Ernährungsberatung und Therapie des onkologischen Patienten
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Ernährungsberatung und Therapie des onkologischen Patienten 10.6.2016 Ernährung 2016 in Dresden Christine Reudelsterz, Dipl. Oec. Troph. Definitionen Ernährungsberatung • Ernährungsberatung richtet sich an Gesunde. Zertifizierung Ernährungstherapie • Ernährungstherapie richtet sich an Kranke und erfolgt in enger Kooperation mit dem behandelnden Arzt. Rahmenvereinbarung zur Qualitätssicherung in der Ernährungsberatung und Ernährungsbildung I 16.06.2014 Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Ziele der Ernährungstherapie (allgemein) o Heilung oder Linderung der Erkrankung o Nachhaltige Verbesserung der individuellen Ernährungsweise und des Essverhaltens orientiert an der medizinischen Notwendigkeit und den individuellen Bedürfnissen und Wünschen des Patienten o Vermittlung der Grundsätze einer gesundheitsfördernden, vollwertigen Ernährung, um den Gesundheitszustand zu verbessern (Sekundärprävention) und Rückfällen/Folgeerkrankungen vorzubeugen (Tertiärprävention) o Erhalt bzw. Verbesserung der Lebensqualität. Rahmenvereinbarung zur Qualitätssicherung in der Ernährungsberatung und Ernährungsbildung I 16.06.2014 Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Nutzen von Ernährungsintervention in der Onkologie o Erhöhung Energieaufnahme 1/2 o Verbesserung des Ernährungszustandes 1/3 o Steigerung der Lebensqualität 4 o Verringerung gastrointestinaler Nebenwirkungen 1 o Effekt auf das Langzeitüberleben 5 1. Ravasco et al, (2005) Dietary Counseling Improves Patient Outcomes: A Prospective, Randomized, Controlled Trial in Colorectal Cancer Patients Undergoing Radiotherapy. J Clin Oncol 23:1431-1438. 2. Trude R. et al (2014) Dietary treatment of weight loss in patients with advanced cancer and cachexia: A systematic literature review. Asta Byed Critical Reviews in Oncology/Hematology 91: 210–221 3. Lee JL. et al (2016) Nutrition intervention approaches to reduce malnutrition in oncology patients: a systematic review. Support Care Cancer. Jan;24(1):469-80. doi: 10.1007/s00520-015-2958-4. Epub 2015 Sep 24 4. Baldwin et al (2012) Oral Nutritional Interventions in Malnourished Patients With Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Vol. 104 (5): 371-385 5. Ravasco et al (2012) Individualized nutrition intervention is of major benefit to colorectal cancer patients: long-term follow-up of a randomized controlled trial of nutritional therapy. . Am J Clin Nutr;96:1346–53. Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Ziele einer Ernährungstherapie in der Onkologie Eine Ernährungstherapie soll eingesetzt werden, um o den Ernährungszustand, o die körperliche Leistungsfähigkeit, o den Stoffwechsel, o die Verträglichkeit antitumoraler Therapien, o die Lebensqualität o und den Erkrankungsverlauf zu verbessern oder zu stabilisieren. Arends J et al. (2015) Klinische Ernährung in der Onkologie. Aktuel Ernahrungsmed; 40: e1–e74 Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Inhalte der Ernährungstherapie während der aktiven Erkrankung o Unterstützung der Therapie o Gewichtsabnahme o Handling gastrointestinaler Nebenwirkungen o Gewichtszunahme –unfreiwillig während Anti Hormontherapie o Anfragen zu: o Krebsdiäten o Nahrungssupplemente (Kurkuma etc.) o Fasten während Chemotherapie Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Empfehlungen zur Primärprävention von Krebserkrankungen nach WCRF*: o So schlank wie möglich zu bleiben, und zwar innerhalb des normalen Körpergewichtsbereiches o Körperliche Aktivität sollte Teil des täglichen Lebens sein o Der Verzehr energiedichter Lebensmittel sollte begrenzt werden und zuckerhaltige Getränke sollten vermieden werden o Überwiegend pflanzliche Lebensmittel zu verzehren o Den Verzehr von rotem Fleisch zu begrenzen und den Verzehr von verarbeitetem Fleisch zu vermeiden o Begrenzung des Konsums alkoholhaltiger Getränke o Begrenzung des Salzkonsums und Vermeidung von verschimmeltem Getreide oder Hülsenfrüchten o Deckung des Nährstoffbedarfs ausschließlich durch Lebensmittel o Mütter sollten stillen, Säuglinge sollten gestillt werden o Krebsbetroffene: Empfehlungen zur Krebsprävention und Betreuung von ausgebildeten Ernährungsfachkräften Bildquelle: www.dge.de * World Cancer Research Found, 2007 Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Inhalte der Ernährungstherapie während der aktiven Erkrankung o Unterstützung der Therapie o Gewichtsabnahme o Handling gastrointestinaler Nebenwirkungen o Gewichtszunahme –unfreiwillig während Anti Hormontherapie o Anfragen zu: o Nahrungssupplemente (Kurkuma etc.) o Krebsdiäten o Fasten während Chemotherapie Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Früher Gewichtsverlust verschlechtert Prognose n = 151, Messung Gewichtsverlust bis zum 3. ten Chemozyklus Kumulatives Überleben: Gruppe mit Gewichtsverlust OS = 13.0 Monate versus Gruppe ohne Gewichtsverlust OS = 23.0 Monate, HR = 1.8, 95% CI: 1.12–2.96, p = 0.017 Sanders K et al (2016) Early Weight Loss during Chemoradiotherapy Has a Detrimental Impact on Outcome in NSCLC. Journal of Thoracic OncologyJournal of Thoracic Oncology Vol. 11 No. 6: 873-879 Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Folgen unfreiwilliger Gewichtsabnahme o Patienten mit aktiver Tumorerkrankung haben häufig eine unzureichende Nahrungsaufnahme und erleiden einen Gewichtsverlust, der erheblich sein kann. o Der Gewichtsverlust ist mit einer eingeschränkten Lebensqualität und mit einer reduzierten Erkrankungsprognose assoziiert. Arends J et al. (2015) Klinische Ernährung in der Onkologie. Aktuel Ernahrungsmed; 40: e1–e74 Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Gewichtsabnahme: Angabe der Gründe von Patienten* Symptome % der Patienten Fehlender Appetit 42,2 Schmerzen 22,3 Nahrung schmeckt entweder zu stark oder gar nicht 21,6 Schnelles Völlegefühl 21,5 Trockener Mund 20,2 Verstopfung 19,2 Übelkeit 17,9 Probleme mit Schwellungen 16,3 * (n = 761) mit lokal Erbrechen 9,6 fortgeschrittenem Mundulcera 9 oder metastasierenden Essen schmeckt ungenießbar 9 Tumorerkrankungen Durchfall 6,7 Andere Faktoren Segura et al. (2005) An epidemiological evaluation of the prevalence of malnutrition in Spanish patients9,6 with locally advanced or metastatic cancers. Clinical Nutrition. 24, 801–814 Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Mechanismen des tumorassoziierten Gewichtsverlustes Wirt / Tumor Konkurrenz, Tumorspezif. Mediatoren Tumor Hypothalamus Mechanische Beeinträchtigungen Psyche Mangelnde Bewegung Anorexie Diagnostik Fatigue Verminderte Energie und Nährstoffaufnahme Chronische Entzündung Erhöhter Energieverbrauch Veränderter Stoffwechsel Eiweiß Kohlenhydrate Fett AntitumorTherapie Gewichtsverlust Absorptionsstörungen Modifiziert nach Nitenberg, Raynard (2000) Nutriional support of the cancer patient: issues and dilemmas. Cirtical Revies in Oncology / Hematology 34: 137-169 Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Ernährungsanamnese o o o o o o o o o o Gewichtsverlauf pro Zeit Gastrointestinale Syndrome, Mukositis, Dysphagie, Zahnstatus, Stuhlbeschaffenheit Nahrungsaufnahme (24 h recall), Proteingruppen, Vitaminzufuhr, Lebensmittelallergien, Aversionen, Nahrungsergänzungsmittel … Körperlicher Zustand (CT oder BIA, Anthropometrie, Wadenumfang), Hautbeschaffenheit, Handkraft Leistungsfähigkeit, Bewegungsprofil Soziale Situation Psychische Situation Schmerzen Welche Chemotherapie (Durchfall, Hand Fuss Syndrom, Polyneuropathie) Therapieweg Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 „Therapieweg in der Onkologie“ Ernährung Überleben Chemotherapie Diagnose Kurative Situation Chemotherapie OP Strahlentherapie Palliative Situation OP Strahlentherapie Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Sterben Klassifikation der Tumorkachexie Prä-Kachexie N O R M A L KachexieSyndrom Refraktäre Kachexie T O D Gewichtsverlust Überwachung Präventive Intervention Gewichtsverlust Reduzierte Nahrungsaufnahme Systemische Inflammation Multimodales Management Schwerer Muskelabbau Fettverlust Immunsuppression Palliation, Psychosoz. Unterstützung, Ethische Diskussion bzgl. künstlicher Ernährung Fearon KCH (2008) Cancer cachexia: Developing multimodal therapy for a multidimensional problem. European Journal of Cancer 44: 1124 –1132 Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Ernährungsintervention Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Bestimmung Energieumsatz Der Ruhenergieumsatz (resting energy expenditure, REE) o indirekte Kalorimetrie bestimmt oder mithilfe etablierter Formeln (z. B. nach WHO, Schofield oder Harris- Benedict) in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht, Körpergröße und Gewicht geschätzt´. Der Gesamtenergieumsatz (total energy expenditure, TEE) o wird durch Multiplikation des REE mit einem Faktor für die körperliche Aktivität (PAL, physical activity level) zwischen 1,0 und 1,5 berechnet. Arends J et al. (2015) Klinische Ernährung in der Onkologie. Aktuel Ernahrungsmed; 40: e1–e74 Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Nährstoffbedarf eines onkologischen Patienten Energie: o mobiler Patient: 30kcal/kg oder bettlägeriger Patient: 25kcal/kg Eiweiss: o 1,2–1,5 g/kg KG (bei system. Inflammation bis zu 2 g/kg KG) o bei Niereninsuffizienz: 1,0 – 1,2 g/kg KG Fett: o Mind. 35% der Gesamtenergiezufuhr (entsprechend der allg. Ernährungsempfehlungen) o o Ggf. bei Insulinresistenz oder zur Erhöhung der Energiedichte auf 50% der Nichteiweiß-Energiezufuhr n-6-Fettsäuren sollen den Bedarf möglichst nicht übersteigen (2,5% der Energiezufuhr, entsprechend ca. 0,1g Linolsäure pro kg KG pro Tag) Vitamine und Spurenelemente: o In den Mengen, die den Empfehlungen für gesunde Personen bzw. für künstliche Ernährung entsprechen. Arends J et al. (2015) Klinische Ernährung in der Onkologie. Aktuel Ernahrungsmed; 40: e1–e74 Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Unzureichende Nahrungszufuhr o Wenn für mehrere Tage eine orale Nahrungszufuhr von weniger als 500kcal/Tag (Nahrungskarenz) oder o wenn für länger als 1–2 Wochen eine orale Nahrungszufuhr von nicht mehr als 75% des Bedarfes erwartet wird Arends J et al. (2015) Klinische Ernährung in der Onkologie. Aktuel Ernahrungsmed; 40: e1–e74 Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 „Ernährungstherapie – Mix“ in der Onkologie + Trinknahrung + Sondennahrung + Parenterale Ernährung Optimierung der Oralen Kost, Management der gastrointestinalen Nebenwirkungen ggf. Supplemente z.B. Proteinpulver, Maltodextrin Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Optimierung der oralen Kost (Beispiel) Frühstück: ½ Weißbrot mit Butter u. Honig , Eine Tasse Milchsuppe Frühstück: ZM: Joghurt ZM: Mittag: klare Brühe ZM: Obst (Banane) Abends: ½ Schnitte mit einer ½ Ecke Schmelzkäse Mittag: ZM: Abends: Energiezufuhr: 620 kcal Eiweißzufuhr: ZM (spät): ½ Weißbrot mit Frischkäse u. Konfitüre, 1 Tasse Milchsuppe Bircher Müsli mit Obstmus, Joghurt, Sahne, gemahlenen Nüssen weiche Kost (Kartoffelpüree, weich gekochtes Gemüse, Königsberger Klopse) Biskuitrolle mit Erdbeeren und Schlagsahne ½ Schnitte mit Lachsaufstrich und Sahnemeerrettich, 1 Gl. Gemüsesaft 1 Tasse Kakao, Banane 18 g Energiezufuhr: ≈ 2000 kcal Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Eiweißzufuhr: 68 g Herausforderungen: o Anorexie o Erkrankungen Pankreas, Leber, Niere … o Operationen am Gastrointestinaltrakt o Metastasierungen: Leber, Lunge, Peritoneoum … o Stoma o Extremes Übergewicht o Diabetes o … Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Mögliche Behandlungsoptionen bei Anorexie Palliative Situation o Kurzfristiger Einsatz von Kortikosteroiden o Einsatz von Gestagenen (off-label use, Thrombose) o EPA - Omega 3 Fischöl (bei Tumorkachexie) o Cannabispräparate (bei Tumorkachexie und Geschmacksstörungen) Arends J et al. (2015) Klinische Ernährung in der Onkologie. Aktuel Ernahrungsmed; 40: e1–e74 Anamorelin – Ghrelin Analogon – Ende des Jahres Zulassung Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 „Ernährungstherapie – Mix“ in der Onkologie + Trinknahrung + Sondennahrung + Parenterale Ernährung Optimierung der Oralen Kost, Management der gastrointestinalen Nebenwirkungen ggf. Supplemente z.B. Proteinpulver, Maltodextrin Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Enteral - parenteral ? o Zugangswege o Funktionsfähigkeit des gastrointestinal Traktes o Vorteil der enteralen Ernährung o begründet sich aufgrund besserer Effekte hinsichtlich Darmbarriere und infektiösen Komplikationen („Prinzip physiologische Ernährung“) sowie hinsichtlich der Kosten. Arends J et al. (2015) Klinische Ernährung in der Onkologie. Aktuel Ernahrungsmed; 40: e1–e74 Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Einsatz von Trinknahrung Mehrere Hersteller verschiedene Geschmacksrichtungen, unterschiedliche Nährstoffdichte und Zusammensetzung, Verordnungsfähigkeit Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Einsatz von Trinknahrung mit EPA* o 92 Pat. mit fortgeschrittenem NSCLC, RCT o Patienten mit Trinknahrung (EPA) o rund 600 kcal o Höhere Energie und Proteinaufnahme (Vgl. zur Kontrollgruppe) o Zunahme von Magermasse (1,6 ± 5 kg vs 2,0 ± 6 kg, p < 0.01) o Weniger Fatigue, Appetitverlust und Neuropathie (p < 0.05) o Kein Effekt auf Überleben *EPA: Eicosapentaensäure (Fischöl) Sánchez-Lara K. et al (2014) Effects of an oral nutritional supplement containing eicosapentaenoic acid on nutritional and clinical outcomes in patients with advanced non-small cell lung cancer: randomised trial. Clin Nutr. Dec;33(6):1017-23. doi: 10.1016/j.clnu.2014.03.006. Epub 2014 Apr 4. Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Einsatz von Sondenkost o Voraussetzung: Gastrointestinale Funktionstüchtigkeit o Nasogastrale Sonde, Perkuntane Sonde (PEG), Feinnadelkatheder Jejunustomie (FKJ) o Bei Kopf-, Hals- oder Ösophagustumoren mit erheblicher Schluckstörung und unzureichender oraler Nahrungsaufnahme o Bei intensivierten oder von Chemotherapie begleiteten Strahlentherapie Rachen oder Ösophagus im Strahlenfeld (erwartete Mukositis) o Prophylaktische PEG Arends J et al. (2015) Klinische Ernährung in der Onkologie. Aktuel Ernahrungsmed; 40: e1–e74 o Herausforderung: o o Gastrointestinale Beschwerden (Durchfall, Erbrechen, was wird resorbiert? …) Wenig Akzeptanz bei Onkologen, wenn schon Port vorhanden Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Einsatz von parenteraler Ernährungstherapie o Kurzzeitig über periphere Vene (Osmolarität < 850 mmol/l) o Langzeit: Broviac- bzw. Hickman-Katheter oder Portsysteme o Voraussetzungen: o Beeinträchtigung Gastrointestinaltrakt o anhaltendes Erbrechen, Durchfall, Kurzdarm, Peritonealkarzinose, Mukositis, radiogene Enteritis … o Herausforderungen: o Komplikationsmanagement (Refeeding etc.) o Kathederinfektionen o Ethik Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich o entweder Mangelernährung nachgewiesen ist bzw. droht oder o die orale Nahrungsaufnahme relevant eingeschränkt ist und o wenn es dadurch innerhalb der zu erwartenden Lebenszeit des Betroffenen zu einer relevanten Verschlechterung des Ernährungszustands, der Prognose oder der Lebensqualität kommt, welche nicht durch andere Maßnahmen (z. B. Behandlung der Grunderkrankung) behoben werden können. o Patientenwunsch o Lebenserwartung > 1 Monat Bischoff S. C. et al (2014) Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESKES und der AKE „Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich“ Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154 Inhalte der Ernährungstherapie während der aktiven Erkrankung o Unterstützung der Therapie o Gewichtsabnahme o Handling gastrointestinaler Nebenwirkungen o Gewichtszunahme –unfreiwillig während Anti Hormontherapie o Anfragen zu: o Krebsdiäten o Nahrungssupplemente (Kurkuma etc.) o Fasten während Chemotherapie Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Ernährungstips bei gastrointestinalen Symptomen: o Appetitlosigkeit o Übelkeit o Erbrechen o Durchfall o Verstopfung o Schluckbeschwerden o Schleimhautentzündung DGE-Infothek: Essen und Trinken während der Krebstherapie, Auflage 2014 Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Ernährung am 1. Tag der Chemotherapie o Leicht verdauliche Speisen o Verzicht auf zu fettig, geräuchert, Rohkost etc. o Keine hochkonzentrierten Vitamintabletten o Keine hochkonzentrierten Säfte mit Grapefruit und Aceroliakirsche o Essen und Trinken mitbringen zur Chemo o Bei unfreiwilliger Gewichtsabnahme (> 5 % in 3 Monaten) melden Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Inhalte der Ernährungstherapie während der aktiven Erkrankung o Unterstützung der Therapie o Gewichtsabnahme o Handling gastrointestinaler Nebenwirkungen o Gewichtszunahme –unfreiwillig während Anti Hormontherapie o Anfragen zu: o Nahrungssupplemente (Kurkuma etc.) o Fasten während Chemotherapie bei Brustkrebs o Krebsdiäten Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Unfreiwillige Gewichtszunahme unter Antihormontherapie Bewegungsfähigkeit Prinzip Adipositastherapie ´Bewegung Ernährung + ´Verhalten Cancer survivor Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Inhalte der Ernährungstherapie während der aktiven Erkrankung o Unterstützung der Therapie o Gewichtsabnahme o Handling gastrointestinaler Nebenwirkungen o Gewichtszunahme –unfreiwillig während Anti Hormontherapie o Anfragen zu: o Krebsdiäten o Nahrungssupplemente (Kurkuma etc.) o Fasten während Chemotherapie Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Nahrungssupplemente Ginkgo Ginseng Curcuma Aleo Vera … u.v.m. Christine Reudelsterz EGCG (grüner Tee) ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Granatapfel Nahrungssupplemente Lebensmittel „Ein Mittel um zu Leben“ Arzneimittel „pharmakologische Wirkung“ Nahrungsergänzung „Ergänzung in besonderen Situationen“ Die Gabe hochdosierter Antioxidanzien während einer Chemotherapie wird nicht empfohlen. Arends J et al. (2015) Klinische Ernährung in der Onkologie. Aktuel Ernahrungsmed; 40: e1–e74 Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Nahrungssupplemente in der Onkologie o Gefahr der Interaktion mit Medikamenten o Patient will selbst was tun, um seine Heilung zu unterstützen o Angehörige wollen etwas tun, um Zuwendung zu zeigen Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Fasten während Chemotherapie o Studien am Tier (Maus) o Vereinzelt Case reports (bei Brustkrebs) o Kleinere Studien wurden und werden zur Zeit durchgeführt bei Brustkrebs o Hypothese: weniger Nebenwirkungen der Chemotherapie o Kein klassisches Fasten (ohne Abführen) o Achtung: nur bei einzelnen Tumorentitäten (keine Metastasierung, nicht bei gastrointestinalen Tumoren, BMI bei den Studien > 21 kg/m2) unter Anleitung eines Fastenleiters und engmaschiger Ernährungsberatung! Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Zusammenfassung o Ernährungsberater / therapeuten mit entsprechender Ausbildung o Unfreiwillige Gewichtsabnahme während der Therapie wirkt sich ungünstig auf Nebenwirkungen und Prognose aus o Abgrenzung Mangelernährung / refraktäre Tumnmorkachexie o Ernährungstherapie-Mix o Achtung vor sog. „Wundermitteln“ Christine Reudelsterz ERNÄHRUNG 2016 in Dresden / 10.6.2016 Christine Reudelsterz, April/Mai 2016: Up-Date Tumorkachexie Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Christine Reudelsterz Dipl. Oecotrophologin Ernährungsberaterin VDOe Büro: Ringbahnstr. 16-20 12099 Berlin [email protected]