Zahnarzt nach Rücksprache individuelle Spreader " Abb. 4). Auch in der After-loading-Therapie sind individuell angefertigte gefertigt werden (l Strahlenapplikatoren durch den Zahnarzt realisierbar. Der übliche Einsatz von Photonen führt an metallischen Oberflächen zur Entstehung von Sekundärstrahlung (b-Bremsstrahlung), die eine Dosiserhöhung und damit stärkere Akutschädigung der direkt anliegenden Weichteile nach sich zieht. Durch Schleimhautdistraktoren im Sinne von einfachen Tiefziehschienen mit einer Mindeststärke von 3 mm kann die Dosiserhö" Abb. 5). Überkronte Zähne haben zwar auch hung weitestgehend kompensiert werden [2] (l " Abb. 6), aber Bleiabschirmungen eine günstigere Prognose als naturgesunde Zähne [3] (l müssten für einen effektiven Schutz der Zähne 20 – 30 mm stark sein [4], haben dann unter Umständen ungewünschte Strahlenschatten zur Folge und finden daher in der Klinik keine Anwendung [5]. Die Schleimhautdistraktoren können gleichzeitig als Medikamententräger zur Vorbeugung ra" Abb. 5). Neutrale Fluorid- und diogener Läsionen („Strahlenkaries“) eingesetzt werden (l Chlorhexidin-Präparate reduzieren die Entstehung des strahlenbedingten Zahnverfalls [6, 7]. Hauptursache des Zahnverfalls ist einerseits die Schädigung des Speicheldrüsenparenchyms [8] bis hin zur Xerostomie mit der Folge einer herabgesetzten Immunkompetenz und reduzierter Remineralisationsfähigkeit des Zahnschmelzes. Auf der anderen Seite führen strahlenindu- Ludwig E. Zahnärztliche Betreuung bei Tumortherapie … Laryngo-Rhino-Otol 2008; 87: 885 – 901 " Spreader können Bereiche, die l nicht bestrahlt werden sollen, schonen. " Tiefziehschienen mit einer Stärke l von mindestens 3 mm reduzieren als Schleimhautdistraktoren die Akutschädigung von Weichgeweben, die metallischen Zahnkronen anliegen. " Als Medikamententräger können l die Schienen radiogene Läsionen verhindern, aber nur, wenn sie lebenslang regelmäßig eingesetzt werden (neutrale Fluoridgele, nicht länger als 5 min). 887 Heruntergeladen von: IP-Proxy Thieme IP Account, Thieme Verlagsgruppe. Urheberrechtlich geschützt. CME-Fortbildung CME CME-Fortbildung Abb. 3 m-57 Jahre – Hypopharynx-Karzinom – Während der Zahn 16 aufgrund der im Orthopantomogramm erkennbaren massiven Sekundärkaries nicht erhaltungswürdig ist, sollte der retinierte Weisheitszahn kurz vor Beginn der Radiatio belassen werden, da hier eher die Gefahr eine Osteoradionekrose provoziert wird. Abb. 4 m-23 Jahre – Rhabdomyosarkom Kieferhöhle links – Ein individuell angefertigter Spreader auf der Basis einer Tiefziehschiene hält bei weiter Mundöffnung den Unterkiefer und die Zunge aus dem Strahlenfeld. zierte Veränderungen im Dentin zu einer Abnahme der kohäsiven Festigkeit sowie zu einem verringerten E-Modul und verringerter Härte [8 – 10]. Wird auf dem Schmelzmantel aber durch regelmäßige Fluoridierungen eine widerstandsfähige CaF-Schicht gebildet und Bakterien effektiv mit CHX-Präparaten reduziert, so lassen sich demineralisationsbedingte Schmelzabplatzungen auf dem erweichten Dentin (radiogene Läsion) und damit beschleunigte kariöse Zerstörungsprozesse der Zähne nachweislich einschränken [3]. Die Schienen müssen vor allem nach Abschluss der Bestrahlung konsequent jeden Tag für 5 min weiter getragen werden – lebenslang! Dabei sollten neutrale Fluoridgele zum Einsatz kommen, um eventuell freiliegendes Dentin nicht unnötig aufzulösen. Eine Fluoridierung von mehr als 5 min kann zudem der Bildung von Flusssäure Vorschub leisten und kehrt die beabsichtigte Wirkung der Fluoridierung ins Gegenteil. Während der Bestrahlung ! Mukositis und Pilzerkrankungen " Weiche Zahnbürste und milde l Zahnpasta können Pilzausbreitungen eindämmen helfen. Eingliederung von schleimhautgetragenem Zahnersatz nur zu bestimmten Zeitpunkten am Tag und der Verzicht auf Haftvermittler sind sehr wichtig. Auch wenn zur Behandlung und Milderung der akut auftretenden Mukositis eine Vielzahl an Präparaten vereinzelt eingesetzt wird, so hat sich bis zum heutigen Tag kein wirklicher Stan" Abb. 7). Amifostin, TCM und hydrolytische Enzyme sind in ihrer Wirksamkeit dard etabliert (l in der Literatur am ehesten belegt [12]. Bei den regelmäßigen zahnärztlichen Kontrollen (alle 1 – 2 Wochen) während der Radiatio inspiziert der Zahnarzt die Mundhöhle. Neben Spülungen mit Panthenol, Salbeitee und Wasser sowie Nystatin-Benzocain-Lösungen ist mit zunehmender Bestrahlungsdauer eine Umstellung der Mundhygiene auf eine weiche Zahnbürste und eine milde Zahnpasta nötig, die von den Pa" Abb. 8). Die Patienten werden darauf hingewiesen, auch die tienten gut toleriert wird (l Schleimhautareale mit der Zahnbürste gesondert zu putzen, um überbordende Pilzausbreitun- Ludwig E. Zahnärztliche Betreuung bei Tumortherapie … Laryngo-Rhino-Otol 2008; 87: 885 – 901 Heruntergeladen von: IP-Proxy Thieme IP Account, Thieme Verlagsgruppe. Urheberrechtlich geschützt. 888 CME-Fortbildung CME 889 gen besser kontrollieren zu können. Zudem werden die Patienten wiederholt gemahnt, schleimhautgetragenen Zahnersatz nur noch zu bestimmten Zeitpunkten am Tag (z. B. zu den Mahlzeiten) einzugliedern. Der Einsatz von Haftvermittlern (Haftpulver, Haftcreme) ist bei zunehmender Mukositis nicht zu empfehlen. Geschmack, Speichelfluss, Heiserkeit, Schluckstörungen Der Zahnarzt kann die Veränderungen von Geschmack, Speichelfluss sowie eventuell Schluckstörungen und Heiserkeit nicht beeinflussen. Die Patienten sind trotzdem dankbar, wenn auch der Zahnarzt die Veränderungen anspricht und seine Kompetenz hier erkennen lässt. Wenn die großen Speicheldrüsen im Strahlenfeld sind, nimmt die stimulierte Speichelfließrate bereits innerhalb der ersten Behandlungswoche von 1 – 3,5 ml/min auf unter 0,5 ml/min und im weiteren Verlauf auf 5 % der präradiotherapeutischen Fließrate ab [13]. Schleimlösende Substanzen werden bei Bedarf von den Strahlentherapeuten verordnet. Wie bei der Mukositis gibt es Hinweise, dass Ethyol eine protektive Wirkung bezüglich der Xerostomie hat [14]. Auch die Gabe von Cumarin/Troxerutin während der Strahlentherapie soll protektiv wirksam sein [15,16]. Ludwig E. Zahnärztliche Betreuung bei Tumortherapie … Laryngo-Rhino-Otol 2008; 87: 885 – 901 Heruntergeladen von: IP-Proxy Thieme IP Account, Thieme Verlagsgruppe. Urheberrechtlich geschützt. Abb. 5 m-72 Jahre – Zungenrand-Karzinom rechts – Die Fluoridierungsschiene (a) kann durch die Verstärkung (b) im Bereich der Vollgusskrone 36 (c) zusätzlich als Schleimhautdistraktor zur Reduzierung von Dosiserhöhungen im Bereich der anliegenden Wangenschleimhaut eingesetzt werden. CME CME-Fortbildung Abb. 6 m-72 Jahre – Tonsillen-Karzinom – Die überkronten Zähne sind 2 Jahre nach Bestrahlung noch intakt, die nativen seitlichen Schneidezähne im Unterkiefer sind dagegen radiogen zerstört (Dosis 60 Gy). Abb. 7 m-57 Jahre – Oropharynx-Karzinom – Mukositis mit Blasenbildungen im Verlauf der Bestrahlung (54/66 Gy). Mundhygiene ist in diesem Stadium nur noch mit weichen Zahnbürsten und milden Zahnpasten möglich. Abb. 8 m-47 Jahre – Oropharynx-Karzinom – fulminanter Pilzbefall im Verlauf der Bestrahlung (48/66 Gy). Mit der Zahnbürste sollten hier auch die Schleimhautbereiche vorsichtig unterstützend mechanisch gereinigt werden. Ludwig E. Zahnärztliche Betreuung bei Tumortherapie … Laryngo-Rhino-Otol 2008; 87: 885 – 901 Heruntergeladen von: IP-Proxy Thieme IP Account, Thieme Verlagsgruppe. Urheberrechtlich geschützt. 890 CME-Fortbildung CME 891 Heruntergeladen von: IP-Proxy Thieme IP Account, Thieme Verlagsgruppe. Urheberrechtlich geschützt. Abb. 9 m-62 Jahre – Zungenrand-Mundboden-Karzinom rechts – Zustand nach Operation und 0,5 Jahre nach Bestrahlung. Der Lymphstau (a) führte zu einer Zungenvergrößerung und in Kombination mit der verkürzten Zahnreihe zu rezidivierenden Einbissverletzungen (b). Ein Zahnersatz kann Abhilfe schaffen (c). Nach der Bestrahlung ! Mukositis, Geschmack, Speichelfluss Während sich die Mukositis bereits nach etwa 10 Tagen post radiationem zu bessern beginnt, und auch Heiserkeit und Schluckstörungen nach 4 Wochen klinisch in der Regel nicht mehr auffällig sind, stellt die Geschmacksbeeinträchtigung die Patienten oft auf eine monatelange Geduldsprobe [17]. Vor allem aber sind Lymphstau, Xerostomie, Trismus, radiogene Läsionen und Osteoradionekrose mittelfristig und langfristig die Probleme, die es zu meistern gilt. Lymphstau Der Lymphstau ist ein häufig zu beobachtendes Phänomen, zum Teil schon beginnend während der Radiotherapie. Zum einen führt die Schwellung im Bereich des Halses zu einer Einschränkung der Kopfbeweglichkeit. Vor allem intraoral kann eine Zungenschwellung – vor allem bei " Abb. 9). Deshalb ungünstigem Zahnstatus – zu rezidivierenden Einbissverletzungen führen (l sollte frühzeitig mit Lymphdrainagen (2/Woche) begonnen werden. Zahnärzte verwenden hierzu das Muster 16 und können 12 Lymphdrainagen verordnen. Ludwig E. Zahnärztliche Betreuung bei Tumortherapie … Laryngo-Rhino-Otol 2008; 87: 885 – 901 " Radiogen bedingter Lymphstau l kann bei ungünstigem Zahnstatus zu rezidivierenden Einbissverletzungen der Zunge führen. CME CME-Fortbildung Xerostomie und Mundflora " Merke: Lang anhaltende Xerostomie l führt zur Auflösung der Zahnhartsubstanzen (Dentin und Schmelz). Selbst bei intensitätsmodulierter Radiotherapie (IMRT), opponierenden Feldern und dem Einsatz von Spreadern gelingt es oft nicht, die Speicheldrüsen ausreichend aus dem Strahlenfeld freizuhalten. Wenn eine Ohrspeicheldrüse nicht mindestens zu 50 % außerhalb des Strahlenfeldes liegt [18] oder die applizierte Strahlendosis nicht unter 26 Gy gehalten werden kann, muss mit einer Xerostomie mit starker subjektiver Beeinträchtigung des Patienten gerechnet werden. Ab einer applizierten Dosis von über 40 Gy sind die Schädigungen der betroffenen Speicheldrüsen irreversibel [19, 20]. Mittels Adenoviren transferierte Aquaporin-1-cDNA wird in verschiedenen Tierversuchen unterschiedlich erfolgreich bewertet [21, 22]. Neben den quantitativen müssen – gerade vom Zahnarzt – auch qualitative Veränderungen des Speichels berücksichtigt werden. Der pH-Wert des Speichels nimmt von 6,8 auf 5,0 ab. Ab pHWerten unter 6,2 wird freiliegendes Dentin bereits aufgelöst (Schmelz < 5,5). Bikarbonat ist geringer konzentriert und damit die Pufferkapazität weiter eingeschränkt. [13]. Der Verlust der immunologischen Kompetenz führt in Kombination mit der Mundtrockenheit zur Prävalenz azidogener Mikroorganismen (Streptococcus mutans, Lactobazillen- und Candidaspezies) mit einem Maximum etwa 3 – 6 Monate nach Bestrahlungsende [23, 24]. Trockener Mund – was tun? " Bei trockenem Mund ist meist l eine Kombination verschiedener Anwendungen sinnvoll – diese ist immer individuell auf den jeweiligen Patienten abzustimmen. Glandosane greift die Zähne an! Aufgrund der vielen individuellen Parameter (IMRT, Strahlenfeld, Strahlenart, Strahlensensibilität, zahnärztliche Rekonstruktionen) hat sich gezeigt, dass jeder Patient unterschiedliche Maßnahmen ergreifen kann und muss, um dem Problem der Mundtrockenheit zu begegnen [25]. Die meisten Patienten gewöhnen sich schnell an, immer eine kleine Flasche oder einen Dispenser mit Wasser oder Salbeitee bei sich zu tragen und nach Bedarf einzusetzen. Bei Spülungen gilt: Tränken ist nicht gleich Trinken. Für ein anhaltendes Feuchtigkeitsempfinden sollte die Flüssigkeit mindestens 2 min im Mund bewegt werden. Zuckerfreie Bonbons, besser noch 3-mal täglich für 10 min Kaugummi kauen (wenn es der Zahnstatus des Patienten erlaubt), um die Speicheldrüsen auch mechanisch zu stimulieren, wird von den Patienten ebenfalls als hilfreich beurteilt. Bei schleimhautgetragenem Zahnersatz kann die Benetzung der Prothesenunterseite eine mechanische Traumatisierung der Schleimhäute vermeiden helfen. Haftcreme – je weniger, desto besser – ist für den Halt einer Totalprothese oft unerlässlich. Spülungen mit Speiseöl sowie der Gebrauch von Margarine oder Butter für die Nacht ist für manche Patienten angenehm. Speichelersatzmittel werden nach 3 verschiedenen Kriterien beurteilt: Das rheologische Verhalten (Haftung auf der Mundschleimhaut), das subjektive Empfinden und der Gehalt an mineralischen Substanzen. Glandosane beispielsweise ist ein weit verbreitetes Speichelersatzmittel. Aufgrund seines hohen Gehalts an titrierbarer Säure und dem geringen Gehalt an Mineralien sollte beim bezahnten Patienten auf dieses Mittel verzichtet werden, da sonst die Restzähne angegriffen werden können. Speichelersatzmittel werden auf der Basis von Carboxymethylcellulose (CMC), Muzin, Öl bzw. Glycerin-Gel hergestellt. Beigemengt werden zudem Kalzium- und Phosphatsalze zur Kariesprophylaxe sowie beispielsweise Lactoferrin oder Lysozym zur Steigerung der Immunabwehr. Aldiamed-Mundgel bzw. -Mundspülung hat sich in der Praxis des Autors sehr bewährt. Alle Speichelersatzmittel sollten aber aufgrund der Kosten für den Patienten nur als Ergänzung (zum Beispiel für die Nacht oder wenn viel gesprochen werden muss) eingesetzt werden. Medikamentöse Speichelstimulanzien, wie Pilocarpin, bedingen eine Restaktivität der Speicheldrüsen, die oft nicht gegeben ist und nicht zuletzt aufgrund der Nebenwirkungen finden diese Mittel in der Praxis kaum Anwendung. Trismus " Um Trismus vorzubeugen sollte l mehrmals täglich der Mund weit geöffnet werden und bei den Nachsorgeuntersuchungen auch die Mundöffnung stets kontrolliert werden. Postoperative narbige Kontrakturen, Lymphstau sowie Schluckbeschwerden infolge radiochemotherapeutischer Behandlungsstrategien können eine eingeschränkte Mundöffnung zur Folge haben. Spatelübungen, konsequente physiotherapeutische Maßnahmen (auch Ultraschall und Taping) sind wichtige Maßnahmen, um die Mundöffnung und die Kopf-Hals-Beweglichkeit zu verbessern. Auch das Therabite (Atos Medical GmbH, ca. =C 650,-, rezeptierbar) ist ein geeignetes Trainingsgerät. Mehrmalige weite Mundöffnungen jeden Tag ab Beginn der Bestrah" Abb. 10). lung stellen eine gute Trismusprophylaxe dar und sind deutlich kostengünstiger (l Ludwig E. Zahnärztliche Betreuung bei Tumortherapie … Laryngo-Rhino-Otol 2008; 87: 885 – 901 Heruntergeladen von: IP-Proxy Thieme IP Account, Thieme Verlagsgruppe. Urheberrechtlich geschützt. 892 CME-Fortbildung CME 893 Radiogene Läsionen Die Fortführung regelmäßiger Fluoridierungen – gerade nach der Strahlentherapie – ist von großer Wichtigkeit. Zahnpasten mit therapeutischen Zusätzen wie Kalzium und Phosphat oder antibakteriellen Enzymen können als Ergänzung zu den Fluoridgelen durch ihre besondere remineralisierende Wirkung auch im Bereich des Wurzeldentins den Zuwachs kariöser Läsionen signifikant reduzieren [26]. Zahnfreundlich ausgewiesene Nahrungsmittel sind in Wahrheit „schmelzfreundlich“ (pH-Wert innerhalb von 30 min nach Verzehr nicht unter 5,7). Im Gegensatz zu Sorbit und Mannit ist lediglich Xylit als nichtkalorischer Zuckeraustauschstoff neben den Zuckerersatzstoffen („Süßstoffen“) Saccharin und Aspartam unproblematisch. 3-mal täglich xylithaltigen Kaugummi kauen – wenn möglich – stellt daher eine sinnvolle Maßnahme zur Provokation der Restaktivität der Speicheldrüsen dar, und Xylit ist zudem bakterizid wirksam. Eventuell müssen auch frühzeitige Überkronungen zur Vermeidung weiterer dentaler Destruktionen in Erwägung gezogen werden. Werden all diese Maßnahmen versäumt, ist der radiogen bedingte Zahnverfall nicht aufzuhalten, und bereits in kurzer Zeit können umfangreiche Gebiss-Sanierungen mit der möglichen " Abb. 11). Komplikation einer Osteoradionekrose die Folge sein (l Osteoradionekrose Die Inzidenz der Osteoradionekrose ist sehr stark vom untersuchten Kollektiv [27] und der Qualität der Betreuung der Patienten abhängig. In erster Linie ist der Unterkiefer-Seitenzahnbereich für die Entwicklung einer Osteoradionekrose gefährdet (Durchblutung, Strahlenfeld) " Abb. 12). [28] (l Noch 1970 sah man die Osteoradionekrose als Folge einer traumabedingten Infektion des Knochens nach Bestrahlung an. Man sprach deshalb auch von der infizierten Osteoradionekrose [29]. Ludwig E. Zahnärztliche Betreuung bei Tumortherapie … Laryngo-Rhino-Otol 2008; 87: 885 – 901 " Regelmäßige Fluoridierungen l und der Einsatz von Zahnpasten mit therapeutischen Zusätzen können radiogene Läsionen an den Zahnhartsubstanzen reduzieren. Heruntergeladen von: IP-Proxy Thieme IP Account, Thieme Verlagsgruppe. Urheberrechtlich geschützt. Abb. 10 Trismus – Möglichkeiten zur Verbesserung der Mundöffnung (7 7 min pro Tag). Prophylaktisch mehrmalige weite Mundöffnung von Beginn der Behandlung an kann das Problem des Trismus vermeiden helfen. CME CME-Fortbildung Abb. 11 Stadien radiogener Läsionen (in allen dargestellten Fällen wurde eine konsequente tägliche Fluoridierung der Zähne nicht durchgeführt). Zunächst nach 1 Jahr großflächige Schmelzabplatzungen zahnhalsnah (a). Im Röntgenbild ist die zirkuläre Zerstörung der Zähne im Bereich der Zahnhälse deutlich erkennbar (b). Nach 2 Jahren schließlich nur noch Wurzelreste (c, anderer Patient). " Osteoradionekrosen werden l verursacht durch eine Abnahme des Sauerstoffpartialdrucks im Gewebe und eine dadurch bedingte Hemmung bestimmter Enzyme der Kollagen-Synthese. " Bei Hochrisikopatienten (z. B. l therapieresistente Osteoradionekrose oder vor umfangreichen Extraktionen im Unterkiefer Jahre nach Bestrahlung) sollte die Anwendung einer hyperbaren Sauerstoff-Therapie nach dem Marx-Protokoll in Erwägung gezogen werden. Robert E. Marx konnte in den 1980er-Jahren eindrücklich zeigen, dass diese These nicht zu halten ist. So waren beispielsweise spontan aufgetretene Osteoradionekrosen ohne erkennbares Trauma nicht erklärbar. Zudem waren Osteoradionekrosen auch in Körperregionen beobachtet worden, die primär keimfrei sind (Becken und Schlüsselbein), und schließlich waren nur oberflächlich Streptokokken und Candida festzustellen, also keine osteomyelitistypische Keimflora [30]. Marx konnte nachweisen, dass vielmehr der Sauerstoffpartialdruck im Gewebe aufgrund einer über die Jahre zunehmenden (!) Hypovaskularisierung (Endarteriitis obliterans und Fibrosierung) abnimmt und diese Hypoxie bestimmte Enzyme der Kollagen-Synthese (Prolin-, Lysinhydroxylase) hemmt. So führt die Hypozellularität schließlich zum Gewebeuntergang im Sinne einer nicht heilenden Wunde [30]. In der Folge hat Marx in seiner Klinik das Marx-Protokoll zur Behandlung therapieresistenter Osteoradionekrosen entwickelt und an einer Vielzahl der eigenen Patienten erfolgreich angewendet. Die hyperbare Sauerstofftherapie (HBO-Therapie) ist hierbei zentraler Bestandteil, " Abb. 13). Eine erhöhte Gekombiniert mit bedarfsangepasster chirurgischer Intervention (l fahr HBO-verursachter Tumorrezidive konnte Marx nicht feststellen. Marx empfiehlt die HBOTherapie zudem prophylaktisch bei umfangreichen Extraktionen im Unterkiefer-Seitenzahnbereich mehrere Jahre nach Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich [1, 30]. Viele andere Autoren haben den Nutzen dieser Therapie bestätigt [31] – übrigens auch für eine verbesserte kumulative Überlebensrate kraniofazialer Implantate, die nach Bestrahlung eingebracht wurden [32]. Ludwig E. Zahnärztliche Betreuung bei Tumortherapie … Laryngo-Rhino-Otol 2008; 87: 885 – 901 Heruntergeladen von: IP-Proxy Thieme IP Account, Thieme Verlagsgruppe. Urheberrechtlich geschützt. 894 CME-Fortbildung CME 895 Obwohl Marx ebenfalls die Darstellung der persönlichen Vorteile der Betroffenen (reduzierte Einnahme von Schmerzmitteln und Antibiotika, weniger Krankenhausaufenthalte), vor allem aber die der wirtschaftlichen Vorteile seiner Therapiestrategie nicht schuldig blieb, bedarf es in Deutschland noch heute großer Anstrengungen, die Überdrucktherapie für diese Patientengruppe durch die Krankenkassen erstattet zu bekommen. Neueste Übersichtsarbeiten stellen die Evidenz der hyperbaren Sauerstoff-Therapie zwar wieder infrage [33], können aber kein Verfahren nennen, das besser geeignet ist. Und schließlich bleibt anzumerken, dass es weltweit bis heute kaum einen Wissenschaftler gibt, der die Osteoradionekrose so umfassend und detailliert untersucht hat. Regelmäßiges Recall Leider werden gerade Tumorpatienten oft zahnärztlich unzureichend betreut. Dabei wäre es für die Lebensqualität vor allem auf mittlere und lange Sicht wichtig, diese Patienten in ein engmaschiges Recall, mindestens alle 3 Monate, im Einzelfall auch alle 4 Wochen, einzubinden. Die Etablierung und Kontrolle der situationsbezogenen Mundhygiene, die regelmäßige Fluoridierung, die Kontrolle der Mundöffnung, die bedarfsorientierte Rezeptierung von Lymphdrainage und Physiotherapie, die zahnstatusorientierte Auswahl von Speichelersatzmitteln, vor allem aber die Ermöglichung der Nahrungsaufnahme mit eigenen Zähnen bzw. mit suffizientem Zahnersatz könnten durch den Zahnarzt unterstützt werden. " Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren l sollten engmaschig in ein zahnärztliches Recall eingebunden werden, um die Lebensqualität der Betroffenen aufrechtzuerhalten bzw. zu verbessern. Dentale Rehabilitation nach Radiatio Für die Wiederherstellung von Ästhetik, Phonetik und Kaufunktion kann aufgrund der individuell sehr unterschiedlichen Situation bezüglich Zahnstatus, Strahlenfeld und Strahlendosis kein festes Schema aufgestellt werden. Eine absolute Karenz herausnehmbarer schleimhautgetragener Prothesen für 3 – 6 Monate ist zwar aufgrund der strahlungsbedingt reduzierten Schleimhautsensibilität mit der Gefahr der Ausbildung großer asymptomatischer Druckulzera nachvollziehbar, den meisten Patienten aber nicht zuzumuten. Realistischer und klinisch bewährt ist die Empfehlung nächtlicher Prothesenkarenz sowie tagsüber für Stunden den tegumental getragenen Zahnersatz herauszunehmen. Im Rahmen der Recall-Termine ist zu prüfen, ob vorhandene Prothesen zum Beispiel im Sinne einer Unterfütterung optimiert werden müssen. Die Fertigung von neuem Zahnersatz ist ebenfalls individuell abhängig (radiogene Läsionen, Totalsanierungen vor Radiatio) und kann bereits 1 – 2 Monate nach Radiatio sinnvoll sein. Ludwig E. Zahnärztliche Betreuung bei Tumortherapie … Laryngo-Rhino-Otol 2008; 87: 885 – 901 " Für die dentale Rehabilitation l kann aufgrund der individuell sehr unterschiedlichen Situation bezüglich Zahnstatus, Strahlenfeld und Strahlendosis kein festes Schema aufgestellt werden. Heruntergeladen von: IP-Proxy Thieme IP Account, Thieme Verlagsgruppe. Urheberrechtlich geschützt. Abb. 12 m-62 Jahre – PEC der Mundschleimhaut rechts – Tief kariös zerstörter Zahn 46 mit arrodiertem Knochen 5 Jahre nach Bestrahlung mit 60 Gy (a, b). Osteoradionekrose 2,5 Monate nach Extraktion (c) trotz Antibiotikatherapie und sorgfältiger chirurgischer Entfernung. CME CME-Fortbildung Abb. 13 m-45 Jahre – Oropharynx-Karzinom links – Zustand 3 Jahre nach Bestrahlung (60 Gy) (a), direkt nach Extraktion (b), und 18 Wochen nach Extraktion (c) unter Einsatz des HBO-Marx-Protokolls. Darunter Röntgenabfolge – Ausgangszustand 11/04 vor Primärtherapie (d), Zustand vor Extraktionstherapie 03/07 (e), Zustand nach HBO/Extraktion 08/07 (f), Zustand vor Zahnersatzversorgung 03/08 (g). Sind Implantate zur Haltverbesserung angezeigt, so sollten diese im Unterkiefer interforaminär frühestens 10 Monate nach Radiatio mit einer Einheilphase von mindestens 4 Monaten eingebracht werden (Erfolgsraten um 95 %). Aufgrund der ungünstigeren Knochenstrukturen beträgt die Verlustrate von Implantaten im Oberkiefer 25 % und im Periorbita-Bereich bis zu 50 %, wenn diese Bereiche im Strahlenfeld liegen. Die Implantation vor Radiatio (wenn möglich), alternativ eine HBO-Begleittherapie kann die Verlustraten deutlich verbessern [34]. Ludwig E. Zahnärztliche Betreuung bei Tumortherapie … Laryngo-Rhino-Otol 2008; 87: 885 – 901 Heruntergeladen von: IP-Proxy Thieme IP Account, Thieme Verlagsgruppe. Urheberrechtlich geschützt. 896 CME-Fortbildung CME 897 1 Marx RE, Johnson RP. 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