Referat

TItel
Palliative Care bei gastrointestinalen Tumoren:
Moderne medizinische Konzepte
Tumorkachexie: Genügt eine adäquate
Ernährung?
Florian Strasser
Onkologie und Palliativmedizin
Kantonsspital St. Gallen
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Agenda
Tumorkachexie:
Moderne palliativ-medizinische Konzepte
Hat dieser Patient Tumorkachexie?
! Multidimensionale Auswirkungen
Ursache der Tumorkachexie?
! Reversibilität 2° & 1° Formen
Welche Therapieziele?
! Kontext des Patienten
Genügt Ernährung als Therapie?
! Palliation Kachexie & Auswirkung
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Ed1 Definitions ACS
Anorexie / Kachexie syndrome
und Auswirkungen
Gewicht ! #* (unfreiwillig, 2% 2 Mte oder 5% 6 Mte)
Appetit ! # (VAS >=3/10 oder „ein Problem“)
Nahrungseinfuhr!#* (<20 kcal/kg oder <75% normal)
Bodycomposition ! (BMI*, Fett, Muskeln, Nährstoffe)
Funktion ! (Mobilität, Selbständigk., Haushalt)
Quality of life ! (Fatigue, Atemnot, ...; Wunden, ...)
Psycho-sozial-existentielle Belastung (Pat., Fam.)
# Anorexie/Kachexie
* Malnutrition
(Loprinzi C et al.)
Kondrup J et al. Clin Nutr 2003;22:415-21
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Ed2 Assess – Step1
Praktische Erfassung Tumorkachexie & Auswirkungen
Body Mass Index:
Gewichtsverlust:
Nahrungseinfuhr:
Symptom:
Pat. & Familie:
kg/cm, kg "#,
aktuell kg/cm2
kg vor 2 & 6 Mte
% Reduktion Pat. schätzt
subjektiver Appetitverlust
(Nausea, Sättigung, Fatigue, ..)
Belastung dch Ernährung
,
!vertiefte Assessments anschliessend erwägen
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Ed3 Pg Primary
Ursachen Tumorkachexie: 1° primär & 2° sekundär
Anorexie / Kachexie Syndrome
Primär
paraneoplastisch
entzündlich
Sekundär
„Verhungern“
Proteolyt. faktoren
Anorexie GI-trakt Funktion !
Proinflamm. Zytokin. Symptom Falsche Nahrung
Kcal
Hyper-Metabolismus
schwere Symptome
Neuro-hormonal
Delirium
Lipolyse
...
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
CK
Systemische entzündliche Reaktion
„Zytokine“
Appetitverlust
(im Hirn, auch hirn-eigene Zytokinproduktion)
Verlangsamung gastrointestinale Motilität
Produktion „unnützer“ Akut-Phasen-Proteine
(CRP, etc.)
Muskelabbau
(Muskel macht sich bereit zum Abbau: vermehrte
Zytokin-Rezeptoren)
Blutproduktion vermindert (Anämie)
Energieverbrauch steigt (REE)
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Ed7 Pg P-ACS
Ausmass und Reversitbilität primäres ACS
Proteolyt. Faktoren
Proinflammator. Zytokine
Lipolyt. faktoren
(IL-6, TNF-a, IFN-y, ..)
Muscle
PIF
Cytokine-receptors ⇑
Protein degradation ⇑
Amino-acid uptake ⇓
Metabolism
Gut
Brain
Anorexia
food intake ⇓
Gastric emptying ⇓
Acute phase proteins ⇑
Liver
Resting energy expenditure ⇑
Whole body protein & Glucose turnover ⇑
Insulin resistance
PIF urin, experimentell
Krebs „aktivität“
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
C-reaktives Protein
>10mg/ml (oder IL-6)
Ed7 Pg P-ACS
Ausmass und Reversitbilität primäres ACS
Metabolische, Neuroendokrine, und Anabole Abnormalitäten
Muscle – Liver Axis
(Hypermetabolism)
Gut – Brain Axis
(Vagus, Hormones)
Brain – Muscle Axis
(Anabolic hormon.)
Albumin
REE (Kalorimetrie)
Autonome Fkt.
Ghrelin, Leptin
Testosteron
(Noch) Keine etablierten Standards
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Dahele M, Fearon KC. Palliat Med 2004;18:409-17
MacDonald N. J Support Oncol. 2003;1:279-86
Strasser F. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3rd Ed. 2003:520-33
Ed4 second Step 2
Medikamente
Chronische Nausea
Autonome Dysfkt.
Primäres ACS
Verminderte orale
Nahrunsaufnahme
Malnutrition
Kachexie
Stomatitis /
Xerostomie /
Dysphagiae
Nausea / Erbrechen
Sekundär
„Verhungern“
Sekundäre
ACS
Symptome
- Atemnot
- Schmerz
- Depression
- Delirium
Verstopfung /
Darmverschluss
Malabsorption
Verlust: Muskel
proteine
Verlust: Fett
Eiweiss verlust Aszites, ..
Infektion / Katabolismus
Deconditioning/ Sarcopenie
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Strasser F, Bruera E
Hemat Onc Clin Nor
Am 2002;16:589
Ed9 Goals – Step 5
Zeitraum bis zum Erreichen der Ziele
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Ed11.1 Context pt
Beurteilung Kontext Patient und Familie
Prognose (geschätzte Lebenszeit)
Death
Chemotherapie ! Kachexie besser?
Disease
Belastung – Hauptsymptome
(körperlich, emotional, sozial, existentiell)
Discomfort
Ernährungsprobleme: Priorität?
Toxizität von Interventionen
Preis-Kosten (finanziell, Zeitinvestition)
Drug
Dollar
N. Christakis:
Death foretold.
Univ. Chicago 1999
Diskussion mit Patient und Familie: Präferenzen
Signifikanz von Essen und Gewicht: Prevention?
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
PC was ist das
Palliative Care als medizinisches Konzept
Aktive, umfassende (multidimensional: körperlich,
psychisch, spirituell, sozial) Beurteilung, Behandlung
und Betreuung von Patienten mit schweren, fortschreitenden Erkrankungen und deren Angehörige
Konzentration auf individuelle Lebensqualität
(Früherkennung, Symptomkontrolle, Behandlung von
Komplikationen) und nicht primär Beherrschung der
Grunderkrankung.
Ref: National cancer control programmes: policies and managerial guidelines, 2nd
ed. Geneva, World Health Organization, 2002. www.who.int/cancer
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
PC mehr als terminal care
Palliative Care: nicht nur Terminal Care
Enges
Zusammenspiel
von Krankheitsund Erkrankungszentrierter
Medizin
FLUKTUIEREND
Slide: Courtesy of Michael Fisch, MD, Houston
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
!Es braucht
spezifisches
Wissen und
Können für
Management
Grundkrankheit
Ed10.1 Best Tx Step 6
Schritt 6: Finde beste Intervention(en) für Ziel(e)
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Ernährungsberatung
Effektivität noch wenig belegt: neue Studie positiv
Ravasco P et al. J Clin Oncol 2005; 23(7): e-pub
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Nutr couns
targeted and goal-oriented multidimensional
Nutritional counselling
EBer
Suppl
Frei
Ravasco P et al. J Clin Oncol 2005; 23(7)
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Therapien GewVerlust
Orale Nahrungs-supplemente
Noch wenig etabliert, Studien sind schwach,
Stratton 1999, Clin Nutr
von Krankenkassen (oft) nicht bezahlt
Compliance von Patienten oft schlecht bei
Anorexie und Geschmacksveränderungen
Wenig Daten zur Tolerabilität & Akzeptanz bei
Patienten mit fortgeschritt. Krebs-Krankheit
! Potential bei Kombinationstherapie gross
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Ed5.1 Starvat TPN Step 3
TPN bei v.a. sekundärem ACS
TPN indiziert: wenn kein orale Nahrungsaufnahme
► GI- dysfunktion oder Behandlungs Toxizität
► Erwartete Dauer: >= (5-) 7 (-10) Tage
► Prognose > 40-60 Tage*
TPN prä-operativ:
► Pat. mit Kachexie
► Pat. mit GI-trakt Neoplasmas (und andere?)
*Nitrogen loss critical to
survival 33-37%, 8-10 wks
Bozzetti F Nutrition 2001;17:67
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Am Soc PE Nutr. JPEN 2002;26:SA1-138
Klein S et al. Cancer 1986;58:1378
Ed6 - TPN unselected
Aber: fortgeschrittene Krebs-Erkrankung:
„gut works“: Keine TPN
Bei Patienten mit katabolem Metabolismus
(aktiver Krebs) ist eine “künstliche” Steigerung
der Nahrungsaufnahme ineffektiv, und verursacht
Nebenwirkungen.
Viele Studien unterstützen Ineffektivität von TPN:
- Zusammen mit Chemo- oder Radiotherapie
- kachektische Pat. mit “intakter” GI-Trakt Fkt.
VA TPN Clin Study Group NEJM 1991:325:525
Bozzetti F, et al. Nutrition 12(3):163-7,1996
Klein S, et al. Am J Clin Nutrition 66,683-706, 1997
Torelli GF et al. Nutrition 15(9):665-7,1999
Winter SM. Am J Med 109(9):723-6, 2000
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Ed12.1 TPN-complicat
Complications of TPN
Catheter placement and maintenance
- Pneumothorax
- Thromboembolism
- Infections
(0.1-0.5%)
(1-2%)
(3-10%)
Intravenous nutrition
(wide range)
- Fluid imbalance
- Glucose "
- Electrolyte imbalance (K, Phosp, Mg)
- Hepatic toxicity
- Bleeding
Cumulative frequency of TPN Complications: 6-15%
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Umsetzung ziel-orientiert bei TPN: soll ich, nicht
(nur) bei sekundärer Anorexie
Essentielle Elemente
- Katabolismus
- Ausmass: Entzündung, (PIF)
- Reversibilität: bis wann erwartet (> Wochen?)
- Vor dem Beginn TPN
- Aufhören vereinbaren mit Patient & Angehörigen
- Regelmässige Evaluation ob Ziele erreicht:
- nach (1-) 2 – 4 Wochen
- klinisch, Präalbumin u/o Transferrin
- Sicherheit: Phosphat (u.a. Elektrolyte)
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Therapien GewVerlust
Sekundär (Schritt 2), minimal primär (Schritt 3)
Ziel Funktion (Schritt 4), Kontext Mte (Schritt 5)
52 Pat., unheilbare Krebserkrankung, 1979-99, Mayo
Heim-Parenterale Ernährung
Indikation: Darmverschluss (n=20)
Kurzdarm-Syndrom, Malabsorption (n=16)
Fistel (n=11)
Dysmotilität (n=3)
Fistel (n=3)
Nausea/Erbrechen und Mukositis (n=2+1)
Anorexie (n=2)
Ueberlebenszeit: 5 Monate (1-154)
Komplikationen: 18 Infektionen, 4 Thrombosen, u.a.
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Hoda D et al. (Mayo-Group), Cancer 2005;103:863
Condit ess nutr
Konditionell essentielle Nahrungsstoffe
Tumor – Kachexie ! metabolischer Bedarf
erhöht, Veränderungen der Nahrungsaufnahme
Omega-3-Fettsäuren1
Aminosäuren, Glutamin, Arginine, BAA, ..
Nukleotide
Antioxidantien, Vit E, Vit C, etc.
Vit A, D, K
Selen, Zink (?)
Vit K, Vit B1, B6, B12
...
1
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Pratt VC et al. Br J Cancer 2002;87:1370
Etabl. Pharmak. Th ACS
Etablierte pharmakologische Behandlungen
Positive Effekte:
Kortikosteroide Progestine Prokinetika
Gewichts-Anstieg
nicht-Wasser
+
“lean body mass”
Anorexie
+
++
+
Chronische Nausea
+
(+)
++
Frühe Sättigung
?
+
Fatigue/Schwäche
+
(+)
Gesamtzustand
+
(+)
Lebensqualität/Wohlbef.
+
(+)
Kurzer Kffekt! Kosten
Viele
Thrombose ExtraPyrSy
Nebenwirkungen
Kortikosteroide, kurz-zeitig 20 bis 50 mg prednisolone-äquivalent für 1 to 2 Wochen.
Progestine, mittlere (hoch-dosis) megestrol acetate oder medroxyprogesteron acetate.
Prokinetika, metoclopramid 10 bis 15 mg 30 minuten vor Mahlzeiten oder alle 4 Stunden
Strasser F, Bruera ED. Hematol Oncol Clin North Am 2002;16:589-617.
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Ed8.1 Potential tx
Zukunft: kombinierte ge-zielte Interventionen?
Progestine (Megestrol acetate, MPA)
Prokinetika (domperidone, metoclopramide)
Kortikosteroide
Cannabinoide, synthetische Cannabinoide
Ω-3-Fettsäuren (Eicosapentaneoic acid [EPA])
Thalidomid
Anti-TNF (infliximab, enbrel); anti-IL6, etc.
Anti-oxidantien, COX-II inhibitoren
Ghrelin, GH-secretagogues small molecules
Anabolika (clenbuterol, oxandrolone, fluoxymester.)
Konditionell essentielle Stoffe (Arginin, Glutamin, Zink,…)
ATP / ACE-Inhibitoren
Melatonin / Carnitin
Erythropoietin
Interleukin – 15, Gentherapie (IGF-1), etc.
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Kombinationstherapien
Progestine & d-9-THC (Cannabinoid)
D-9-THC = Dronabinol
2.5 mg 2x tgl
Megestrol-Acetat
800mg/d
Placebo für Beide
N=469
D-9-THC
schlechter als
Progestine
D-9-THC keine
Verbeserung in
Kombination
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Jatoi A et al. JCO
2002; 20:567-73
EPA - PIF
Gezielte Behandlung von Entzündung und PIF?
EPA (Eicosapentaneoic acid) = Omega-3-Fettsäure
- Direkte Wirkung auf PIF in vitro & anti-entzündlich
! Gute in-vitro und Phase-II Daten: Phase III
Klinische Studien mit EPA vs Placebo: „negativ“
- Fischöl 2 wks, n=60 1
- Nahrungssupplement: 2.2g EPA, 8 wks, n=200 2
- Nahrungssupplement; 2.2g EPA, Kombination mit
Megestat3
!Subgruppen-Analysen 2 positiv (Compliance)
!Hochdosis – EPA bei Subgruppen positiv 4
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
1 Bruera E et al. J Clin Oncol 2003;21:129-134
2 Fearon K et al. Gut 2002;52:1479-86
3 Jatoi A et al. Proc. Amer Soc Clin Oncol 2004
4 Laviano A et al. Cancer 2004 Dec 1 [Epub]
Zu grobe Dg - FEaron
Therapie-Konzepte basieren auf (zu grober?) Diagnose
Bsp.: EPA-enriched Nutrit. Suppl. (E) vs Control (C)
Effekt auf Gewicht
ist nicht
verschieden für
Supplemente mit
oder ohne EPA
Fearon K et al. Gut
2003;52:1479-84
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Zu grobe Dg - FEaron
Therapie-Konzepte basieren auf (zu grober?) Diagnose
Bsp.: EPA-enriched Nutrit. Suppl. (E) vs Control (C)
N-3 FA enriched
Effekt auf Gewicht
und LBM ist
abhängig von der
Dosis =
Nr. eingenommene
Drinks/Tag
! (nur) Patienten,
mit besserem Appetit
können profitieren
bezüglich LBM
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Fearon K et al. Gut 2003;52:1479-84
Kombinationstherapien
Progestine & EPA-enriched Supplements
Keine
Verbesserung
Appetit oder
Gewicht mehr
als Megestat
oder
Kombination
Jatoi A et al. J Clin
Oncol 2004;22:2469-76
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Alle Beteiligten
Belastung durch Ernährungsprobleme
Doppel-Rolle der Angehörigen
Mitleidende Bezugspersonen
- Trauer, Verlust, alleine sein; Unvollendetes
- Verantwortung, neue Rolle
Mitarbeiter in der Behandlung und Begleitung
- Hilfe in Pflege und Behandlung
- Patienten-„Anwalt“, Koordination, Entscheide
Essen & Kochen = Teil vom Leben & Behandlung
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
ERD
Belastung durch Ernährungsprobleme
Patient und Angehörige sind betroffen
Nicht essen können
- Appetit vermindert (keine Lust)
- Behinderung der Nahrungsaufnahme (Unfähigkeit)
Gewichtsverlust
- Entkoppelung Gewicht, Nahrungsaufnahme, Appetit
- Müdigkeit und Schwäche als unaufhaltsame Folge
Angehörige belastet (Betroffene und Helfer)
- Stellenwert Essen gross, Hilflosigkeit, Schuldgefühle, .
- Unsicherheit über Empfehlungen („gesund“ – „viel“)
- Terror der Waage
Binswanger J, et al. Palliative-ch 2004; 3:38-40
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Pat-Aufklärung
Belastung durch Ernährungsprobleme lindern:
Verstehen erleichtern (Dilemma, Problem)
Primärer Verlust
von Appetit und
Gewicht:
Sekundärer Verlust
von Appetit und
Gewicht:
Komplexe,
multifaktorielle
Pathogenese
Barrieren der
Nahrungs-Aufnahme
Inaktivität
Infektion
Holz
Fabrik
Möbel
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Reversible?
Faktoren
Vickie-Photo
Beste Intervention(en) bei weit
fortgeschrittener, terminaler Er-Krankung
Müdigkeit, Schwäche: Re-Priorisieren
Mundpflege bei Durst
Mit Angehörigen am Tisch sein, Komfort, Lust
Spannung durch Oedeme lindern
Angst vor dem Sterben (ich verhungere) lindern
Angehörige begleiten: Verstehen lernen, weniger
Druck bezüglich Essen, andere Prioritäten
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
Agenda
Tumorkachexie:
Moderne palliativ-medizinische Konzepte
Diagnose Tumorkachexie muss auch
Auswirkungen (Pat., Angeh.) beinhalten
Suche nach reversiblen Faktoren für
sekundäre Anorexie/Kachexie
Behandlung primäre Anorexie/ Kachexie:
Multimodaler Ansatz, Kombinationen
Definiere Ziele und Zeitraum bis zum
Erreichen, Monitorisierung
Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006
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Florian Strasser, PallCare GIT - Tumorkachexie 9. Feb 2006