Mitraclip Heft - Kardiologie Dresden
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Kathetergestützte Mitralklappenrekonstruktion MitraClip® Ein Leitfaden für die Kitteltasche Autoren Dr. med. Stephan Wiedemann Bereichsfacharzt Innere Medizin & Kardiologie Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik Technische Universität Dresden Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser Ärztliche Direktorin des Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik Technische Universität Dresden Fetscherstraße 76 • 01307 Dresden Tel.: 0351 450-1704 • Fax: 0351 450-1702 www.Kardiologie-TU-Dresden.de E-Mail: [email protected] Erklärung zu Interessenkonflikte Es bestehen keinerlei Interessenkonflikte. Von Seiten der Industrie wurde kein Einfluss auf den Inhalt der Darstellung vorgenommen. In der bildlichen Darstellung wurden Grafiken der Firma Abbott Vascular Deutschland mit Genehmigung abgebildet. Die Firma Abbott Vascular Deutschland hat die Druckkosten der 1. Auflage übernommen. 1. Auflage August 2013 Vorwort Liebe MitarbeiterInnen, liebe Kolleginnen und Kollegen, liebe Patientinnen und Patienen, sehr geehrte Damen und Herren, die transkutane, minimalinvasive Rekonstruktion mittels MitraClip® ist eine klappenerhaltende Therapie, die derzeit für Hochrisikopatienten oder Patienten, die einer herzchirurgischen Operation nicht zugeführt werden können, vorbehalten ist. Es ist eine Therapie, die eine hochgradige Mitralklappeninsuffizienz therapieren kann, aber nicht vollständig beseitigt. Die Selektion der Patienten hängt einmal von dem Gesamtrisiko des Patienten und zum Zweiten von der Klappenmorphologie ab. Zum Verständnis dieser Therapie, zur Selektion der Patienten, zur Nachbetreuung der Patienten aber auch zum Verständnis von möglichen Problemen haben wir diese Pocket-Guideline zusammengestellt und hoffen, dass diese sowohl für ärztliche Kollegen in allen Bereichen als auch Pflegepersonal aber auch für Erklärungen beim Patienten die eine oder andere Darstellung und Erläuterung hilfreich sein wird. Viel Spaß beim Lesen und Nachschlagen. Ihre Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser Ärztliche Direktorin Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik an der Technischen Universität Dresden 1 „Das Herz hat seine Gründe, die der Verstand nicht kennt.“ Blaise Pascal (1623-1662) Pensées IV, 277 2 Inhaltsverzeichnis I Grundlagen Anatomie der Mitralklappe..................................................................................... 5 Mitralklappenschlussunfähigkeit – Mitralinsuffizienz.................................. 6 Behandlungsmethoden der Mitralklappeninsuffizienz............................... 8 Typische Beschwerden bei Undichtigkeit der Mitralklappe....................... 9 Konventionelle Therapie........................................................................................10 – Medikamentös........................................................................................................10 – Chirurgische Therapie..........................................................................................10 II Das MitraClip®-System Zugangsweg / Transseptale Punktion..............................................................12 Durchführung.............................................................................................................13 – Vorbereitung...........................................................................................................13 – Technische Ausstattung......................................................................................14 III Patientenauswahl Echokardiographische Voraussetzungen........................................................16 Notwendige Voruntersuchungen.......................................................................17 Durchführung der MitraClip®-Implantation...................................................18 Nachsorge des Patienten.......................................................................................19 Mögliche Komplikationen.....................................................................................21 IV Einweisung des Patienten Checkliste zur Einweisung des Patienten........................................................22 Kontakt Mitralklappensprechstunde................................................................23 Literaturnachweis......................................................................................24 3 Grundlagen Aufsicht auf die Mitralklappe mit ihren 2 Segeln I Grundlagen Das Herz, der „Motor des Lebens“ schlägt etwa 100.000 mal pro Tag und pumpt dabei etwa 7200 l Blut durch unseren Körper. Es besteht aus vier Kammern, nämlich jeweils einem rechten und linken Vorhof (Atrium) sowie einer rechten und linken Hauptkammer (Ventrikel), durch welche nacheinander das gesamte Blut gepumpt wird. Diese Kammern besitzen vier Herzklappen, nämlich die Trikuspidal-, Pulmonal-, Mitral- und Aortenklappe. Die Herzklappen sorgen dafür, dass das Blut in eine Richtung fließt und nicht „rückwärts“ gepumpt wird. Die Trikuspidalklappe trennt den rechten Vorhof von der rechten Hauptkammer. Hier fließt sauerstoffarmes Blut aus dem gesamten Körperkreislauf in das rechte Herz. Die Pulmonalklappe trennt die rechte Hauptkammer von der Pulmonalarterie, durch welche das Blut durch die Lungen geleitet und mit Sauerstoff gesättigt wird. Die Mitralklappe trennt den linken Vorhof von der linken Hauptkammer, durch die nun mit Sauerstoff angereichertes Blut fließt. Die Mitralklappe besitzt die höchste mechanische Beanspruchung mit einem Druckgradienten über der Klappe von 140 Hg zu 0-5 mmHg. Die Aortenklappe schließlich steuert das sauerstoffreiche Blut aus der linken Hauptkammer in den gesamten Körper und zu allen Organen. 4 Grundlagen Anatomie der Mitralklappe (Quelle: www. jameda.de) Die Mitralklappe ist eine zweizipflige Segelklappe, die als Ventil zwischen dem linken Vorhof und der linken Herzkammer liegt. Zu Beginn der Systole schließt sich die Mitralklappe durch die Druckerhöhung in der Herzkammer passiv, sodass kein Blut aus der Herzkammer zurück in den linken Vorhof gelangt. In der diastolischen Entspannungsphase der Herzkammer öffnet sich die Klappe und das Blut fließt passiv aus dem Vorhof in die Kammer. Anschließend kommt es durch aktive Anspannung des Vorhofes (Vorhofkontraktion) zu einem weiteren Bluteinstrom aus dem Vorhof in die linke Herzkammer. Die beiden Segel sind über Sehnenfäden und Papillarmuskeln an der Innenwand der linken Herzkammer befestigt. Nach der Entleerung des Vorhofblutes in die linke Hauptkammer schließen die beiden Segel der Klappe durch Zug der Papillarmuskeln und Sehnenfäden an den Rändern der Segel. Dadurch verhindert die geschlossene Klappe, dass das Blut während der Systole in der Austreibungsphase des Herzens wieder in den Vorhof zurückfließt. 5 Grundlagen Mitralklappenschlussunfähigkeit – Mitralinsuffizienz Die Schlussunfähigkeit der Mitralklappe ist mit 10 – 15 % aller Klappenerkrankungen ein häufiges Problem, welches bei Patienten mit eingeschränkter Pumpfunktion mit zunehmendem Alter in der Häufigkeit ansteigt. Bei 89 % der über 70-jährigen Patienten mit bestehender Herzmuskelschwäche (LVEF < 40 % – Herzmuskelschwäche) wurde eine Mitralinsuffizienz festgestellt, die bei 20 % ein bedeutsames Ausmaß erreichte (Schweregrad II-III oder III) [1]. Durchblutungsstörungen des Herzens, die bei koronarer Herzerkrankung und stattgehabtem Herzinfarkt auftreten, sind eine der Hauptursachen für eine Mitralklappeninsuffizienz (MI). Die sog. „ischämisch bedingte MI“ entsteht infolge Papillarmuskeldysfunktion bei KHK (30 %), Abriss der Haltesehnenfäden (Chordaeruptur) oder infolge Verschlechterung der linksventrikulären Pumpfunktion (LV-EF) und Erweiterung der linken Kammer. Häufig ist die Schlussunfähigkeit der Klappe auch bedingt durch eine Dilatation (Erweiterung) der linken Kammer oder des Klappenringes durch andere Ursachen, wie z.B. Herzmuskelentzündung (Myokarditis) und Herzmuskelschwäche und wird als „relative/funktionelle MI“ bezeichnet. Hauptursache dieser funktionellen MI ist meist eine Vergrößerung der Herzkammer. Man kann sich das so vorstellen, als wäre ein zu kleiner Deckel für einen zu großen Topf oder Ring gewählt. Degenerative Mitralinsuffizienz – Prolaps Degenerative Mitralinsuffizienz – Flail bei Sehnenfadenruptur 6 Funktionelle Mitralinsuffizienz bei Ringdilatation Grundlagen Weitere Ursachen können eine Entzündung der Klappe durch Bakterien (Endokarditis 5 %), Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises (SLE, Sklerodermie, Rheumatisches Fieber) oder selten auch angeborene Klappendefekte sein (Cleft eines Segels, Fehlanlage, komplexe angeborene Herzfehler (DORV, Transposition ect., angeborener Mitralklappenprolaps). Auch kardiotoxische Medikamente (u.a. Anthrazykline bei Chemotherapie) oder eine Bestrahlung (Radiatio) können die Klappenschlussfähigkeit beeinträchtigen. Das Maß einer Insuffizienz wird in Graden von I° (leicht) bis III° (schwer) angegeben. Leitsymptom der schweren MI ist meist die Atemnot. Als klinische Zeichen können zudem bläuliches Hautkolorit (Zyanose), Herzrhythmusstörungen (Vorhofflimmern) und z. T. zusätzliche Herztöne (lautes Systolikum) festgestellt werden. Bestätigt wird die Diagnose in aller Regel durch eine spezielle Ultraschall-Untersuchung, die transthorakale Echokardiografie bzw. die transösophageale Echokardiografie. Sehnenfadenabriss, z.B. infolge eines Herzinfarkts (Quelle: med.uni-jena.de) Schwere bakterielle Mitralklappenentzündung (Quelle: med.uni-jena.de) 7 Grundlagen Konservativ Operativer Mitralklappenersatz Medikamentöse Therapie Mitralklappeninsuffizienz Behandlungsmethoden der Mitralklappeninsuffizienz keine Beseitigung möglich – nur Symptomverbesserung Bioprothese Rekonstruktion bisheriges Standardverfahren für operationsfähige Patienten mechanische Klappenprothese Katheterbasierte MitraClip®-Implantation transfemoral minimalinvasiv 8 Grundlagen Typische Beschwerden bei Undichtigkeit der Mitralklappe sind: • • • • • • Müdigkeit oder auch Schwächegefühl und Luftnot bei alltäglichen Tätigkeiten Appetitlosigkeit Reizhusten, der sich oft verschlechtert, wenn Sie flach liegen Luftnot, insbesondere nachts und im Liegen Kurze Bewusstlosigkeit und Schwarzwerden vor den Augen Zunahme des Körpergewichts durch Einlagerung von Wasser im Gewebe, z. B. in den Beinen Konventionelle Therapie – Medikamentös Die medikamentöse Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz zielt darauf ab, die entstehenden Symptome wie Wassereinlagerungen im Bauch (Aszites), in den Beinen (Beinödeme) oder der Lunge zu mindern. Eine Verbesserung der Schlussfähigkeit der Klappe kann damit nur partiell erreicht werden. Zum Einsatz kommen daher neben entwässernden Medikamenten (Diuretika) vor allem auch blutdrucksenkende Mittel (ACE-Hemmer, AT-1-Blocker) sowie sog. Blutverdünner (Antikoagulantien), um bei den häufig infolge der Mitralklappeninsuffizienz auftretenden Herzrhythmusstörungen einen wirksamen Schutz vor Schlaganfällen zu gewährleisten. Die blutdrucksenkenden Medikamente werden genutzt, um es dem Herzen zu erlauben gegen einen niedrigen Druck und damit weniger Widerstand zu pumpen, da dadurch weniger Blut „rückwärts“ fließt. Diese Therapie nennt sich „Nachlastreduktion“. Es gibt Patienten, bei denen eine solche Therapie hinreichend ist und dadurch die Mitralklappeninsuffizienz weiter abnimmt. Bei inoperablen Patienten oder Patienten, die für die heutigen minimalinvasiven Methoden nicht geeignet sind, ist diese konservative Variante die Therapie der Wahl. 9 Grundlagen Chirurgische Therapie Mit 31 % aller Herzklappenoperationen ist die Mitralinsuffizienz in Deutschland der am zweithäufigsten operierte Herzklappenfehler und tritt oft in Begleitung einer notwendigen Bypass-Operation auf [2]. Verschiedene Operationsverfahren ermöglichen eine Klappenrekonstruktion und – je nach Schwere der Klappenschädigung – den operativen Ersatz. Dabei besteht die Möglichkeit des Ersatzes entweder durch mechanische oder biologische Prothesen. Beide Klappentypen existieren in unterschiedlichen technischen Ausführungen. Mechanische Klappen sind vor allem aus Metall und Kunststoff, biologische Klappen aus Perikard von Rind, Pferd oder Schwein gefertigt. Manchmal wird auch ein Homograft (menschliche Spenderklappe) verwendet. Nach der Implantation einer mechanischen Klappe ist der Patient lebenslang auf gerinnungshemmende Medikamente (OAK oder NOAK) und die Kontrolle des INR-Wertes angewiesen. Biologische Klappen oder Homografts können verkalken und müssen dann ersetzt werden. Bei der Mitralklappenrekonstruktion gibt es verschiedene technische Verfahren, den Klappenring z. B. durch einen Kunststoffring zu verengen und dadurch die Schlussfähigkeit der Klappe zu verbessern. Zerstörte Sehnenfäden können entweder durch Transposition benachbarter Sehnenfäden oder durch Einsatz künstlicher Sehnenfäden, sogenannte Neochordae, ersetzt werden. Mittlerweile kann auch eine minimalinvasive Operation an der Mitralklappe über einen 5 cm langen Schnitt unterhalb der rechten Brustwarze erfolgen, dadurch ist der Patient besser mobilisierbar und der stationäre Aufenthalt kann so verkürzt werden. 10 Grundlagen mechanischer Klappenersatz (Quelle: Sorin) biologischer Klappenersatz (Quelle: Medtronic) Klappenring zur Rekonstruktion (Quelle: Carpentier-Edwards) Die Mitralklappenchirurgie hat in den vergangen Jahrzehnten große Fortschritte bei klappenerhaltenden Operationen der Mitralklappe gemacht und hohe Standards erreicht. Trotzdem wird jeder 2. bis 3. Patient mit einer schweren, symptomatischen Mitralinsuffizienz der Operation nicht zugeführt. Gründe hierfür sind eine eingeschränkte linksventrikuläre Funktion, relevante Begleiterkrankungen und insbesondere ein fortgeschrittenes Lebensalter. Aufgrund steigender Lebenserwartung und steigendem Alter der Bevölkerung wird die Mitralklappenchirurgie diese Behandlungslücke in den kommenden Jahren voraussichtlich nicht schließen. Mitralklappenersatz durch Operation am offenen Herzen Vollnarkose Herz wird stillgelegt/Patient an Herz-Lungen-Maschine Brustkorb wird entlang des Brustbeines geöffnet Ersatz der Klappe in einem 2- bis 4-stündigen Verfahren 5 – 10 Tage Krankenhausaufenthalt 6 – 8 Wochen Genesungszeit 11 Das MitraClip®-System II Das MitraClip®-System Seit wenigen Jahren hat sich das MitraClip®-Verfahren (Firma Abbott Vascular), eine kathetergestützte Methode am schlagenden Herzen, zur Behandlung der Mitralinsuffizienz etabliert. Gerade für ältere, multimorbide Patienten, die aufgrund eines zu großen Operationsrisikos bisher nicht versorgt werden konnten, bedeutet die MitraClip®-Implantation eine Chance. Der kathetergestützte Eingriff wird am schlagenden Herzen durchgeführt und kommt ohne Eröffnung des Brustkorbes oder den Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine aus und ist daher auch bei Risikopatienten möglich. In einer gemeinsamen Klappenkonferenz wird in Zusammenarbeit mit den Herzchirurgen und Anästhesisten die individuell angepasste Operationsmethode für den Patienten empfohlen. Zugangsweg / Transseptale Punktion Der klassische Zugangsweg für die Einführung der Schleuse ist die rechte Vena femoralis kurz unterhalb des Leistenbandes. Dazu wird nach venöser Punktion ein kleiner Hautschnitt von ca. 2 cm gesetzt und anschließend die Schleuse zur transseptalen Punktion vorgebracht. Rechter Vorhof Linker Vorhof mit Punktionsnadel Untere Hohlvene Die transseptale Punktion, das Übertreten vom rechten in den linken Vorhof mit einer Schleuse, stellt einen wichtigen und schwierigen Teil der Prozedur dar. Unter gleichzeitiger echokardiographischer Kontrolle und Durchleuchtung wird dabei die Herzscheidewand zwischen den beiden Vorhöfen an einer genau definierten Stelle punktiert und anschließend die Schleuse in den linken Vorhof geschoben. 12 Das MitraClip®-System Nach Beendigung des Eingriffes wird die Schleuse des MitraClip®-Systems wieder aus der Leistenvenen entfernt und der Schnitt durch eine kleine Hautnaht verschlossen. Eine Entfernung der Fäden kann nach 10 Tagen beim Hausarzt/Kardiologen erfolgen. Durchführung Vorbereitung Alle Patienten werden spätestens am Vortag der geplanten Intervention stationär eingewiesen. Es erfolgen Aufklärungen durch die Kardiologie sowie Anästhesie. Die Patienten erhalten eine Blutabnahme, um Infektionen oder Gerinnungsstörungen auszuschließen. Des Weiteren werden zur Sicherheit mehrere Blutkonserven „gekreuzt“, d. h. auf Verträglichkeit getestet und für den Notfall im Haus bereitgestellt. Beim Einsatz des MitraClip®-Systems kann der behandelnde Arzt einen oder mehrere Clips zwischen die beiden Segel der Mitralklappe setzen ohne dabei das Herz bei seiner Arbeit stören zu müssen. Ein solcher Clip kann gesetzt werden ohne, dass der Brustraum chirurgisch eröffnet werden muss und ohne, dass eine Herz-Lungen-Maschine mit künstlicher Kreislaufzirkulation eingesetzt werden muss. Dieses ist möglich, weil der behandelnde Arzt mit Hilfe kleiner Katheter über eine Vene in der Leiste bis in das linke Herz gelangen kann. Nach der transseptale Punktion wird der an der Katheterspitze sitzende MitraClip® ausgefahren. Ultraschallsonde MitraClip steuerbare Schleuse 13 Das MitraClip®-System Der Clip wird unter Anfertigung eines Röntgenbildes zwischen den Segeln der Mitralklappe platziert. Mittels gleichzeitiger transösophagealer Echokardiographie (TEE) (Ultraschall durch die Speiseröhre) wird der Clip in die optimale Position gesteuert. Beim Zurückziehen des Katheters „schnappt“ sich der MitraClip® die Segel der Mitralklappe und fixiert sie. Sobald sich der Arzt von dem richtigen Sitz des Clips überzeugt hat, kann er den Clip freilassen und die Katheter aus dem Herzen zurückziehen. Die Intervention findet unter Vollnarkose im sogenannten interdisziplinären Eingriffsraum unter Leitung eines erfahrenen Kardioanästhesisten statt. Der Cobalt-Chrom-Clip mit Polyesterbeschichtung verbleibt dauerhaft im Herzen und wächst mit der Zeit in das umliegende Gewebe ein. Links: Die Segel der Mitralklappe liegen optimal in Position zwischen den Cliparmen Rechts: Der Clip wird geschlossen und fixiert die Segel der Mitralklappe an der Stelle der größten Undichtigkeit Technische Ausstattung Das MitraClip®-System besteht aus folgenden Komponenten: 1 2 4 a 3 1 – steuerbare Schleuse 2 – Clipsteuerungseinheit 3 – MitraClip® 4 – Stabilisator 1 cm b a MitraClip® in Vergrößerung, man sieht die geöffneten Cliparme (a) und die Gripper (b), zwischen denen die Segel der Mitralklappe gefangen werden (Quelle: [3] Rogers J H , Franzen O Eur Heart J 2011) 14 Patientenauswahl III Patientenauswahl Viele Menschen haben eine gering ausgeprägte Undichtigkeit der Mitralklappe, die keine Beschwerden verursacht und meistens auch nicht behandelt werden muss. Wenn die Undichtigkeit der Herzklappe allerdings ausgeprägter ist, führt dies zu einer Belastung der Lunge und letztlich aller anderen Organe des Menschen. Sehr oft entwickelt sich eine deutliche Vergrößerung der linken Herzkammer, da diese über lange Zeit mehr arbeiten muss. Letztlich kann es, bedingt durch die Schädigung des Herzmuskels, zu einer ausgeprägten Herzschwäche kommen. Gleichzeitig können sich als Folge Herzrhythmusstörungen entwickeln. Wenn die Undichtigkeit der Klappe nur gering ausgeprägt ist, können Beschwerden völlig fehlen. Es ist sehr wichtig, dass Sie mit dieser Herzklappenveränderung regelmäßig zu einem Spezialisten gehen, der eine Ultraschalluntersuchung Ihrer Herzklappe durchführt. In der Regel sind es ältere Patienten, die aufgrund kardialer Voroperationen, hohem Alters, vieler Beleiterkrankungen oder einer schwer eingeschränkten Herzleistung von ihrem Allgemeinzustand her schlecht für eine offene Operation geeignet sind. Als Risikoscores gelten hier ein hoher log. Euroscore/ STS-Score. Zudem sollten die Patienten eine nachgewiesene mittel- bis hochgradige Mitralklappeninsuffizienz, rezidivierende kardiale Dekompensationen oder starke Luftnot oder einen hohen Leidensdruck aufweisen. Die Patienten werden gemeinsam mit Kardiochirurgen in einem Herzteam besprochen. Dabei sollte nach ausführlichem Gespräch mit dem Patienten auch eine erwartete Lebensdauer > 1 Jahr als Voraussetzung für die Clipimplantation bestehen. 15 Patientenauswahl Echokardiographische Voraussetzungen Zur Implantation eines MitraClip® sollten im Vorfeld durch eine transthorakale und transösophageale Echokardiographie notwendige Voraussetzungen abgeklärt werden, ob eine Clipimplantation überhaupt technisch durchführbar und möglich ist. Zu den echokardiographischen Voraussetzungen zählen • ein ausreichend großer, dilatierter linker Vorhof, • eine Mitralklappenöffnungsfläche (MÖF) von mehr als 4 cm² sowie • ein ausreichender Abstand der Fossa ovalis zur Klappenebene, um eine erfolgreiche transseptale Punktion zu gewährleisten. Als Ausschlusskriterien zählen • stark sklerosierte oder unterschiedlich verdickte Segel und • eine kleine MÖF oder vorbestehende Mitralstenose. • Auch sollten die Segel eine Mindestlänge von ca. 8 mm aufweisen und nicht schwerst retrahiert sein. Optimale Voraussetzungen sind ein zentraler Jetdurchtritt im Segment A2/ P2, oft bei funktionell bedingter Mitralklappeninsuffizienz oder ein Prolaps von Teilsegmenten der Segel(A2/P2). Sehr fragile Segel, bestehende Lücken zwischen den Segeln > 3 mm oder ein bestehendes posteriorem Wandaneurysma mit posteriorer Orientierung der Segel gelten eher als Kontraindikationen. In jedem Fall sollte die Untersuchung von einem auf das MitraClip®-System geschulten Untersucher durchgeführt werden und beinhaltet auch eine dreidimensionale Darstellung der Klappe und des Insuffizienzjets (3D-TEE und 3D-Farbdopplerdarstellung). linker Vorhof Rückstromjet der undichten Klappe linke Hauptkammer Klappe in dreidimensionaler Ultraschalldarstellung Schwere Mitralklappeninsuffizienz mit breitem Rückstrom in den Vorhof 16 Patientenauswahl Notwendige Voruntersuchungen 1. Vor einer geplanten interventionellen Mitralklappenreparatur steht eine Reihe von Voruntersuchungen. Zum Einen muss die Öffnungsfläche und der Mechanismus der undichten Klappe echokardiographisch, d.h. mittels Unterschall bestimmt werden. Dies erfolgt in der Regel durch eine transthorakale Echokardiographie, welche von außen durch den Brustkorb erfolgt. Zum Anderen ist eine transösophageale Echokardiographie (d.h. über die Speiseröhre) notwendig, da dadurch die Größe der Mitralklappe sowie deren Beschaffenheit genauer bestimmt werden kann und ob eine dreidimensionale Ultraschalldarstellung (3D-TEE) der Mitralklappe erfolgen kann. Beide Untersuchungen dauern ca. 10 Minuten und sind auch ambulant durchführbar. 2. Zum Ausschluss einer operationspflichtigen koronaren Herzerkrankung sollte eine Koronarangiographie („Herzkatheter“) durchgeführt werden. Dabei werden durch Injektion von Kontrastmittel in die Koronargefäße diese unter Röntgendurchleuchtung dargestellt. Alternativ können die Gefäße auch mittels Computertomographie oder Magnetresonanz-Tomographie (MRT) dargestellt werden. 3. Des Weiteren erfolgen Untersuchungen der Lungenfunktion, der Halsgefäße sowie Blutuntersuchungen. Sind alle Voruntersuchungen abgeschlossen und zeigen eine Eignung für eine interventionelle Mitralklappenreparatur, kann diese innerhalb weniger Tage durchgeführt werden. 4. Alle Patienten erhalten einen kurzfristigen Einbestellungstermin. 17 Patientenauswahl Durchführung der MitraClip®-Implantation Nach der Narkoseeinleitung erfolgt eine femorale venöse Punktion und das Vorbringen der 18F-Schleuse über die V. femoralis rechts bis in die V. cava inferior. Nach Einbringen der Schleuse kommt es anschließend zur transseptalen Punktion parallel unter Durchleuchtung und unter Echokontrolle in der posterioren, proximalen Fossa ovalis. Anschließend wird ein extra steifer Draht in die linke obere Pulmonalvene eingelegt und der Patient erhält Heparin i.v. zur Vermeidung thrombembolischer Komplikationen. Nach Spülung und Präparation des MitraClip®-Systems wird die Führungsschleuse gewechselt und der Dilatator und die Schleuse des MitraClip®-Systems in den linken Vorhof eingebracht. Unter TEE-Kontrolle wird nun das Clipsystems im LA gesteuert und über der Mitralklappe positioniert. Nach Positionierung und Clipentfaltung kann das Greifen der Segel erfolgen. Nach der Implantation des ersten Clips erfolgt eine Lage-Kontrolle und Beurteilung der Reduktion der MI auch im Farbduplex. Nach Kontrolle der eingefangenen Segelanteile im Clip wird dieser endgültig von den Sicherungsleinen freigelassen. Anschließend wird über eine notwendige weitere Chipimplantation entschieden. Danach wird das Systems und die Schleuse aus dem Vorhof entfernt. Nach echokardiographischer Kontrolle des kleinen iatrogenen ASDs und des Gradienten über der Mitralklappe ist die Clipimplantation beendet. Intraoperativ erfolgt die Gabe von 1,5 g Cefuroxim i.v. nach der Kutannaht und Anlage eines Femostopp-Systems zur Vermeidung von Leisteneinblutungen wird die Narkose beendet und der Patient zeitnah extubiert. Eine Verlegung auf die Intensivstation zur Kontrolle des neurologischen Status, eines möglichen Perikardergusses und zum hämodynamischen Monitoring erfolgt im Anschluss an die Clipimplantation. 18 Patientenauswahl Positionierung des geöffneten Clips mit der steuerbaren Führungsschleuse im linken Vorhof über der Mitralklappe. Die Segel der Klappe werden an der Insuffizienzstelle zwischen den Cliparmen fixiert. Der geschlossene Clip führt zu zwei Öffnungen der Mitralklappe. Nachsorge des Patienten Alle Patienten kommen nach der MitraClip®-Implantation zur Überwachung für 24 Stunden auf unsere Intensivstation. Dort erfolgt eine weitere Kontrolle des Kreislaufes und der Atmung sowie des Herzrhythmus. Am Tag nach der Implantation können die Patienten in der Regel wieder aufstehen und sich mobilisieren. Eine Herzrhythmusüberwachung erfolgt über weitere 3 Tage. Für gewöhnlich bleiben die Patienten ca. 3 bis 5 Tage nach der Implantation im Krankenhaus. Allerdings werden die behandelnden Ärzte die Dauer des Aufenthaltes immer nach den individuellen Bedürfnissen und gesundheitlichen Erfordernissen der Patienten ausrichten. Bei den meisten Patienten tritt bereits direkt nach der Implantation eine Besserung der klinischen Symptome auf (Besserung der Luftnot und der Belastbarkeit). Nach der MitraClip®-Implantation müssen weiterhin Medikamente eingenommen werden, insbesondere zur Blutverdünnung und ggf. zur Behandlung einer evtl. bestehenden Herzinsuffizienz. Der behandelnde Kardiologe wird die Medikamentenverodnung individuell zusammenstellen. In vielen Fällen werden für einige Zeit (z. B. für sechs Monate) nach dem Einsatz des MitraClip®-Systems Plättchenhemmer verschrieben (ASS und Clopidogrel). Nach sechs Monaten kann eines der Medikamente nach Rücksprache mit dem Arzt abgesetzt werden. Ansonsten sind keine speziellen Medikamente erforderlich. 19 Patientenauswahl Bei bestehender Indikation zur Einnahme von Blutverdünnern wie Marcumar, Warfarin oder neueren Substanzen (NOAK, z.B. Pradaxa, Rivaroxaban, Apixaban) muss in einigen Fällen für 1 Monat zusätzlich ein Medikament zur Blutplättchenhemmung (meist Copidogrel) eingenommen werden. Normalerweise können die Patienten bei Entlassung nach Hause gehen ohne, dass sie dort spezielle Hilfen in Anspruch nehmen müssen. Auf jeden Fall sollte etwa 30 Tage nach der Prozedur stärkere körperliche Aktivität vermieden werden. Die optimale Weiterführung der medikamentösen Therapie ist auch nach Implantation des MitraClip® von großer Bedeutung. Das Herzzentrum Dresden bietet ein spezielles Nachbeobachtungsprogramm für MitraClip® Patienten an, um die korrekte Funktion des Herzens und der Mitralklappe auch im Verlauf zu erfassen und die Medikation entsprechend anzupassen. Diese regelmäßigen, zunächst aller 3 Monate stattfindenden Kontrolluntersuchungen sehen neben der Durchführung eines Herzultraschalls, eines Elektrokardiogramms sowie einer Blutentnahme, die speziell der Einschätzung Ihrer Herzfunktion dienen sollen, auch weitere individualisierte Diagnostik sowie ein ausführliches Gespräch mit einem unserer Herzspezialisten vor. Weiterhin erhält im Rahmen der Clipimplantation jeder Patient einen MitraClip® Pass, der ähnlich wie ein Herzschrittmacherausweis zur Information anderer behandelnder Ärzte, aber auch für Notfallsituationen immer mitgeführt werden sollte. Selbstverständlich stehen wir Ihrem primär behandelndem Hausarzt und Kardiologen jederzeit als Ansprechpartner zur Verfügung. Ein zentraler Clip implantiert zwischen den zwei Segeln der Mitralklappe linker Vorhof minimale Undichtigkeit linker Ventrikel Nach der Clipimplantation ist im Ultraschall nur noch eine minimale Restundichtigkeit der Klappe erkennbar 20 Patientenauswahl Weiterhin ist zu beachten, dass bei gewissen Eingriffen (z.B. zahnärztlichen Eingriffen) eine zusätzliche prophylaktische Antibiotikagabe im ersten Jahr nach Mitraclipimplantation notwendig ist. Danach erfordert der Eingriff keine erhöhte Endokarditisprophylaxe. Dies muss mit dem jeweils behandelnden Arzt abgesprochen werden. Mögliche Komplikationen Die Komplikationen sind bei diesem Eingriff sehr gering (<2 %). Wie bei allen operativen Eingriffen können auch bei der interventionellen Mitralklappenreparatur Komplikationen auftreten. Diese beinhalten Verletzungen der Gefäße und des Herzens, Schlaganfälle, Herzinfarkte, Infektionen und Leistenkomplikationen. Die genauen Risiken werden mit jedem Patienten ausführlich vor jedem Eingriff besprochen, da diese etwas unterschiedlich ausfallen. Die Häufigkeit ist bei den MitraClip®-Implantationen deutlich geringer als bei einer offenen Herzoperation. Mitralklappenreparatur durch MitraClip® Vollnarkose Minimal-invasiver Eingriff / Kleiner Leistenschnitt Keine Eröffnung des Brustkorbes nötig Implantation von 1 oder mehreren Clips in ca. 2 – 3 Stunden 4 – 5 Tage Krankenhausaufenthalt Sofortige Mobilisation am Folgetag möglich, keine langwierige Genesungszeit 21 Einweisung des Patienten IV Einweisung des Patienten Checkliste zur Einweisung des Patienten Folgende Voruntersuchungen sind notwendig: • Transthorakale Echokardiographie • Transösophageale Echokardiographie inkl. 3D-TEE • ggf. Koronarangiographie (alternativ: CT-Angiographie oder MRT-Angiographie) • Lungenfunktionmessung • Ultraschall der Halsgefäße • Blutuntersuchungen (Gerinnung, Blutbild, Nierenfunktion etc.) Diese Untersuchungen können auch gern über unser Haus organisiert und durchgeführt werden. Implantation von 2 parallelen Clips bei schwerer Undichtigkeit 22 Einweisung des Patienten Kontakt Mitralklappensprechstunde Eine Anmeldung zum interventionellen MitraClip® kann über unsere Ambulanz oder das chefärztliche Sekretariat erfolgen (verantwortlicher Arzt Dr. med. S. Wiedemann). Anmeldung kann erfolgen: Telefon: 0351-450-1382 oder 0351-450-1703 FAX: 0351-450-1702 E-Mail: [email protected] Anmeldebogen unter www.kardiologie-tu-dresden.de/Aktuelles/Anmeldung_komplett.pdf Schriftlich Herzzentrum Dresden Universitätsklinik Klinik Innere Medizin und Kardiologie Sekretariat Frau Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser Fetscherstr. 76 01307 Dresden Weitere Ansprechpartner Herr Dr. med. S. Wiedemann Herr Krunoslav Sveric Frau U. Mix Frau A. Nedwig 23 Anhang Aufklärungsbogen Mitraclip Was der Arzt (Patientenaufkleber) Erklärung des Herzfehlers und der Standardtherapie Bei Ihnen wurde eine Schlussunfähigkeit der Einlassklappe der linken Hauptkammer – der so genannten Mitralklappe – festgestellt. Hierdurch kommt es zum Rückstau von Blut in die Lunge. Typische Symptome sind Luftnot und Leistungsschwäche. Bei Hochgradigkeit des Klappenfehlers kann es zur Herzschwäche kommen bzw. eine bestehende Herzschwäche kann verstärkt werden. Die Standardtherapie dieses Klappenfehlers ist die herzchirurgische Rekonstruktion oder der Ersatz der Mitralklappe. Dieses Operationsverfahren hat gute Ergebnisse, ist allerdings immer mit der Eröffnung der Brusthöhle und dem Anschluss an die Herz-Lungen-Maschine verbunden. Bei Ihnen wurde das Risiko dieser Art des herzchirurgischen Eingriffes als zu hoch angesehen. Erklärung der für Sie vorgeschlagenen Alternativmethode Als Alternativeingriff zum herzchirurgischen Eingriff wurde für Sie eine Methode vorgeschlagen, die auf Kathetertechnik beruht und nicht mit der Eröffnung der Brusthöhle und dem Anschluss der HerzLungen-Maschine verbunden ist. Der Eingriff wird in Vollnarkose durchgeführt, um sicherzustellen, dass Sie während des Eingriffs vollkommen ruhig liegen. Ein Katheter (stabiler hohler Kunststoffschlauch) wird über die Leistenvene durch Punktion der Vorhofscheidewand in die linke Vorkammer gelegt. Auf dem Boden der linken Vorkammer befindet sich die Mitralklappe, welche therapiert werden soll. Über den Katheter wird eine Art Klammer – der MitraClip – zur Mitralklappe genau über die Stelle der Undichtigkeit geführt. Nach genauer Positionierung des Clips wird er an beiden Segeln der Mitralklappe genau an der Stelle der Schlussunfähigkeit befestigt. Dadurch werden beide Segel an dieser Stelle fest verbunden und die Schlussfähigkeit der Klappe verbessert. Sollte das Ergebnis nicht zufriedenstellend sein, kann der Clip wieder geöffnet werden und die Segel z.B. an geringfügig anderer Stelle verbunden werden. Ist das Ergebnis gut - d.h. wurde eine ausreichende Verbesserung der Klappenfunktion erzielt, wird der Clip von dem Katheter gelöst. Der Clip verbleibt dann an der Klappe. Der Katheter wird wieder entfernt. Sollte kein zufriedenstellendes Ergebnis erzielt werden können, kann der Clip wieder entfernt werden, solange er mit dem Katheter verbunden ist. Zur Führung des Eingriffs werden Röntgendurchleuchtung und das Schluckecho (Ultraschall durch die Speiseröhre) benötigt. Um das Ergebnis des Eingriffs zu überprüfen, wird zusätzlich ein kleinerer Katheter in die Leistenarterie eingeführt (Linksherzkatheter), sowie ein Einspülkatheter in die Lunge (Rechtsherzkatheter) durchgeführt. Diese Untersuchungen sind möglicherweise bei Ihnen schon einmal durchgeführt worden. Soweit wir überschauen können, kann der beschriebene Eingriff relativ schonend durchgeführt werden. Das System wurde an über 6000 Patienten bereits eingesetzt. Es gibt jedoch noch keine Langzeitergebnisse. 24 Aufklärungsbogen Mitraclip Mitraclip – Therapie der Schlussunfähigkeit der Mitralklappe durch die Leistengefäße Anhang Mögliche Komplikationen des Eingriffs sind u.a.: Defekt der Vorhofscheidewand: Blutungen: Eine Gefäßverletzung kann zu einer Blutung führen. Diese Blutung könnte eine Operation, ggf. auch eine Notoperation notwendig machen. Die Gabe von Fremdblut könnte notwendig werden. Blutungen können auch aus z.B. Magengeschwüren oder anderen bereits bestehenden Blutungsquellen auftreten, da eine gewisse Blutverdünnung nach dem Eingriff notwendig erscheint, um Gerinnselauflagerungen an der Klammer zu verhindern. Eine zusätzliche Blutungsquelle könnte der lange Gebrauch der Ultraschallsonde in der Speiseröhre sein. Aufklärungsbogen Mitraclip Herzbeutelerguss /-tamponade: Durch die notwendige Punktion der Vorhofscheidewand kann es zu einer Verletzung der Herzwände kommen. Eine Blutung in den Herzbeutel könnte entstehen. Dieser Herzbeutelerguss müsste ggf. drainiert werden oder durch eine Operation – auch akut – entlastet werden. Wie bei jeder Blutung kann die Gabe von Fremdblut mit den verbundenen Risiken (z.B. allergische Reaktion, Ansteckung mit einer Infektionskrankheit) notwendig werden. Cliplösung und -wanderung: Trotz genauer Überprüfung der Clipposition im Ultraschall ist es nicht absolut auszuschließen, dass es akut oder später zu einer teilweisen oder kompletten Lösung des Clips kommen kann. Der gewanderte Clip könnte Arterien verschließen und somit z.B. eine Schlaganfall auslösen. Eine Entfernung des Clips mittels Katheter oder Operation würde notwendig werden. Bei erneuter Verschlechterung der Schlussunfähigkeit müsste dann ggf. doch eine Herzoperation durchgeführt werden. Nach der Punktion der Vorhofscheidewand kann ein kleiner Defekt in der Scheidewand verbleiben, der im Allgemeinen keine Therapie erfordert. Denkbar wäre aber auch der Verschluss des Defektes mittels Herzkatheter oder Herzoperation. ___________________________________________ Andere mögliche Komplikationen wären z.B. eine Verletzung von Hautnerven, eine allergische Reaktion, eine Verstärkung einer Herzschwäche. Im Extremfall könnten die genannten Komplikationen zum Tod führen. Folgende Fragen helfen uns, das Risiko des Eingriffs noch weiter zu senken: Nehmen Sie gerinnungshemmende Substanzen (z.B. ASS, Marcumar, o.a.)? ja nein Ist eine Funktionsstörung der Niere oder der Schilddrüse bekannt? ja nein Haben Sie Allergien? ja nein Nehmen Sie Tabletten zur Einstellung einer Zuckerkrankheit? ja nein Hatten Sie schon mal eine Thrombose oder Gerinnselverschleppung? ja nein Ist bei Ihnen eine Erkrankung des Magens oder der Speiseröhre bekannt? ja nein Sind noch andere Beschwerden vorhanden? ja nein Fragen an Ihre Ärztin / Ihren Arzt: Infektion: Durch Bakterien im Blut kann es zu einer Infektion im Bereich des Clips kommen. Daher wird Ihnen ein Herzpass ausgehändigt. In Situationen, in denen Bakterien in relevanter Zahl ins Blut gelangen können, sollten zumindest kurzzeitig Antibiotika gegeben werden. Eine Infektion des Clips würde ggf. eine herzchirurgische Entfernung und einen Klappenersatz notwendig machen. Luft-Gerinnselverschleppung: Das Einführen der Katheter könnte die Verschleppung von Luft ermöglichen, wodurch es zum Verschluss von Gefäßen und somit z.B. zu einem Schlaganfall, einem Herzinfarkt oder einem Schock kommen könnte. Herzrhythmusstörungen: Durch die Einlage von Kathetern in die Herzhöhlen können Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden, die eine medikamentöse oder elektrische Therapie notwendig machen könnten. 25 Wenn vorhanden, bitte Allergie / Röntgenpass und Heparin-Ausweis mitbringen! Mit Ihrer Unterschrift erklären Sie auch Ihre Bereitschaft zur Teilnahme an einer Klinischen Registerstudie zur Erhebung der periproceduralen Daten und der Nachverfolgung bis 1 Jahr nach Mitraclip-Implantation. Aufklärender Arzt: Ort/Datum: ______________________________________ Unterschrift: ______________________________________ Patienteneinverständnis: Ich habe die Erklärung des Eingriffs und die möglichen Komplikationen verstanden. Meine Fragen wurden für mich verständlich beantwortet. Ich fühle mich gut aufgeklärt. Ort/Datum: ______________________________________ Unterschrift: ______________________________________ Literaturverzeichnis Literaturverzeichnis [1] Cioffi G et al.: Functional mitral regurgitation predicts 1-year mortality in elderly patients with systolic chronic heart failure. Eur J Heart Fail (2005) 7:1112-1117. [2] Bursi F et al.: Mitral regurgitation after myocardial infarction: a review. Am J Med (2006) 119:103-112. [3] Rogers J H et al.: Percutaneous edge-to-edge MitraClip therapy in the management of mitral regurgitation. Eur Heart J (2011) 19:2350-2357. 26 Notizen Notizen 27 Notizen Notizen 28 29
