Mitraclip Heft - Kardiologie Dresden

Kathetergestützte
Mitralklappenrekonstruktion
MitraClip®
Ein Leitfaden für die Kitteltasche
Autoren
Dr. med. Stephan Wiedemann
Bereichsfacharzt
Innere Medizin & Kardiologie
Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik
Technische Universität Dresden
Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser
Ärztliche Direktorin des
Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik
Technische Universität Dresden
Fetscherstraße 76 • 01307 Dresden
Tel.: 0351 450-1704 • Fax: 0351 450-1702
www.Kardiologie-TU-Dresden.de
E-Mail: [email protected]
Erklärung zu Interessenkonflikte
Es bestehen keinerlei Interessenkonflikte. Von Seiten der Industrie wurde
kein Einfluss auf den Inhalt der Darstellung vorgenommen.
In der bildlichen Darstellung wurden Grafiken der Firma Abbott Vascular
Deutschland mit Genehmigung abgebildet.
Die Firma Abbott Vascular Deutschland hat die Druckkosten der 1. Auflage
übernommen.
1. Auflage August 2013
Vorwort
Liebe MitarbeiterInnen, liebe Kolleginnen und
Kollegen, liebe Patientinnen und Patienen,
sehr geehrte Damen und Herren,
die transkutane, minimalinvasive Rekonstruktion
mittels MitraClip® ist eine klappenerhaltende Therapie, die
derzeit für Hochrisikopatienten oder Patienten, die einer
herzchirurgischen Operation nicht zugeführt werden
können, vorbehalten ist. Es ist eine Therapie, die eine
hochgradige Mitralklappeninsuffizienz therapieren kann, aber nicht
vollständig beseitigt. Die Selektion der Patienten hängt einmal von dem
Gesamtrisiko des Patienten und zum Zweiten von der Klappenmorphologie
ab. Zum Verständnis dieser Therapie, zur Selektion der Patienten, zur
Nachbetreuung der Patienten aber auch zum Verständnis von möglichen
Problemen haben wir diese Pocket-Guideline zusammengestellt und
hoffen, dass diese sowohl für ärztliche Kollegen in allen Bereichen als auch
Pflegepersonal aber auch für Erklärungen beim Patienten die eine oder
andere Darstellung und Erläuterung hilfreich sein wird.
Viel Spaß beim Lesen und Nachschlagen.
Ihre
Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser
Ärztliche Direktorin
Herzzentrum Dresden, Universitätsklinik
an der Technischen Universität Dresden
1
„Das Herz hat seine Gründe, die der Verstand nicht kennt.“
Blaise Pascal (1623-1662)
Pensées IV, 277
2
Inhaltsverzeichnis
I
Grundlagen
Anatomie der Mitralklappe..................................................................................... 5
Mitralklappenschlussunfähigkeit – Mitralinsuffizienz.................................. 6
Behandlungsmethoden der Mitralklappeninsuffizienz............................... 8
Typische Beschwerden bei Undichtigkeit der Mitralklappe....................... 9
Konventionelle Therapie........................................................................................10
– Medikamentös........................................................................................................10
– Chirurgische Therapie..........................................................................................10
II Das MitraClip®-System
Zugangsweg / Transseptale Punktion..............................................................12
Durchführung.............................................................................................................13
– Vorbereitung...........................................................................................................13
– Technische Ausstattung......................................................................................14
III Patientenauswahl
Echokardiographische Voraussetzungen........................................................16
Notwendige Voruntersuchungen.......................................................................17
Durchführung der MitraClip®-Implantation...................................................18
Nachsorge des Patienten.......................................................................................19
Mögliche Komplikationen.....................................................................................21
IV Einweisung des Patienten
Checkliste zur Einweisung des Patienten........................................................22
Kontakt Mitralklappensprechstunde................................................................23
Literaturnachweis......................................................................................24
3
Grundlagen
Aufsicht auf die Mitralklappe mit
ihren 2 Segeln
I
Grundlagen
Das Herz, der „Motor des Lebens“ schlägt etwa 100.000 mal pro Tag und
pumpt dabei etwa 7200 l Blut durch unseren Körper. Es besteht aus vier Kammern, nämlich jeweils einem rechten und linken Vorhof (Atrium) sowie einer
rechten und linken Hauptkammer (Ventrikel), durch welche nacheinander
das gesamte Blut gepumpt wird. Diese Kammern besitzen vier Herzklappen,
nämlich die Trikuspidal-, Pulmonal-, Mitral- und Aortenklappe. Die Herzklappen sorgen dafür, dass das Blut in eine Richtung fließt und nicht „rückwärts“
gepumpt wird.
Die Trikuspidalklappe trennt den rechten Vorhof von der rechten Hauptkammer. Hier fließt sauerstoffarmes Blut aus dem gesamten Körperkreislauf in das
rechte Herz.
Die Pulmonalklappe trennt die rechte Hauptkammer von der Pulmonalarterie, durch welche das Blut durch die Lungen geleitet und mit Sauerstoff gesättigt wird.
Die Mitralklappe trennt den linken Vorhof von der linken Hauptkammer,
durch die nun mit Sauerstoff angereichertes Blut fließt. Die Mitralklappe besitzt die höchste mechanische Beanspruchung mit einem Druckgradienten
über der Klappe von 140 Hg zu 0-5 mmHg.
Die Aortenklappe schließlich steuert das sauerstoffreiche Blut aus der linken
Hauptkammer in den gesamten Körper und zu allen Organen.
4
Grundlagen
Anatomie der Mitralklappe
(Quelle: www. jameda.de)
Die Mitralklappe ist eine zweizipflige Segelklappe, die als Ventil zwischen
dem linken Vorhof und der linken Herzkammer liegt. Zu Beginn der Systole
schließt sich die Mitralklappe durch die Druckerhöhung in der Herzkammer
passiv, sodass kein Blut aus der Herzkammer zurück in den linken Vorhof gelangt. In der diastolischen Entspannungsphase der Herzkammer öffnet sich
die Klappe und das Blut fließt passiv aus dem Vorhof in die Kammer. Anschließend kommt es durch aktive Anspannung des Vorhofes (Vorhofkontraktion)
zu einem weiteren Bluteinstrom aus dem Vorhof in die linke Herzkammer.
Die beiden Segel sind über Sehnenfäden und Papillarmuskeln an der Innenwand der linken Herzkammer befestigt. Nach der Entleerung des Vorhofblutes in die linke Hauptkammer schließen die beiden Segel der Klappe durch
Zug der Papillarmuskeln und Sehnenfäden an den Rändern der Segel. Dadurch verhindert die geschlossene Klappe, dass das Blut während der Systole
in der Austreibungsphase des Herzens wieder in den Vorhof zurückfließt.
5
Grundlagen
Mitralklappenschlussunfähigkeit – Mitralinsuffizienz
Die Schlussunfähigkeit der Mitralklappe ist mit 10 – 15 % aller Klappenerkrankungen ein häufiges Problem, welches bei Patienten mit eingeschränkter
Pumpfunktion mit zunehmendem Alter in der Häufigkeit ansteigt. Bei 89 %
der über 70-jährigen Patienten mit bestehender Herzmuskelschwäche (LVEF
< 40 % – Herzmuskelschwäche) wurde eine Mitralinsuffizienz festgestellt, die
bei 20 % ein bedeutsames Ausmaß erreichte (Schweregrad II-III oder III) [1].
Durchblutungsstörungen des Herzens, die bei koronarer Herzerkrankung
und stattgehabtem Herzinfarkt auftreten, sind eine der Hauptursachen für
eine Mitralklappeninsuffizienz (MI). Die sog. „ischämisch bedingte MI“ entsteht infolge Papillarmuskeldysfunktion bei KHK (30 %), Abriss der Haltesehnenfäden (Chordaeruptur) oder infolge Verschlechterung der linksventrikulären Pumpfunktion (LV-EF) und Erweiterung der linken Kammer.
Häufig ist die Schlussunfähigkeit der Klappe auch bedingt durch eine Dilatation (Erweiterung) der linken Kammer oder des Klappenringes durch andere
Ursachen, wie z.B. Herzmuskelentzündung (Myokarditis) und Herzmuskelschwäche und wird als „relative/funktionelle MI“ bezeichnet. Hauptursache
dieser funktionellen MI ist meist eine Vergrößerung der Herzkammer. Man
kann sich das so vorstellen, als wäre ein zu kleiner Deckel für einen zu großen
Topf oder Ring gewählt.
Degenerative Mitralinsuffizienz
– Prolaps
Degenerative Mitralinsuffizienz
– Flail bei Sehnenfadenruptur
6
Funktionelle Mitralinsuffizienz
bei Ringdilatation
Grundlagen
Weitere Ursachen können eine Entzündung der Klappe durch Bakterien (Endokarditis 5 %), Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises (SLE, Sklerodermie, Rheumatisches Fieber) oder selten auch angeborene Klappendefekte sein (Cleft eines Segels, Fehlanlage, komplexe angeborene Herzfehler
(DORV, Transposition ect., angeborener Mitralklappenprolaps).
Auch kardiotoxische Medikamente (u.a. Anthrazykline bei Chemotherapie)
oder eine Bestrahlung (Radiatio) können die Klappenschlussfähigkeit beeinträchtigen. Das Maß einer Insuffizienz wird in Graden von I° (leicht) bis III°
(schwer) angegeben.
Leitsymptom der schweren MI ist meist die Atemnot. Als klinische Zeichen
können zudem bläuliches Hautkolorit (Zyanose), Herzrhythmusstörungen
(Vorhofflimmern) und z. T. zusätzliche Herztöne (lautes Systolikum) festgestellt werden. Bestätigt wird die Diagnose in aller Regel durch eine spezielle Ultraschall-Untersuchung, die transthorakale Echokardiografie bzw. die
transösophageale Echokardiografie.
Sehnenfadenabriss, z.B. infolge eines
Herzinfarkts (Quelle: med.uni-jena.de)
Schwere bakterielle Mitralklappenentzündung
(Quelle: med.uni-jena.de)
7
Grundlagen
Konservativ
Operativer
Mitralklappenersatz
Medikamentöse Therapie
Mitralklappeninsuffizienz
Behandlungsmethoden der Mitralklappeninsuffizienz
keine Beseitigung möglich
–
nur Symptomverbesserung
Bioprothese
Rekonstruktion
bisheriges Standardverfahren für operationsfähige Patienten
mechanische
Klappenprothese
Katheterbasierte
MitraClip®-Implantation
transfemoral
minimalinvasiv
8
Grundlagen
Typische Beschwerden bei Undichtigkeit der Mitralklappe sind:
•
•
•
•
•
•
Müdigkeit oder auch Schwächegefühl und Luftnot bei alltäglichen
Tätigkeiten
Appetitlosigkeit
Reizhusten, der sich oft verschlechtert, wenn Sie flach liegen
Luftnot, insbesondere nachts und im Liegen
Kurze Bewusstlosigkeit und Schwarzwerden vor den Augen
Zunahme des Körpergewichts durch Einlagerung von Wasser im Gewebe,
z. B. in den Beinen
Konventionelle Therapie – Medikamentös
Die medikamentöse Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz zielt darauf
ab, die entstehenden Symptome wie Wassereinlagerungen im Bauch (Aszites), in den Beinen (Beinödeme) oder der Lunge zu mindern. Eine Verbesserung der Schlussfähigkeit der Klappe kann damit nur partiell erreicht werden.
Zum Einsatz kommen daher neben entwässernden Medikamenten (Diuretika) vor allem auch blutdrucksenkende Mittel (ACE-Hemmer, AT-1-Blocker)
sowie sog. Blutverdünner (Antikoagulantien), um bei den häufig infolge der
Mitralklappeninsuffizienz auftretenden Herzrhythmusstörungen einen wirksamen Schutz vor Schlaganfällen zu gewährleisten. Die blutdrucksenkenden
Medikamente werden genutzt, um es dem Herzen zu erlauben gegen einen
niedrigen Druck und damit weniger Widerstand zu pumpen, da dadurch
weniger Blut „rückwärts“ fließt. Diese Therapie nennt sich „Nachlastreduktion“. Es gibt Patienten, bei denen eine solche Therapie hinreichend ist und
dadurch die Mitralklappeninsuffizienz weiter abnimmt. Bei inoperablen Patienten oder Patienten, die für die heutigen minimalinvasiven Methoden nicht
geeignet sind, ist diese konservative Variante die Therapie der Wahl.
9
Grundlagen
Chirurgische Therapie
Mit 31 % aller Herzklappenoperationen ist die Mitralinsuffizienz in Deutschland der am zweithäufigsten operierte Herzklappenfehler und tritt oft in Begleitung einer notwendigen Bypass-Operation auf [2].
Verschiedene Operationsverfahren ermöglichen eine Klappenrekonstruktion
und – je nach Schwere der Klappenschädigung – den operativen Ersatz. Dabei besteht die Möglichkeit des Ersatzes entweder durch mechanische oder
biologische Prothesen. Beide Klappentypen existieren in unterschiedlichen
technischen Ausführungen. Mechanische Klappen sind vor allem aus Metall
und Kunststoff, biologische Klappen aus Perikard von Rind, Pferd oder Schwein
gefertigt. Manchmal wird auch ein Homograft (menschliche Spenderklappe)
verwendet.
Nach der Implantation einer mechanischen Klappe ist der Patient lebenslang
auf gerinnungshemmende Medikamente (OAK oder NOAK) und die Kontrolle
des INR-Wertes angewiesen. Biologische Klappen oder Homografts können
verkalken und müssen dann ersetzt werden. Bei der Mitralklappenrekonstruktion gibt es verschiedene technische Verfahren, den Klappenring z. B. durch
einen Kunststoffring zu verengen und dadurch die Schlussfähigkeit der Klappe
zu verbessern.
Zerstörte Sehnenfäden können entweder durch Transposition benachbarter
Sehnenfäden oder durch Einsatz künstlicher Sehnenfäden, sogenannte Neochordae, ersetzt werden.
Mittlerweile kann auch eine minimalinvasive Operation an der Mitralklappe
über einen 5 cm langen Schnitt unterhalb der rechten Brustwarze erfolgen, dadurch ist der Patient besser mobilisierbar und der stationäre Aufenthalt kann
so verkürzt werden.
10
Grundlagen
mechanischer Klappenersatz
(Quelle: Sorin)
biologischer Klappenersatz
(Quelle: Medtronic)
Klappenring zur Rekonstruktion
(Quelle: Carpentier-Edwards)
Die Mitralklappenchirurgie hat in den vergangen Jahrzehnten große Fortschritte bei klappenerhaltenden Operationen der Mitralklappe gemacht
und hohe Standards erreicht. Trotzdem wird jeder 2. bis 3. Patient mit einer
schweren, symptomatischen Mitralinsuffizienz der Operation nicht zugeführt.
Gründe hierfür sind eine eingeschränkte linksventrikuläre Funktion, relevante
Begleiterkrankungen und insbesondere ein fortgeschrittenes Lebensalter.
Aufgrund steigender Lebenserwartung und steigendem Alter der Bevölkerung wird die Mitralklappenchirurgie diese Behandlungslücke in den kommenden Jahren voraussichtlich nicht schließen.
Mitralklappenersatz durch Operation am offenen Herzen
Vollnarkose
Herz wird stillgelegt/Patient an Herz-Lungen-Maschine
Brustkorb wird entlang des Brustbeines geöffnet
Ersatz der Klappe in einem 2- bis 4-stündigen Verfahren
5 – 10 Tage Krankenhausaufenthalt
6 – 8 Wochen Genesungszeit
11
Das MitraClip®-System
II Das MitraClip®-System
Seit wenigen Jahren hat sich das MitraClip®-Verfahren (Firma Abbott Vascular), eine kathetergestützte Methode am schlagenden Herzen, zur Behandlung der Mitralinsuffizienz etabliert. Gerade für ältere, multimorbide Patienten, die aufgrund eines zu großen Operationsrisikos bisher nicht versorgt
werden konnten, bedeutet die MitraClip®-Implantation eine Chance. Der
kathetergestützte Eingriff wird am schlagenden Herzen durchgeführt und
kommt ohne Eröffnung des Brustkorbes oder den Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine aus und ist daher auch bei Risikopatienten möglich. In einer
gemeinsamen Klappenkonferenz wird in Zusammenarbeit mit den Herzchirurgen und Anästhesisten die individuell angepasste Operationsmethode für
den Patienten empfohlen.
Zugangsweg / Transseptale Punktion
Der klassische Zugangsweg für die Einführung der Schleuse ist die rechte
Vena femoralis kurz unterhalb des Leistenbandes. Dazu wird nach venöser
Punktion ein kleiner Hautschnitt von ca. 2 cm gesetzt und anschließend die
Schleuse zur transseptalen Punktion vorgebracht.
Rechter Vorhof
Linker Vorhof mit
Punktionsnadel
Untere Hohlvene
Die transseptale Punktion, das Übertreten vom rechten in den linken Vorhof
mit einer Schleuse, stellt einen wichtigen und schwierigen Teil der Prozedur
dar. Unter gleichzeitiger echokardiographischer Kontrolle und Durchleuchtung wird dabei die Herzscheidewand zwischen den beiden Vorhöfen an einer genau definierten Stelle punktiert und anschließend die Schleuse in den
linken Vorhof geschoben.
12
Das MitraClip®-System
Nach Beendigung des Eingriffes wird die Schleuse des MitraClip®-Systems
wieder aus der Leistenvenen entfernt und der Schnitt durch eine kleine
Hautnaht verschlossen. Eine Entfernung der Fäden kann nach 10 Tagen beim
Hausarzt/Kardiologen erfolgen.
Durchführung
Vorbereitung
Alle Patienten werden spätestens am Vortag der geplanten Intervention stationär eingewiesen. Es erfolgen Aufklärungen durch die Kardiologie sowie
Anästhesie. Die Patienten erhalten eine Blutabnahme, um Infektionen oder
Gerinnungsstörungen auszuschließen. Des Weiteren werden zur Sicherheit
mehrere Blutkonserven „gekreuzt“, d. h. auf Verträglichkeit getestet und für
den Notfall im Haus bereitgestellt.
Beim Einsatz des MitraClip®-Systems kann der behandelnde Arzt einen oder
mehrere Clips zwischen die beiden Segel der Mitralklappe setzen ohne dabei
das Herz bei seiner Arbeit stören zu müssen. Ein solcher Clip kann gesetzt
werden ohne, dass der Brustraum chirurgisch eröffnet werden muss und
ohne, dass eine Herz-Lungen-Maschine mit künstlicher Kreislaufzirkulation
eingesetzt werden muss. Dieses ist möglich, weil der behandelnde Arzt mit
Hilfe kleiner Katheter über eine Vene in der Leiste bis in das linke Herz gelangen kann. Nach der transseptale Punktion wird der an der Katheterspitze
sitzende MitraClip® ausgefahren.
Ultraschallsonde
MitraClip
steuerbare
Schleuse
13
Das MitraClip®-System
Der Clip wird unter Anfertigung eines Röntgenbildes zwischen den Segeln
der Mitralklappe platziert. Mittels gleichzeitiger transösophagealer Echokardiographie (TEE) (Ultraschall durch die Speiseröhre) wird der Clip in die optimale Position gesteuert. Beim Zurückziehen des Katheters „schnappt“ sich
der MitraClip® die Segel der Mitralklappe und fixiert sie. Sobald sich der Arzt
von dem richtigen Sitz des Clips überzeugt hat, kann er den Clip freilassen
und die Katheter aus dem Herzen zurückziehen. Die Intervention findet unter
Vollnarkose im sogenannten interdisziplinären Eingriffsraum unter Leitung
eines erfahrenen Kardioanästhesisten statt. Der Cobalt-Chrom-Clip mit Polyesterbeschichtung verbleibt dauerhaft im Herzen und wächst mit der Zeit in
das umliegende Gewebe ein.
Links: Die Segel der Mitralklappe liegen optimal in Position
zwischen den Cliparmen
Rechts: Der Clip wird geschlossen und fixiert die Segel der
Mitralklappe an der Stelle der
größten Undichtigkeit
Technische Ausstattung
Das MitraClip®-System besteht aus folgenden Komponenten:
1
2
4
a
3
1 – steuerbare Schleuse
2 – Clipsteuerungseinheit 3 – MitraClip®
4 – Stabilisator
1 cm
b
a
MitraClip® in Vergrößerung, man sieht die geöffneten
Cliparme (a) und die Gripper (b), zwischen denen die
Segel der Mitralklappe gefangen werden
(Quelle: [3] Rogers J H , Franzen O Eur Heart J 2011)
14
Patientenauswahl
III Patientenauswahl
Viele Menschen haben eine gering ausgeprägte Undichtigkeit der Mitralklappe, die keine Beschwerden verursacht und meistens auch nicht behandelt werden muss. Wenn die Undichtigkeit der Herzklappe allerdings ausgeprägter ist, führt dies zu einer Belastung der Lunge und letztlich aller anderen
Organe des Menschen. Sehr oft entwickelt sich eine deutliche Vergrößerung
der linken Herzkammer, da diese über lange Zeit mehr arbeiten muss. Letztlich kann es, bedingt durch die Schädigung des Herzmuskels, zu einer ausgeprägten Herzschwäche kommen. Gleichzeitig können sich als Folge Herzrhythmusstörungen entwickeln.
Wenn die Undichtigkeit der Klappe nur gering ausgeprägt ist, können Beschwerden völlig fehlen. Es ist sehr wichtig, dass Sie mit dieser Herzklappenveränderung regelmäßig zu einem Spezialisten gehen, der eine Ultraschalluntersuchung Ihrer Herzklappe durchführt.
In der Regel sind es ältere Patienten, die aufgrund kardialer Voroperationen,
hohem Alters, vieler Beleiterkrankungen oder einer schwer eingeschränkten
Herzleistung von ihrem Allgemeinzustand her schlecht für eine offene Operation geeignet sind. Als Risikoscores gelten hier ein hoher log. Euroscore/
STS-Score. Zudem sollten die Patienten eine nachgewiesene mittel- bis
hochgradige Mitralklappeninsuffizienz, rezidivierende kardiale Dekompensationen oder starke Luftnot oder einen hohen Leidensdruck aufweisen. Die
Patienten werden gemeinsam mit Kardiochirurgen in einem Herzteam besprochen. Dabei sollte nach ausführlichem Gespräch mit dem Patienten auch
eine erwartete Lebensdauer > 1 Jahr als Voraussetzung für die Clipimplantation bestehen.
15
Patientenauswahl
Echokardiographische Voraussetzungen
Zur Implantation eines MitraClip® sollten im Vorfeld durch eine transthorakale
und transösophageale Echokardiographie notwendige Voraussetzungen abgeklärt werden, ob eine Clipimplantation überhaupt technisch durchführbar
und möglich ist. Zu den echokardiographischen Voraussetzungen zählen
•
ein ausreichend großer, dilatierter linker Vorhof,
•
eine Mitralklappenöffnungsfläche (MÖF) von mehr als 4 cm² sowie
•
ein ausreichender Abstand der Fossa ovalis zur Klappenebene, um eine
erfolgreiche transseptale Punktion zu gewährleisten.
Als Ausschlusskriterien zählen
•
stark sklerosierte oder unterschiedlich verdickte Segel und
•
eine kleine MÖF oder vorbestehende Mitralstenose.
•
Auch sollten die Segel eine Mindestlänge von ca. 8 mm aufweisen und
nicht schwerst retrahiert sein.
Optimale Voraussetzungen sind ein zentraler Jetdurchtritt im Segment A2/
P2, oft bei funktionell bedingter Mitralklappeninsuffizienz oder ein Prolaps
von Teilsegmenten der Segel(A2/P2).
Sehr fragile Segel, bestehende Lücken zwischen den Segeln > 3 mm oder
ein bestehendes posteriorem Wandaneurysma mit posteriorer Orientierung
der Segel gelten eher als Kontraindikationen. In jedem Fall sollte die Untersuchung von einem auf das MitraClip®-System geschulten Untersucher durchgeführt werden und beinhaltet auch eine dreidimensionale Darstellung der
Klappe und des Insuffizienzjets (3D-TEE und 3D-Farbdopplerdarstellung).
linker Vorhof
Rückstromjet der
undichten Klappe
linke Hauptkammer
Klappe in dreidimensionaler
Ultraschalldarstellung
Schwere Mitralklappeninsuffizienz mit breitem
Rückstrom in den Vorhof
16
Patientenauswahl
Notwendige Voruntersuchungen
1. Vor einer geplanten interventionellen Mitralklappenreparatur steht eine
Reihe von Voruntersuchungen. Zum Einen muss die Öffnungsfläche und
der Mechanismus der undichten Klappe echokardiographisch, d.h. mittels Unterschall bestimmt werden. Dies erfolgt in der Regel durch eine
transthorakale Echokardiographie, welche von außen durch den Brustkorb erfolgt. Zum Anderen ist eine transösophageale Echokardiographie
(d.h. über die Speiseröhre) notwendig, da dadurch die Größe der Mitralklappe sowie deren Beschaffenheit genauer bestimmt werden kann und
ob eine dreidimensionale Ultraschalldarstellung (3D-TEE) der Mitralklappe erfolgen kann. Beide Untersuchungen dauern ca. 10 Minuten und sind
auch ambulant durchführbar.
2. Zum Ausschluss einer operationspflichtigen koronaren Herzerkrankung
sollte eine Koronarangiographie („Herzkatheter“) durchgeführt werden.
Dabei werden durch Injektion von Kontrastmittel in die Koronargefäße
diese unter Röntgendurchleuchtung dargestellt. Alternativ können die
Gefäße auch mittels Computertomographie oder Magnetresonanz-Tomographie (MRT) dargestellt werden.
3. Des Weiteren erfolgen Untersuchungen der Lungenfunktion, der Halsgefäße sowie Blutuntersuchungen. Sind alle Voruntersuchungen abgeschlossen und zeigen eine Eignung für eine interventionelle Mitralklappenreparatur, kann diese innerhalb weniger Tage durchgeführt werden.
4. Alle Patienten erhalten einen kurzfristigen Einbestellungstermin.
17
Patientenauswahl
Durchführung der MitraClip®-Implantation
Nach der Narkoseeinleitung erfolgt eine femorale venöse Punktion und das
Vorbringen der 18F-Schleuse über die V. femoralis rechts bis in die V. cava
inferior.
Nach Einbringen der Schleuse kommt es anschließend zur transseptalen
Punktion parallel unter Durchleuchtung und unter Echokontrolle in der posterioren, proximalen Fossa ovalis. Anschließend wird ein extra steifer Draht
in die linke obere Pulmonalvene eingelegt und der Patient erhält Heparin i.v.
zur Vermeidung thrombembolischer Komplikationen. Nach Spülung und Präparation des MitraClip®-Systems wird die Führungsschleuse gewechselt und
der Dilatator und die Schleuse des MitraClip®-Systems in den linken Vorhof
eingebracht. Unter TEE-Kontrolle wird nun das Clipsystems im LA gesteuert
und über der Mitralklappe positioniert. Nach Positionierung und Clipentfaltung kann das Greifen der Segel erfolgen. Nach der Implantation des ersten
Clips erfolgt eine Lage-Kontrolle und Beurteilung der Reduktion der MI auch
im Farbduplex. Nach Kontrolle der eingefangenen Segelanteile im Clip wird
dieser endgültig von den Sicherungsleinen freigelassen. Anschließend wird
über eine notwendige weitere Chipimplantation entschieden. Danach wird
das Systems und die Schleuse aus dem Vorhof entfernt. Nach echokardiographischer Kontrolle des kleinen iatrogenen ASDs und des Gradienten über der
Mitralklappe ist die Clipimplantation beendet.
Intraoperativ erfolgt die Gabe von 1,5 g Cefuroxim i.v. nach der Kutannaht
und Anlage eines Femostopp-Systems zur Vermeidung von Leisteneinblutungen wird die Narkose beendet und der Patient zeitnah extubiert. Eine Verlegung auf die Intensivstation zur Kontrolle des neurologischen Status, eines
möglichen Perikardergusses und zum hämodynamischen Monitoring erfolgt
im Anschluss an die Clipimplantation.
18
Patientenauswahl
Positionierung des geöffneten
Clips mit der steuerbaren
Führungsschleuse im linken
Vorhof über der Mitralklappe.
Die Segel der Klappe werden an
der Insuffizienzstelle zwischen
den Cliparmen fixiert.
Der geschlossene Clip führt zu
zwei Öffnungen der
Mitralklappe.
Nachsorge des Patienten
Alle Patienten kommen nach der MitraClip®-Implantation zur Überwachung
für 24 Stunden auf unsere Intensivstation. Dort erfolgt eine weitere Kontrolle des Kreislaufes und der Atmung sowie des Herzrhythmus. Am Tag nach
der Implantation können die Patienten in der Regel wieder aufstehen und
sich mobilisieren. Eine Herzrhythmusüberwachung erfolgt über weitere
3 Tage. Für gewöhnlich bleiben die Patienten ca. 3 bis 5 Tage nach der Implantation im Krankenhaus. Allerdings werden die behandelnden Ärzte die
Dauer des Aufenthaltes immer nach den individuellen Bedürfnissen und
gesundheitlichen Erfordernissen der Patienten ausrichten. Bei den meisten
Patienten tritt bereits direkt nach der Implantation eine Besserung der klinischen Symptome auf (Besserung der Luftnot und der Belastbarkeit). Nach
der MitraClip®-Implantation müssen weiterhin Medikamente eingenommen
werden, insbesondere zur Blutverdünnung und ggf. zur Behandlung einer
evtl. bestehenden Herzinsuffizienz. Der behandelnde Kardiologe wird die
Medikamentenverodnung individuell zusammenstellen.
In vielen Fällen werden für einige Zeit (z. B. für sechs Monate) nach dem Einsatz des MitraClip®-Systems Plättchenhemmer verschrieben (ASS und Clopidogrel). Nach sechs Monaten kann eines der Medikamente nach Rücksprache
mit dem Arzt abgesetzt werden. Ansonsten sind keine speziellen Medikamente erforderlich.
19
Patientenauswahl
Bei bestehender Indikation zur Einnahme von Blutverdünnern wie Marcumar,
Warfarin oder neueren Substanzen (NOAK, z.B. Pradaxa, Rivaroxaban, Apixaban) muss in einigen Fällen für 1 Monat zusätzlich ein Medikament zur Blutplättchenhemmung (meist Copidogrel) eingenommen werden. Normalerweise können die Patienten bei Entlassung nach Hause gehen ohne, dass sie
dort spezielle Hilfen in Anspruch nehmen müssen. Auf jeden Fall sollte etwa
30 Tage nach der Prozedur stärkere körperliche Aktivität vermieden werden.
Die optimale Weiterführung der medikamentösen Therapie ist auch nach Implantation des MitraClip® von großer Bedeutung. Das Herzzentrum Dresden
bietet ein spezielles Nachbeobachtungsprogramm für MitraClip® Patienten
an, um die korrekte Funktion des Herzens und der Mitralklappe auch im Verlauf zu erfassen und die Medikation entsprechend anzupassen.
Diese regelmäßigen, zunächst aller 3 Monate stattfindenden Kontrolluntersuchungen sehen neben der Durchführung eines Herzultraschalls, eines
Elektrokardiogramms sowie einer Blutentnahme, die speziell der Einschätzung Ihrer Herzfunktion dienen sollen, auch weitere individualisierte Diagnostik sowie ein ausführliches Gespräch mit einem unserer Herzspezialisten
vor. Weiterhin erhält im Rahmen der Clipimplantation jeder Patient einen MitraClip® Pass, der ähnlich wie ein Herzschrittmacherausweis zur Information
anderer behandelnder Ärzte, aber auch für Notfallsituationen immer mitgeführt werden sollte. Selbstverständlich stehen wir Ihrem primär behandelndem Hausarzt und Kardiologen jederzeit als Ansprechpartner zur Verfügung.
Ein zentraler Clip implantiert zwischen
den zwei Segeln der Mitralklappe
linker Vorhof
minimale
Undichtigkeit
linker Ventrikel
Nach der Clipimplantation ist im Ultraschall nur
noch eine minimale Restundichtigkeit der Klappe
erkennbar
20
Patientenauswahl
Weiterhin ist zu beachten, dass bei gewissen Eingriffen (z.B. zahnärztlichen
Eingriffen) eine zusätzliche prophylaktische Antibiotikagabe im ersten Jahr
nach Mitraclipimplantation notwendig ist. Danach erfordert der Eingriff keine erhöhte Endokarditisprophylaxe. Dies muss mit dem jeweils behandelnden Arzt abgesprochen werden.
Mögliche Komplikationen
Die Komplikationen sind bei diesem Eingriff sehr gering (<2 %). Wie bei allen operativen Eingriffen können auch bei der interventionellen Mitralklappenreparatur Komplikationen auftreten. Diese beinhalten Verletzungen der
Gefäße und des Herzens, Schlaganfälle, Herzinfarkte, Infektionen und Leistenkomplikationen. Die genauen Risiken werden mit jedem Patienten ausführlich vor jedem Eingriff besprochen, da diese etwas unterschiedlich ausfallen. Die Häufigkeit ist bei den MitraClip®-Implantationen deutlich geringer
als bei einer offenen Herzoperation.
Mitralklappenreparatur durch MitraClip®
Vollnarkose
Minimal-invasiver Eingriff / Kleiner Leistenschnitt
Keine Eröffnung des Brustkorbes nötig
Implantation von 1 oder mehreren Clips in ca. 2 – 3 Stunden
4 – 5 Tage Krankenhausaufenthalt
Sofortige Mobilisation am Folgetag möglich,
keine langwierige Genesungszeit
21
Einweisung des Patienten
IV Einweisung des Patienten
Checkliste zur Einweisung des Patienten
Folgende Voruntersuchungen sind notwendig:
•
Transthorakale Echokardiographie
•
Transösophageale Echokardiographie inkl. 3D-TEE
•
ggf. Koronarangiographie (alternativ: CT-Angiographie oder
MRT-Angiographie)
•
Lungenfunktionmessung
•
Ultraschall der Halsgefäße
•
Blutuntersuchungen (Gerinnung, Blutbild, Nierenfunktion etc.)
Diese Untersuchungen können auch gern über unser Haus organisiert und
durchgeführt werden.
Implantation von 2 parallelen Clips
bei schwerer Undichtigkeit
22
Einweisung des Patienten
Kontakt Mitralklappensprechstunde
Eine Anmeldung zum interventionellen MitraClip® kann über unsere
Ambulanz oder das chefärztliche Sekretariat erfolgen
(verantwortlicher Arzt Dr. med. S. Wiedemann).
Anmeldung kann erfolgen:
Telefon: 0351-450-1382 oder 0351-450-1703
FAX: 0351-450-1702
E-Mail: [email protected]
Anmeldebogen unter
www.kardiologie-tu-dresden.de/Aktuelles/Anmeldung_komplett.pdf
Schriftlich
Herzzentrum Dresden Universitätsklinik
Klinik Innere Medizin und Kardiologie
Sekretariat Frau Univ.-Prof. Dr. med. Ruth H. Strasser
Fetscherstr. 76
01307 Dresden
Weitere Ansprechpartner
Herr Dr. med. S. Wiedemann
Herr Krunoslav Sveric
Frau U. Mix
Frau A. Nedwig
23
Anhang
Aufklärungsbogen Mitraclip
Was der Arzt
(Patientenaufkleber)
Erklärung des Herzfehlers und der Standardtherapie
Bei Ihnen wurde eine Schlussunfähigkeit der Einlassklappe der linken Hauptkammer – der so genannten
Mitralklappe – festgestellt. Hierdurch kommt es zum Rückstau von Blut in die Lunge. Typische Symptome
sind Luftnot und Leistungsschwäche. Bei Hochgradigkeit des Klappenfehlers kann es zur Herzschwäche
kommen bzw. eine bestehende Herzschwäche kann verstärkt werden. Die Standardtherapie dieses
Klappenfehlers ist die herzchirurgische Rekonstruktion oder der Ersatz der Mitralklappe. Dieses Operationsverfahren hat gute Ergebnisse, ist allerdings immer mit der Eröffnung der Brusthöhle und dem
Anschluss an die Herz-Lungen-Maschine verbunden. Bei Ihnen wurde das Risiko dieser Art des
herzchirurgischen Eingriffes als zu hoch angesehen.
Erklärung der für Sie vorgeschlagenen Alternativmethode
Als Alternativeingriff zum herzchirurgischen Eingriff wurde für Sie eine Methode vorgeschlagen, die auf
Kathetertechnik beruht und nicht mit der Eröffnung der Brusthöhle und dem Anschluss der HerzLungen-Maschine verbunden ist.
Der Eingriff wird in Vollnarkose durchgeführt, um sicherzustellen, dass Sie während des Eingriffs
vollkommen ruhig liegen. Ein Katheter (stabiler hohler Kunststoffschlauch) wird über die Leistenvene
durch Punktion der Vorhofscheidewand in die linke Vorkammer gelegt. Auf dem Boden der linken
Vorkammer befindet sich die Mitralklappe, welche therapiert werden soll. Über den Katheter wird eine Art
Klammer – der MitraClip – zur Mitralklappe genau über die Stelle der Undichtigkeit geführt. Nach
genauer Positionierung des Clips wird er an beiden Segeln der Mitralklappe genau an der Stelle der
Schlussunfähigkeit befestigt. Dadurch werden beide Segel an dieser Stelle fest verbunden und die
Schlussfähigkeit der Klappe verbessert. Sollte das Ergebnis nicht zufriedenstellend sein, kann der Clip
wieder geöffnet werden und die Segel z.B. an geringfügig anderer Stelle verbunden werden. Ist das
Ergebnis gut - d.h. wurde eine ausreichende Verbesserung der Klappenfunktion erzielt, wird der Clip
von dem Katheter gelöst. Der Clip verbleibt dann an der Klappe. Der Katheter wird wieder entfernt.
Sollte kein zufriedenstellendes Ergebnis erzielt werden können, kann der Clip wieder entfernt werden,
solange er mit dem Katheter verbunden ist. Zur Führung des Eingriffs werden Röntgendurchleuchtung
und das Schluckecho (Ultraschall durch die Speiseröhre) benötigt. Um das Ergebnis des Eingriffs zu
überprüfen, wird zusätzlich ein kleinerer Katheter in die Leistenarterie eingeführt (Linksherzkatheter),
sowie ein Einspülkatheter in die Lunge (Rechtsherzkatheter) durchgeführt. Diese Untersuchungen sind
möglicherweise bei Ihnen schon einmal durchgeführt worden.
Soweit wir überschauen können, kann der beschriebene Eingriff relativ schonend durchgeführt werden.
Das System wurde an über 6000 Patienten bereits eingesetzt. Es gibt jedoch noch keine Langzeitergebnisse.
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Aufklärungsbogen Mitraclip
Mitraclip – Therapie der Schlussunfähigkeit
der Mitralklappe durch die Leistengefäße
Anhang
Mögliche Komplikationen des Eingriffs
sind u.a.:
Defekt der Vorhofscheidewand:
Blutungen:
Eine Gefäßverletzung kann zu einer Blutung führen.
Diese Blutung könnte eine Operation, ggf. auch eine
Notoperation notwendig machen. Die Gabe von
Fremdblut könnte notwendig werden. Blutungen können
auch aus z.B. Magengeschwüren oder anderen bereits
bestehenden Blutungsquellen auftreten, da eine
gewisse Blutverdünnung nach dem Eingriff notwendig
erscheint, um Gerinnselauflagerungen an der Klammer
zu verhindern. Eine zusätzliche Blutungsquelle könnte
der lange Gebrauch der Ultraschallsonde in der
Speiseröhre sein.
Aufklärungsbogen Mitraclip
Herzbeutelerguss /-tamponade:
Durch die notwendige Punktion der Vorhofscheidewand
kann es zu einer Verletzung der Herzwände kommen.
Eine Blutung in den Herzbeutel könnte entstehen. Dieser
Herzbeutelerguss müsste ggf. drainiert werden oder
durch eine Operation – auch akut – entlastet werden.
Wie bei jeder Blutung kann die Gabe von Fremdblut
mit den verbundenen Risiken (z.B. allergische Reaktion,
Ansteckung mit einer Infektionskrankheit) notwendig
werden.
Cliplösung und -wanderung:
Trotz genauer Überprüfung der Clipposition im Ultraschall
ist es nicht absolut auszuschließen, dass es akut oder
später zu einer teilweisen oder kompletten Lösung des
Clips kommen kann. Der gewanderte Clip könnte
Arterien verschließen und somit z.B. eine Schlaganfall
auslösen. Eine Entfernung des Clips mittels Katheter
oder Operation würde notwendig werden. Bei erneuter
Verschlechterung der Schlussunfähigkeit müsste dann
ggf. doch eine Herzoperation durchgeführt werden.
Nach der Punktion der Vorhofscheidewand kann ein
kleiner Defekt in der Scheidewand verbleiben, der im
Allgemeinen keine Therapie erfordert. Denkbar wäre
aber auch der Verschluss des Defektes mittels
Herzkatheter oder Herzoperation.
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Andere mögliche Komplikationen wären z.B. eine
Verletzung von Hautnerven, eine allergische Reaktion,
eine Verstärkung einer Herzschwäche. Im Extremfall
könnten die genannten Komplikationen zum Tod führen.
Folgende Fragen helfen uns, das Risiko
des Eingriffs noch weiter zu senken:
Nehmen Sie gerinnungshemmende Substanzen
(z.B. ASS, Marcumar, o.a.)?
ja
nein
Ist eine Funktionsstörung der Niere oder der Schilddrüse
bekannt?
ja
nein
Haben Sie Allergien?
ja
nein
Nehmen Sie Tabletten zur Einstellung einer Zuckerkrankheit?
ja
nein
Hatten Sie schon mal eine Thrombose oder
Gerinnselverschleppung?
ja
nein
Ist bei Ihnen eine Erkrankung des Magens oder der
Speiseröhre bekannt?
ja
nein
Sind noch andere Beschwerden vorhanden?
ja
nein
Fragen an Ihre Ärztin / Ihren Arzt:
Infektion:
Durch Bakterien im Blut kann es zu einer Infektion im
Bereich des Clips kommen. Daher wird Ihnen ein
Herzpass ausgehändigt. In Situationen, in denen
Bakterien in relevanter Zahl ins Blut gelangen können,
sollten zumindest kurzzeitig Antibiotika gegeben werden.
Eine Infektion des Clips würde ggf. eine herzchirurgische Entfernung und einen Klappenersatz
notwendig machen.
Luft-Gerinnselverschleppung:
Das Einführen der Katheter könnte die Verschleppung
von Luft ermöglichen, wodurch es zum Verschluss von
Gefäßen und somit z.B. zu einem Schlaganfall, einem
Herzinfarkt oder einem Schock kommen könnte.
Herzrhythmusstörungen:
Durch die Einlage von Kathetern in die Herzhöhlen
können Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden,
die eine medikamentöse oder elektrische Therapie
notwendig machen könnten.
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Wenn vorhanden, bitte Allergie / Röntgenpass
und Heparin-Ausweis mitbringen!
Mit Ihrer Unterschrift erklären Sie auch Ihre Bereitschaft zur
Teilnahme an einer Klinischen Registerstudie zur Erhebung
der periproceduralen Daten und der Nachverfolgung bis 1
Jahr nach Mitraclip-Implantation.
Aufklärender Arzt:
Ort/Datum: ______________________________________
Unterschrift: ______________________________________
Patienteneinverständnis:
Ich habe die Erklärung des Eingriffs und die möglichen
Komplikationen verstanden. Meine Fragen wurden für mich
verständlich beantwortet. Ich fühle mich gut aufgeklärt.
Ort/Datum: ______________________________________
Unterschrift: ______________________________________
Literaturverzeichnis
Literaturverzeichnis
[1] Cioffi G et al.: Functional mitral regurgitation predicts 1-year mortality
in elderly patients with systolic chronic heart failure. Eur J Heart Fail (2005)
7:1112-1117.
[2] Bursi F et al.: Mitral regurgitation after myocardial infarction: a review.
Am J Med (2006) 119:103-112.
[3] Rogers J H et al.: Percutaneous edge-to-edge MitraClip therapy in the
management of mitral regurgitation. Eur Heart J (2011) 19:2350-2357.
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Notizen
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Notizen
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