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DFP-Literaturstudium
Bis zu zehn Prozent der Männer und sechs Prozent der Frauen sind wegen
des Schlafapnoe-Syndroms, der zugrundeliegenden Ursache für das
Schnarchen, unbedingt therapiebedürftig. Scheitern konservative Maßnahmen zur Behandlung des Schnarchens, haben sich als operative Maßnahmen die Radiofrequenztherapie und die Uvulo-Palato-Pharyngoplastik
bewährt. Von Gerald Wolf et al*
state of the art
Schnarchen
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ie Schlafmedizin, ein relativ junges Fachgebiet innerhalb der
Medizin, gewinnt zunehmend an
Bedeutung. Schlafstörungen stellen ein
eigenes Krankheitsbild dar, das mit dem
Risiko schwerwiegender Folgeerkrankungen verbunden ist. Bei Verdacht auf
eine Schlafstörung beziehungsweise
schlafbezogene Atemstörung (SBAS)
ist eine entsprechende Abklärung und
gegebenenfalls Therapie angezeigt.
Leitsymptom bei allen schlafbezogenen
Atemstörungen - ob nun therapie-
D
pflichtig oder lediglich sozial störend ist “Schnarchen” (Rhonchopathie),
welches die Betroffenen oder ihre Partner zu einer ärztlichen Beratung und
Behandlung führt.
Rund 31 Prozent der männlichen
und 21 Prozent der weiblichen Bevölkerung sind altersabhängig von dem
meist als harmlos bis störend empfundenen regelmäßigen Schnarchen betroffen. Vier bis zehn Prozent der
männlichen und zwei bis sechs Prozent
der weiblichen Gesamtbevölkerung
sind Schnarcher; sie sind wegen eines
zugrunde liegenden obstruktiven
Schlafapnoesyndroms (OSAS) unbedingt therapiebedürftig, da dieses zu
schwerwiegenden gesundheitlichen
Schäden führt und ein erhöhtes Unfallrisiko im Straßenverkehr und am Arbeitsplatz durch die resultierende Tagesmüdigkeit darstellt. Schnarchgeräusche können im Nasen-, Mund- oder
Rachenbereich entstehen. Meist liegt
die Ursache des Schnarchens in:
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Teilkollaps des Meso- und/oder Hypopharynx (retrovelar und/oder retrolingual) und zu Turbulenzen vorbeiströmender Atemluft, welche das Gewebe
des Pharynxschlauches in Vibration
versetzen und zu Atemgeräuschen
führen. Schlafstudien zeigen, dass der
Kollapsort zu 70 Prozent im Bereich des
weichen Gaumens liegt.
Auch ohne Vorliegen eines OSAS
kann das Schnarchen nicht nur für Betroffene ein Problem sein, sondern oftmals ein noch größeres für ihre Mitmenschen. Abgesehen von der akustischen Belästigung können fortgeschrittene Stadien des Schnarchens auch
schwere psychosoziale Folgen in Lebensgemeinschaften haben.
Definition
© CORBIS INT.
Das primäre (habituelle) Schnarchen ist gekennzeichnet durch laute
Atemgeräusche der oberen Atemwege
ohne Apnoe- und Hypopnoephasen
und ohne Auftreten von Tagesmüdigkeit (AHI =Apnoe-Hypopnoe-Index
unter 5, O2-Sättigung nicht unter 90
Prozent).
einer Abnahme des muskulären
Tonus (Sedativa, Alkohol, REMSchlaf)
dem Absinken des negativen
inspiratorischen Druckes (durch mechanisches Atemhindernis im Bereich der Nase, Nasopharynx, OroMeso-Hypopharynx und Larynx)
einer Zunahme des Gewebedruckes (Adipositas).
Diese Faktoren führen während des
Schlafes zum Kollaps beziehungsweise
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Das obstruktive Schnarchen (Upper
Airway Resistance Syndrome= UARS)
wird durch eine wiederkehrende inkomplette Verlegung der oropharyngealen Atemwege im Schlaf verursacht.
Infolge erhöhten Atemwiderstandes
treten neben Schnarchgeräuschen Hypopnoen und Störungen der Schlafarchitektur durch Weckreaktionen
(Arousals) - mit nachfolgender Tagesmüdigkeit - auf (AHI 5-15, O2-Sättigung nicht unter 90 Prozent). Der
Atemwiderstand, die Atemarbeit und
die intrathorakalen Druckschwankungen sind erhöht, die Übergänge zum obstruktiven Schlafapnoesyndrom können fließend verlaufen. Die Tagesmüdigkeit bestimmt die Notwendigkeit zur
Behandlung.
Beiden schlafbezogenen Atemstörungen gemeinsam sind die starke
psychische Belastung und der Leidensdruck der Betroffenen und ihrer Partner.
Vom primären und obstruktiven
Schnarchen ist das obstruktive
Schlafapnoesyndrom, welches zu einem
rezidivierenden, partiellen oder kompletten Kollaps der Atemwege führt,
abzugrenzen. Die Leitsymptome des obstruktiven
Schlafapnoesyndroms
(OSAS) sind neben Schnarchen die
Störung der Schlafarchitektur mit Tagesmüdigkeit, Abgeschlagenheit, erhöhte Einschlafneigung und Konzentrationsstörungen. Die charakteristischen nächtlichen Apnoen mit nachfolgenden Arousals führen zum Absinken des Sauerstoffgehaltes im Blut und
Hyperkapnie (AHI über 15 mit Tagesmüdigkeit, O2-Sättigung unter 90 Prozent für mehr als 30 Minuten).
Schwerwiegende Nebenerscheinungen im Herzkreislaufsystem wie Bluthochdruck, pulmonale Hypertension,
Herzrhythmusstörungen und erhöhtes
Herzinfarktrisiko machen eine Schlafanalyse in einem Schlaflabor erforderlich. Dort erfolgt eine Analyse der
Herz- und Atemtätigkeit sowie der Sauerstoffaufnahme während des Schlafes.
Wenn erforderlich, erfolgt die Anpassung einer Atemhilfe zur Heimtherapie.
Diese führt während des Schlafes
Raumluft mittels eines Kompressors
unter Druck über eine Atemmaske zu
(nCPAP= nasal continuous positive
airway pressure oder BiPAP =bilevel
positive airway pressure). Freie obere
Atemwege sind eine Grundvoraussetzung zur Anpassung. An dieser Stelle
soll jedoch primär auf die Schnarchproblematik eingegangen werden.
Diagnostik
Schlafbezogene Anamnese
Sie erlaubt oftmals, ein OSAS vom
primären Schnarchen abzugrenzen. Erhoben werden die Charakteristik und
Intensität der Atemgeräusche, Schlafgewohnheiten, Schlafqualität, Tagesmüdigkeit, morgendliche Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, Einschlafneigung (Epworth-Schläfrigkeitsskala) und
Körpergewicht (Body-Mass-Index).
HNO-Untersuchung
Vorerst werden die Nasenhöhle und
der Epipharynx mit dem starren Endoskop auf anatomisch bedingte Passagehindernisse und pathologische Veränderungen untersucht. Mittels flexiblem
Endoskop erfolgt die weitere Untersuchung der oberen Atemwege: Pharynxquerschnitt beziehungsweise die Kollapsneigung des weichen Gaumens, des
Zungengrundes und der Hypopharynxseitenwand werden beurteilt (Müller
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Manöver: Einatmen bei geschlossenem
Mund und Nase). Die endoskopische
Untersuchung kann in Kurznarkose
durchgeführt werden (Schlafvideoendoskopie), um die Schlafsituation bestmöglich zu untersuchen. Die Form des
weichen Gaumens, Faltenbildungen
der Mucosa ("Webbing"), Länge der
Uvula und Größe der Tonsillen werden
in den weiteren Entscheidungsprozess
eingebunden.
Die Hauptproblematik bei der Diagnostik SBAS liegt im Obstruktionsshift. Die Kollapsorte können vom
Wach- zum Schlafzustand sowie innerhalb verschiedener Schlafstadien
wechseln. Dies erschwert die präoperative Diagnostik sowie die Prognose des
Operationserfolges. Eine Verbesserung
der Aussage über den vermutlichen
Kollapsort erwartet man sich vom routinemäßigen Einsatz einer ÖsophagusPharynxdruck-Messsonde.
Polysomnographie
Als ambulante oder stationäre
Screeninguntersuchung dient sie der
Diagnose nächtlicher Atemaussetzer,
der Sauerstoffabfälle und des Schnarchens. Die Aufzeichnung ermöglicht
den Ausschluss eines OSAS, die Diagnostik des primären Schnarchens
sowie die Unterscheidung zwischen
zentralen und obstruktiven Atemstörungen. Bei ausgeprägter oder unklarer Symptomatik sowie Verdacht auf
ein OSAS oder UARS erfolgt die Einweisung in ein Schlaflabor zur weiteren
stationären Abklärung und eventuellen
CPAP Anpassung.
state of the art
Schlaflabor
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Dieses dient zur Diagnose und zum
direktem Nachweis des OSAS und
UARS. Erhoben werden: Videoüberwachung und Beurteilung der Schlaf-
stadien, Ventilation, O2-Sättigung,
Thorax-Abdomenbewegungen, Herzfrequenz, Atemgeräusche, Körperlage,
Beinbewegung, EEG, EOG und EMG.
Als zusätzliche Untersuchungen
können Röntgenseitenbild zur Kephalometrie (Beurteilung des posterior airway space) sowie eine lungenfachärztliche, internistische, neurologische und
kieferchirurgische Untersuchung notwendig sein.
Therapie des primären und
obstruktiven Schnarchens
Da beim primären und obstruktiven
Schnarchen der Leidensdruck der subjektiven Beurteilung des Patienten und
seiner Umwelt unterliegt und schwerwiegende Folgeerkrankungen nicht zu
erwarten sind, sollten therapeutische
Maßnahmen primär konservativ erfolgen und die Polysomnographie nach
sechs Monaten kontrolliert werden. Nur
bei dringendem Behandlungswunsch
und entsprechender Auswahl der Patienten wird operativ vorgegangen.
Konservative Therapie des
primären Schnarchens
Die unbehinderte Nasenatmung ist
die Grundvoraussetzung für einen
konservativen Behandlungsversuch,
da im Schlaf der Atemwiderstand bei
Mundatmung durch Relaxation des
M. genioglossus und geniohyoideus
größer ist als bei Nasenatmung und
damit die Kollapsneigung des Pharynx
zunimmt. Turbulente Luftströmungen
führen ferner zu Oszillationen des
weichen Gaumens. Behinderungen
der Nasenatmung führen zu einer Verminderung der O2-Sättigung, Zunahme der Apnoen, Störung der Schlafarchitektur durch Reduktion der REM-
Begriffsdefinitionen und Abkürzungen
Apnoe =
Atemstillstand von mindestens 10s Dauer
Hypopnoe = Atemflussreduktion auf unter 50% des mittleren Atemflusses
von mindestens 10s Dauer, mit Arousal oder Desaturation einhergehend
AI =
Apnoeindex = Anzahl der Apnoen pro Stunde Schlaf (Normwert unter 5)
HI =
Hypopnoeindex = Anzahl der Hypopnoen pro Stunde Schlaf
(Normwert unter 10)
AHI =
Apnoe-Hypopnoe-Index = Anzahl der Apnoen und Hypopnoen
pro Stunde Schlaf (Normwert unter 10)
RDI =
Respiratory Disturbance Index = AHI + Arousals (Normwert unter 10)
Tab. 1
Schlafphasen und damit Abnahme
der Schlafqualität. Bei perennialen
Allergien ist die medikamentöse Therapie einzuleiten. Allgemeine Maßnahmen können bei entsprechender
Compliance des Patienten zu einer
Besserung führen: Gewichtsreduktion, Verzicht auf abendlichen Alkoholkonsum und Sedativa, Vermeidung
später Nahrungsaufnahme, regelmäßiger Nachtschlaf und schlafen in Seitenposition.
Das nächtliche Tragen einer BissSchiene kann den Verschluß der Atemwege, der durch das Zurückfallen des
Zungengrundes verursacht wird, verhindern. Durch Vorverlagerung des
Unterkiefers wird die Atmung wieder
frei. Studien konnten eine signifikante
Verbesserung des Schnarchens (Zeit
und Lautstärke), aber auch des AHI belegen. Allerdings traten vereinzelt unangenehme Nebenwirkungen wie Würgereiz, Schmerzen im Kiefergelenk und
an den Zähnen, Druckstellen sowie Hypersalivation auf. Daher wird die Anwendung vorwiegend temporär (beispielsweise während einer Gewichtsreduktion) empfohlen.
Reichen konservative Maßnahmen
nicht aus, kann nach sorgfältiger Auswahl der Patienten ein operativer Eingriff zu einer wesentlichen Verbesserung der Symptome führen.
Operative Therapie des
primären Schnarchens
1) Bei behinderter Nasenatmung
ist die Verbesserung der Luftpassage
durch die Nase mittels Korrektur der
Nasenscheidewand und/oder Nasenpyramide und/oder endoskopisch-endonasaler Sanierung der Nasennebenhöhlen eine Grundvoraussetzung.
Dies gilt grundsätzlich für alle Arten
des Schnarchens und alle SBAS.
Wegen des schwer voraussehbaren
Therapieerfolges wird allerdings in der
Literatur die Bedeutung der Wiederherstellung der Nasenatmung kontrovers
diskutiert. Auch vor nCPAP Anpassung muss die Nasenatmung unbehindert sein. Folgende operative Maßnahmen haben sich an unserer Klinik zur
Behandlung des Velumschnarchens bewährt:
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2) Die Radiofrequenztherapie (RF)
state of the art
Diese Behandlungsmethode wurde
von Powell 1998 zur Schnarchbehandlung eingeführt. Sie eignet sich als minimal invasives Vorgehen besonders
bei bereits tonsillektomierten Velumschnarchern mit einer gering bis mittelgradigen Uvula-Hyperplasie. Unsere
Ausschlusskriterien sind ein AHI über
26 und ein BMI über 35.
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Vorteile der Radiofrequenztherapie: einfache Durchführbarkeit in Lokalanästhesie (auch ambulant), geringer
Zeitaufwand (rund 30 Minuten) und unwesentliche postoperative Schmerzen.
Außer einem vorübergehenden Ödem
der Mucosa für 48 bis 72 Stunden und
sehr seltenen reversiblen Ulzerationen
der Mucosa verbunden mit passageren
Schluckstörungen gab es bisher an unserer Klinik keine Komplikationen. In
der Literaturübersicht von 20 Studien
innerhalb der letzten Jahre wird die
durchschnittlich Erfolgsrate mit 55 Prozent angegeben; die subjektive Verbesserung der Schnarchsymptomatik und
Schlafqualität je nach Autor von 46 bis
96 Prozent.
serung der Symptomatik erreicht werden. So besserten sich die Tagesmüdigkeit bei 53,3 Prozent der Patienten (Epworth Sleepiness Scale von 11,1 auf 8,2),
das Schnarchen (Lickert Scale von 7,5
auf 4,9) und der RDI (von 32,6 auf 22,0).
3) Die Uvulo-palato-pharyngoplastik
(UPPP)
Führt die Radiofrequenztherapie
nicht zum Erfolg oder besteht eine ausgeprägte Tonsillenhyperplasie mit
einem tief stehenden Gaumensegel und
einer massiven Verlängerung der
Uvula, so ist die UPPP angezeigt. Wir
bevorzugen die konventionelle UPPP
gegenüber der Laser-assistierten Uvulopalatoplastik (LAUP), da man bei der
UPPP muskelschonender vorgehen
kann.
Die Behandlung mit Radiofrequenzenergie führt zu einer kontrollierten Erwärmung des Gewebes (ca. 85°) mit
nachfolgender Schrumpfung des weichen Gaumens (ca. fünf Millimeter).
Eine Nadelelektrode (mono- oder bipolar) wird meist in Oberflächen- und Lokalanästhesie submukös eingestochen.
Unsere eigenen Untersuchungen zeiHochfrequente Wechselströme (460
gen bei ausschließlicher Anwendung
kHz) führen durch Ionenanregung zu
Hierbei werden nach der Tonsillekam Gaumen eine subjektive Verbesseeiner Denaturierung von Eiweiß mit
tomie der weiche Gaumen und die
rung des Schnarchens von 47 Prozent.
einer nachfolgenUvula unter strenden Degeneration Symptome des primären Schnarchens, obstruktiven Schnarchens
ger Schonung der
von Fett- und
Muskulatur durch
Primäres (habituelles) Obstruktives
Obstruktives Schlaf
Schnarchen
Schnarchen (UARS) Apnoesyndrom
Bindegewebe des
Resektion von Muweichen
Gaucosa und SubmucoSchnarchen
+
+
+
mens.
sa gekürzt und verHypopnoen
+
+
steift. Die begleiArousals
+
+
Einmal wird in
tende TonsillektoTagesmüdigkeit
+
+
der Mittellinie
mie verbessert die
Apnoen
+
vor der Spina naPrognose. Als VaAHI>15 mit O2 Abfall +
salis posterior in
riation kann eine
Tab. 2
Richtung Uvularautenförmige
basis, anschlieSchleimhautresektißend beidseits in Richtung TonsillenloMittels der Polysomnographie konnte
on im Bereich des weichen Gaumens
ge eingestochen. Die Gesamtdosis der
eine Verbesserung der Rhonchopathie
durchgeführt werden (Uvulaflap).
applizierten Radiofrequenzenergie befestgestellt werden. Unterschiedlich
trägt je nach Gerätetyp im Normalfall
wird in der Literatur die polysomnograDer Eingriff erfolgt in Vollnarkose,
1.400 Joule. Herzschrittmacherpatienphische Besserung des RDI beurteilt.
der stationäre Aufenthalt beträgt circa
ten sind von der Behandlung ausgevier Tage. Wir konnten an unseren Panommen.
Die Mehrheit der Studien zeigt keitienten - übereinstimmend mit der
nen signifikanten Einfluss der RadiofreMehrheit der publizierten Ergebnisse Postoperativ erhält der Patient für
quenzbehandlung auf den RDI. Langeine 79prozentige Besserung des
ein bis drei Tage ein Analgetikum. Der
zeitstudien, die über mehr als drei Jahre
Schnarchens erzielen. PolysomnograSchrumpfungs- und Narbenbildungsnach der Behandlung hinausgehen,
phisch konnte eine 77,5prozentige Verprozess ist energieabhängig und nach
wären notwendig, sind jedoch derzeit
besserung des RDI dokumentiert wervier bis acht Wochen abgeschlossen. Er
noch nicht verfügbar. Prinzipiell kann
den. Eine zuverlässige Prognose für den
führt zu einer Stabilisierung des weidie Behandlung auch ergänzend am
individuellen Therapieerfolg gibt es
chen Gaumens mit Abnahme der KolZungengrund und im Bereich der untenicht.
lapsneigung des velopharyngealen Abren Nasenmuschel angewendet werden
schnittes.
(“multilevel radiofrequency applicatiAls Nachteile der UPPP gegenüber
on”). Bei Versagen dieser Technik steder RF-Behandlung sind zu erwähnen:
In Abhängigkeit vom Erfolg der Behen noch alle anderen operativen Bestationärer Aufenthalt, Intubationshandlung kann diese im Abstand von
handlungsmöglichkeiten offen.
narkose, Schmerzen für rund zehn
sechs Wochen bis zu viermal wiederTage und Arbeitsunfähigkeit sowie
holt werden. Diese Methode darf nicht
Bei der Kombination von RadiofreNachblutungsgefahr. Postoperatives
mit der Elektrokauterisation des weiquenzbehandlung des Gaumens und des
offenes Näseln, nasale Regurgitation
chen Gaumens oder mit LaserresektiZungengrundes konnte auch bei Patienund Geschmackstörungen wurden in
onstechniken verwechselt werden. Die
ten mit OSAS eine signifikante Verbesder Literatur beschrieben, wurden
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aber bei strengem Einhalten der operativen Richtlinien von uns nie beobachtet.
4) “Multilevel Surgery”
Zungengrundverlagerung mittels
monofilem Haltefaden und Mandibulaschraube (Repose Zungenligatur)
Genioglossusadvancement (Mobilisation am Tuberculum genoidale und
Vorverlagerung des M. genioglossus)
men genau abgewogen werden. Führen
konservative Maßnahmen zu keiner befriedigenden Besserung, können nach
strenger Auswahl der Patienten operative Maßnahmen Schnarchgeräusche
und Atemstörungen verringern beziehungsweise beseitigen.
Durch die kombinierte Anwendung
von rhinochirurgischen Eingriffen,
UPPP und Radiofrequenztherapie des Gaumens, des Befunde nach Polysomnographie und weiteres Procedere
Zungengrundes und der
Nasenmuscheln können
positive Summationseffekte erzielt werden.
5) Adeno-Tonsillektomie
Atemwegsobstruktionen bei Kindern im Sinn
eines OSAS verbunden
mit Schnarchgeräuschen
haben einen Häufigkeitsgipfel zwischen dem zweiten und fünften Lebensjahr (0,7 bis drei Prozent).
Sie sind vorwiegend die
Folge einer Hyperplasie
der Tonsillen und der
adenoiden Vegetationen.
Die Hauptsymptome sind
Schnarchen und nächtliche Atem- und SchlafAbklärung des Symptoms Schnarchen
störungen, wobei begleitende Atemwegsinfekte
zur Verschlechterung
führen. Die Adeno-Tonsillektomie ist die Therapie der Wahl. Ausnahmen bilden komplexe
kraniofaziale Dysmorphiesyndrome, welche
kombinierte HNO-, kiefer- und neurochirurgische Eingriffe erfordern.
Weitere Ursachen könHyoidaufhängung (Fixation des
nen Stoffwechsel- oder neuromuskuläre
Zungenbeines am Schildknorpel)
Erkrankungen sein.
Bimaxilo-mandibuläre Vorverlager6) Seltene operative Verfahren zur Beung von Ober- und eventuell Unterhandlung des OSAS und schweren Forkiefer
men des UARS
Tracheotomie
Der Goldstandard des OSAS ist die
CPAP-Therapie. Die Compliance der PaZusammenfassung
tienten liegt jedoch bei maximal 70 ProBeim OSAS stellt CPAP die Therazent, sodass alternative operative Methopie der Wahl dar. Im Gegensatz zum obden (kurativ oder adjuvant) aufgrund der
struktiven
Schlafapnoesyndrom
drohenden Folgeerkrankungen angestrebt
(OSAS) steht beim primären und obwerden müssen, um den so genannten postruktiven Schnarchen der Leidenssterior airway space zu erweitern. Folgendruck des Patienten und seiner Umwelt
de kommen dafür in Betracht:
Mediane Zungengrundresektionen
im Vordergrund. Da schwerwiegende
(Reduktion des Zungenvolumens
Folgeerkrankungen nicht zu erwarten
durch Keilresektion)
sind, sollten therapeutische Maßnah-
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Tab. 3
Vor jeder Operation muss
eine exakte diagnostische
Abklärung erfolgen. Die
Radiofrequenztherapie
und UPPP haben sich bei
entsprechender Indikation an unserer Klinik als
sichere Techniken ohne
Langzeitkomplikationen
erwiesen. Die UPPP hat
die deutlich besseren Erfolgsaussichten.
Der
Radiofrequenzbehandlung ist aufgrund der
minimalen Invasivität als
“first step” Behandlung
der Vorzug zu geben. Die
Kombination mehrerer
Eingriffe (multi level surgery) kann das Ergebnis
verbessern. Ziel jeder Behandlungsform ist die
Normalisierung der Atmung und der Schlafparameter. Eine CPAP-Behandlung muss nach
jeder Operation noch
möglich sein.
Literatur beim Verfasser
*) Ao. Univ. Prof. Dr. Gerald Wolf,
Ass. Prof. Dr. Thiemo Hofmann,
Dr. Evelyn Reckenzaun,
Dr. Dagmar Kürzl; HNO-Universitätsklinik der Medizinischen
Universität Graz/Ambulanz für schlafbezogene Atemstörungen;
Auenbruggerplatz 26/28, 8036 Graz; Tel. 0316/385/34 48; Fax-DW: 3425;
e-mail: [email protected]
Tab. 4
Lecture Board: Univ. Prof. Dr. Gerhard Friedrich,
Hals-Nasen-Ohren-Universitätsklinik Graz/Leiter der Klinischen Abteilung
für Phoniatrie; Univ. Prof. Dr. Michael Moser, Hals-Nasen-OhrenUniversitätsklinik Graz/Leiter der Klinischen Abteilung für Neurootologie;
Univ. Prof. Dr. Heinz Stammberger, Hals-Nasen-Ohren-Universitätsklinik Graz/Leiter der Klinischen Abteilung für Allgemeine HNO
Herausgeber: Univ. Klinik für HNO-Krankheiten der
Medizinischen Universität Graz/Klinische Abteilung für
Allgemeine HNO
Diesen Artikel finden Sie auch im Web
unter www.arztakademie.at
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