Ätiologie, Diagnostik und Therapie der Autoimmungastritis
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19.04.2016 Immunodays, 14. April 2016 Ätiologie, Diagnostik und Therapie der Autoimmungastritis Lili Kazemi-Shirazi Medizinische Universität Wien Klinik für Innere Medizin III Gastroenterologie und Hepatologie Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie Univ.Klinik für Innere Medizin III Gastritis: Definition • Entzündungs-assoziierte mukosale Schädigung • A-Gastritis: autoimmun • B-Gastritis: infektiös (H. pylori) • C-Gastritis: Medikamente (Aspirin, NSAR), Alkohol, Galliger Reflux Autoimmungastritis: Atiologie • Vererbte Form der metaplastisch atrophen Gastritis -Assoziation mit HLA B-8 und DR-3 • Assoziiert mit Immun-Antwort in der oxyntischen Mukosa gegen Parietalzellen und Intrinsic Faktor (IF) • Antikörper sind gegen H+/K-ATPase („Protonenpumpe“=Autoantigen) in Parietalzellen gerichtet Kekki M, et al, Scand J Gastroenterol Suppl. 1987 Jones CM et al, Gastroenterology 1991 1 19.04.2016 Metaplastisch Atrophe Gastritis • Synonym: chronische atrophe Gastritis – Chronische Entzündung (Gastritis) – mukosales Ausdünnen, Drüsenverlust (Atrophie) – Veränderungen in epithelialen Zelltypen (Metaplasie) • AMAG: Autoimmune MAG • EMAG: Environmental MAG – H. pylori, Diät (Nitrate, Alkohol), Rauchen AMAG: immun-mediierte Destruktion von Parietalzellen Antikörper gegen Parietalzellen und Intrinsic Factor Immun-mediierter Verlust der Parietalzellen Ausgeprägte Hypo(A)chlorhydrie und IF-Mangel AMAG: H. Pylori als Trigger? • 20-30% mit HP haben Ak gegen H/K-ATPase • Patienten mit AMAG können mit HP infiziert sein Toh B-H, et al. Clinic Rev Allerg Immunol 2012 2 19.04.2016 AMAG-H-pylori: „hit and run“? H. pylori Infektion mit Antrumgastritis Extension zu Korpus autoimmune Gastritis Verlust von H. pylori Infektion mit Achlorhydrie Toh B-H, et al. Clinic Rev Allerg Immunol 2012 Autoimmungastritis: Epidemiologie • Prävalenz ähnlich bei Kaukasiern, Afroamerikanern und Hispaniern • Breite Altersgruppe • 3x häufiger bei Frauen • Assoziation mit anderen autoimmunen Erkrankungen Park JY, et al. Gastrointestinal Endoscopy 2013 Centanni M et al, Arch Intern Med. 1999 3 19.04.2016 AMAG: Assoziationen 45 % 10 % 2-8 % Toh B-H, et al. Clinic Rev Allerg Immunol 2012 Park JY, et al. Gastrointestinal Endoscopy 2013 AMAG: Diagnose • Klinik – Meist asymptomatisch vor Manifestation der Folgeerscheinungen – Familienanamnese! • Labor • Endoskopie und Histologie AMAG: Klinik, Labor • Hypergastrinämie • Eisenmangelanämie • Vitamin B12 Mangel 4 19.04.2016 AMAG: Hypergastrinämie Park JY, et al. Gastrointestinal Endoscopy 2013 AMAG: Eisenmangelanämie • Häufig • Ursache: Hypochlorhydrie • Kann Jahre vor Beginn einer perniziösen Anämie auftreten Hershko C et al. Blood 2014 5 19.04.2016 Unklare Eisenmangelanämie • An AMAG als Ursache denken! – 20-30%! • Ebenso an Zöliakie und H. pylori denken! Toh B-H, et al. Clinic Rev Allerg Immunol 2012 Hershko C et al. Blood 2014 AMAG: Vitamin B12 Mangel Normales peripheres Blut Megaloblastäres Blut AMAG: Vitamin B12 Mangel • Perniziöse Anämie – meist im fortgeschrittenem Stadium Bizzaro N et al. Autoimmunity Reviews 2014 6 19.04.2016 AMAG: Vitamin B12 Mangel • Neurogische Beschwerden • Kann vor Anämie auftreten, v.a. bei Älteren • Neuropathie, symmetrisch, Beine>Arme • Beginn: Parästhesien, Ataxie • Progredienz zu Paraplegie, Demenz, Optikusatrophie, Inkontinenz AMAG: Vitamin B12 Mangel • Atrophe Glossitis: – Glatte Zunge, – Verlust der Papillae AMAG-Diagnose: Labor Serum Marker für gastrische Atrophie Serum Marker für Autoimmunität • Pepsinogen 1 ↓ • Pepsinogen 2 • Pepsinogen 1/2 Ratio↓ • Gastrin ↑ • Gherin • Anti-Parietal-Zell Ak (APCA) • Anti Intrinsic Factor AK „serological gastric biopsy“ Toh B-H, et al. Clinic Rev Allerg Immunol 2012 7 19.04.2016 AMAG-Diagnose: Labor • anti-intrinisic Faktor Ak (IFA) • hoch spezifisch, kaum sensitiv • anti-Parietalzell Ak (PCA) – wenig spezifisch, 80% Sensitivität • Daher: Kombination beider Ak für serologische Diagnostik empfohlen! • Kombination mit Serum Gastrin für Frühform der AMAG Lahner E et al, Am J Gastroenterol 2009 AMAG-Diagnose: Endoskopie • Gute Kommunikation zwischen Endoskopiker und Pathologen ist entscheidend! • Woher kommen die Biopsate? – AMAG: Korpus+Fundus betont – EMAG: va Antrum betont – Getrennte Behälter und Beschriftung: (Fundus), Korpus, Antrum AMAG vs EMAG AMAG EMAG Magensäure Fehlt Fehlt nicht Gastrin ++++ ++ Pepsinogen ↓ ↑ Antikörper gegen Parietalzellen + - Antikörper gegen IF + - Perniziöse Anämie + - Ulkus ventriculi Protektiver Effekt durch Hypochlorhydrie? Risiko höher Lokalisation Fundus+Corpus betont Corpus+v.a. Antrum betont 8 19.04.2016 AMAG: Endoskopie • Frühstadium: Minimalveränderungen • Spätstadium: – Atrophie, – Pseudopolypen (normale oxyntische Mukosa!) • Ideale diagnostische Biopsien: – Läsionen (Ulcus, Polyp) – Mukosa nahe den Läsionen – Korpus und Antrum in seperate Behälter AMAG: Endoskopie Neumann WL, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013 AMAG: Fehlen der Rugae gastricae (Magenfalten) Neumann WL, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013 9 19.04.2016 Parietalzellen Erhaltener Drüsenkörper Atrophie des Drüsenkörpers mit kompletter intestinale Metaplasie Entzündung des Drüsenkörpers Ausbildung neuroendokrine Zellkomplexe Verlust der Parietalzellen Ausbildung neuroendokrine Zellkomplexe Synaptophysin 10 19.04.2016 AMAG und Malignomrisiko • Neuroendokrine Tumore (Karzinoid) des Magens • Adenokarzinom des Magens • Plattenepithelkarzinom des Ösophagus Borch K, et al, Gastroenterology. 1985 Sculco D et al, Am J Gastroenterol. 1997 Hsing AW et al, Cancer. 1993 AMAG: NET (Karzinoid) Hypochlorhydrie G-Zellen Hyperplasie (produzieren Gastrin) Hypergastrinämie Hyperplasie und Transformation der enterochromaffinen Zellen (ECL) Karzinoid Antrektomie: Regression der Karzinoide Park JY, et al. Gastrointestinal Endoscopy 2013 AMAG: Magen NET (Karzinoid Typ I) Meist multiple, kleine (<1cm) mukosale Noduli oder Polypen, evtl mit zentralem Ulcus 11 19.04.2016 AMAG: Magen NET (Karzinoid Typ I) • Diagnose meist 60-70 LJ • Endoskopie wegen abdominelle Schmerzen oder Anämie • Tumore sind nicht-funktionell • Meist benign – Metastasen in <10% bei Tu ≤2 cm, aber ca. 20% bei größeren Tu • 70-80% aller Magenkarzinoide sind Typ I Typ 1 Karzinoid: Therapie • Endoskopische Resektion – wenn <1 to 2 cm – danach alle 6 -12 Monate endoskopische Surveillance (weiterhin ECL Hyperplasie bei Hypergastrinämie) • Antrektomie – bei zahlreichen progressiven Tumoren • Selten aggressivere chirurgische Therapie – >2 cm, Blutung,.. Uygun A, et al, J Surg Oncol. 2014 Hirschowitz BI,et al, Gastroenterology. 1992 PPI und NET (Karzinoide)? • Langzeit-PPI Therapie führt auch zur Hypergastrinämie und ECL ZellHyperplasie • Bei Menschen bisher kein erhöhtes Risiko für Entstehung von NET unter chronischer PPI Therapie beobachtet 12 19.04.2016 AMAG: Adenokarzinom des Magens • Bei 1-3% der Patienten mit AMAG • Intestinale Metaplasie>Dysplasie>Krebs • Risikofaktoren: – Perniziöse Anämie – Schwere der Atrophie – Intestinale Metaplasie – Erkrankungsdauer – Alter>50 Jahre Park JY, et al. Gastrointestinal Endoscopy 2013 AMAG: Krebsrisiko bei höhergardiger Atrophie und HP+ Rugge M et al, APT 2012 3 HP positiv AMAG: Endoskopisches Screening für Magenkarzinom • Keine klaren guidelines! • Screening bei Hoch-Risiko-Patienten: – Positive Familienanamnese für Magenkarzinom – Hoch–Risiko Population • Ostasien, Anden (Lateinamerika) – Dysplasie in Biopsie – Extensive intestinale Metaplasie in Biopsie • Screening Intervalle: – Jährlich bei Hochrisikopatienten? – Ansonsten alle 3 Jahre? • Bestätigte Hochgradige Dysplasie: – Gastrektomie oder lokale endoskopische Resektion 13 19.04.2016 AMAG: Therapie • Derzeit keine kausale Therapie verfügbar! • Eisensubstitution (oral: bis zu 70% refraktär; iv) • Vit-B12 Substitution • HP-Eradikation • Surveillance bez. Neoplasien • Immunsuppression (Prednisolon) – wirkt, aber nach Absetzen “recurrence“ • Gentherapie/Stammzell-Transfer? Biondo M, J Pathol 2006 Hershko C et al. Blood 2014 Park JY, et al. Gastrointestinal Endoscopy 2013 Vitamin B12 Substitution • Verhinderung von Perniziosa und neurologischen Folgen • Lebenslange Gabe • i.m. – initial 1000µg, dann wöchentlich/monatliche Gaben • oder Hochdosis-oral (1000µg) • Evtl. Blutkonserven bei schwerer Anämie Butler CC, Fam Pract 2006 Take home messages • AMAG: autoimmune metaplastische atrophe Gastritis • Lokalisation: Fundus und Corpus betont • Typisch: – – – – – Antikörper gegen Parietalzellen Antikörper gegen Intrinsic Faktor ↑ Gastrin Eisenmangelanämie Vitamin B12 Mangel (Neurologische Symptome, Perniziosa) • Assoziationen: Hashimoto, Typ I DM, Vitiligo • Risiko: – Magen NET (Typ I Karzinoide) – Adenokarzinom des Magens – (Plattenepithelkarzinom des Ösophagus) • Therapie: dzt keine kausale Therapie möglich; Folgen behandeln! 14 19.04.2016 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! [email protected] AMAG: Krebsrisiko bei höhergardiger Atrophie und HP+ 15
