mg - UKSH

104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:50 Uhr
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Gynäkologische Onkologie
Therapieempfehlungen
Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Medizinische Universität zu Lübeck
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Inhalt
Einleitung
5
TNM-Klassifikation (UICC = Union Internationale Controle le Cancer)
6
Zervixkarzinom
9
Endometriumkarzinom
20
Ovarialkarzinom
28
Borderlinetumore, Ovarialkarzinome und Kinderwunsch
41
Tubenkarzinom
50
Vorgehen beim laparoskopischen Operieren von Ovarialtumoren
52
Maligne Erkrankungen der Brustdrüse
55
International Consensus Conference, 1998 St. Gallen
75
German Adjuvant Breast Cancer Group Studienprotokolle
77
HER2-Expression und Therapieansätze
78
Maligne Erkrankungen der Vulva
79
Schwangerschaft und gynäkologische Karzinome
85
Hormonelle Substitution bei gynäkologischen Tumoren
88
Das blutende gynäkologische Karzinom
89
Komplikationen in der gynäkologischen Onkotherapie
90
Blasenatonie nach onkologischen Eingriffen
93
Nebenwirkungen der Strahlentherapie in der onkologischen Gynäkologie
96
Maligne Körperhöhlenergüsse
98
Myelodepression unter onkologischer Therapie
100
Vorgehensweise bei Patientinnen mit Leukozytendepression
101
Empfehlung zur antiemetischen Therapie bei Chemotherapie
102
Aromatherapie
104
Tumormarker
105
Vorbereitung zu gynäkologischen Operationen
108
Adjuvante Exemestane-Studie (96-OEXE-031)
114
Adjuvante Hochdosischemotherapie beim Mammakarzinom (Studie GABG-4/EH-93)
116
Neoadjuvantes ET/CMF-Protokoll für das primäre Mammakarzinom
117
Hochdosisstudie beim metastasierten Mamma-Karzinom („Possinger-Studie“)
118
Metastasiertes Mamma-Karzinom: Mitomycin, 5-FU und Rescuvolin (MEDAC-Studie)
121
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Dosisfindungsstudie: Taxol/Carboplatin im intervallverkürzten Ansatz in der
First-line-Therapie von Patientinnen mit epithelialem Ovarialkarzinom
122
Adjuvante Hochdosistherapie beim Ovarialkarzinom
(Multicenter-Phase III-Studie der AGO und AIO)
124
Arbeitsanleitung zur Behandlung von Zytostatikaparavasaten
126
Zytostatikanforderung
129
Nottestament
130
Chemotherapieschemata (Kopiervorlagen)
134
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Einleitung
Unzählige Untersuchungen der letzten 20 Jahre haben die Komplexität maligner Erkrankungen dargelegt
und vielfältige neue Visionen und Perspektiven therapeutischer Konzepte angeboten. Stagnierende oder nur
zögerlich verbesserte Heilungserfolge haben das Prinzip Hoffnung bis aufs äußerste strapaziert.
Diese zum Teil unerfüllbaren Hoffnungen haben dazu geführt, daß die interdisziplinäre Tumortherapie
ihren Erfolg bei inkurablen Karzinomen nicht mehr nach gewonnenen Zeiträumen (Wochen und Monate)
bemißt, sondern nach der Lebensqualität in der verbleibenden Überlebenszeit (TWIST = Time without
Symptoms and Toxicity). Der systematische Einsatz aller therapeutischen Möglichkeiten sollte an Priorität
verlieren und der therapeutische Imperativ heißt individuelle Medizin nach Maß – im Einvernehmen mit
der Erkrankten und ihrem Umfeld. Da diese individuellen Bedürfnisse am besten dem niedergelassenen
Kollegen/in und hier besonders dem Hausarzt zugänglich sind, kommt diesem bisher weitgehend vernachlässigten Teil in der Tumornachsorge eine Schlüsselrolle zu. Hierbei darf jedoch nicht verkannt werden, daß
individuelle Therapie nicht als geflissentliches Übersehen offenkundiger Tumorbefunde mißverstanden werden darf, sondern daß in der individuellen interdisziplinären Tumornachsorge gezielte medizinische Interventionen ohne Anspruch auf Heilung, aber doch zur deutlichen Verbesserung der verbleibenden Lebensqualität beitragen können.
Als Negativbeispiel sei hier der Fall einer 65-jährigen Patientin mit ossär metastasierendem Mamma-Karzinom genannt. Medizinische Unwissenheit von seiten der Basisversorgung führte dazu, daß die Patientin
eine zwingende Radiatio der HWS-Region bei Frakturgefährdung ablehnte und in dieser Haltung noch unterstützt wurde, weil „der Krebs jetzt ja doch nicht mehr heilbar sei“. Erwartungsgemäß trat bei pathologischer Fraktur der HWS ein hoher Querschnitt mit daraus resultierendem langen Siechtum auf; hier hätte
eine gezielte palliative Radiatio ohne Zweifel zu einer Verbesserung der Lebensqualität bzw. zur Erhaltung
der verbliebenen Lebensqualität führen können.
Die nachfolgenden Diagnostik- und Therapieempfehlungen für gynäkologische Malignome, sollen den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Medizinischen Universität zu Lübeck, sowie den zuweisenden Kolleginnen und Kollegen ein knapp gefaßtes vademecum sein,
Patientinnen nach derzeitigen Standards zu behandeln und zu beraten. Z.T. liegen die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe zu grunde.
Fortschritt in der Medizin und insbesondere in der Onkologie kann nur durch kontrollierte Studien erreicht
werden. Es sollte deshalb versucht werden, möglichst alle Patientinnen in eine Studie einzubringen. Die
derzeit wichtigsten Studien in der gynäkologischen Onkologie werden dargestellt.
Prof. Dr. Diedrich
Prof. Dr. Bauer
Herrn Prof. Bauer möchte ich für die intensive Arbeit, die er in dieses Buch gesteckt hat, herzlich danken.
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TNM-Klassifikation
(UICC = Union Internationale Controle le Cancer)
Die TNM-Klassifikation maligner Tumoren ist für die Beurteilung der individuellen Prognose es Tumorleidens und für den intraindividuellen und interinstitutionellen Vergleich von Behandlungsergebnissen eine
unabdingbare Voraussetzung. Sie basiert auf klinischen, praeoperativ erhobenen Daten. Für eine Tumordokumentation und die Planung nationaler und internationaler Gesundheitskonzepte ist sie unerläßlich. Die
postoperative histopathologische Klassifikation wird durch das Additiv (p) gekennzeichnet – pT, pN, pM.
Dabei ist die Diskrepanz zwischen klinisch erkennbarer und histologisch erwiesener Tumorausbreitung zu
bedenken.[Neben der TNM-Klassifikation ist für Genitalkarzinome noch die Stadieneinteilung der FIGO
(Féderation International de Gynécologie et d’Obstétrique) in Gebrauch, die inzwischen weitgehend angeglichen wurde.]
T (= Primärtumorgröße), N (= regionäre Lymphknoten), M (= Fernmetastasen)
Prätherapeutische (klinische) Klassifikation:
T – Primärtumor
Tx
Tis
To
– Primärtumor nicht beurteilbar
– Carcinoma in situ
– Kein Anhalt für einen Primärtumor
T1,T2,T3,T4, – Größe und/oder lokale Ausdehnung des Primärtumors abhängig
von der Größe
N – Regionäre Lymphknoten
Nx
No
– Regionäre Lymphknoten nicht beurteilbar
– Kein Anhalt für einen Tumorbefall regionärer Lymphknoten
N1,N2,N3
– Tumorbefall der regionären Lymphknoten
Ein Tumorzellnachweis von Zellen des Primärtumors in den regionären Lymphknoten wird als Lymphknotenmetastase bewertet – außerhalb der regionären Lymphknoten als Fernmetastase.
M – Fernmetastasen
Mx
Mo
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– Fernmetastasen nicht beurteilbar
– keine Fernmetastasen
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Die Lokalisation von nachgewiesenen Fernmetastasen kann genauer beschrieben werden:
PULmo
OSSär:
HEPar:
BRAin:
LYMphnode:
MARrow:
PLEura:
PERitoneum:
SKIn:
OTHers:
Lunge [z.B. bei Lungenmetastasen: M1 (PUL)]
Knochen [z.B. bei Lungen- und Lebermetastasen: M2 (PUL,HEP)]
Leber
Hirn
Lymphknoten
Knochenmark
Pleura
Peritoneum
Haut
Andere
G –Histopathologisches Grading
Gx
G1
G2
G3
– Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden
– gut differenziert
– mäßig differenziert
– schlecht differenziert bis entdifferenziert
Wahlweise kann wertend mit einem C-Faktor (Certainty factor) mitgeteilt werden, mit welchen
diagnostischen Methoden die Tumorklassifizierung erfolgte (wird jeweils im Aschluß an T, N, M gesetzt).
C1
C2
C3
C4
C5
– klinischer Untersuchung
– Zuhilfenahme spezieller diagnostischer Hilfsmittel
– chirurgischer Exploration unter Enbeziehung von Biopsie und Zytologie
– nach erfolgter chirurgischer Behandlung einschl. der vollständigen
histopathologischen Untersuchung des Resektionspräparates
– Autopsie
Erfolgte die chirurgische Tumorbehandlung nicht im Gesunden, d. h. Resttmor wurde in situ belassen, werden diese Tumorresiduen mit R bezeichnet:
Rx
Ro
R1
R2
– Eine Aussage über Resttumor ist nicht möglich
– kein Resttumor (Ro-Resektion)
– mikroskopischer Resttumor
– makroskopischer Resttumor
Tumorrezidive werden mit dem Vorsatz „r“ versehen.
Handelt es sich nicht um die Erstbeschreibung des individuellen Tumorleidens, sollte immer am Ende der
Tumorklassifikation das Erstdiagnosedatum (z.B ED 6/98) genannt werden. In der Praxis setzt es sich zunehmend durch, die posttherapeutische Klassifikation bezüglich Primärtumor (pT) und regionärer Lymphknoten (pN) mit der prätherapeutischen hinsichtlich der Fernmetastasen (M) zu vermischen.
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Das Befinden der Patientin sollte standardisiert erhoben werden durch den Aktivitätsindex von
Tumorpatientinnen
Karnofsky-Index
100%
normale Aktivität,
keine Beschwerden,
keine Krankheitszeichen
0
90%
normale Aktivität,
geringfügige Symptome
80%
normale Aktivität nur mit
Anstrengung,
deutliche Symptome
70%
reduzierte Aktivität, versorgt sich selbst
60%
braucht gelegentliche Hilfe, versorgt sich
weitgehend selbst
2
50%
braucht Krankenpflege, kann aufstehen
3
40%
überwiegend bettlägerig
30%
dauernd bettlägerig
20%
schwerstkrank
10%
moribund
0%
8
WHO-Index
tot
1
4
5
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Zervixkarzinom
Die Inzidenz des Zervixkarzinoms ist bei uns auf 15,6/100.000 und die Mortalität von 7,8 auf 6,1 gesunken. 25 % der Erkrankten sind jünger als 43 Jahre, die meisten zwischen 37 und 70. Das Carcinoma in situ
(CIN III) der Zervix wird heute häufiger (15–17/100.000) als ein invasives Karzinom beobachtet. Ätiologisch ist für die Tumorinitiation wahrscheinlich eine HPV-Infektion verantwortlich, vor allem mit den HPVTypen 16, 18, 31 und 45. Als Tumorpromotoren gelten u.a. das Rauchen, Genitalinfektionen mit unterschiedlichen Erregern und eine Immunschwäche.
Symptomatik: Die Vor- und meisten Frühstadien sind symptomlos. Bei invasiven Karzinomen kommt es zu
Kontaktblutungen, blutigem Fluor und Metrorrhagien. Schmerzen im kleinen Becken, in der Kreuzbeinund Lendengegend und ein Lymphödem der Beine sind Spätsymptome und weisen auf einen weit ausgedehnten Tumorprozeß hin.
Prävention
Das Plattenepithelkarzinom der Zervix eignet sich besonders gut zu Screeninguntersuchungen wegen seiner
langen präklinischen Phase, in der die Vorstadien erkannt und behandelt werden können (Consensus
1997). Ein optimales Screeningresultat setzt voraus, daß die Frau jährlich einmal zur Untersuchung kommt,
eine Spiegeleinstellung durchgeführt wird und unter kolposkopischer Sicht ein Abstrich von der Portiooberfläche und aus dem Zervikalkanal entnommen wird, ggf. Bürstenabstrich. Da über 20 % der pathologischen
Befunde falsch negativ sind, ist die Kolposkopie der Vagina und der Portio sinnvoll.
Diagnosestellung nach der Münchener Nomenklatur II (Soost 1990).
Zytologischer Befund
Pap
Unauffälliges Zellbild
I
Entzündliche regenerative, metaplastische
oder degenerative Veränderungen, Hyperund Parakeratosezellen
II
Schwere entzündliche oder degenerative Veränderungen, keine sichere Unterscheidung
zwischen gut- und bösartig
III
Dyskariosen in Superfizial- und Intermediärzellen deuten auf eine Dysplasie leichten
bis mäßigen Grades
III D
CIN I, II
Dyskariosen von Zellen aus tieferen Schichten
IV a
CIN II, III
(schwere Dysplasie)
Dyskariosen tiefer Schichten, beginnende
Invasion nicht auszuschließen
IV b
CIN III
(Cis) invasives Karzinom?
Zellen eines invasiven Zervix-Ca oder
anderer malginer Tumoren
V
Technisch unbrauchbares Material
0
Vermuteter histologischer Befund
Invasives Karzinom
CIN I = leichte Dysplasie, CIN II = mittelschwere Dysplasie, CIN III = schwere Dysplasie und Carcinoma in situ
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Etwa 85 % der invasiven Zervixkarzinome sind Plattenepithelkarzinome. Man unterscheidet verhornende
und nicht verhornende (häufiger), bzw. groß- und kleinzelligere (häufiger) Karzinome. Der Anteil der
Adenokarzinome liegt bei ca. 10 % (9–13 %) und der der adenosquamösen Karzinome bei etwa 5 %
(2–8 %). Adenokarzinome werden wie Plattenepithelkarzinome behandelt.
Diagnostik (Bei symptomatischen Patientinnen)
❿
❿
❿
❿
❿
❿
Inspektion durch Spiegeleinstellung bei der gynäkologischen Untersuchung
bei endorzervikalem Prozeß durch Kürettage der Zervix (meist ohne Narkose)
ergänzt durch die Kolposkopie der Portio und der Vagina
bimanuelle vaginale und rektovaginale Palpation
Sicherung der Diagnose durch (ggf. kolposkopisch gesteuerte) Gewebeentnahme bei makroskopisch
sichtbarem Tumor
bei FIGO Stadium Ia1/Ia2 nur durch Konisation und anschließender fraktionierte Abrasio
Staging
Die Stadieneinteilung des Zervixkarzinoms erfolgt „klinisch“ und ist trotz aller moderner diagnostischer
Methoden ganz entscheidend von der klinischen Erfahrung des Untersuchers abhängig. Grundlage des Stagings ist der
❿ Gynäkologische Spiegel- und Tastbefund, wenn nötig auch in Narkose. Dabei müssen die Tumorausdehnung in der Vagina durch die Kolposkopie genau festgelegt und die vaginalen Tumorgrenzen
ggf. durch Biopsien dokumentiert werden.
Ergänzend obligat:
❿ Sonographie zum Ausschluß eines Harnstaus (anstelle eines i.v. Urogramms)
❿ Zystoskopie und Rektoskopie zum Ausschluß eines Tumoreinbruchs
❿ Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen und
❿ bei endozervikalem Prozeß Kürettage des Uterus eventuell mit Hysteroskopie
❿ Computertomographie zum Nachweis vergrößerter paraaortaler Lymphknoten
Fakultativ bildgebende Verfahren bei ausgedehnten Karzinomen:
❿ ohne Befall der Rektumschleimhaut transrektale Sonographie
❿ Sonographie der Skalenusregion am Hals
❿ Beinlymphographie (ein geeignetes Verfahren zum Nachweis von Lymphknotenmetastasen, ist bei
mangelnder Erfahrung mit hoher Fehlerbreite behaftet)
❿ ggf. Magnetresonanztomographie (MRT) (vermag die Größe des Zervixtumors zu bestimmen und
ggf. die Resektionsebenen bei parametranem Befall, kann jedoch die palpatorische Beurteilung der Parametrien nicht ersetzen)
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Chirurgische Maßnahmen
❿ Tumorausdehnung in der Vagina: multiple Biopsien
❿ Feinnadelpunktion vergrößerter Lymphknoten (Halsregion, paraaortal, im kleinen Becken oder inguinal) unter sonographischer Führung oder CT-gesteuert, oder Tru-cut-Biopsie von Infiltrationen im
kleinen Becken, aber nur: wenn ein Metastasennachweis für weitere Behandlungsmaßnahmen
relevant wäre
Laboruntersuchungen
Präoperative Laboruntersuchungen: Blutbild, BSG, Elektrolytstatus, PTT, TZ, AT III, Harnstoff und Kreatinin, Transaminasen, alkalische Phosphatase, Gamma-GT, Blutzucker, Urinstatus.
Markerbestimmungen sind von zweifelhaftem Nutzen, bei Plattenepithelkarzinomen SCC, bei Adenokarzinomen CA 125.
Entscheidung: Radikaloperation oder primäre Strahlentherapie?
Die Entscheidung, ob eine radikale Tumorentfernung durch die Operation möglich ist, und ob damit primär operiert werden kann, oder ob dies nicht möglich ist und primär bestrahlt werden
muß, erfolgt prätherapeutisch in Zusammenschau aller Untersuchungsbefunde.
Vorteile der Operation:
❿ Information über histomorphologische Ausdehnung des Karzinoms
❿ Möglichkeit der Erhaltung funktionierender Ovarien
❿ Vermeidung von Strahlenfolgen
Vorteil der Strahlentherapie:
❿ kurative Wirkung auch bei im kleinen Becken weiter ausgedehnten Prozessen
Die Nebenwirkungen der Strahlentherapie (Lymphödem der Beine, Thrombosen) sind häufiger und stärker,
wenn die Strahlentherapie nach einer Operation mit ausgedehntem Freilegen der Gefäße im kleinen Becken
(wie bei einer pelvinen Lymphonodektomie üblich) erfolgt.
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Das FIGO-Stagingsystem für das Zervixkarzinom
(rev. Fassung 1994)
Stadium
0
Carcinoma in situ, intraepitheliales Karzinom. Diese Fälle sollten nicht in
Therapiestudien für invasive Karzinome eingeschlossen werden
I
Invasives Karzinom, strikt auf die Zervix begrenzt. Ausdehnung auf
das Corpus uteri sollte nicht beachtet werden
Ia
Die Invasion ist begrenzt auf eine maximale Strominfiltration von 5 mm in
die Tiefe und 7 mm in die Breite
Ia1
Gemessene Invasionstiefe nicht mehr als 3 mm und maximale Ausdehnung
in die Fläche nicht mehr als 7 mm
Ia2
Gemessene Invasionstiefe mehr als 3 mm und weniger als 5 mm, maximale
Ausdehnung in die Fläche nicht mehr als 7 mm
Ib
II
Ib1
Klinisch sichtbare Läsion kleiner als 4 cm
Ib2
Klinisch sichtbare Läsion größer als 4 cm
Das Karzinom reicht über die Zervix hinaus, hat jedoch die Beckenwand nicht erreicht; das Karzinom geht auf die Vagina über, erreicht
jedoch nicht das untere Drittel
IIa
Kein eindeutiger Befall der Parametrien; Befall der Vagina, jedoch nicht des
unteren Drittels
IIb
Befall der Parametrien, jedoch nicht bis zur Beckenwand
III
Das Karzinom reicht bis zur Beckenwand, bei der rektalen Untersuchung ist keine tumorfreie Zone zwischen Karzinom und Beckenwand. Der Tumor erreicht das untere Vaginaldrittel. Alle Fälle mit Hydronephrose
oder stummer Niere mit Ausnahme einer bekannten anderen Ursache
IIIa
Der Tumor reicht nicht bis an die Beckenwand, infiltriert jedoch das untere
Vaginaldrittel
IIIb
Der Tumor erreicht die Beckenwand oder Hydronephrose oder stumme Niere
IV
12
Klinisch sichtbare Läsion, auf die Zervix begrenzt oder präklinische Läsion,
die größer ist als Ia
Das Karzinom reicht über das Becken hinaus oder infiltriert die Mukosa von Blase oder Rektum
IVa
Infiltration oder Befall anderer Beckenorgane
IVb
Befall/Absiedlung in Organe außerhalb des Beckens
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Aufarbeitung des Gewebes
Biopsie
Die histologische Sicherung des invasiven Zervixkarzinoms erfolgt durch Biopsie (Knipsbiopsie, Bröckelentnahme mit scharfem Löffel, fraktionierte Kürettage) aus dem Tumor im Zervixbereich. Ist makroskopisch
kein Karzinom zu sehen: KONISATION
Aufarbeitung des Konus
Die Diagnose und Abgrenzung der Befunde CIN III und die Stadien Ia1 und Ia2 sind nur an einem in Stufen
(>70–80 Schnitte) aufgearbeiteten Konus (oder der Portio) möglich. Die histologische Aufarbeitung des Konus muß so erfolgen, daß die Grenzen des Prozesses im Bereich der Ekto- und der Endozervix und daß jede
mögliche frühinvasive Stelle und damit der gesamte pathologische Prozeß auch nach der Tiefe zu, vollständig beurteilt werden kann.
Aufarbeitung des Operationspräparates
Nach genauer Vermessung des Tumors werden radiär 4, je nach Größe der Zervix auch mehr, möglichst
großflächige Gewebestücke entnommen und eingebettet. Die Parametrien werden sagittal, die Scheide horizontal in Stufen geschnitten. Lymphknoten werden gezählt, in regional gegliederten Gruppen eingebettet
und in Stufen geschnitten.
Angaben für Kliniker
Notwendig sind bei Präkanzerosen: CIN-Grad, Ausdehnung, evtl. Invasionstiefe. Bei invasivem Karzinom:
Primärtumorgröße, Tumorklassifikation (FIGO, TNM), Resektionsränder, Tumorgrading, Einbruch in Blutund/oder Lymphgefäße im Bereich der Zervix, Ausdehnung auf die Umgebung, Zahl, Lokalisation und
Größe von Lymphknotenmetastasen.
Stadienabhängige Therapie des Zervixkarzinoms und der Vorstadien
Konisation
Die Konisation kann als Messerkonisation, mit elektrischer Schlinge oder als Laserkonisation erfolgen.
Wichtig ist, daß durch die Konisation die prämaligne oder maligne Veränderung in sano mit tumorfreien
Rändern entfernt wird.
Therapie der cervikalen intraepithalialen Neoplasie (CIN)
CIN I oder CIN II: Befund auf die Ektozervix (gesichert durch Kolposkopie) beschränkt,
❿ Kontrolle im Abstand von 3 Monaten bei
– Persistenz und ektozervikalem Sitz: Biopsie, CO2-Laser-Vaporisierung,
– bei endozervikaler Ausdehnung: Konisation.
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CIN III: Durch Kolposkopie eindeutig Prozeß nur ektozervikal:
❿ Histologisch gesichert, Zervixabrasio negativ:
– CO2-Laser-Vaporisation als Therapie ausreichend, wenn alle Herde in den Tiefen der Drüsen koaguliert werden
❿ In allen Zweifelsfällen und bei endozervikaler Ausdehnung
– Konisation erforderlich
Radikaloperation nach Wertheim-Meigs
Grundprinzipien der Operation sind nach der systematischen Inspektion und dem Belassen der Ovarien bei
prämenopausalen Frauen
❿ das Darstellen und Absetzen der Ligg. cardinalia unmittelbar an der Beckenwand
❿ die Mobilisierung des Rektums und Absetzen der Ligg. sacrouterina
❿ die komplette Präparation des Ureters aus den Parametrien
❿ die Mobilisierung der Blase und
❿ das Absetzen von Parakolpium und Vagina in Abhängigkeit von der Größe des Primärtumors und dem
Befall der Vagina
Lymphonodektomie (bevorzugt extraperitoneal)
Die pelvine Lymphknotenentfernung wird üblicherweise vor der radikalen Hysterektomie durchgeführt.
Die systematische Lymphonodektomie umfaßt die Entfernung sämtlicher pelviner Lymphknoten (mindestens 20) und des Fettgewebes im Bereich der Beckengefäße. Der therapeutische Nutzen einer paraaortalen Lymphonodektomie ist derzeit nicht bewiesen. So behandelte, prognostisch ungünstige Fälle haben
aber offensichtlich eine überraschend gute 5-Jahre-Überlebensrate (Friedberg 1988). Prospektiv randomisierte Studien stehen noch aus.
Therapie des frühinvasiven Karzinoms
Stadium Ia1 (und frühe Stromainvasion):
❿ Konisation mit Zervixkürettage (in sano)
❿ Nach abgeschlossener Familienplanung bzw. bei besonderem Sicherheitsbedürfnis der Patientin
auch (einfache) Hysterektomie
Stadium Ia2: „Mikrokarzinom“:
❿ Hysterektomie ohne Resektion der Parametrien
❿ pelvine Lymphknoten entfernen
❿ Operation nach Wertheim-Meigs (bei ungünstigen Prognosekriterien: dissoziiertes, netzförmiges
Wachstum, Tumorvolumen >400 mm3, Einbruch in Kapillaren, Lymphbahnen, schmaler oder nicht
beurteilbarer Absetzungsrand, Messung der Ausdehnung unsicher)
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FIGO-Stadium Ib/IIa (klinisch)
extraperitoneale pelvine Lymphonodektomie
No
N+
erweiterte Radikal-OP
ggf. OP-Abbruch u. primäre Radiatio
alternativ
Low risk
High risk
paraaortale Lymphonodektomie
N+
Keine
weitere
Therapie
No
palliativ:
palliativ:
kurativ:
OP-Abbruch
und primäre
Radiatio
Primärtumorentfernung
erweiterte
Radikal-OP
Radiatio
(high risk)
evtl. Radiatio
(high risk)
Radiatio
Therapie des invasiven Zervixkarzinoms
Stadium Ib:
erweiterte radikale abdominale Hysterektomie (Wertheim’sche Operation) mit Entfernung der pelvinen
Lymphknoten (Meigs’sche Operation) ggf. paraaortale Lymphonodektomie – bei Frauen unter 45 Jahren
mit Belassen der Ovarien.
(Bei Zufallsbefund nach einfacher Hysterektomie entweder kombinierte Radiatio oder (besser) stadiengerechte Reoperation)
Stadium IIa:
Wertheim-Meigs’sche Radikaloperation; Mitnahme eines größeren Scheidenabschnittes. Paraaortale Lymphonodektomie, wenn positive pelvine Lymphknoten. (Sicherheitsabstand vom Tumor >2 cm).
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Stadium IIb:
Wenn Alter, individuelle Bedingungen und das Staging dies erlauben, soll die Operation der Bestrahlung
vorgezogen werden. Aber: die Operation muß im parametranen Bereich sehr sorgfältig bis zur Beckenwand
ausgedehnt werden (Piver Typ III). Zusätzlich ist eine paraaortale Lymphonodektomie indiziert, insbesondere dann, wenn die pelvinen Lymphknoten (im Schnellschnitt) befallen sind. Bei großen Lymphknotenmetastasen scheint deren Entfernung einer Strahlentherapie überlegen.
Therapeutisches Vorgehen im FIGO-Stadium IIb (klinisch)
extraperitoneale pelvine Lymphonodektomie
No
N+
erweiterte Radikal-OP
paraaortale Lymphonodektomie
Low risk
Keine
weitere
Therapie
High risk
Radiatio
N+
No
palliativ:
palliativ:
kurativ:
Radiatio (?)
Primärtumorentfernung (?)
erweiterte
Radikal-OP
Radiatio (?)
Radiatio (?)
+/– Chemoth. (?)
Chemoth. (?)
ggf. ChemoTherapie
Stadium III:
Die Strahlentherapie ist die Behandlung der Wahl.
FIGO III / IVa
Primäre Radiatio
+ / – Chemotherapie (?)*
+ / – Differenzierte Therapie (?)*
(Retinoide/Interferon α)
+ / – Hyperthermie
* nur innerhalb klinischer Studien
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Stadium IV:
Bei großem Tumorprozeß im kleinen Becken sind durch die perkutane Strahlentherapie oft noch gute palliative Erfolge möglich. Vordere und/oder hintere Exenteration, Lymphonodektomie nur in Einzelfällen indiziert
Strahlentherapie
Primäre Strahlentherapie
Die primäre Strahlentherapie besteht aus der Kombination einer lokalen Kontakt- mit einer perkutanen
Hochvoltbestrahlung. Besonders wichtig ist die lokale Kontakttherapie. Die distanzierend wirkende Muskelschicht des Uterus und eine besondere Tamponadetechnik erlauben eine hohe Bestrahlungsdosis des Tumors im Kontakt bei einer relativ geringen Belastung der Blase, des Rektums und der Ureteren. Die Bestrahlung wird heute mit dem Nachladeverfahren (After-Loading-Verfahren) durchgeführt. Die Kontaktstrahlung
muß durch eine perkutane Hochvoltbestrahlung ergänzt werden. Damit müssen an der Beckenwand mit
der Kontaktbestrahlung bei ausgedehnten Tumoren mindestens 60 Gy erreicht werden.
Postoperative Strahlentherapie
Bislang ist nicht gesichert, ob durch eine postoperative Strahlentherapie nach radikaler Hysterektomie und
Lymphonodektomie (Wertheim-Meigs’sche Radikaloperation), insbesondere bei prognostisch ungünstigen
Tumorstadien, eine Verbesserung der Heilungsergebnisse erzielt werden kann. Retrospektive Analysen von
vielen Arbeitsgruppen zeigen an großen Kollektiven keine besseren Überlebensdaten durch eine adjuvante
Perkutanbestrahlung.
Derzeit favorisieren wir noch die kombinierte adjuvante Radiatio nach Wertheim’scher Operation in den
Stadien IIb und höher, N+, G3-Tumore sowie bei Lymph- und/oder Hämangiosis carcinomatosa. In ausgewählten Fällen diskutieren wir eine simultane Radio-Chemotherape mit 5-FU und Cisplatin Tag 1–5 in
3-wöchigen Intervallen (siehe Anhang).
Chemotherapie
Die Chemotherapie ist bei Plattenepithel- und bei Adenokarzinomen der Cervix uteri eingeschränkt wirksam, als adjuvante Chemotherapie experimentell (diskutiert bei ungünstiger Prognose in den Stadien Ib–IIb
mit Lymphangiosis, Hämangiosis, N+, G3, großes Tumorvolumen). Als effektiv erwiesen sich Cisplatin
(Carboplatin) und Ifosfamid. Sie können mit Anthracyclinen, Bleomycin oder Taxanen kombiniert
werden. Beim Rezidiv oder bei Metastasen beobachtet man unter einer zytostatischen Kombinationstherapie in 35 % bis 50 % Remissionen. Auch komplette Remissionen sind möglich. An dieser Stelle muß nach
individueller Diskussion auch eine lokale oder Ganzkörperhyperthermie erörtert werden. Die mediane, progressionsfreie Zeit beträgt nur 4–6, die mittlere Überlebenszeit 7–10 Monate. Im vorbestrahlten Bereich ist
die Wirkung geringer. Eine palliative Chemotherapie ist deshalb nur dann indiziert, wenn außerhalb des bestrahlten Gebietes Fernmetastasen auftreten, die zu Beschwerden führen und weder entfernt noch bestrahlt
werden können. Bis heute gibt es keinen Hinweis dafür, daß eine adjuvante Chemotherapie (Cisplatin mit
Taxanen, Cisplatin mit Ifosphamid) einen Überlebensvorteil bringt.
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Tumornachsorge
Inhalt der Nachsorgeuntersuchung sind die
❿ Früherkennung eines loko-regionären Rezidivs
❿ Sonographie der Nieren
❿ Diagnose und Therapie postoperativer und postradiogener Nebenwirkungen
❿ Hormonsubstitutionstherapie und
❿ psychosoziale Betreuung und Beratung einschließlich der Sexual- bzw. Partnerberatung
Die Untersuchung erfolgt 3 Jahre vierteljährlich, 2 Jahre halbjährlich und dann jährlich
(sonstige bildgebende Verfahren und Tumormarker nur bei klinischen oder anamnestischen Hinweisen).
Rezidivdiagnostik
– ohne Rezidivverdacht
❿ Die gynäkologische Spiegel- und Tastuntersuchung ist die wichtigste Form der Suche nach einem Rezidiv. Loko-regionäre Rezidive in der Vagna und im kleinen Becken nach Operation ohne postoperative
adjuvante Strahlentherapie können mit guter Aussicht auf Erfolg therapiert werden. Sie sind durch Inspektion, durch Kolposkopie, Zytologie und die Palpation bei der gynäkologischen Untersuchung wesentlich früher zu erkennen und besser zu beurteilen als mit allen bildgebenden Verfahren.
❿ Sonographie, CT und MRT sind nicht angezeigt.
❿ Die Bestimmung von Markern bringt für die betroffene Patientin keinen Vorteil.
– mit Rezidivverdacht
Besteht ein loko-regionäres Rezidiv, gilt:
❿ Histologisch gesichert?
❿ Ist dieser Tumor in sano zu entfernen?
❿ Dazu ist eine umfangreiche Diagnostik nötig:
– Lokalbefund: Gynäkologische Untersuchung, Vaginalsonographie, MRT des Beckens (Beurteilung
der Beziehung des Tumors zu anderen Organen), Zysto- und Rektoskopie
❿ Ausschluß von Fernmetastasen: Lunge, Leber, Computertomogramm der iliacalen und paraaortalen
Lymphknoten. Ausschluß supraclaviculärer Lymphknotenmetastasen
Rezidivbehandlung
❿
❿
❿
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Rezidiv nach (ausschließlich) operativer Behandlung → Strahlentherapie (40 % Heilung)
Tiefsitzendes Scheidenrezidiv nach Strahlentherapie → Kolpektomie oder zweites Strahlenfeld
kaudal
Zentrales Rezidiv (im kleinen Becken) → radikale Operation des Tumors in sano. In der Regel Exenteration (30–60 % Heilung; Consensus 1997)
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❿
❿
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Beckenwandrezidive gelten bis heute als nicht heilbar. Lokoregionäre Chemotherapie mit Cisplatin
und/oder Hyperthermie
Paraaortale Metastasen können gelegentlich selektiv operativ entfernt werden (20–30 % Heilung >3
Jahre). Die beste Möglichkeit, hochsitzende Lymphknotenrezidive zu diagnostizieren, sind das Computertomogramm, MRT bzw. die Sonographie der ableitenden Harnwege.
Ist eine Operation oder eine palliative Strahlentherapie eines Rezidivs bzw. von Lymphknotenmetastasen
nicht möglich, insbesondere dann, wenn auch zusätzlich weitere Fernmetastasen bestehen, so muß
über eine palliative Chemotherapie nachgedacht werden. Sie sollte jedoch erst dann eingesetzt werden,
wenn die Patientin über Beschwerden klagt und diese durch die Chemotherapie vermutlich gelindert werden können.
Postoperative und postradiogene Nebenwirkungen
Postoperative Blasenentleerungsstörungen (Detrusorschwäche) treten bei radikaler Operation im Bereich von Blase und Ureter auf. Sie bessern sich meist spontan, können aber auch über Monate andauern
und dazu zwingen, das Selbstkatheterisieren zu erlernen.
Postradiogene Darmblutungen (chronische Proktitis, Sigmoiditis, Enteritis, Ulzera in Rektum und Sigma)
sind häufig. Sie werden konservativ behandelt. Eine Biopsie aus einem Ulcus im Rektum (Ausschluß eines
Karzinoms) begünstigt bei der Strahleninduration eine Fistelbildung.
Bei einer Ureterstenose (1–2%), die häufiger durch ein Rezidiv als durch die Operation bedingt ist, ist nur
dann eine Harnableitung indiziert, wenn dadurch die Qualität des Lebens verbessert wird. Während die
heute selten gewordene Ureterscheidenfistel (<1%) fast immer Operationsfolge ist und baldmöglichst
operiert werden sollte, sind eine Blasenscheidenfistel (1%) oder eine Rektumscheidenfistel (2%) heute
häufiger durch die Tumorprogression als durch die Strahlentherapie oder die Operation bedingt. Im Falle
einer radiogenen Blasenscheidenfistel ist nach sorgfältiger Vorbereitung der operative Fistelverschluß, wenn
möglich von vaginal, im Falle einer tumorbedingten Blasenscheidenfistel die externe Harnableitung notwendig. Bei einer Rektumscheidenfistel ist baldmöglichst unabhängig von ihrer Ätiologie ein Anus praeter anzulegen.
Die Heilung von Lymphödemen des Beines in Folge einer Kombination von Operation und Strahlentherapie ist nahezu unmöglich. Durch sachgerechte Lymphdrainagen läßt sich eine subjektive Linderung erzielen. In schweren Fällen immer an ein low-dose-Liqueminisierung denken.
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Endometriumkarzinom
Die Inzidenz des Endometriumkarzinoms beträgt 24,7/100.000 Frauen/Jahr, die altersstandardisierte
Mortalität 3,4/100.000. Die meisten Frauen erkranken zwischen 65 und 70 Jahren, nur 4% vor dem 40.
Lebensjahr. Als Risikofaktoren gelten Nulliparität, Übergewicht und späte Menopause. Als Folge einer unopponierten Östrogensubstitution im Klimakterium steigt die Inzidenz. Durch den Zusatz von Gestagenen wird das Risiko signifikant reduziert. Die Entnahme von oralen Kontrazeptiva übt einen protektiven
Effekt aus. Wichtigstes Symptom des Endometriumkarzinoms ist die uterine Blutung bei postmenopausalen
Frauen. Der Blutung geht oft ein Fluor voraus. Eine Wiederzunahme der Intensität und Frequenz der Blutungen bei perimenopausalen Frauen ist ebenfalls verdächtig. Auch ohne Früherkennungsmaßnahmen
sind allein bei Beachtung der Blutung noch 72,7% aller Erkrankten im (chirurgischen) Stadium T1. Heute
hat die Vaginalsonographie mit Endometriumbeurteilung eine zunehmende Bedeutung in der Früherkennung
Diagnostik
Symptomatische Patientinnen
❿ Durch die gynäkologische Untersuchung muß abgeklärt werden, ob die Blutung aus dem Uterus
kommt und ob das eventuelle Karzinom über den Uterus ausgedehnt ist.
❿ Eine transvaginale Sonographie hat bei einer Blutung in der Postmenopause nur eine ungenügende
Spezifität und kann die Abrasio nicht ersetzen.
❿ Notwendig ist eine fraktionierte Abrasio: Vor der Dilatation des Isthmus wird der Zervikalkanal
kürettiert.
❿ Besteht sonographisch der Verdacht auf ein Endometriumkarzinom empfiehlt es sich, der Abrasio eine
Hysteroskopie voranzustellen. Auch bei Blutungen und fraktionierter Abrasio mit negativer Histologie muß die Hysteroskopie eine Klärung herbeiführen.
❿ Bei pathologischem Papanicolaou-Befund muß ein Ovarial- oder ein Tubenkarzinom ausgeschlossen werden, wenn die Abrasio keinen pathologischen Befund ergibt.
Prätherapeutisches Staging
Grundprinzipien des Staging
Seit 1988 gilt die chirurgische, d. h. postoperative Klassifizierung. Die (vorausgehende) klinische Klassifizierung findet nur noch bei primär bestrahlten Patientinnen Anwendung. Bei klinischem Stadium I rechnet
man in 5,7 % mit einer Adnexbeteiligung, in 12,3 % mit tumorzellhaltigem Aszites, in 10,4 % mit pelvinen
und in 5,4 % mit paraaortalen Lymphknotenmetastasen. Bei Hochrisikofällen (tiefe Myometriuminfiltration,
GIII oder nicht endometrioiden Typen) ist im klinischen Stadium I die Rate der pelvinen Lymphknotenmetastasen höher. Die neue Stadieneinteilung setzt damit eine Laparotomie und eine pelvine, sowie möglichst
eine paraaortale Lymphonodektomie voraus, da die Fehlerbreite der Lymphknotendiagnostik ohne histologische Untersuchung zu groß ist.
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Basisuntersuchung
❿ gynäkologische Untersuchung, die Hysteroskopie, die Sonographie des kleinen Beckens (abdominal
und vaginal) und das histologische Ergebnis der fraktionierten Abrasio
❿ Die Diagnose des Stadium II erfolgt durch die (oft unzuverlässige) fraktionierte Abrasio. Die Vaginalsonographie kann den Verdacht unterstützen. In allen Zweifelsfällen ist eine Hysteroskopie nötig.
❿ Die Diagnose eines Stadium III erfolgt zunächst durch den gynäkologischen Spiegel- und Tastbefund zum Ausschluß einer evtl. Beteiligung der Vagina, der Parakolpien und der Parametrien. Zur Beurteilung des Adnexe, einer Beteiligung der Ovarien und der Tuben ist der Tastbefund durch die transvaginale Sonographie zu ergänzen.
❿ Zur präoperativen Messung der Myometriuminfiltration dienen die transvaginale Sonographie (und
Magnetresonanztomographie). Beide Methoden haben insbesondere bei entdifferenzierten Karzinomen eine große Fehlerbreite. Für eine zuverlässigere Bestimmung der Infiltrationstiefe ist die intraoperative Messung und Schnellschnittuntersuchung des Uterus nötig.
Weitere Diagnostik
❿ Zystoskopie und Rektoskopie. Indikation großzügig (Häufigkeit eines gleichzeitigen Vorkommens
von Rektum- oder Sigmakarzinomen)
❿ Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen
❿ Fakultativ CT bei klinischem Verdacht auf eine parametrane Infiltration
❿ wir halten den routinemäßigen Ausschluß von Fernmetastasen trotz der geringen Prävalenz von
0,6 % für Lungen- und 0,2 % für Lebermetastasem bei den in der Regel multimorbiden Endometriumkarzinom Patientinnen für gerechtfertigt
Laboruntersuchungen
Als präoperative Laboruntersuchung sind neben dem Blutbild, dem Gerinnungsstatus und dem Elektrolytstatus, der Blutzucker, die Transaminasen, die γGT und das Kreatinin wichtig.
Von den Tumormarkern kommt nur der Bestimmung von Ca-125 eine gewisse Bedeutung zu, dies jedoch
nur im Rahmen der Erstuntersuchung als Prognosefaktor.
Pathologische Diagnostik
Histomorphologische Diagnostik
Die Diagnose zur Sicherung der Hyperplasien der prämalignen Vorstufen und des invasiven Karzinoms erfolgt
am Abrasionsmaterial. Dabei ist der Nachweis des invasiven Wachstums schwierig und erfolgt oft nur indirekt.
Prämaligne Veränderungen
❿ Endometriumhyperplasie
– einfache (sog. glandulär-zystische Hyperplasie)
– komplexe (adenomatöse Hyperplasie)
❿ Atypische Endometriumhyperplasie
– einfache Hyperplasie
– komplexe (adenomatöse Hyperplasie mit Atypien)
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Nur atypische Hyperplasien sind prognotisch ungünstig und gehen häufiger in ein Adenokarzinom über.
Ausgenonnen die seltenen Situationen bei Kinderwunschpatientinnen, raten wir obligat zur einfachen
Hysterektomie.
Invasives Karzinom
Karzinome im Bereich des Corpus uteri sind bis auf wenige Ausnahmen Adenokarzinome. Prognostisch
ungünstig sind: Seröse, klarzellige, undifferenzierte und adenosquamöse Karzinome.
Der Differenzierungsgrad ist klinisch besonders wichtig und erfolgt bei endometrioiden Adenokarzinomen nach architektonischen Gesichtspunkten:
❿ GI: 5 % oder weniger solide Tumoranteile
❿ GII: 6 % – 50 % solide Tumoranteile
❿ GIII: > 50 % solide Tumoranteile
Angaben des Pathologen für den Kliniker
❿ histologische Subtyp
❿ Differenzierungsgrad
❿ Östrogen- und der Progesteronrezeptorstatus
❿ DNA-Index und die S-Phasenfraktion.
Während der Operation erwartet der Kliniker vom Pathologen Informationen über die Invasionstiefe
des Karzinoms im Uterus zur Entscheidung, ob Lymphonodektomie.
Nach der Operation müssen alle Informationen über die Ausdehnung des Tumorleidens vorliegen. Dazu
gehören Invasionstiefe im Myometrium, Befall der Cervix uteri, der Uterusserosa, der Vagina, der Tuben,
der Ovarien und der Parametrien sowie die Untersuchung der pelvinen/paraaortalen Lymphknoten und die
Peritonealzytologie, sowie das apparative Staging.
Therapie des Endometriumkarzinoms und Hyperplasien
Behandlung der Endometriumhyperplasie
❿
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Einfache (glandulär-zystische) Hyperplasie: keine Karzinomgefahr. Bei Verdacht auf eine Follikelpersistenz können Medroxyprogesteronacetat 10–20 mg/die (oder ein Äquivalent) vom 12.–25. Zyklustag verordnet werden. Bei rezidivierender, dysfunktioneller Blutung Kürettage wiederholen und
hormonbildenden Ovarialtumor ausschließen.
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Komplexe (adenomatöse) Hyperplasie: Höher dosierte Gestagentherapie (Medroxyprogesteronacetat 100 mg/d, Megestrolacetat 4 x 20 mg/d p.o.)
– nach 3 Monaten Kontrollkürettage
– bei Persistenz der Hyperplasie
● prämenopausal mit Kinderwunsch: Wiederholung der Gestagentherapie
● peri- und postmenopausal: Hysterektomie
● in jedem Falle ausführliche erschöpfende Aufklärung
Einfache Hyperplasie mit Atypien (Karzinomrisiko bei 5–10 %): ähnliches Vorgehen
Komplexe Hyperplasie mit Atypien (Karzinomrisiko 30 %): Vaginale oder abdominale Hysterektomie mit oder ohne Adnexe. Bei Frauen mit Kinderwunsch (viele falsch positive Befunde!!): Hysteroskopie; konservativ: wie bei komplexer Hyperplasie ohne Atypien.
Operative Behandlung des Endometriumkarzinoms
Die operative Behandlung des Endometriumkarzinoms ist in den Stadien I–III sogar IV die Methode der
Wahl. In den Stadien IIIb (Vagina) und IVa ist die Operation allein meist nicht kurativ. Operative Maßnahmen müssen mit dem kooperierenden Strahlentherapeuten abgestimmt werden.
Grundprinzipien der Operation
❿ Fakultativ: Präoperativ Einlage eines alkoholgetränkten Tupfers in den Zervikalkanal
❿ Zugang über untere mediane Laparotomie
❿ Bei sehr alten Frauen, sehr schlechtem Allgemeinzustand, bei extremer Adipositas oder anderen internistischen Risiken kann ausnahmsweise der vaginale Zugang gewählt werden
❿ Spülzytologie aus dem Douglas’schen Raum, aus den paracolischen Rinnen und aus dem subdiaphragmatischen Raum; bzw. zytologische Untersuchung des Aszites
❿ Inspektion und Palpation der Bauchhöhle: Beckenorgane, Adnexe, Nachbarorgane des Uterus, pelvine
und paraaortale Lymphknoten, Netz, Leber, Zwerchfell und Peritoneum
❿ Führung des Corpus uteri mit geraden stumpfen Klemmen, die die Tubenabgänge zusammen mit den
Ligamenta rotunda erfassen
❿ Der exstirpierte Uterus wird sofort dem Pathologen zur Beurteilung der Invasionstiefe des Karzinoms
und gegebenenfalls zur Schnellschnittuntersuchung übergeben
❿ Die palpatorische Beurteilung der pelvinen und paraaortalen Lymphknoten ist Bestandteil des intraoperativen Stagings
Obwohl bis heute der therapeutische Gewinn einer Lymphonodektomie genau so wenig gesichert ist wie
der einer Nachbestrahlung, so ist doch die operative Entfernung einer Lymphknotenmetastase jeder anderen Therapie überlegen.
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Unsere Entscheidung zur Lymphonodektomie (im allgemeinen pelvin und paraaortal) erfolgt nach
Prognosefaktoren und dem Gesamtzustand der Patientin. Als Indikation zur Lymphonodektomie gelten:
❿ Stadium Ic bis IIIb
❿ entdifferenzierte Karzinome (GIII)
❿ klarzellige, seröse und adenosquamöse Karzinome, alle Müller’schen-Mischtumoren
Die Gewichtung der Faktoren ist ungeklärt. Im Einzelfall richtet sich die Entscheidung zur Lymphonodektomie nach dem Zustand der Patientin.
Stadienabhängige Operation
Stadium Ia, Ib:
❿ abdominale Hysterektomie mit Adnexektomie beiderseits, Lymphonodektomie abhängig von Risikofaktoren (bei mikroskopischem Befall des Endometriums scheint die einfache Hysterektomie mit Adnexen
ausreichend)
Stadium Ic:
❿ abdominale Hysterektomie mit Adnexektomie beiderseits; pelvine und paraaortale Lymphonodektomie
Stadium IIa,IIb:
❿ Erweiterte, radikale Hysterektomie mit Adnexektomie beiderseits; pelvine und paraaortale Lymphonodektomie
❿ Ob im Stadium IIa die einfache Hysterektomie die gleichen Heilungsresultate ergibt, wird diskutiert;
pelvine und paraaortale Lymphonodektomie
Stadium IIIa (extrauterine, intraabdominale Ausdehnung)
❿ Abdominale Hysterektomie mit Adnexektomie beiderseits; Omentektomie; pelvine und paraaortale
Lymphonodektomie
Stadium IIIb (vaginale Ausdehnung)
Je nach Befund, lokaler Operabilität und Allgemeinzustand:
❿ (Erweiterte, radikale) abdominale Hysterektomie mit Adnexektomie, partieller (kompletter Kolpektomie, pelvine und paraaortale Lymphonodektomie oder
❿ Hysterektomie, Tumorexzision aus der Scheide und Kontaktbestrahlung der Vagina oder
❿ Primäre Strahlentherapie: Kontakt- und Perkutanbestrahlung
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Stadium IIIc (Lymphknotenmetastassierung)
❿ Abdominale Hysterektomie mit Adnexektomie beiderseits; pelvine und paraaortale Lymphonodektomie zur Strahlentherapie abwägen
Stadium IVa (Tumorausbreitung im kleinen Becken)
❿ Homogene, perkutane Bestrahlung des kleinen Beckens
❿ bei isoliertem Befall von Blase und/oder Rektum ohne paraaortale Lymphknotenmetastasen oder parametrane Ausbreitung: Vordere und/oder hintere Exenteration in ausgewählten Fällen nach sorgfältiger
Nutzen/Risikoabwägung
Stadium IVb (Fernmetastasen)
❿ Wenn überhaupt, nur kombinierter Einsatz unterschiedlicher Behandlungsmodalitäten (Operation, Bestrahlung, Gestagene, Zytostatika). Zur Blutstillung Hysterektomie bei guter, lokaler Operabilität. Bei
isolierten inguinalen und/oder operablen intraperitonealen Metastasen Operation wie im Stadium III
Strahlentherapie des Endometriumkarzinoms
Primäre Strahlentherapie
Mit der ausschließlichen Strahlentherapie steht auch bei allgemeiner Inoperabilität eine kurative Behandlungsmethode zur Verfügung:
❿ Im klinischen Stadium I–III Kombination aus Brachy- und Perkutantherapie. Eine alleinige Brachytherapie kommt nur bei schwerwiegenden Zweiterkrankungen oder im hohen Alter in Frage.
❿ Im Stadium IIIb Perkutantherapie, ggf. nur kleinräumig
❿ Im Stadium IVa ist die primäre Bestrahlung des kleinen Beckens die Therapie der Wahl.
Postoperative Bestrahlung
❿ Perkutane Hochvoltbestrahlung des kleinen Beckens nur bei Karzinomen mit hohem Rezidivrisiko. Die Nebenwirkungen einer perkutanen Nachbestrahlung steigen mit der Ausdehnung der Lymphonodektomie.
❿ Vaginale Brachytherapie zur Verhinderung des sehr häufigen Vaginalrezidivs bei allen Hochrisikofällen.
Stadium Ia, Ib:
Keine externe Nachbestrahlung. Intravaginale Brachytherapie bei ungünstigen Prognosefaktoren
[alle GIII Tumoren, großes Tumorvolumen (z.B. >2,5cm)].
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Stadium Ic:
Intravaginale Brachytherapie obligat. Wurden die Lymphknoten nicht entfernt oder waren diese befallen, so
ist zusätzlich eine perkutane Bestrahlung zu empfehlen, ggf. mit paraaortalem Feld.
Stadien IIa, IIb, IIIa:
Obligat perkutane und intravaginale Strahlentherapie.
Stadium IIIb:
Nach partieller Kolpektomie Scheidenbestrahlung, bei Befall des Parakolpiums Perkutanbestrahlung.
Stadium IIIc:
Intravaginale Brachytherapie. Der Effekt einer perkutanen Strahlentherapie nach vollständiger Lymphonodektomie mit Lymphknotenbefall ist nicht bewiesen. Mit erheblichen postradiogenen Komplikationen am
Darm und mit Lymphödemen der Beine ist zu rechnen.
Stadium IVa:
Intravaginale Brachytherapie (nur wenn Karzinom in sano entfernt). In allen anderen Fällen wird eine kombinierte Brachy- und Perkutanbestrahlung vorgenommen.
Systemische Therapie
Keine adjuvante, systemische Hormontherapie beim Endometriumkarzinom.
Progesterontherapie
Wir allerdings führen bis auf Sondersituationen keine adjuvante Progesterontherapie durch.
Hierbei muß zwischen der adjuvanten Therapie in high- und low-risk-Gruppen und bei der Rezidivbehandlung unterschieden werden. Die Applikation erfolgt oral zwischen 150–500 mg/Tag (Medroxyprogesteronacetat) oder als Megestrolacetat 160–320 mg/Tag. Parenteral können sowohl Medroxyprogesteronacetat
als auch Hydroxyprogesteroncaproat appliziert werden. Die Ansprechraten bei unselektierten Patientinnen
mit Rezidiv eines Endometrium-Karzinoms schwanken zwischen 11–40% und sind stark vom ProgesteronRezeptorgehalt des Tumors abhängig. Dieser nimmt mit zunehmendem Grading ab. Bei Progesteronrezeptor-positiven [PR+] Tumoren kann in bis zu 70% mit einer Remission gerechnet werden, gegenüber 11% bei
Rezeptor-negativen Tumoren. Weder die Steigerung der Dosis noch eine Vermehrung der Progesteronrezeptoren durch gleichzeitige Tamoxifen-Gabe bewirken eine Verbesserung der Behandlungsergebnisse. Eine adjuvante Progesterontherapie bei Endometrium-Karzinomen des Stadium I und II zeigte in kontrollierten Studien ein geringeres Auftreten von Rezidiven (10% gegenüber 15%).
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Cave:
Hochdosierte Progesterontherapien gehen mit einem erhöhten cardiovasculären und thromboembolischen Risiko (mit Todesfällen) einher. Dennoch sollte bei pulmonaler Metastasierung eine
hochdosierte Gestagentherapie versucht werden. Bei Nichtansprechen ist unter GnRH-Analoga in
20% eine partielle Remission zu erwarten.
Nachsorge
❿
❿
❿
❿
Psychische und soziale Betreuung. Bei der meist günstigen Prognose selten Einstufung als Schwerbehinderte mit mehr als 50 % Behinderungsgrad
Viele behandlungsbedürftige Begleiterkrankungen, 6–10 % haben ein Zweitmalignom (insbesondere
Mammakarzinom)
Kein striktes Nachsorgeprogramm. Die gynäkologische Untersuchung ist der wichtigste Teil der
Nachsorgeuntersuchung. Sie sollte in den ersten drei postoperativen Jahren in vierteljährlichem Abstand erfolgen. Eine Früherkennung von Metastasen durch Blutuntersuchungen bzw. bildgebende Verfahren ergibt dagegen keinen therapeutischen Vorteil hinsichtlich des Überlebens.
Systemische opponierte Östrogen Substitution ist möglich und sinnvoll.
Rezidiv
Im Stadium Ia GI, Ia GII oder Ib GI nur in 3–4 % zu erwarten. >70 % aller Rezidive in den ersten drei Jahren und etwas 80 % aller Scheidenrezidive in den ersten zwei Jahren. Vaginale Rezidive sind einer Therapie
zugänglich. Bei Früherkennung liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei 40–50 %. Die Therapie der Wahl muß,
wenn immer möglich, eine erneute Operation und/oder Strahlentherapie sein. Bei jungen Patientinnen kann die Strahlentherapie als Radio-Chemotherapie konzipiert werden. In dieser sehr speziellen Indikationsstellung applizieren wir Epirubicin 120 mg/m2 in dreiwöchigen Abständen parallel zur Strahlentherapie. Ist bei einem Rezidiv keine Operation und keine Strahlentherapie möglich, ist die erste Wahl
die Hormontherapie. Das Ansprechen auf eine palliative Gestagentherapie ist vom Rezeptorstatus abhängig.
Wirkungsvollste Zytostatika beim Endometriumkarzinom sind Adriamycin, Cisplatin und Ifosfamid. Die
Remissionsdauer beträgt aber nur drei bis vier Monate und die mediane Überlebenszeit sechs bis acht Monate. Eine Chemotherapie ist deshalb nur indiziert, wenn ein Rezidiv nicht anders behandelt werden kann
und insbesondere dann, wenn erhebliche Beschwerden bestehen. Eine adjuvante Chemotherapie ist bis
heute nicht indiziert. In der palliativen Situation empfehlen wir eine Monotherapie mit Anthracyclinen z.B.
Epirubicin 30 mg weekly nach Port-Einlage.
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Ovarialkarzinom
Inzidenz
Das Ovarialkarzinom ist das dritthäufigste Karzinom der Frau: von 70 Frauen erkrankt eine während ihres
Lebens, vier von 100.000 Frauen erkranken pro Jahr und 7000 versterben in Deutschland jährlich an
einem malignen Ovarialtumor. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate beträgt 20–40 % Wahrscheinlichkeit der
Malignität eines Ovarialtumors in der Praemenopause ist < 3 % – in der Postmenopause 13 %.
Risikofaktoren:
❿ Alter
❿ fleisch- und fetthaltige Ernährung
❿ Infertilität
❿ anovulatorische Zyklen
❿ Nulliparität
❿ genetische Disposition (5–10% der Karzinome) bei:
– bis zu zwei erkrankten Verwandten I.°
– BRCA 1- Gen positiv
– Adeno-Ca des Gastrointestinaltraktes
Protektive Faktoren:
❿ Multiparität
❿ orale Kontrazeptiva
Früherkennung
70 % der Ovarialkarzinome werden erst in den fortgeschrittenen Stadien FIGO III und IV klinisch apparent
und diagnostiziert. Ein Screening oder Früherkennungsprogramm für Ovarialkarzinome gibt es nicht. Neben der Erfassung von Risikofaktoren gilt die Sonographie als zuverlässigste Methode zur Erkennung von
Ovarialbefunden mit hoher Sensitivität aber geringer Spezifität hinsichtlich Malignität.
Sonographische Kriterien für Malignität:
❿
❿
❿
❿
❿
B-Bild:
Unilokuläre Tumore > 5cm
Unilokuläre Tumore mit Binnenechos
Multilokuläre Tumore mit wechselnder Binnenstruktur
Ovarialbefund und Ascites
Ovarialtumore in der Peri- und Postmenopause
❿
❿
❿
❿
❿
Dopplersonographie:
Pathologische Durchblutungsmuster
hoher diastolischer Flow
A-V-shunts (Tumore >5cm)
PI > 1,0
RI < 0,4
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Probleme in der Dopplerdiagnostik
❿ Überlappung der Variationsbreiten zu benignen Tumoren
❿ ähnliche Indices bei inflammatorischen Prozessen
❿ Sitz der Gefäße innerhalb des Tumors
❿ große Variation endokriner Einflüsse
Das B-Bild ist in der sonographischen Beurteilung der Organmorpholgie der Dopplersonographie überlegen.
Diese hat ihren Stellenwert im Einzelfall als Farbdoppler mit Nachweis von Art und Ausmaß von Vaskularisation.
Klinische Zeichen eines malignen Ovarialbefundes:
❿ Facies ovarica
❿ Gewichtsverlust in kurzer Zeit mit Zunahme des Bauchumfanges
❿ Stuhlgangsbeschwerden
❿ Änderung der Miktionsfrequenz
❿ Völlegefühl
❿ isolierte Zunahme des Bauchumfanges
❿ Blutungsstörungen (häufiger bei hormonell aktiven Tumoren)
Abklärung der Symptomatik durch:
❿ fachgynäkologische Untersuchung
❿ Vagino-Sonographie (B-Bild) ggf. in Verbindung mit
❿ Doppler-Sonographie
❿ dezidierte Ascites-Abklärung
❿ Tumormarker CA-125 nach Ausschluß von (Infekten, Endometriose, Schwangerschaft etc.)
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Klassifizierung der Ovarialmalignome nach FIGO-STADIEN
FIGO I
Tumorwachstum auf die Ovarien begranzt
Ia
EIN Ovar befallen ohne Kapseldurchbruch
Kein Ascites
Ib
BEIDE Ovarien befallen ohne Kapseldurchbruch
Kein Ascites
Ic
(Ia und/oder Ib) mit Kapseldurchbruch und/oder
Ascites mit Tumorzellnachweis
FIGO II
Tumorwachstum über die Ovarien hinaus aber auf das kleine Becken begrenzt
II a
Ovarien und Beckenperitoneum
keine Beteiligung von Uterus oder Tuben
II b
Beteiligung von Uterus und/oder Tube(n)
II c
(IIa und/oder IIb) mit Ascites mit Tumorzellnachweis
FIGO III
Tumornachweis außerhalb des kleinen Beckens auf die Peritonealhöhle beschränkt
und/oder alle Stadien I und II mit Lymphknotenbefall (incl. Leberkapselmetastasen,
Omentumbefall, Dünndarm-, Dickdarmserosa)
IIIa
Tumor makroskopisch auf das kleine Becken beschränkt
mikroskopisch Peritonealkarzinose >kleines Becken
kein Lymphknotenbefall
IIIb
wie IIIa, Peritonealkarzinose <2cm
IIIc
wie IIIa, Peritonealkarzinose >2cm
Lymphknotenbefall
FIGO IV
FERNMETASTASEN (z.B. auch maligne Pleuraergüsse)
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Klassifikation der Ovarialtumore nach histologischem Typ
Maligne Epitheliale Ovarialtumore
– seröse Karzinome
Karzinome niedrigen Malignitätsgrades (BORDERLINE)
Zystadenom
papilläres Zystadenom
Oberflächenpapillom
Adenofibrom
Zystadenomfibrom
Karzinome
seröses Adenokarzinom
serös-papilläres Adenokarzinom
serös-papilläres Zystadenokarzinom
exophytisches papilläres karzinom
– muzinöse Karzinome
Karzinome niedrigen Malignitätsgrades (BORDERLINE)
Zystadenom
Zystadenofibrom
Karzinome
muzinöses Adenokarzinom
muzinöses Zystadenokarzinom
malignes Adenofibrom
malignes Zystadenofibrom
– endometroide Karzinome
Karzinome niedrigen Malignitätsgrades (BORDERLINE)
Adenom
Zystadenom
Adenofibrom
Zystadenofibrom
Karzimome
endometroides Adenokarzinom
endometroides Zystadenokarzinom
endometroides Zystadenokarzinom
mit plattenepithelialer Differenzierung
malignes Adenofibrom
malignes Zystadenofibrom
Endometroides Stromasarkom
Mesodermaler Mischtumor (MÜLLER’scher Mischtumor)
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– klarzellige (mesonephroide) Adenokarzinome
Karzinome niedrigen Malignitätsgrades (BORDERLINE)
Karzinome
– maligne Brennertumoren
Karzinome niedrigen Malignitätsgrades (BORDERLINE)
Karzinome
– epitheliale-Karzinome
Karzinome niedrigen Malignitätsgrades (BORDERLINE)
Karzinome
– gemischte Tumoren
enthalten Elemente mehrerer der vorgenannten Karzinome
– undifferenzierte Karzinome
– unklassifizierte epitheliale Tumore
Stromatumoren
– maligne Granulosa- und Thekazelltumoren
– Androblastome (Arrhenoblastome)
– maligne Sertoli-/Leydigzelltumoren
– maligne Keimstrangtumoren mit annulären Tubuli
Steroidzelltumoren (Lipid- oder Lipoidzelltumore)
Keimzelltumoren
– maligne Dysgerminome
– endodermale Sinustumoren (Dottersackkarzinome)
– embryonale Karzinome
– Polyembryom
– Chorionkarzinome
– Teratokarzinome unterschiedlicher Reifegrade incl. Karzinoid
– gemischte Formen
Tumore mit Ovarlokalisation ohne Ovarspezifität
– Mischtumore
– Sarkome
– Ovarmetastasen anderer Tumore (Krukenberg-Tumore, Mamma-Ca, Corpus-Ca, Cervix-Ca)
– maligne Tumore des lymphatischen Systems
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Klinisches Vorgehen zur Diagnosesicherung
Präoperative Diagnostik und Vorbereitung
Anamnese, klinische Untersuchung, gynäkologische Untersuchung
Präoperatives Routine-Labor plus CA-125. Asservierung von Serum für evtl. Nachbestimmungen (falls CA125 negativ sein sollte und es sich histologisch doch um ein Ovarialkarzinom handelt) von CA 72-4, 19-9
sowie AFP, hCG und Steroiden bei nichtepithelialen Ovarialtumoren.
Treffen aller Vorbereitungen, um intraoperativ den Eingriff ggf. stadiengerecht ausdehnen zu können –
zwecks Tumorfreiheit
Apparativ:
Röntgenthorax zum Ausschluß:
Filiae
Pleuraergüsse
Sonographie:
Tumorgröße
Ascites
uni/multiloculär
Echogenität (solide, Cystisch, gemischt, Binnenechos)
Nierenstau? (nur dann auch i.v. Pyelogramm)
Leberparenchymmetastasen
Doppler-Sonographie (bei intracystischen Vegetationen)
Erfassung der Vascularisierung suspekter Prozesse
Endoskopie:
Koloskopie ist dem Kolonkontrasteinlauf vorzuziehen
(kann bei mobilem Tumor entfallen – jedoch nicht die Darmspülung)
Cysto/Rektoskopie
Gastroskopie bei V.a. Krukenberg-Tumor
Ein Computertomogramm oder ein Kernspintomogramm des Abdomens oder Beckens sind nur in
Ausnahmefällen mit individueller Fragestellung indiziert.
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Operative Therapie des Ovarialkarzinoms
Die Stadieneinteilung des Ovarialkarzinoms erfolgt intraoperativ und in Abhängigkeit vom histologischen
Befund multipler Biopsien von suspekten Arealen außerhalb der Ovarien. Die präoperative Diagnostik dient
nur dazu, das Ausmaß der operativen Intervention zu bestimmen.
Ein präoperativer Nachweis vergrößerter retroperitonealer Lymphknoten hat keinen Einfluß auf das Operationskonzept; während z.B der Nachweis prognostisch ungünstiger Lebermetastasen die Radikalität der intraperitonealen Tumoreduktion begrenzen muß. Maligne Pleuraergüsse (zytologische Sicherung präoperativ
obligat) definieren ein Stadium IV sprechen aber sehr gut auf eine postoperative Chemotherapie an, so daß
hier in jedem Falle ein intraabdominal tumorfreies Operieren anzustreben ist.
Die intraabdominale Metastasierung ist die am häufigsten zu beobachtende Tumorausbreitung bei Ovarialkarzinomen, gefolgt von der retroperitonealen lymphogenen Metastasierung. Nur die Kenntnis der typischen Metastasierungswege ermöglicht ein stadiengerechtes Operieren eines Ovarialkarzinoms.
Ausgehend vom subovariellen lymphatischen Plexus am Ovarhilus nimmt der Lymphabfluß drei
Hauptwege:
1. Entlang der Vena und Arteria ovarica bis in die paraaortalen Lymphknoten im Bereich des Nierenstieles
2. Über die Parametrien zur lateralen und dorsalen Beckenwand (Fossa ovarica) und anschließend
über die Iliacalen Gefäße wiederum in den paraaortalen Bereich
3. Parallel zum Lig. rotundum in die externen iliacalen und inguinalen Lymphbahnen
Therapeutisches Ziel:
Komplette Tumorresektion, anschließend platinhaltige Polychemotherapie über 6 Monate (Abweichungen
nur im Rahmen von Studien oder bei reduziertem AZ). Intervall zwischen Primäroperation und Chemotherapie < 7 Tage.
Therapeutisches Desaster:
Intraoperative iatrogen verursachte Tumorruptur eines an sich auf das Ovar beschränkten
Karzinoms.
Operativ muß eine radikale komplette Tumorentfernung angestrebt werden. Die bei ausgedehntem Befall
des Oberbauches erwogene präoperative Chemotherapie im Sinne eines Down-Stagings hat weitgehend nur
palliativen Charakter – eine kurzfristige Lebensqualitätsverbesserung ist möglich – aber mittelfristig einem
Aufgeben der Patientin gleichzusetzen.
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1. Staging am „Offenem Bauch“ = Operationsplanung und Festlegung des zu erzielenden Endergebnisses
unter den Aspekten: Kurativ – Palliativ
Die Operation beginnt obligat mit einer medianen Längsschnittlaparotomie, damit ggf. der Schnitt problemlos nach kranial erweitert werden kann. Unmittelbar nach Eröffnen des Peritoneums wird vor einer jeden
weiteren Manipulation Peritonealsekret aspiriert zur zytologischen Untersuchung sowie ggf. zur Chemosensibilitätstestung. Anschließend Palpation von
Leberoberfläche
Zwerchfellkuppen
Milz und Milzstiel
Rechte Colonflexur
Bursa omentalis und große Kurvatur
Coecalpol und Appendix
Retrokolische Rinne rechts und links
Omentum minus und majus
Lymphabflußbiete paraaortal
Graphische Dokumentation des Ausgangsbefundes
Erst jetzt wird sich dem kleinen Becken zugewandt und in Zusammenschau der Befunde beurteilt, ob
– durch welche auch immer geeignete und vertretbare Zusatzeingriffe – das optimale Operationsergebnis erreichbar ist:
❿
❿
❿
❿
❿
❿
1. Makroskopisch kein Resttumor
2. Größter Durchmesser verbliebener Tumorreste 0,5 cm oder kleiner
3. Größter Durchmesser verbliebener Tumorreste kleiner als 2 cm:
a) beschränkt auf das kleine Becken,
b) auch außerhalb des kleinen Beckens,
jedoch intraabdominal
4.Tumorreste größer als 2 cm im größten Durchmesser aber operabel
5. Palliativer Charakter, da z.B. multiple Leberfiliae vorhanden sind – eingeschräkte Operation
6. Inoperabel
Der primäre Eindruck einer vermeintlichen Inoperabilität täuscht häufig. Vorausgesetzt, daß es sich nicht
um ein Stadium IV handelt, führt operative Beharrlichkeit zu eindrucksvollen Ergebnissen mit Tumorfreiheit am Ende des Eingriffes. Finden sich Tumorabsiedlungen außerhalb des kleinen Beckens, ist soviel Tumorgewebe wie möglich zu entfernen, da die Prognose entscheidend von der Radikalität des Eingriffes und
somit von belassenen Tumorresten abhängt. Deshalb sind bei entsprechenden Befunden auch Darmresektionen vorzunehmen.
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Je größer der post operationem verbliebene Resttumor ist, um so schlechter sind die Überlebensraten;
aber:
eine inkomplette Tumorreduktion scheint derzeit immer noch günstiger als keine Operation
wegen vermeintlicher Inoperabilität.
2. Operationsverlauf:
Gewinnung von Peritonealsekret , Inspektion der Peritonealhöhle. Vollständige Entfernung des Ovarialtumors und der kontralateralen Adnexe mit hoher Resektion der Ligg. infundibulo pelvica, des Uterus und der
infragastrischen Resektion des Omentum majus und minus. (selbst wenn diese makroskopisch nicht befallen
sein sollten). Die Resektion des mitbefallenen Peritoneums ist angezeigt (Debulking), wenn dadurch Tumorfreiheit oder eine höhergadige Tumorresektion möglich wird.
Bei einer Douglaskarzinose muß die Hysterektomie extraperitonal erfolgen, da sonst keine maximale
Tumorfreiheit zu erreichen ist.
Die pelvine und paraaortale Lymphonodektomie erfolgt in den Stadien I bis IIIa. In den Stadien IIIb/c wird
die Lymphonodektomie nur dann vorgenommen, wenn es gelingt tumorfrei zu operieren.
Zusammenfassung der Operation zum Operationsende, Drainagen etc.,
graphische Darstellung verbliebene Tumorreste und deren individuelle Größe; ggf. ClipMarkierung.
Die Anlage eines Anus praeter ist nur dann in das primäre Behandlungskonzept mit einzubeziehen, wenn es dem kurativen Ansatz dient oder dessen Rückverlagerung während einer Secondlook-Operation geplant ist. Die AP-Anlage ist nicht Teil des initialen Behandlungskonzeptes des
Ovarialkarzinoms, da sie zu einer dauerhaften Beeinträchtigung der Lebensqualität führt.
Prognosefaktoren dienen in erster Linie dazu, die postoperative Chemotherapie zu planen und die abschließende Beratung mit der Patientin und deren familiären Umkreis zu führen. Gerade bei Kinderwunsch
können diese in Einzelfällen bei auf das Organ beschränkte Sonderformen eine Bedeutung haben:
❿ Tumorrest
❿ Tumorgröße
❿ Ascites
❿ Lebensalter
❿ Grading bei FIGO I und II; nicht bei FIGO III und IV
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Tumorbiologische Prognosefaktoren (praeoperativ abklären, wie Materialasservation erfolgen soll):
❿ S-Phasenanteil
❿ DNS-Gehalt
❿ Ki-67
❿ Steroidrezeptorstatus
❿ VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)
3. Postoperative Chemotherapie bei epithelialem Ovarialkarzinom (Schemata s. Anhang)
Bis auf wenige Ausnahmen folgt der operativen Intervention unmittelbar eine Chemotherapie. Deren Effektivität ist mit der erreichten Reduktion der Tumormasse korreliert. Die primäre radikale Tumorentfernung
ist Vorraussetzung für einen optimalen Wirkungsgrad der Chemotherapie. Auch bei Patientinnen mit einer
ausgedehnten Erkrankung im Stadium FIGO IV und bei intraoperativ belassenen großen Tumorresten ist
zunächst eine Vollremission anzustreben, wenngleich ein längeres Überleben nicht gesichert ist. Nach drei
Cyclen der Kombinationschemotherapie wird die Qualität der Remission geprüft und ggf. eine Therapieumstellung vorgenommen. 1st-line: Carboplatin oder Cisplatin mit Taxol über 6 Zyklen. Carboplatin
nach AUC6 dosiert. Bei inkompletter Tumorresektion ggf. über 9 bis 12 Zyklen.
Faktoren, die Ansprechrate und Effektivität der Chemotherapie bei malignen Ovarialtumoren beeinflussen
❿ Grading und histologischer Typ
❿ Zeit zwischen Op und Chemotherapie
❿ verbliebener Resttumor
Zielsetzung der Chemotherapie
adjuvante Chemotherapie: nach kompletter operativer Sanierung)
kurative Chemotherapie: intraoperativ noch Resttumor/c-Stadien
praeoperative primäre Chemotherapie: zur Vorbereitung einer Operation, jedoch kaum
kurativer Ansatz (platinhaltig ist obligat in Kombination mit Taxanen, Cyclophosphamid oder
Treosulfan)
sekundäre Chemotherapie: Therapieumstellung bei Progress unter primärer Kombinationschemotherapie: Etoposid-Monotherapie, Topotecan-Monotherapie, im Rahmen von Studienprotokollen Etoposid/Topotecan Kombinationstherapie
palliative Chemotherapie: Verbesserung der Lebensqualität, z.B. Vermeidung von Ileus (Monotherapien: 1. Treosulfan → 2. Vepesid oder Taxane → 3. Gemcitabine → 4. Topotecan)
Bei primärer Resistenz auf eine platinhaltige Chemotherapie ist von einer schlechten Prognose
und insgesamt kurzer Überlebenszeit auszugehen. Ziel wird eine Therapie mit geringer Nebenwirkung sein – in der Regel Monotherapien.
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Primäre Tumorprogredienz und Rezidiv
In Abhängigkeit vom zeitlichen Verlauf nach Primärbehandlung wird unterschieden
❿ primäre Progression: der Resttumor bleibt trotz platinhaltiger Chemotherapie gleich oder wächst weiter (Platinresistenz) – infauste Prognose
❿ Frührezidiv (<12 Monate): ist wie eine primäre Progression zu betrachten mit extrem schlechter Prognose
❿ Spätrezidiv (>12Monate): ist unter Umständen erneut wie eine primäre Chemotherapieindikation zu
betrachten. Hier sind Überlegungen zu einer erneuten operativen Intervention sinnvoll, wenn eine
komplette Tumorentfernung möglich ist. Ausnahmen sind selbstverständlich individuell zu diskutieren.
Bei lokalisiertem Tumor ist eine Strahlentherapie zu diskutieren.
Je nach Dauer des rezidivfreien Intervalls, des Tumorsitzes und des Allgemeinzustandes kann eine erneute
platinhaltige Chemotherapie Remissionsraten >50% erzielen. Ggf. im Anschluß an eine cytoreduktive Rezidivoperation. In dieser Situation kann eine Chemosensibilitätstestung (sowohl von Primär- als auch Rezidivgewebe) hilfreich sein. Ein Nichtansprechen in-vitro korreliert mit einem Nichtansprechen der Substanz in
vivo. Erfolgte die primäre Chemotherapie mit Cis-platin, so sollte man Carboplatin wählen und
umgekehrt, in Verbindung mit Taxanen oder Cyclophosphamid je nachdem welche Substanz in
der Primärtherapie nicht eingesetzt worden war (siehe Anhang).
Ansprechen einer erneuten platinhaltigen Chemotherapie bei einem Rezidiv in Abhängigkeit vom rezidivfreien Intervall:
Therapiefreies Intervall
Ansprechen
5–12 Monate
27%
13–24 Monate
33%
>24 Monate
59%
Maßnahmen bei primärer Tumorprogredienz
Diese Patientinnen bedürfen der besonderen ärztlichen Zuwendung. Ihre Prognose ist extrem
schlecht. Heilungen sind nur in Einzelfällen möglich. Ärztliches Handeln muß die Vermeidung und Linderung häufiger Komplikationen im Auge haben, ohne die Hoffnung zu nehmen oder sich in Lebensqualität
raubende Therapien zu flüchten (s. 2nd-line Schemata).
Chemotherapie
Wegen der hohen Rate von Ileuskomplikationen bei progredienten Ovarialkarzinomen von 17–50% kann
auch in der palliativen Situation eine Chemotherapie indiziert sein. Hier sollten nur gut verträgliche Monotherapie-Schemata zur Anwendung kommen, wie
TAXANE (TAXOTERE, TAXOL – weekly)
Treosulfan (z. B. initial i. v. über 3 Zyklen, dann oral)
Gemcitabine
Etoposid (z. B. initial i. v. über 3 Zyklen, dann oral)
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Hormonelle Therapien
Hier gilt ein therapeutischer und roborierender Ansatz. Insbesondere kachektische Patientinnen profitieren
von der allgemein roborierenden Wirkung der Gestagene.
1. Gn-RH-Analoga – Depot-Präparationen: monatliche u. vierteljährliche Gaben
2. Antiöstrogene: Tamoxifen 30mg/die
3. Hochdosierte Gestagentherapie: MPA 500–1000 mg/die p.o
Megestrolacetat 160–320 mg/die p.o
Second-look-Eingriffe (Laparoskopie) nach Abschluß der stadiengerechten Primärbehandlung
eines Ovarialkarzinoms sind derzeit generell nicht indiziert, da
❿ nicht gesichert ist, ob die Fortsetzung einer Chemotherapie nach erneuter cytoreduktiver Second-lookOperation mit einem Überlebensvorteil einhergeht
❿ nicht gesichert ist, ob eine erneute operative Tumorreduktion nach kompettierter platinhaltiger Kombinations-Chemotherapie einen Überlebensvorteil bringt
❿ nicht gesichert ist, ob der erneute Einsatz von Zytostatika erst nach klinischen Auftreten von Rezidiven
einen Nachteil bedeutet
❿ auch bei klinischer und histologischer Tumorfreiheit anläßlich einer Second-look-Operation im weiteren Verlauf noch bis zu 20% Rezidive auftreten
Indikationen für Second-Look-Operationen:
❿ im Rahmen von Studien
❿ bedeutener Prognosefaktor und als Information vielleicht wichtig für die individuelle Lebensplanung
der Patientin:
kein Tumornachweis: hervorragende Prognose
Tumornachweis: schlechte Prognose, da keine wirksame Therapie bekannt
❿ Nachweis der Wirksamkeit der Chemotherapie bei primär inkomplett operierten Tumoren ohne
Tumornachweis durch Palpation oder bildgebende Verfahren und geplant als Intervalldebulking
(idealerweise nach 50% der geplanten Chemotherapiezyklen)
❿ Bestimmung einer Platinresistenz und Diskussion ob Fortführen der platinhaltigen Chemotherapie
oder seltene Indikation zur Strahlentherapie, wenn Tumorreste <5mm
❿ Feststellung einer Komplettremission und Ausssetzen der Therapie
Obligat führen wir Second-Look-Laparotomien durch, bei
❿ Rezidiv nach krankheitsfreien Intervallen >2 Jahren
❿ Rezidiv mit noch großem operativen und chemotherapeutischen Spielraum,
❿ Rezidiv mit drohenden Komplikationen (Ureterenstenose, Ileus, Fisteln)
❿ Eine Sonderstellung nehmen umschriebene Beckenwandrezive nach langem rezidivfreien Intervall ein,
die komplett reseziert werden konnten, ohne „spillage“ und bei negativer präoperativer Douglaszytologie, da die komplette Entfernung von Resttumoren nach wirksamer Chemotherapie die Überlebenszeit
evtl. verlängern kann.
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Mit größter Zückhaltung, wenn
❿
der Tumor therapeutisch ausbehandelt ist und anläßlich der Second-Look-Operation nicht mehr in
sano zu entfernen
❿
dto., noch gute Lebensqualität und noch keine Tumorkomplikationen erkennbar sind
Die Sekond-Look-Laparotomie nach „primärer“ Inoperabilität
In Ausnahmefällen kann bei primärer Inoperabilität, wenn unter Chemotherapie eine Teilremission und
wahrscheinliche Operabilität erreicht wird, durch die Interventionslaparotomie die sekundär tumorfrei
operierte Patientin einen Überlebensgewinn erzielen. Idealerweise sollte diese Intervention nach 50% der
geplanten Chemotherapiedosis erfolgen, da mit zunehmender Chemotherapiedauer bei noch komplexen Tumorresten mit einer höheren Chemotherapieresistenz zu rechnen ist.
Technik der Sekond-Look-Eingriffe hängt von dem geplanten therapeutischen Vorgehen ab:
Als Laparoskopie/Minilaparoskopie
❿
im Rahmen von Studien
❿
zur Überprüfung der Remission
❿
bei V.a. Peritonealcarcinose und weiterhin geplanter Chemotherapie
Als primäre Re-Laparotomie
❿
Spätrezidiven
❿
umschriebenen Rezidiven
❿
allen Intervalleingriffen
Strahlentherapeutische Indikationen
Bei der Primärbehandlung des Ovarialkarzinoms hat die Polychemotherapie die Strahlentherapie weitestgehends verdrängt (ausgenommen Tubenkarzinom und Granulosazelltumor). In Form der Ganzabdomenbestrahlung (GAB) wird sie in Abhängigkeit vom Operationsergebnis bei speziellen Indikationen durchgeführt,
da die Effektivität der Strahlentherapie bei richtiger Indikationsstellung unbestritten ist.
Finden sich postoperativ makroskopisch keine Tumorreste oder sind die Resttumoren im größten Durchmesser kleiner als 0,5 cm, kann eine GAB in Betracht kommen, als Großfeldbestrahlung in Form von einer Offenfeldbestrahlung. Dabei werden Dosen von 22,5 bis 28 Gy im Oberbauch und 45 bis 50 Gy im kleinen
Becken appliziert.
Für intraabdominale Resttumoren >2 cm ist die Strahlentherapie in aller Regel ungeeignet, da ausreichend
hohe Dosen nicht applizierbar bzw. nicht tolerabel sind. Ob eine Sensibilisierung mit einer vorgeschalteten
oder parallelen Chemotherapie möglich ist und bessere Ergebnisse in einer solchen Situation zeigt, ist noch
nicht endgültig geklärt.
Solche Therapieansätze führen wir derzeit in Verbindung mit einer Ganzkörperhyperthermie im Rahmen
von Studien bei prognostisch extrem ungünstigen Tumoren durch (z.B PNET).
Unter palliativen Aspekten kann eine begrenzte Strahlentherapie angewandt werden bei
Schmerzzuständen,
inoperabelen Beckenrezidiven mit Passagestörungen, Blutungen oder neurologischen Symptomen
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Borderlinetumore, Ovarialkarzinome
und Kinderwunsch
Sogenannte Borderline-Tumore oder Tumore mit niedrig maligner Potenz werden operativ wie invasiv wachsende Ovaralkarzinome behandelt, mit Ausnahme der Patientin mit Kinderwunsch.
Hier kann die Therapie beschränkt werden auf:
– Entfernung der betroffenen Adnexe bei
negativer Peritonealzytologie
unauffälliger Biopsie aus dem kontralateralen Ovar
histologisch tumorfreiem Omentum majus
tumorfreien Lymphknoten (pelvin und paraaortal)
Borderlinekarzinome ohne Tumorruptur benötigen keine postoperative Chemotherapie.
Auch invasive Ovarialkarzinome können bei der Patientin mit Kinderwunsch unter bestimmten Bedingungen eingeschränkt operiert werden, wenn die Risiken intensiv mit der Patientin besprochen werden:
Invasives Ovarialkarzinom FIGO Ia (G1)
Hochdiff. Granulosazelltumore
Hochdiff. Thekazelltumore
Hochdiff. Androblastome
Hochdiff. Dysgerminome
Es muß aber ganz besonders auf die insgesamt schlechte Prognose bei Ovarialkarzinomen hingewiesen werden, einschließlich deren schlechter Beurteilbarkeit hinsichtlich der Prognose aufgrund der Heterogenität
der Tumore.
Nichtepitheliale Ovarialmalignome
Bei den nichtepithelialen malignen Tumoren des Ovars (20 bis 25 % aller Ovarialtumoren) handelt es sich
um eine uneinheitliche Gruppe von Tumoren, welche in der Mehrzahl von dem sexuell differenzierten und
nicht differenzierten Mesenchym ausgehen, bzw. von den Keimzellen- und Stroma, sowie um einige seltene, teilweise noch unklassifizierbare Tumoren. Eine Sonderstellung nehmen die Ovarialsarkome ein.
Keimzelltumoren
85 % aller Keimzelltumoren treten bei Frauen unter 30 Jahren auf. Die Therapie kann sehr häufig organerhaltend erfolgen. Selbst bei erforderlicher postoperativer Chemotherapie wird man in vielen Fällen die Fertilität erhalten können.
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Es werden unterschieden:
❿ Dysgerminome
und
❿ nichtdysgerminale Tumore:
●
entodermaler Sinustumor
●
embryonales Karzinom
●
Polyembryom
●
Chorionkarzinom
●
maligneTeratome
●
gemischte Formen
Dysgerminome
25 % aller Keimzelltumore, sowie bis 5% aller malignen Ovarialtumore. In 10 bis 15 % sind beide Ovarien
betroffen, während andere Keimzelltumore überwiegend einseitig auftreten. 30% der in der Schwangerschaft auftretenden ovariellen Malignome sind Dysgerminome. Das Dysgerminom entspricht histopathologisch seinem männlichen Äquivalent, dem Semiom.
Pognose:
Bei adäquater Primärtherapie und nachfolgender Chemotherapie, bzw. Strahlentherapie werden 10-JahresÜberlebensraten von 90 % erreicht. Rezidive treten in einer Häufigkeit von ca. 20 bis 50 % meistens als
Frührezidive innerhalb des ersten Jahres auf. Wegen der guten Ansprechbarkeit auf Chemo- und Strahlentherapie bestehen jedoch ausgezeichnete Behandlungsmöglichkeiten – auch für das Rezidiv.
Primärtherapie: Operation – Radiatio – Chemotherapie
Bei Vorliegen einer Gonadendysgenesie, fehlendem Kinderwunsch oder Stadium >Ia wird die Entfernung
des inneren Genitales empfohlen. Bei großen Tumoren ist eine adjuvante Chemotherapie auch bei Kinderwunsch erforderlich.
In diesen Fällen ist eine prätherapeutische Kryokonservierung von Ovarialgewebe indiziert.
(In absehbarer Zeit wird eine in-vitro-Maturierung von Oozyten in der klinischen Anwendung praktikabel
sein)
Operation: Laparotomie mit Entfernung des makroskopischen Tumors (in der Regel einseitige Adnektomie). Da noch keine ausreichenden Erkenntnisse über die Ausbreitung des Tumors vorliegen, die retroperitonealen Lymphknoten aber bekanntermaßen befallen sein können, empfiehlt sich derzeit noch ein ausgedehntes intraoperatives Staging einschließlich der pelvinen und paraaortalen Lymphonodektomie zumindest
auf der betroffenen Seite. Aggressivere Verläufe sind zu erwarten, wenn neben dem Dysgerminom Anteile
anderer Keimzelltumoren, z.B. des embryonalen Karzinoms gefunden werden. In diesem Falle muß eine aggressivere Behandlung erfolgen.
Strahlentherapie: Wegen der hohen Strahlensensibilität der Dysgerminome wird (z.B. in den USA) die adjuvante Strahlentherapie bei Patientinnen nach Radikaloperation angeraten. Dabei wird eine Ganzabdo-
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menbestrahlung mit 25 Gy und eine Aufsättigung des kleinen Beckens mit zusätzlich 15 Gy durchgeführt.
Eine Ausdehnung der Bestrahlung über das Zwerchfell hinaus wurde zwar empfohlen, verbessert aber nicht
die Überlebensraten.
Eine individualisierte Strahlentherapie ist auch beim Rezidiv erfolgreich.
Zytostatische Therapie: Eine intraperitoneale Aussaat kann vorkommen, ist jedoch im Vergleich zu den
epithelialen Tumoren eher selten. Eine hämatogene Metastasierung in Lunge, Leber und Knochen wurde
beobachtet, tritt jedoch meist erst Jahre nach der Primärtherapie auf.
Wir therapieren mit Cisplatin, Etoposid und Bleomycin (PEB) über 6 Zyklen. Die Entscheidung über
die Chemotherapie sollte in Abhängigkeit von dem Ausmaß der Grunderkrankung und dem Alter der Patientin erfolgen. Im Stadium I a (ausgedehntes Staging einschließlich kontralateraler Keilexzision vorausgesetzt), reinem Dysgerminom und aktuellem Kinderwunsch ist der Verzicht auf eine adjuvante Chemotherapie vertretbar. Dies gilt nicht für Tumoren einer Größe von mehr als 8–10 cm, sowie einer nachgewiesenen
Gonadendysgenesie (hohes Risiko der Bilateralität).
Nondysgerminale Keimzelltumore
Dottersacktumore und unreife Teratome des Ovars sind als besonders aggressive Tumore (neben dem embryonalen Karzinom und dem sehr seltenen Chorionkarzinom des Ovars) von besonderer onkologischer Bedeutung.
Dottersacktumore
Überwiegend bei jungen Patientinnen (mittleres Lebensalter 19 Jahre) auf. Expression von Alpha-Feto-Protein (AFP) im Serum. Dieser Tumormarker kann sowohl für die Kontrolle des Therapieverlaufes, als auch für
die Früherkennung des Rezidivs eingesetzt werden. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ist die Mehrzahl
der Tumoren nicht mehr auf ein Ovar beschränkt. Das histologische Erscheinungsbild ist äußerst variabel.
Es handelt es sich um schnellwachsende metastasierende Tumoren, weshalb trotz der überwiegend im Stadium I entdeckten Tumoren, die Prognose entscheidend von der Effektivität der Zusatzbehandlung (Chemotherapie) abhängt.
60% Heilung möglich.
Primärtherapie: Operation – Chemotherapie
Operation: Laparatomie mit in der Regel eingeschränkter Radikalität.
Stadium Ia: Einseitige Adnexektomie mit anschließend aggressiver Chemotherapie.
Alle anderen Stadien: Adnexektomie bds, Hysterektomie, ggf. Omentektomie. Patientinnen profitieren nicht
von einer Lymphonodektomie. Anschließend aggressive Chemotherapie
Chemotherapie: Alle Patientinnen mit Dottersacktumoren müssen postoperative Chemotherapien erhalten. Dabei kommt neben dem PEB-Schema vor allen Dingen auch die Kombination Vinblastin,
Bleomycin, Cisplatin (VBP-EINHORN-Schema) zur Anwendung. Nach abgeschlossener Therapie ist
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die Tumormarkerüberwachung mit AFP und hCG fortzusetzen. In den ersten 2 Jahren wird die monatlich
Kontrolle empfohlen, danach sind für weitere 3 Jahre Kontrollen in 6monatigem Abstand angezeigt.
Der Verlauf beim Dottersacktumor (endodermaler Sinustumor) hängt weitgehend von dem Ansprechen auf
die durchgeführte Chemotherapie ab.
Seltene nondysgerminale Keimzelltumoren
(Embryonales Karzinom; unreifzellige Teratome)
Für das embryonale Karzinom und die unreifzelligen Teratome entsprechen die Therapieempfehlungen
weitgehend der Behandlung der Dottersacktumoren. Ähnlich wie bei diesen ist die Ansprechrate auf die
anschließende Chemotherapie abhängig einer kompletten Resektion des Tumors.
Häufigkeit: 1% aller malignen Ovarialtumoren und 15% der malignen Ovarialtumoren vor dem 20. Lebensjahr. Zumeist einseitig.
Prognose: 70% bei Entdeckung im Stadium Ia. 30–80% 5-Jahres-Überlebensrate in Abhängigkeit vom Differenzierungsgrad.
Therapie: Operation – Chemotherapie
Operation: Primär eingeschränkt. Im Stadium Ia mit Adnexektomie und ggf. regionaler Lymphonodektomie. Höhere Stadien wie Ovarial-Ca.
Chemotherapie: Adjuvante Chemotherapie im Stadium Ia bei gering differenzierten Tumoren. Alle höheren Stadien wie Dottersacktumore obligat (PEB, VBP).
Besonderheit: Einen Sonderfall stellen zufällig entdeckte maligne Tumoren in Dermoidzysten dar. Diese
Tumoren neigen frühzeitig zur peritonealen Aussaat. Auch wenn nur ein Ovar betroffen ist, wird die Entfernung des inneren Genitale empfohlen. Bislang sind die Erfahrungen mit adjuvanter Bestrahlung und/oder
Chemotherapie unbefriedigend. Bei den nongestionalen Chorionkarzinomen wird ein Methotrexat-haltiges
Schema gewählt. Gemischte Keimzelltumoren haben eine besonders schlechte Prognose, insbesondere
dann, wenn eine komplette Resektion nicht möglich ist.
Stromatumoren des Ovars
Etwa die Hälfte aller Stromatumoren des Ovars sind vollkommen gutartige Ovarialfibrome. Die überwiegende Mehrzahl der verbleibenden Stromatumoren sind die Granulosazelltumoren. Ursprung der Stromatumoren ist das sexuell differenzierte bzw. auch das nichtdifferenzierte Mesenchym. Zum sexuell differenzierten
Mesenchym zählen Granulosa- und Thekazellen, welche für die Bildung von Östrogen und Gestagen verantwortlich sind, andererseits aber auch die Produktionsstätten der Androgene (Sertoli- und Leydigzellen). Bei
einer Kombination beider Zelltypen spricht man vom Gynandroblastom. Dieser Tumor ist sehr selten.
Häufigkeit: 2% aller Ovarialtumoren, 5 bis 8% aller malignen Ovarialtumoren. Die meisten Tumoren sind
auf ein Ovar beschränkt und nur 5% bilateral.
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Prognose: Tritt in allen Altersgruppen auft und gilt grundsätzlich als maligne, wenn auch eine nicht unbedeutende Zahl als Tumore niedriger maligner Potenz (LMP) oder sogar unsicherer maligner Potenz eingestuft wird.
10-Jahres-Überlebensrate 70–95%. 90% der Tumoren bei Diagnosestellung im Stadium I. Klassischerweise
treten Rezidive später als 5 Jahre nach der Primärtherapie auf. Es ist deshalb nachvollziehbar, daß die 5-JahresÜberlebensrate über 90% beträgt, wohingegen nach 10 bis 20 Jahren nur noch 50% tumorfrei überleben.
Prognoseparameter: Alter der Patientin, Tumorstadium, Tumor-Größe, Mitoserate, Ploidiestatus
Besonderheiten: Häufig mit einer hormonalen Aktivität einhergehend. Bei Mädchen kann er durch seine
Östrogenproduktion eine Pubertas praecox und nach der Menarche Blutungsstörungen und Schmerzen hervorrufen. 5 bis 15% der Patientinnen mit Granulosazelltumoren können ein Adenokarzinom des Endometriums als Folge der kontinuierlichen Östrogenstimulation entwickeln. Spätrezidive nach bis zu 30 Jahren
möglich. Juveniler Granulosazelltumor hat eine günstigere Prognose als nach Grading zu erwarten wäre. Da
diese Tumoren relativ selten sind, verfügen nur wenige Zentren über größere Erfahrungen.
Primärtherapie des Granulosazelltumors ist die Entfernung aller makroskopisch erkennbaren Tumoranteile. Bei extraovarialler Aussaat ist eine radikale Chirurgie gerechtfertigt.
Merke:
Bei Granulosazelltumoren ist die sorgfältige pelvine und paraaortale Lymphonodektomie von besonderer Bedeutung für das korrekte Staging und die Beurteilung des biologischen Verhaltens.
Chemotherapie: adjuvante Therapie sowohl Strahlentherapie als auch zytostatische Therapie (PEB/PAC).
Ergebnisse der Chemotherapie sind unbefriedigend.
Sertoli-Leydigzelltumoren
Häufigkeit: Sehr selten.
Prognose: Neben den Granulosazelltumoren zeigen auch die Sertoli-Leydigzelltumoren ein gewisses malignes Potential. Tumore mit geringem Differenzierungsgrad haben eine Rezidivrate von bis zu 20% nach alleiniger Operation. Die Gesamtüberlebensrate erreicht jedoch fast die der Granulosazelltumoren. Das späte
Rezidiv – charakteristisch für den Granulosazelltumor – ist beim Sertoli-Leydigzelltumor nicht bekannt.
Therapie: Wie beim Granulosazelltumor ist die Operation mit kompletter Tumorentfernung die Basis der
Therapie. Ob bei niedrig differenzierten Sertoli-Leydigzelltumoren eine adjuvante Therapie durchgeführt
werden soll, ist bislang umstritten.
Unklassifizierte Stromatumoren
Bei den unklassifizierten Stromatumoren ist auf das Vorliegen eines Peutz-Jegher-Syndroms (PJS) zu achten.
In diesen Fällen ist die Diagnose meist zufällig und kann nur mikroskopisch in den entfernten Ovarien gestellt werden. Bei Patientinnen ohne PJS zeigt sich der unklassifizierte Stromatumor als großer einseitiger
Adnextumor. Etwa 20% der Patientinnen weisen bei der Primärdiagnose bereits Metastasen auf. Standardisierte Therapieempfehlungen für diese seltenen Tumoren existieren nicht (z.B. PEB-Chemotherapie).
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Sarkome des Ovars
Ovarialsarkome sind sehr seltene Tumoren, welche nur ca. 1% aller Ovarialmalignome ausmachen. Die Diagnose eines Ovarialsarkoms wird praktisch nie präoperativ zu stellen sein. Die Prognose ist extrem schlecht,
insbesondere dann, wenn zum Zeitpunkt der Operation bereits eine extraovarielle Aussaat vorhanden ist.
Die Mehrzahl der Patientinnen versterben an der Erkrankung innerhalb der ersten 2 Jahre nach der Diagnose.
Therapie: wie Ovarialkarzinom. Über die Wege der Metastasierung liegen wenig Informationen vor. Anzustreben ist in jedem Fall die radikale Operation. Es gibt keine ausreichenden Daten, welche belegen, daß bei
Frühstadien die einseitige Adnektomie ausreichend sein könnte. Bei fortgeschrittenen Tumoren (Stadium III
oder IV) sollte durch die zytoreduktive Chirurgie versucht werden, den Tumor so radikal wie möglich zu
operieren (< 2 cm Resttumor). Nur in diesen Fällen scheint eine postoperative Therapie sinnvoll. Eine Strahlentherapie ist wenig erfolgreich. Ihr Einsatz macht höhere Strahlendosen als bei epithelialen Tumoren erforderlich.
Die Erfolge der Chemotherapie sind ebenfalls enttäuschend. Monotherapie zeigt nur in Einzelfällen ein Ansprechen des Tumors. Auch VAC (Vincristin, Actinomycin D, Cyclophosphamid) sowie
auch das Cy VADIC-Schema (Cyclophosphamid, Vincristin, Adriamycin und DTIC) wurden nur
mit wenig Erfolg eingesetzt. Möglich ist auch die Kombinationstherapie von Ifosfamid z.B. mit
Adriamycin oder mit Etoposid.
Gestationales Chorionkarzinom
1% der weiblichen Karzinome sind Chorionkarzinome. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt über 90% – entsprechend der endgültigen Heilung.
Primärtherapie
Chorionkarzinom und die destruierende Blasenmole werden primär und ausschließlich zytostatisch behandelt. Selbst in Fällen ausgedehnter Metastasierung sind Heilungen zu erzielen.
Die routinemäßige Hysterektomie ist obsolet und im allgemeinen kontraindiziert. Sie kommt jedoch zur Anwendung bei erfülltem Kinderwunsch, bei über 40-jährigen, bei Chemoresistenz und Begrenzung der
Tumorausbreitung auf den Uterus sowie bei schweren uterinen Blutungen. Ausgetragene Schwangerschaften mit Geburt gesunder Kinder nach geheiltem Chorionkarzinom (Chorionepitheliom) wurden mehrfach
publiziert.
Zytostatische Therapie
Die Intensität der zytostatischen Therapie orientiert sich am Krankheitsrisiko. Je höher das Risiko eingeschätzt wird, um so aggressiver wird die Therapie ausfallen.
Low-risk-Fälle
Zur Einteilung der malignen Trophoblasttumoren (destruierende Blasenmole, Chorionkarzinom) hat sich
ein Schema durchgesetzt, welches unterschiedliche prognostische Faktoren berücksichtigt.
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Risiko-Faktor
0
1
2
3
Alter
< 39
> 39
Vorausg. SS
Mole
Abort
Entbindung
Zeit zw. SS und Tumor (Mon.)
<4
4–6
7–12
> 12
HCG bei Therapiebeginn
< 103
103–104
104–105
> 105
ABO Blutgruppe
0/A
B od. AB
Größter TU (cm)
3–5
>5
Metastasen
Milz,
Nieren
GI-Trakt
Leber
Hirn
Zahl der
Metastasen
1–4
4–8
>8
Vorausgeg.
Chemotherapie
–
Mono
Kombi
Low-risk < 4 Punkte, High-risk > 7Punkte
Bei Low-risk-Fällen wird die Monotherapie mit Methotrexat empfohlen.
Die Therapie wird bis zur Rückbildung aller Tumorsymptome und negativen hCG-Serum-Spiegel fortgesetzt,
bis zwei normale hCG-Werte im Abstand von 14 Tagen vorliegen. Danach sind engmaschige Kontrollen des
hCG-Wertes angezeigt (1. Jahr monatlich, 2. Jahr vierteljährlich).
Bei konsequenter Therapie sind alle Patienten heilbar. Bereits durch die Monotherapie können in ca.
85–90% aller Fälle dauerhafte Erfolge erzielt werden. Bei inadäquatem hCG-Abfall (Plateaubildung) wird
mit einer Kombination von Methotrexat und Actinomycin-D behandelt.
Hirnmetastasen verlangen eine individualisierte Behandlung (Chirurgie, Radiatio, Methotrexat intrathekal).
Pseudomyxoma peritonei
Charakteristikum:
–
seltenes Krankheitsbild mit teils gekammertem, teils freiem gelatineartigem Mukos (Pseudomuzin)
–
Frauen bevorzugt betroffen
–
mittleres Erkrankungsalter 56 Jahre
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Diskutierte Ursprungsorte:
Erste Theorie:
– muzinöse Tumoren des Ovars oder der Appendix
– Diskussion der spontanen Entstehung oder iatrogenen Ruptur eines Ovarialkystoms mit sekundärer
Implantation muzinöser Epithelzellen
Zweite Theorie:
– Austreten des Muzin als Irritans für die Peritonealflächen
Therapie: CHIRURGIE und adjuvante CHEMOTHERAPIE
vollständiger Entfernung des Primärtumors und aller resizierbarer muzinösen Implantate incl. Hysterektomie,Adnexektomie bds. und Appendektomie! Ausgiebige peritoneale Spülung! Anschließend Polychemotherapie wie für Ovarialkarzinome
Problematik der Zytostatikatherapie: Schemata für Ovarialkarzinome (cisplatinhaltig) und auch gastrointestinale Karzinome (5-FU-haltig) haben bisher wenig Erfolge zu verzeichnen. Komplettremissionen sind
die Seltenheit.
Merke: Das Pseudomyxoma peritoneii hat eine Überlebensrate von 50% nach 10 Jahren. Die alleinige erfolgversprechende Therapie ist eine chirurgische Primärtherapie mit einer anschließenden
Polychemotherapie sowie wiederholten chirurgischen Reinterventionen bei Rezidiven.
Tumornachsorge beim Ovarialkarzinom
Die Tumornachsorge zielt im Wesentlichen auf die Erkennung des Lokalrezidives im kleinen Becken ab.
Nur hier bietet eine frühzeitige Interventionstherapie eine Chance auf Heilung. Diese Rezidive können gesichert werden durch:
❿ Bimanuelle vaginale und rectale Untersuchung
❿ transvaginalen Ultraschall
❿ CT-Becken
Die Tumormarker sind nur dann von Bedeutung, wenn diese vor der Initialtherapie erhöht waren. In diesen
Fällen stellen sie einen wesentlichen Parameter zu Therapiekontrolle dar.
Die frühzeitige Erkennung anderer Organmanifestationen (Leber, Lunge, Cerebrum, Knochen) geht nicht
mit einem Überlebensvorteil einher und führt im Zweifelsfall zu einer vorzeitigen therapeutischen Intervention mit Verlust an Lebensqualität.
Hormonelle Substitution: bei allen Karzinomtypen und Stadien uneingeschränkt möglich. Auch unter antihormoneller Therapie ist eine intravaginale Östrogenapplikation möglich zur Verringerung von Kohabitationsbeschwerden
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Perspektiven in der Behandlung des Ovarialkarzinomes
1. Die Hochdosischemotherapie wird in den nächsten Jahren die Studienkonzepte beim Ovarialkarzinom bestimmen. Kritiker weisen jedoch zurecht darauf hin, daß bei adäquater konsequenter stadiengrechter Operation mit platinhaltiger Chemotherapie wahrscheinlich bereits
heute vergleichbar gute 5-Jahres-Überlebensraten zu erzielen sind.
2. Erhöhung der Dosisdichte (siehe Studienprotokoll)
3. Weitere Standardisierung der Operationstechniken zur Verbesserung der operativen Radikalität.
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Tubenkarzinom
Das Tubenkarzinom wird gewöhnlich erst im fortgeschrittenen Stadium entdeckt. Die Prognose ist ausgesprochen schlecht, da im Falle einer Metastasierung die Erkrankung auf Hormone und Zytostatika kaum anspricht.
Häufigkeit: Von den Malignomen bei der Frau sind <1% ein Tubenkarzinom. Die 5-Jahres-Überlebensrate
liegt unter 10%. Derzeit keine sicheren Prognosefaktoren
Früherkennung: (insgesamt problematisch)
❿ < 10% präoperative Diagnose
❿ Cervix und Vaginalcytologie
❿ Marker-CA 125
Klassifizierung des Tubenkarzinoms nach FIGO
(Stadium 0 – Carcinoma in situ, auf die Mukosa begrenzt)
STADIUM FIGO I
Tumorwachstum auf die Tuben begranzt
I a EINE Tube befallen ohne Serosadurchbruch
Kein Ascites
I b BEIDE Tuben befallen ohne Serosadurchbruch
Kein Ascites
I c (Ia und/oder Ib) mit Serosadurchbruch und/oder
Ascites mit Tumorzellnachweis
STADIUM FIGO II
Tumorwachstum über die Tuben hinaus aber auf das kleine Becken begrenzt
II a Beteiligung von Uterus und/oder Ovarien
II b Beteiligung anderer Organe des kleinen Beckens
II c (IIa und/oder IIb) mit Ascites mit Tumorzellnachweis
STADIUM FIGO III
Tumornachweis außerhalb des kleinen Beckens auf die Peritonealhöhle beschränkt und/oder alle Stadien I und II
mit Lymphknotenbefall
(incl. Leberkapselmetastasen, Omentumbefall, Dünndarm-, Dickdarmserosa)
IIIa Tumor makroskopisch auf das kleine Becken beschränkt
mikroskopisch Peritonealkarzinose >kleines Becken
kein Lymphknotenbefall
IIIb wie IIIa, Peritonealkarzinose <2cm
IIIc wie IIIa, Peritonealkarzinose >2cm
Lymphknotenbefall
STADIUM FIGO IV
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Fernmetastasen (z.B. auch maligne Pleuraergüsse)
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Primärtherapie
Operation: Die Operation erfolgt in Analogie zum Ovarialkarzinom mit pelviner und paraaortaler Lymphonodektomie.
Systemische Therapie: Es empfehlen sich wegen der schlechten Ansprechbarkeit aggressive Polychemotherapieschemata platinhaltig wie PC-Schema oder das PAC-Schema. Weniger aggressiv ist die Behandlung mit FAC.
Eine Chemotherapie ist in den Stadien Ic bis IV und bei einer unvollständigen Operation immer indiziert.
Strahlentherapie: eine postoperative Strahlentherapie wird nach individueller Diskussion angeschlossen,
obwohl deren Wert umstritten ist. Bei Indikationsstellung sollten die paraaortalen Lymphknoten immer
mitbestrahlt werden.
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Vorgehen beim laparoskopischen Operieren
von Ovarialtumoren
Die vorliegenden Empfehlungen sollen dazu beitragen, unnötige operative Eingriffe an den
Adnexen zu vermeiden und die verschiedenen, heute zur Verfügung stehenden Methoden der
operativen Laparoskopie einerseits und der traditionellen Laparotomie andererseits indikationsgerecht einzusetzen.
Indikationsstellung: Die differenzierte Indikationsstellung zu einem operativen Eingriff an der Adnexe hat
höchsten Vorrang vor der Wahl des operativen Zugangs und muß unabhängig hiervon Bestand haben.
Präoperative Diagnostik: Die zur Verfügung stehende klinische und apparative Diagnostik liefert nützliche Schätzwerte bzgl. der Dignität eines Ovarialprozesses, läßt aber eine absolut verläßliche Unterscheidung zwischen benignen und malignen Ovarialläsionen nicht zu.
1. Sonographie: Während bei fortgeschrittenen Fällen eines Ovarialkarzinoms oftmals der klinische Eindruck bei der Entscheidungsfindung ausreichend ist, kann bei kleineren Ovarialtumoren die Sonomorphologie wegweisend sein. Aussagen über die tatsächliche Größe des Tumors, die Zahl der Kammern, das
Vorliegen solider Anteile, die Dicke etwaiger Septen, das Vorhandensein von Binnenstrukturen, die Viskosität der Zystenflüssigkeit, den ein- und beidseitigen Befall der Ovarien sowie das Vorliegen von Aszites
sind vielfach möglich und müssen entsprechend dokumentiert werden. Eine sichere Aussage über Gutoder Bösartigkeit ist jedoch auch bei diesen sonomorphologischen Merkmalen nicht möglich. Die Sonographie des Beckens wird aber als generelle präoperative Methode empfohlen.
2. Computertomographie: Sensivität und Spezifität der Computertomographie des Beckens rechtfertigen
keine generelle Empfehlung zur präoperativen Diagnostik bei Vorliegen oder Annahme eines Adnex(Ovarial-) Prozesses.
3. Tumormarker: Tumormarker können in Einzelfällen zur Diagnostik beitragen. Sinnvoll ist bis heute nur
die Bestimmung von CA 15-5. Aber: CA 12-5 ist auch sehr oft, z. B. bei entzündlichen Prozessen, Endemetriose u.a., erhöht. Eine generelle Bestimmung sog. Tumormarker bei klinischen Befunden am Ovar
kann daher nicht befürwortet werden.
Aufklärung der Patientin
Die Aufklärung der Patientin vor der operativen Abklärung von Ovarialprozessen hat den aktuellen Wissensstand in Diagnostik und Therapie von gut- und bösartigen Ovarialtumoren einzubeziehen und dabei
auch die individuelle Situation der Patientin zu berücksichtigen. Wird eine laparoskopische Operation geplant, so ist stets auch darauf hinzuweisen, daß eine Laparotomie notwendig werden kann, falls eine adäquate Sanierung des Befundes laparoskopisch nicht möglich ist, intraoperativ entgegen der präoperativen
Annahme der Verdacht auf das Vorliegen eines Malignoms geäußert werden muß oder laparotomiebedürftige Komplikationen eintreten. Dies bezieht die für die Patientin nachteiligen Folgen einer unerwarteten Malignomdiagnose am Ovar bei laparoskopischer Technik sowie organerhaltendem Vorgehen mit ein.
Strukturelle Voraussetzungen
Unabhängig von allgemeingültigen Anforderungen an die Ausstattung von Operationssälen für ambulante
und stationäre Eingriffe gelten speziell für die Ovarialchirurgie folgende Bedingungen:
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1. In jedem Operationssaal, in dem laparoskopische Eingriffe am Ovar vorgenommen werden, muß jederzeit auch eine Laparotomie indikationsgerecht durchgeführt werden können.
2. Alle Befunde, bei denen präoperativ durch Klinik, Anamnese und bildgebende Verfahren ein Malignom
nicht mit hoher Sicherheit ausgeschlossen werden kann – wie das z. B. bei intrazystischen, echoreichen
Bezirken der Fall wäre –, müssen auch laparoskopisch in einer Klinik operiert werden, in der in der gleichen Sitzung eine stadiengerechte Operation eines Ovarialkarzinoms vorgenommen werden könnte. Bzgl. der Personalstruktur und der interdisziplinären Zusammenarbeit (Chirurgie, Schnellschnittdiagnostik
u.a.) gelten die gleichen Anforderungen unabhängig von der gewählten Operationstechnik, ob Laparoskopie oder Laparotomie.
Zum operativen Vorgehen
Um unnötige Operationen (Laparotomien, aber auch Laparoskopien) zu vermeiden, ist bei prä- und perimenopausalen Patientinnen mit einer einkammerigen, außen und innen sonographisch glatten Zyste des Ovars
bis zu einem Durchmesser von ca. 6 cm bei Beschwerdefreiheit eine Verlaufskontrolle über 2–3 Monate gerechtfertigt. Nimmt die Zyste während dieser Zeit an Größe zu oder treten Beschwerden auf, so ist eine
Operation indiziert. Diese sollte laparoskopisch durchgeführt werden.
Mehrkammerige Zysten und solche mit intrazystischen, sonographisch nachgewiesenen Strukturen sind
Hinweise, daß es sich um Tumoren (Geschwülste) handelt, deren Dignität präoperativ nicht mit der notwendigen Sicherheit eingeschätzt werden kann. Bzgl. der Entfernung dieses Tumors unterliegen beide Operationsmethoden, die Laparoskopie wie auch die Laparotomie, dem gleichen Sicherheitsstandard: Unverletzte
Bergung und Entfernung der Geschwulst. Bei postmenopausalen Frauen erfolgt der Eingriff als Ovarektomie
oder Adnexektomie. Bei Prämenopausalen Frauen, insbesondere bei noch nicht abgeschlossener Familienplanung oder dem Wunsch nach Organerhalt, bedarf die Ausdehnung des Eingriffes im Sinne der Adnektomie einer strengen Indikationsstellung. Dem Wunsch nach organerhaltendem Vorgehen ist allerdings bei laparoskopischem Vorgehen das erhöhte Risiko des Tumoraufbruchs während des Eingriffs mit den im Falle
eines Malignoms unvermeidbaren Folgen der intraoperativen Tumorzellenverschleppung entgegenzuhalten
und die Patientin bereits präoperativ aufzuklären.
Bei Ovarialtumoren, die aufgrund ihrer Klinik sowie der präoperativen Zusatzuntersuchung verdächtig oder
maligne erscheinen, ist eine primäre Laparotomie indiziert.
Bei bereits klinisch und apparativ diagnostizierten, fortgeschrittenen Ovarialmalignomen hat die diagnostische Laparoskopie mit Entnahme von Biopsien nur in Kliniken und onkologischen Zentren einen Platz, in
denen diese Maßnahmen lediglich zur Diagnosesicherung und unmittelbar vor der stadiengerechten Krebstherapie durchgeführt wird. Bei einem zweizeitigen Vorgehen mit eventueller zeitlicher Verzögerung des
notwendigen Debulking besteht die Möglichkeit der Ausbildung von Implantationsmetastasen in den Laparoskopiekanälen.
Zur Operationstechnik
Die Laparoskopie beginnt nach dem Einführen der Optik und Anlegen der Arbeitstrokare mit der Inspektion des kleinen Beckens sowie des Mittel- und Oberbauches. Vor Beginn jeder operativen Manipulation an
einem Ovarialtumor wird Douglassekret aspiriert oder über eine Lavage des kleinen Beckens die Möglich-
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keit der zytologischen Beurteilung geschaffen. Die lupenoptische Inspektion des vorliegenden Befundes ermöglicht es, die Oberfläche des Prozesses, seinen Ausgangspunkt und die Ausbreitung zu beurteilen. Nicht
beurteilt werden kann durch das Laparoskop die Binnenstruktur eines Ovarialtumors. Die Einschätzung der
Dignität erfolgt intraoperativ unter Einbeziehung auch aller aus der präoperativen Diagnostik bekannten Befunde.
Bei der laparoskopischen Operation eines Tumors unklarer Dignität unterscheidet sich der Sicherheitsstandard nicht von dem bei Laparotomie:
unversehrte Präparation,
Bergung und
Entfernung …
Nach Bergung des Operationspräparates im reißfesten Beutel sind evtl. Punktionen und Verkleinerungen
der Geschwulst so vorzunehmen, daß dadurch keine Verschleppung von Beutelinhalt in den Bauchraum
oder die Bauchdecke erfolgt. Am Ende der laparoskopischen Operation erfolgt die Kontrolle des Operationsgebietes einschließlich einer abschließenden Inspektion der Nachbarorgane- und strukturen hinsichtlich
Bluttrockenheit und Verletzungen. Die Einlage einer Douglasdrainage wird gelegentlich sinnvoll, bei Arbeitskanälen für Trokare mit einem Durchmesser über 10 mm sind Fasziennähte empfehlenswert.
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Maligne Erkrankungen der Brustdrüse
Epidemiologie
Brustkrebs ist eine äußerst heterogene Erkrankung. Die z.Zt. einzigen sicher identifizierten Risikofaktoren
sind
❿ Geschlecht (0,5 % der Erkrankungen sind bei Männern)
❿ Alter >50 Jahre
❿ Verwandte 1. Grades mit Brustkrebs
Da 75% der Neuerkrankungen bei Frauen ohne jegliches Risiko auftreten, wird von einer multifaktoriellen
Genese ausgegangen, bei der hereditäre und erworbene Faktoren von Bedeutung sind. Zwei Theorien dominieren das therapeutische Vorgehen:
❿ Halstedt’sche Theorie
❿ Systemische Theorie
Theorie I der Brustkrebsdisseminierung
Die Haltsted’sche Theorie ging davon aus, daß das Mammakarzinom primär eine lokale Erkrankung der
Brustdüse ist, und erst sekundär über die lymphogene Metastasierung zu einer konsekutiv systemischen Erkrankung wird. Lymphknoten funktionieren als Barriere. Der Halsted’schen Theorie lagen operativ aggressive und ausgedehnte Therapieschemata zugrunde. Dadurch konnte zwar die Zahl der Lokalrezidive gesenkt
werden, nicht jedoch die Überlebenszeit.
Theorie II der Brustkrebsdisseminierung
Die Theorie der frühen systemischen Dissemination wurde zwangsläufig aus der Beobachtug entwickelt,
daß eine alleinige Entfernung eines nur mammographisch nachweisbaren Tumors ohne weitere Nachbehandlung lediglich in einer 20% höheren Überlebensrate resultierte. Ursache hierfür kann nur die Heterogenität der Tumore sein, die zu einem schon sehr früh bei kleinsten Tumoren ohne Lymphknotenbefall zu
einer sytemischen Dissemination führt und zum anderen auch bei ausgedehnten Lokalbefunden noch keine
systemische Dissemination zeigt. Aus der Theorie der systemischen Tumordissemination leiten sich die derzeitigen Therapiestrategien beim Mammakarzinom ab. Insbesondere der brusterhaltenden Therapie liegt
die Vorstellung zugrunde, daß die lokalen Maßnahmen keine und wenn überhaupt nur geringe Langzeiteffekte auf das Überleben haben, weil es sich zum Zeitpunkt der Diagnose bereits um eine systemische Erkrankung handelt.
Klinisch zeigen sich
❿ lange Zeit und ausschließlich nicht invasive Tumore
❿ invasive und lange Zeit lokal begrenzte Tumore
❿ Invasive und nodalpositive Tumore ohne distante Metastasen
❿ invasive und nodalnegative Tumore mit distanten Metastasen
❿ invasive und nodalpositive Tumore mit distanten Metastasen
❿ distante Metastasen mit/ohne regionalen Lymphknotenbefall ohne Primärtumornachweis (Cancer of
unknown Primary = Coup)
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Risikofaktoren
In Industrieländern erkranken pro Jahr 200–250/100.000 Frauen an Brustkrebs. Lediglich 5% der Neuerkrankungen werden einem genetisch definierbarem Risiko zugeordnet. So sind andererseits über 70% der
Erkrankten >50.Lebensjahr ohne jeden Risikofaktor. Als Risikofaktoren gelten
high risk (Faktor 4)
moderate risk (Faktor 2–4)
low risk (Faktor 1–2)
Weiblich
Verwandte 1. Grades mit
Alkoholgenuß
Alter >50
Brustkrebs
Menarche <12
Geburtsort Nordamerika
Obere soziale Schicht
Europa
Langzeit ununterbrochene
sehr fraglich:
hormonelle Substitution
Frühere Brustkrebserkrankung
Menstruationen (frühe Menarche,
Nulliparität, späte Erstgebärende)
Familie mit Brustkrebs
Übergewicht in der Postmenopause
Proliferative Brustdrüsenerkrankung mit Atypien
Erkrankung an Ovarial- oder Endometrium-Ca
Orale Kontrazeptiva
Diät
Prognosefaktoren
Zur Festlegung des Ausmaßes der systemischen Therapie bei Primärbehandlung aber auch für die Beratung
der Betroffenen und deren engstes Umfeld, ist es unerläßlich, die Heilungschance abzuschätzen. In der klinischen Anwendung sind folgende Prognosefaktoren:
Prognosefaktoren (im klinischen Gebrauch)
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low risk
good risk
high risk
Tumorgröße
<1cm
1–2 cm
>2cm
Tumorgrading
I
II
III
Rezeprorstatus
ER+
ER+
ER-
Alter
>50
Nodalstatus
negativ
negativ
positiv
Histologischer
Typ
diverse
diverse
diverse
<50
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Der Nachweis vom Progesteronrezeptor fließt derzeit nicht in das Therapeutische Konzept ein, ist jedoch
ein Faktor für eine günstige Prognose. Von derzeit noch übergeordneter Bedeutung sind der Östrogenrezeptorstatus, Lymphknotenstatus und der Menopausenstatus. Neuere Untersuchungen deuten an, daß der
Nachweis von Mikrometastasen im Knochenmark anläßlich der Primäroperation einen noch höheren prognostischen Wert als der Lymphknotenstatus hat.
Neue biologische Prognosefaktoren (derzeit in der klinischen Forschung)
günstig
ungünstig
diploid
aneuploid
S-Phasenindex
–
+
EGF-Rezeptor
–
+
Kathepsin D
–
+
Onkoproteine
c-erb2
–
+
uPA, PAI
–
+
DNA-Ploidie
Knochenmarkmikrometastasen
++
Tumorneoangiogenese
+
RAD 51
?
VEGF
?
HER-2
+
?
Obligat zur Beurteilung der Prognose eines Mammakarzinoms und für die Therapie sind
❿ Menopausenstatus
❿ Lymphknotenstatus von >10 entfernten Ax. Lk
❿ Östrogenrezeptor
❿ Progesteronrezeptor
❿ Tumorgrading
❿ Ausschluß von Fernmetastasen (Leber, Lunge, Skelett)
❿ Schnittränder bei Brusterhaltender Therapie
❿ mittelfristig wohl auch HER-2-Expression
Dominante Oncogene (HER-2 oder c-erb2) codieren für einen Wachstumsfaktor – Rezeptor und stimulieren
Zellwachstum und Zelldifferenzierung. Sie unterliegen einer Restriktion, so daß ein geordnetes organentsprechendes Wachstum gewährleistet ist. Fehlt das 2. Signal, so kommt es zu einem unkontrollierten Zellwachstum, mit einer besonders beim Mammakarzinom ausgeprägten invasiven Komponente.
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Rezessive proto-oncogene (z.B. p53) supprimieren im Regelfall Zellwachstum oder fördern Zelldifferenzierung. Mutationen in diesen Genen führen dazu, daß sonst normale Proliferationsfaktoren unkontrolliert
wirken, d.h. nicht mehr abgeschaltet werden können.
Vorsorge und Diagnostik
Die Tastuntersuchung der Brust gehört obligatorisch zu einer kompletten gynäkologischen Untersuchung.
3/4 aller Mammakarzinome sind tastbar; aber: 1/4 aller verbergen sich „hinter“ einem unauffälligen Tastbefund. D.h.: Statistisch muß bei einer von 200 Frauen mit unauffälligem Mamma-Tastbefund mit einem
Karzinom gerechnet werden, das apparativ (Mammographie, ggfs. plus Sonographie plus MR-Tomographieunter Studienbedingungen plus Positronenemissionstomographie PET) frühzeitig diagnostiziert werden
könnte. Nur die frühzeitige Diagnose eines Mammakarzinoms noch weit vor dem erfaßbaren Tastbefund
vermag derzeit einen wesentlichen Einfluß auf die Heilunsrate zu haben.
Mammographie
Im Alter von >50 Jahren kann die Mammographie als Screeningmethode zu einer Verminderung der Mortalität von 20–30% führen. Bei einer Compliance von 100% am Screeningprogramm kann in der gesamten
Altersgruppe die Mortalität am Mamma-Ca um 50% gesenkt werden. Standard ist eine Raster-Mammographie, welche bei geringer Strahlenbelastung und langer Distanz zwischen Strahlenquelle und Film Strukturen (hier Mikrokalk) von 40–150µm zur Darstellung bringt. Obligat sind pro Brustdrüse eine Aufnahme im
cranio-caudalen Strahlengang und eine im medio-lateralen Stahlengang. Bei thoraxwandnahen Befunden
insbesondere im oberen Äußeren Quadranten ist eine weitere, sogenannte axilläre Aufnahme erforderlich.
Eine Kompression des Drüsenkörpers ist für eine hohe Auflösung unabdingbar.
Histologische Sicherung
Die histologische Sicherung ist eine unabdingbare Voraussetzung vor jeder weiteren Therapie eines Mammakarzinoms. Bei tastbaren Tumoren sollte mit der histologischen Sicherung die Rezeptorenanalyse und eine
einzeitige stadiengerechte Operation erfolgen.
Stanzbiopsien
Stanzbiopsien sind in ihrer Bedeutung sehr umstritten. Während sie von dem einem als diagnostische Methode der Wahl propagiert werden stellen andere sie nahe in den Umkreis ärztlicher Fehlbehandlungen.
Eine negative Histologie in der Stanzbiopsie schließt ein Karzinom nicht aus. Eine positive Histologie zieht dennoch den stadiengerechten operativen Eingriff nach sich.
Indikationen für eine Stanzbiopsie:
❿ Indikationsstellung zur Neo-adjuvanten Chemotherapie
❿ inoperable Patientin im Senium (Histologie, Rezeptorenanalyse)
❿ Studienkonzepte
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Vor- und Nachteile diverser Biopsietechniken
Technik
Vorteile
Nachteile
Stanzbiopsie
Schnell, teilweise effizient
Ungenau, falsch negativ
Stereotaktische Punktion
ohne Op, ohne Anaesthesie
Gewebeprobe nicht ausreichend
für Rezeptorenanalyse, Qualität
sehr abhängig von Operateur und
Pathologe
offene Biopsie
Schnell; SS möglich, Rezeptoren möglich, in-situKomponente ggf. nachweisbar
operativer Eingriff, intraläsionaler
Eingriff, in-situ-Komponente in der
Ausdehnung nicht beurteilbar
Tumorexcision
Beurteilung der Schnittränder, komplette Evaluierung der in-situKomponente
kosmetische, wenn benigne
Präoperative Nadelmarkierung (Mammographisch, Sonographisch,
MRT-gesteuert)
für nicht palpable Tumore
gelegentlich Nachresektionen
Erfahrung des Markierenden
und Operateurs
Primärtherapie des Mamma Ca
TNM-Klassifikation
T-Primärtumor
Tx
To
Tis
Primärtumor kann nicht beurteilt werden
Primärtumor ist nicht nachweisbar
Carcinoma in situ: nichtinvasives intraduktales Karzinom [DCIS = Carcinoma in situ oder
nichtinvasives lobuläres Karzinom CLIS] oder Morbus Paget ohne Tumor
T1
Tumor bis 2 cm (größter Durchmesser)
T1a
Tumor < 0,5 cm
T1b
Tumor < 1 cm, > 0,5 cm
T1c
Tumor < 2 cm, > 1 cm
T2
Tumor < 5 cm, aber > 2 cm
T3
Tumor > 5 cm
T4
Tumor jeder Größe mit Ausdehnung
T4a
auf Brustwand
T4b
Ödem, Ulzeration der Brusthaut oder Satellitenmetastasen in der gleichen
Brust
T4c
T4a + T4b
T4d
inflammatorisches Karzinom
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Die pT-Stadien entsprechen den T-Stadien
N – Regionäre Lymphknoten
❿
klinische cN-Klassifikation
cNX
cN3
Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden. Z. B. vor klinischer Klassifikation bioptisch entfernt
Keine regionären Lymphknotenmetastasen
Metastasen in beweglichen ipsolateralen axillären Lymphknoten
Metastasen in ipsilateralen axillären Lymphknoten, untereinander oder an andere Strukturen
fixiert
Metastasen in ipsilateralen Lymphknoten entlang der A. mammaria interna
❿
pN-Klassifikation = pathologisch-anatomische Klassifikation
cN0
cN1
cN2
In Ergänzung zur pN-Klassifikation ist die Anzahl der befallenen und Anzahl der exstirpierten Lymphknoten in Klammern hinter der pN-Klassifikation anzugeben, z. B. pN2 (3/10).
pN1a
pN1b
nur Mikrometastasen (keine größer als 0,2 cm).
Metastasen in Lymphknoten, zumindest eine größer als 0,2 cm.
i
Metastasen in 1 bis 3 Lymphknoten, eine >0,2 cm, aber
alle < 2 cm.
ii
Metastasen in 4 oder mehr Lymphknoten, eine >0,2 cm,
aber alle <2 cm.
iii
Lymphknotenkapseldurchbruch – unabhängig von der Anzahl befallener Lk
Aber: alle tumorbefallenen Lymphknoten sind <2 cm
iiii(iv) Metastasen >=2 cm in ipsilateralen axillären Lymphknoten,
untereinander oder an andere Strukturen fixiert
pN2
pN3
= cN2
= cN3
Sonstiger Lymphknotenbefall wird klassifiziert als Fernmetastasierung (M1) einschließlich der
supraclaviculären Hals- oder kontralateralen Lymphknoten an der A. mammaria interna.
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Lymphknotengruppen der Brustdrüse
1.
ipsilaterale axilläre und interpektorale Lymphknoten:
A. Level I (untere Axilla): Lymphknoten lateral des lateralen Randes des M. pectoralis minor.
B. Level II (mittlere Axilla): Lymphknoten zwischen dem medialen und lateralen Rand des M. pectoralis minor und die interpektoralen Lymphknoten, bis zur V. axillaris.
C. Level III (apikale Axilla): Lymphknoten medial des medialen Randes des M. pectoralis minor
einschließlich der als subclaviculär, infraclaviculär oder apikal bezeichneten Lymphknoten.
2.
ipsilaterale Lymphknoten entlang der A. mammaria interna:
Lymphknoten, die entlang des Brustbeinrandes in der endothorakalen Faszie der ipsilateralen Interkostalräume lokalisiert sind.
Multiple simultane Tumoren in einem Organ
Im Falle multipler simultaner Tumoren in einem Organ soll der Tumor mit der höchsten T-Kategorie identifiziert und die Multiplizität oder die Anzahl der Tumoren in Klammern angegeben werden [z.B. T2 (m) oder
T2 (5)]. Bei simultanen bilateralen malignen Tumoren paariger Organe soll jeder Tumor für sich klassifiziert
werden.
Multizentrisch/multifokal
Die Therapie von nicht invasivem Mammakarzinom (in situ) bzw. invasiven Mammakarzinomen richtet
sich nach der Tendenz der Läsion, sich multizentrisch (Auftreten in verschiedenen Quadranten einer Brust
bzw. Abstand > 2 cm voneinander) multifokal (Herd in einem Quadranten oder unmittelbarer Zusammenhang bzw. Abstand von < 2 cm) zu entwickeln.
M-, R-, und G-Klassifikation entsprechend TNM. M1= Fernmetastasen
Anmerkung: Die Brustwand schließt die Rippen, die Interkostalmuskeln und den vorderen Serratusmuskel
mit ein, aber nicht die Pektoralismuskulatur.
Präoperatives Vorgehen
❿
❿
❿
❿
❿
❿
❿
❿
❿
Blutbild, BSG, kleine Gerinnung, E-lyte, yGT, GOT, GPT, FSH- und Prolactin-Bestimmung fakultativ CA
15-3, CEA
Rö-Thorax
Knochenszintigramm und Leber-Ultraschall nur bei gesicherten, ausgedehnten Malignomen, sonst
postoperativ
Mammographie
Ultraschall
PET (im Rahmen einer interdiziplinären Studie)
bei nicht palpablen Läsionen präoperative Markierung durch den Radiologen (Mammographie, MR)
oder sonographische Markierung durch den Gynäkologen planen
gynäkologischer Ultraschall
Besprechung zur Teilnahme an der Endometrium-Studie
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❿
❿
❿
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Besprechung der Knochenmarkstanze
Planung des Vorgehens (Einzeitig, Zweizeitig, Expander etc.)
Chefvorstellung
Intermediäres Vorgehen
Stanzbiosie bei Inflammatorischem-Ca und geplanter Neoadjuvanter Chemotherapie, sowie bei eingeschränkter Operabilität
Intraoperatives Vorgehen
❿ Schnellschnitt – wenn keine Stanze
❿ Dezidierte Präparatmarkierung (dreidimendional)
❿ Chemosensibilitätstestung, Telomerase, VEGF, HER-2
❿ Rezeptoren
❿ Knochenmarksstanze
❿ fraktionierte Abrasio bei postmenopausalen Patientinnen und Einverständniserklärung in die Studie
Operative Therapie
Da die Formen des Mammakarzinoms eine unterschiedliche Prognose haben, resultiert hieraus ein verschiedener Behandlungsansatz und Konsequenzen hinsichtlich der Nachbetreuung.
Grundsätzlich unterschieden werden müssen:
1. das duktale Carcinoma in situ (DCIS)
2. das lobuläre Carcinoma in situ (LCIS)
3. das inflammatorische Karzinom
4. das invasive Karzinom
Duktales Carcinoma in situ (DCIS)
Die Diagnose des DCIS wird in der Regel durch die Exstirpation von in der Routinemammographie entdeckten Mikrokalzifikationen gestellt. Die Therapie der Wahl beim DCIS war bislang die modifizierte radikale Mastektomie mit axillärem Lymphknotensampling (Level I), wobei die Lokalrezidivrate 0–10 % betrug.
Neuere Untersuchungen haben gezeigt, daß Segmentresektionen mit axillärem Lymphknotensampling zu
ähnlichen Ergebnissen führen. Die Verlaufsdaten stehen noch aus, weil der Beobachtungszeitraum beim
nicht invasiven Karzinom mindestens 10–15 Jahre betragen muß.
Unser Vorgehen lehnt sich als interdisziplinäres Konzept (Gynäkologie, Pathologie, Strahlentherapie) an den van Nuys Index an, mit primär immer BET, zweizeitigem Vorgehen mit Präparatradiographie und Paraffinhistologie.
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Therapiestrategie für das DCIS der Mamma (ductales Ca. in situ)
Van Nuys-Index (Silverstein et al., 1996, Cancer 77; 2267-2274)
DCIS
Non High-Grade
High Grade
Ohne
Nekrosen
Mit
Nekrosen
Score 1
Score 2
Score 3
Score
1. DCIS (Größe in mm)
2. Minimale Distanz zu
den Resektionsrändern
3. Histolog. Klassifikation
Therapieoption:
1
2
3
< 15 mm
15–40 mm
> 40 mm
> 10 mm
Non High
Grade
> 1–9 mm
Non High
Grade +Nekrose
0–1 mm
High Grade
Score 3 + 4 → Excision
Score 5 – 7 → Excision plus Radiatio
Score 8 + 9 = Ablatio
Modifiziertes Vorgehen in unserer Klinik:
1. Down staging Nachresektion bei Resektionsscore 2 + 3
2. Individualisierte Therapie bei Histologischem Score 3 (= High-Grade) + Axilladissektion Level I + II
3. Größe:
Score 3
ggf. plus Axilladissektion
Histologie:
Score 2 + 3
}
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Lobuläres Carcinoma in situ (LCIS)
Die Diagnose des LCIS ist in der Regel ein mikroskopischer Zufallsbefund ohne mammographischem pathologischen Hinweis. Das Risiko, an einem invasiven Karzinom zu erkranken, beträgt bei der Diagnose eines
LCIS 1 %/Jahr, so daß die Patientinnen als Hochrisikopatientinnen einzuordnen sind. Die Therapie des
LCIS wird kontrovers diskutiert. Da Multizentrizität und Bilateralität des LCIS häufiger sind als beim DCIS
und da die klinische und mammographische Nachkontrolle sehr schwierig ist, empfehlen die meisten Autoren eine bilaterale Mastektomie oder eine subcutane Mastektomie mit axillärer Lymphknotenuntersuchung.
Die Operation an der Axilla sollte durchgeführt werden, damit die axillären Ausläufer des Drüsengewebes
miterfaßt werden. Diese radikale Vorgehensweise wird vor allem Patientinnen empfohlen, die eine familiäre
Mammakarzinombelastung haben, dysplastische Brüste, multiple Mammabiopsien in der Anamnese haben
oder die ein radikales Vorgehen wünschen. Die bilaterale Mastektomie beim LCIS stellt sicher in vielen Fällen eine Übertherapie dar – es gegenwärtig keine klaren diagnostischen Möglichkeiten, um die
Biologie des LCIS besser einzuschätzen.
Wir empfehlen bei Patientinnen ohne eklatante Risikofaktoren und nach ausführlicher Aufklärung eine Exzision im Gesunden mit klinischen und mammographischen Kontrollen alle 4–6 Monate durchgeführt werden. Eine Strahlentherapie ist ohne Wert. Es muß eine Exzision im Gesunden mit Revision der gesamten
Axilla gewährleistet sein.
Inflammatorisches Karzinom
Die Möglichkeit einer neoadjuvanten Chemotherapie muß diskutiert werden (d.h. 2–3 Zyklen, dann Kontrolle, dann ggf. 3–4weitere Zyklen).
Operative Therapie des invasiven Karzinoms
Brusterhaltende Therapie (BET)
Indikationen
Die BET ist derzeit das Vorgehen der Wahl bei Mammacarzinomen <4cm ohne ausgedehnte intraductale
Komponente (EIC-) und ohne Lymphangiosis carcinomatosa; bei größeren Tumoren in Abhängigkeit vom
Sitz und dem Volumen des Drüsenkörpers. Nicht der absolute Tumordurchmeser stellt die obere Grenze für
eine brusterhaltende OP dar, sondern die in Hinsicht auf das kosmetische Endergebnis vernünftige Relation
von Tumorgröße zur Brustgröße. Im allgemeinen sollte dazu nicht mehr als 25 % des Brustvolumens entfernt werden müssen
Kontraindikationen
❿ infiltrierendes duktales Karzinom mit ausgedehnten intraduktalen Anteilen (> 25 %)
❿ nicht sicher im Gesunden zu entfernendes Karzinom
❿ Tumorzelleinbruch in Blutgefäße oder Lymphspalten
❿ inflammatorisches Karzinom
❿ Multizentrizität bzw. Multifokalität
❿ Erkrankungen, die eine postoperative Strahlentherapie nach BET unmöglich machen
❿ Wunsch der Patientin zur Ablatio
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Relative Kontraindikationen
❿ Befall der Mamillenregion
Die Operation
Die komplette Tumorexcision im Gesunden mit kosmetisch günstigem Zugang ist derzeit die diagnostische –
und in vielen Fällen BET (brusterhaltender Therapie) – die Methode der Wahl. Es gilt primär:
❿
❿
❿
❿
❿
❿
❿
❿
❿
möglichst zentral gelegene Incision
periareolär
submammär
Möglichst Benutzung des kürzesten und direkten Zugangs zum Karzinom
Ausschneiden mit Manschette gesunden Gewebes
Tumor und brustvolumenbezogene Exstirpation von Gewebe
dezidierte Markierung des Präparates (für evtl. Nachresektionen)
gute Hämostase
●
Drainagen umgehen, wenn erforderlich Niederdruckdrainagen bzw. ohne Sog, Ausleitung
submammär oder axillär
Getrennte Mammäre und Axilläre Zugänge
Clip-Markierung des ehemaligen Tumorsitzes (bei Malignität)
Schnellschnitt mit histologischer Sicherung nach klinischem Bedarf
●
intraoperative Asservierung von Gewebe zur Chemosensibilitätsbestimmung; für ASI und
DNA-Abklatsch, sowie zu weiteren Studien
●
intraoperative Knochenmarksstanze
●
anschließend Wechsel der Instrumente
●
axilläre Lymphonodektomie bis zum Unterrand der V. axillaris (Level I und II) unter Schonung der Adventitia
●
Präparation oberhalb der V. axillaris (Level III) nach individueller Indikationsstellung
●
mindestens 10 entfernte Lymphknoten; die Lymphknoten werden präpariert dem Pathologen vorgelegt. Zur histopathologischen Klassifikation des Nodalstatus (pN) beim Mammakarzinom wird die Resektion und Untersuchung zumindest der Lymphknoten aus der unteren Axilla (Level I + II) als Minimalstandard gefordert. Es müssen wenigstens 10 Lymphknoten reseziert werden um repräsentative Aussagen über den Nodalstatus machen zu können. Zur Zeit noch entfernen wir die Lymphknoten aus Level I und II radikal, individuell
auch in Level III (insbesondere bei high-risk und suspekten Lk in Level I und II)
●
Präparatradiographie bei Mikrokalk, initialer Versuch entsprechend van Nuys zu resezieren. Zweizeitiges Vorgehen
●
fraktionierte Abrasio (Studie postmenopausales Mamma-Ca)
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Individuelle operative Indikationsstellung zur:
Quadrantektomie:
Resektion des Tumors mit dem betroffenen Quadranten und der
darüberliegenden Haut. Heilungsverläufe wie bei der Segmentektomie, kosmetische Resultate erheblich schlechter.
Weiten Exzision:
= Segmentektomie (engl.: wide excision)
Resektion des Tumors mit ca. 1 cm des umgebenden Brustgewebes
Postoperativ:
❿ Rezeptorenanalyse
❿ Staging (Leber, Lunge, Skelett)
❿ ggf. erweitertes Staging (CT-Thorax, -Schädel, konventionelle Röntgenzielaufnahmen
❿ endgültige Histologie (Schnittränder, Grading, EIC)
❿ Abschlußgespräch und weitere Therapieplanung (keine, adjuvant etc.) im Rahmen der sogenannten
Chefvorstellung
❿ Ansprechen von Hilfen, hormoneller Substitution, Antikonzeption, Belastung, Ernährung, Prognose
etc.
Ablative Therapie
Modifizierte radikale Mastektomie
Die modifizierte radikale Mastektomie gilt als Standardoperation, wenn die Voraussetzung zur brusterhaltenden Therapie (s.o.) nicht gegeben ist. Hierbei wird der gesamte Brustdrüsenkörper einschließlich der
Pectoralisfaszie (unter Belassung beider Pectoralismuskeln) in Zusammenhang mit den Lymphknoten der
Axilla entfernt. Auf ein gutes kosmetisches Ergebnis ist unbedingt zu achten: Nicht in das Decolletè schneiden, keine überschüssige Haut etc.
Indikation zur einfachen Ablatio oder Tumorexzision ohne Axilladissektion
❿ Hohes Operationsrisiko der Patientin
❿ Metastasierte Karzinome ohne palpable Lymphknoten in der Axilla
Rekonstruktion
Bei der Notwendigkeit einer Ablatio mammae besteht die Möglichkeit einer Sofortrekonstruktion in selbiger
Sitzung mit einer Expanderprothese. Diese Prothese wird hinter die Muskelgruppe M. pectoralis und M.
serratus plaziert. Sie liegt in einem tumorfreien Raum. Die Sofortrekonstruktion ist bei allen Tumorgrößen,
allen Tumorentitäten, außer bei inflammatorischen Karzinomen möglich. Alle Adjuvanstherapien sind
durchführbar. Nach erfolgter Expansion über ein subcutan plaziertes Ventil erfolgt der Austausch gegen eine
Silikonprothese eine kochsalzgefüllte oder Sojaöl Prothese nach Abschluß der adjuvanten Therapie.
Eventuell auftretende Rezidive wären gut vor der Prothese tastbar.
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Systemische Therapie
Adjuvant
Bei bis zu 35% aller Mammakarzinompatientinnen muß zum Zeitpunkt der Operation mit klinisch noch
nicht nachweisbaren Mikrometastasen ausgegangen werden. Große randomisierte Studien konnten zeigen,
daß Patientinnen mit hohem Rezidivrisiko einen Überlebensvorteil hatten, wenn sie im Anschluß an die
Primäroperation eine Anschlußtherapie erhielten. Die Applikation von hormoneller oder Chemotherapie
bei Mamma-Ca Patientinnen direkt im Anschluß an die Primärbehandlung ohne Nachweis von Mikrometastasen wird adjuvante Therapie genannt. Dem Konzept der adjuvanten Therapie liegen Tiermodelle zugrunde, wonach Tumorzellen – hier solitäre Mikrometastasen – zum überwiegenden Anteil sich im Zellcyclus
befinden und nicht in der therapierefraktären G0-Phase.
❿
❿
❿
❿
Die Chemosensibilität einer Tumorerkrankung nimmt mit der Zunahme Geamttumormasse ab
Die adjuvante Therapie bewirkt eine relative Reduktion des absoluten Risikos eines Rezidivs unabhängig vom individuellen Risiko
Ohne Differenzierung nach Risikogruppen führt die adjuvante Therapie zu einer Belastung aller mit
der Toxizität der Therapie ohne daß alle den Nutzen davon hätten
Ob eine Behandlung dennoch indiziert ist, wird derzeit höchst kontrovers diskutiert und ist Teil zahlreicher Therapiestudien
Adjuvante Radiatio
Beginn der Radiatio
Falls eine Chemotherapie indiziert ist, kann sie mit der Radiatio wie folgt kombiniert werden:
1. Sequentielle Radiochemotherapie
2. Alternierende Radiochemotherapie
3. Simultane Radiochemotherapie
Wir bevorzugen in Übereinkunft mit den Strahlentherapeuten die sequentielle Therapie:
„sandwich-Verfahren“
Radiatio des lokoregionalen Bereiches
Nach brusterhaltenden Operationen des invasiven Karzinoms erfolgt eine postoperative Radiotherapie
der Brust einschließlich der darunterliegenden Thoraxwand unabhängig von T- und N-Stadium, sowie Boosterung des (clipmarkierten) Tumorbettes. Nach Mastektomie erfolgt eine tumorstadienabhängige Radiatio.
Die Strahlentherapie erfolgt generell nach einer individuellen rechnerunterstützten Bestrahlungsplanung (in
der Regel mit Hilfe einer Computertomographie).
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Radiatio der Lymphknoten
Axillär:
❿ bei Lymphangiosis carcinomatosa (+ supraclaviculäre Radiatio)
❿ bei Kapseldurchbruch (+ supraclaviculäre Radiatio)
❿ wenn <10 Lk im Axillapräparat
Supraclaviculär:
❿ werden bei axillärem Lymphknotenbefall in Level III bestrahlt
❿ bei mehr als vier befallenen axillären Lk, wenn Level III nicht disseziert
Die Bestrahlung des Parasternalfeldes erfolgt bei zentralem oder medialem Tumorsitz, wenn die axillären
Lymphknoten tumorbefallen sind.
Adjuvante Chemotherapie
Therapiebeginn: so früh wie möglich, möglichst binnen 2 Wochen postoperativ.
Chemotherapieschemata siehe Anhang. In Absprache mit den Patientinnen und ihren Familien unter Einbeziehung des einweisenden Facharztes Studienkonzepte in der adjuvanten Therapie anbieten.
Adjuvante Therapie bei der praemenopausalen Patientin
(Vorgehen außerhalb von Studien, s.a. Consensus)
No (alle nodalnegativen Tumore unabhängig vom Rezeptorstatus)
Risiko
Therapie
niedrig
keine adjuvante Therapie
intermediär
keine adjuvante Therapie (nach individueller Diskussion raten wir
bei rezeptornegativem Tumor zu 6 Cyclen CMF, bei
rezeptorpositivem Tumor zu einer antihormonellen Therapie mit GnRhanaloga plus Tamoxifen)
hoch
– 6 x CMF über 6 Monate od. 4 x EC über 3 Monate / ggf. GnRHanaloga und Tamoxifen (Ovarektomie nur in besonderer Situation)
N + (Nodalpositiv)
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Rezeptorstatus
Therapie
positiv
– 6 x CMF oder 4 x EC (anschließend 5 Jahre Tamoxifen (ggf mit GnRHanaloga bei ov. Restfunktion)
alternativ bei >10 befallenen Lymphknoten:
❿ Hochdosis-Chemotherapie-Studie
❿ 4xEC gefolgt von 3xCMF
negativ
6 x CMF über 6 Monate oder 4 x EC über 3 Monate
alternativ bei >10 befallenen Lymphknoten:
❿ Hochdosis-Chemotherapie-Studie
❿ 4xEC gefolgt von 3xCMF
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Adjuvante Therapie bei der postmenopausalen Patientin
Status
Risiko
Therapie
No
niedrig
ggf. Tamoxifen, wenn ER+
intermediär
Tamoxifen 20 mg/die
hohes Risiko
6 x CMF plus Tamoxifen 20mg/die
ER +
Tamoxifen 20mg/die für 5 Jahre
bei >10 befallenen Lymphknoten 6xCMF oder 6xVNC
anschließend 5 Jahre Tamoxifen 20mg/die
ER -
6 x CMF oder 6 x VNC
N+
Adjuvante Therapie bei der Patientin im Senium
Tamoxifen für alle Patientinnen unabhängig vom Rezeptorstatus und Nodalstatus, Chemotherapie nur in
Ausnahmefällen bei hohem Risiko.
Neoadjuvanten Chemotherapie [Studienkonzepte]
In Einzelfällen, z. B. inflammatorisches Karzinom
– 4 x EC* (alternativ FEC) präoperativ
* mittlere Dosierung – Therapieerfolg nach 2 x Chemotherapie überprüfen!
– postm. Rez. pos.: Tam. 5 Jahre
– präm./postm. Rez. neg.: 3 x CMF
Inflammatorisches Mammakarzinom
Die Diagnose des inflammatorischen Mammakarzinoms wird klinisch gestellt, die histologische Bestätigung
durch Probeexzision aus dem Randbereich der entzündlichen Hautveränderungen ist erforderlich. Unter
1 % der Malignome der Frau. Wegen der primären Lymphangiosis carcinomatosa cutis ist die Prognose
schlecht.
Primärtherapie – Systemische Therapie
Erste therapeutische Maßnahme ist die zytostatische Polychemotherapie mit EC. Kombinationen von Anthracyclinen und Taxanen (ET) sind in der Diskussion.
Die Therapie wird über 3 bis 4 Zyklen fortgeführt. Erst dann stellt sich die Frage der Operation. Wird eine
Vollremission nach 3 bis 4 Zyklen erreicht, wird die modifiziert radikale Mastektomie mit subtotaler Ausräumung der Axilla in typischer Weise vorgenommen, sofern keine Fernmetastasen vorhanden sind. Nach
individueller Aufkärung kann auch eine BET erwogen werden mit der Radiatio der Restdrüse, Thoraxwand
und axillären Abflußgebiete nach Komplettieren der Chemotherapie. Im Anschluß an die Intervalloperation wird die EC-Therapie bis zu 6 Cyclen (individuell bis zur kumulativen Gesamtdosis von
1000mg/m2 Epirubicin, ggf auch noch höher in Abhängigkeit von den kardialen Funktionsparametern fortgesetzt. Therapiepause bei Vollremission.
Wird nach 3 bis 4 Zyklen EC neoadjuvant keine Vollremission erreicht und ist keine Op-Ebene gegeben,
kann eine hochdosierte, evtl. hyperfraktionierte Strahlentherapie der Brust und der regionären Lymphab69
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flußgebiete erfolgen. Bei Effektivität der Strahlentherapie wird die Mastektomie angeschlossen und/oder
eine geänderte zytostatische Chemotherapie versucht (VNC; Taxane-Monotherapie).
Ein Strahlentherapie der Thoraxwand und Lymphabflußgebieten muß auch nach primärer Operation und Chemotherapie des Inflammatorischen Mammakarzinoms in jedem Falle diskutiert werden (eingeschränkt bei distanter Metastasierung).
Das Sarkom der Mamma (Sarkoma phylloides)
0,2–1% der Mammakarzinome. Schlechte Prognose.
Operative Primärtherapie muß weit im Gesunden erfolgen, da nur eine geringe Strahlensensibilität besteht. Die operative Therapie wird im allgemeinen analog der Vorgangsweise entsprechender Karzinome
durchgeführt – eine Mastekomie wird angeraten. Eine Lymphonodektomie bzw. Chemotherapie bringen
keinen Überlebensvorteil für die Patientin. Wegen ungesichertem Nutzen wird beim Sarkoma phylloides unter Berücksichtigung der jeweiligen Lokalisation möglichst nicht bestrahlt.
Auch das lokoregionäre Rezidiv muß operativ saniert werden, ggf. mit Eingriffen die die Thoraxwand mit
erfassen. Falls keine Strahlentherapie vorausging, kann hier die zusätzliche oder alleinige Strahlentherapie
zur Anwendung kommen, ebenso wenn die Operation nicht im Gesunden vorgenommen werden konnte.
Therapie bei Fernmetastasierung
In Ausnahmefällen wird eine Polychemotherapie zu diskutieren sein. Remissionen bis 40% werden nach
dem CyVADIC-Schema beschrieben:
CyVADIC-Schema
Präparat
Dosierung
2
Appl.
Zeit
i.v.
Tag 1
Cyclophosphamid
(Endoxan)
500 (350) mg/m
Vincristin
1,5–2,0 mg
i.v.
Tag 1
Adriamycin
(Adriblastin)
50 (35) mg/m2
i.v.
Tag 1
DTIC
250 (175) mg/m2
i.v.
Tag 1,2,3,4,5
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen) bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
Weitere Chemotherapieschemata bei Sarkomen
Ifosfamid-Adriamycin-Schema
Präparat
Dosierung
Appl.
Zeit
Ifosfamid
1500 mg/m2
Kurzinfusion
Tag 1–5
Adriamycin
50 mg/m2
Kurzinfusion
Tag 1
Wiederholung des Zyklus ab 22. bzw. 29. Tag (alle 3–4 Wochen) bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
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Ifosfamid-Etoposid-Schema
Präparat
Dosierung
Appl.
Zeit
Ifosfamid
1500 mg/m2
1 Std. Inf.
Tag 1–5
Etoposid
100 mg/m2
1 Std. Inf.
Tag 1–5
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen), bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
FAC-Schema (nach Blumenschein)
Präparat
Dosierung
Appl.
Zeit
Fluorouracil
500 mg/m
i.v.
Tag 1
Adriamycin
50 mg/m
i.v.
Tag 1
Cyclophosphamid
500 mg/m
i.v.
Tag 1 und 8
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
Das metastasierende Mammakarzinom
Auch Patientinnen mit guter Prognose können noch 30–40 Jahre nach der Primärbehandlung noch Rezidive erleiden.
Merke: Patientinnen mit klinisch und aparativ nachweisbaren Fernmetastasen sind nicht mehr heilbar. Dennoch kann eine individuelle systemische Therapie die verbleibende Überlebenszeit in ihrer Qualität verbessern. Der klinische Nutzen, möglichst früh eine u.U. schon vorhandene Metastasierung nachzuweisen und
dann auch zu behandeln, bevor Symptome auftreten ist sehr umstritten. Während Patientinnen bei neu diagnostizierer Brustkrebserkrankung und schon vorhandener Fernmetstasierung von einer aggressiven systemischen Therapie profitieren, ist bei bekannter Brustkrebserkrankung und Auftreten von Organmetastasen
im Intervall ein sorgfältiges Abwägen zwischen Therapie, therapiefreien Intervallen und tumorbedingten
Beschwerden sowie behandlungsbedinger Toxizität ist notwendig, da diese nicht mehr von einer aggressiven Therapie profitieren.
In dem Stadium der Metastasierung gilt: TWIST (= Time without Symptoms and Toxicity)
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Nachsorge
Ausgenommen Studien, muß die Nachsorge der Mammakarzinompatientin dem vorgenannten Rechnung
tragen. Besonders wichtig hierbei ist der Wunsch der Patientin, wie engmaschig die Nachsorge erfolgen sollte – auf individuelle Eigenheiten wird sinnvollerweise eingegangen. Als Empfehlung/Vorschlag
– Dauer: 10 Jahre, danach Krebsfrüherkennungsuntersuchung (KFU)
– Intervall: Im 1. Jahr alle 3 Monate, 2. + 3. Jahr 4-monatlich, jedoch nach brusterhaltender Operation weiterhin halbjährlich Anamnese und körperliche Untersuchung
– Selbstuntersuchung
Monatlich auf Dauer
– Mammographie
Kontralaterale Brust jährlich, ipsilaterale Brust nach brusterhaltender OP ein halbes Jahr nach Primärtherapie, dann jährlich
– Kernspintomographie
nach Indikation
– Klinisch-chemische Untersuchungen
incl. Tumormarker
Bei Verdacht auf Rezidiv
– Sonographie
Bei Verdacht auf Rezidiv
– Röntgenuntersuchungen
Bei Verdacht auf Rezidiv
(Lunge, Skelett)
– Computertomographie
Bei Verdacht auf Rezidiv
– Lebersonographie
Bei Verdacht auf Rezidiv
Die Positronenemissionstomographie (PET) ist als ergänzendes Untersuchungsverfahren geeignet, wenn anders ein klarer Tumorausschluß nicht möglich ist.
Lokoregionäres Rezidiv
❿ Großzügige Exzision des Rezidivs (großzügige Indikation für Lappenplastiken)
❿ falls noch keine Radiatio erfolgt, in der Regel zusätzliche lokale Radiatio (auch bei bereits erfolgter
Radiatio nochmals diskutieren).
ggf. auch Radio-Chemotherapie Cisplatin 20 mg/m2 Tag 1–5 alle 3 Wochen
❿ ggf. in Verbindung mit lokaler Hyperthermie
❿ Das alleinige Lokalrezidiv ist per se keine Indikation zur systemischen Therapie
❿ der Einsatz von hormoneller Therapie ist zu prüfen
❿ Lokoregionäre intraarterielle Chemotherapie mit Mitoxantron (z.B. 30mg alle 3 Wochen)
Metastasiertes Karzinom
Grundsätzlich:
❿ Sicherung der Metastasierung durch geeignete Methoden
❿ wenn möglich auch histologische Sicherung und erneute Bestimmung des Rezeptorstatus
❿ unter Berücksichtigung der palliativen Situation kann die Definition einer Leitmetastase zur Verlaufsbeurteilung sinnvoll sein, um den Patienten umfangreiche diagnostische Maßnahmen zu ersparen
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Umschriebene lokale Metastasierung mit individueller Therapiestrategie:
Indikation zur Radiatio prüfen bei
❿ ZNS-Metastasierung
❿ Knochenmetastasen mit Frakturgefährdung und Symptomatik
❿ nicht operable und nicht vorbestrahlte Lymphknotenmetastasen
❿ Kapselschmerzen bei Lebermetastasen
❿ Radionukleid-Therapie erwägen bei schmerzhaften nicht frakturgefährdeten Knochenmetastasen
Indikation zur Operation prüfen bei
❿ Enukleation von selektiven Parenchymmetastasen (Lunge, Leber)
❿ Ausräumung der Knochenmetastase und Verbundosteosynthese bei pathol. Fraktur bzw. unmittelbarer Frakturgefährdung im Stützskelett und in den langen Röhrenknochen
Indikation zur lokoregionären Chemotherapie (kontrovers diskutiert)
❿ intraarteriell bei isolierten multiplen Leberfiliae (Mitoxantron, Cisplatin)
❿ intrapleural/intraperitoneal mit Mitoxantron, Bleomycin
Systemische Therapie des metastasierten Mammakarzinoms
Prognose-Kriterien
Metastasenlokalisation
Knochen, Haut, Weichteile, Erguß
Punkte
je 1
Knochenmarkskarzinose
(Leukozyten < 3.000 ml, Thrombozyten < 100.000 ml)
4
Lungenmetastasen
einzeln, knotig, Anzahl < 10
diffus, knotig, Anzahl > 10
3
5
Lymphangiosis carcinomatosa pulmonis
Lebermetastasen
6
6
Rezeptorstatus
positiv
unbekannt
negativ
1
2
3
Krankheitsfreies Intervall zwischen Primäroperation und Metastasendiagnose
> 2 Jahre
< 2 Jahre
1
3
Bewertung (=Summe der Punkte): günstige Prognose
ungünstige Prognose
<7
>7
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Primärtumor rezeptorpositiv, prämenopausal
Metastasen günstiger Prognose
Bei Ansprechen der Metastasen auf die Hormontherapie kann bei erneuter Progression auf die jeweils nächste Stufe gewechselt werden. Bei no-response ist die Indikation zum Wechsel auf eine Chemotherapie (Stufe 6) gegeben.
Stufe 1:
GnRH-analoga-Depot alle 28 Tage (ggf. plus Antiöstrogene)
Stufe 2:
Antiöstrogene
Stufe 3:
Aromatase-Hemmer
Stufe 4:
Gestagene
Stufe 5
Antiöstrogene 2. Generation
Stufe 6:
Beginn der Chemotherapie entsprechend den rezeptornegativen Tumoren
Primärtumor rezeptorpositiv, postmenopausal
Metastasen günstiger Prognose
Stufe 1:
Stufe 2:
Tamoxifen 20 mg/die
wie bei prämenopausalen Patientinnen ab Stufe 3 (auf AZ bei Chemotherapie achten)
Primärtumor rezeptornegativ
Metastasen ungünstiger Prognose
Die durchzuführende Chemotherapie hat die individuellen Faktoren der Patientin zu berücksichtigen und
ist in Abhängigkeit von der Vortherapie zu gestalten:
z. B. Cross over CMF zu EC. Häufig jedoch als Monotherapie bei geringerer Nebenwirkung zu indizieren. Hier Taxane (4wöchentl. oder weekly), Gemcitabine, Navelbine, danach 2er-Kombinationen wie Cisplatin-5-FU oder vorgenannte als Kombination bzw. in Kombination mit Taxanen
oder Anthracyclinen. Gute Erfahrungen haben wir mit Triple-M bei pulmonalen Filiae gemacht.
Knochenmetastasen
Obligat Biphosphonattherapie (i.v. oder oral mit Maximaldosis). Spezifische Therapie siehe Seite 73.
Das Ziel der Behandlung bei metastasierender Tumorerkrankung kann nur die Besserung oder
der Erhalt der Lebensqualität sein. In diesem Stadium gehört eine adäquate Schmerztherapie
unabdingbar zu den Primärmaßnahmen der Behandlung. In den meisten Fällen ist dies nur durch
einen gleichzeitigen Einsatz von Opiaten zu erzielen in ausreichender Dosierung. Der behandelnde Arzt ist dafür verantwortlich, daß die Patientin lückenlos mit den notwendigen Analgetika versorgt ist.
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International consensus conference
on primary treatment of the breast:
Update 1998 – 28. Feb. 1998
Adjuvante Therapie des nodalnegativen Mamma-Karzinoms
Prämenopausal
Postmenopausal
Senium
Keine oder TAM
Keine oder TAM
Keine oder TAM
CHT ± TAM
TAM ± CHT
TAM
CHT ± TAM
Ox alternativ
GnRH*
TAM ± CHT
TAM
CHT
CHT
CHT**
niedrig
mittel
hoch
< 1 cm
ER oder PR +
1–2 cm
ER oder PR +
1
1–2
> 2 cm
ER und PR –
Lymph-/Hämangiosis
2–3
< 35 Jahre
Geringes Risiko
Tumor < 1 cm und
ER + oder PR + und G 1
(disease free intervall bei 90 %
der Patienten > 10 Jahre)
Mittleres Risiko
Tumor 1–2 cm und
ER + oder PR + und G 1 / 2
GnRH*
Hohes Risiko
Tumor > 2 cm und
ER + oder PR + und G 3
Alter < 35 Jahre
Hohes Risiko
Tumor > 2 cm und
ER - und PR - und G 3
Alter < 35 Jahre
Definition der Risikogruppen
(disease free intervall bei 90 %
der Patienten > 10 Jahre)
Tumorgröße
Rezeptor
Histologie
Grading
Alter
Adjuvante Therapie des nodalpositiven Mamma-Karzinoms
Prämenopausal
Postmenopausal
Senium
ER + oder PR +
CHT + TAM
od Ox ± TAM
od CHT ± GnRH +TAM
TAM ± CHT
TAM ± CHT**
ER – und PR –
CHT
CHT
CHT**
± zusätzlicher Einsatz nach Risiko / Nutzen-Analyse
*muß in Studien überprüft werden
**CHT nur ohne Dosisreduktion
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Prognostische Faktoren
Nodal- und Rezeptorstatus bleiben die relevanten Faktoren. Beide Faktoren sind ubiquitär verfügbar sowie
leicht und im wesentlichen reproduzierbar zu bestimmen. Anderen, teilweise viel aufwendiger zu bestimmmenden Faktoren sind die beiden erstgenannten überlegen oder zumindest ebenbürtig.
Das Ansprechen auf eine neoadjuvante Chemotherapie ist offenbar ein prognostischer Faktor.
Prädiktive Faktoren für die adjuvante Therapie
Die Wertigkeit des c-erb-2/NEU-Onkogens als prädiktiver Faktor ist in retrospektiven Studien mehrfach beschrieben. Prospektive Studien zu dieser Aussage fehlen (W. C. Wood, Atlanta, USA).
Das Ansprechen auf eine neoadjuvante Chemotherapie ist als prädiktiver Faktor ist bisher nicht nachgewiesen.
Sentinel Lymph Node Biopsy (SN oder Ns)
SN ist nicht sensibel bei skip-lesions (ca. 2 %) (M. Baum, London, Großbritannien). SN bleibt derzeit eine
Maßnahme prospektiver Studien und ist auf keinen Fall in die Routine zu übernehmen. „SN is a technique
every surgeon should learn, but why...“ (B. Fisher, Pittsburgh, USA). ‘In drei Jahren wird wahrscheinlich
nur noch der SN operiert...’ (W. C. Wood, Atlanta, USA).
Neoadjuvante Therapie
Bei der neoadjuvanten Therapie sollte nicht allein an die Chemo-, sondern auch an die endokrine Therapie
(Tamoxifen) gedacht werden (A. Howell, Manchester, Großbritannien). Die neoadjuvante Therapie ist derzeit sinnvoll bei primär nicht operablen oder nicht für eine BET geeigneten Tumoren (M. J. Piccart, Brüssel,
Belgien). Über die Möglichkeit einer BET sollte nicht das Überschreiten einer bestimmten Tumorgröße, sondern die Tumor-Brust-Relation entscheiden (W. C. Wood, Atlanta, USA). Vorausgehen sollte einer neoadjuvanten Therapie die histologische Sicherung des Karzinoms mit Erstellung eines Rezeptorstatus. „Why put a
patient into trials and conserve tumors that can be operated...“ (B. Fisher, Pittsburgh, USA). ‘Kleine’ Tumoren sollten daher nur in Studien neoadjuvant behandelt werden (R. D. Gelber, Boston, USA).
Radiotherapie
Die systemische Chemotherapie rangiert in der Reihenfolge der Applikation vor der Strahlentherapie.
Adjuvante Chemotherapie
Das Standardregime bleibt CMF über 6 Zyklen an Tag 1und 8 alle 28 Tage. Entsprechend sind 4 Zyklen
einer AC-Chemotherapie zu werten. Die Taxane bleiben das Thema von Studien.
Die endokrine Therapie sollte der Chemotherapie folgen.
Hochdosis-Chemotherapie
HD-Chemotherapie ist eine Therapieform, die aufgrund ihrer teilweise letalen Toxizität als adjuvante Therapie nur im Rahmen von Studien verabreicht werden sollte. Es liegen keine abgeschlossenen Studien vor, die
derzeit einen Vorteil dieser Therapie zeigen.
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German Adjuvant Breast Cancer Group
Therapiezuteilungen anhand
Anzahl befallener Lymphknoten
prognostischer Faktoren
0
1–3
4–9
10+
Rezeptor positiv
A
B
B*
E
Rezeptor negativ
B
B
B*
E
postmenopausal
Rezeptor positiv
ARNO
ARNO
ARNO
E
bis 70 Jahre
Rezeptor negativ
D
D
D*
E
prämenopausal
3 x CMF
GABG-IV/V-THERAPIESCHEMATA
2 Jahre GnRH-Agonist
CMF
CYCLOPHOSPHAMID
METHOTREXAT
5-FLUOROURACIL
A-93
keine Therapie
B-93
3 x CMF
2 Jahre GnRH-Agonist
B-93*
keine Therapie
4 x EC → 3 x CMF
2 Jahre GnRH-Agonist
keine Therapie
D-93
3 x CMF
5 Jahre Tamoxifen
D-93*
4 x EC → 3 x CMF
EC
EPIRUBICIN
CYCLOPHOSPHAMID
5 Jahre Tamoxifen
WIEDERHOLUNG
THERAPIEDAUER
E-93
4 x E 120
(simultan: präm. + 2 J. GnRH-Agonist; postm. + 5 J. Tamoxifen)
3 Jahre Tamoxifen
ARNO-95 2 Jahre Tamoxifen 20 oder 30 mg
3 Jahre Arimidex®
Operation mit Axilladissektion
Tamoxifen 5 J.
G 93
(> 70 J., klin. N0, T < 3 cm )
Operation ohne Axilladissektion
Tamoxifen 5 J.
GEPARDO-98 (GABG V)
A DOC
(postoperativ
Tamoxifen 5 J.)
A DOC + Tamoxifen
TAM
TAMOXIFEN
THERAPIEDAUER
STUDIE G-93
THERAPIEDAUER
El20
EPIRUBICIN
TAG 1 + 8
TAG 1 + 8
TAG 1 + 8
TAG 29
3 ZYKLEN
90 mg/m2 i.v
600 mg/m2 i.v
WIEDERHOLUNG
THERAPIEDAUER
ZOL
ZOLADEX®
(simultan: präm. + 2 J. GnRH-Agonist; postm. + 5 J. Tamoxifen)
(≤ 70 J., klin. T ≥ 3 cm,
N0-2, M0)
WIEDERHOLUNG
THERAPIEDAUER
keine Therapie
4 x EC → 3 x CMF
500 mg/m2 i.v.
40 mg/m2 i.v
600 mg/m2 i.v
TAG 1
TAG 1
TAG 22
4 ZYKLEN
3,6 mg s.c.
TAG 1
TAG 29
2 JAHRE
30 mg p.o.
TÄGLICH
5 JAHRE
20 mg p.o.
TÄGLICH
5 JAHRE
120 mg/m2 i.v
TAG 1
WIEDERHOLUNG
THERAPIEDAUER
TAG 22
4 ZYKLEN
ARI
ARIMIDEX®
1 mg p.o.
THERAPIEDAUER
3 JAHRE AB RANDOMISATION
ADOC
ADRIAMYCIN
DOCETAXEL
50 mg/m2 i.v.
75 mg/m2 i.v
WIEDERHOLUNG
THERAPIEDAUER
EPIRUBICIN:
GOSERELIN:
TAMOXIFEN:
ANASTROZOL:
DOCETAXEL:
TÄGLICH
TAG 1
TAG 1
TAG 15
4 ZYKLEN
FARMORUBICIN®
ZOLADEX®
NOLVADEXO®
ARIMIDEX®
TAXOTERE®
WICHTIGSTE EINSCHLUSSKRITERIEN (STUDIEN A–E)
• HISTOLOGISCH GESICHERTES INVASIVES MAMMAKARZINOM
• FRAUEN ≤ 70 JAHRE
• TUMORSTADIUM pT1, T2, T3, STADIUM N0 BIS N3, KEINE FERNMETASTASIERUNG
• KARNOFSKY-INDEX: 60 UND MEHR BZW. AKTIVITÄTSINDEX WHO: 0–2
• SCHRIFTLICHES EINVERSTÄNDNIS DER PATIENTIN ZUR TEILNAHME UND DATENWEITERGABE EINSCHLIESSLICH MONITORING
PHARMACIA
ZENECA
ZENECA
ZENECA
RPR
WICHTIGSTE AUSSCHLUSSKRITERIEN (STUDIEN A–E)
• ZWEITKARZINOM ODER FRÜHERE KREBSERKRANKUNG, AUSGENOMMEN BASALZELLKARZINOM DER HAUT ODER CARCINOMA IN SITU DER
ZERVIX
• SCHWANGERSCHAFT ODER STILLZEIT
• SCHWERE INTERNISTISCHE BEGLEITERKRANKUNG
• TUMORINFILTRATIONEN VON HAUT- ODER BRUSTMUSKEL (T4A, B, C) UND INFLAMMATORISCHES MAMMAKARZINOM, CYSTOSARKOMA PHYLLOIDES
ANMELDUNG UND RANDOMISATION
INSTITUT FÜR MED. BIOMETRIE UND MED. INFORMATIK DER ALBERT-LUDWIGS-UNIVERSITÄT FREIBURG – METHODISCHES ZENTRUM STEFAN MEIER STR. 26, 79104 FREIBURG, TEL: 07 61/2 03 - 66 72, FAX: 07 61/2 03 - 66 77
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HER2-überexprimierende
Mamma-Karzinome
Das HER2-Protein ist ein transmembranäres Phosphoglycoprotein, welches große Homologien mit dem
natürlich vorkommenden ‘EGF’ (epidermal growth factor)-Rezeptorprotein aufweist. Eine Überexpression
des HER2-Protoonkogens findet sich in präinvasiven Stadien und in 25–30 % der Mamma-Karzinome. Die
Überexpression ist vergesellschaftet mit einer schlechteren Prognose. Am 25.09.1998 wurde von der FDA
der humanisierte Antikörper gegen HER2 (human epidermal growth factor receptor 2) zur Monotherapie
beim rezidivierenden, metastasierten Mammakarzinom und zur First-Line-Therapie des metastasierten
Mammakarzinoms in Kombination mit Taxol® zugelassen. Die Markteinführung dieses monoklonalen Antikörpers unter dem Namen HERCEPTIN™ folgte am 06.10.1998 in den USA.
Beim 1. Nationalen Herceptin™ Expertenworkshop vom 9.–10. Oktober 1998 wurden folgende Richtlinien
erstellt:
❿ Herceptin™ ist ab sofort über die internationale Apotheke erhältlich
❿ Eine Kostenerstattung über die Krankenkasse ist nur nach Einzelantrag möglich, folgende Punkte sollten nach den bisherigen Erfahrungen in dem Antrag erwähnt werden:
– der Verweis auf die Zulassung in den USA,
– der Hinweis, daß kein vergleichbares Medikament in Europa/Deutschland auf dem Markt ist,
– und daß kein vergleichbares Medikament in Deutschland für die entsprechende Indikation zugelassen ist.
❿ Die Kosten pro Monat müssen mit etwa 4000,– DM veranschlagt werden.
Als Indikation ist allein die second-line Therapie des metastasierenden Mamma-Karzinoms aus den
bisherigen Studien abzuleiten.
Die Dosis beträgt
❿ am Tag 0
❿ danach wöchentlich
4 mg/kgKG,
2 mg/kgKG.
(ggf. in Kombination mit Taxanen oder Anthracyclinen weekly – siehe Schemata)
Zur Kombination mit der Herceptin™-Therapie wird vom amerikanischen Vertriebskonzern GENENTECH das Chemotherapeutikum Taxol® (Bristol-Meyer) empfohlen – nur dieses Taxan ist
auch von der FDA für die Kombination mit Herceptin™ zugelassen. Für die von GENENTECH wegen
ihrer in Kombination mit Herceptin™ möglicherweise potenzierenden kardiotoxischen Wirkung als nicht
für die Kombinationsbehandlung geeignet eingestuften Anthrazykline liegt von der FDA nur eine Empfehlung zur sorgfältigen Risikoabschätzung vor.
Offene Fragen bleiben also
❿ die Kombination mit Chemotherapie (Taxol®/Anthracycline?),
❿ die Behandlungsdauer
❿ sowie die Kombination mit endokriner Therapie (Tamoxifen), die möglicherweise nach neueren Erkenntnissen der Herceptin™-Wirkung entgegensteht.
Als Behandlungsvoraussetzungen gelten
❿
❿
die in der Immunhistochemie dreifach positive Überexpression des c-erb-2
zweifach positive Befunde müssen mit der FISH-Technik weiter abgeklärt werden.
Ein geeigneter Antikörper sollte gegen die membranständige c-erb-2-Eigenschaft gerichtet sein. FDA anerkannt ist der DAKO-Kit, alternativ Antikörper 9G6 der Firma Onkogen.
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Maligne Erkrankungen der Vulva
Präcancerosen (Vulväre intraepitheliale Neoplasien – VIN)
❿ Leukoplakie
❿ Morbus Bowen
❿ Morbus Paget der Vulva
❿ gemischt dystrophe Vulvaatrophie
Leukoplakie
Den obligaten Präcancerosen der Vulva sind eine Leukoplakie als klinisches Leitsymptom gemeinsam. Initial
spielt sich der typische Verhornungsprozeß, klinisch an großen weißlichen Flecken erkennbar, im Hautniveau ab. Im Laufe der Zeit kommt es zu einer zunehmenden Infiltration und warzigen Veränderungen der
Oberfläche mit dem klinischen Leitsymptom des Pruritus vulvae. Cave: Die eigentliche prämaligne oder
maligne Veränderung liegt in der Regel unter der Leukoplakie. Aus diesem Grunde muß aus jeder
Leukoplakie, am besten in den Randbereich zur gesunden Haut, eine ausreichend tiefe Biopsie entnommen
werden. Vor der Gewebeentnahme ist in der Regel ein kurzzeitiges therapeutisches Konzept (z.B. über vier
Wochen) zu vertreten, da hierdurch neben einer möglichen Therapie der zugrundeliegenden Ursachen u.U.
später auch eine bessere Wundheilung nach Gewebeentnahme und zur Gewebeentnahme eine bessere Demarkation erkennbar ist. Hierzu zählen: Behandlung eines Fluor vaginalis, Einstellen des Diabetes mellitus,
lokale Behandlung der Vulvaatrophie, Abstellen chemischer und mechanischer Irritationen.
Morbus Bowen (Dermatitis praecancerosa)
Die Diagnose erfolgt durch eine histologische Sicherung. Klinisch zeichnet sich die Veränderung durch eine
scharf begrenzte Hautrötung aus, die sich über eine Fläche von 2–3 cm2 aus dem übrigen Hautniveau abhebt und multiple rötliche Papeln aufweist. Auffallend ist die Schmerzlosigkeit und ein u.U. vorhandener
starker Pruritus. Der Morbus Bowen der Vulva ist gegenüber dem Chorion gut abgrenzbar und somit durch
eine einfache Excision im Gesunden behandelbar. Die Latenzzeit bis zur Entwicklung eines Bowenkarzinoms beträgt etwa 10 Jahre. Während dieses Zeitraumes erfolgt keine Metastasierung. Allerdings im dann
folgenden Übergang zu einem nur mikroskopisch erkennbaren mikroinvasiven Bowenkarzinom muß von
einer schnellen frühzeitigen Metastasierung ausgegangen werden.
Cave: In einem Viertel der Fälle mit Morbus Bowen der Vulva sind begleitende Dysplasien oder
Neoplasien im Genitalbereich zu finden.
Eryhroplasie Queyrat
Als Erythropalsie Queyrat wird das Carcinoma in situ des nicht verhornenden Plattenepithels im Introitus
vaginae bezeichnet. Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen wie beim Morbus Bowen.
Morbus Paget der Vulva
Obligate vulväre, intraepitheliale Neoplasie mit typischen Pagetzellen (s. auch Kapitel Mammakarzinom).
Häufig sehr große oder auch disseminiert auftretende Epitheldysplasie mit scharf umschriebenen, ekzemartigen Veränderungen und nässender Oberfläche, die teilweise extrem berührungsempfindlich sind. Geht obligat, wenn unbehandelt, in invasive Karzinome, zumeist Adenokarzinome über. Die Therapie besteht in der
großzügigen Excision, bei ausgedehnten disseminierten Befunden ist u.U. eine Vulvektomie unumgänglich.
Cave: Obligat nach Zweitkarzinomen der Mamma, des Rektums oder der Urethra fahnden.
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Vulvakarzinom
Das Vulvakarzinom, in über 99% der Fälle ein hochdifferenziertes, verhornendes Plattenepithelkarzinom,
ist bevorzugt eine Erkrankung im 6. und 7. Lebensjahrzehnt. Diese typische Altersverteilung darf jedoch
nicht darüber hinwegtäuschen, daß etwa 4% der Vulvakarzinome bei Frauen im reproduktionsfähigen Alter
entstehen. Gerade in dieser Altersgruppe entgeht der pathologische Befund dem oberflächlichen Untersucher sehr leicht. Das Vulvakarzinom entsteht in der Regel auf dem Boden einer Präcancerose. In etwa
einem Drittel der Fälle besteht diese Präcancerose ausreichend lange, daß sie der aufmerksamen regelmäßigen Vorsoge nicht entgeht. Allerdings vollzieht sich in etwa zwei Drittel der Karzinome diese Transformation so rasch, daß nur noch die Endstufe zu diagnostizieren ist.
Risikofaktoren
Im allgemeinen chronische Entzündungen im Bereich der Vulva auf dem Boden von Dermatosen (Diabetes
mellitus, Adipositas per magna) sowie auch auf dem Boden einer gemischt dysplastischen Vulvaatrophie
(Kraurosis vulvae).
Klinische Symptome
Nässendes, blutendes, nicht heilendes Ulcus.
Präoperatives Staging
Histologische Sicherung durch Biopsie. Cysto- und Rektoskopie, CT des kleinen Beckens, Rö-Thorax
Metastasierungsart
Lokal kontinuierlich infiltrierend, frühzeitig lymphogen metastasierend [inguinal und kleines Becken (in Abhängigkeit von Tumorvolumen)]. Die Wahrscheinlichkeit einer lymphogenen Metastasierung nimmt von
kaudal (Anus) nach ventral (Klitoris) zu. Fernmetastasierung im Spätstadium neben Lymphomen und Rezidiven im kleinen Becken hauptsächlich pulmonal.
TNM-Klassifikation
T – Primärtumor
TX
Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0
Kein Anhalt für Primärtumor
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor beschränkt auf Vulva, 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung
T2
Tumor beschränkt auf Vulva, >2 cm in größter Ausdehnung
T3
Tumor infiltriert Urethra, Vagina, Perineum oder Anus
T4
Tumor infiltriert Schleimhaut der Harnblase oder des oberen Teils der Urethra
oder des Rektums, oder Tumor ist an Knochen fixiert
Regionäre Lymphknoten
Regionäre Lymphknoten sind die femoralen und inguinalen Lymphknoten sowie jene an den Aa. iliaca externae und internae (hypogastricae).
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N – Regionäre Lymphkoten
NX
Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0
Keine palpablen Lymphknoten
N1
Lymphknoten in einer Leiste palpabel, nicht vergrößert
beweglich (klinisch nicht verdächtig auf Tumor)
N2
Lymphknoten in einer Leiste palpabel, vergrößert, derb und beweglich
(klinisch verdächtig auf Tumor)
N3
Fixierte und ulzerierte Lymphknoten
M – Fernmetastasen
MX
Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden
M0
Klinisch keine Metastasen
M1a Palpable tiefe Beckenlymphknoten
M1b Andere Fernmetastasen
Operatives Vorgehen
bei prämalignen und malignen Veränderungen der Vulva
1. Morbus Bowen, Ca in situ
Einseitig
Median
Multifokal
Lokale Excision mit einem Randsaum von
2 cm ohne Lymphonodektomie
Vulvektomie ohne
Lymphonodektomie
Keine adjuvanten Maßnahmen
Keine adjuvanten
Maßnahmen
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2. Mikroinvasives Vulvakarzinom
Einseitig
Median
Lokale Excision mit einem
Randsaum von 2 cm
Ipsilaterale
Bilaterale
Lymphonodektomie
Lymphknotenmetastasen
Multifokal
Vulvektomie mit inguinaler
Lymphonodektomie
inguinale
LymphknotenMetastasen
Evtl. pelvine
Lymphonodektomie
Kontralaterale Lymphonodektomie
Adjuvante Strahlentherapie
82
Adjuvante Strahlentherapie
Keine Lymphknotenmetastasen
Keine Lymphknotenmetastasen
Keine adjuvanten Maßnahmen
Keine adjuvanten Maßnahen
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Seite 83
3. T1- und T2-Tumore der Vulva
Guter Allgemeinzustand
Schlechter Allgemeinzustand
Vulvektomie mit inguinaler
Lymphonodektomie
Sampling
Lokal chirurgische Maßnahmen
ohne Lymphonodektomie
Radikale Lymphonodektomie
Lk-Metastasen
Adjuvante Strahlentherapie
beider Leisten
Lk-Metastasen
Keine LymphknotenMetastasen
Adjuvante
keine adjuvante
Strahlentherapie
Therapie
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Seite 84
4. T3-Tumore der Vulva
Vulvektomie mit inguinaler
Lymphonodektomie, evtl. mit
Verschiebelappenplastik zur
Deckung von Hautdefekten
Primäre neoadjuvante Strahlentherapie
oder komb. Radio-/Chemotherapie
Wenn in sano Resektion nur dann
möglich: Exenteration
Komplette
Remission
in sano
Lk-Metastasen
non in sano
Adjuvante
Strahlentherapie
keine LkMetastasen
Adjuvante
Strahlentherapie
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keine adjuvanten
Maßnahmen
keine weitere
Therapie
Partielle
Remission
Vulvektomie mit inguinaler
Lymphonodektomie
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Schwangerschaft und
gynäkologische Karzinome
Mamma-CA
Zur Zeit gibt es keine gesicherten Erkenntnisse darüber, daß die Schwangerschaft einen ungünstigen Verlauf
auf das Mamma-Karzinom hat. Allerdings wird wegen der Schwangerschaft sehr häufig die Diagnose eines
Mamma-Karzinoms iatrogen verzögert. Daher ist die Diagnostik bei einem suspekten Mamma-Befund
während einer Schwangerschaft genauso durchzuführen wie außerhalb der Schwangerschaft. Es ist darauf
zu achten, daß dem Instrument der Excision eines suspekten Areals größzügiger der Vorrang gegeben werden sollte als außerhalb der Schwangerschaft, da die Beurteilung der Mammographie durch die schwangerschaftsbedingten Gewebeveränderungen schwieriger ist.
Prinzipiell ist eine stadiengerechte Operation wie außerhalb der Schwangerschaft möglich, allerdings sollte
bei einem brusterhaltenden Vorgehen der zeitliche Ablauf so gewählt sein, daß zu Beginn der notwendigen
Strahlentherapie die Schwangerschaft beendet ist.
Eine adjuvante Chemotherapie bei nodal-positiven [N+] Patientinnen ist nach Ende des ersten Trimenons
möglich. Wir empfehlen als Standarddosis über 6 Zyklen CMF.
Ein therapeutischer Abort scheint die Prognose der Patientin nicht zu verbessern, wird aber häufig gewählt,
da hierdurch die Durchführung einer Strahlen- und Chemotherapie ungehindert erfolgen kann.
Merke:
Die Problematik einer Schwangerschaft nach Mamma-Karzinom scheint die Langzeitprognose der
Patientin nicht zu verändern. Derzeit wird noch empfohlen, insbesondere bei Östrogenrezeptorpositiven [ER+] Patientinnen – innerhalb der ersten 5 Jahre nach Primärerkrankung von einer
Schwangerschaft abzusehen.
Es ist wichtig, daß während einer adjuvanten Chemotherapie auf eine sichere Antikonzeption geachtet
wird. Bei Kindern, die im Anschluß an eine adjuvante Chemotherapie geboren worden waren, wurden keine Schäden beobachtet.
Prognose eines Mamma-Karzinoms [In der Schwangerschaft]
Stadium
T1
T2
T3
T4
Überlebensrate [%]
5 Jahre
10 Jahre
90
37
15
0
90
21
10
0
Schwangerschaft und (prä-)maligne Veränderungen des Endometriums
Während die prämaligne Veränderung des Endometriums bei Patientinnen mit abgeschlossener Familienplanung zur Entfernung des Uterus führen sollte, ist diese Problematik bei der Patientin mit Kinderwunsch
nicht eindeutig zu beantworten.
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Klassifikation der prämalignen Veränderungen des Endometriums und maligne Potenz
Klassifikation
relative Häufigkeit
Wahrscheinlichkeit
der malignen Entartung
einfache Hyperplasie
4,8
1–3% innerhalb
von 15 Jahren
adenomatöse Hyperplasie
ohne Atypien
2,2
3–4% innerhalb
von 13 Jahren
adenomatöse Hyperplasie
mit Atypien
1,3
23% innerhalb
von 11 Jahren
Aufgrund der langsamen Entwicklung der prämalignen Veränderungen zu einem invasiven Karzinom kann
bei der Patientin mit Kinderwunsch unter gewissen Voraussetzungen ein abwartendes Verhalten empfohlen
werden.
Eine Endometrium-Hyperplasie wird in der Regel durch eine vermehrte Östrogen-Stimulation verursacht.
Daher muß bei jüngeren Patientinnen an einen Östrogen-bildenden Tumor oder anoglatorische Zyklen wie
bei dem PCO-Syndrom gedacht werden. In der Regel sollte nach diagnostischer Kurettage eine alleinige Gestagentherapie über 2–3 Monate erfolgen. Im Anschluß daran erfolgt eine erneute Kurettage bzw. günstiger
eine hysteroskopisch-kontrollierte Endometrium-Biopsie. Bei unauffälligem Ergebnis sollte hiernach bis zum
aktuellen Einsetzen des Kinderwunsches eines hormonelle Substitution oder Kontrazeption mit einem Einphasen-Präparat (Östrogen + Gestagen) durchgeführt werden.
Die Koinzidenz einer Schwangerschaft mit einem Endometrium-Karzinom stellt eine extreme Rarität dar.
Seit der Jahrhundertwende sind 9 Fälle in der Literatur beschrieben.
Wie bei den prämalignen Veränderungen stellt sich bei dem extrem seltenen Fall eines Adeno-Karzinoms
des Corpus uteri und noch bestehendem Kinderwunsch eine ähnliche, aber unvergleichlich riskantere Situation dar. Solche Überlegungen sind bestenfalls bei einem hochdifferenzierten Adeno-Karzinom theoretisch
möglich, müßte aber gegebenenfalls bei der primär vitalen Bedrohung auch unter dem Aspekt pathologischer Kinderwunsch beleuchtet werden.
Schwangerschaft und Ovarial-Karzinom siehe Kapitel Ovarial-Karzinom.
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Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei pathologischem Zervix-Abstrich in der
Schwangerschaft
Kolposkopisch Biopsie
(keine Curettage
CIN I–II
mikroinvasives Karzinom
individuelle Therapie
Invasionsverdacht
nein
Konisation/Cerclage
ja
Pap/Kolposkopie
alle 2 Monate
invasives Karzinom
T1a1 (in sano)
T1a1 (non in sano)
vaginale Entbindung
Sectio ca. 32. SSW
Kontrolle/Reevaluierung
6 Wochen post partum
6 Wochen post partum
Nachkonisation
>T1a1
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Hormonelle Substitution
bei gynäkologischen Tumoren
Endometrium-Karzinom
Proliferative (östrogenbetonte) und antiproliferative (gestagenbedingte) Veränderungen an der Brustdrüse
und am Endometrium unterliegen einer hormonellen Kontrolle. Östrogene können dabei als fakultative Cocarcinogene gelten, denn durch die Steigerung der Mitoserate verstärkt sich auch die Sensibilität der Zellen
für carcinogene Noxen. Weiterhin können im Genom auftretende Fehler aufgrund der schnell aufeinanderfolgenden Zellteilungen möglicherweise nicht korrigiert werden. Deshalb erfordert jede Form einer Östrogentherapie bei noch vorhandenem Endometrium einen ausreichenden Gestagenzusatz als protektive Maßnahme gegen proliferative Tendenzen. Diese Bedeutung der Gestagene zur Prävention des EndometriumKarzinoms im Rahmen der postmenopausalen Hormonsubstitution ist bewiesen. Auch belegen zahlreiche
Untersuchungen, daß die hormonelle Kontrazeption das relative Risiko eines Endometrium-Karzinoms auf
etwa die Hälfte verringert. Dieser Effekt nimmt mit der Anwendungsdauer zu und ist durch gestagenbetonte
Präparate noch ausgeprägter.
FACIT: opponierte Östrogentherapie immer möglich
Mamma-Karzinom
Die derzeitige Empfehlung hinsichtlich der Kontrazeption, Schwangerschaft als auch hormonellen Substitution der Patientin mit Mamma-Karzinom ist kontrovers.
Östrogenrezeptor-positive [ER+], nodal-negative [No] und nodal-positive [N+] Patientinnen sollten innerhalb
der ersten 5 Jahre nach Primärtherapie keine Sexualsteroide erhalten.
Eine Antikonzeption erfolgt mit der Intrauterinspirale.
Klimakterische Beschwerden können u.U. mit Antiöstrogenen gebessert werden, ggf. hilft auch eine niedrigdosierte Gestagengabe.
Bei Östrogen [ER-] und Progesteronrezeptor [PR-]negativen Mammatumoren, unabhängig vom Nodalstatus,
bestehen zur Zeit keine Bedenken gegen die Anwendung von Östrogen- und Gestagen [Einphasen] Präparaten.
Im Vordergrund muß aber immer die Lebensqualität der Patientin stehen. D. h. im Einzelfall
durchaus hormonelle Substitution erwägen, selbst wenn dies nicht konform mit den Empfehlungen wäre.
Ovarial-Karzinom:
Keine Kontraindikation für eine Östrogen-Gestagen-Kombinationstherapie
Plattenepithel-Karzinom der Cervix uteri:
Nach Operation keine Kontraindikation zu einer alleinigen Östrogen-Substitution
Nach kombinierter Radiatio mit verbliebenem Uterus:
Keine Kontraindikation für eine zyklische Östrogen-Gestagen-Kombinationstherapie
Cave: Hämatometra bei Cervicalstenose möglich!
Vulva-Karzinom:
Keine Kontraindikation für zyklische Östrogen-Gestagen-Therapie
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Das blutende gynäkologische Karzinom
Die Blutung aus einem Genitalkarzinom kann eine lebensbedrohliche Komplikation darstellen. Es ist von
besonderer Bedeutung, ob es sich um die Erstdiagnose eines Malignoms handelt, oder um eine Komplikation eines behandelten oder sogar ausbehandelten Karzinoms. In der akuten klinischen Situation ist
zunächst die Therapie die ultima ratio.
Der Therapieverzicht, ein mitunter humanerer Weg, kann aufgrund der akuten Situation fast nie
als primärer Schritt gewählt werden und bleibt nur völlig aussichtslosen Fällen vorbehalten, wo
bereits im Vorfeld eine ausführliche Diskussion mit der Patientin und deren Angehörigen möglich
war.
Aus der Palette der therapeutischen Möglichkeiten muß in Abhängigkeit von Blutungsintensität, Grunderkrankungen, bereits getroffene und bereits geplante therapeutische Maßnahmen diejenige gewählt werden,
die rasche Linderung unter Vermeidung von therapeutischer Belastung verspricht.
Methoden der Blutstillung bei blutenden Genitalkarzinomen:
lokale Maßnahmen:
– straffe Tamponaden
– Eisensubsulfatlösungen
– Koagulation (Laser)
– lokale Gefäßumstechung (in Tumorgewebe nur selten möglich)
– Radiatio + straffe Tamponade
– systemisch (Antifibrinolytika, Vasopressin)
operative Maßnahmen:
– großzügige Indikation zur selektiven Katheterembolisation stellen
– Laparotomie mit Unterbindung der A. iliaca interna heutzutage nur noch selten erforderlich
Erfahrung: Bei allen blutenden gynäkologischen Genital-Karzinomen konnten wir während der
letzten fünf Jahre ausnahmslos durch lokale Maßnahmen (Radiatio und straffe Tamponade) oder
selektive Katheterembolisation eine Blutstillung erzielen.
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Komplikationen in der
gynäkologischen Onkotherapie
Im Vordergrund der Diskussion der gynäkologischen Onkologie stehen
– Therapiestrategien
– Prognose
– Gesamtbeurteilung
Damit verbundene Funktionseinschränkungen, Kurzzeit- und Langzeitnebenwirkungen sowie Nebenwirkungen ohne Restitutio ad integrum müssen jedoch auch bedacht werden, da sie in der täglichen Praxis zu
„Problemfällen“ werden können.
Nebenwirkungen in der gynäkologischen Onkotherapie
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Lymphocelen
vesico-vaginale Fisteln
urethro-vaginale Fisteln
gastrointestinale-vaginale Fisteln
Myelodepression
Thrombosen
Lymphödeme
organspezifische toxische Nebenwirkungen
sexuelle und Partnerschaftsprobleme
functio laesa
Lymphocele
Mit Lymphocelen ist in 25–48% bei pelviner und paraaortaler radikaler Lymphonodektomie zu rechnen.
Die Inzidenz ist höher bei (nicht vorbehandelten) Primäroperationen, hier wiederum höher bei Patientinnen mit Thromboseprophylaxe als bei solchen ohne Thromboseprophylaxe. Bereits voroperierte oder vorbestrahlte Patientinnen haben eine geringere Inzidenz an Lymphocelen.
Lymphocelen können insbesondere durch Druck auf die Vena cava oder die Venae iliacae zu Thrombosen
im Abflußbereich der unteren Extremitäten führen. Weiterhin klagen die Patientinnen über ein unspezifisches Verdrängungsgefühl im Unterbauch, gelegentlich aber auch über nervale Beschwerden, wenn ein entsprechendes Versorgungsgebiet eines Nerven betroffen ist.
Merke: Primär sind Lymphocelen ohne Beschwerdesymptomatik nicht therapiebedürftig und werden in über 95% der Fälle vollständig resorbiert. Komplikationen sind selten.
Symptome:
– Schmerz
– Fieber
– Lymphödem
– Thrombose
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Selten muß eine aktive Therapie erfolgen. Hierbei ist die Laparotomie die absolute Ausnahme, in der Regel
reicht eine Punktion bzw. eine längere Saugdrainage durch Einlegen eines Cystofix-Katheters unter Ultraschallsicht.
Therapie:
– Punktion
– Drainage
– Tetracyclininstallation, ggf. Bleomycin
– Lymphdrainage
– Laparoskopie, Laparotomie
Unsere prophylaktische intraoperative Maßnahme:
– Offenlassen des Retroperitoneums
Der Injektionsort zur Applikation der perioperativen Thromboseprophylaxe sollte cranial des OperationsGebietes liegen.
Bei letzterem besteht die Überlegung, daß ein unverschlossenes Retroperitoneum den Abfluß der Lymphe in
den Bauchraum ermöglicht. Andere Nebenwirkungen wie z.B. ausgedehnter Adhäsionen durch fehlende
Peritonealisierung scheinen sich nicht zu bestätigen.
Verletzungen und Störungen des Urogenitaltraktes
nach onkochirurgischen Eingriffen
Intraoperative Ureterverletzungen (bis zu 4%) und Blasenverletzungen (bis zu 4,7%) stellen heute, wenn sie
intraoperativ erkannt wurden, durch die direkte Versorgung mit adäquatem Nahtmaterial (z.B. Vicryl 5/0,
Maxon 5/0) keine eigentliche Problematik dar.
Wesentlich folgenträchtiger sind Spätkomplikationen durch nutritive Störungen des distalen
Ureters nach ausgiebiger (oft nicht notwendiger) Skelettierung vom medialen Peritonealblatt.
Ursachen für die postoperativen Störungen sind in erster Linie nutritive Störungen durch:
– ausgedehnte, überflüssige Skelettierung
– langdauernden intraoperativen Druck
– Koagulation der versorgenden Gefäße
Primärsymptome uretero-vaginaler Fisteln
– Fieber
– Harnstauung
Primärsymptome vesico-vaginaler Fisteln
– kaum Symptome
– verstärkter vaginaler Sekretfluß
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Diagnostik bei Verdacht auf uretero- und vesico-vaginale Fisteln
– Spekulumeinstellung
– Ultraschall der Nieren
– retrograde Blasenfüllung mit Methylen-Blau
– Cystoskopie, ggf. Ureteroskopie
– IV-Urographie
Therapie
Uretero-vaginale Fistel
–
Versuch der retrograden Schienung
Vesico-vaginale Fistel
Primärversorgung
–
längerfristige suprapubische Harnableitung (4–6 Wochen)
Intermediärversorgung (Kleine Fisteln)
–
Fibrinklebung mit längerfristiger suprapubischer Harnableitung (4–6 Wochen)
Defintive Versorgung (im Intervall nach 12 Wochen oder bei Versagern)
–
operativer vaginaler oder abdominaler Fistelverschluß und suprapubische Harnableitung
über 10 Tage
Cave:
Besteht bereits intraoperativ der Verdacht auf eine nutritive Schädigung des Harnleiters oder der
Blase sollte ein intraoperatives Splinting des Ureters bzw. eine postoperativ längerfristige suprapubische Harnableitung der Blase (z. B. über 10 Tage) bei Verdacht auf Blasentrauma zur Fistelprophylaxe durchgeführt werden.
Harnleiterstenosen sind postoperativ eher selten und häufiger als Komplikation nach Radiatio und insbesondere nach Kombinationstherapie (Operation und Radiatio) zu finden. Hier ist die Differentialdiagnose
„Rezidiv bzw. Therapiefolge“ zu stellen. Daher empfiehlt es sich, ein halbes Jahr nach Abschluß der jeweiligen Therapie eine Kontrolle der ableitenden Harnwege vorzunehmen. Primär sonographisch, bei Auffälligkeit mit i.v.-Pyelogramm.
Wichtig: Bei Tumornachsorgen nach onkologischen Operationen im kleinen Becken immer:
Nierensonographie!
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Blasenatonie nach onkologischen Eingriffen
Instillation von Prostaglandinlösungen in die Harnblase
Indikation: Harnverhalt, Restharnbildung
Kontraindikationen: Entsprechend der Einzelsubstanzen
Herstellung:
1 Amp. Nalador in 50ml NaCl (500µg in 50ml)
davon:
hinzufügen:
3ml Lösung entnehmen
100mg Decortilen
5ml Xylocain 1%
20ml NaCl
Gesamtmenge intravesical instillieren.
Wenn Harnableitung vorhanden: abklemmen, warten bis Harndrang, dann Spontanmiktion
anstreben. Sonografischer Restharnbestimmung.
Wenn keine Harnableitung: Spontanmiktion abwarten.
Applikation: max. 3x tgl.
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Sexuelle und Partnerschaftsprobleme nach gynäkologisch-onkologischer
Therapie
Daß sexuelle Probleme nach gynäkologisch-onkologischer Therapie auftreten können und wahrscheinlich
auch werden, ist nahezu selbstverständlich. Die Problematik liegt dabei von ärztlicher Seite jedoch in der
Objektivierbarkeit und Vergleichbarkeit. Insbesondere ist hierbei von Bedeutung, welcher Anteil der bestehenden Problematik in abgeänderter Form bereits vor der Therapie bestanden hat und wie dieser zu objektivieren gewesen wäre. Ein wesentlicher Anteil besteht in Ängsten, deren irrationaler Anteil, wenn zu spät
erkannt und therapiert, nicht mehr abzubauen ist. Dadurch entsteht ein nachhaltig negativer Einfluß auf
die Vita sexualis.
Der behandelnde und nachbehandelnde Arzt muß unbedingt auf eindeutige anatomische Veränderungen
durch den Eingriff, mögliche Veränderungen der Vita sexualis und auf deren Therapierbarkeit bzw. NichtTherapierbarkeit eingehen. Hierbei muß der bzw. die Beratende mit einem gewaltigen Ausmaß an Phantasie
bereit sein, Hilfestellungen zu geben und Brücken zu schlagen. Das Vorhandensein „negativer Traditionen“
im Volksmund überliefert „....du darfst nie mehr....“ darf in diesem Zusammenhang nicht unterschätzt werden. Verbote sollten nur wenn unbedingt erforderlich ausgesprochen werden und es darf keinesfalls vergessen werden, diese auch mit Nachdruck und Nachhaltigkeit wieder aufzuheben. In diesem Zusammenhang hat eine systemische und lokale Hormontherapie ihren festen Platz.
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Checkliste zur psychosozialen Nachsorge von Tumorpatienten
Vor Entlassung einer Tumorpatientin sollen die folgenden Punkte in einem Gespräch geklärt werden:
❿
❿
❿
❿
❿
❿
❿
Möglichkeit einer Anschlußheilbehandlung
Steht allen Patienten unabhängig vom Versicherungsstatus zu, Sozialdienst informieren
Ausfüllen eines Befundberichtes (Formular beim Sozialdienst)
Wiederholung von Krebsnachsorgekuren innerhalb von 3 Jahren jährlich möglich.
Eine Kur ist auch zu einem späteren Zeitpunkt möglich, dann muß der
Antrag an die Krankenkasse gestellt werden.
Schwerbehindertenausweis
In der Regel besteht bis 5 Jahre nach Tumorbehandlung das Recht auf Anerkennung als Schwerbehinderter (Grad der Behinderung mehr als 50 %)
Schwerbehinderte haben Kündigungsschutz, zusätzliche Urlaubstage und Steuervergünstigungen.
den Antrag stellt der Patient
Information über Versorgung mit Hilfsmitteln
Perücken, Brustprothesen, Prothesenhalter, Lymphdrainagen
Haushaltshilfe/Wegegeld
Bei „Schwerbedürftigkeit“ besteht das Recht auf häusliche Pflegehilfe.
Antrag durch Patienten bei der Krankenkasse
Als Ausgleich für Pflegeaufwendungen erhält die Patientin 400,– DM, falls die Pflege durch eine
Sozialstation geleistet wird, erhält diese direkt die Vergütung
Weiter Hilfen: Ernährungszuschuß, Bekleidungshilfe, Haushaltshilfe
Selbsthilfegruppen
Über onkologische Schwerpunkte erfolgt die Vermittlung: ......................................
Weitere Adressen für den speziellen Wohnort liegen dort vor.
Sozialdienst in den Kliniken Tel.: ......................................
Beratung zu folgenden Problemen:
Krankengeldbezug
Rentenbeantragung
Beantragung eines Schwerbehindertenausweises
Hilfe nach dem Arbeitsförderungsgesetz und dem Sozialhilfegesetz
Wohngeldbeantragung
zusätzliche Maßnahmen
Es soll allen Patienten eine Behandlung mit Selen und Vitamin A angeboten werden:
selenase peroral 10 Trinkampullen 1 Amp./d
Vitamin A Saar N3 1 x 1/d 3000 IE 1/Woche
Vitamin C / forte Phytopharma 2 x 1/Woche
Vitamin E 100 mg jeden 2. Tag
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Nebenwirkungen der Strahlentherapie in
der onkologischen Gynäkologie
Mamma
Weitestgehend reversible Nebenwirkungen der lokalen Nachbestrahlung bei brusterhaltender Therapie sind
– Rötung
– Hyperpigmentierung
– Hautödeme
– Epitheliolyse
In bis zu 10% der axillär operierten und nachbestrahlten Patientinnen ist mit einem Auftreten von einem
Lymphödem zu rechnen.
Merke: Eine ausreichend radikal operierte Axilla sollte daher nur dann nachbestrahlt werden,
wenn eine Lymphangiosis carcinomatosa oder ein Tumordurchbruch durch die Lymphknotenkapsel vorgelegen hat.
Aber: Eine eventuell notwendige Nachbestrahlung der höher gelegenen (als das OP-Gebiet) Lymphabflußgebiete supra- und infraclaviculär hat keine erhöhte Inzidenz eines Lymphödems.
Cave: Liegt das Herz (insbesondere linke Brust) mit im Bereich der postoperativen Strahlentherapie, muß an die additiven Nebenwirkungen cardiotoxischer Chemotherapeutika und Strahlentherapie gedacht werden.
Cosmetisch nachteilige Nebenwirkungen können deutlich reduziert werden, wenn erst nach
kompletter Wundheilung nachbestrahlt wird. Weiterhin sollten folgende Dinge vermieden werden:
– mechanische Reize
– scheuernde Kleidungsstücke
– physikalische Irritation (Hitze, Kälte)
– chemische Reize (Seifen, Pflaster)
Becken
Hautreaktionen sind in der primären Strahlentherapie des Vulva-Karzinoms extrem häufig (11%), da im
Hautbereich hohe Dosen eingestrahlt werden müssen. Durch die Kombination von Kontakttherapie in
Afterloading-Technik mit perkutaner Strahlentherapie bei den gynäkologischen Malignomen des kleinen
Beckens konnte der Strahlenschutz entscheidend gebessert werden.
–
–
–
Applikatoren können ohne Zeitdruck gelegt werden
damit wird die Perforationsgefahr beim Legen reduziert
die Dosis in den benachbarten Hohlorganen kann reduziert präzise berechnet werden
Cave: Je nach Technik (z.B. zentrales Ausblocken) muß jedoch auch an das Risiko einer Unterdosierung (an den Grenzen zwischen Perkutantherapie und Kontakttherapie, hier insbesondere
parametrane Ansätze) gedacht werden.
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Seite 97
Komplikationen einer Strahlentherapie:
– Vesico-Vaginalfisteln
– Ulcera
– Schrumpfblasen
– hämorrhagische Cystitiden
– Vaginalstenosen
– Ureterenstenosen
– Dünndarmperforationen
– Peritonitiden
– innere Fisteln
– recto-vaginale Fisteln
– Sepsis
Präexistente Erkrankungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Divertikel, Diabetes mellitus, art. Hochdruck)
erhöhen in aller Regel das Risiko für eine Strahlenkomplikation ebenso wie das Ausmaß der Primärerkrankung. Hierbei ist jedoch zu bedenken, daß insbesondere auch das unbehandelte oder progrediente ZervixKarzinom im Endstadium häufig mit vesico-vaginalen, uretero-vaginalen und recto-vaginalen Fisteln einhergehen kann. Zu jedem Zeitpunkt muß bei irreversiblen Störungen die großzügige Indikation zu einer supravesikalen Harnableitung oder einem permanenten Anus praeter gestellt werden.
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12:50 Uhr
Seite 98
Maligne Körperhöhlenergüsse
Im wesentlichen sind hier an Pleuraergüsse und malignen Aszites zu denken. Die therapeutische Herausforderung besteht darin, in den meist palliativen Situationen die Lebensqualität mit dem geringsten Maß an
therapeutischer Belastung zu erhalten. Bei nicht ausbehandelten Formen ist hier primär nach histologischer
Sicherung der systemischen Therapie der Vorzug zu geben, da bei einem Ansprechen hierunter auch eine
Rückbildung des malignen Ergusses zu erwarten ist. Bei fraglicher Sensibilität oder ausbehandelten Tumoren muß auf die lokale Therapie übergegangen werden. In jedem Fall müssen differentialdiagnostische
Uberlegungen mit einbezogen werden.
Maligne Pleuraergüsse
Differentialdiagnosen
❿
❿
❿
❿
❿
❿
❿
Herzinsuffizienz
Pericardtamponade
Pneumonie
Lungenembolie
Trauma
Bestrahlungsfolge
Hypalbuminämie
Substanzen zur intrapleuralen Instillation zur Behandlung maligner Pleuraergüsse haben fast alle gemeinsam, daß sie durch eine Entzündungsreaktion zu einer Fibrinexsudation in den Pleuraspalt führen. Diese
führt mittelfristig zu einer durch ausschießende Fibroblasten bedingte Pleurodese.
Cave: Ein therapeutischer Nachteil der iatrogenen Pleuritis sind gekammerte Ergüsse, die dann
nur mit weiterem hohen therapeutischen Aufwand behandelt werden können.
Substanzen zur intrapleuralen Gabe bei malignen Pleuraergüssen
– Tetrazykline
– Zytostatika (Bleomycin, Mitoxantron)
– TNF-α
– Talkum
– Fibrinkleber
– alleinige (Saug-)Drainage über mehrere Tage
Wenn Kontraindikationen für Chemotherapeutika bestehen, kann nach Pleurapunktion eine Pleurodese mit
Tetracyclinen erfolgen.
500mg Tetracyclin-HCL in 50ml NaCl über die Drainage applizieren. Drainage mit 20ml NaCl nachspülen und 1h abklemmen, danach wieder öffnen. Ein Systemisches Analgetikum ist obligat; besser
noch 100mg Lidocain intrapleural applizieren. (Drainage entfernen wenn <50ml Erguß/die – ggf.
Tetracyclininstillation wiederholen mit ca. 20mg/kg KG/die.)
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Möglichst Pleurodese mit:
Mitoxantron 20–30 mg in 100 ml 0,9%iger NaCl-Lösung (Volumen belassen, besser aber nach
24(–48) Std. erneut drainieren)
Bleomycin 60mg in 100 ml 0,9%iger NaCl-Lösung (Volumen belassen, besser aber nach 24(–48) Std.
erneut drainieren)
Maligner Aszites
Der maligne Aszites bei gynäkologischen Grunderkrankungen hat in über 70% ein metastasierendes Ovarial-Karzinom zur Ursache. An zweiter Stelle stehen das Corpus-Karzinom und sehr selten das Zervix- und
das Mamma-Karzinom. In jedem Fall muß bei primärem Auftreten des Aszites eine Diagnosestellung erfolgen, da nur durch die spezifische systemische Therapie ein ausreichendes Ansprechen und eine Reduktion
der Aszitesbildung zu erwarten ist. Die lediglich palliative intraperitoneale Instillation von Zytostatika hat
nur eine ganz geringe Ansprechrate. Die routinemäßige lokale Behandlung des malignen Ascites nach
Primäroperation wurde weitgehend wegen massiver Nebenwirkungen (Adhäsionen) wieder verlassen.
Zur Anwendung kommen:
– Mitoxantron
– Bleomycin
– Cisplatin
– 5-Fluorouracil (5-FU)
Intraperitoneale Chemotherapie:
Mitoxantron: 20–30 mg in 500–1000 ml 0,9%iger NaCl-Lsg. Intraperitoneal instillieren und 24–48 Std.
belassen
Cis-Platin: 80–100 mg in 500–1000 ml 0,9%iger NaCl-Lsg. Intraperitoneal instillieren und 24–48 Std.
belassen. Dosis kann auch intraperitoneal belassen werden. Dann Nebenwirkungen wie bei systemischer
Platin-Therapie beachten.
Im Gegensatz zum malignen Pleuraerguß muß die Therapie des malignen Aszites, wenn systemische Therapieansätze ausgeschöpft oder nicht möglich sind, sehr restriktiv erfolgen. Im Zweifelsfall ist bei der symptomlosen Patientin keine Therapie durchzuführen und die Paracentese im Regelfall der intraperitonealen
Zytostatika-Applikation vorzuziehen.
Merke: Eine Perikardtamponade muß als seltene Komplikation maligner Ergüsse (besonders
beim Mamma-Karzinom) differentialdiagnostisch bedacht werden. (Symptomatik sehr ähnlich
der eines ausgedehnten Pleuraergusses.) Bleomycin-Installation nach Punktion und Drainage erwägen.
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Myelodepression
unter onkologischer Therapie
Die Panzytopenie nach chemotherapeutischer Behandlung stellte bisher eine gefährliche Nebenwirkung
und oft auch eine Begrenzung des therapeutischen Ausmaßes dar. Während schon seit längerem die Sepsis
durch den Einsatz moderner Antibiotika und Antimykotika sich in der Phase der Leukozytopenie beherrschen ließ und persistierende Thrombozytopenien durch Thrombozytenkonzentrate behandelt werden
konnten, ermöglichen die Wachstumsfaktoren über eine Dosiseskalation zytostatischer Chemotherapeutika
neue kurative Therapieansätze und in jedem Fall eine Reduzierung des therapeutischen Risikos sowie eine
Verkürzung des Krankenhausaufenthaltes durch eine Abmilderung der Knochenmarksdepression.
Das Ausmaß der Knochenmarksdepression hängt ab von:
– Zytostatikagruppe,
– der Kombination verschiedener Zytostatika,
– der Dosis,
– dem Therapieintervall
– dem Gesamtzustand der Patientin
(hier ist insbesondere das Alter ein entscheidender Faktor)
Merke:
Gerade bei der älteren Patientin (<70 Jahre) ist mit einer verstärkten Myelotoxizität der Chemotherapeutika zu rechnen bei einem gleichzeitig verringerten Ansprechen auf GCSF (granulocytecolony-stimulating factor).
Anämie
Nur bei nephrogenen Anämien ist durch rekombinantes humanes Erythropoetin ein Therapieerfolg zu erwarten. Anämische Nierengesunde haben bereits erhöhte Plasmaerythropoetinspiegel. Sollten therapiebedürftige Hb-Werte erreicht werden, müssen Erythrozytenkonzentrate verabreicht werden.
Thrombozytopenie
Unter einer Thrombozytenzahl von 20 000/µl steigt das Risiko von Haut-, Schleimhaut- und Organblutungen deutlich an. Hier ist die Indikation zur Substitution von Thrombozytenkonzentraten gegeben. In dieser
Phase muß auf die Gabe von Aspirin und anderen nicht steroidalen Antirheumatika zur analgetischen Therapie unbedingt verzichtet werden. Ein gewisser therapeutischer Effekt ist durch die kombinierte Behandlung mit IL-3/GMCSF (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor) zu erwarten.
Granulozytopenie
Diese ist für die Patientin mit einem hohen Infektionsrisiko, abhängig von Ausmaß und Dauer, behaftet. Bei
>1000 Granulozyten/µl ist das Risiko als gering anzusehen. Sinken die Granulozyten jedoch <500/µl länger
als 5 Tage, steigt das Risiko deutlich an und bei gleichzeitigem Anstieg der Körper-Temperatur >38,5°C muß
von einer Infektion ausgegangen werden.
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Vorgehensweise bei Patientinnen
mit Leukozytendepression
nach konventioneller Chemotherapie
Bei Patientinnen mit Leukozytopenie und Thrombozytopenie nach konventioneller Chemotherapie wird
unterschieden zwischen:
1. Leukozytendepression ohne Fieber
>1.000/µl ambulante Kontrolle GCSF-Gabe tägl. bis Leukozyten ansteigend (>1.800 µl)
<1.000/µl ambulante Betreuung
medikamentöse Prophylaxe mit Diflucan 2 Tabl./die
Ciprobay 500 2 Tbl./die (wenn Herpes zoster in der Vorgeschichte 5 x 1Tbl. Zovirax tgl.)
GCSF bis zum Ansteigen der Leukozyten-Werte >2.000 µl
Patientinnen müssen angewiesen werden, täglich 2x rektal Temperatur zu messen und sich vorzustellen, wenn Temperatur >37,5° C.
Granulozytenbestimmung (wenn Granulozyten <500/µl) stationär Beobachtung ohne Schleuse
Thrombozytopenie: <30.000 Thrombozyten/µl stationäre Aufnahme und Transfusion von 2 Thrombozytenkonzentraten.
2. Leukozytendepression mit Fieber
Schleusenpflicht:
Schleusenpflicht besteht ausschließlich und immer, wenn bei einer Patientin mit Leukozytendepression
Fieber auftritt. Schleuse bleibt bestehen, solange Fieber besteht, zusätzlich Diflucan 2 Tbl./die,
Zovirax 5 x 1 Tbl./die, Zienam nach Körpergewicht, Tazac 2 x 2 g/die, Metronidazol 2 x 500 mg/die,
GCSF nach Körpergewicht.
Vorgehen bei weiteren Chemotherapiezyklen bei Patientinnen nach Leukozytendepression im Vorzyklus:
Ab dem 3. Tag nach Chemotherapie täglich GCSF für die Dauer von 3–4 Tagen, bis Leukozytenanstieg.
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Empfehlung zur antiemetischen Therapie
bei Chemotherapie
Alle emetogenen Schemata
– 30 min vor Therapiebeginn mit der emetogenen Substanz
a) 1 Amp. i.v. als Bolus – Zofran* oder
– Navoban oder
– Anemed oder
– Kevatril*
b) 8 mg Dexamethason i.v.
* die zur Zeit kostengünstigsten Substanzen
Bitte beachten: Eine weitergehende antiemetogene Behandlung mit 5 HT3-Antagonisten über den Therapietag hinaus wird in der Regel nicht erforderlich sein. Hier: Besser MCP plus Dexamethason, ggf. auch
Benzodiazepine.
Grundsätze zur entiemetischen Medikation
Prophylaxe geht vor Therapie!
Ziel:
Übelkeit oder gar Erbrechen darf auf keinen Fall auftreten bzw. muß so gut wie möglich
durch prophylaktische Antiemetikagabe vermieden werden.
(sonst: antizipatorisches Erbrechen: Lebensqualitätsverminderung etc.)
Die Prophylaxe der Gefahr von „akuter Übelkeit / Emesis“ muß vor der 1. Chemotherapie beginnen.
Intravenöse Gabe der Antiemetika bei intravenöser Zytostatikaapplikation, da
einfacher für den Patienten und sicherer; bei oraler Zytostatikagabe → orale Antiemetika. (Mindestens 2 Std. vor Chemotherapieapplikation einnehmen!). Anweisung (und Tabletten) mitgeben für
den Fall von Übelkeit/Emesis trotz Prophylaxe.
Cave:
Bei längerer Gabe von Ondansetron oder bei gastrointestinalen Tumoren, postoperativ, bei alten
Patienten oder zusätzlicher Morphinmedikation: Gefahr der Obstipation! Patienteninformation und
evtl. Laxantiengabe prophylaktisch.
Dosierungsäquivalenz für Angaben im Stufenplan
HT3-Rezeptorantagonisten
– Ondansetron
– Tropisetron
– Granisetron
8 mg
5 mg
1(–3) mg
Corticosteroide
– Dexamethason
– Methylprednisolon
– i.v. = p.o.
4 mg
20 mg
hoch-emetogene Chemotherapie
(z. B. Cisplatin / Treosulfan, Cisplatin / Cyclophosphamid, Platin / Iphosphamid)
Bei mäßig und besonders stark emetogener Chemotherapie:
5-Hydroxytryptamin-Rezeptorantagonisten (Ondansetron, Granisetron, Tropisetron) sind Metoclopramid weit überlegen (in Bezug auf die akute Emisis, nicht verzögerte Emisis), und trotz des viel
höheren Preises vorzuziehen (weniger Folgekosten, bessere Lebensqualität, ambulante Therapie
möglich etc.).
– 12 mg Fortecortin oral (1 Stunde vor Therapiebeginn)
– 5-HT3 Antagonist i.v. vor Therapiebeginn
(z. B. Zofran 16 mg, Kevatril 3 mg oder Navoban 5 mg)
– ggf. zusätzlich Lorazepam (bis zu 3 x 2 mg tägl.)
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mittelgradig-emetogene Chemotherapie
(z. B. Carboplatin / Cyclophosphamid, Carboplatin /5-FU, Einhorn-Schema)
Vor Chemotherapie
– 12 mg Fortecortin oral (1 Std. vor Therapiebeginn)
– 5 HT3 Antagonist (z. B. 8 mg Zofran, 3 mg Kevatril
oder 5 mg Navoban vor Therapiebeginn)
Nach Chemotherapie (Zur Prophylaxe der „verzögerten Emesis“)
– MCP 40 mg p.o. 3 x/die oder
– Dexamethason Fortecortin® 8 mg p.o., 1 (–2) x / die
– 3 Tage über den letzten Therapietag hinaus.
niedrig-emetogene Chemotherapie (z. B. Mtx; 5-FU; Doxo-/Epirubicin wöchentl., etc.)
In der Regel sind – 20 mg Metoclopamid (i.v., oral oder als Supp., 30 min. vor Therapiebeginn, ggf. wiederholen) ausreichend, ansonsten:
Vor Chemotherapie
– MCP 20–50 mg p.o., i.v. oder
– Dexamethason Fortecortin® 4–8 mg i.v./p.o. oder
Nach Chemotherapie
– MCP 20–30 mg p.o. 3 x/die
– Dexamethason Fortecortin® 8 mg p.o. 1 x die
– 3 Tage über den Therapietag hinaus.
Therapie der verzögerten Emesis (je nach Schema Tag 1–5)
(5 HT3-Rezeptorantagonisten nicht wirksamer als MCP oder Dexamethason).
– 10–20 mg Metoclopamid (Paspertin) 3 x tägl. (alternativ: Vergentan)
– 12 mg Fortecortin tägl.
Bei sehr ängstlichen Patienten oder antizipatorischem Erbrechen
Lorazepam (0,05 mg/kg KG 2 Stunden vor Therapiebeginn/in schweren Fällen ggf. am Vorabend)
zentrales Erbrechen / Emesis post-op
– DHB [Einmalgabe i.v. (1 Amp.) oder über Perfusor]
Chemotherapie unter Zugabe von Ethyol (siehe auch Schema im Anhang)
– 16 mg Fortecortin i.v. 1 Std. vor Zytostase
– 5 HT3-Antagonist (z. B. 8 mg Zofran) i.v.
Ultima ratio
Wenn unter Chemotherapie trotz Antiemese Übelkeit oder Erbrechen aufgetreten ist, bei den nächsten
Zyklen Dimenhydrinat (Vomex®) 3x2 Ampullen i.v.(z. B. Perfusor)
Neurocil® 7–20 Tropfen, 2–3 x/die und/oder
Lorazepam 1–2 mg i.v./p.o. 1–2 x/die zusätzlich
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Aromatherapie
Zusätzlich zu den schulmedizinischen Maßnahmen bei chemotherapeutisch behandelten Patienten erweisen sich komplementäre Methoden aus dem Bereich der Naturheilkunde als hilfreich und effektiv.
Dabei handelt es sich hier um den Einsatz ätherischer Öle, die nicht nur die somatischen Probleme, sondern im besonderen die ganzheitlichen Aspekte bezüglich der speziellen Situation der Patientinnen ansprechen.
Die Aromatherapie, im deutschsprachigen Raum noch weitgehend ungenutzt, ist deshalb oft so wirksam,
weil sie innere Gleichgewichte wieder herstellt und ausgleichend und harmonisierend wirkt. Sie nimmt Einfluß auf körperliche und seelische Verstimmungen. Darüber hinaus stärken ätherische Öle die Abwehrkräfte des Körpers und mobilisieren die vorhandenen Selbstheilungstendenzen.
Wissenschaftliche Erkenntnisse, empirische Erfahrungen und vor allem die Biochemie der Inhaltsstoffe der
ätherischen Öle rechtfertigen ihren Einsatz in der Behandlung und Pflege vielfältiger Erkrankungen.
Bei chemotherapeutisch behandelten Patientinnen wird während der Chemotherapie eine Raumbeduftung
mittels einer elektrischen Duftlampe vorgenommen, zum Beispiel mit ätherischem
❿ Basilikum-, Bergamotte-, Douglasfichte- und Ylang-Ylang-Öl
Die Patientinnen erleben dadurch ihre Therapie deutlich streßfreier und entspannter. Die Stärkung des
Wohlgefühls, gerade bei so stark invasiven Maßnahmen, wird von den Betroffenen als sehr hilfreich beschrieben.
Die Wirkung der ätherischen Öle läßt sich nicht nur über den Geruchssinn – z. B. bei einer Raumbeduftung
– nachweisen, sondern zeigt sich darüber hinaus besonders durch den Einsatz von Körperölen, da ätherische Öle lipophil, also im Hautfett löslich sind.
Ein bekanntes Symptom während der chemotherapeutischen Behandlung ist die oftmals auftretende Übelkeit. Dagegen werden ätherische Öle – die überwiegend nur äußerlich angewendet werden – bei diesem
Problem ausnahmsweise oral eingesetzt.
1 Tropfen ätherisches Pfefferminzöl auf den Handrücken gegeben oder auf ein Stück Zucker oder kleines
Stück Brot geträufelt, ist in den meisten Fällen eine effektive Soforthilfe.
Immer muß bei dem Einsatz von ätherischen Ölen auf absolute Reinheit und Qualität der Öle geachtet
werden.
In der Gynäkologie der medizinischen Universität zu Lübeck wird die Aromatherapie nur durch geschultes
Personal und durch intensive Begleitung der Pflegedienstleitung und Beratung durch eine Aromaexpertin
durchgeführt.
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Tumor assozierte Antigene
(„Tumormarker“)
Definition:
Von Neoplasmen gebildete oder induzierte Stoffe, die in normal ausdifferenziertem Gewebe nicht oder
nur in geringem Ausmaß vorkommen, z. B. onkofetale Antigene, tumorassoziierte Antigene, Hormone, Enzyme, Serumproteine.
Bedeutung / Indikation
Hauptindikation: Kontrolle der Wirksamkeit einer Therapie. Tumormarker weisen manchmal früher als
andere diagnostische Verfahren auf Rezidive hin. Bei radikaler Operation ist ein Abfall eines zuvor erhöhten
Tumormarkers innerhalb von 4–8 Wochen zu erwarten. Der Einsatz ist nur sinnvoll, wenn sich bei Rezidiv
eine therapeutische Konsequenz ergibt.
Durchführung: vor Therapie (OP, Chemo-, Hormon-, Radiotherapie) einen geeigneten, deutlich erhöhten
Marker auswählen (ein Marker ist zur Verlaufskontrolle ausreichend).
Weitere Abnahmen Postop. bzw. nach Therapiebeginn (Verlaufskontrolle/Nachsorge):
– 10–20 Tage nach Therapiebeginn (je nach Halbwertszeit des Markers)
– alle 3 Mon. während der ersten 2 Jahre
– alle 6 Mon. im 3., 4. und 5. Jahr nach der ersten Therapie
–vor jedem Therapiewechsel
Bei Verdacht auf ein Rezidiv oder Metastasierung
Bei erneutem Staging: 2–4 Wochen nach dem Konzentrationsanstieg des Markers.
Tumormarker sind bei einer Vielzahl von benignen Erkrankungen erhöht und werden durch
❿ Rauchen (CEA)
❿ Schwangerschaft (AP, HCG)
❿ Katabolismus
❿ entzündliche oder toxische Erkrankungen beeinflußt.
Zur Primärdiagnostik und zum Screening unbrauchbar.*
Auch zur Prognoseeinschätzung selten geeignet.**
Vor Einsatz eines Tumormarkers abwägen, ob die Erkennung eines Frührezidivs überhaupt
therapeutische Konsequenzen hat!
AFP: Alpha-Fetoprotein
Indikation: Keimzelltumoren und Leberzellkarzinom. Prätherapeutische Bestimmung bei Hodentumor,
Verlaufsparameter bei nichtseminomatösen Hodentumoren.
Sensitivität: 40–70 % vor einer Therapie. Positive Korrelation von Ausgangswert und Prognose. Normali* Ausnahme z. B. Verwandte von Patienten mit C-Zell-Ca. bzw. Multipler Endokriner Neoplasie (MEN), Patienten mit Status nach Blasenmole, bei Verdacht auf Keimzelltumoren (β-HCG)
** Ausnahmen: CEA beim kolorektalen Karzinom, AFP bei Keimzelltumoren, evtl. (2-Mikroglobulin beim Multiplen Myelom, Desoxythymidinkinase (TK) beim NonHodgkin-Lymphom, CYFRA 21-1 beim Plattenepithelkarzinom der Lunge
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Klinisch relevante Tumormarker
Tumormarker:
Interne Kosten
pro Wert in DM
Tumor:
HNO: PlattenepithelCa., Ösophagus-Ca.
SD C-Zell / MEN
Lunge, kleinzellig
Lunge, epithelial
Mamma-Ca.
Pankreas-Ca.
Leber, hepatozell.Ca.
Leber, Metastasen
anderer Tumoren
Gallenwegs-Ca.
Magen-Ca.
Kolorektales Ca.
Zervix-, Vulva-,
Vaginal-Ca.
Uterus,
Trophoblasttumoren
Ovar, Epithel. Tu.
Keimzelltumor
Hoden, Nonseminom
Hoden, Seminom
Prostata-Ca.
Blasen-Ca.
++ Marker der ersten Wahl
+ Einsatz möglich
CEA
15-3
CA19-9
CA125
CA-
SCC
AFP
HCG
CA
72-4
CYFRA 21-1
NSE
andere
20,01
49,63
33,80
67,85
64,54
50,71
–
134,65
98,82/68,10
++
CYFRA 21-1
+
HCT*
NSE
CYFRA 21-1
+
+
++
++
++
+
++
+
+
++
++
++
+
++
+
++
++
++
++
++
++
HPLAP
PSA
+
* Calcitonin
sierung des AFP nach Behandlung, 90 % aller Patienen mit Residualtumor (Nicht Seminom) zeigen eine
Markerpersistenz nach Therapie:
Spezfität: Keine Differenzieung zwischen Leberzellkarzinom und Keimzelltumor möglich.
CA 125: Cancer antigen 125
Indikation: Verlaufskontrolle bei Ovarialkarzinom und Endometriumkarzinom.
Sensitivität: 70 % beim Ovarialkarzinom, 65 % beim metastasierten Endometriumkarzinom.
Spezifität: 77 % beim Ovarialkarzinom, 88 % beim metastasierten Endometriumkarzinom.
CA 15-3: Cancer antigen 15-3
Indikation: Verlaufskontrolle des Mammakarzinoms.
Sensitivität: 65–80 %; zur Überprüfung der Effektivität einer Palliativtherapie.
Keine Markerkontrollen in der therapiefreien Nachsorge.
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CA 19-9: Carbohydrate antigen 19-9
Indikation: Die Bestimmung ist sinnvoll in der präop. Diagnostik bei Verdacht auf das Vorliegen eines
Pankreaskarzinoms.
Sensitivität und Spezifität: ca. 80 %. Ca 19-9 kann auch bei benignen Erkrankungen der Gallenwege sowie der Bauchspeicheldrüse erhöht sein in bis zu 20 % der Fälle. Die Bestimmung ist nicht sinnvoll nach
Operation eines Pankreaskarzinoms, weil sich keine therapeutische Konsequenz ergibt.
CA 72-4: Cancer antigen 72-4
Indikation: Initial bei nachgewiesenen gastrointestinalen Tumoren, insbesondere dem Magen-Karzinom.
Nach initialer Erhöhung als therapiebegleitender und Nachsorge-Parameter nach kurativer Behandlung
beim Magen-Karzinom geeignet. Gynäkologische Indikation: Ovarialkarzinom.
Sensitivität: Beim Magen-Karzinom 38–60 %, beim Ovarialkarzinom 54 %.
Spezifität: Gegenüber benignen gastrointestinalen Erkrankungen ist CA-72-4 hoch spezifisch (> 90 %),
beim Ovarialkarzinom 92 %.
CEA: Carcinoembryonales Antigen
Indikation: Einmalige Bestimmung präoperativ nach Diagnosestellung. Sinnvoll in der Tumornachsorge,
falls der initiale Wert erhöht war. Patienten mit Rezidivtumor und einem deutlich erhöhten CEA haben eine
schlechte Prognose.
Sensitivität: Kolorektale Karzinome: 70 %, Magen-Karzinome 20 %.
Spezifität: bei kolorektalen Karzinomen 95 %.
hCG: Choriongonadotropin
Indikation: Trophoblasttumoren, Keimzelltumoren des Ovars und des Hodens.
Sensitivität: 40–60 % vor Therapie, 100 % bei Chorionkarzinom, 5–10 % bei Seminom. Positive Korrelation von Ausgangswert und Prognose. Normalisierung des HCG nach Therapie, 80–90 % aller Patienten mit
Residualtumor zeigen eine Markerpersistenz nach Behandlung.
NSE: Neuronenspezifische Enolase
Neutronenspezifische Enolase wird von neuroektodermalen Zellen exprimiert.
Indikation: Initialdiagnostik von Bronchialkarzinomen. Bei kleinzelligem Bronchialkarzinom zur Verlaufskontrolle während und nach der Chemotherapie, wenn weitere therapeutische Optionen bestehen: ein
Wiederanstieg nach initialem Abfall macht ein Rezidiv wahrscheinlich (1.). Eine Normalisierung von NSE
kommt sowohl bei Teil- als auch bei kompletter Remission vor. Erhöhte NSE-Konzentrationen finden sich
bei 7 % der Patienten mit M Hodgkin, bei 17 % der Patienten mit Non-Hodgkin-Lymphom und bei 11 % der
Patienten mit Thymom (3.).
Sensitivität: 66–85 % (cut-off 13,8 ng/l)
Spezifität: ca. 80 %
PPV: ca. 70 % (keine Prävalenz angegeben)
SCC: Squamous cell carcinoma antigen
Indikation: Zervixkarzinom sowie andere Plattenepithelkarzinome der Vagina und Vulva.
Sensitivität: 75 %.
Spezifität: 92 %.
Der häufigste Grund für falschpositive SCC-Werte sind benigne Hauterkrankungen.
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Präoperative Vorbereitung zu
gynäkologischen Operationen
I. Präoperative Vorbereitung
RASUR:
a) keine Rasur: – ABRASIONES*
– ABORTKÜRETTAGEN*
– TUBOSKOPIEN*
– HYSTEROSKOPIEN*
– FOLLIKELPUNKTIONEN*
– EMBRYOTRANSFER*
– TRANSVAGINALE ZYSTENPUNKTIONEN*
b) Rasur:
– LAPAROSKOPIEN / Konisation (Mons pubis)
– alle anderen gyn. OP’s (Ganzrasur)
– MAMMA: (Axilla-Rasur)
* BEI DIESEN EINGRIFFEN SOLLTEN DIE PATIENTINNEN VOR ERHALT DER MEDIKATION ZUM WASSERLASSEN
ANGEHALTEN WERDEN; DADURCH WIRD DAS PRÄOPERATIVE KATHETERISIEREN ÜBERFLÜSSIG.
NAHRUNGSKARENZ:
Ab 22.00 Uhr am Vorabend der Operation.
Ab 24.00 Uhr bzw. minimal 6 Stunden vor der Operation Flüssigkeitskarenz; auch Rauchverbot.
DARMVORBEREITUNG:
(für große Karzinomoperationen wird gesondert aufgeführt)
Abdominale und vaginale Hysterektomie am Vorabend der Operation 30 Tropfen Laxoberal und
zusätzlich ein Klysma (≈ 18.00 Uhr).
Kleine Eingriffe keine Darmvorbereitung
BETAISODONA VAG. SUPP.: nur noch auf ärztliche Anordnung
OP-SACHEN:
– 1 Paar Antithrombosestrümpfe
– 1 offenes Nachthemd
– 1 Einmalslip
– 1 OP-Haube
– falls Nagellack: mit Aceton entfernen!
II. Postoperative Betreuung
DARMSTIMULATION:
Alle abdominalen Eingriffe (Laparoskopien ausgeschlossen, Sectiones eingeschlossen) und vaginale Hysterektomien erhalten postoperativ folgende Darmstimulation: ab dem 1. postoperativen Tag werden je 1 Amp.
Prostigmin, 1 Amp. Mestinon, 1 Amp. Panthenol, 1 Amp. Paspertin mit jeder 2. Infusion á 500 ml verabreicht. Am 1. postop. Tag erhält die Patientin abends 30 Tropfen Laxoberal oral. Das Infusionsschema wird
am 2. postop. Tag beendet.
(Patientinnen mit einem Eingriff am Darm erhalten eine eigene individuelle Medikation)
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POSTOPERATIVER NAHRUNGSAUFBAU:
1. Kleine Eingriffe: ab 16.00 Uhr bzw. 4 Std. postoperativ (wenn das Blutbild unauffällig ist) volle
Kost.
2. Laparoskopien und Mammaoperationen: nach dem zweiten Blutbild volle Kost.
3. Vaginale und obdominale Eingriffe (Hysterektomien):
Sofern nicht am Darm operiert wurde, volle Kost.
4. Sectiones
Sofern nicht am Darm operiert wurde, volle Kost.
Die orale Zufuhr von Tee ist bei allen Frischoperierten möglich, sobald kein Brechreiz mehr besteht bzw.
die orale Zufuhr nicht ausdrücklich von ärztlicher Seite unterdagt worden ist.
Alle Gaben von Medikamenten, auch Infusionen, bedürfen einer ärztlichen Anordnung und sind nach Möglichkeit den allgemeinen Empfehlungen für die einzelnen OP’s anzupassen. Wann immer es möglich ist, sollen Medikationen oral verordnet werden
BEI ALLEN OPERATIVEN EINGRIFFEN IST POSTOPERATIV FÜR EINE SUFFIZIENTE ANALGESIE ZU
SORGEN (SCHMERZPERFUSOR) → BEI GROSSEN OP’S → PCA-PUMPE! LIEGEZEIT MUSS IM WZ ABGEKLÄRT WERDEN!
INFUSIONSMENGE:
Die Infusionsmenge sollte im Normalfall 40 ml/kg KG/24 h betragen plus die Menge des über die Drainagen verlorenen Volumens. Cave: Lungenödem durch Überinfusion bei z.n Tokolyse, kurzfristig
zurückliegender Cortisongabe, EPH-Gestosen, Mehrlingsschwangerscchaften
POSTOPERATIVE BLUTENTNAHMEN:
– OP-Tag (im WZ/Station): 1. 14.00 Uhr BB
2. 16.00 Uhr BB, E’lyte
3. 22.00 Uhr BB (nur auf Anordnung)
kleine Eingriffe und Laparaskopien nur 1. und 2.
– 1. post-OP-Tag:
BB, E’lyte (gilt nicht für kleine Eingriffe, nur wenn Indikation)
THROMBOSEPROPHYLAXE:
Ausgenommen (Mamma-Op, Sectiones und kleine Eingriffe) 1 Std. präoperativ niedermolekulare Heparine.
Dosis je nach Risiko und Körpergewicht. Bei allen Unterbaucheingriffen Heparine im Bereich des Oberkörpers s.c. injizieren.
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III. OP-Vorbereitung für große gynäkologische Operationen
OVARIAL-KARZINOM (Verdacht)
Präoperativ
1. Labor: Routinelabor: U-Status, Blutbild, Elektrolyte (Na, K, Ca), TZ, PTT,
GPT, GOT, Gamma-GT, Cholinesterase, Kreatinin,
Harnstoff, BSG
TUMORMARKER CA 12/5, 19/9
2. EKG
3. Rö-Thorax
4. I.v. pyelogramm, wenn Nierenultraschall auffällig ist
5. Koloskopie bzw. Kolonkontrasteinlauf (kann entfallen bei mobilen Tumoren)
6. Cysto-Rectoskopie
7. Oberbauchsonographie
8. Gyn. Schall
9. Blutgruppenbestimmung, Bereitstellung von 4 Konserven auf Abruf in der Blutbank
DARMVORBEREITUNG:
1. Vorbereitung zur Koloskopie reicht im Routinefall als Vorbereitung zur OP aus (d. h. Operation
für den Tag nach der Koloskopie planen).
2. Es muß immer eine orthograde Darmspülung (4–8 Liter Golytely®-Lösung) vorgenommen
werden (eine „Darmsterilisation“ ist nicht erforderlich).
ANALGESIE:
Präoperativ patientingesteuerte Parenterale Morphinpumpe bzw. Perdiduralanästhesie diskutieren.
BENIGNE OVARIAL TUMORE, OPERATIVE LAPAROSKOPIEN,
VAGINALE UND ABDOMINALE HYSTEREKTOMIEN
Präoperativ
1. Routinelabor:U-Status, Blutbild, Quick, PTT, Elektrolyte (Na, K, Ca), TZ, PTT, GPT, GOT, Gamma-GT,
Cholinesterase, Kreatinin, Harnstoff, TUMORMARKER CA 125, BSG
2. Rö-Thorax ab 50
3. EKG ab 30
4. Ultraschall Niere (falls Besonderheiten i.v.-Pyelogramm)
5. Gyn. Schall
6. Blutgruppenbestimmung, keine Bereitstellung von Konserven
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ANALGESIE:
Schmerzperfusor, Dipidolor, Dolantin ggf. auch peripher wirkende Analgetika
MAMMA-KARZINOM (Verdacht)
Präoperativ
1. Labor: U-Status, Blutbild, Elektrolyte (Na, K, Ca), TZ, PTT, Quick, GPT,
GOT, Gamma-GT, Cholinesterase, Kreatinin, Harnstoff, BSG
TUMORMARKER CA 15/3, Prolaktin (bei perimenopausalen Pat. ohne Uterus FSH, LH, E2)
2. EKG
3. Rö-Thorax
4. Mammographie, wenn noch nicht erfolgt
5. Mammasonographie
6. PET-im Rahmen von Studien
7. Lebersonographie und Knochenszintigramm können auch postoperativ erfolgen
8. Blutgruppenbestimmung, keine Bereitstellung von Konserven
ANALGESIE:
Schmerzperfusor, Dipidolor, Dolantin ggf. auch peripher wirkende Analgetika (z. B. Novalgin)
DRAINAGEN BEI BET:
1. Axilla auf Sog bis 1. postop. Tag, dann Robinson
2. Mamma (bei BET) bis 4 Std. post OP auf Sog, dann auf Robinson.
DRAINAGEN BEI ABLATIONES:
1. Axilla (wie oben)
2. Thoraxwand immer auf Sog !!!
Desgleichen Skinexpander + Prothesenwechsel
SECTIO CAESAREA
Präoperativ
1. Routinelabor: U-Status, Blutbild Elektrolyte (Na, K, Ca), Quick, PTT, TZ
2. EKG
3. Kreuzblut in die Blutbank schicken, keine Konserven anfordern, außer
in begründeten Fällen (z. B. Placenta praevia, vorzeitige Lösung, hochgradige maternale Anämie)
4. Natriumcitrat 0,3mol 30ml oral 15–20 Min. vor Intubationsbeginn
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Postoperativ
Thromboseprophylaxe:
4 Stunden postoperativ beginnen
Infusion:
ca. 40 ml/kg Körpergewicht (24 Std. Normofundin
eher etwas weniger; Cave: Lungenödem!)
Uterotonica:
6 IE Oxytocin in jede 2. Infusionsflasche (500 ml)
(12–18 IE/die)
Wenn Infusionen abgesetzt sind, auf orale Uterotonica, z. B. 3 x 1 Tbl. Methergin, umstellen.
Besonderheit: Unkomplizierte Sectiones: 4 Std. post OP Essen nach Merkblatt
FOLLIKELPUNKTION / TRANSVAGINALE CYSTENPUNKTION
Präoperativ
nüchtern am Vorabend
Blutentnahme nach individuellem Plan
Postoperativ
Patientin darf essen, wenn das erste Blutbild unauffällig ist und auch
keine verstärkte vaginale Blutung besteht.
Medikamentengaben nur nach patienteneigenem individuellen Plan bzw. ärztlicher Anordnung.
cave:
Bei Eingriffen ohne Narkose ist die individuelle Analgosedierung mit dem Operateur abzusprechen.
45 min. vorher:
50 mg Dolantin
1 Tbl. Dormicum
Nach Embryotransfer 4 Std. strenge Bettruhe!
KLEINE EINGRIFFE
(fraktionierte Abrasiones, Abortkürettagen, Interruptiones, diagnostische Laparoskopien etc.)
U-Status, Blutbild, Elektrolyte, Quick, EKG
Rö-Thorax und weitere Untersuchungen nur auf Anordnung bzw. Rücksprache mit dem
Anästhesisten
Abtrainieren von Cystofix
Bei vag. HE + Plastik, abd. HE + MM, Wertheim-OP wird der Cystofix ab 4. Tag post OP abtrainiert
(d. h. abklemmen, Spontanmiktion abwarten, wenn nach 3 Stunden keine Spontanmiktion, System
öffnen und erneut abklemmen). Wenn Restharn o.B., dann Cystofix ex.
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Kolposuspension nach der TVT-Technik
(Tension free Vaginal Tape)
Art des Eingriffs
❿ kombiniert vaginal und abdominal
Präoperativ
❿ Urodynamik mit Urethra-Druckprofil
Vorbereitung
❿ TVT-Set
❿ 3 x 25 ml Carbostesin® (Bupivacain) 0,25 % mit Adrenalin 1:200 000
❿ Kanülen: 20 G (gelb) lang, 20 G (gelb) normal, 21 G (grün), 25 G (orange)
❿ Skalpell
❿ 3 kleine Rochester-Klemmen zur Fixierung der TVT-Band Kunstoffhülle medial
❿ Vicryl-Naht vaginal und PDS-Naht abdominal
❿ 2 x 300 ml NaCl 0,9 % mit Blasenspritze zum Auffüllen der Blase
❿ Zystoskopie
Durchführung des Eingriffs
❿ Desinfektion abdominal und vaginal, Blasenkatheter, Blase entleeren
❿ Lokalanästhesie:
● je 25 ml retropubisch rechts und links (20 G lang)
● 5 ml vaginal etwa 1 cm unterhalb der Urethra (25 G)
● je 5 ml paraurethral/retropubisch rechts und links (21 G)
❿ Längsschnitt 0,5–1 cm unterhalb der Schleimhaut des oreficium urethrae externum und Spalten der fascia pelvis stumpf mit einer Rochester-Klemme
❿ Hautinzision 1–1,5 cm im äußeren Drittel zwischen Symphysenmitte und Crista iliaca anterior superior Einlage des Katheterführungsstabes
❿ Einbringen des einen Spießes des TVT von vaginal nach retrosymphysär, Aufsetzen des Führungs-handgriffes und Ausstechen aus der abdominalen Hautinzision unter Fixierung des Katheters mit dem Führungsstab auf die zu operierende Seite; Fixierung des Kunstoffüberzugs medial mit Rochester-Klemme
❿ Zystoskopie; wenn keine Blasenverletzung besteht, Entfernung des Führunsspießes transabdominal
❿ gleiches Vorgehen auf der kontralateralen Seite, dabei darauf achten, daß das TVT nicht verdreht wird
❿ Zystoskopie und Auffüllen der Blase definiert mit 300 ml NaCl 0,9 %
❿ Patientin zum Husten auffordern und TVT anziehen, bis gerade kein leak mehr besteht bzw. noch andeutungsweise Urin ins oreficium urethrae externum tritt; prüfen, daß zwischen Urethra und TVT eine Scherendicke einzuführen ist
❿ Entfernung der Kunstoffüberzüge des TVT nach Lösen der stumpfen Klemme nach abdominal
❿ Wundnaht vaginal und abdominal
Postoperativ
❿ Spontanmiktion nach etwa 2 h mit sonographischer Restharnbestimmung, ansonsten Einmalkatheter;
vor Entlassung abschließend Spontanmiktion mit sonographischer Restharnbestimmung.
❿ Kontrolle Urodynamik nach frühestens 3 und spätestens 12 Monaten
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Adjuvante Exemestane-Studie
96-OEXE-031
Randomisierte doppelt blinde Studie bei postmenopausalen Patientinnen mit primärem
Mammakarzinom, die seit 2–3 Jahren adjuvant mit Tamoxifen behandelt werden und bei denen
eine sich anschließende adjuvante Exemestane-Behandlung mit einer weitergeführten TamoxifenBehandlung verglichen werden soll.
Primäre Endpunkte:
– krankheitsfreies Überleben
– Überlebenszeit insgesamt
Sekundäre Endpunkte:
– Auftreten eines zweiten Mammakarzinoms
– (kontralateral)
– vergleichende Langzeitverträglichkeit der beiden Behandlungsarme
Leiter der klinischen Prüfung
Prof. Dr. med. Klaus Diedrich
PD Dr. med. Olaf Ortmann, St.Sekr.
Klinik für Frauenheilkunde und
Geburtshilfe, Universität Lübeck
Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck
Telefon:
0451 / 500-2134
Fax:
0451 / 500-2139
Studiensekretariat
Dr. rer. nat. Sabine Müller
Dr. med. Sándor Kerpel-Fronius
Medizinischer Berater, St.Sekr.
Pharmacia & Upjohn
Am Wolfsmantel 46
91058 Erlangen
Telefon:
09131 / 62-1754
09131 / 62-1751
Fax:
09131 / 62-1750
Einschlußkriterien
1. histologisch / zytologisch gesichertes, operables unilaterales Adenokarzinom
2. ER Status positiv oder unbekannt
3. adäquate Therapie der Primärerkrankung (s.u.)
zum Zeitpunkt der Randomisierung:
4. postmenopausaler Status:
– jede Patientin ≥ 55 Jahre mit Amenorrhoe seit mind. 2 Jahren oder
– Strahlenreduzierte Menopause (mind. 3 Monate zuvor durchgeführt) oder
– chirurgische Ovarektomie oder
– natürliche Amenorrhoe seit mind. 1 Jahr zum Zeitpunkt der Diagnose des
– Mammakarzinoms
5. Tamoxifenbehandlung seit 2–3 Jahren (Dosis 20 mg/Tag; zu keinem Zeitpunkt abweichende Dosis,
Unterbrechung der Therapie max. 1 Monat!)
6. krankheitsfrei nach Behandlung der Primärerkrankung
7. adäquate Blut-, Nieren- und Leberfunktion (d. h. Hb normal, Leukozyten
≥ 4 x 109/l, Kreatinin ≤ 1,5 x oberer Normalwert, GOT ≤ 2,5 x oberer Normalwert)
8. Präsenz der Patientin für die Dauer der klinischen Prüfung
9. Vorliegen der Einverständniserklärung
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Behandlung der Primärerkrankung
Die Therapie der Primärerkrankung steht im Ermessen des Arztes und kann
❿ eine Chemotherapie, Ovarektomie und lokale postoperative Strahlentherapie bei brusterhaltender
Operation einschließen.
Zwischen Diagnose des Mammakarzinoms und Beginn der adjuvanten systemischen
Therapie dürfen dabei maximal 3 Monate liegen.
Bei Durchführung einer adjuvanten oder neoadjuvanten Chemotherapie müssen die folgenden Bedingungen
erfüllt sein:
❿ bei Durchführung einer strahleninduzierten Ovarektomie muß diese innerhalb von 3 Monaten nach
Abschluß der Chemotherapie erfolgt sein
❿ bei Durchführung einer Tamoxifen-Therapie sequentiell zu einer Chemotherapie muß diese innerhalb
von 3 Monaten nach Abschluß der Chemotherapie begonnen worden sein.
Ausschlußkriterien
1. nichtoperables Mammakarzinom, d. h.
– keine kurative Primärtherapie möglich und/oder
– entzündliches Mammakarzinom oder
– histologisch positive Supraklavikuläre Lymphknoten oder
– Ulzeration/Infiltration oder Hautmetastasen
2. ER Status negativ
3. lokales Rezidiv oder entfernte Metastasen (diagnostiziert durch Röntgen-Thorax, Knochenszintigramm oder Ultraschall bzw. CT der Leber)
4. signifikante kardiale, endokrine oder Skeletterkrankungen
5. psychische / Suchterkrankungen, die eine Einverständniserklärung ausschließen
6. hormonelle Substitutionstherapie innerhalb der letzten 4 Wochen vor Randomisierung (Behandlung
muß spätestens 4 Wochen vor Randomisierung abgesetzt werden!). Der Einsatz von Progestinen in niedriger Dosierung zwecks Behandlung menopausaler Symptome ist bis zu einer Zeitdauer von 6 Monaten
vor Randomisierung erlaubt.
Nach der Randomisierung dürfen Progestine nicht mehr eingesetzt werden!
7. systemische Behandlung mit Kortikosteroiden > 2 Wochen
8. klinisch schwerwiegende Osteoporose und/oder bekannte osteoporotisch bedingte Fraktur(en).
Dosierung der Studienmedikation
Exemestane
Tamoxifen
25 mg 1 x täglich per os für 2–3 Jahre
oder
20 mg 1 x täglich per os für 2–3 Jahre
Die Gesamtbehandlungsdauer einschließlich der vorausgegangenen Tamoxifen-Behandlung beträgt 5 Jahre.
Die Progression der Krankheit (Rezidiv / Metastasen) führt zum Ausscheiden der Patientin aus
der Studie!
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Hochdosischemotherapie mit autologer Blutstammzelltransplantation
beim Mammakarzinom mit Beteiligung von ≥ 10 Lymphknoten
Studie GABG-4/EH-93
1. Kurzbeschreibung der Studie
Sequentielle EC/CMF-Chemotherapie vs. EC-Therapie gefolgt von Highdose-CTM-Therapie und autologer
Blutstammzelltransplantation mit Stammzellmobilisation, beim Mammakarzinom mit ≥ 10 befallenen Lymphknoten.
Einschlußkriterien: ≤ 60 Jahre, N10+, R+/–
Studiendesign:
Operation
RANDOM
EC x 4
EC x 4
(G-CSF nach 2./3. Zyklus)
CMF x 3
Hochdosis-CTM
Stammzelltransplantation
G-CSF
Systemische Therapie:
EC x 4:
CMF x 3:
Hochdosis-Therapie:
116
Epirubicin 90 mg/m2 i. v.,
Cyclophosphamid 600 mg/m2 i. v.
Wiederholung alle 21 Tage
Cyclophosphamid 500 mg/m2 i. v. Tag 1 und 8
Methotrexat 40 mg/m2 i. v. Tag 1 und 8
5-Fluorouracil 600 mg/m2 i. v. Tag 1 und 8
Wiederholung alle 28 Tage
Cyclophosphamid 1500 mg/m2, i. v.
Thiotepa 150 mg/m2, i. v.
Mitoxantrone 10 mg/m2, i. v.
an Tag 6, 5, 4, und 3 vor Stammzelltransplantation
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Neoadjuvantes ET/CMF-Protokoll für das
primäre Mammakarzinom
Neoadjuvante dosisintensivierte sequentielle Chemotherapie mit Epirubicin und Taxol
vs
neoadjuvante standarddosierte Chemotherapie mit Epirubicin und Taxol
Studiendesign:
multizentrische randomisierte Phase III-Studie
Studienziele:
Einfluß der dosisintensivierten und sequentiellen Applikation auf
die klinische und histologische Remissionsrate
Vergleich der Rate brusterhaltender Therapie
Korrelation der klinisch-apparativen und histologischen
Remissionsraten mit dem rezidivfreien und Gesamtüberleben
5-Jahres-rezidivfreie und Gesamtüberlebensrate
Einschlußkriterien:
histologisch gesichertes Mammakarzinom (3 Stanzen)
Primärtumor klinisch-apparativ ≥ 3 cm oder inflammatorisches
Karzinom
Keine systemische Ausbreitung
≥ 18 Jahre und ≤ 65 Jahre
Ausschlußkriterien: Multizentrizität
Kardiale Vorerkrankungen
Studiendesign:
OP
Tamox/GnRH
OP
Tamox/GnRH
12 Wochen
Epirubicin
Paclitaxel
90/175 mg/m2
12 Wochen
Epirubicin
150 mg/m2
Paclitaxel
250 mg/m2
CMF
500/40/600 mg/m2
Tag 1 und 8
G-CSF
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Possinger-Studie
metastasiertes Mamma-Karzinom
Prospektive, randomisierte Untersuchung zur Wirksamkeit einer Hochdosis-Chemotherapie mit anschließender Transplantation autologer hämatopoetischer Vorläuferzellen im Vergleich zu einer intensiven, konventionellen Polychemotherapie und sequentielle Überkreuzung der Therapieformen bei Patientinnen mit kompletter Remission.
1.
–
–
–
–
–
–
–
–
Einschlusskriterien
histologisch gesichertes Mammakarzinom
Fernmetastasen
Alter < 60 Jahre
meßbare oder auswertbare Metastasen in mindestens einem Organsystem
rezidivfreies Intervall ≥ 6 Monate nach adjuvanter zytostatischer Therapie
Ausschluß einer Schwangerschaft
adäquate hämatologische, renale Funktionsparameter nach WHO (max 1,25 x Normwert)
schriftliche Einverständniserklärung
2.
Ausschlusskriterien
–
–
–
–
–
–
–
–
–
adjuvante Hochdosistherapie
cerebrale Metastasen
alleinige Knochenmetastasierung
vorangegangene palliative zytostatische Chemotherapie
Überlebenswahrscheinlichkeit < 12 Wochen
vorbestehende schwerwiegende pulmonale Erkrankungen
manifester Hypertonus > 120 mmHg diastolisch
infektiösen Erkrankungen ( Hepatitis, HIV, etc)
kardiopulmonale Vorerkrankungen
• hämodynamisch relevanter Klappenfehler,
• höhergradige Arrythmien ab Lown III A,
• Endokarditiden
• latente oder manifeste Herzinsuffizienz, Myokardinfarktanamnese
• echocardiographisch diagnotizierte ejection fraction (EF)< 50%
Zweitkarzinom
–
Untersuchungsablauf
Randomisation
Hochdosis-Therapie (Arm A)
a) Stammzellmobilisierung
Cyclophosphamid + G-CSF → PSCS
b) Therapie:
HD-CNV → PSCT + G-CSF
PSCS
HD-CNV → PSCT + G-CSF
118
konventionelle Therapie (Arm B)
b) Therapie:
Doxorubicin + Paclitaxel + G-CSF (6x)
PSCS nach 2. + 4. Zyklus
Fortführung mit Paclitaxel+ G-CSF (3x)*
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bei kompletter Remission:
Fortführung der Behandlung mit Tamoxifen resp. Letrozol (bei Tamoxifen-Vorbehandlung)
nach neuerlicher Progression: Cross over
Arm B: Konventioneller Therapiearm (s.o.)
Arm A: HD-Therapiearm (s.o.)
bei kardialer EF <50%:
Doxorubicin durch Vinorelbin ersetzen
Mitoxantron durch Carboplatin ersetzen
PSCS = periphere Stammzellseparation, PSCT = periphere Stammzelltransplantation, EF = kardiale Auswurffraktion, *
falls CR nach 3 Zyklen absehbar
Therapieablauf und Dosierung
Hochdosis-Arm
Bemerkung: Auf eine prophylaktische Gestagengabe (Orgametril) zur Menstruationskontrolle kann verzichtet werden.
Stammzellmobilisierung:
Cyclophosphamid 2,0g/m2 in 250 ml NaCl über 30 min
nach 24 h Beginn mit täglich 10µg/kg KG G-CSF
wenn CD34 >10/µl (oder Leukozytenwiederanstieg >1500) Stammzellseparation
1. Hochdosis-Therapie
Tag 1–3:
Tag 1:
Tropisetron 5mg/Tag i.v.
Uromitexan 500mg/m2 alle 6 h als Kurzinfusion
Tag 1:
Mitoxantron 45 mg/m2 in 200 ml NaCl 0,9% über 1h (Dosisreduktion auf 35 mg/m2 falls adjuvante
Anthrazyklin- oder Anthrachinonvorbehandlung, oder li. parasternale Radiatio)
Cyclophosphamid 2,4 g/m2 in 500 ml NaCl 0,9% über 1h
Etoposid 2,5 g/m2 (je 500mg in 1000ml NaCl 0,9% über je 2h)
Tag 1:
Tag 1:
Stammzelltransplantation
24 h nach Ende der Chemotherapie Stammzelltransplantation (1h)
spätestens ab Tag 5–12: 5 µg/kgKG G-CSF
selektive Darmdekontamination (nach 1.und 2. Hochdosis-Therapie)
ab Tag 3 (bis Leukozytenzahl wieder > 1000: Amphomoronal-Suspension (alle 6h, 1 Flasche/Tag), und
3 x 200 mg Ofloxacin/Tag
Stammzellseparation
wenn CD34>10/µl oder Leukozytenwiederanstieg>1500 → Stammzellseparation
2. Hochdosis-Therapie (6-8 Wochen nach 1.HD)
supportive Therapie s.o., aber Uromitexan 1000mg/m2 alle 6 h als Kurzinfusion
Tag 1: Cyclophosphamid 4,4 g/m2 in 1000 ml NaCl 0,9% über 2h
Tag 1: Mitoxantron* 45 mg/m2 in 200 ml NaCl 0,9% über 1h (evtl. Dosisreduktion s.o.)
Tag 1: Etoposid 2,5 g/m2 (je 500mg in 1000ml NaCl 0,9% über je 2h)
* falls EF <=50%: Ersatz von Mitoxantron durch Carboplatin (1500mg/m2)
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Stammzelltransplantation
24 h nach Ende der Chemotherapie Stammzelltransplantation (1h)
ab spätestens Tag 5–12: 5 µg/kgKG G-CSF .
selektive Darmdekontamination: s.o.
Hochdosis-Arm nach cross over
Gleiches Vorgehen wie oben; Ausnahme: falls EF < 50 %: Ersatz von Mitoxantron durch Carboplatin (1500mg/m2)
Konventioneller Therapie-Arm
Tag 1: Dimetindenmaleat 10 mg i.m.
Tag 1: Cimetidin 300 mg i.v.
Tag 1: Prednisolon 50 mg i.v.
Tag 1: Doxorubicin* 60 mg/m2 i.v. (15 min)
Tag 1: Paclitaxel 200 mg/m2 in 3h
* falls EF <50%: Ersatz von Doxorubicin durch Vinorelbin (15mg/m2)
spätestens ab Tag 5–12: 5 µg/kgKG G-CSF.
Wiederholung am Tag 21 (nach hämatol. Rekonstitution) insges.6 Zyklen.
Ist nach 6 Zyklen eine PR erreicht, wird die zytostatische Behandlung analog dem Vorgehen von Gianni als PaclitaxelMonotherapie (200mg/m2) um weitere 3 Zyklen fortgeführt.
Konventioneller Therapiearm nach cross over
Vorgehen wie oben; Ausnahme: falls EF <50 %: Ersatz von Doxorubicin durch Vinorelbin (15mg/m2) gleiches
Besonderheiten
Patientinnen mit Knochenmetastasen erhalten zusätzlich zur Chemotherapie eine Behandlung mit Pamidronat 60mg,
2h i.v. alle 3 Wo.
Remissionserhaltende Behandlung für alle Patientinnen mit CR nach Abschluß der Chemotherapie Tamoxifen (20
mg/Tag p.o.) oder nach vorangegangener Antiöstrogentherapie Letrozol (2,5 mg/d p.o.) bis zum Nachweis der Progression.
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MEDAC-Studie
Behandlung des metastasierten Mamma-Karzinoms mit der Kombination
Mitomycin, 5-FU und Rescuvolin
Einschlußkriterien
❿ histologisch gesichertes Mammakarzinom
❿ anthrazyklin- oder mitoxantronhaltige Vortherapie in den letzten 2 Jahren
❿ endokrin-resistent bzw. negative ER/PR-Rezeptoren
❿ Alter 18–75 Jahre
❿ Allgemeinzustand ≤1nach WHO (Karnofsky-Index ≥70 %)
❿ geschätzte Lebenserwartung unter Therapie mindestens 3 Monate
Ausschlußkriterien
❿ mehr als 2 palliative chomotherapeutische Vorbehandlungen
❿ Vorbehandlung mit Mitomycin, 5-FU oder Folinsäure in den letzten 6 Monaten
❿ ausschließliche ossäre Metastasierung gesicherte
❿ Hirnmetastasen
❿ Niereninsufizienz oder gestörte Nierenfunktion, definiert als: Serumkreatinin > 1,5 mg/dl und/oder
Kreatinin-Clearance < 60 ml/min
❿ keine ausreichende Knochenmarksreserve, definiert als: Leukozyten < 4,0 /nI, Thrombozyten
< 100 /nl
❿ keine ausreichende Leberfunktion, definiert als: Serumbilirubin < 2 mg%
❿ Schwere koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz oder andere schwerwiegende internistische
Begleiterkrankungen
❿ Lungenfibrose, Alveolitis
❿ Schwangerschaft oder unzureichender Konzeptionsschutz
❿ mangelnde Kooperation der Patientin
Behandlungsplan
Tag 1–5
❿ 5-FU 400 mg/m2 i.v. als 1h – Infusion
❿ Rescuvolin 200 mg/m2 i.v. als 2h-Infusion
Tag 3–5
❿ Kortikoidprophylaxe, z.B. 250 mg Prednisolon i.v. in 250 ml NaCl 0,9% Tag 3, 1 Std. vor Mitomycin
❿ Mitomycin 5 mg/m2 i.v. als Bolusinjektion
Tag 6–20
therapiefreies Intervall, Wiederholung Tag 21
Mindestens 2 Zyklen, bei CR, PR, NC Therapie bis zur Progression oder bei Erreichen von 6 Zyklen
Ansprechpartner (telefonisch): Frau Habeck 040/13 50 91-280, Frau Seemann 040/13 50 91-232
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12:50 Uhr
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Multizentrische Dosisfindungsstudie:
Taxol / Carboplatin im intervallverkürzten Ansatz in der
First-line-Therapie von Patientinnen mit epithelialem Ovarialkarzinom
Studienleitkommission:
Prof. Dr. Lichtenegger, PD. Dr. Elling, Dr. Kühndel, Prof. Dr. Riess, Prof. Dr. Bauer
Studienkoordination: J. Sehouli
Teilnahme an der multizentrischen Dosisfindungsstudie:
„Taxol®/Carboplatin im intervallverkürzten Ansatz (q 7d) in der
First-line Therapie von Patientinnen mit epithelialem Ovarialkarzinom“
Kurs:
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
13 14 15
16 17 18
2 Wochen
4 Wochen
2 Wochen
Pause
Pause
Pause
1. Therapie
Block
2. TherapieBlock
3.
Block
4.
Block
Das innovative Therapieregime besteht aus einer Kombinationsbehandlung mit Paclitaxel (100 mg/m2) und
Carboplatin (AUC 2) in wöchentlicher Applikation. Der erste und zweite Therapieblock besteht aus je 6 Zyklen in wöchentlichen Abständen, bei Veträglichkeit und Ansprechen ist nach einem 28 therapiefreien Intervall eine Weiterbehandlung mit 3 Zyklen vorgesehen.
1. Block
6 Zyklen
Intervall
14 Tage
2. Block
6 Zyklen
Intervall
28 Tage
3. Block
3 Zyklen
Diese Schedule verfolgt das Konzept der Dosisintensivierung bei gleichzeitiger Verbesserung der Verträglichkeit. Die Toxizitäten messen wir gemäß den WHO-Graden, die Lebensqualität mittels dem Erfassungsbogen
der EORTC (QLQ-30).
Für die Sicherheit unserer gemeinsamen Patientin bitten wir Sie freundlichst um wöchentliche ambulante
Laborkontrollen: Blutbild, Natrium, Kalium, Kreatinin, Harnsäure, Alkalische Phosphatase, GOT, GPT, Gesamtbilirubin und Gesamtprotein und wären Ihnen dankbar, wenn Sie uns diese Daten zukommen lassen
könnten.
122
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12:50 Uhr
Seite 123
Multizentrische Dosisfindungsstudie: Taxo / Carboplatin im intervallverkürzten Ansatz
In der First-line Therapie von Patientinnen mit epithelialem Ovarialkarzinom
Zyklus:
Kurs:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Name:________________________________________
Paclitaxal (Taxol):
100 mg/m2
Größe: _______________________________________
Carboplatin:
AUC 2 (Level 1)
Gewicht:______________________________________
KOF:
Datum: _______________________________________
Prämedikation:
Dexamethason
12 mg i.v.
5-IIT3-Antagonixt (Kevatril)
Clemastin (Fenistil)
2 mg i.v.
Ranitidin
50 mg i.v.
Andere Substanzen der selben Klasse sind erlaubt und zu dokumentieren.
Nr.
Infusionsdauer
Medikament/Verabreichungsform
1
15 min
2 mg Clemastin, 50 mg Ranitidin, 1 Amp. Kevatril, 12 mg
Dexamethason in 100 ml NaCl 0,9 %
2
15 min
250 ml Jonosteril
3
60 min
_________ mg Taxol in 250 ml Glucose 5 %
4
15 min
250 ml Jonosteril
5
30 min
_________ mg Carboplatin nach AUC 2 bzw. AUC 3 in
250 ml Glucose 5 %
Nach 6 Zyklen 14-tägiges therapiefreies Intervall. Eine Verschiebung des Intervalls ist bis zu 7 Tg. pro Therapieblock möglich. Liegt eine gute Verträglichkeit und Ansprechbarkeit nach insgesamt 12 Zyklen der Kombinationstherapie vor, ist nach einer vierwöchigen Pause eine Weiterbehandlung mit je 3 Zyklen möglich.
123
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12:50 Uhr
Seite 124
HOCHDOSIS- ODER STANDARDDOSIS-THERAPIE
BEIM FORTGESCHRITTENEN OVARIALKARZINOM
Multicenter-Phase III-Studie der AGO und AIO
Ovarial-Ca, FIGO IIB – IV, bis 60 Jahre
nach Standardoperation
R
R
StandardTherapie
± Epirubicin
1. Carboplatin (AUC 5)
Paclitaxel (175 mg/m2)
± Epirubicin (60 mg/m2)
HochdosisTherapie
1. Cyclophosphamid (3 g/m2)
Paclitaxel (250 mg/m2)
Filgrastim
2. Carboplatin (AUC 5)
Paclitaxel (175 mg/m2)
± Epirubicin (60 mg/m2)
2. Cyclophosphamid (3 g/m2)
Paclitaxel (250 mg/m2)
Filgrastim
3. Carboplatin (AUC 5)
Paclitaxel (175 mg/m2)
± Epirubicin (60 mg/m2)
4. Carboplatin (AUC 5)
Paclitaxel (175 mg/m2)
± Epirubicin (60 mg/m2)
Stammzellen
Hochdosistherapie
3. Carboplatin (AUC 20)
Paclitaxel (250 mg/m2)
Filgrastim
5. Carboplatin (AUC 5)
Paclitaxel (175 mg/m2)
± Epirubicin (60 mg/m2)
4. Carboplatin (AUC 20)
Paclitaxel (250 mg/m2)
Filgrastim
6. Carboplatin (AUC 5)
Paclitaxel (175 mg/m2)
±Epirubicin (60 mg/m2)
5. Carboplatin (AUC 20)
Melphalan (140 mg/m2)
Filgrastim
124
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17.08.2001
12:50 Uhr
Seite 125
EINORDNUNG DER HOCHDOSISSTUDIE IN STUDIENKONZEPTE
DER AGO
UND AIO BEIM FORTGESCHRITTENEN OVARIALKARZINOM
DEUTSCHE AGO/AIO Multicenterstudien*
zur Therapie des fortgeschrittenen Ovarial-Ca
(FIGO IIB – IV)
Alter bis 60 Jahre
und
geeignet für und einverstanden
mit Hochdosistherapie?
Alter >60 Jahre
oder
nicht geeignet oder nicht
einverstanden mit HD-Therapie
AGO/AIO HochdosisStudie
AGO-Studie
OVAR-5
R
HochdosisTherapie
StandardTherapie
R
HD-Carboplatin
HD-Paclitaxel
HD-Cycloph.
HD-Melaphalan
Carboplatin
Paclitaxel
Epirubicin
Carboplatin
Paclitaxel
125
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17.08.2001
12:50 Uhr
Seite 126
Arbeitsanleitung zur Behandlung
von Zytostatikaparavasaten
(zusammengestellt in Zusammenarbeit mit Herrn Apotheker M. Klein, Apotheke der MuZ Lübeck)
Liste der berücksichtigen Substanzen:
Wirkstoff
Nebenwirkung
Amifostin
Amsacrin
Bleomycin
Carboplatin
Carmustin
Cisplatin
nekrotisierend
reizend
nekrotisierend
reizend
nekrotisierend reizend
Cyclophosphamid
Cytarabine
Daunorubicin
Doxetaxel
Doxorubicin
Epirubicin
Etoposid
Fluorouracil
Fotemustin
Gemzar
Idarubicin
Ifosfamid
Methotrexat
Mitomycin
Mitoxantron
Paclitaxel
Teniposid
Topotecan
Treosulfan
Vinblastin
Vincristin
Vindesin
Vinorelbin
reizend
nicht reizend
nekrotisierend
reizend
nekrotisierend
nekrotisierend
reizend
reizend
keine Angaben
nekrotisierend
reizend
nicht reizend
nekrotisierend
nekrotisierend
reizend
reizend
nekrotisierend
nekrotisierend
nekrotisierend
nekrotisierend
spezifische Maßnahmen
DMSO
Na-thiosulfat, wenn Paravasat > 20ml und Konz.
>0,5mg/ml (in der MUzL nicht gebräuchlich)
(Na-bicarbonat) DMSO und Cold-Pack
(Na-bicarbonat) DMSO und Cold-Pack
(Na-bicarbonat) DMSO und Cold-Pack
Hyaluronidase und Hot-Pack
(Na-bicarbonat) DMSO und Cold-Pack
DMSO und Cold-Pack
DMSO und Cold-Pack
Cold-Pack
Hyaluronidase und Hot-Pack, kein Cortison
Cold-Pack
Hyaluronidase
Hyaluronidase
Hyaluronidase
Hyaluronidase
und
und
und
und
Hot-Pack,
Hot-Pack,
Hot-Pack,
Hot-Pack,
kein
kein
kein
kein
Cortison
Cortison
Cortison
Cortison
Cold Pack Für die initiale Kühlung das "Cold Instant ®" verwenden und für die folgenden
Kühlanwendungen die "Kalt-Warm-Kompresse" ins Gefrierfach legen.
DMSO (Dimethylsulfoxid), 99%: mit einem Watteträger auf das Paravasatgebiet alle 6 Stunden
auftragen und antrocknen lassen. Dauer : 3 Tage
Hot Pack "Kalt-Warm-Kompresse"( 7 Min. im heissen Wasserbad erwärmen).Keine
Kälteanwendung folgen lassen Hyaluronidase einmalig 150 IE - 300 IE mit ca 8 Injektionen sternförmig in das
Paravasatgebiet infiltrieren. (Hylase Dessau ®150 IE mit 1 ml NaCl auflösen)
Natriumbicarbonat nur zur unmittelbaren Sofortbehandlung ! Die 8,4% mit Aqua 1 zu 1 auf
4,2% verdünnen. 2 - 5ml einmalig mit ca 8 Injektionen in das Paravasategebiet infiltrieren.
Cave: Zu große Dosen verursachen selbst Nekrosen!!
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Sofortmaßnahmen bei Paravasaten
Injektion / Infusion sofort stoppen, i.v.-Zugang belassen.
sterile Einmalhandschuhe anziehen
Inf.-leitung oder Spritze diskonnektieren.
Kleine Spritze (5 ml) auf belassenen Zugang setzen und so viel wie möglich Paravasat aspirieren.
Evtl entstandene Blasen mit kleinen Spritzen und Kanüle 26G (braun) direkt anstechen und aspirieren.
Spritzen mit roter Verschlußkappe verschließen und in den Zytostatikaabfallbeutel geben. (Beutel verschlossen in roter Box an Apotheke)
Wenn spezifische Antidote zur Inaktivierung existieren, jetzt einsetzen: siehe zweite Seite.
Falls keine andere Anweisung gegeben:
initial einmal 4–8 mg Dexamethason das Paravasategebiet mit ca 8 Injektionen infiltrieren (Dexa-ratiopharm®) und 2 x täglich Hydrocortisoncreme 1% auftragen, bis das Erythem abgeklungen ist .
Achtung : kein Cortison bei Etoposid (Vepesid®), Teniposid (VM26®), Vinorelbin (Navelbine®), Vinblastin (Velbe®), Vincristin, oder Vindesin (Eldisine®)
Das Paravasatgebiet mit Kompressen abdecken und mit Leukosilk fixieren.
Für Vindesin, Vincristin, Vinblastin, Vinorelbin, Etoposid, Teniposid jetzt die Wärmebehandlung durchführen (Einmalig 60 Minuten milde Wärme mit „Kalt-/Warmkompresse“),
oder die Kältebehandlung (alle anderen Substanzen) mit „Cold Instant“ beginnen. „Kalt-/Warmkompresse“ ins Gefrierfach legen!
Kältebehandlung alle 6 Stunden für 15 Min. über mindestens 3 Tage mit
„Kalt-/Warmkompresse“ fortführen.
Extremität hochlagern bis die Schwellung zurüggegangen ist.
Paravasatgebiet sorgfältig beobachten.
– ggf frühzeitig Chirurgen kontaktieren
– Paravasat wöchentlich begutachten für mind. 6 Wochen
Dokumentation!!!
Dokumentieren Sie in der Patientenakte und füllen Sie den Berichtsbogen des Paravasate-Sets aus.
Schicken Sie das angebrochene Paravasate-Set zum Auffüllen zusammen mit dem Berichtsbogen in die
Apotheke.
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Generelles Protokoll:
Bei Paravasaten mit Zytostatika soll grundsätzich diesem Behandlungsschema gefolgt werden,
unabhängig vom Nekrosepotential des Arzneistoffes
Der Zytostatika-Paravasatesetkoffer befindet sich : _______________________________
Injektion / Infusion sofort stoppen,
i.v.-Zugang belassen.
Latexhandschuhe anziehen.
Spezifische Maßnahmen
Inf.-leitung oder Spritze diskonnektieren.
Kleine Spritze ( 5 ml ) auf belassenen Zugang setzen und so viel wie
möglich Paravasat aspirieren.
Evtl entstandene Blasen mit kleinen Spritzen und Kanüle 26G (braun)
direkt anstechen und aspirieren.
Spritzen mit roter Verschlußkappe verschließen und in den
Zytostatikaabfallbeutel geben. (Beutel in roter Box an Apotheke)
Wenn spezifische Antidote zur Inaktivierung existieren, jetzt einsetzen:
siehe rechts
Falls keine andere Anweisung gegeben:
initial einmal 4-8 mg Dexamethason mit ca 8 Injektionen infiltrieren (Dexa
Ratiopharm®) einen Teil auch durch den Zugand spritzen.
Dann Zugang ziehen.
Bis das Erythem abgeklungen ist 2 x täglich Hydrocortisoncreme 1%
auftragen.
Achtung : kein Kortison bei Vindesin (Eldisine®) Vincristin, Vinblastin
(Velbe®), Vinorelbin (Navelbine®) Etoposid (Vepesid®), Teniposid
(VM26®)
Das Paravasatgebiet mit Kompressen abdecken und mit Leukosilk fixieren
Jetzt die Wärmebehandlung (Vindesin, Vincristin, Vinblastin, Etoposid
Teniposid) durchführen
oder die Kältebehandlung (alle anderen Substanzen) mit "Cold Instant®"
beginnen. "Kalt-Warm-Kompresse" ins Gefrierfach legen!
Kältebehandlung alle 6 Stunden für 15 Min. über mindestens 3 Tage mit
Cold Pack fortführen.
Extremität hochlagern bis Schwellung zurückgegangen.
Paravasatgebiet sorgfältig beobachten.
ggf frühzeitig Chirurgen kontaktieren
Paravasat wöchentlich begutachten für mind. 6 Wochen
Dokumentation !!!
Dokumentieren Sie in der Patientenakte, füllen Sie den Berichtsbogen des
Paravasate-Sets aus und schicken Sie das angebrochene Paravasate-Set
zum Auffüllen zusammen mit dem Berichtsbogen in die Apotheke.
Wirkstoff
Nebenwirkung
Amifostin
Amsacrin
Bleomycin
Carboplatin
Carmustin
Cisplatin
nekrotisierend
reizend
nekrotisierend
reizend
nekrotisierend reizend
Cyclophosphamid
Cytarabine
Daunorubicin
Doxetaxel
Doxorubicin
Epirubicin
Etoposid
Fluorouracil
Fotemustin
Gemzar
Idarubicin
Ifosfamid
Methotrexat
Mitomycin
Mitoxantron
Paclitaxel
Teniposid
Topotecan
Treosulfan
Vinblastin
Vincristin
Vindesin
Vinorelbin
reizend
nicht reizend
nekrotisierend
reizend
nekrotisierend
nekrotisierend
reizend
reizend
keine Angaben
nekrotisierend
reizend
nicht reizend
nekrotisierend
nekrotisierend
reizend
reizend
nekrotisierend
nekrotisierend
nekrotisierend
nekrotisierend
spezifische Maßnahmen
DMSO
Na-thiosulfat, wenn Paravasat > 20ml und Konz. der Inf.lsg > 0,5mg Cisplatin /ml
(Na-bicarbonat) DMSO und Cold-Pack
(Na-bicarbonat) DMSO und Cold-Pack
(Na-bicarbonat) DMSO und Cold-Pack
Hyaluronidase und Hot-Pack
(Na-bicarbonat) DMSO und Cold-Pack
DMSO und Cold-Pack
DMSO und Cold-Pack
Cold-Pack
Hyaluronidase und Hot-Pack, kein Cortison
Cold-Pack
Hyaluronidase
Hyaluronidase
Hyaluronidase
Hyaluronidase
und
und
und
und
Hot-Pack,
Hot-Pack,
Hot-Pack,
Hot-Pack,
kein
kein
kein
kein
Cortison
Cortison
Cortison
Cortison
Cold Pack Für die initiale Kühlung das "Cold Instant®" verwenden und für die folgenden
Kühlanwendungen die "Kalt-Warm-Kompresse" ins Gefrierfach legen.
DMSO (Dimethylsulfoxid), 99%: mit einem Watteträger auf das Paravasatgebiet alle
6 Stunden auftragen und antrocknen lassen. Dauer : 3 Tage
Hot Pack Bei Paravasation von Vindesin (Eldisine®) Vincristin, Vinblastin (Velbe®)
oder Etoposid (Vepesid®) einmalig milde Wärme für 60 Min. mit "Kalt-WarmKompresse" (7 Min. im heissen Wasserbad erwärmen).
Keine Kälteanwendung folgen lassen Hyaluronidase einmalig 150 IE - 300 IE mit ca 8 Injektionen sternförmig in das
Paravasatgebiet infiltrieren. (Hylase Dessau® 150 IE mit 1 ml NaCl auflösen)
Natriumbicarbonat nur zur unmittelbaren Sofortbehandlung ! Die 8,4% mit Aqua 1
zu 1 auf 4,2% verdünnen. 2-5ml einmalig mit ca 8 Injektionen in das
Paravasategebiet infiltrieren.
Cave: Zu große Dosen verursachen selbst Nekrosen!!
Lit.:
Assoc.Belge des Pharmaciens Hospitaliers, Cytotoxics: Inactivation and Extravasation, Poster, ISOPP V, Sydney 1997
R.T.Dorr, Pharmacol. Management of Vesicant Chemother. Extravasations, in: Cancer Chemother. Handbook, Dorr, von Hoff,
Appleton & Lange (1994), 109-118
E. Fitzel, Behandlung von Zytostatikaparavasaten, Krankenhauspharmazie 7, 344-346, 1992
Micromedex Inc,Cytotoxic Drug Extravasation Therapy, Drugdex Datenbank Micromedex Inc., Vol.90, Exp.31.12.96
G.Schneider, Paravasate von Zytostatika, Aina S Schneider Verlag 1996
M.Schulz, Behandlung von Paravasaten, ADKA(Hersg), Praxis der Klinischen Pharmazie, Bd 3, Antineoplastische
Chemotherapie,1994, 142-146
Herstellerinformationen
Beispiel für Info-Poster z. B. DIN A2
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Zytostatikanforderung
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Nottestament
Dienstanweisung
des Verwaltungsdirektors des Klinikums der Medizinischen Universität zu Lübeck
für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Medizinischen Universität zu Lübeck zur Unterstützung von Patientinnen und Patienten bei der Errichtung von Testamenten
Stationäre Patientinnen/Patienten, die ein Testament zu errichten wünschen, sind dabei aufgrund des Behandlungsvertrages zu unterstützen, soweit das zumutbar und mit dem Krankenhausbetrieb vereinbar ist.
Die Unterstützungshandlungen richten sich nach der Art des zu errichtenden Testamentes.
Es sind folgende Testamentsarten zu unterscheiden:
1. Eigenhändiges Testament
2. Öffentliches Testament zur Niederschrift eines Notars
3. Nottestament vor dem Bürgermeister
4. Nottestament durch mündliche Erklärung vor drei Zeugen.
1. Eigenhändiges Testament
Wünscht eine Patientin/ein Patient ein eigenhändiges Testament zu errichten oder zu widerrufen, so ist sie/er in folgender Weise zu unterstützen:
❿ Auf Wunsch der Patientin/des Patienten, wenn sie/er selbst darüber nicht verfügt, sind ihr/ihm Schreibpapier
und Schreibutensilien auszuhändigen.
❿ Ein ungestörtes Errichten des Testamentes ist zu ermöglichen (z. B. durch Aufstellen eines Wandschirmes).
Ein eigenhändiges Testament muß eigenhändig geschrieben und unterschrieben werden. Angaben von Zeit und Ort
sind ratsam. Auf Nachfrage kann die Patientin/der Patient darauf hingewiesen werden.
Wünscht die Patientin/der Patient die Errichtung eines öffentlichen Testamentes zur Niederschrift eines Notars oder
kommt nur noch die Errichtung eines Nottestamentes vor dem Bürgermeister oder durch mündliche Erklärung vor drei
Zeugen in Betracht, weil etwa ein Notar nicht oder nicht rechtzeitig erreichbar ist, so ist die Leitung des Sachgebietes
Patientenwesen (Tel.: 31 40 oder 31 58) oder die Stabsstelle Rechts-, Gremien- und Grundsatzangelegenheiten (Tel.: 67
47 oder 65 63) unverzüglich zu verständigen. Von dort wird sodann alles Erforderliche veranlaßt.
Ist die Leitung des Sachgebietes Patientenwesen oder die Stabsstelle Rechts-, Gremien- und Grundsatzangelegenheiten
nicht erreichbar (z. B. außerhalb der üblichen Dienstzeit, an Feiertagen oder am Wochenende), sind die Unterstützungshandlungen durch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Medizinischen Universität zu Lübeck zur Errichtung des Testamentes wie folgt vorzunehmen.
2. Öffentliches Testament zur Niederschrift eines Notars
Wenn eine Patientin/ein Patient ein solches Testament errichten will, so ist auf Wunsch der Patientin/des Patienten,
wenn sie/er selbst dazu nicht in der Lage ist, folgendes zu veranlassen:
❿ Benachrichtigung des von der Patientin/dem Patienten genannten Notars (ggf. schriftlich, in dringenden Fällen
telefonisch).
❿ Benennung und ggf. Benachrichtigung eines Notars anhand der beiliegenden Liste der in Lübeck ansässigen Notare.
❿
Sodann Unterrichtung der Patientin/des Patienten über die Antwort des Notars (z. B. Terminmitteilung).
Die vorstehenden Mitwirkungshandlungen sind unter Angabe der mitwirkenden Personen, des Datums und der Uhrzeit aktenkundig zu machen.
3. Nottestament vor dem Bürgermeister (praktisch selten)
Wenn zu besorgen ist, daß die Patientin/der Patient, die/der ein Testament errichten möchte, verstirbt, bevor die Errichtung eines Testamentes vor dem Notar möglich ist, kann das Testament zur Niederschrift des Bürgermeisters oder
des nach den gesetzlichen Vorschriften zu seiner Vertretung Berufenen errichtet werden.
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Diese Konstellation tritt in der Praxis selten auf, da in der Regel ein Notar schneller zu erreichen ist. Sollte das ausnahmsweise nicht der Fall sein, ist folgendes zu veranlassen:
❿ Entsprechende telefonische Benachrichtigung des Bürgermeisters bzw. der von ihm beauftragten Person.
❿ Ggf. Bereitstellung von zwei Zeugen für die Testamentserrichtung, wenn deren Benennung durch die Medizinische Universität zu Lübeck von dem Bürgermeister erwünscht wird.
Die getroffenen Maßnahmen sind unter Angabe der mitwirkenden Personen, des Datums und der Uhrzeit aktenkundig
zu machen.
Vorstehendes gilt auch, wenn sich die Patientin/der Patient an einem Ort befindet, der in Folge außerordentlicher Umstände - etwa in Folge von Naturereignissen oder in Folge ihrer/seiner Erkrankung (Isolierstation) – in der Gestalt abgesperrt ist, daß die Errichtung eines Testamentes vor einem Notar nicht möglich oder erheblich erschwert ist.
4. Nottestament in besonderen Fällen
Wenn eine Patientin/ein Patient ein Testament errichten möchte und das vor dem Notar nicht möglich oder erheblich
erschwert ist oder die Patientin/der Patient sich in so akuter naher Todesgefahr befindet, daß voraussichtlich auch die
Errichtung vor dem Bürgermeister nicht mehr möglich ist, kann die Testamentserrichtung durch mündliche Erklärung
vor drei Zeugen erfolgen. Folgendes ist zu veranlassen:
❿ Herbeiholen von drei Zeugen.
❿ Anfertigung einer Niederschrift nach dem anliegenden Muster.
❿ Vorlesen der Niederschrift vor dem Erblasser und Genehmigung durch ihn sowie durch die drei Zeugen.
❿ Eigenhändige Unterschrift der Niederschrift durch den Erblasser und die drei Zeugen.
❿ Kann der Erblasser nicht oder nicht mehr unterschreiben und sind die Zeugen davon überzeugt, so haben sie
außerdem nochmals die entsprechende Zusatzerklärung zu unterschreiben.
Folgendes ist zu beachten:
❿ Zeuge kann nicht sein, wer in dem zu beurkundenden Testament bedacht oder zum Testamentsvollstrecker ernannt werden soll.
❿ Die Zeugen müssen von dem Vorliegen eines besonderen Falles (s.o.) oder von der nahen Todesgefahr überzeugt
sein.
❿
In einer anderen als der deutschen Sprache kann die Niederschrift aufgenommen werden, wenn die
Patientin/der Patient und alle Zeugen diese Sprache hinreichend beherrschen. Das ist in der Niederschrift festzuhalten.
❿ Die Zeugen müssen während des gesamten Vorganges zugegen sein, also
– während der Erklärung der Patientin/des Patienten über ihren/seinen letzten Willen,
– während der Verlesung der über den erklärten Willen aufgenommenen Niederschrift
und
– während der Genehmigung durch die Patientin/den Patienten.
Letzteres gilt jedenfalls dann, wenn die Patientin/der Patient nicht oder nicht mehr in der Lage ist, die Niederschrift
eigenhändig zu unterschreiben.
Über das Vorstehende hinausgehende Unterstützungshandlungen sollten wegen einer etwaigen Haftung unterlassen
werden.
Lübeck, den
Schüttig
Verwaltungsdirektor
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Niederschrift
über die Errichtung eines Nottestamentes gemäß § 2250 BGB
Frau/Herr ___________________________, wohnhaft _________________________________________________________
geb. am __________________ in ____________________, ausgewiesen durch Personalausweis/Paß Nr. __________________
z. Z. im Krankenhaus _________________________________________________________ Station _____________________
– nachfolgend Erblasser genannt –
erklärt gegenüber den Zeugen, ein Nottestament errichten zu wollen. Sie/Er weiß, daß dieses nur drei Monate gültig sein wird. Als
Zeugen wurden auf ihren/seinen Wunsch ausdrücklich hinzugezogen:
Vor- und Zuname __________________ Vor- und Zuname _____________________ Vor- und Zuname __________________
geb. am __________________________ geb. am _____________________________ geb. am __________________________
Anschrift _________________________ Anschrift ___________________________ Anschrift _________________________
Die Zeugen sind volljährig und mit dem Erblasser nicht verheiratet oder in gerader Linie verwandt (Eltern, Kinder, Enkel, Großeltern usw.). Sie sind bereit, freiwillig als Zeuge zu fungieren.
Nach der Erklärung der Ärztin/des Arztes Dr. med. _____________________________ in _______________________________
ist die Besorgnis begründet, daß mit dem Ableben des Erblassers eher zu rechnen ist, als die Hinzuziehung eines No-tars oder des
zuständigen Bürgermeisters möglich ist.
Dies war insbesondere nicht möglich, weil ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Gegen die geistige Fähigkeit des Erblassers, ein Testament zu errichten, bestehen keine Bedenken.
Der Erblasser gibt den letzten Willen durch mündliche Erklärung in deutscher/ _____________
Sprache ab, die von allen
Zeugen hinreichend beherrscht wird. Die Erklärung hat folgenden Wortlaut (ggf. Beiblatt benutzen, das von allen drei Zeugen unterschrieben werden muß):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Der Erblasser verfügt, daß das Testament von der Krankenhausverwaltung/ von Frau/Herrn _______________________________
beim Amtsgericht in ____________________________ zur Verwahrung hinterlegt und der Hinterlegungsschein
an Frau/Herrn ____________________ in ______________________________________
übersandt wird.
Vorstehende Niederschrift wurde dem Erblasser wörtlich vorgelesen, von ihm genehmigt sowie von ihm und drei Zeugen, die
während der gesamten Zeit der Errichtung des Testamentes ununterbrochen zugegen waren, eigenhändig unterschrieben.
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
(Erblasser, Vor- und Zuname)
(1. Zeuge, Vor- und Zuname)
(2. Zeuge, Vor- und Zuname)
(3. Zeuge, Vor- und Zuname)
Der Erblasser erklärt, daß er nicht/nicht mehr schreiben kann. Die Zeugen sind von der Richtigkeit dieser Erklärung überzeugt.
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_______________________
_______________________
_______________________
(1. Zeuge, Vor- und Zuname)
(2. Zeuge, Vor- und Zuname)
(3. Zeuge, Vor- und Zuname)
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Seite 133
Anzeige
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12:50 Uhr
Seite 134
Chemotherapieschemata
Zur Beachtung:
Bei Cisplatin-Kombinationen ist zur Vermeidung eines Nierenschadens unbedingt für eine reichliche Flüssigkeitszufuhr zu sorgen und ein etabliertes Hydratationsschema (einschließlich Prä- und Posthydratation
mit Kaliumsubstitution) zu benutzen.
Cyclophosphamidhaltige Schemata bedürfen einer Nierenprotektion
Uromitexan: 20 % der Cyclophosphamiddosis
Std. 0, 4, 8* je _______________mg i. v.
* alternativ 400 mg (fix) oral zu Std. 6
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan.
Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation. Nicht vor Tag 3 nach
Cytostase.
Porteinlage soll jeder Patientin mit länger dauernder Chemotherapie empfohlen werden. Sie ist obligat bei
anthracyclinhaltigen Therapien.
Carboplatin Dosierung nach AUC
Die Dosierung von Carboplatin wird seit einiger Zeit unter Berücksichtigung der individuellen Nierenfunktion nach der Blutspiegelkurve (Area Under the Curve = AUC) mit Hilfe der Calvert-Formel durchgeführt.
Die vorhandenen Rechenschieber von Bristol haben Grenzen bei sehr großer glomerulärer Filtrationsrate
(GFR), sodaß wir Ihnen die Calvert-Formel, soweit noch nicht bekannt, vorstellen möchten.
Dosis (mg) = Ziel AUC (mg/ml x min) x {GFR(ml/min) + 25}
Beispiel:
Creatinin-Clearence 3,46 ml/s (für Formel umrechnen in ml/min)
Ziel AUC = 6 mg/ml x min
Dosis = 6 x {207,6 + 25} = 1395,6 mg
Bei maximal reduzierter GFR darf diese Formel nicht angewendet werden.
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Seite 135
Cyclophosphamid-Methotrexat-5FU
(CMF-Schema)
Datum:....................................
Zyklus: ..............Tag: ...............
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................
Präparat
Cyclophosphamid
Methotrexat
5-Fluorouracil
SollDosis
IstDosis
Appl.
Zeit
500 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1 und 8
40 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1 und 8
600 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1 und 8
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der peripheren Blutbildes.
Peripheren Zugang. Basisinfusion mit 500 ml Ringer.
Uromitexan: 20% der Cyclophosphamiddosis
Std. 0, 4, 8* je _______________mg i. v.
* alternativ 400 mg (fix) oral zu Std. 6
Im Bypass Cyclophosphamid, Methotrexat, 5-FU Kurzinfusion über je 30 Minuten oder in laufende
Infusion nacheinander injizieren.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
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12:50 Uhr
Seite 136
Epirubicin-Cyclophosphamid
(EC-Schema)
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
bisherige kumulative Dosis:
mg
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................
Präparat
Epirubicin
Cyclophosphamid
SollDosis
IstDosis
Appl.
Zeit
90 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
600 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der peripheren Blutbildes.
Uromitexan: 20% der Cyclophosphamiddosis
Std. 0, 4, 8* je _______________mg i. v.
* alternativ 400 mg (fix) oral zu Std. 6
Obligate Portanlage. Basisinfusion mit 500 ml Ringer.
Im Bypass Cyclophosphamid, Epirubicin Kurzinfusion über je 30 Minuten.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:50 Uhr
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Epirubicin-Monotherapie
(dosisintensiviert)
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
bisherige kumulative Dosis:
mg
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................
Präparat
SollDosis
Epirubicin
120 mg/m2
IstDosis
Appl.
mg/m2
i.v.
Zeit
Tag 1
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen) bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
Obligate Portanlage. 500 ml Basisinfusion.
Im Bypass Epirubicin Kurzinfusion über 30 Minuten.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
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12:50 Uhr
Seite 138
5FU-Adriamycin-Cyclophosphamid
(FAC-Schema)
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
bisherige kumulative Dosis:
mg
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: ..............
Präparat
SollDosis
IstDosis
Appl.
Zeit
5-Fluorouracil
500 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Adriamycin*
50 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
500 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Cyclophosphamid
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der peripheren Blutbildes.
Uromitexan: 20% der Cyclophosphamiddosis
Std. 0, 4, 8* je _______________mg i. v.
* alternativ 400 mg (fix) oral zu Std. 6
Obligate Portanlage. Basisinfusion mit 500 ml Ringer.
Im Bypass Cyclophosphamid, Adriamycin, 5FU Kurzinfusion über je 30 Minuten.
* 50 mg/m2 Adriamycin durch 60 mg/m2 Epirubicin austauschbar. (FEC-Schema)
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
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12:50 Uhr
Seite 139
Taxotere-Monotherapie
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................
Präparat
SollDosis
Taxotere
100 mg/m2
IstDosis
Appl.
mg/m2
i.v.
Zeit
Tag 1
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der peripheren Blutbildes. Beim 2. Zyklus ggf.
Dosis auf 85 mg/m2 reduzieren.
1. Vorabend:
16 mg Fortecortin oral
2. Zytostasetag: Morgens
10.00 Uhr
16 mg Fortecortin oral (alternativ 1 Stunde vor Zytostase i. v.)
1 Ampulle Tavegil
1 Ampulle Zantic
500 ml Basisinfusion.
Taxotere über 2 Stunden. Nachlauf entfällt.
3. Folgetag nach Zytostase:
8 mg Fortecortin oral (ggf. ausschleichend fortführen bei Emesis).
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
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12:50 Uhr
Seite 140
Taxol-Monotherapie
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................
Präparat
Taxol
SollDosis
IstDosis
175 mg/m2
Appl.
mg/m2
i.v.
Zeit
Tag 1
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen) bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
1. Vorabend:
16 mg Fortecortin oral
2. Zytostasetag: Morgens
10.00 Uhr
16 mg Fortecortin oral (alternativ 1 Stunde vor Zytostase i. v.)
1 Ampulle Tavegil
1 Ampulle Zantic
500 ml Basisinfusion.
Taxolinfusion über 3 Stunden. Nachlauf entfällt.
3. Folgetag nach Zytostase:
8 mg Fortecortin oral (ggf. ausschleichend fortführen bei Emesis).
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:50 Uhr
Seite 141
Taxol-Epirubicin-Schema
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
bisherige kumulative Dosis:
mg
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................
Präparat
Taxol
Epirubicin
SollDosis
IstDosis
Appl.
Zeit
135 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
60 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen) bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
Obligate Portanlage.
1. Vorabend:
16 mg Fortecortin oral
2. Zytostasetag: Morgens
10.00 Uhr
16 mg Fortecortin oral (alternativ 1 Stunde vor Zytostase i. v.)
1 Ampulle Tavegil
1 Ampulle Zantic
500 ml Basisinfusion.
Im Bypass Epirubicin Kurzinfusion über 30 Minuten, anschließend Taxol
über 3 Stunden. Nachlauf entfällt.
3. Folgetag nach Zytostase:
8 mg Fortecortin oral (ggf. ausschleichend fortführen bei Emesis).
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
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17.08.2001
12:50 Uhr
Seite 142
Taxol-Carboplatin-Schema (AUC6)
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: .............. Creatinin-Clearance: .............
Präparat
Taxol
Carboplatin
SollDosis
IstDosis
175 mg/m2
AUC6
Appl.
Zeit
mg/m2
i.v.
Tag 1
mg/m2
i.v.
Tag 1
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen) bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
1. Vorabend:
16 mg Fortecortin oral
2. Zytostasetag: Morgens
10.00 Uhr
16 mg Fortecortin oral (alternativ 1 Stunde vor Zytostase i. v.)
1 Ampulle Tavegil
1 Ampulle Zantic
500 ml Basisinfusion.
Im Bypass Carboplatin Kurzinfusion über 30 Minuten, anschließend
Taxol über 3 Stunden. Nachlauf entfällt.
3. Folgetag nach Zytostase:
8 mg Fortecortin oral (ggf. ausschleichend fortführen bei Emesis).
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
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17.08.2001
12:50 Uhr
Seite 143
Taxol-Cisplatin-Schema
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: ..............
SollDosis
Präparat
Taxol
Cisplatin
IstDosis
Appl.
Zeit
175 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
75 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen) bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
1. Vorabend:
16 mg Fortecortin oral
2. Zytostasetag: Morgens
9.00 Uhr
16 mg Fortecortin oral (alternativ 1 Stunde vor Zytostase i. v.)
1 Ampulle Tavegil
1 Ampulle Zantic
9. 00 Uhr
1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h und 500 ml Mannit 20% mit
250 ml/h
10.00 Uhr
Ausscheidung muß >200 ml/h sein, wenn nicht: 500 ml Glucose 5% und
500 ml Mannit 20% über eine Stunde
10.00 Uhr
Platin-Dosis mit 500 ml/h und 250 ml Mannit 20% mit 250 ml/h
500 ml Basisinfusion.
anschließend Taxol über 3 Stunden. Nachlauf entfällt.
3. Folgetag nach Zytostase:
8 mg Fortecortin oral (ggf. ausschleichend fortführen bei Emesis).
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
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12:50 Uhr
Seite 144
Carboplatin-Cyclophosphamid (CC-Schema)
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: ..............
SollDosis
Präparat
Carboplatin
Cyclophosphamid
IstDosis
Appl.
Zeit
350 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
1000 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen) bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
Basisinfusion mit 500 ml
10.00 Uhr
Carboplatin in Kurzinfusion über 30 Minuten infundieren
Uromitexan: 20% der Cyclophosphamiddosis
Std. 0, 4, 8* je _______________mg i. v.
* alternativ 400 mg (fix) oral zu Std. 6
11.00 Uhr
Cyclophosphamid-Dosis mit 200 ml/h und 1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h
keine Bilanzierung
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
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17.08.2001
12:50 Uhr
Seite 145
Cisplatin-Cyclophosphamid (PC-Schema)
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: ..............
Präparat
SollDosis
Cisplatin
100 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
1000 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Cyclophosphamid
IstDosis
Appl.
Zeit
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen) bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
9. 00 Uhr
1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h und 500 ml Mannit 20% mit 250 ml/h
10.00 Uhr
Ausscheidung muß >200 ml/h sein, wenn nicht: 500 ml Glucose 5% und 500 ml
Mannit 20% über eine Stunde
10.00 Uhr
Platin-Dosis mit 500 ml/h und 250 ml Mannit 20% mit 250 ml/h
Uromitexan: 20% der Cyclophosphamiddosis
Std. 0, 4, 8* je _______________mg i. v.
* alternativ 400 mg (fix) oral zu Std. 6
11.00 Uhr
Cyclophosphamid-Dosis mit 200 ml/h und 1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h
Abschließend: Elektrolyte cito; Ende der Bilanzierung.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
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12:50 Uhr
Seite 146
Cisplatin-Etoposid-Bleomycin (PEB-Schema)
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: ..............
SollDosis
Präparat
IstDosis
Appl.
Zeit
Cisplatin
20 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1, 2, 3, 4, 5
Etoposid
100 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1, 2, 3, 4, 5
30 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1 und 8 und 15
Bleomycin
Wiederholung des Zyklus ab 22. bzw. 29. Tag bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
Jeweils Tag 1, 2, 3, 4, 5:
9. 00 Uhr
1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h und 500 ml Mannit 20% mit 250 ml/h
10.00 Uhr
Ausscheidung muß >200 ml/h sein, wenn nicht: 500 ml Glucose 5% und 500 ml
Mannit 20% über eine Stunde
10.00 Uhr
Platin-Dosis mit 500 ml/h und 250 ml Mannit 20% mit 250 ml/h
11.00 Uhr
Etoposid-Dosis in laufende Infusion geben.
Abschließend: Elektrolyte cito; Ende der Bilanzierung.
Tag 1 und 8 und 15:
Bleomycin-Dosis in laufende Infusion geben.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
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12:50 Uhr
Seite 147
Cisplatin-Vinblastin-Bleomycin
(PVB-Schema)
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: ..............
SollDosis
Präparat
IstDosis
Appl.
Zeit
Cisplatin
20 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1, 2, 3, 4, 5
Vinblastin
8 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1 und 2
Bleomycin
30 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 2, 9, 16
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
Jeweils Tag 1, 2, 3, 4, 5:
9. 00 Uhr
1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h und 500 ml Mannit 20% mit 250 ml/h
10.00 Uhr
Ausscheidung muß >200 ml/h sein, wenn nicht: 500 ml Glucose 5% und 500 ml
Mannit 20% über eine Stunde
10.00 Uhr
Platin-Dosis mit 500 ml/h und 250 ml Mannit 20% mit 250 ml/h
Abschließend: Elektrolyte cito; Ende der Bilanzierung.
Tag 1 und 2:
Vinblastin-Dosis in laufende Infusion geben.
Tag 2, 9 und 16:
Bleomycin-Dosis in laufende Infusion geben.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
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17.08.2001
12:50 Uhr
Seite 148
Cisplatin-Adriamycin-Cyclophosphamid
(PAC-Schema)
....................................Datum:
Zyklus: ....................................
bisherige kumulative Dosis:
mg
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: .............................................. Gewicht:............................... Körperoberfläche: .................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: ..............
SollDosis
Präparat
IstDosis
Appl.
Zeit
Cisplatin
50 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Adriamycin
50 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
600 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Cyclophosphamid
Wiederholung des Zyklus ab 22. bzw. 29. Tag bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
9. 00 Uhr
1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h und 500 ml Mannit 20% mit 250 ml/h
10.00 Uhr
Ausscheidung muß >200 ml/h sein, wenn nicht: 500 ml Glucose 5% und 500 ml
Mannit 20% über eine Stunde
10.00 Uhr
Platin-Dosis mit 500 ml/h und 250 ml Mannit 20% mit 250 ml/h
Uromitexan: 20% der Cyclophosphamiddosis
Std. 0, 4, 8* je _______________mg i. v.
* alternativ 400 mg (fix) oral zu Std. 6
11.00 Uhr
Adriamycin-Dosis in laufende Infusion geben.
11.30 Uhr
Cyclophosphamid-Dosis mit 200 ml/h und 1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h
Abschließend: Elektrolyte cito; Ende der Bilanzierung.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:50 Uhr
Seite 149
Cisplatin-Epirubicin-Cyclophosphamid
(PEC-Schema)
....................................Datum:
Zyklus: ....................................
bisherige kumulative Dosis:
mg
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: .............................................. Gewicht:............................... Körperoberfläche: .................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: ..............
SollDosis
Präparat
IstDosis
Appl.
Zeit
Cisplatin
50 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Epirubicin
60 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
600 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Cyclophosphamid
Wiederholung des Zyklus ab 22. bzw. 29. Tag bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
9. 00 Uhr
1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h und 500 ml Mannit 20% mit 250 ml/h
10.00 Uhr
Ausscheidung muß >200 ml/h sein, wenn nicht: 500 ml Glucose 5% und 500 ml
Mannit 20% über eine Stunde
10.00 Uhr
Platin-Dosis mit 500 ml/h und 250 ml Mannit 20% mit 250 ml/h
Uromitexan: 20% der Cyclophosphamiddosis
Std. 0, 4, 8* je _______________mg i. v.
* alternativ 400 mg (fix) oral zu Std. 6
11.00 Uhr
Epirubicin-Dosis in laufende Infusion geben.
11.30 Uhr
Cyclophosphamid-Dosis mit 200 ml/h und 1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h
Abschließend: Elektrolyte cito; Ende der Bilanzierung.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:50 Uhr
Seite 150
Cisplatin-Treosulfan-Schema
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: ..............
Präparat
SollDosis
Cisplatin
100 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
5000 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Treosulfan
IstDosis
Appl.
Zeit
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen) bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
9. 00 Uhr
1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h und 500 ml Mannit 20% mit 250 ml/h
10.00 Uhr
Ausscheidung muß >200 ml/h sein, wenn nicht: 500 ml Glucose 5% und 500 ml
Mannit 20% über eine Stunde
10.00 Uhr
Platin-Dosis mit 500 ml/h und 250 ml Mannit 20% mit 250 ml/h
11.00 Uhr
Treosulfan-Dosis mit 200 ml/h und 1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h
Abschließend: Elektrolyte cito; Ende der Bilanzierung.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:50 Uhr
Seite 151
Cisplatin-Epirubicin-Schema
....................................Datum:
Zyklus: ....................................
bisherige kumulative Dosis:
mg
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: .............................................. Gewicht:............................... Körperoberfläche: .................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: ..............
Präparat
SollDosis
IstDosis
Appl.
Zeit
Cisplatin
60 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Epirubicin
60 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
9. 00 Uhr
1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h und 500 ml Mannit 20% mit 250 ml/h
10.00 Uhr
Ausscheidung muß >200 ml/h sein, wenn nicht: 500 ml Glucose 5% und 500 ml
Mannit 20% über eine Stunde
10.00 Uhr
Platin-Dosis mit 500 ml/h und 250 ml Mannit 20% mit 250 ml/h
11.00 Uhr
Epirubicin-Dosis in laufende Infusion geben.
Abschließend: Elektrolyte cito; Ende der Bilanzierung.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:50 Uhr
Seite 152
Ovarial-Karzinom AGO-Studie Standard-Arm
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
bisherige kumulative Dosis:
mg
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: .............. Creatinin-Clearance: .............
Präparat
Taxol
SollDosis
IstDosis
175 mg/m2
Appl.
Zeit
mg/m2
i.v.
Tag 1
Carboplatin
AUC5
mg/m2
i.v.
Tag 1
Epirubicin ±
60 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Wiederholung des Zyklus ab 28. Tag (alle 4 Wochen) bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
1. Vorabend:
16 mg Fortecortin oral
2. Zytostasetag: Morgens
10.00 Uhr
16 mg Fortecortin oral (alternativ 1 Stunde vor Zytostase i. v.)
1 Ampulle Tavegil
1 Ampulle Zantic
500 ml Basisinfusion.
Im Bypass Carboplatin Kurzinfusion über 30 Minuten, anschließend
Taxol über 3 Stunden. Nachlauf entfällt.
Entsprechend Studienprotokoll, wenn Epirubicin Bestandteil, dann nach Taxol über Kurzinfusion.
Für diese Patientinnen obligate Portanlage.
3. Folgetag nach Zytostase:
8 mg Fortecortin oral (ggf. ausschleichend fortführen bei Emesis).
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:50 Uhr
Seite 153
Taxol-Doxorubicin-Schema
Possinger-Studie konventioneller Arm
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
bisherige kumulative Dosis:
mg
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................
Präparat
Taxol
Doxorubicin
SollDosis
IstDosis
Appl.
Zeit
200 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
60 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
falls EF < 50 % Ersatz von Doxorubicin durch Vinorelbin (15 mg/m2)
Wiederholung des Zyklus ab 21. Tag (alle 3 Wochen) bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
Obligate Portanlage.
1. Vorabend:
16 mg Fortecortin oral
2. Zytostasetag: Morgens
10.00 Uhr
16 mg Fortecortin oral (alternativ 1 Stunde vor Zytostase i. v.)
1 Ampulle Tavegil
1 Ampulle Zantic
500 ml Basisinfusion.
Im Bypass Doxorubicin Kurzinfusion über 30 Minuten,
anschließend Taxol über 3 Stunden. Nachlauf entfällt.
3. Folgetag nach Zytostase:
8 mg Fortecortin oral (ggf. ausschleichend fortführen bei Emesis).
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:51 Uhr
Seite 154
Cisplatin-Ifosphamid-Schema
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: .............. Creatinin-Clearance: .............
Präparat
SollDosis
Cisplatin
100 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
4800 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Ifosphamid
IstDosis
Appl.
Zeit
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen), bzw. nach Regenation des peripheren Blutbildes.
9. 00 Uhr
1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h und 500 ml Mannit 20% mit 250 ml/h
10.00 Uhr
Ausscheidung muß >200 ml/h sein, wenn nicht: 500 ml Glucose 5% und 500 ml
Mannit 20% über eine Stunde
10.00 Uhr
Platin-Dosis mit 500 ml/h und 250 ml Mannit 20% mit 250 ml/h
Uromitexan-Perfusor mit 9,2 g über 36 Stunden
3 g (= 30 ml) und 20 ml NaCl → 4 ml/h
10.30 Uhr
Ifosphamid-Dosis über 24 Stunden, 500 ml NaCl und 250 ml Bicarbonat 4,2%ig über 24
Stunden 1000 ml Glucose 5% freie Infusion.
20.00 Uhr
Bilanzierung
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:51 Uhr
Seite 155
Carboplatin-Ifosphamid-Schema
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: .............. Creatinin-Clearance: .............
Präparat
SollDosis
IstDosis
Appl.
Zeit
Carboplatin
300 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Ifosphamid
4800 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen), bzw. nach Regenation des peripheren Blutbildes.
9. 00 Uhr
500 ml Basisinfusion
10.00 Uhr
Carboplatin-Dosis über 30 Minuten
Uromitexan-Perfusor mit 9,2 g über 36 Stunden
3 g (= 30 ml) und 20 ml NaCl → 4 ml/h
10.30 Uhr
Ifosphamid-Dosis über 24 Stunden, 500 ml NaCl und 250 ml Bicarbonat 4,2%ig über 24
Stunden
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:51 Uhr
Seite 156
Cisplatin-5-Fluorouracil-Schema
(Kaufmann-Schema)
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: .............. Creatinin-Clearance: .............
SollDosis
Präparat
Cisplatin
5 Fluorouracil
IstDosis
Appl.
Zeit
20 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1, 2, 3, 4, 5
1000 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1, 2, 3, 4, 5
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen) bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
9. 00 Uhr
1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h und 500 ml Mannit 20% mit 250 ml/h
10.00 Uhr
Ausscheidung muß >200 ml/h sein, wenn nicht: 500 ml Glucose 5% und 500 ml
Mannit 20% über eine Stunde
10.00 Uhr
Platin-Dosis mit 500 ml/h und 250 ml Mannit 20% mit 250 ml/h
11.00 Uhr
5-FU-Dosis in 500 ml Glucose 5% mit 30 ml/h
20.00 Uhr
Elektrolyte cito; Ende der Bilanzierung.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:51 Uhr
Seite 157
Carboplatin-5-Fluorouracil-Schema
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: .............. Creatinin-Clearance: .............
SollDosis
Präparat
Carboplatin*
5 Fluorouracil
IstDosis
Appl.
Zeit
70 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1, 2, 3, 4, 5
1000 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1, 2, 3, 4, 5
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen) bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
9. 00 Uhr
Zugang legen 500 ml Basisinfusion
10.00 Uhr
Carboplatin-Dosis in laufende Infusion
11.00 Uhr
5-FU-Dosis in 500 ml Glucose 5% mit 30 ml/h
Keine Bilanzierung.
* (Dosierung/Tag = AUC6/5 Tage)
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:51 Uhr
Seite 158
Carboplatin-Monotherapie
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: ..............
Präparat
Carboplatin
SollDosis
IstDosis
350 mg/m2
Appl.
mg/m2
i.v.
Zeit
Tag 1
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen) bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
Peripheren intravenösen Zugang legen, Basisinfusion mit 1000 ml Ringer.
Im Bypass Carboplatin Kurzinfusion über 15 bis 60 Minuten.
Auf weitere Hydrierung kann verzichtet werden.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:51 Uhr
Seite 159
Cyclophosphamid-Monotherapie
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: ..............
Präparat
Cyclophosphamid
SollDosis
IstDosis
1000 mg/m2
Appl.
mg/m2
i.v.
Zeit
Tag 1
Alternativ 100 bis 200 mg Cyclophosphamid pro die oral.
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag bis 29. Tag (alle 3–4 Wochen) bis ca. 10 g Cyclophosphamid Gesamtdosis.
Uromitexan: 20% der Cyclophosphamiddosis
Std. 0, 4, 8* je _______________mg i. v.
* alternativ 400 mg (fix) oral zu Std. 6
Peripheren intravenösen Zugang legen, Basisinfusion mit 500 ml Ringer.
Im Bypass Cyclophosphamid Kurzinfusion über 30 Minuten.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:51 Uhr
Seite 160
Etoposid-Monotherapie
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................
Präparat
SollDosis
IstDosis
Etoposid
150 mg/m2
mg/m2
p.o.
Tag 1 bis 5
200 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1 bis 3
Appl.
Zeit
Alternativ:
Etoposid
Wiederholung des Zyklus (oral) ab 29. Tag. Wiederholung des Zyklus (i.v.) ab 29. Tag. cave: Max. orale Tagesdosis 300 mg/m2.
Peripheren intravenösen Zugang legen, Basisinfusion mit 500 ml Ringer.
Im Bypass Etoposid Kurzinfusion über 30 Minuten.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:51 Uhr
Seite 161
Epirubicin-Monotherapie – weekly
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
bisherige kumulative Dosis:
mg
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................
Präparat
Epirubicin
SollDosis
IstDosis
30 mg/m2
Appl.
mg/m2
i.v.
Zeit
1 x wöchentlich
oder: fix 30 mg
Wiederholung wöchentlich.
Obligate Portanlage. 250 ml Basisinfusion.
Im Bypass Epirubicin Kurzinfusion über 15 Minuten.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
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17.08.2001
12:51 Uhr
Seite 162
Gemcitabine-Monotherapie
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: ..............
Präparat
SollDosis
Gemcitabine
1000 mg/m2
in Studien
1500 mg/m2
IstDosis
Appl.
mg/m2
i.v.
Zeit
Tag 1, 8, 15
Wiederholung des Zyklus ab 30. Tag.
Peripheren intravenösen Zugang legen, Basisinfusion mit 500 ml Ringer.
Im Bypass Gemcitabine Kurzinfusion über 30 Minuten.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:51 Uhr
Seite 163
Ifosphamid-Monotherapie
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: ..............
Präparat
Ifosphamid
SollDosis
IstDosis
1600 mg/m2
Appl.
mg/m2
i.v.
Zeit
Tag 1 bis 3
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen).
Uromitexan: 20% der Ifosphamiddosis
Std. 0, 4, 8* je _______________mg i. v.
* alternativ 400 mg (fix) oral zu Std. 6
Peripheren intravenösen Zugang legen, Basisinfusion mit 500 ml Ringer.
Im Bypass Ifosphamid Kurzinfusion über 30 Minuten.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:51 Uhr
Seite 164
Navelbine-Monotherapie
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................
Präparat
Navelbine
SollDosis
30 mg/m2
IstDosis
Appl.
mg/m2
i.v.
Zeit
Tag 1 und 8
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der peripheren Blutbildes.
Basisinfusion mit 500 ml Ringer.
Im Bypass Navelbine Kurzinfusion über 10 Minuten. Nachspülen.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:51 Uhr
Seite 165
Taxol – weekly
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................
Präparat
Taxol
SollDosis
IstDosis
75 mg/m2
Appl.
mg/m2
i.v.
Zeit
1 x wöchentlich
Wiederholung wöchentlich.
1. Vorabend:
16 mg Fortecortin oral
2. Zytostasetag: Morgens
10.00 Uhr
16 mg Fortecortin oral (alternativ 1 Stunde vor Zytostase i. v.)
1 Ampulle Tavegil
1 Ampulle Zantic
500 ml Basisinfusion.
Taxol über 2 Stunden. Nachlauf entfällt.
3. Folgetag nach Zytostase:
8 mg Fortecortin oral (ggf. ausschleichend fortführen bei Emesis).
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:51 Uhr
Seite 166
Taxotere – weekly
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................
Präparat
Taxotere
SollDosis
IstDosis
35 mg/m2
Appl.
mg/m2
i.v.
Zeit
1 x wöchentlich
Wiederholung wöchentlich.
1. Vorabend:
16 mg Fortecortin oral
2. Zytostasetag: Morgens
10.00 Uhr
16 mg Fortecortin oral (alternativ 1 Stunde vor Zytostase i. v.)
1 Ampulle Tavegil
1 Ampulle Zantic
500 ml Basisinfusion.
Taxotere über 2 Stunden. Nachlauf entfällt.
3. Folgetag nach Zytostase:
8 mg Fortecortin oral (ggf. ausschleichend fortführen bei Emesis).
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:51 Uhr
Seite 167
Treosulfan-Monotherapie
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................
Präparat
Treosulfan (Ovastat)
SollDosis
IstDosis
Appl.
750 mg/die
3 x 250 mg/die
5000 mg/m2
mg/m2
Zeit
p.o.
Tag 1 bis 28
i.v.
Tag 1
Alternativ:
Treosulfan (Ovastat)
Wiederholung des Zyklus (oral) ab 57. Tag. Wiederholung des Zyklus (i.v.) ab 29. Tag.
Peripheren intravenösen Zugang legen, Basisinfusion mit 500 ml Ringer.
Im Bypass Treosulfan (Ovastat) Kurzinfusion über 30 Minuten.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:51 Uhr
Seite 168
Cisplatin-Gemcitabine-Schema
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: ..............
Präparat
SollDosis
Cisplatin
100 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
1250 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1 und 8
Gemcitabine
IstDosis
Appl.
Zeit
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen) bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
Tag 1
9. 00 Uhr
1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h und 500 ml Mannit 20% mit 250 ml/h
10.00 Uhr
Ausscheidung muß >200 ml/h sein, wenn nicht: 500 ml Glucose 5% und 500 ml
Mannit 20% über eine Stunde
10.00 Uhr
Platin-Dosis mit 500 ml/h und 250 ml Mannit 20% mit 250 ml/h
11.00 Uhr
Gemcitabine-Dosis mit 200 ml/h und 1 L Ringer oder Glucose 5% mit 500 ml/h
Abschließend: Elektrolyte cito; Ende der Bilanzierung.
Tag 8
Gemcitabine-Dosis mit Kurzinfusion.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:51 Uhr
Seite 169
Navelbine-Epirubicin-Schema
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
bisherige kumulative Dosis:
mg
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................
Präparat
SollDosis
IstDosis
Appl.
Zeit
Navelbine
25 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1 und 8
Epirubicin
60 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen) bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
Obligate Portanlage.
Tag 1
500 ml Basisinfusion.
Im Bypass Epirubicin Kurzinfusion über 30 Minuten, anschließend Navelbine Kurzinfusion über 10 Minuten. Nachspülen.
Tag 8
500 ml Basisinfusion.
Im Bypass Navelbine Kurzinfusion über 10 Minuten. Nachspülen.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:51 Uhr
Seite 170
Navelbine-Epirubicin-Schema – weekly
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
bisherige kumulative Dosis:
mg
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................
Präparat
SollDosis
IstDosis
Appl.
Zeit
Navelbine
25 mg/m2
mg/m2
i.v.
1 x wöchentlich
Epirubicin
25 mg/m2
mg/m2
i.v.
1 x wöchentlich
Wiederholung wöchentlich.
Obligate Portanlage.
500 ml Basisinfusion.
Im Bypass Epirubicin Kurzinfusion über 30 Minuten, anschließend Navelbine Kurzinfusion über
10 Minuten. Nachspülen.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:51 Uhr
Seite 171
Navelbine-Mitoxantron-Schema
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................
Präparat
SollDosis
IstDosis
Appl.
Zeit
Navelbine
25 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1 und 8
Mitoxantron
12 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der peripheren Blutbildes.
Tag 1 und 8
Basisinfusion mit 500 ml Ringer.
Im Bypass Navelbine Kurzinfusion über je 10 Minuten. Nachspülen.
Tag 1
Basisinfusion
Im Bypass Mitoxantron Kurzinfusion über 30 Minuten.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:51 Uhr
Seite 172
Navelbine-Mitomycin-Schema
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................
Präparat
SollDosis
IstDosis
Appl.
Zeit
Navelbine
25 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1 und 8
Mitomycin C
10 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der peripheren Blutbildes.
Tag 1 und 8
Basisinfusion mit 500 ml Ringer.
Im Bypass Navelbine Kurzinfusion über 10 Minuten. Nachspülen.
Tag 1
Basisinfusion
Im Bypass Mitomycin Kurzinfusion über 30 Minuten.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:51 Uhr
Seite 173
Novantron-Taxol-Schema
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: ..............
Präparat
Taxol
Novantron
SollDosis
IstDosis
Appl.
Zeit
175 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 3
4 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1 und 2
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen) bzw. nach Regeneration des peripheren Blutbildes.
Tag 1
Kurzinfusion mit Novantron
Tag 2
Kurzinfusion mit Novantron
Tag 3
1. Vorabend:
16 mg Fortecortin oral
2. Zytostasetag: Morgens
10.00 Uhr
16 mg Fortecortin oral (alternativ 1 Stunde vor Zytostase i. v.)
1 Ampulle Tavegil
1 Ampulle Zantic
500 ml Basisinfusion.
Taxol über 3 Stunden. Nachlauf entfällt.
3. Folgetag nach Zytostase:
8 mg Fortecortin oral (ggf. ausschleichend fortführen bei Emesis).
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:51 Uhr
Seite 174
Navelbine-Taxotere-Schema
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................
Präparat
SollDosis
IstDosis
Appl.
Zeit
Navelbine
20 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1 und 5
Taxotere
85 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der peripheren Blutbildes.
Tag 1 und 5
Basisinfusion mit 500 ml Ringer.
Im Bypass Navelbine Kurzinfusion über 10 Minuten. Nachspülen.
Tag 1
1. Vorabend:
16 mg Fortecortin oral
2. Zytostasetag: Morgens
10.00 Uhr
16 mg Fortecortin oral (alternativ 1 Stunde vor Zytostase i. v.)
1 Ampulle Tavegil
1 Ampulle Zantic
500 ml Basisinfusion.
Taxotere über 2 Stunden. Nachlauf entfällt.
3. Folgetag nach Zytostase:
8 mg Fortecortin oral (ggf. ausschleichend fortführen bei Emesis).
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:51 Uhr
Seite 175
Navelbine-5FU-Schema
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................
Präparat
Navelbine
5-Fluorouracil
SollDosis
IstDosis
Appl.
Zeit
30 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1 und 5
750 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1, 2, 3, 4, 5
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der peripheren Blutbildes.
Tag 1 und 5
Basisinfusion mit 500 ml Ringer.
Im Bypass Navelbine Kurzinfusion über 10 Minuten. Nachspülen.
Tag 1, 2, 3, 4, 5
Basisinfusion
Im Bypass 5FU Kurzinfusion über 30 Minuten.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:51 Uhr
Seite 176
Topotecan-Monotherapie
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: ..............
Präparat
Topotecan
SollDosis
IstDosis
1,5 mg/m2
Appl.
mg/m2
i.v.
Zeit
Tag 1 bis 5
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der peripheren Blutbildes.
Tag 1 bis 5:
Basisinfusion mit 500 ml Ringer.
Im Bypass Topotecan Kurzinfusion über je 30 Minuten.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:51 Uhr
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Triple-M-Schema (MMM)
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: ..............
Präparat
SollDosis
IstDosis
Mitomycin
5 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Mitoxantron
8 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Methotrexat
30 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Appl.
Zeit
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der peripheren Blutbildes.
Tag 1
Basisinfusion mit 500 ml Ringer.
Im Bypass Mitomycin, Mitoxantron, Methotrexat Kurzinfusion über je 30 Minuten.
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
12:51 Uhr
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Neuroendokrines Karzinom der Zervix uteri
Präparat
SollDosis
Cisplatin
100 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
2 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
50 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1 und 7
170 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 3, 4 und 5
Vindesine
IstDosis
Appl.
Zeit
alternativ
Cisplatin
Vepesid
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen), bzw. nach Regeneration der peripheren Blutbildes.
Methotrexat-Lyovac-Cosmegen-Schema
Präparat
SollDosis
IstDosis
Appl.
Zeit
Methotrexat
20 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1, 2, 3, 4, 5
Actinomycin-D
0,3 mg/m2
mg/m2
max. 0,5 mg Einzeldosis
i.v.
Tag 1, 2, 3, 4, 5
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der peripheren Blutbildes.
High-risk-Chorionkarzinom-Schema (n. Bagshawe)
Präparat
SollDosis
Etoposid
100 mg/m2
mg/m2
i.v.
Methotrexat
100 mg/m2
mg/m2
i.v. (Bolus) Tag 1
Methotrexat
200 mg/m2
mg/m2
i.v. (12 h)
Actinomycin-D
0,5 mg
Cyclophosphamid
600 mg/m2
mg/m2
i.v.
1 mg/m2
mg/m2
i.v. (Bolus) Tag 8
Vincristin
Calziumfolinat
15 mg
IstDosis
Appl.
0,5 mg/m2
15 mg/m2
Zeit
Tag 1 und 2
Tag 1
i.v. (Bolus) Tag 1 und 2
i.m./oral
Tag 8
alle 12 h in 4
Dosen, Beginn 24
Std. nach Methotrexat
Wiederholung des Zyklus ab 22. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der peripheren Blutbildes.
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17.08.2001
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Low-risk-Chorionkarzinom-Schema
Präparat
SollDosis
Methotrexat
1 mg/kg
Leucovorin
0,1 mg/kg
IstDosis
Appl.
Zeit
mg/kg
i.v./i.m.
Tag 1, 3, 5, 7
mg/kg
i.v./i.m.
Tag 2, 4, 6, 8
Wiederholung ab Tag 15 bis 18 (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der peripheren Blutbildes.
Hexa-CAF-Schema
Präparat
SollDosis
IstDosis
Appl.
Zeit
Hexamethylmelamin
300 mg
300 mg
oral
Tag 1 bis 14
Cyclophosphamid
150 mg
150 mg
oral
Tag 1 bis 14
Methotrexat
40 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1 und 8
600 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1 und 8
5-Fluorouracil
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen), bzw. nach Regeneration der peripheren Blutbildes.
PVMB-Schema
Präparat
SollDosis
IstDosis
Appl.
Zeit
Cisplatin
50 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1 und 22
Vindesine
3 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1 und 22
Bleomycin
30 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1 und 4 Perfusor
Mitomycin
10 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 2
Wiederholung des Zyklus ab 36. Tag (alle 6 Wochen), bzw. nach Regeneration der peripheren Blutbildes. Vindesine und
Bleomycin werden nur über 2 Zyklen gegeben.
VNC-Schema
Präparat
SollDosis
Vindesine
3 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
Novantron
10 mg/m2
mg/m2
i.v.
Tag 1
200 mg/m2
mg/m2
p.o.
Tag 3 bis 6
Cyclophosphamid
IstDosis
Appl.
Zeit
Wiederholung des Zyklus ab 29. Tag (alle 4 Wochen), bzw. nach Regeneration der peripheren Blutbildes. Uromitexangabe beachten und maximale kumulative Dosis von Novantron 200 mg/m2.
104738 Onkologiebroschüre
17.08.2001
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MEDAC-Studie, metastasiertes Mamma-Karzinom
Präparat
SollDosis
IstDosis
Appl.
Zeit
5-Flourouracil
400 mg/m2
mg/m2
i.v. 1h
Tag 1 bis 5
Rescuvolin
200 mg/m2
mg/m2
i.v. 2h
Tag 1 bis 5
Mitomycin
5 mg/m2
mg/m2
Bolus
Tag 3 bis 5
Kortikoidprophylaxe mit 250 mg Prednisolon i. v. in 250 ml NaCl 0,9% Tag 3 1h vor Mitomycin.
Wiederholung des Zyklus ab 21. Tag (alle 3 Wochen), bzw. nach Regeneration der peripheren Blutbildes.
Radio-Chemotherapie lokal metastasierendes Mamma-Ca
Präparat
Cisplatin
SollDosis
IstDosis
20 mg/m2
Appl.
mg/m2
i.v.
Zeit
Tag 1 bis 5
parallel zur lokoregionären Radiatio. Infusion nach Vorlauf von 1500 ml Ringer-Laktat über 30 Min.
Wiederholung des Zyklus ab 21. Tag (alle 3 Wochen).
Lokoregionäre intraarterielle Chemo-Therapie
Präparat
Cisplatin
SollDosis
IstDosis
100 mg/m2
Appl.
mg/m2
i.a.
Zeit
Tag 1
Infusionsmenge über intraarteriellen Katheter per Perfusor, max. 2 h Infusionsdauer, kein Vorlauf.
alternativ: Novantron 30 mg/m2
Wiederholung des Zyklus ab 21. Tag (alle 3 Wochen).
Dosisintensivierte First-line-Therapie bei Ovarial-Ca
Präparat
SollDosis
Taxol
100 mg/m2
Carboplatin
AUC2
Wiederholung des Zyklus entsprechend Studienprotokoll.
IstDosis
mg/m2
AUC2
Appl.
Zeit
i.v. 1 h
Tag 1, 8 …
i.v. 30 Min.
Tag 1, 8 …
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17.08.2001
12:51 Uhr
Seite 181
Zytostase mit Ethyol-Schutz
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................
Präparat
NN
Ethyol
SollDosis
IstDosis
NN mg/m2
500 mg/m2
Appl.
Zeit
NN mg/m2
NN
NN
mg/m2
i.v.
15 Min. vor Zytostase
Wiederholung des Ethyol vor jedem Zyklus.
1. Vorabend:
16 mg Fortecortin oral
2. Zytostasetag: Morgens
10.00 Uhr
16 mg Fortecortin oral (alternativ 1 Stunde vor Zytostase i. v.)
1 Ampulle Tavegil
1 Ampulle Zantic
500 ml Basisinfusion.
Ethyolinfusion 15 Minuten vor Zytostatikagabe über 15 Minuten.
Blutdruckkontrolle
Beginn der Zytostatikatherapie
3. Folgetag nach Zytostase:
8 mg Fortecortin oral (ggf. ausschleichend fortführen bei Emesis).
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
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Seite 182
Methotrexat-Therapie
bei Extra-Uteringravidität
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ...................
Präparat
Methotrexat
SollDosis
1 mg/m2
IstDosis
Appl.
mg/m2
i.m./i.v.
Zeit
Tag 1
Wiederholung frühestens Tag 5, wenn hCG-Serumwerte stagnieren oder ansteigen. Bei klinischer Symptomatik OP indiziert.
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12:51 Uhr
Seite 183
Datum:....................................
Zyklus: ....................................
Name: ........................................................ Vorname:.............................. Geb.-Datum: .........................
Körpergröße: ......................... Gewicht:.............................. Körperoberfläche: .......................................
Thrombozyten: ................. Leukozyten: ................... Creatinin: .............. Creatinin-Clearance: .............
Präparat
SollDosis
IstDosis
Appl.
Zeit
mg/m2
mg/m2
Tag
mg/m2
mg/m2
Tag
mg/m2
mg/m2
Tag
Wiederholung des Zyklus
Nächster Zyklus (Nr.: ......................)
am .......................................
Antiemetische Therapie entsprechend Stufenplan. Wachstumsfaktoren nur nach klinischer Notwendigkeit und strenger Indikation.
Nicht vor Tag 3 nach Cytostase.
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12:51 Uhr
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GESAMTHERSTELLUNG
A. SCHIPPLICK KG · PRINTMEDIEN · FINKENSTRASSE 16 · 23627 GROSS GRÖNAU
TELEFON 0 45 09 / 85 21 · TELEFAX 0 45 09 / 80 05