Auftrag zur Begutachtung - Landeszahnärztekammer Hessen

Auftrag zur Begutachtung
Sehr geehrte Patientin,
sehr geehrter Patient,
Sie haben Fragen zu einer durchgeführten zahnärztlichen Behandlung bzw. zu einer Behandlungsplanung oder
Ihrem aktuellen Zustand der Zähne oder des Gebisses. Dann hilft Ihnen die Landeszahnärztekammer Hessen
und vermittelt Ihnen über die Gutachterstelle ein für Sie kostenpflichtiges zahnärztliches Gutachten.
Bitte füllen Sie zunächst das folgende Formular aus.
Weiter
Auftrag zur Begutachtung
Datum
Bitte geben Sie Ihre persönlichen Daten vollständig an:
Patientendaten:
Titel:
Geschlecht:
Herr
Vorname:
Nachname:
Straße:
PLZ, Ort:
Telefon:
E-Mail:
Bitte geben Sie die Daten Ihrer/Ihres Zahnärztin/Zahnarztes an, deren/dessen Behandlung bzw.
Behandlungsplanung durch das Gutachten überprüft werden soll:
Titel:
Geschlecht:
Herr
Name:
Praxis (Straße):
(PLZ, Ort):
Weiter
Eingaben löschen
Auftrag zur Begutachtung
Welche Frage/n soll das Gutachten für Sie klären?
Haben Sie eine Frage zu einer ausschließlich durch Ihre gesetzliche Krankenkasse finanzierten
Behandlung?
Haben Sie eine Frage zu einer durch Ihre gesetzliche Krankenkasse finanzierten Behandlung, bei der Ihnen
die/der Zahnärztin/Zahnarzt ein Teil der Behandlung privat in Rechnung stellt (Eigenanteil)?
Haben Sie eine Frage zu einer Behandlung, die Sie vollständig privat bezahlen?
Haben Sie eine Frage zum aktuellen Zustand Ihrer Zähne oder Ihres Gebisses?
Weiter
Auftrag zur Begutachtung
Wenn Sie lediglich Fragen zum aktuellen Zustand Ihrer Zähne oder Ihres Gebisses haben, ggf. ob eine
Behandlung notwendig ist, besteht die Möglichkeit zur Erstellung eines Kurzgutachtens mit körperlicher
Untersuchung für 200,00 Euro zzgl. Mehrwertsteuer.
Ich wünsche ein Kurzgutachten
Ja
Nein
Weiter
Auftrag zur Begutachtung
Sie haben eine Frage zu einer ausschließlich durch Ihre gesetzliche Krankenkasse finanzierten Behandlung.
Vorliegend haben Sie die Möglichkeit, eine für Sie kostenfreie Begutachtung über Ihre gesetzliche
Krankenkasse zu erfragen. Bitte nehmen Sie hierfür Kontakt mit dem Kundenservice Ihrer gesetzlichen
Krankenkasse auf.
Ich wünsche trotzdem ein für mich kostenpflichtiges Privatgutachten.
Ja
Nein
Weiter
Auftrag zur Begutachtung
Sie haben eine Frage zu einer durch Ihre gesetzliche Krankenkasse finanzierten Behandlung, bei der Ihnen die/
der Zahnärztin/Zahnarzt ein Teil der Behandlung privat in Rechnung stellt (Eigenanteil). Vorliegend haben Sie
die Möglichkeit, eine für Sie kostenfreie Begutachtung über Ihre gesetzliche Krankenkasse zu erfragen. Bitte
nehmen Sie hierfür Kontakt mit dem Kundenservice Ihrer gesetzlichen Krankenkasse auf.
Ich wünsche trotzdem ein für mich kostenpflichtiges Privatgutachten.
Ja
Nein
Weiter
Auftrag zur Begutachtung
Betrifft Ihre Frage eine
geplante Behandlung?
Bitte geben Sie das Datum des Heil- und Kostenplans oder einer vergleichbaren Vereinbarung
(z.B. Mehrkostenvereinbarung) an und fügen eine Kopie des Heil- und Kostenplanes oder einer
vergleichbaren Vereinbarung Ihrem Auftrag zur Begutachtung bei.
Datum:
bereits durchgeführte Behandlung?
Bitte geben Sie den Zeitraum der Behandlung an, der zu begutachten ist. Den Behandlungszeitraum können
Sie, wenn Ihre/Ihr Zahnärztin/Zahnarzt einen Eigenanteil oder die vollständige Behandlung privat berechnet
hat, z.B. der zahnärztlichen Rechnung entnehmen. In diesem Fall fügen Sie bitte eine Kopie der Rechnung
Ihrem Auftrag zur Begutachtung bei.
Datum:Beginn 
Ende 
zahnärztliche Rechnung?
Haben Sie Fragen zu einer zahnärztlichen Rechnungsstellung, wenden Sie sich bitte unter 069/427275-169
an die Landeszahnärztekammer Hessen. Die Patientenberatungsstelle berät Sie gerne, ob Ihre Rechnung
den Vorgaben der Gebührenordnung für Zahnärzte entspricht.
Weiter
Auftrag zur Begutachtung
Welcher Teil der Behandlung bereitet Ihnen Beschwerden
Ich kann die Beschwerden nicht eingrenzen
Ich habe Beschwerden mit der (Sie können hier auch mehrere Bereiche angeben)
Brücke
Krone
Prothese
Zahnersatz auf Implantat
Materialunverträglichkeit
Veeners
Prothetischen Behandlung
Implantat
Zahnentfernung
Knochenaufbau
Nervenverletzung
Chirurgischen Behandlung
Füllung
Inlay
Konservierenden Behandlung
Zahnfleischbehandlung
Parodontologischen Behandlung
Wurzelbehandlung
Endodontologischen Behandlung
Kiefergelenksbeschwerde
Schienentherapie
Funktionsanalytischen Behandlung
Zahnspange
Kieferorthopädischen Behandlung
Weiter
Auftrag zur Begutachtung
Ihre durch die/den Gutachter/in zu beantwortenden Fragen lauten:
1. War die Behandlung vom bis medizinisch erforderlich?
2.
Entsprach diese Behandlung objektiv dem aktuellen zahnmedizinischen Standard?
Ich bitte um Beantwortung der vorformulierten Fragen (siehe Ziffer 1 und 2) durch eine/einen Gutachter/in
Die vorformulierten Fragen (siehe Ziffer 1 und 2) treffen nicht zu, ich möchte daher die zu begutachtenden
Fragen frei formulieren
Weiter
Auftrag zur Begutachtung
Ihre durch die/den Gutachter/in zu beantwortenden Fragen lauten:
1. Wie ist der aktuelle Zustand der Zähne bzw. des Gebisses der Patientin/des Patienten ?
2. Welche Behandlungsmaßnahmen sind ggf. erforderlich?
Ich bitte um Beantwortung der vorformulierten Fragen (siehe Ziffer 1 und 2) durch eine/einen Gutachter/in
Die vorformulierten Fragen (siehe Ziffer 1 und 2) treffen nicht zu, ich möchte daher die zu begutachtenden
Fragen frei formulieren
Weiter
Auftrag zur Begutachtung
Mir ist bekannt, dass ich die erforderlichen Kosten für die Erstellung des Gutachtens zu tragen habe, wobei
die Höhe der Kosten vom jeweils für die/den Gutachter/in entstehenden Aufwand abhängig ist. Mir ist
bekannt, dass die Kosten für ein Gutachten dabei regelmäßig mehrere hundert Euro betragen können.
Weiter
Auftrag zur Begutachtung
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass das Gutachten über die Landeszahnärztekammer Hessen an
mich versandt und die Kosten für das Gutachten durch die Landeszahnärztekammer Hessen im Namen der
Gutachterin/des Gutachters von mir eingefordert werden.
Weiter
Auftrag zur Begutachtung
Im Rahmen des Gutachtenverfahrens und einer ggf. sich anschließenden Schlichtung entbinde ich meine/n
Zahnärztin/Zahnarzt und ggf. meine vor- bzw. nachbehandelnden Zahnärzte und Ärzte gegenüber der/dem
Gutachter/in sowie dem Schlichtungsausschuss der Landeszahnärztekammer Hessen von der ärztlichen
Schweigepflicht.
Weiter
Auftrag zur Begutachtung
Hinweis
Bitte lesen Sie Ihren Auftrag zu Begutachtung durch und schicken uns das unterschriebene Formular mit Hilfe
des beigefügten Anschreibens und den ggf. vorhandenen Unterlagen zu.
Weiter
471–
Mayer ./. Dr. Frank Schneider
470
– Michael
./.
Auftrag zur Begutachtung
Hiermit beantrage ich
Patient/in
Herr
eine/n von der Landeszahnärztekammer Hessen zu benennende/n Gutachter/in mit der Erstellung eines
Gutachtens. Die Begutachtung betrifft meine Behandlung bei
Zahnärztin/Zahnarzt
Herr
und soll folgende Fragen prüfen:
und soll für mich folgende Frage/n (in Form eines Kurzgutachtens) beantworten:
Ort, Datum
Unterschrift Weiter
Auftrag zur Begutachtung
Herr
, , Dr. Alex Müller . Schillerstraße 4 . 60314 Frankfurt am Main
Landeszahnärztekammer Hessen
- Gutachterstelle Rhonestraße 4
60528 Frankfurt am Main
Herr Dr. Alex Müller
Herr
Schillerstraße 4
60314 Frankfurt am Main
12. Juni 2014
Ich will das Anschreiben und den Auftrag zur Begutachtung nur per Telefax senden
ja
nein
Nur per Telefax: 069/427275-105
470
Mayer ./. Dr. Frank Schneider
470 –– Michael
./.
Sehr geehrte Damen und Herren,
anbei mein Auftrag zur Begutachtung mit der Bitte um weitere Veranlassung.
Mit freundlichen Grüßen
Anlage: Auftrag zur Begutachtung
Ich will dem Schreiben noch weitere Anlagen beifügen
Antrag drucken ...