Qualitätskontrolle der Transurethralen ,bipolaren Prostataresektion

Qualitätskontrolle der Transurethralen ,bipolaren Prostataresektion in saliner Lösung
(TURiS-P)
2005-2009
Urologische Klinik der Städtischen Kliniken Neuss, Lukaskrankenhaus GmbH
Standard in der endoskopischen Abtragung der Prostata ist die monopolare Prostataresektion.
Auf der Basis einer Metaanalyse besteht ein operativ bedingtes TUR-Syndrom mit
lebensbedrohlicher Serumelektrolytverschiebung und dem Bild der Hyperhydratation und
Hyponatriämie bei 1% der Patienten. Transfusionen sind in bis zu 5% erforderlich und
Harnwegsinfekte treten bei 20% der Patienten auf. Eine Harnröhrenstriktur wird in bis zu
11% und eine postoperative sekundäre erektile Dysfunktion bei bis zu 40% der Patienten
berichtet.
Die Anwendung bipolaren Stroms unter Erzeugung eines Plasmabogens benötigt isotone
Spüllösung, im Sinne physiologischer Kochsalzlösung. Die Tatsache das unter Verwendung
bipolaren Stroms das Anlegen einer Neutralelektrode am Patienten nicht erforderlich ist,
könnte sich positiv auf den Erhalt der erektilen Funktion auswirken, da elektrisch bedingte
thermische Schäden an den der Prostata anliegenden neurovaskulären Bündeln nicht zu
erwarten sind. Ein weiterer Aspekt ist die histomorphologische Beurteilbarkeit der Präparate
im Vergleich zur herkömmlichen Technik.
Neben den möglichen Vorteilen ist die bipolare Resektionstechnik einer Effektivitätsprüfung
unterzogen worden. Diese wird gemessen am postoperativen Uroflow, der
Katheterverweildauer und der Resektionszeit in Korrelation zur Prostatagröße.
Ergebnisse
Von Januar 2005 bis Dezember 2009 sind 1758 Patienten bipolar Prostata reseziert worden.
Transfusionspflichtige Blutungen sind bei 1.3 % der Patienten aufgetreten. Ein TURSyndrom ist bei keinem Patienten entstanden. Kein Patient ist perioperativ verstorben. Die
postoperativen Elektrolytkontrollen sind seit dem 113. Patienten nicht mehr durchgeführt
worden. Eine Blasenhalsstenose ist bei 1.5% der Patienten und eine Harnröhrenstriktur bei
2% der Patienten beobachtet worden. Alle Patienten haben perioperativ eine antibiotische
Infektprophylaxe erhalten. Die mittlere Katheterverweildauer beträgt 2.2 Tage bei einem
signifikant verbesserten Uroflow von 21ml/sec im Vergleich zu einem präoperativen Uroflow
von 7.4 ml/sec. Die stationäre Verweildauer beträgt 5.3 Tage bei einer postoperativen
Verweildauer von 3.3 Tagen.
Bei 2% der Patienten trat postoperativ nach Katheterentfernung ein fieberhafter
Harnwegsinfekt auf. Eine Subgruppenanalyse auf der Basis von 150 präoperativ sexuell
aktiven Männern zeigt postoperativ eine nicht geänderte erektile Funktion bei 67%. Eine
Besserung geben 23% der Patienten an und 10% der Männer berichten über eine verminderte
erektile Funktion. Die histopathologische Beurteilbarkeit der Präparate ist uneingeschränkt
möglich. Die Resektionszeit beträgt 45 sec./gr. Gewebe und beträgt im Mittel 39 min. bei
einem mittleren Prostataresektionsgewicht von 52 gr..
Die Ergebnisse können wie folgt zusammen gefasst werden:
0.0% TUR-Syndrom
0.0% Mortalität
1.3% transfusionspflichtige Blutungen
2.0% Blasenhalsstrikturen
1.5% Harnröhrenstrikturen
23% Verbesserung der erektile Dysfunktion
0.1% Harninkontinenz
Resektionszeit = 45 sec/gr. Gewebe
2.2 Tage Katheterverweildauer
postoperative Krankenhausverweildauer beträgt 3.3 Tage
optimale histopathologische Beurteilbarkeit
verbesserter postoperativer Harnfluss mit einem Uroflow von 21ml/sec
Fazit
Die bipolare Resektion der Prostata in saliner Lösung ist ein gleichermaßen sicheres wie
effektives Verfahren und hat in unserer Einrichtung die bisherige monopolare Resektion der
Prostata abgelöst.
Qualitätskontrolle der Behandlung des lokal begrenzten Prostatakarzinoms
2005-2009
Urologische Klinik der Städtischen Kliniken Neuss, Lukaskrankenhaus GmbH
In der Zeit von 2005-2009 sind mit der Erstdiagnose eines Prostatakarzinoms 919 Patienten
behandelt worden. 347 Patienten sind radikal prostatektomiert worden, 68 Patienten ergielten
eine Brachytherapie, 304 Patienten wurden infolge erschwerten Wasserlassens transurethral
reseziiert und ca 200 Patienten sind alleinig beobachtet worden (watchful waiting).
Behandlungsstrategie nach Erstdiagnose eines Prostatakarzinom im Zeitraum 2005-2009
Watchful waiting
200 / 919
21 %
TUR-P
304 / 919
33 %
Radikale Prostatektomie
347 / 919
38 %
68 / 919
7%
Brachytherapie
Gesamt
919 100%
Wie sicher ist die praeoperative Diagnostik ?
Anhand der Stanzbiopsie der Prostata in Kombination mit dem PSA Wert erfolgt die
Klassifikation in 3 Risikogruppen.
Low risk
13%
Intermediate risk 47%
High risk
40%
Die praeoperativ erhobene Risikoeinteilung stimmt mit dem postoperativen Befund nur in
weniger als der Hälfte überein (45%). Dies schränkt die Aussage gerade für low risk
Prostatakarzinom deutlich ein und ist auch hier in jedem 4. Fall falsch!
Fazit: Die praeoperative Diagnose „Prostatakarzinom“ ist zwar zu 100% sicher; eine weitere
Risikogruppierung ist jedoch mit einer hohen Fehlerquote behaftet.
Ergebnisse des watchful waiting
Von Januar 2005 bis November 2009 haben sich 200 Patienten mit der Erstdiagnose eines
Prostatakarzinoms für eine abwartende Haltung ohne sofortige Therapie entschieden. Ursache
dafür war ein vermuteter insignifikanter Tumor, ein hohes Alter oder vorhandene schwere
Begleiterkrankungen. Kontrolle und weitere Betreuung dieser Patienten erfolgt durch die
niedergelassenen Kollegen.
Ergebnisse der transurethralen Prostatakarzinomresektion
Von Januar 2005 bis November 2009 sind 1690 Patienten bipolar, transurethral Prostata
reseziert worden. 304 Patienten wegen eines Prostatakarzinoms mit Obstruktion, d.h.
Behinderung des Wasserlassens. Eine kurative Lokaltherapie war aufgrund des Alters,
vorhandener schwerer Begleiterkrankungen oder aufgrund eines lokal fortgeschrittenen
Tumorstadiums nicht erfolgt.
Das mittlere Alter beträgt 75.7 Jahre und die Mindestnachsorge 12 Monate.
Transfusionspflichtige Blutungen sind bei 1.3 % der Patienten aufgetreten. Ein TURSyndrom ist bei keinem Patienten entstanden. Die postoperativen Elektrolytkontrollen sind
seit dem 113. Patienten nicht mehr durchgeführt worden. Eine Blasenhalsstenose ist bei 1.5%
der Patienten und eine Harnröhrenstriktur bei 2% der Patienten beobachtet worden. Alle
Patienten haben perioperativ eine antibiotische Infektprophylaxe erhalten. Die mittlere
Katheterverweildauer beträgt 2.2 Tage bei einem signifikant verbesserten Uroflow von
21ml/sec im Vergleich zu einem präoperativen Uroflow von 7.4 ml. Die stationäre
Verweildauer beträgt 5.3 Tage bei einer postoperativen Verweildauer von 3.3 Tagen.
Bei 2% der Patienten trat postoperativ nach Katheterentfernung ein fieberhafter
Harnwegsinfekt auf. Die histopathologische Beurteilbarkeit der Präparate ist nach bipoolarer
Resektion uneingeschränkt möglich. Die Resektionszeit beträgt 45 sec./gr. Gewebe und
beträgt im Mittel 39 min. bei einem mittleren Prostataresektionsgewicht von 52 gr..
Ergebnisse der radikalen Prostatovesikulektomie:
In der Zeit von 2005-2009 sind mit der Erstdiagnose eines Prostatakarzinoms 347 Patienten
radikal prostatektomiert worden. Das mittlere Alter der Patienten beträgt 66 Jahre.
Operationszeit (Schnitt-/Nahtzeit)
72 Minuten (range:48-120)
Transfusion (intraoperativ)
3/347
Postoperative Verweildauer
9.3 Tage (range: 6-21)
Krankenhausverweildauer
11.7 Tage
Katheterverweildauer
10.2 Tage
Wir wenden eine Anastomosentechnik bei der Verbindung von der Harnröhre mit der
Harnblase unter Verwendung von nur 4 Nähten an. Vorteil ist, das die Durchblutung der
Anastomose optimal bleibt; Nachteil dieser Technik ist, das die Anastomose nicht wasserdicht
ist und zunächst über einen Harnröhrenkatheter geschient wird. Die Verwendung
multiperforierter Harnröhrenkatheter hat die Katheterverweildauer von 15 auf 10 Tage
reduziert.
Lokales Tumorstadium
Die Analyse der radikalchirurgisch behandelten Patienten zeigt für die Jahre 2005-2009 eine
unabhängig von den Jahren stabile histopathologische Stadienverteilung in Bezug auf das TStadium:
PT2a 10/347 (3%)
PT2b 13/347 (4%)
PT2c 212/347 (61%)
PT3a 69/347 (20%)
PT3b 41/347 (12%)
Lymphknotenstatus
pNo
pN1
345/347 (99.6%)
2/347 ( 0.6%)
Ein Tumorbefall der Lymphknoten im Rahmen der extendierten Lymphadenektomie ist bei
2/347 (0.6%) der Patienten ermittelt worden. Dies unterstreicht die gute Selektion unserer
Patienten mit lokal begrenzter Erkrankung. Aus diesem Grund verzichten wir auf ein
zweizeitiges Vorgehen im Rahmen einer Initialoperation die der ausschließlichen
Lymhknotengewinnung dient. Auch verzichten wir bei in der Operation unauffälligen
Lymphknoten auf eine Schnellschnittuntersuchung und erzielen damit noch kürzere
Operations- und Narkosezeiten für unsere Patienten.
Entfernung des Tumors im Gesunden-Resektionsstatus
R0
R1
PT2
202 / 212 (95.2%)
10 / 212 ( 4.8%)
PT3
83 / 110 (75.5%)
27 / 110 (24.5%)
Betrachtet man die Rate der im Gesunden entfernten Tumore, so findet sich eine R0
Resektion bei allen pT2a/b Tumoren. Die Rate R0 reseziierter Patienten beträgt für die pT2c
Tumore 95.2% (10/212). Zudem ist in allen 10 Fällen der positive Absetzungsrand zur
Harnröhre gelegen, wo die Resektionsgrenze prinzipiell durch den Schließmuskel
(m.sphincter externus) strikt begrenzt ist. Deutlich zu nimmt die R1 Rate bei pT3 Tumore.
Hier läßt sich eine chirurgisch gesicherte Tumorfreiheit, d.h. R0 Resektion dennoch bei 75%
(83/110) erzielen.
Bedeutung der Nachbestrahlung
Aufgrund der aktuellen Datenlage empfehlen wir bei T3a oder R1 Situationen keine
prinzipielle adjuvante Radiotherapie sondern warten bis zum PSA Anstieg. Der PSA Anstieg
sollte jedoch 1.0ng/ml nicht wesentlich übersteigen
Ergebnisse zur Sphinkterläsion nach radikaler Prostatektomie
Bei 4 / 347 Patienten (1.1%) besteht eine operationsbedingte Belastungsinkontinenz dritten
Grades. Bei 2/4 Patienten war der Sphinkteraufbau mit autologen Myoblasten erfolgreich.
Indikation zur neuroprotektiven radikalen Prostatektomie
Die Möglichkeit des Potenzerhaltes durch nervschonendes Operieren wird ärztlicherseits
deutlich überschätzt. Prospektive randomisierte Studien belegen einen tatsächlichen
Potenzerhalt bei optimalen Bedingungen von nur 25%. Die nerverhaltende radikale
Prostatektomie ist in unserem Patientengut zudem in nur in ca. 5% (PSA<10ng/ml, Gleason
score<7, weniger als die Hälfte der Stanzen positiv, Befall nur eines Prostatalappens )
indiziert. Es bleibt zu klären wie zuverlässig die praeoperative Diagnostik ,basierend auf
PSA, Stanzbiopsie und klinischer Untersuchung eine Einteilung in low risk Prostatakarzinome
erlaubt und damit auch ein neuroprotektives operieren indiziert ist.
Warum beträgt die Inkontinenzrate in unserem Patientengut nur 1.1% ?
Wir konnten durch die Behandlung auswärtig erfolgter Sphinkterschäden bei mehr als 160
Patienten zeigen, dass der Sphinkterschädigung drei verschiedene Verletzungsmustern
zugrunde liegen. Dies sind :
1. eine direkte Verletzung des Sphinkters bedingt durch eine fehlerhafte Apexpräparation
2. eine Durchstechung des Sphinkters bei der Anastomosennaht
3. eine indirekte Sphinkterschädigung durch prä- und/oder postsphinktäre
Harnröhrenengen.
Selten besteht eine isolierte Schädigung durch nur einen der oben beschriebenen Defekte.
Meistens besteht somit ein kombiniertes Verletzungsmustern.
Im Rahmen eines intraoperativen Fehlermanagements bedarf die Apexpräperation der
besonderen Beachtung. Zur Vermeidung von Sphinkterdurchstechungen ist die Verwendung
kleiner wie halbrunder Nadeln zu empfehlen ( 27.0 mm 5/8c UR- 6, 2-0).
Im Rahmen eines postoperativen Fehlermanagements sind im Besonderen die
Sphinkterdurchstechungen ohne Durchschneidung des Schließmuskels von Interesse. Die
Sphinkterdurchstechung zeigt sich nach Auffüllen der Harnblase und anschließender
Katheterentfernung durch einen Strikturflow (<10ml/sec) kombiniert mit einer
Harninkontinenz. Bei der Befundkonstellation empfehlen wir die endoskopische
transurethrale Diagnostik mit der Entfernung der Anastomosennähte. Frühzeitig durchgeführt
kann dadurch eine Harninkontinenz vermieden werden.
Durch die konsequente Umsetzung dieser Erkenntnisse ist die Inkontinenzrate in unserem
Patientengut auf 4/347 (1%) gesenkt worden.
LDR Brachytherapie
Von Patienten mit dem Einschlusskriterium „low risk“ Prostatakarzinom (PSA<10ng/ml,
Gleason score<7, weniger als die Hälfte der Stanzen positiv, Befall nur eines Prostatalappens)
und dem Wunsch nach Lokaltherapie sind 68/78 Patienten brachytherapiert worden. Die
Brachytherapie erfolgte ohne vorherige Lymphadenektomie. Die Behandlung erfolgt in einem
kurzen, 3 tägigen Aufenthalt. Im Rahmen der Vorplanung erfolgt die Vermessung der
Prostata mit Festlegung der Seedgesamtzahl und Seedpositionierung. Nach Erhalt der aktuell
gefertigten Seeds erfolgt die Positionierung der Seeds im bildgebenden Abgleich. Zwei
Wochen postoperativ erfolgt die radiologische Prüfung der Seedpositionierung mit
nachfolgendem Datenabgleich und definitiver Dosimetrie. Die tumorbezogenen frühen
Nachsorgebefunde sind bislang ohne Hinweis auf eine Tumorprogression.
Schwerwiegende Nebenwirkungen mit konsekutiver Harnableitung mittels Ileumconduit
(n=2) oder dopelläufiger Harnleiterhautfistel (n=1) nach Brachytherapie sind bei 3 der 68
Patienten (4%) aufgetreten. Bei 5 Patienten besteht eine medikamentös behandelte
Drangsymptomatik und 60/68 Patienten sind nebenwirkungsfrei.
Fazit
Voraussetzung ist eine optimale Beratung der Patienten mit risikoadaptierten Empfehlungen.
Zu nennen sind die abwartende Strategie (watchful waiting), die symptomatische Behandlung
bei Vorliegen von Beschwerden, die Strahlentherapie und operative Behandlungskonzepte.
Unsere Qualitätsanalyse belegt eine hohe Präzision der diagnostischen wie therapeutischen
Maßnahmen.. Onkologisches und funktionelles Ergebnis sind im weltweiten Vergleich
herausragend.
Literatur der Arbeitsgruppe zum Thema
1. T.Otto et al.
Solide Tumoren
In: Medizinische Therapie 2007/2008,Hrsgb.:J.Schölmerich,S215-275,2007.
2. T.Otto, C.Eimer, H.Gerullis
Repair of iatrogenic sphincter damage and urinary incontinence by autologous skeletal muscle
derived cells (MDC).
J.Urol.179 (4):1415, 2008
3. T.Otto et al.
Repair of iatrogenic sphincter damage and urinary incontinence by autologous skeletal muscle
derived cells (MDC).
Transplantationsmedizin (Suppl.2):134,2008.
4. T.Otto et al.
Re: White et al..: Comparative analysis of surgical margins between radical retropubic
prostatectomy and RALP: Are patients sacrified during initiation of robotic program?
Urology 74:475-478,2009
5. T.Otto et al.
Targeted Therapy in der Uro Onkologie
DZO, 41:10-14,2009
6. T.Otto
Uro-Onkologie-Update 2009
Urologe 48()):1056-1058,2009.
7. T.Otto et al.
Iatrogene Schließmuskelverletzungen zum Teil vermeidbar.
Urologische Nachrichten 9(1),2009.
8. T.Otto
Urologische Tumore,S.149-262
In: Colloquium Onkologie 8,2009
Qualitätskontrolle der Harnblasentumorbehandlung
2005-2009
Urologische Klinik der Städtischen Kliniken Neuss, Lukaskrankenhaus GmbH
Im Zeitraum von Januar 2005 bis Dezember 2009 sind in der urologischen Klinik 3805
Blasentumoroperationen erfolgt. Dabei erfolgte in 3584 Fällen die Blasentumorabtragung
endoskopisch, d.h. durch die Harnröhre als transurethrale Blasentumorresektion. Bei 218
Patienten wurde eine radikalchirurgische Behandlung im Sinne der Harnblasenentfernung
durchgeführt. Das mittlere Alter der Patienten beträgt 68.2 Jahre (range:36-90Jahre).
Bipolare transurethrale Harnblasentumorresektion in saliner Lösung (TURiS-B)
Wir haben den Standard in der endoskopischen Abtragung von Harnblasentumoren- die
sogenannte monopolare Harnblasentumorresektion- durch die Anwendung bipolaren Stroms
ersetzt und nachhaltig verbessert. Die Tatsache das unter Verwendung bipolaren Stroms
elektrisch bedingte thermische Schäden nicht mehr auftreten hat positive Auswirkungen.
Nervschädigungen sexualitätsrelevanter Nervenfasern sind ausgeschlossen, ebenso wie die
Gefahr von Hautverbrennungen. Störströme die Herzschrittmacher Zudem ist das Auftreten
eines lebensbedrohlichen TUR-Syndroms nicht möglich. Auch ist das Arbeiten an
Problemzonen in der Harnblase wie den Harnleitermündungen oder der Hinterwand der
Harnblase erleichtert. Ein weiterer Aspekt ist die excellente histomorphologische
Beurteilbarkeit der Präparate im Vergleich zur herkömmlichen Technik.
Ergebnisse
Die Methode der transurethralen Blasentumoresektion in saliner Lösung (TURiS-B) ermittelt
an 3584 Behandlungsfällen bedingt:
0 % Harninkontinenz
0% Mortalität
0% TUR-Syndrom
0.3% Blasenperforation
0.5% transfusionspflichtige Blutungen
1.5% Harnröhrenstrikturen
optimierte Resektionszeit mit einer Operationsdauer von 12min (range: 3-25)
1.2 Tage Katheterverweildauer
postoperative Krankenhausverweildauer beträgt 1.5 Tage
optimale histopathologische Beurteilbarkeit
Schlussfolgerung
Die bipolare Resektion von Harnblasentumoren in saliner Lösung ist ein gleichermaßen
sicheres wie effektives Verfahren und hat in unserer Einrichtung die bisherige monopolare
Resektion von Harnblasentumoren abgelöst.
Radikale Cystektomie
Die radikale Zystektomie ist in diesem Tumorstadium akzeptiert. Sie lässt 5-JahresÜberlebensraten im Stadium T2 von 75 %, im Stadium T3 von etwa 40 % und im Stadium T4
von 24 % erwarten. Die radikale Cystektomie und die verschiedenen Formen der
Harnableitung erfordern eine große Expertise von Seiten des Operateurs. Noch mehr als im
Rahmen der Prostatachirurgie hängt das Gelingen der operativen Maßnahme vom Operateur ,
seiner Erfahrung und den perioperativen, intensivmedizinischen Möglichkeiten ab (V Ficarra
et al EurUrol 55:1037-1063,2009).
Ergebnisse
Im Zeitraum von Januar 2005 bis Dezember 2009 sind in der urologischen Klinik 218
Patienten einer radikalchirurgischen Behandlung im Sinne der Harnblasenentfernung
zugeführt worden. Bei 77/218 Patienten wurde eine kontinente Harnableitung und bei
141/218 Patienten eine inkontinente Harnableitung (Beutellösung) durchgeführt.
Radikale Cystektomie mit kontinenter Harnableitung
33% der Männer (54/160) und 43% (n=23/52) der Frauen haben eine kontinente Form der
Harnableitung erhalten. Dabei kommen als kontinente Formen nachstehende Harnableitungen
zur Anwendung:
Ileumneoblase
69% (53/77)
Harnleiterdarmimplantation 17% (13/77)
Ileocoecalpouch
5% ( 4/77)
Ileumpouch
9% ( 7/77)
Radikale Cystektomie mit inkontinenter Harnableitung
Inkontinente Formen der Harnableitung sind das Ileumconduit oder die doppelläufige
Harneiterhautfistel, wo beide Harnleiter in einen (n=1) Beutel ausgeleitet werden. Vorteil ist
der Verzicht auf einen Darmeingriff bei insbes. älteren und comorbiden Patienten.
Doppelläufige Harnleiterhautfistel 70% (98/141)
Conduit
30% (43/141)
Die Schnitt Nahtzeit beträgt infolge der Einführung von Behandlungspfaden und standard
operating procedures (SOP`s) mittlerweile für den Gesamteingriff (radikale Cystektomie mit
Lymphadenektomie und kontinenter Harnableitungen) 180 min (149-243) und für den
Gesamteingriff bei inkontinenter Harnableitung 92 min (63-135). Im Mittel werden 1.4
Erythrocytenkonzentrate (0-8) benötigt.
37.5% der Tumore (82/218) sind organüberschreitend (pT3b/pT4) oder/und weisen eine
Lymphangiosis (pL1 29%), Lymphknotenmetastasen (pN1 22%) oder Fernmetastasen (M1
4%) auf. Die Rate tumorfreier Absetzungsränder beträgt 91%. Die Mortalität beträgt 3.6%
(8/218). ). Die postoperative Verweildauer beträgt 17.3 Tage (range: 7-54 Tage), wobei alle
Patienten bis zum vollständigen Abschluss der Behandlung stationär verbleiben. Trotz der
excellenten Daten zur Cystektomie ist der Eingriff bei Patienten mit lokal weit
fortgeschrittenen und an der Beckenwand infiltrierend wachsenden Tumoren nicht sinnvoll.
Hier finden supravesikale Harnableitungen unter Belassen der Harnblase Anwendung (n=16).
Indikation zur postoperativen Chemotherapie
Die Indikation zur systemischen Chemotherapie erfolgte bei 40% der Patienten. Grund ist
eine lymphogene Metastasierung (L1/pN1/2) oder das Vorliegen von Organmetastasen (M1).
Im Falle der Metastasierung erfolgt die Gabe von Gemcitabine,Cisplatin im Sinne einer
induktiven Chemotherapie (2-4 Zyklen je nach Ansprechen). Unter adjuvanter Zielsetzung,
d.h. ohne bildgebend messbaren Tumor erfolgt die Applikation von 2 Zyklen Methotrexat,
Cisplatin. Die Chemotherapie erfolgt nach Beendigung der Anschlussheilbehandlung,
spätestens 3 Monate pop.
Fazit
Die kontinente Harnableitung wird bei 33% der Männer und 43% der Frauen gewählt.
Methode der Wahl ist die Ileumneoblase. Alternativ wird die Harnleiterdarmimplantation, der
Ileocoecalpouch mit Appendixstoma oder wahlweise mit Indiananippel angewandt. Seit 2006
führen wir den Ileumpouch als Neusser Weiterentwicklung des Verfahrens an.
Das neuroprotektive Vorgehen ist günstig für die Kontinenz im Rahmen der geplanten
Neoblasenanlage beim Mann und obligat bei der Frau!
Die Harnleiter Hautfistel mit Versorgung über nur ein Stoma ist bei multimorbiden Patienten
und unter palliativer Indikation eine für den Patienten schonende Harnableitung ,verkürzt den
Krankenhausaufenthalt und mindert die Morbidität.
Die Operation mit Resektion im Gesunden, d.h. R0 Resektion ist trotz fortgeschrittener
Tumorstadien möglich und beträgt für die Stadien T1-T3b,Nx,Mo 100%!
Im T4 Stadium ist eine R0 Resektion in 50% erzielt worden. Im Falle der lymphogenen
Metastasierung ist eine R0 Resektion bei 81% der Patienten erreicht worden.
Bei 22.5% der Patienten, d.h. bei jedem 4. bis 5. Patienten findet sich ein Zweitkarzinom! Die
praeoperative Diagnostik im Hinblick auf das Vorliegen eines Prostata- Nieren- RektumMamma- oder Lungenkarzinoms ist sinnvoll.
Die perioperative Mortalität beträgt 3.6% (8/218). Die dilatative Kardiomyopathie stellt in
diesem Zusammenhang bei 4/8 verstorbenen Patienten ein besonderes Risiko dar und sollte
Anlass geben die geplante operative Maßnahme zu überdenken und nach alternativen
Behandlungsmethoden wie Strahlentherapie oder Radiochemotherapie zu suchen.
Literatur der Arbeitsgruppe
T.Otto
Urologische Tumoren
In: Update Hämatologie/Onkologie 2007,Hersgb.:S.Petrasch,G.Ehninger, S146-199,2007.
T.Otto et al.
Solide Tumoren
In: Medizinische Therapie 2007/2008,Hrsgb.:J.Schölmerich,S215-275,2007.
S.Krege,T.Otto et al.
Harnblasenkarzinom
In: Lehrbuch der Uro Onkologie,Hrsgb.: H..Rübben,Springer Verlag ,2007.
M.Stöckle, T.Otto et al.
Therapie und Prognose des lymphogen metastasierten Harnblasenkarzinoms
DtschÄrztebl.104(14):959-963,2007.
G.Jakse, T.Otto et al.
Metastasiertes Harnblasenkarzinom
DtschÄrztebl.104(15):1024-1028,2007..
T.Otto
Geänderte Indikation zur Harnableitung -Anspruch an die Lebensqualität
DtschÄrztebl.104(40):2741,2007.
T.Otto
Das Harnblasenkarzinom
Krebsmagazin (20):6-8,2008.
T.Otto, H.Gerullis, C.Eimer
Urologische Tumoren
In: Update Hämatologie/Onkologie 2008,Hersgb.:S.Petrasch,G.Ehninger.
T.Otto
Metastasenchirurgie urologischer Tumore: In engen Grenzen erfolgreich
URO-NEWS 9:2-4,2008.
T.Otto
Uro-Onkologie-Update
Urologe 48()):1056-1058,2009.
T.Otto
Urologische Tumore,S.149-262
In: Colloqium Onkologie 8,2009.
Qualitätskontrolle der Nierentumorbehandlung
2005-2009
Urologische Klinik der Städtischen Kliniken Neuss, Lukaskrankenhaus GmbH
Die organbegrenzte Erkrankung
Die Operation ist die einzige kurative Therapie. Die radikale Tumornephrektomie ist als
Behandlungsverfahren akzeptiert. Die Therapieergebnisse sind von der Ausdehnung des
Primärtumors abhängig. Selbst Patienten mit fortgeschrittenen Nierentumoren und
Cavathrombus profitieren von einer Tumorentfernung.
Die günstigen Ergebnisse einer nierenerhaltenden Resektion von kleinen
Nierenzellkarzinomen haben in Verbindung mit einer verbesserten operativen Technik zu
einer breiten Anwendung des Operationsverfahrens geführt. Durch moderne Techniken der
Gewebeklebung und Tumorentfernung unter Erhalt eines funktionsfähigen Restorgans können
wir immer mehr Patienten eine sog. organerhaltende Tumorentfernung anbieten.
Ergebnisse
Im Zeitraum von 2005-2009 haben wir 343 Patienten erfolgreich an einem Nierentumor
operiert. Ca. 1 Drittel der Patienten haben wir unter Erhalt des Restorgans operiert, wobei der
Anteil der organerhaltenden Nierentumorresektionen in den letzten beiden Jahren deutlich
zunimmt. Die Blutungsgefahr ist im Rahmen der gewebeschonenden Operationstechniken
gering. Nur 34/343 (9.9%) Patienten haben am Operationstag Blut benötigt. Dabei betrug die
Operationszeit bei 114/343 Patienten weniger als 60 min. Die Operation konnte bei 173/343
(50%) der Patienten in weniger als 120min erfolgreich beendet werden. Bei einer lokal
fortgeschrittenen Tumorerkrankung mit Einwachsen in Nachbarorgane und Befall der
Blutgefäße betrug die Operationszeit bei 56/343 Patienten (16%) weniger als 3 Stunden.
Dementsprechend ist die Krankenhausverweildauer nach einer derartigen Operation für 81%
der Patienten <10 Tage. Kein Patient ist operationsbedingt verstorben!
Literatur der Arbeitsgruppe zum Thema
.
T.Otto
Urologische Tumoren
In: Update Hämatologie/Onkologie 2006,Hersgb.:S.Petrasch,G.Ehninger, S179-219,2006.
T.Otto
Urologische Tumoren
In:Update Hämatologie/Onkologie 2007,Hersgb.:S.Petrasch,G.Ehninger, S146-199,2007.
T.Otto et al.
Solide Tumoren
In: Medizinische Therapie 2007/2008,Hrsgb.:J.Schölmerich,S215-275,2007.
Otto T. et al.
Results from the german “compassionate use program-CUP” for Temsirolimus (TEMSR) in
patients with advanced renal cell cancer (RCC) disease.
Onkologie 30(Suppl):97,2007
T.Otto
Nierenzellkarzinom-State of the Art
Pharma Fokus Onkologie 1(4),33-38,2007.
P.H.M.De Mulder, T.Otto et al.
Current status of targeted therapy in metastatic renal cell carcinoma
EurpeanUrology 6(10),665-671,2007
P.H.M.De Mulder, T.Otto et al.
The future role of immunotherapy and targeted therapy
EurpeanUrology 6(10),672-674,2007
C. Eimer, H. Gerullis, T. Otto
Targeted therapy des metastasierten Nierenzellkarzinoms (mRCC)
Onkopipeline, 2008;1:82–90
T.Otto
Aktuelle Aspekte in der Behandlung des Nierenzellkarzinoms
Onkologe, in press
T.Otto, H.Gerullis, C.Eimer
Urologische Tumoren
In:Update Hämatologie/Onkologie 2008,Hersgb.:S.Petrasch,G.Ehninger
T.Otto, H.Gerullis, C.Eimer, A.Musch
Temsirolimus-mTOR als neue Zielstruktur in der Therapie des fortgeschrittenen
Nierenzellkarzinoms
Arzneimitteltherapie 26(8):275-282,2008
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Neue Therapiemöglichkeiten in der Behandlung des metastasierten Nierenzellkarzinoms
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In: mTOR Inhibition-Ein neuer Wirkmechanismus in der Onkologie Herausgeber: T.Otto,
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T.Otto et al.
Standards in der Nierentumorbehandlung
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Temsirolimus zur Erstlinienbehandlung des fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms
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Erfahrungen auus dem Compassionate Use Programm
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T.Otto et al.
Therapiemanagement unter Temsirolimus
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T.Otto et al.
MTOR Inhibition in der Therapie des metatsasierten Nierenzellkarzinoms: viele Fragen-erste
Antworten
In: mTOR Inhibition-Ein neuer Wirkmechanismus in der Onkologie Herausgeber: T.Otto,
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Das Interview: Neue Wirkprinzipien und Methoden in der Behandlung metastasierter
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