Endoskopische Therapie bei variköser gastrointestinaler Blutung

M E D I Z I N
Stefan Jäckle1
Frank Thonke2
Heiner Greten3
Nib Soehendra2
Zusammenfassung
Die Applikation von Ligaturen ist das sicherste
und effektivste Verfahren für die Therapie blutender Ösophagusvarizen. Im Fall einer massiven
Ösophagusvarizen- oder Fundusvarizenblutung
wird jedoch durch Injektion von N-Butyl(2)Cyanacrylat die höchste Blutstillungs- und geringste Rezidivblutungsrate erzielt. Nach jeder
Varizenblutung muss wegen der hohen Rezidivblutungswahrscheinlichkeit eine konsequente
endoskopische Varizentherapie erfolgen. Wegen der niedrigeren Komplikationsrate empfiehlt sich statt einer Sklerosierungstherapie
zunächst eine Ligaturtherapie. Um spätere Rezidivblutungen zu verhindern, sollten nach erfolgreicher Ligaturtherapie kleine Restvarizen durch
Injektion von Polidocanol sklerosiert werden.
Die Ligaturtherapie könnte sich künftig auch für
die Primärprävention von blutungsgefährdeten
Ösophagusvarizen etablieren, wenn die Überlegenheit der Ligaturtherapie verglichen mit der ßBlocker-Therapie in weiteren Studien belegt
werden kann.
Schlüsselwörter: gastrointestinale Blutung, Endoskopie, Ösophagusvarize, Varizenblutung,
Ligatur, Sklerosierungstherapie, Cyanacrylat.
Summary
Endoscopic Therapy in Variceal Gastrointestinal Bleeding
Ligation has been demonstrated to be the most
effective treatment modality for bleeding varices
with the lowest rate of complications. Yet, in case
of massive bleeding from esophageal or gastric
varices injection of N-butyl(2)-cyanacrylate has
been shown to be the treatment with the highest
potential to control bleeding and with the least
rebleeding rate. Once bleeding occurs varices
have to be treated by endoscopic methods
because of the high rebleeding rate. Ligation has
been demonstrated to be superior to sclerotherapy in terms of complication rates. However, after
elimination of large varices with ligation, smaller
varices might be treated with sclerotherapy with
polidocanol subsequently to avoid early recurrence of varices. Ligation will become the preferential treatment in primary prophylaxis of high
risk varices as well, if further studies can confirm
a benefit compared to ß-blocker treatment.
Key words: gastrointestinal bleeding, endoscopy, esophageal varices, variceal bleeding,
ligation, sclerotherapy, cyanacrylate
A 608
Endoskopische Therapie
bei variköser
gastrointestinaler Blutung
L
angzeitstudien haben gezeigt, dass
circa 90 Prozent aller Leberzirrhosepatienten im Verlauf ihrer Erkrankung Ösophagusvarizen ausbilden
(7). Dabei kommt es bei 25 bis 30 Prozent der Fälle insbesondere innerhalb
a
res für einen Zirrhosepatienten des Stadiums C mit großen Ösophagusvarizen
und „red spots“ bei 76 Prozent liegt,
wird es für Child-A-Patienten mit kleinen Varizen ohne „red spots“ mit sechs
Prozent angegeben (41).
b
Therapie einer blutenden Fundusvarize (a) durch Injektion von Histoacryl (b)
des ersten Jahres nach Diagnosestellung zu einer Blutung (15, 41), die immer noch mit einer Letalität von 25 bis
30 Prozent verbunden ist. Dennoch versterben nur etwa 20 bis 30 Prozent aller
Leberzirrhosepatienten an den Folgen
einer Varizenblutung.
Primärprävention der
Varizenblutung
Die Wahrscheinlichkeit einer Ösophagusvarizenblutung hängt von der
Schwere der Lebererkrankung, der
Größe der Varizen und dem Vorhandensein dünnwandiger Varizen, erkennbar an so genannten „red spots“,
ab. Während das Risiko einer Ösophagusvarizenblutung innerhalb eines Jah1 Medizinische Klinik (Chefarzt: Prof. Dr. med. Stefan
Jäckle) des Krankenhauses Sankt Adolf-Stift, Reinbek
2 Klinik für Interdisziplinäre Endoskopie (Direktor: Prof.
Dr. med. Nib Soehendra) des Universitäts-Krankenhauses
Eppendorf, Hamburg
3 Medizinische Kernklinik und Poliklinik (Direktor: Prof.
Dr. med. Heiner Greten) des Universitäts-Krankenhauses
Eppendorf, Hamburg
Die Therapie mit ß-Blockern hat
sich für die prophylaktische Therapie
von Leberzirrhosepatienten und Ösophagusvarizen bewährt (9, 39). Die Ergebnisse einer prophylaktischen Sklerosierungstherapie schwanken erheblich innerhalb der publizierten Studien. In einer Metaanalyse (13) profitierten ausschließlich die mit Polidocanol
behandelten Patienten mit einer Leberzirrhose des Stadiums Child C. Mit
der Ligaturtherapie steht jedoch ein
deutlich risikoärmeres und effektiveres endoskopische Verfahren für die
Behandlung von Ösophagusvarizen
zur Verfügung (Abbildung) (17). Blutungen, Strikturen, Perforationen und
Mediastinitiden, die häufig nach Sklerotherapie beschrieben wurden, werden nach der Ligaturtherapie nur noch
sehr selten beobachtet. Die Blutungshäufigkeit und blutungsbedingte Letalität konnten in ersten Studien durch
die prophylaktische Ligatur verglichen
mit unbehandelten Patienten gesenkt
werden (20, 30). Eine von Sarin und
Mitarbeitern veröffentlichte Studie
zeigt erstmalig, dass das Blutungsrisi½ Jg. 98½
½ Heft 10½
½ 9. März 2001
Deutsches Ärzteblatt½
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ko durch die Ligaturtherapie verglichen mit der ß-Blocker-Therapie effektiver vermindert werden kann (32).
In dieser Studie kam es jedoch zu keiner signifikanten Reduktion der Gesamtletalität und der blutungsbedingten Letalität. Darüber hinaus wurde in
der mit ß-Blockern behandelten Gruppe möglicherweise in Folge der verglichen mit anderen Studien niedrigeren
Dosis eine hohe Blutungsrate beobachtet.
Vorläufige Ergebnisse einer laufenden Studie ergaben keinen Vorteil der
Ligatur verglichen mit der ß-BlockerTherapie (35). Eine derzeit in Deutschland durchgeführte multizentrische Studie wird möglicherweise zur Klärung
des Stellenwerts einer prophylaktischen
Varizentherapie beitragen. Die heutige
Datenlage lässt noch keine eindeutige
Empfehlung für eine prophylaktische
Ligaturtherapie zu.
Therapie der akuten
Varizenblutung
Die leichtgradige oder bereits während
der Untersuchung spontan sistierende
Ösophagusvarizenblutung lässt sich in
der Regel problemlos durch die Ligatur behandeln, die sich verglichen mit
der Sklerosierungstherapie als überlegen erwiesen hat. In einer 1995 publizierten Metaanalyse wurde nach der Ligaturtherapie eine geringere Rezidivblutungsrate, Gesamtletalität und blutungsbedingte Letalität im Vergleich zur
Sklerosierungstherapie festgestellt. Liga´
Tabelle 1
1
C
´
Tabelle 2
C
C
´
Ligaturtherapie von Ösophagusvarizen mit und ohne gleichzeitig durchgeführte
Sklerosierungstherapie
Referenz
31
32
L
L/S
L
L/S
L
L/S
Eradikation
(Prozent)
92
88
60
71
64
54
81
86
Sitzungen (n)
2,3
2,4
2,7
4,9
3,3
4,1
3,6
3,8
Komplikationen
(Prozent)
2
6
10
29
20
65
29
34
Rezidivblutungen
(Prozent)
10
20
30
29
25
36
20
14
Rezidivvarizen
(Prozent)
24
26
–
–
16
23
6
21
L: Ligatur; L/S: Ligatur und simultane Sklerotherapie.
turbedingte Ösophagusstrikturen wurden signifikant seltener beobachtet als
nach Sklerotherapie (17). Zwischenzeitlich durchgeführte Studien konnten
die Ergebnisse dieser Metaanalyse bestätigen (Tabelle 1) (16, 21, 22, 25). Für
die Ligaturtherapie werden Blutstillungsraten von 86 Prozent (36), 89 Prozent (18), 94 Prozent (21, 22) bis 100
Prozent (16) angegeben. Als Alternative zur Ligaturtherapie können Miniloops (37) oder Hämoklipps (26) eingesetzt werden.
Im Fall einer massiven Ösophagusvarizenblutung sind die Einschränkung der Sicht durch den Zylinderaufsatz des Multiligaturapparats und die
ebenfalls hierdurch eingeschränkten
Möglichkeiten Blut abzusaugen und zu
spülen jedoch so gravierend, dass sich
Therapie von blutenden Ösophagusvarizen oder Ösophagusvarizen nach einer durchgemachten Blutung durch Ligatur oder Sklerosierungstherapie
Blutstillung
(Prozent)
Rezidivblutung
(Prozent)
Komplikationen
(Prozent)
L
S
L
S
L
S
12
94
62
17
33
5
29
13
100
88
19
41
4
22
14
94
80
11
36
3
19
15
–
–
26
50
10
36
16
86
77
36
48
2
22
17
89
89
26
44
24
56
L: Ligatur; S: Sklerotherapie.
½ Jg. 98½
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Deutsches Ärzteblatt½
34
L/S
´
Referenz
33
L
in diesen Fällen die Blutstillung durch
N-Butyl(2)-Cyanacrylat (Histoacryl,
Braun Melsungen, Deutschland beziehungsweise Glubran, GEM, Italien)
anbietet (Abbildung) (4). Glubran ist
für die Indikation der endoskopischen
Behandlung von Varizen der Speiseröhre, des Magens und Zwölffingerdarms EU-CE-zertifiziert. Der in wässriger Form intravasal injizierte Gewebekleber N-Butyl(2)-Cyanacrylat härtet bei Berührung mit Blut innerhalb
weniger Sekunden komplett aus, so
dass eine sichere Obliteration der blutenden Varize erreicht wird. Um das
Risiko einer Embolie zu minimieren,
sollten pro Injektion nur 0,5 ml des
N-Butyl(2)-Cyanacrylat-Gemisches (0,5
ml N-Butyl(2)-Cyanacrylat: 0,8 ml
Lipiodol) injiziert werden, wobei im
Fall sehr großer Varizen zum Teil mehrere Injektionen erforderlich sind, um
eine komplette Obliteration zu erreichen. Voraussetzung für das Gelingen
der Obliteration durch N-Butyl(2)Cyanacrylat ist die strikt intravasale
Injektion. In Zweifelsfällen kann die
intravasale Lage der Injektionsnadel
durch vorherige Injektion von destilliertem Wasser geprüft werden. Die
Mischung des Gewebeklebers N-Butyl(2)-Cyanacrylat mit Lipiodol erleichtert die Injektion, vergleichbare
Ergebnisse durch die Injektion des unverdünnten Gewebeklebers wurden
jedoch berichtet (11). Durch den Einsatz von N-Butyl(2)-Cyanacrylat gelingt es in 95 bis 100 Prozent aller Fäl-
A 609
M E D I Z I N
le, eine Ösophagusvarizenblutung zu reicht werden. Es kam bei 24 Prostillen (14, 24, 40). Um die oftmals dro- zent während des Krankenhausaufhende Rezidivblutung zu verhindern, enthalts und bei 28 Prozent innerhalb
sollte neben der Obliteration der blu- von 30 Tagen zu einer Rezidivblutung
tenden Varize eine konsequente Era- (38). Offensichtlich ist die N-Butyl(2)dikation der restlichen Varizen durch Cyanacrylat-Therapie nicht mit den
Ligatur und gegebenenfalls zusätzli- gleichen Erfolgen wie in anderen Zencher Sklerosierungstherapie (Grafik) tren durchgeführt worden (14, 24, 40).
erfolgen. Erst hierdurch kann das Blu- Aufgrund eigener Erfahrungen bei
tungsrezidiv auf unter zehn Prozent in- mehr als 500 Patienten halten die Autonerhalb eines Jahres gesenkt werden ren die Therapie mit N-Butyl(2)(4). In einer randomisierten Studie Cyanacrylat bei schweren, durch andere
wurde die N-Butyl(2)-Cyanacrylat- Methoden nicht sicher stillbaren Blutunund die anschließende Polidocanol-In- gen für gerechtfertigt. Leichtere Ösojektion zur Behandlung akuter Öso- phagusvarizenblutungen sollten durch
phagusvarizenblutungen mit einer al- Ligatur behandelt werden.
leinigen Polidocanol-InjektiGrafik
on verglichen. Die Blutungsrezidivrate und KrankenhausVarizenblutung
letalität war signifikant niedriger in der mit N-Butyl(2)-Cyanacrylat behandelten
Gruppe (14). Die ÜberlegenÖsophagus
Magen/Duodenum
heit der Therapie mit N-Butyl(2)-Cyanacrylat und anschließenden SklerosierungsGeringradig/sistiert Massiv
therapie verglichen mit einer
alleinigen Sklerosierungstherapie mit Ethanolamin konnte
Ligatur
Histoacryl
Histoacryl
in einer weiteren randomisier+ Ligatur
ten Studie demonstriert werden (40). Die Therapie mit NNach vier Tagen
Nach vier Tagen
Butyl(2)-Cyanacrylat ist nicht
risikolos und bedarf daher einer strengen IndikationsstelGegebenenfalls
Gegebenenfalls
lung. Kasuistiken über EmboLigatur (1 – 3 x)
Histoacryl
lien in der Lunge, dem Gehirn
und der Milz wurden publiNach sieben Tagen
ziert (5). Während sich in
mehreren Studien die N-Butyl(2)-Cyanacrylat-Injektion
Gegebenenfalls
verglichen mit der SklerosieSklerosierung
rungstherapie für die Therapie der akuten Ösophagusvarizenblutung als Überlegen
Erste Kontrolle
Nach vollständiger
erwiesen hat, erbrachte eine
nach drei Wochen
Eradikation
von Sung und Mitarbeitern
Kontrollen nach
durchgeführte Vergleichsstudrei bis sechs
die einer Injektionstherapie
Monaten
mit N-Butyl(2)-Cyanacrylat
Nach vollständiger
Eradikation
und Natriumtetradecylsulfat
weitere Kontrollen
bei Patienten mit hepatozelim ersten Jahr
lulärem Karzinom keine signialle drei Monate,
fikanten Unterschiede. Allerspäter alle sechs
Monate
dings konnte in der mit N-Butyl(2)-Cyanacrylat behandelten Gruppe in 16 Prozent kei- Empfohlene Vorgehensweise bei einer akuten Varizenblune initiale Blutstillung er- tung
A 610
Sekundärprävention der
Varizenblutung
Aufgrund der hohen Wahrscheinlichkeit einer Rezidivblutung nach durchgemachter Ösophagusvarizenblutung
ist eine präventive Therapie obligat.
Für die Sekundärprävention der Ösophagusvarizenblutung ist nach derzeitigem Kenntnisstand die endoskopische Therapie der ausschließlichen
ß-Blocker-Therapie überlegen (3, 17).
Aufgrund der geringeren Komplikationsrate und der geringeren Behandlungsdauer hat sich hierfür die Ligaturtherapie gegenüber der alleinigen
Sklerosierungstherapie durchgesetzt
(Tabelle 1).
Da nach der alleinigen Ligaturtherapie Varizenrezidive rascher aufzutreten scheinen als nach Sklerosierungstherapie (2, 42) wurde geprüft,
ob die Kombination beider Verfahren
Vorteile gegenüber der alleinigen Ligaturtherapie bietet. Das raschere
Wiederauftreten der Ösophagusvarizen nach der Ligaturtherapie verglichen mit der Sklerosierungstherapie
ist möglicherweise durch die Schwierigkeit kleine Restvarizen zu ligieren
und durch die inadäquate Obliteration
der Venae perforantes zu erklären
(10).
Die simultane Kombination der Ligatur mit der Sklerotherapie (Polidocanol, Tetradecyl) bietet aufgrund der
publizierten Studien keinerlei Vorteile gegenüber der alleinigen Ligaturtherapie.
Die Behandlungsdauer konnte nicht
verkürzt und die Komplikationsrate
nicht reduziert werden (Tabelle 2) (1,
12, 19, 29). Dagegen scheint jedoch die
mit niedrig dosiertem einprozentigen
Polidocanol durchgeführte Therapie
der nach erfolgreicher Ligaturtherapie verbleibenden kleinen Restvarizen mit einer sehr geringen Komplikationsrate einherzugehen und zu
einer relevanten Verzögerung des
Wiederauftretens von Rezidivvarizen
zu führen (23). Nach einer durchgemachten Ösophagusvarizenblutung
sollte zunächst eine Ligaturtherapie
erfolgen. Eine komplette Varizeneradikation kann durch eine anschließende Sklerosierungstherapie erreicht werden.
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½ 9. März 2001
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Therapie von Magenvarizen
Blutungen aus Magenvarizen treten seltener auf als Blutungen aus Ösophagusvarizen, sind aber häufig massiv und mit
einer hohen Letalität verbunden (31).
Die Effektivität der Therapie der Magenvarizen durch intravasale Injektion
von N-Butyl(2)-Cyanacrylat (34) konnte zwischenzeitlich durch mehrere Studien validiert werden (14, 40). Verglichen mit der Sklerosierungstherapie
durch Ethanolamine oleate kommt es
nach der Obliteration der Magenvarizen durch N-Butyl(2)-Cyanacrylat zu
einer signifikant höheren initialen
Blutstillungsrate und einer geringeren
Letalität (27). Die intravasale Injektion
von Thrombin (28) und die kombiniert
para- und intravasale Injektion von hypertoner Glucoselösung (6) sowie absolutem Alkohol (33) wurden ebenfalls
erprobt. Während durch die Sklerosie-
rungstherapie junktionaler Varizen mit
absolutem Alkohol bei 94 Prozent eine
Obliteration gelang, ist dies bei isolierten Fundusvarizen bei 41 Prozent mit
einer Rezidivblutungshäufigkeit von 53
Prozent möglich (27). Aufgrund der
zum Teil großen Ausdehnung der Magenvarizen muss deshalb vor einer
Sklerosierungstherapie gewarnt werden, da die Blutstillung unsicher ist und
die Gefahr von Nekrosen und einer
massiven Blutung beziehungsweise
Perforation besteht.
Bevorzugt werden sollten Verfahren,
die zu einer sofortigen Obliteration der
Varizen führen. Hierfür hat sich insbesondere die Therapie mit N-Butyl(2)Cyanacrylat bewährt. Die Ligaturtherapie mit dem Endoloop (Olympus
Optical Co., Hamburg) wurde ebenfalls
zur Behandlung von Magenvarizen
eingesetzt (8, 42). Trotz der in diesen
Arbeiten guten Blutstillungsraten und
niedrigen Rezidivblutungsraten muss
das methodenbedingte Risiko der Ligatur ausgedehnter Fundusvarizen in weiteren großen Untersuchungen überprüft werden. Solange beide Methoden
bislang nicht in randomisierten Studien
verglichen wurden, ist aufgrund der
weltweit guten Erfahrungen N-Butyl(2)-Cyanacrylat für die Behandlung
großer Magen- und Duodenalvarizen
zu präferieren.
❚ Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 608–611 [Heft 10]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser
und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Stefan Jäckle
Medizinische Klinik des
Krankenhauses Sankt Adolf-Stift
Hamburger Straße 41
21465 Reinbek
Referiert
Laparoskopische
Cholezystektomie
Im Lancet wurden kürzlich Daten einer
zehnjährigen (1989–1999) retrospektiven Untersuchung über die Cholezystektomie in 51 kommunalen schottischen
Krankenhäusern publiziert. Von besonderem Interesse waren in diesem Jahrzehnt des Wechselns von der konventionellen zu laparoskopischen Cholezystektomie die Cholezystektomierate,
die Krankenhausverweildauer sowie
die postoperative Mortalität.
Im Beobachtungszeitraum stieg die
Rate der Cholezystekomien um 20 Prozent, davon wurden am Ende (mit
großer Streuung) 80 Prozent laparoskopisch durchgeführt. Die Liegezeit sank
von acht Tagen auf 2,9 Tage. Die postoperative Mortalität zeigte zwar fallende Tendenz, war jedoch nicht signifikant verringert. Wie bereits aus anderen Studien bekannt, sank die postoperative Mortalität mit steigender Erfahrung des Chirurgen mit der laparoskopischen Methode.
½ Jg. 98½
½ Heft 10½
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Die Autoren sehen aufgrund dieser
Daten derzeit eine kürzere Liegedauer
als einzig greifbaren Fortschritt der laparoskopischen Cholezystektomie. Ob die
beobachtete höhere Anzahl von Eingriffen berechtigt ist, bleibt ihrer Ansicht
nach offen. Für die Zukunft erwarten sie
mit zunehmender Erfahrung der Chirurgen mit der neuen Methode einen weiteren Rückgang der Liegedauer als auch
acc
der postoperativen Mortalität.
McMahon AJ et al.: Impact of laparoscopic cholecystectomy: a population-based study. Lancet 2000; 356:
1632–1637.
Andrew McMahon, Dep. of Surgery, Stobhill Hospital,
North Glasgow University Hospitals NHS Trust, Glasgow
G21 3UW, Schottland.
Referiert
Handys und Hirntumoren
Die Behauptung, dass häufige HandyBenutzung zu Hirntumoren führen
könnte, wurde in Krankenhäusern in
Phönix, Boston und Pittsburgh bei 782
Patienten untersucht, bei denen Hirn-
tumoren in den Jahren 1994 bis 1998
(489 Gliome, 197 Meningiome und 96
Akustikusneurinome) festgestellt worden waren. Als Kontrollen dienten 799
Patienten der gleichen Krankenhäuser.
Das relative Risiko bei mehr als 100
Stunden Handy-Nutzung lag für die
Gliome bei 0,9, für die Meningiome bei
0,7, für Akustikusneurinome bei 1,4
und für alle Hirntumoren zusammen
bei 1,0. Es ergab sich auch kein erhöhtes Risiko bei den Personen, die täglich
das Handy 60 oder mehr Minuten benutzten. Auch bezüglich der Seitenlokalisation der Hirntumoren und der
Kopfseite, wo das Handy benutzt wurde, ergaben sich keine Korrelationen.
Die Autoren kommen zu dem
Schluss, dass die Hypothese, die häufige Benutzung vom Handy könne Hirntumoren induzieren, nicht zutreffend
sei, doch sei möglicherweise der Beobachtungszeitraum noch zu kurz, um definitive Aussagen zu treffen.
w
Inskip PD, Tarone R E, Hatch E E et al.: Cellular-telephone use and brain tumors. N Engl J Med 2001; 344:
79–86.
Dr. Inskip, Executive Plazas, Rm 7052, 6120 Executive
Blvd., Rockride MD 20852, USA.
A 611