Phase 2 - Erklärungen

KVT bei sozialer Phobie:
Vorgehen, Varianten und
Wirksamkeit
Katharina Blanck, Daniel Brunsch, Uta
Czech, Manuela Kraus, Sebastian Wagner
Überblick
I) Kognitive Verhaltenstherapie bei sozialer Phobie:
a) Kognitives Therapieprogramm nach Stangier (2003)
b) Effektivität
II) Einzel- vs. Gruppentherapie
III) Kognitiv-verhaltenstherapeutisch/ressourcenorientiert
IV) Andere Therapieformen
V) Literatur
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Prüfungsfragen
1) „Beschreibe die Behandlungselemente der ´Kognitiven
Vorbereitung´ auf die Exposition! Nenne zwei Ziele der Phase
2!“
2)
3) „Welcher Haupteffekt ergab sich durchschnittlich nach der
Studie von Acaturk bezüglich der KVT?“
4) „Aus welchen Gründen ist Einzel- oder Gruppentherapie bei
sozialer Phobie wirksamer?“
5) „
6) „Nenne zwei mögliche Erklärungen, warum nach der
psychodynamischen Objektbeziehungstheorie soziale
Situationen vermieden werden!“
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Überblick
I) Kognitive Verhaltenstherapie bei sozialer Phobie:
a) Kognitives Therapieprogramm nach Stangier (2003)
b) Effektivität
II) Einzel- vs. Gruppentherapie
III) Kognitiv-verhaltenstherapeutisch/ressourcenorientiert
IV) Andere Therapieformen
V) Literatur
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Ia) Kognitives
Therapieprogramm (Stangier et al., 2003)
– Komponenten und Ziele der Therapie
1.
Ableitung eines individuellen Modells
2.
Abbau von Sicherheitsverhalten (SV)
3.
Umlenkung der Aufmerksamkeit auf die externe Situation
4.
Videofeedback
5.
Verhaltensexperimente (Exposition) – Abbau von Vermeidung
6.
Kognitive Umstrukturierung
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5
Fünf Phasen der Therapie
Phase 1:
Ableitung eines individuellen Modells
Phase 2:
Kognitive Vorbereitung
Phase 3:
Verhaltensexperimente (Exposition in vivo)
Phase 4:
Kognitive Umstrukturierung
Phase 5:
Therapieabschluss und Rückfallprophylaxe
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Besonderheiten in der
therapeutischen Beziehung
Schwierigkeiten:
• Angst vor negativer Bewertung
• Scham- und Unterlegenheitsgefühle, Verunsicherung
• SV und Vermeidung im Kontakt zum Therapeuten
• Überforderung durch direkte Verbalisierung und Bearbeitung
von Schamgefühlen in der Anfangsphase
Therapeutischer Stil:
• geleitetes Entdecken ist sehr wichtig!
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Fünf Phasen der Therapie
Phase 1:
Ableitung eines individuellen Modells
Phase 2:
Kognitive Vorbereitung
Phase 3:
Verhaltensexperimente (Exposition in vivo)
Phase 4:
Kognitive Umstrukturierung
Phase 5:
Therapieabschluss und Rückfallprophylaxe
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Phase 1:
Ableitung eines individuellen Modells
Grundlage:
• Kognitives Modell von Clark und Wells (1995)
Ziel:
• Vermittlung eines Erklärungsmodells und Therapierationales
Behandlungselemente:
• Exploration
• Herausarbeitung des Modells anhand einer oder mehrerer
konkreter Angstsituationen (geleitetes Entdecken)
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Kognitives Modell (nach Clark & Wells, 1995)
Soziale Situation
Dysfunktionale Annahmen
• Fokus auf
Aufrechterhaltung
der Angst
wahrgenommene, soziale
Gefahr
Verarbeitung des Selbst
als soziales Objekt
Behaviorale
Symptome
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Somatische &
kognitive Symptome
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Phase 1:
Ableitung eines individuellen Modells (Bsp.)
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Fünf Phasen der Therapie
Phase 1:
Ableitung eines individuellen Modells
Phase 2:
Kognitive Vorbereitung
Phase 3:
Verhaltensexperimente (Exposition in vivo)
Phase 4:
Kognitive Umstrukturierung
Phase 5:
Therapieabschluss und Rückfallprophylaxe
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Phase 2: Kognitive Vorbereitung
Ziele:
• Modifikation fehlerhafter Informationsverarbeitungsprozesse
• Zusammenhang von Selbstaufmerksamkeit, SV und Angst
• Unterlassen des Sicherheitsverhaltens
• eine realistische Vorstellung des Erscheinungsbildes
Behandlungselemente:
• Verhaltensexperimente im Rollenspiel
• Videofeedback
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Phase 2: Rollenspiele und Videofeedback
1. Vorbereitung
Operationalisierung der
Modellkomponenten und Instruktionen
2. Exposition
Aktivierung der Angstreaktion im
Rollenspiel
3. Test
Erfassung der Modellkomponenten
4. Schlussfolgerung
Auswertung und Bewertung der
Ergebnisse
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Phase 2: Rollenspiele und Videofeedback
•
•
Auswahl einer kritischen Situation (Angst mittlerer Intensität)
z.B. Unterhaltungen, kurze Vorträge
Drei Rollenspieldurchgänge:
1.
2.
3.
Sicherheitsverhalten einsetzen (SV+)
Sicherheitsverhalten unterlassen (SV-)
Sicherheitsverhalten einsetzen (SV+)
Videofeedback-Sitzung nach den Rollenspielen:
•
Instruktion: sich wie eine fremde Person betrachten
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Phase 2: Rollenspiele und Videofeedback
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Prüfungsfragen
1) „Beschreibe die Behandlungselemente der ´Kognitiven
Vorbereitung´ auf die Exposition! Nenne zwei Ziele der
Phase 2!“
Antwort:
• Verhaltensexperimente im Rollenspiel (3 Durchgänge)
• Videofeedback der Rollenspiele mit/ohne Sicherheitsverhalten
• Ziele: Modifikation fehlerhafter Informationsverarbeitungsprozesse, Überprüfung des Zusammenhangs von
Selbstaufmerksamkeit/SV/Angst, Unterlassen des SV,
realistische Vorstellung des sozialen Erscheinungsbildes
(Externalisierung der Aufmerksamkeit)
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Fünf Phasen der Therapie
Phase 1:
Ableitung eines individuellen Modells
Phase 2:
Kognitive Vorbereitung
Phase 3:
Verhaltensexperimente (Exposition in vivo)
Phase 4:
Kognitive Umstrukturierung
Phase 5:
Therapieabschluss und Rückfallprophylaxe
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Phase 3:
Verhaltensexperimente (Exposition)
Ziele:
• behaviorale Überprüfung von negativen Überzeugungen
(wichtiger als Habituation und Angstabfall)
Behandlungselemente:
• therapeutengeleitet und selbst geleitet
• Operationalisierung von Erwartungen
• Abbau von Sicherheitsverhalten
• genaues außengerichtetes Beobachten der Umgebung
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Phase 3:
Verhaltensexperimente (Exposition)
Durchführung:
• Aufsuchen der gefürchteten Situation nach gründlicher
Vorbereitung und Protokollierung (vorher/nachher)
Beispiele:
• Ansprechen fremder Personen (im Café, auf der Straße nach
dem Weg/Uhrzeit fragen)
• einen Vortrag halten
• in einem vollen Café essen und trinken
• gezielte Ungeschicklichkeit
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Phase 3:
Verhaltensexperimente (Exposition)
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Fünf Phasen der Therapie
Phase 1:
Ableitung eines individuellen Modells
Phase 2:
Kognitive Vorbereitung
Phase 3:
Verhaltensexperimente (Exposition in vivo)
Phase 4:
Kognitive Umstrukturierung
Phase 5:
Therapieabschluss und Rückfallprophylaxe
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Phase 4: Kognitive Umstrukturierung
Ziele:
• (verbale) Überprüfung von negativen Überzeugungen
Behandlungselemente:
• Identifikation und Überprüfung automatischer Gedanken,
antizipatorischer und nachträglicher Verarbeitung und
Grundüberzeugungen
• Gedankentagebuch, Sokratischer Dialog, Verhaltensexperimente,
Pfeilabwärtstechnik, Bildung von Kontinua, „Historische“
Überprüfung, Positiv-Tagebücher
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Phase 4: Kognitive Umstrukturierung
Typische Grundüberzeugungen bei Sozialer Phobie:
1.
Negatives Selbstbild (z.B. „Ich bin ein Versager.“)
2.
Perfektionismus: „Ich muss immer intelligent und witzig
sein.“
3.
Sichtweise von anderen Menschen als übermäßig kritisch:
„Jedes Zeichen von Schwäche wird bestraft.“
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Fünf Phasen der Therapie
Phase 1:
Ableitung eines individuellen Modells
Phase 2:
Kognitive Vorbereitung
Phase 3:
Verhaltensexperimente (Exposition in vivo)
Phase 4:
Kognitive Umstrukturierung
Phase 5:
Therapieabschluss und Rückfallprophylaxe
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Phase 5:
Rückfallprophylaxe und Erhaltungstherapie
Ziele:
• Aufrechterhaltung der kognitiven Veränderungen und
Selbstexposition
Behandlungselemente:
• Therapieevaluation und Abschlussbilanz
• Erstellen eines „Rückfallplans“
• Einüben der erworbenen Fähigkeiten bei Rückfällen
• Booster-Sitzungen
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26
Prüfungsfragen
2) „
Antwort:
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Überblick
I) Kognitive Verhaltenstherapie bei sozialer Phobie:
a) Kognitives Therapieprogramm nach Stangier (2003)
b) Effektivität
II) Einzel- vs. Gruppentherapie
III) Kognitiv-verhaltenstherapeutisch/ressourcenorientiert
IV) Andere Therapieformen
V) Literatur
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Ib) KVT bei sozialer Phobie
– Effektivität
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KVT bei sozialer Phobie
– Effektivität
• Empirisch am besten abgesicherter Therapieansatz
• Aber begrenzte Wirksamkeit:
– Effekte sind nur moderat (Vergleich Pharmakotherapie)
– Nur 40-60% der Patienten profitieren von KVT
– Überlegenheit der pharmakologischen Akutbehandlung
– Kombination von Exposition und kognitive
Umstrukturierung ist nicht effektiver als Exposition allein
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Psychological treatment of social
anxiety disorder: a meta analysis
C. Acaturk, P.Cuijpers, A. van Straten and R.
de Graaf
• bisher weitgehend inkosistente Befunde
durch 4 große Metaanalysen hindurch
– In Metaanalysen gute Ergebnisse der
Expositionstherapie, doch wie ist der Beitrag
der kognitiven Therapie?
– Wie hoch ist der Anteil der
Pharmakotherapie?
– Wie gut sind beide bisher verglichen worden?
• Einschränkungen
– Studien bisher weder randomisiert noch
kontrolliert
Überbewertung der Effekte?
• Voraussetzungen für Aufnahme in
Metaanalyse
– Patienten älter 18 Jahre
– mit sozialer Phobie
– Vergleich mit Kontrollgruppe
– in randomisiertem, kontrolliertem Versuch
• Literaturrecherche ergab 30 randomisierte
Studien mit n=1628 Probanden
– 979 treatment condition
– 649 control condition
• Wartekontrollgruppe
• Placebo-Kontrollgruppe
• Treatment-as-usual-Kontrollgruppe
• Ergebnisse
– konsistent dahingehend, daß psychologische
Behandlung mit KVT bei Erwachsenen
effektiv
• Haupteffekte nach Ausschluß eines outliers bei
0.77
• Kritik
– keine Unterscheidungen im Schweregrad der
sozialen Phobie
– sehr verschiedene KG
Effektivität psychologischer Therapien von
generalisierter Angststörung und sozialer
Phobie: Meta-analyse auf Störungsebene
M. Ruhmland; J. Margraf
• höchste Effekte für Konfrontationstherapie
(ES=1,76) statistisch liegen beide gleich auf
• mittlerer Effekt für kognitiv-behaviorale
Therapie (ES=1,07)
– Ergebnisse bis 18 Monate nach Therapieende
stabil
• schlechteste Effekte für bloße
Informationsvermittlung
Prüfungsfragen
3) Welcher Haupteffekt ergab sich durchschnittlich
nach der Studie von Acaturk bezüglich der KVT?
Antwort:
Die Studie zeigte einen sehr großen Einfluß der KVT
auf die Symptomatik der sozialen Phobie mit einem
durchschnittlichen Wert von 0.7.
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Überblick
I) Kognitive Verhaltenstherapie bei sozialer Phobie:
a) Kognitives Therapieprogramm nach Stangier (2003)
b) Effektivität
II) Einzel- vs. Gruppentherapie
III) Kognitiv-verhaltenstherapeutisch/ressourcenorientiert
IV) Andere Therapieformen
V) Literatur
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II) Einzel- vs. Gruppentherapie
• Gruppentherapie häufigste Variante
• Gruppentherapie auch beste / effektivste Form?
+ Einfacher zu simulierende, soziale Situationen
(Rollenspiel)
+ Exposition da Mitglied in Gruppe
+ Gegenseitige Unterstützung der Mitglieder
+ Hilfreiche, soziale Vergleiche
+ Stellvertretendes Lernen
- Geringere Aufmerksamkeit für eigene Probleme
- Intensivierung von Vermeidungsverhalten
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Einzel- vs. Gruppentherapie
– Modell nach Clark & Wells (1995)
•
4 Aufrechterhaltungsprozesse:
a)
Anstieg selbst-fokussierter Aufmerksamkeit und
Überwachung verbunden mit Reduktion in der
Beobachtung anderer Personen
Gebrauch von irreführender internaler Information, um
negative Schlussfolgerungen über sich selbst zu
ziehen
Intensiver Gebrauch von Sicherheitsverhalten
Negative antizipatorische und nachträgliche
Verarbeitung
b)
c)
d)
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Einzel- vs. Gruppentherapie
– Therapie nach Clark & Wells (1995)
• Mit Patienten eigene, individuelle Version des
Modells erstellen
• Systematisch selbst-fokussierte Aufmerksamkeit und
Sicherheitsverhaltensweisen manipulieren
(Rollenspiele)
• Aufmerksamkeit umstrukturieren
• Verdrehtes Bild des Patienten aus der
Beobachterperspektive korrigieren (Video- und
Audio-Feedback)
• Verhaltensexperimente (Exposition, Konfrontation)
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Einzel- vs. Gruppentherapie
• Studie von Stangier et al. (2003):
„Cognitive therapy for social phobia: individual versus
group treatment“
 Evaluation des kognitiven GruppentherapieProgramms von Clark & Wells (1995):
Warum profitieren Sozialphobiker nicht von natürlicher
Exposition?
 Vergleich der Effektivität dieses Programms mit
Anwendung in Einzeltherapieform
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Stangier et al. (2003)
„Cognitive therapy for social phobia: individual versus
group treatment“
• Methodik:
- 95 Patienten (35 Frauen) (Ø Alter 39 J.) mit Sozialer
Phobie:
a) Diagnose mit SKID
b) Einschluss: DSM-IV-Kriterien, Soziale Phobie am
Stärksten falls komorbide Störungen, Alter 18-65, keine
Psychose oder Substanzmissbrauch, keine
Persönlichkeitsstörung (außer vermeidend, zwanghaft,
abhängig), keine weitere psychologische Behandlung
während Studie
c) 75% mit komorbider Störung, 56% seit mehr als 15 J.
mit Sozialer Phobie
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Stangier et al. (2003)
„Cognitive therapy for social phobia: individual versus
group treatment“
• Methodik:
- Zufällig aufgeteilt in:
a) Individuelle KVT (15 wöchentliche Sitzungen, je 1 Std,
6-Monats-Follow-up)
b) Gruppen KVT (15 wöchentliche Sitzungen, je 2 Std.,
6-Monats-Follow-up)
c) Wartelisten-Kontrollgruppe (keine Behandlung für 10
Monate
- 2 Therapeuten und 4-7 Patienten pro Gruppe
14.02.2017
SE Soziale Phobie
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Stangier et al. (2003)
„Cognitive therapy for social phobia: individual versus
group treatment“
• Methodik:
- 3 Beurteilungszeitpunkte: Vor / Warteliste, 4 Monate
nach und 10 Monate nach Behandlungsbeginn
- 71 Teilnehmer nach Drop-outs:
2x Individuell KVT, 26x Gruppen KVT, 21x Warteliste
- Keinerlei Medikamentation
14.02.2017
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Stangier et al. (2003)
„Cognitive therapy for social phobia: individual versus
group treatment“
• Methodik:
- Umkehrung der Aufrechterhaltungsprozesse und
Bestandteile des Therapieprogramms nach Clark & Wells
(1995) in beiden Therapieformen angewendet
- Gruppen KVT zusätzlich Rollenspiele, Feedback der
Teilnehmer, mehr Verhaltensexperimente, mehr Zeit mit
Reden vor Gruppe und im Fokus der Aufmerksamkeit
verbracht
- Rückgang um mind. 2 SD als klinisch signifikant festgelegt
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SE Soziale Phobie
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Stangier et al. (2003)
„Cognitive therapy for social phobia: individual versus
group treatment“
• Methodik – Maße:
- Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI; Turner et al., 1989)
- Social Phobia Scale (SPS; Mattick & Clarke, 1998)
- Social Interaction Anxiety Scale (SIAS; Mattick & Clarke, 1998)
- Beck Depression Inventory (BDI; Beck et al., 1979)
- Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck et al., 1988)
- Global Symptom Index aus Hopkins Symptom-Checklist90-Revised (SCL-GSI; Derogatis, 1977)
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SE Soziale Phobie
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Stangier et al. (2003)
„Cognitive therapy for social phobia: individual versus
group treatment“
• Ergebnisse nach 4 Monaten:
- IKVT der GKVT überlegen bei SPAI (50% vs. 13,6% ohne
Soziale Phobie)
- IKVT und GKVT mit Verbesserung bei SPAI, SIAS, SPS
- GKVT bei BDI, BAF, SCL-GSI überlegen
- IKVT und GKVT überlegen gegenüber Warteliste bei
SPAI, SPS, SIAS bzw. SPAI
- Keine Unterschiede bzgl. BDI, BAF, SCL-GSI
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SE Soziale Phobie
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Stangier et al. (2003)
„Cognitive therapy for social phobia: individual versus
group treatment“
• Ergebnisse nach 10 Monaten:
- IKVT der GKVT überlegen bei SPAI und SPS (84% vs.
44% ohne Soziale Phobie)
- IKVT überlegen gegenüber Warteliste bei allen Maßen
- GKVT überlegen gegenüber Warteliste nicht bei SPAI,
SPS, SIAS
14.02.2017
SE Soziale Phobie
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Stangier et al. (2003)
„Cognitive therapy for social phobia: individual versus
group treatment“
14.02.2017
SE Soziale Phobie
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Stangier et al. (2003)
„Cognitive therapy for social phobia: individual versus
group treatment“
• Ergebnisse Effektgrößen:
- SPAI mit größter Effektstärke
- IKVT mit größten Effektstärken bei SPAI, SPS, SIAS
- Unterschiede in Effektstärken zwischen IKVT und GKVT von 4Monats- zu 10-Monatsmessung angestiegen
- Analog für die anderen, nicht Soziale Phobie Maße
14.02.2017
SE Soziale Phobie
54
Stangier et al. (2003)
„Cognitive therapy for social phobia: individual versus
group treatment“
• Diskussion:
- Größere Effektivität für IKVT:
 Vorsichtige Einschätzung und effiziente Modifikation des
Sicherheitsverhaltens, der Aufmerksamkeitsstrategien und der
dysfunktionalen Annahmen → spezifischere Herangehensweise
 Unkontrollierte Exposition in Gruppe als zu bedrohlich erlebt
 Problematische Wirkung von sozialen Vergleichen zw.
Gruppenmitgliedern auf dysfunktionale Einstellungen
- Ausreichend Therapeuten-Training? / Selbstbeurteilungsskalen / Dauer der Warteliste
14.02.2017
SE Soziale Phobie
55
Prüfungsfragen
4) „Aus welchen Gründen ist Einzel- oder
Gruppentherapie bei sozialer Phobie wirksamer?“
Antwort:
• Einzeltherapie scheint effektiver als Gruppentherapie zu
sein, da hier eine spezifischere, auf den einzelnen
Patienten angelegte Herangehensweise möglich ist und
somit eine effiziente Einschätzung und Modifikation des
Sicherheitsverhaltens, der Aufmerksamkeitsstrategien und der
dysfunktionalen Annahmen stattfinden kann.
• Außerdem wird die unkontrollierte Exposition in Gruppe
womöglich als zu bedrohlich erlebt.
• Soziale Vergleiche zwischen Gruppenmitgliedern könnten einen
problematischen Einfluss auf die dysfunktionalen Einstellungen
haben
14.02.2017
SE Soziale Phobie
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Überblick
I) Kognitive Verhaltenstherapie bei sozialer Phobie:
a) Kognitives Therapieprogramm nach Stangier (2003)
b) Effektivität
II) Einzel- vs. Gruppentherapie
III) Kognitiv-verhaltenstherapeutisch/ressourcenorientiert
IV) Andere Therapieformen
V) Literatur
14.02.2017
SE Soziale Phobie
57
III) Ressourcenorientiertes
Vorgehen
Kognitive Verhaltenstherapie vs. kombiniert ressourcenorientierter Ansatz
Generelle Forderung:
Ressourcen als zentrales
Wirkprinzip in Therapie
Kein neues Konzept
KVT ergänzt um externe,
interpersonale &
intrapersonale Ressourcen
Umsetzung durch
Intervention in der
Handlungsregulation
(motivational/ volitional)
14.02.2017
SE Soziale Phobie
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Methode
• Stichprobe: - nur Patienten mit primär
sozial phobischer
Symptomatik
- ungleiche Gruppen (37 KVT/
47 KROT)
• Therapeuten: - therapieerfahren
- durch Workshops
manualorientierte Therapie
vertieft
• Prä- Postmessung der Symptomatik und
psychischen Belastung durch 9 versch. Tests
14.02.2017
SE Soziale Phobie
59
Interventionen
KVT
• 30 Sitzungen
(1) Störungsmodell
(2) Problematisierung:
- Selbstaufmerksamkeit
- Sicherheitsverhalten
- Emotionaler Argumentation
(3) Konfrontation/ VExp
(4) Kognitive
Umstrukturierung
(5) Rückfallprophylaxe
14.02.2017
KROT
• 30 Sitzungen
(1) Ressourcendiagnostik
(2) Basisinterventionen
(3) KVTInterventionsbausteine
SE Soziale Phobie
60
Ergebnisse
KVT
Therapieabbruch:
Reduktion:
- sozial-phobische
Symptomatik
- Psychische
Belastung
14.02.2017
Normale
Abbrecherquote (19%)
KROT
Niedrige
Abbrecherquote (4%)
In angstauslösenden Situationen
Sicherheitsverhaltensweisen
Vermeidungsverhalten
Sozialphobische Kognitionen
Soziale Unsicherheit
Neigung zur Depressivität
SE Soziale Phobie
61
Ergebnisse
• Effektsärken über alle 9 Tests:
Symptomatik
– KVT: .86
– KORT: 1.39
Psychische Belastung
- KVT: . 84
- KORT: .1.18
Am deutlichsten: Angst
vor negativer Bewertung
Vor allem soziale
Unsicherheit
Sicherheitsverhaltenswei
sen
Stärke sozialphobischer
Gedanken
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SE Soziale Phobie
62
Diskussion
Positiv
Negativ
• KROT ergänzt KVT in
Effektivität
• Hat breiteres
Wirkungsspektrum
• Dadurch auch
Implikationen in
anderen
Störungsbereichen
möglich
• Keine AlphafehlerAdjustierung für
Instrumente
• Allegiance-Effekte
wahrscheinlich
• Effektstärken gut, aber
andere
Behandlungskonzepte
teils noch besser
14.02.2017
SE Soziale Phobie
63
Prüfungsfragen
5) „
Antwort:
14.02.2017
SE Soziale Phobie
64
Überblick
I) Kognitive Verhaltenstherapie bei sozialer Phobie:
a) Kognitives Therapieprogramm nach Stangier (2003)
b) Effektivität
II) Einzel- vs. Gruppentherapie
III) Kognitiv-verhaltenstherapeutisch/ressourcenorientiert
IV) Andere Therapieformen
V) Literatur
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SE Soziale Phobie
65
IV) Andere Therapieformen
• Medikamentöse Behandlung am Beispiel Clonazepam
(Gruppe der Benzodiazepine)
• Wirkung: allgemein dämpfend, z.B. krampflösend,
schlaffördernd, angstlösend
 Wirkung auch bei Sozialer Phobie nachgewiesen
(z.B. Otto et al., 2000)
• Problem:
Gefahr der körperlichen und psychischen Abhängigkeit
 Dauermedikamentation als Interventionsform fraglich!
14.02.2017
SE Soziale Phobie
66
Andere Therapieformen
• Psychodynamische Gruppentherapie (PGT)
• Pilotstudie zum Wirksamkeitsnachweis:
„PGT + Clonazepam“ vs. „Clonazepam“
14.02.2017
SE Soziale Phobie
67
Psychodynamische
Gruppentherapie (PGT)
• Kurztherapie (≠ Kurzzeittherapie):
– Psychodynamisch begründet
– Fokus: gegenwärtige Probleme & aktuelles Erleben
 Nur bei direktem / sinnvollem Bezug werden
Zusammenhänge zur Lebensgeschichte hergestellt!
• Theoretische Basis:
– Konflikttheorie
– Objektbeziehungstheorie
14.02.2017
SE Soziale Phobie
68
Konflikttheorie der Sozialen Phobie
Wunsch
Konflikt
sexuelle und
aggressive Triebe zu
zeigen
Verbote /
Normen
Symptombildung
Vermeidung
sozialer Situationen
Vermeidung der
bewussten Erfahrung
der Wünsche
14.02.2017
Bestrafung
für Wünsche
SE Soziale Phobie
69
Objektbeziehungstheorie
Kindheit
Eltern, Geschwister etc.
kritisieren
verspotten
lassen im
Stich
später
demütigen
Angst vor Kritik &
Vermeidung
14.02.2017
Repräsentationen
stellen
bloß
Zurückweisung
sozialer
Situationen
Etablierung
internaler
Selbstbestrafung
für Phantasien und
Ärgergefühle
SE Soziale Eltern
Phobie etc.
gegenüber
Projektion
auf andere Personen
in der Umwelt
70
Prüfungsfragen
6) „Nach der psychodynamischen Objektbeziehungstheorie
werden bei Sozialphobikern in der Kindheit internale
Repräsentationen von kritisierenden, demütigenden Eltern
etabliert, die dann später auf die Umwelt projiziert werden.
Nenne zwei mögliche Erklärungen, warum nach dieser
Theorie soziale Situationen vermieden werden!“
Antwort:
• Angst vor Kritik und Zurückweisung
• Selbstbestrafung für Phantasien und Ärgergefühle
gegenüber Eltern etc.
14.02.2017
SE Soziale Phobie
71
Psychodynamische
Gruppentherapie (PGT)
Ablauf:
•
vorab: Einzelsitzungen
–
–
•
Anamnese
Konzeptualisierung des individuellen Fokus
Gruppensitzungen  3 Phasen
1. Gruppenbildung, Motivationsaufbau
2. Vermittlung der psychodynamischen Theorien und
Überprüfung bei jedem Patienten
3. Therapieabschluss
14.02.2017
SE Soziale Phobie
72
Knijnik et al. (2008)
„A pilot study of clonazepam vs psychodynamic group
therapy plus clonazepam in the treatment of generalized
social anxiety disorder“
• Vergleich der Wirksamkeit von:
„PGT + Clonazepam“ (Kombitherapie) vs.
„Clonazepam“ (Monotherapie)
• Bei Patienten mit generalisierter sozialer Phobie (GSP)
• Über 12 Wochen hinweg
14.02.2017
SE Soziale Phobie
73
Pilotstudie von Knijnik et al. (2008)
Versuchspersonen:
• 58 erwachsene, ambulant behandelte Patienten mit GSP nach DSM-IV
• Ausschlusskriterien u.a.:
– Depressive Episode, Bipolare Störung oder Substanzabhängigkeit
– Kein Ansprechen auf Benzodiazepine bzw. Hypersensitivität
– Einnahme psychotroper Substanzen in den letzten 4 Wochen vor
Behandlungsbeginn
• Randomisierte Zuteilung zu den 2 Gruppen „PGT + Clonazepam“ vs
„Clonazepam“ (u.a. nach Symptomschwere parallelisiert)
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Pilotstudie von Knijnik et al. (2008)
Clonazepam
•
•
PGT
Dosierung:
•
– Woche 1:
täglich mind. 0,5 mg, max. 1 mg
•
– Woche 2 – 12:
täglich mind. 1 mg, max. 2 mg
– danach:
sukzessive Dosisabsenkung
(0,25 mg pro Woche)
20-minütige Kontrollbesuche bei
einem Arzt in Woche 1, 2, 4, 6, 8 &
10
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12 wöchentliche Sitzungen
à 90 Min im Gruppensetting
3 Phasen:
– Woche 1 – 3:
Gruppenbildung,
Motivationsaufbau (Phase 1)
– Woche 4 – 10:
Vermittlung der
psychodynamischen Theorien
und Überprüfung bei jedem
Patienten (Phase 2)
– Woche 11 – 12:
Therapieabschluss (Phase 3)
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Pilotstudie von Knijnik et al. (2008)
Die wichtigsten
Hypothesen
und
1. Verbesserung im
Messinstrumente
bei Kombitherapie > Monotherapie
Clinical Global ImpressionImprovement (CGI-I) Scale
 Hauptmaß
2. Reduktion der SP-Symptome
(Angstschwere, Vermeidung)
Liebowoitz Social Anxiety Scale
(LSAS)
globalen Funktionsniveau
bei Kombitherapie > Monotherapie
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Pilotstudie von Knijnik et al. (2008)
Ergebnisse 4
Globales Funktionsniveau (CGI-I)
3
• HE „Zeit“
– Globales Funktionsniveau
verbessert sich (p < 0,001)
3.6
3.2
2.5
2
1.9
Woche 2
Woche 12
1
0
• WW „Zeit x Behandlung“
PGT +
Clonazepam
– Verbesserung bei
Kombitherapie >
Clonazepam
Monotherapie (p = 0,033)
Hypothese 1
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Pilotstudie von Knijnik et al. (2008)
Ergebnisse SP-Symptome (Angstschwere,
Vermeidung) (LSAS)
• HE „Zeit“
– Angstschwere und
Vermeidungsverhalten
nehmen ab (p < 0,001)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
92
91.1
71.4
Woche 2
Woche 12
PGT +
Clonazepam
• WW „Zeit x Behandlung“
74.3
Clonazepam
– nicht signifikant (p = 0,657)
Hypothese 2
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Pilotstudie von Knijnik et al. (2008)
Diskussion:
• Autoren sprechen von einer „Überlegenheit der PGT“
gegenüber Clonazepam  Ist dieser Schluss zulässig?
– Nein!
– EG mit Monotherapie „PGT“ fehlt
– so nur nachgewiesen, dass Effekt Kombi > Clonazepam
• Weitere Ideen für Folgestudien?
– Studie über längeren Zeitraum zum Nachweis der Stabilität des
Effekts
– Vergleich PGT – KVT
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Fazit / Zusammenfassung
• Die Kognitive Verhaltenstherapie nach Stangier et al. (2003)
basiert auf dem kognitiven Modell von Clark & Wells (1995) und
beinhaltet die 5 Phasen der Ableitung eines Störungsbildes,
kognitive Vorbereitung, Exposition, kognitive Umstrukturierung
und Evaluation plus Rückfallprophylaxe mit dem Ziel, die
Aufrechterhaltung der sozialen Phobie zu durchbrechen.
• B
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Fazit / Zusammenfassung
• Größere Effektivität für individuelle gegenüber Gruppentherapie,
da Sicherheitsverhalten, Aufmerksamkeit und dysfunktionale
Annahmen spezifischer und effizienter angegangen werden
können und keine unkontrollierte Exposition stattfindet, die evtl.
als zu bedrohlich erlebt wird.
• D
• Eine weitere Behandlungsform stellt die psychodynamische
Gruppentherapie dar, die sich in Kombination mit
medikamentöser Behandlung mit Clonazepam als wirksam
erwiesen hat.
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V) Literatur
•
American Psychiatric Association (APA) (2000). Diagnostic and statistical manual of
mental disorders (DSM-IV-TR). American Psychiatric Association, Washington, DC.
•
Clark, D.M., & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. In R. G. Heimberg,
M. Liebowitz, D. Hope, & F. Schneier (Eds.), Social phobia: Diagnosis,
assessment, and treatment (pp. 69–93). New York: Guilford Press.
•
Mattick, R. P., & Clarke, J. C. (1998). Development and validation of measures of
social phobia scrutiny fear and social interaction anxiety. Behaviour Research and
Therapy, 36, 455-470.
•
Turner, S. M., Beidel, D. C., & Dancu, C. V. (1996). Social phobia and
anxiety inventory: manual. Toronto, Ont: Multi-Health Systems Inc.
•
Turner, S. M., Beidel, D. C., Dancu, C. V., & Stanley, M. A. (1989). An empirically
derived inventory to measure social fears and anxiety: the social phobia and
anxiety inventory (SPAI). Psychological Assessment, 1, 35-40.
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