Aktuelle Schrittmacher- und Defibrillatortherapie

MEDIZIN
Aktuelle Schrittmacher- und
Defibrillatortherapie
3
Punkte
cme
Hans-Joachim Trappe, Jan Gummert
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Die Schrittmacher- und die Defibrillatortherapie sind seit 50 beziehungsweise 25 Jahren etablierte therapeutische Verfahren. Indikationen für Schrittmacher und
Defibrillatoren sind durch randomisierte kontrollierte Studien gesichert.
Methoden: Die Übersichtsarbeit wurde gemeinsam von einem Kardiologen und einem Herzchirurgen erstellt. Sie basiert auf einer selektiven Aufarbeitung der Literatur (randomisierte kontrollierte Studien, Registerdaten) und einer
Konsensusbildung zwischen beiden Autoren.
Ergebnisse: AV-Blockierungen sind bei inferiorem Myokardinfarkt (Inzidenz 5 %) oft nur passager und eine dauerhafte Schrittmacherstimulation ist nicht notwendig. Bei
Vorderwandinfarkt sind AV-Blockierungen häufiger (Inzidenz 12–20 %) und erfordern oft eine permanente Schrittmachertherapie. Komplikationen der Schrittmachertherapie sind selten: Oversensing (Wahrnehmung von Störimpulsen) (0,7 %), Undersensing (Nichtwahrnehmung von
elektrischen Impulsen) (3,8 %), Sondenbruch (3,8 %), Isolationsdefekt (3,4 %), Perforation (< 1 %), Dislokation
(< 1 %), Infektion (< 1–12 %). Der Defibrillator ist zur Primär- und Sekundärprophylaxe zur Verhinderung eines
plötzlichen Herztodes durch viele randomisierte kontrollierte Studien gesichert. In der Primärprophylaxe ermöglicht der Defibrillator relative Risikoreduktionen von
20–30 %, in der Sekundärprophylaxe sind relative Risikoreduktionen von 20–40 % bekannt. Die kardiale Resynchronisationstherapie führt zu einer Verbesserung von
Herzinsuffizienzsymptomatik und Prognose. Die relative
Risikoreduktion der Resynchronisationstherapie liegt bei
20–40 %, auch bei Patienten mit NYHA I–II (relative Risikoreduktion etwa 40 %). Probleme und Komplikationen der
Defibrillatortherapie sind auch im Langzeitverlauf selten.
Psychische Beeinträchtigungen oder Angststörungen werden selten beobachtet (Häufigkeit < 1 %).
Schlussfolgerungen: Schrittmacher- und Defibrillatortherapie sind etablierte elektrotherapeutische Verfahren mit
hohen Erfolgsraten und niedrigen Komplikationsraten.
►Zitierweise
Trappe HJ, Gummert J: Current pacemaker and
defibrillator therapy. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(21):
372–80. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0372
Medizinische Klinik II (Schwerpunkte Kardiologie und Angiologie),
Marienhospital Herne, Ruhr-Universität Bochum: Prof. Dr. med. Trappe
radykarde (Kammerfrequenz < 50/min) und besonders tachykarde (Kammerfrequenz > 100/min)
Herzrhythmusstörungen sind oft lebensbedrohlich und
können zum Tod eines Patienten führen. In Deutschland erleiden etwa 100 000 Patienten pro Jahr einen
Herz-Kreislauf-Stillstand, der in 65–80 % der Fälle
durch tachykarde ventrikuläre Rhythmusstörungen
hervorgerufen wird (1). Bradykardien spielen als ursächlicher Faktor eines Herz-Kreislauf-Stillstandes eine eher untergeordnete Rolle und werden lediglich in
5–20 % der Patienten beobachtet. Seit 50 Jahren stehen
die Schrittmacher- und seit 25 Jahren die Defibrillatortherapie als elektrotherapeutische Konzepte zur Verfügung.
B
Teilnahme nur im
Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
Lernziele
Lernziele dieses Beitrags sind:
● Die Indikationen für eine temporäre und permanente Schrittmachertherapie und Defibrillatortherapie kennenzulernen und differenzialdiagnostisch
einordnen zu können.
● Die einzelnen Symptome der Früh- und Spätkomplikationen bei fehlerhaften Schrittmachersystemen diagnostisch zuordnen zu können.
Methoden
Die Übersichtsarbeit basiert auf den aktuellen Leitlinien deutscher, europäischer und amerikanischer Fachgesellschaften zur Schrittmacher- und Defibrillatortherapie. Außerdem wurde eine Literatur-Recherche in PubMed durchgeführt. Ergänzt wurden diese Recherchen
durch eine Konsensusbildung zwischen den beiden Autoren.
Indikationen zur Schrittmachertherapie
Indikationen zur Schrittmachertherapie, auf denen die
folgenden Überlegungen beruhen, sind durch randomisierte kontrollierte Studien belegt (2–4). Bradykardien sind in der Regel therapiebedürftig, wenn die Ei-
Inzidenz
In Deutschland erleiden etwa 100 000 Patienten
pro Jahr einen Herz-Kreislauf-Stillstand, der in
65–80 % der Fälle durch tachykarde ventrikuläre Rhythmusstörungen hervorgerufen wird.
Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie, Herz- und Diabeteszentrum
Nordrhein Westfalen, Bad Oeynhausen, Ruhr-Universität Bochum:
Prof. Dr. med. Gummert
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TABELLE 1
Indikationen zur temporären und permanenten Schrittmacherstimulation*1
temporäre Stimulation
permanente Stimulation
SinusknotenDysfunktion
symptomatischer Patient ohne
Ansprechen auf Atropin
symptomatischer Patient mit
sinuatrialen Blockierungen
AV-Block
AV-Block III. Grades ohne ausreichenden Ersatzrhythmus
– symptomatischer Patient
– ventrikuläre Irritabilität
– hämodynamische
Verschlechterung
persistierender AV-Block
III. Grades bei Hinterwandinfarkt (> 10 Tage nach Infarkt)
symptomatischer Patient mit
AV-Block II. Grades
symptomatischer Patient
mit persistierendem AV-Block
II. Grades
– Vorderwandinfarkt mit neuem
Linksschenkelblock bei instabiler Hämodynamik
– alternierender Linksschenkelblock und/oder Rechtsschenkelblock
– Rechtsschenkelblock und
linksanteriorer Hemiblock
und/oder linksposteriorer Hemiblock
– Linksschenkelblock und AVBlock I. Grades
– alternierender Links- oder/
und Rechtsschenkelblock
– symptomatischer Patient mit
Rechtsschenkelblock und
linksanteriorem Hemiblock
und/oder linksposteriorem
Hemiblock
Schenkelblock
persistierender AV-Block III. Grades bei Vorderwandinfarkt
*1 modifiziert nach Wellens (5)
genfrequenz der Kammern nicht ausreichend ist und
klinisch relevante Symptome wie Schwindel, Synkopen, eine sich entwickelnde Herzinsuffizienz oder eine persistierende myokardiale Ischämie vorliegen.
Die Indikation zur temporären Elektrotherapie unterscheidet sich bei Patienten mit inferioren und anterioren Infarkten, bedingt durch Unterschiede in Anatomie und Pathophysiologie des AV-Knotens. Bei Patienten mit Sinusknoten-Funktionsstörungen ist eine
temporäre Schrittmachertherapie indiziert, wenn sich
trotz medikamentöser Gabe von Parasympatholytika
keine ausreichende Hämodynamik erreichen lässt
oder der Patient durch seine Bradykardien symptomatisch bleibt (Tabelle 1). Sinusbradykardien werden bei
Patienten mit akutem Myokardinfarkt in etwa 12 %
der Fälle beobachtet (5). AV-Blockierungen sind beim
akuten Koronarsyndrom nicht ungewöhnlich und
werden im Frühstadium eines akuten Infarktes neben
myokardialer Ischämie beziehungsweise Nekrose
durch vagale Tonussteigerung beeinflusst, erfordern
aber eher seltener eine temporäre Schrittmachersti-
Problemfelder
Bereits der Verdacht eines fehlerhaften Schrittmachersystems muss Anlass zur sofortigen Überprüfung und gegebenenfalls Korrektur von Schrittmacheraggregat oder Elektrode(n) sein.
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mulation. In der Prähospitalphase ist eine vorübergehende Stimulation notwendig, wenn symptomatische
Bradykardien trotz parasympathikolytischer Therapie
persistieren, ventrikuläre Arrhythmien durch Bradykardien getriggert werden und/oder sich als Folge der
bradykarden Rhythmusstörung eine hämodynamische
Verschlechterung entwickelt (5).
Bei Patienten mit Vorderwandinfarkt ist das Auftreten von AV-Blockierungen ernster einzuschätzen
und eine temporäre Schrittmacherstimulation sollte
bereits bei ersten Symptomen einer Pumpfunktionsstörung eingeleitet werden (Tabelle 2). Die Häufigkeit von AV-Blockierungen schwankt bei Patienten
mit infero-posterioren Infarkten zwischen 12 und
20 % und beträgt bei Vorderwandinfarkten etwa 5 %
(5). Schenkelblockbilder sind per se beim akuten Koronarsyndrom kein Grund, eine temporäre Schrittmacherstimulation durchzuführen.
Bei Patienten mit Vorderwandinfarkt, neu aufgetretenem Linksschenkelblock und instabiler Hämodynamik sollte jedoch ein temporärer Schrittmacher
gelegt werden. Eine Indikation zur Schrittmachertherapie liegt auch bei Patienten mit alternierenden
Schenkelblockbildern vor (Häufigkeit < 1%) (5).
Problemfelder
Bereits der Verdacht eines fehlerhaften Schrittmachersystems (Häufigkeit 1,1 %) muss Anlass zur sofortigen
Überprüfung und gegebenenfalls Korrektur von
Schrittmacheraggregat oder Elektrode(n) sein (6). Eine fehlerhafte Impulserkennung durch Oversensing
(Häufigkeit 0,7 %) oder Undersensing (Häufigkeit
3,8 %) beziehungsweise fehlerhafte Stimulation durch
Sondenbruch (Häufigkeit 3,8 %) kann bedrohlich sein
(2). Oversensing bedeutet, die Aufnahme elektrischer
(Stör-)Signale von außen; als Undersensing wird die
Nichtwahrnehmung von elektrischen Signalen bezeichnet.
Pathologische Stimulationen mit Zwerchfell- oder
abnormen Muskelzuckungen (Häufigkeit 0,4 %) werden in der Regel vom Patienten spontan berichtet und
sind klinisch leicht zu diagnostizieren. Häufig erlauben Lagewechsel oder Armbewegungen bereits die
Diagnose einer Sondendislokation oder eines Isolationsdefektes (Häufigkeit 3,4 %), wenn durch diese Bewegungen Stimulationsartefakte oder die Inhibierung
des Schrittmachersystems provoziert und beobachtet
werden können. Sondendysfunktionen wurden im Jahr
2008 nur bei 0,6 % der Patienten beobachtet (6).
Frühkomplikationen
Die schwerwiegendste, sehr frühe Komplikation
nach erfolgter Schrittmacherimplantation ist die
Ventrikelperforation mit Herzbeuteltamponade.
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TABELLE 2
AV-Blockierungen bei Vorder- und Hinterwandinfarkt und deren prognostische
Bedeutung*1
Vorderwandinfarkt
Hinterwandinfarkt
Häufigkeit
12–20 %
5%
Ort der Blockierung
Schenkelblöcke
AV-Knoten
betroffenes Gefäß
Ramus interventricularis
anterior
rechte Koronararterie
Ersatzrhythmus
breiter QRS-Komplex,
Herzfrequenz < 40/min
schmaler oder breiter
QRS-Komplex,
Herzfrequenz 40–60/min
Blockierungsdauer
vorübergehend
vorübergehend
Mortalität im Vergleich zum 4-fach
Myokardinfarkt ohne Block
2 1/2-fach
*1 modifiziert nach Wellens (5)
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kation der Vorhofelektrode bekannt (2). Klinische Zeichen einer Dislokation sind Fehlfunktionen des Schrittmachersystems mit inadäquater Erkennungs- und Stimulationsfunktion beziehungsweise einem Anstieg der Stimulationsreizschwelle. Eine gefürchtete frühe Komplikation ist die Infektion von Schrittmachertasche und/
oder Elektrodensystem. Die Häufigkeit solcher Infektionen liegt zwischen 1 und 12 %. Nach dem Jahresbericht
des Deutschen Herzschrittmacher-Registers wurden Infektionen bei 0,1 % der Patienten perioperativ beobachtet und waren bei 5,8 % der Patienten Anlass zu einer Revisionsoperation (6). Zeichen einer Schrittmacherfrühinfektion (< 6 Monate postoperativ) sind manifeste Entzündungszeichen mit Rötung, Schwellung, und/oder
Abszessbildung im Bereich der Schrittmachertasche,
verbunden mit Fieber, Leukozytose und einem erhöhten
C-reaktiven Protein. Bei Zeichen einer floriden Infektion
muss unverzüglich eine operative Entfernung von Generator und Elektrodensystem erfolgen.
Frühkomplikationen
Spätkomplikationen
Die sicher schwerwiegendste, sehr frühe Komplikation
nach erfolgter Schrittmacherimplantation ist die Ventrikelperforation (Häufigkeit etwa 1 %) mit Herzbeuteltamponade. Sie ist meistens bedingt durch ein robustes Vorschieben der durch einen Mandrin verstärkten Schrittmacherelektrode. Ein interventionspflichtiger Perikarderguss wird bei 0,1 % aller Schrittmacherimplantationen
beobachtet (6). Bei manchen Patienten ist der postoperative Verlauf der ersten Tage trotz Perforation des Myokards jedoch oft völlig unauffällig, so dass die Patienten
nach Hause entlassen werden. Erst ein Zwerchfellzucken
einige Tage später, ein Anstieg der Schrittmacherschwelle und/oder pathologische elektrokardiographische beziehungsweise röntgenologische Befunde lenken den
Verdacht auf eine mögliche Perforation (Abbildung 1).
Andere „frühe“ Notfallsituationen ergeben sich als Folgen der Elektrodenimplantation: Verletzungen der begleitenden Arterien können zu einem Hämatothorax führen, eine andere „frühe“ Komplikation ist die Entwicklung eines Pneumothorax (Häufigkeit 0,4 %). Dislokationen von Elektroden gehören nach Schrittmacherimplantation zu den häufigsten „frühen“ Komplikationen,
sind zum Teil unvermeidbar und werden besonders bei
Patienten mit rarefiziertem rechtsventrikulären Trabekelwerk beobachtet oder bei Patienten mit dilatierten Herzhöhlen. Bei erfahrenen Kliniken liegen die Dislokationsraten < 1 % (6). Besonders bei Patienten mit implantierten sequenziellen Schrittmachersystemen ist eine Dislo-
Zu den Spätkomplikationen des Schrittmacherpatienten
gehören vor allem Fehlfunktionen von Generator und
Elektrodensystem. Kennzeichen solcher Fehlfunktionen liegen in einer fehlenden Stimulation (kein Stimulusartefakt), in einer fehlenden Stimulation bei vorhandenem Stimulusartefakt und/oder in fehlerhafter Impulserkennung (Abbildung 2) (2). Neben Komplikationen von Generator und/oder Elektrodensystem sind
auch im Spätverlauf Infektionen gefürchtet, die mit einer erhöhten Morbidität und Letalität einhergehen (6).
Zu Infektionen kommt es oft bei Wundheilungsstörungen oder im Gefolge von Drucknekrosen. Komplikationen wie das Schrittmachersyndrom und Schrittmacher-induzierte Tachykardien sind eher selten und
durch Interaktionen von Schrittmacher und Erregungsleitungssystem des Patienten bedingt (5).
Mögliche Infektionen
nach Schrittmacherimplantation
Zu Infektionen nach Implantation eines Schrittmachers kommt es bei Wundheilungsstörungen oder
im Gefolge von Drucknekrosen.
Spätkomplikationen
Spätkomplikationen, unter denen Patienten nach
Schrittmacherimplantation leiden können, sind
Symptome, die durch Fehlfunktionen von Generator und Elektrodensystem bedingt sind.
Entwicklungen der letzten Jahre
Die Entwicklungen der Schrittmachertherapie waren während der vergangenen 50 Jahre bemerkenswert. Jedes
Jahr werden weltweit eine Million Schrittmacher implantiert, in Deutschland jährlich etwa 70 000 Neuimplantationen (2006: 66 059; 2007: 67 105; 2008: 68 714). Es
sind mittlerweile „Multifunktionsgeräte“ mit vielfältigen
diagnostischen und therapeutischen Stimulationsmöglichkeiten verfügbar. Präventive Stimulation und Präventionsalgorithmen führen zu einer Suppression von Vorhofflimmern: In der ADOPT-Studie konnte durch atriale
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Überstimulation mit dem Vorhofflimmer-SuppressionAlgorithmus die Zeit im Vorhofflimmern („AF-burden“)
in der Behandlungsgruppe (Stimulation 92,9 %) im Vergleich zur Kontrollgruppe (Stimulation 67,9 %) um 25 %
verringert werden (p < 0,0001) (7). Die Speicherung intrakardialer EKGs hoher Qualität hat die diagnostischen
Möglichkeiten erheblich erleichtert und ermöglicht individuelle Therapiefunktionen (Vorhofflimmern, Extrasystolen, Antikoagulationsregimes). Die Adaptation der AVÜberleitung ist aus hämodynamischer und klinischer
Sicht wichtig. Moderne Schrittmacher versuchen die Dynamik der AV-Überleitung zu stimulieren, was besonders
bei sportlich aktiven Patienten wichtig ist, bei denen aus
hämodynamischen Überlegungen eine AV-Zeit-Optimierung notwendig erscheint (2). Auch biventrikuläre Stimulationsalgorithmen für herzinsuffiziente Patienten waren
wichtige Entwicklungen vergangener Jahre. Die kürzliche
Einführung von Elektroden und Schrittmacheraggregaten, die kompatibel mit der Magnetresonanz-Bildgebung
sind, waren weitere wichtige technische Neuerungen.
Abbildung 1: Röntgen-Thorax-Aufnahme (antero-posteriorer Strahlengang) bei einem Patienten mit implantiertem Zweikammer-Schrittmachersystem. Nachweis von Elektrodenverletzung durch „Crush-Syndrom“ im Bereich der Insertionsstelle an der Clavicula mit klinischen Zeichen inadäquater Schrittmacherstimulation.
Indikation zur Defibrillatortherapie
Leitlinien zur Implantation von automatischen Defibrillatoren sind im Jahr 2005 von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie- Herz- und Kreislaufforschung vorgelegt worden (8). Eine I A-Empfehlung für
die ICD-Implantation liegt vor bei (Tabelle 3):
● Herz-Kreislauf-Stillstand durch Kammertachykardien
● Herz-Kreislauf-Stillstand durch Kammerflimmern
● Kammertachykardien mit hämodynamischer
Wirksamkeit
● Patienten mit nicht aufgezeichneter Synkope und
einer linksventrikulären Auswurfleistung ≤ 40 %.
Sekundärprävention
Es waren vor allem die AVID-, CASH- und CIDSStudien, die nachweisen konnten, dass die Defibrillatortherapie medikamentösen Behandlungskonzepten
eindeutig überlegen ist (9–11). In der CIDS-Studie
zeigte sich im Vergleich implantierbarer Cardioverter/
Defibrillator (ICD) versus Amiodaron eine Reduktion
der Gesamtmortalität von 10,2 % auf 8,3 % pro Jahr
(relative Risikoreduktion 20 %), hinsichtlich eines
plötzlichen Herztodes von 4,5 % auf 3,0 % pro Jahr
(relative Risikoreduktion 33 %) (9). In der CASHStudie war im ICD-Arm während einer mittleren
Nachbeobachtung von 57 ± 34 Monaten die Gesamtmortalität 44,4 % im Vergleich zu 36,4 % im Amioda-
Sekundärprävention
Einige Studien wie die AVID-, CASH- und CIDSStudien konnten nachweisen, dass die Defibrillatortherapie medikamentösen Behandlungskonzepten überlegen ist.
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TABELLE 3
Indikationen zur ICD-Implantation*1
Symptome
Empfehlung
Evidenz
Herz-Kreislauf-Stillstand durch Kammertachykardie oder Kammerflimmern
I
A
Kammertachykardie mit hämodynamischer Wirksamkeit
I
A
Synkope bei EF ≤ 40 % ohne andere Ursachen
I
A
Myokardinfarkt (vor > 4 Wochen) und EF ≤ 30 %
I
B
Herzinsuffizienz (NYHA II/III) und EF ≤ 35 %
I
B
Brugada-Syndrom mit unklarer Synkope
I
C
Brugada-Syndrom, asymptomatisch, mit Risikomarker
IIa
C
Long-QT-Syndrom mit Synkopen unter Betablockern
IIa
C
hypertrophe Kardiomyopathie, ARVCM mit Risikomarkern
IIa
C
kurzes QT-Syndrom
IIa
C
Brugada-Syndrom, asymptomatisch, ohne Risikomarker
IIb
C
DCM und EF ≤ 35 %, Dauer > 9 Monate
IIb
A
ARVCM, arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie; NYHA, New York Heart Association;
DCM, dilatative Kardiomyopathie; EF, linksventrikuläre Auswurfleistung; *1 Modifiziert nach (3)
IA-Empfehlung für die ICD-Implantation bei:
•Herz-Kreislauf-Stillstand durch Kammertachykardien
• Herz-Kreislauf-Stillstand durch Kammerflimmern
• Kammertachykardien mit hämodynamischer Wirksamkeit
• Patienten mit nicht aufgezeichneter Synkope und einer linksventrikulären Auswurfleistung ≤ 40 %
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Abbildung 2:
Isolationsdefekt
einer Schrittmacherelektrode mit
vollständiger
Zerstörung der
Elektrodenummantelung.
ron/Metoprolol-Arm (relative Risikoreduktion 23 %)
(10). In der AVID-Studie betrug die Überlebensrate
nach einem Jahr in der ICD-Gruppe 89,3 % im Vergleich zu 82,3 % in der Antiarrhythmika-Gruppe (relative Risikoreduktion 39,5 %), nach zwei Jahren in
der ICD-Gruppe 81,6 %, in der Medikamentengruppe
74,7 % (relative Risikoreduktion 27 % (11).
Primärprävention
Patienten mit koronarer Herzkrankheit
In prospektiven Studien wie MADIT-I und MADIT-II
wurde nicht nur eine Reduktion der Häufigkeit eines
plötzlichen Herztodes, sondern auch eine Verbesserung der Gesamtmortalität durch den Defibrillator
nachgewiesen (12, 13). Der Gewinn einer präventiven ICD-Therapie war umso größer, je länger er bei
Patienten nach Myokardinfarkt implantiert ist. Die
ICD-Therapie war während einer mittleren Nachbeobachtungszeit (MADIT-II-Studie) von 20 Monaten
mit einer signifikant besseren Überlebensrate verbunden (Hazard ratio [HR] = 0,69, p = 0,016). Die
Gesamtmortalität betrug in der ICD-Gruppe 14,2 %
und in der Kontrollgruppe 19,8 % (3). In der SCDHeFT-Studie (Patienten mit nichtischämischer und
ischämischer Kardiomyopathie, Auswurffraktion
< 35 %), die Amiodaron gegen Placebo beziehungsweise Defibrillatortherapie verglich, war die Mortalität in der ICD-Gruppe (mittlere Beobachtungszeit 46
Primärprävention bei koronarer Herzkrankheit
Die meisten prospektiven Studien weisen eine
Verbesserung der Gesamtmortalität durch den
Defibrillator nach.
376
Monate) (Letalität 22 %) den anderen beiden Behandlungsarmen Placebogruppe (Mortalität 29 %)
beziehungsweise Amiodarongruppe
(Mortalität
28 %) eindeutig überlegen (Risikoreduktion Mortalität durch ICD 23 %) (14). Demgegenüber konnte in
der DINAMIT-Studie kein signifikanter Unterschied
hinsichtlich einer Prognoseverbesserung durch ICDTherapie nachgewiesen werden (15). In die Studie
wurden 674 Patienten 6–40 Tage nach akutem
Myokardinfarkt und einer linksventrikulären Auswurffraktion < 35 % eingeschlossen, die in einen
ICD-Arm (332 Patienten) und einen Arm mit optimierter medikamentöser Therapie (342 Patienten)
randomisiert wurden. Nach einer mittleren Nachbeobachtungsdauer von 30 Monaten fand sich kein signifikanter Unterschied in der Gesamtsterblichkeit
zwischen ICD-Patienten (7,5 % pro Jahr) und medikamentös behandelten Patienten (6,9 % pro Jahr)
(Hazard ratio 1,08, p = 0,66). Der arrhythmiebedingte
Tod war in der ICD-Gruppe mit 1,5 % pro Jahr im
Vergleich zu der anderen Gruppe (3,5 % pro Jahr)
signifikant geringer (p = 0,009) (15).
Patienten mit nichtischämischer Herzkrankheit
Zur Primärprophylaxe bei dilatativer Kardiomyopathie liegen drei große randomisierte, prospektive Studien vor: CAT, AMIOVIRT und DEFINITE (16–18).
In allen drei Studien wurden nur Patienten mit nicht-
Präventive ICD-Therapie
Der Gewinn einer präventiven ICD-Therapie ist
umso größer, je länger er bei Patienten nach
Myokardinfarkt implantiert ist.
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ischämischer Kardiomyopathie eingeschlossen. In der
CAT-Studie hatten die 104 eingeschlossenen Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie eine Ejektionsfraktion < 30 %, der Symptombeginn einer Herzinsuffizienz war < 9 Monate, und es lagen keine symptomatischen ventrikulären Arrhythmien vor. In der
CAT-Studie betrug die Gesamtmortalität nur 20 %. In
der AMIOVIRT-Studie wurden 103 Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie, asymptomatischen nichtanhaltenden ventrikulären Tachykardien und einer
linksventrikulären Auswurffraktion < 35 % eingeschlossen. Die Überlebensraten zwischen ICD- und
Amiodarongruppe waren nach einem Jahr (96 % beziehungsweise 90 %) und nach drei Jahren (87 % beziehungsweise 88 %) nicht signifikant unterschiedlich
(p = 0,8). In der DEFINITE-Studie wurden die Daten
von 458 Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie, einer EF < 36 %, die entweder asymptomatische ventrikuläre Extrasystolen oder nichtanhaltende ventrikuläre
Tachykardien ausgewertet. In der DEFINITE-Studie
wurde bei 458 Patienten während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 29,0 ± 14,4 Monaten ebenfalls
nachgewiesen, dass die Gesamtmortalität durch ICDTherapie nicht signifikant anders war als in der Kontrollgruppe. Die Mortalität war in der Kontrollgruppe
nach zwei Jahren mit 14,1 % fast doppelt so hoch wie
in der ICD-Gruppe mit 7,9 % (p = 0,08). Es wurde allerdings gezeigt, dass durch die Defibrillatortherapie
eine Reduktion der arrhythmiebedingten Sterblichkeit
von 35 % erreicht werden konnte mit einer Inzidenz
des plötzlichen Herztodes von 1,3 % in der ICDGruppe und 6,1 % in der medikamentös behandelten
Gruppe (p = 0,006) (17).
Defibrillatortherapie mit kardialer
Resynchronisation
In den Studien MUSTIC, PATH-CHF und MIRACLE
wurde eine signifikante Verbesserung der kardiopulmonalen Belastbarkeit durch kardiale Resynchronisationstherapie (CRT-Therapie) nachgewiesen, ebenso
wie eine Reduktion der linksventrikulären Volumina
nach drei bis sechs Monaten (19, 20). In der COMPANION-Studie wurden 1 520 Patienten mit Herzinsuffizienz der Schweregrade NYHA III bis IV, einer
linksventrikulären Auswurffraktion von < 35 % und
einer QRS-Breite > 0,12 s eingeschlossen, die in drei
Behandlungsarme randomisiert wurden (optimierte
medikamentöse Therapie, optimierte medikamentöse
Therapie mit Schrittmacher für eine kardiale Resyn-
Einsatz des Defibrillators bei Patienten mit
nichtischämischer Herzkrankheit
Durch die Defibrillatortherapie konnte die arrhythmiebedingte Sterblichkeit in der DEFINITE-Studie
reduziert werden, allerdings ergab sich kein Unterschied bezüglich der Gesamtsterblichkeit.
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Abbildung 3: Röntgen-Thorax-Bild (anterior-posteriorer Strahlengang) bei einer Patientin
nach Implantation eines Dreikammer-Defibrillators. Man erkennt gut drei Elektroden im rechten Vorhof, im rechten Ventrikel und im Sinus coronarius.
chronisationstherapie (CRT), optimierte medikamentöse Therapie mit CRT-Defibrillator (21). In beiden
Randomisierungsarmen mit biventrikulärer Stimulation betrugen die kombinierten Endpunkte Gesamtsterblichkeit und Hospitalisationen (primärer Endpunkt) nach zwölf Monaten in der Gruppe der optimierten medikamentösen Therapie 68 %, in der CRTGruppe mit Schrittmacher 56 % und 56 % in der CRTICD-Gruppe. Die CRT-Therapie (Schrittmacher oder
Defibrillator) führte im Vergleich zur medikamentösen Behandlung zu einer Risikoreduktion von 20 %.
Zwischen den Gruppen CRT-Schrittmacher und CRTDefibrillator war der Verlauf hinsichtlich des Endpunktes nicht signifikant unterschiedlich. Hinsichtlich
des sekundären Endpunktes (Tod jeglicher Ursache)
starben in der medikamentösen Gruppe 25,0 % der
Patienten, 21,2 % in der CRT-Schrittmachergruppe
und 17,6 % in der CRT-ICD-Gruppe. Für die Gruppe
CRT-Defibrillator wurde gegenüber der optimierten
medikamentösen Gruppe eine um 36 % signifikant
niedrigere Sterblichkeit nachgewiesen (p = 0,003). In
Defibrillatortherapie mit kardialer
Resynchronisation
In Studien wurde eine signifikante Verbesserung
der kardiopulmonalen Belastbarkeit durch kardiale Resynchronisationstherapie nachgewiesen.
377
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der CARE-HF-Studie wurden 813 Patienten eingeschlossen, bei denen eine Herzinsuffizienz der Schweregrade NYHA III–IV, eine QRS-Breite > 0,15 s beziehungsweise eine QRS-Breite von 0,12 bis 0,149 s
und echokardiographische Zeichen der Dyssynchronie vorlagen (22). Nach einer mittleren Beobachtungszeit von 29 Monaten war der gemeinsame Endpunkt Tod oder Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz in der CRT-Gruppe (39 %) um 37 % signifikant
niedriger als in der allein medikamentös behandelten
Gruppe (55 %) (p < 0,001). Auch die Gesamtmortalität war in der CRT-Gruppe (20 %) im Vergleich zur
medikamentös behandelten Gruppe (Mortalität 30 %)
um 36 % signifikant niedriger (p < 0,002). In der ALTITUDE-Studie wurde bei 85 999 ICD-Patienten
nachgewiesen, dass die 5-Jahres-Überlebensrate bei
ICD-Patienten (47 032 Patienten) mit 91,8 % höher
war als bei ICD-CRT-Patienten (38 967 Patienten) mit
einer 5-Jahres-Überlebensrate von 75,6 % (23). Eine
Schockabgabe führte für beide Patientengruppen zu
einer Prognoseverschlechterung (Hazard ratio 1,60,
p < 0,001) bei einer Schockhäufigkeit in 5 Jahren von
35,5 % in der ICD-Gruppe und 34,5 % in der CRTICD-Gruppe. In der MADIT-CRT-Studie wurde nach
Auswerten der Daten von 1 820 Patienten darauf hingewiesen, dass auch bei Patienten mit „milder“ Herzinsuffizienz (NYHA-Stadien I–II) bei einer schlechten linksventrikulären Pumpfunktion (EF < 30 %)
durch die CRT-Therapie eine signifikante Reduktion
der herzinsuffizienzbedingten Ereignisse von 41 % zu
erreichen war (24). Während einer mittleren Nachbeobachtung von 2,4 Jahren wurde der primäre Endpunkt in der CRT-Gruppe bei 17,2 % erreicht im Vergleich zu 25,3 % in der Kontrollgruppe (p = 0,001)
(Abbildung 3).
Postoperative Komplikationen
Komplikationen wie Nachblutungen, Thrombosen,
Verlagerungen/Probleme des ICD-Aggregates (Inzidenz 6 %) und der Elektroden, Pneumothoraces und
Infektionen sind bekannt. Für die ICD-Implantation
wird eine Antibiotikaprophylaxe unmittelbar vor Implantation und bis zu 24 Stunden danach empfohlen,
obwohl keine Studie deren Wert belegt. Grundlage der
Wahl der verwendeten Antibiotika sollte die lokale Erreger- und Resistenzsituation sein. Aber auch Elektrodenprobleme (Häufigkeit 12 %) mit Isolationsdefekten, Kabelbrüchen durch Materialermüdung und inadäquate Schockabgaben (Häufigkeit 12 %) durch
Antibiose bei ICD-Implantation
Für die ICD-Implantation wird eine Antibiotikaprophylaxe unmittelbar vor Implantation und bis
zu 24 Stunden danach empfohlen.
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„Oversensing“ oder durch tachykardes Vorhofflimmern sind Problemfelder der ICD-Therapie. Neben
diesen technisch bedingten Komplikationen gibt es gelegentlich psychosomatische Beeinträchtigungen, oft
bedingt durch häufige und/oder inadäquate Schocks,
die zu depressiven Zuständen, aber auch zu Psychosen
(Häufigkeit < 1 %) führen können. Angststörungen
sind bei Patienten mit implantierbaren Defibrillatoren
selten und meistens durch Angst vor ICD-Entladungen
bedingt. Zur Vermeidung solcher Angsterkrankungen
ist es wichtig, mit den Patienten die Indikation zur
ICD-Therapie zu besprechen und sie in Arrhythmiesprechstunden und/oder Selbsthilfegruppen zu betreuen. Probleme der ICD-Therapie können durch additive
Amiodarontherapie zum Anstieg der Defibrillationsschwelle und möglicherweise ineffektiven Defibrillationen führen, so dass für diese Patienten die Defibrillationsschwelle unter Amiodarontherapie erneut bestimmt werden muss. Sicherlich bedeutsam ist die Frage der Fahrtauglichkeit des ICD-Patienten, die kürzlich in einem Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie vorgelegt wurde (25).
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 17. 9. 2010, revidierte Fassung angenommen: 28. 10. 2010
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Angststörungen bei Patienten vor
Implantation eines Defibrillators
Angststörungen sind bei Patienten mit
Defibrillatoren selten und meistens durch Angst
vor ICD-Entladungen bedingt.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 21 | 27. Mai 2011
MEDIZIN
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Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Hans-Joachim Trappe
Medizinische Klinik II (Schwerpunkte Kardiologie und Angiologie)
Ruhr-Universität Bochum
Hölkeskampring 40
44625 Herne
[email protected]
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 21 | 27. Mai 2011
SUMMARY
Current Pacemaker and Defibrillator Therapy
Background: Pacemakers have been available for 50 years, and implantable cardiac defibrillators for 25. Clear indications for each have been
established on the basis of data from randomized clinical trials (RCTs).
Methods: This review article is the product of a collaborative effort by a
cardiologist and a cardiac surgeon. The authors arrived at a consensus
through a selective review of the literature, with special attention to randomized controlled trials and registry data.
Results: Atrioventricular (AV) block only rarely necessitates permanent
pacemaker stimulation after inferior myocardial infarction, of which it is
a rare (frequency ca. 5%) and often transient accompaniment. AV block
is more common, however, in anterior wall infarction (12% to 20%), and
often necessitates permanent pacemaker therapy in such cases. Pacemaker complications are rare; they include oversensing (the detection
of impulse noise) (0.7%), undersensing (the failure to detect impulses)
(3.8%), electrode fractures (3.8%), isolation defects (3.4%), perforation
(<1%), dislocation (<1%), and infection (<1% to 12%). Many RCTs
have confirmed that defibrillators are effective in the prevention of sudden
cardiac death (SCD): they lower the risk of SCD by 20% to 30% in primary prevention and by 20% to 40% in secondary prevention. Cardiac
resynchronization therapy improves the clinical manifestations and outcome of patients with congestive heart failure, with a relative risk reduction (RR) of 20% to 40%, even among patients in NYHA classes I
and II (RR ca. 40%). Implantable defibrillators only rarely cause problems or complications in either the short or the long term. Emotional
disturbances, including anxiety, are a rare side effect, occurring in less
than 1% of cases.
Conclusion: Pacemakers and implantable defibrillators are well-established electrotherapeutic devices that are highly effective and have only
rare complications.
Zitierweise
Trappe HJ, Gummert J: Current pacemaker and defibrillator therapy.
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(21): 372–80. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0372
@
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Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 28–29/2011 an dieser Stelle
veröffentlicht.
Die cme-Einheit „chronische Bauchschmerzen bei Kindern und Jugendlichen“
(Heft 17/2011) kann noch bis zum 10. 6. 2011 bearbeitet werden.
Für Heft 25/2011 ist das Thema „Schwerhörigkeit“ vorgesehen.
Lösungen zur cme-Einheit in Heft 13/2011:
Mavrogiorgou P, Brüne M, Juckel, G: Ärztlich-therapeutisches Vorgehen bei
psychiatrischen Notfällen. Lösungen: 1c, 2c, 3a, 4d, 5a, 6d, 7e, 8c, 9e, 10c
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MEDIZIN
Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage
ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.
Frage Nr. 1
Frage Nr. 6
Wie viele Patienten erleiden in Deutschland jährlich
einen Herz-Kreislauf-Stillstand?
a) etwa 40 000
b) etwa 60 000
c) etwa 80 000
d) etwa 100 000
e) etwa 120 000
Die Defibrillatortherapie zur kardialen Resynchronisation
führt im Vergleich zur medikamentösen Behandlung zu
einer Risikoreduktion. Wie hoch ist diese relative Risikoreduktion der Kombination Gesamtsterblichkeit und Hospitalisation aktuellen Studien zu Folge in etwa in Prozent?
a) < 2 Prozent
b) 1 bis 5 Prozent
c) 6 bis 10 Prozent
d) 11 bis 15 Prozent
e) mehr als 19 Prozent
Frage Nr. 2
Bei einer Brachykardie mit nicht ausreichender Eigenfrequenz der Kammer treten zusätzlich klinische Symptome
auf, die therapiebedürftig sind.
Welche klinischen relevanten Symptome sind
kennzeichnend?
a) Nachtschweiß und Schlafstörungen
b) Schwindel und Synkopen
c) Müdigkeit und Erbrechen
d) Kurzatmigkeit und Durchblutungsstörungen
e) chronische Hautirritationen und arterielle Hypertonie
Frage Nr. 3
Wann liegt bei einem Patienten mit Sinusknotensyndrom
die Indikation für eine permanente Schrittmacherstimulation vor?
a) wenn eine Sinusknotenfunktionsstörung mit eindeutiger
klinischer Symptomatik vorliegt
b) wenn der Patient nicht auf eine Behandlung mit Atropin
anspricht
c) wenn kein ausreichender Ersatzrhythmus vorhanden ist
d) wenn eine zeitlich begrenzte hämodynamische Verschlechterung diagnostiziert wird
e) wenn ein AV-Block II. Grades, Typ Wenckebach, vorliegt.
Frage Nr. 7
Ein Patient kommt sechs Wochen, nachdem er einen Schrittmacher implantiert bekommen hat, in die Praxis und klagt über Beschwerden wie abnorme Muskelzuckungen. Diese treten auf,
sobald der Patient im Liegen die Position wechselt oder den linken Arm hebt.
Wie lautet eine wahrscheinliche erste Diagnose?
a) Symptome einer Myasthenia gravis
b) Demenz bei Morbus Parkinson
c) Isolationsdefekt einer Schrittmacherelektrode
d) Erregungsstadium aufgrund einer Hyperthyreose
e) Trizyklika-Überdosierung
Frage Nr. 8
Die Verabreichung welcher Medikamentengruppe
unmittelbar nach Implantation eines Defibrillators und bis
zu 24 Stunden danach wird empfohlen?
a) Betablocker
b) Antibiotika
c) Diuretika
d) ACE-Hemmer
e) Sedativa
Frage Nr. 4
Was ist typischerweise die schwerwiegendste sehr
frühe Komplikation nach einer erfolgten Schrittmacherimplantation?
a) fehlerhafte Impulserkennung
b) Stimulusartefakt
c) Ventrikelperforation
d) instabile Hämodynamik
e) Rechtsschenkelblock
Frage Nr. 9
Frage Nr. 5
Frage Nr. 10
Eine Patientin mit Herz-Kreislauf-Stillstand bedingt durch
Kammerflimmern soll einen automatischen Defibrillator implantiert bekommen.
Wie ist der Grad der Empfehlung (Evidenz) für diese
Indikation nach den Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Kardiologie- Herz- und Kreislaufforschung?
a) IA
b) IB
c) IC
d) IIaC
e) IIbA
Bei einem Patienten wird ein Hinterwandinfarkt
diagnostiziert, bei dem der atrioventrikuläre Knoten
blockiert ist. Das EKG zeichnet sich durch einen breiten
QRS-Komplex aus. Die Herzfrequenz liegt bei 55 Schlägen
pro Minute. Welches Gefäß ist aller Wahrscheinlichkeit
nach betroffen?
a) Ramus circumflexus
b) linke Koronararterie
c) Ramus interventricularis anterior
d) Ramus atrialis
e) rechte Koronararterie
380
Was versteht man bei einem fehlerhaften
Schrittmachersystem unter der Begriff Oversensing?
a) die Nichtwahrnehmung von elektrischen Signalen
b) die Weiterleitung elektrischer Signale
c) die algorithmische Signalverschiebung
d) die Impulsverzögerung elektrischer Signale
e) die Aufnahme elektrischer (Stör-)Signale von außen
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