Kein Folientitel

F. Fischl
Universitätsfrauenkliniken
Wien/Mainz
FIS - KW Gran Canaria 08
1
Späte Mutterschaft
 Es gibt die späte spontane Mutterschaft – jenseits
des 40 Lbsj.
 Späte Mutterschaft – Erstgebärend > 35a
 Späte Graviditäten und Geburten mittels ART
zwischen 39 – 43 Lbsj.
 Späte Mutterschaft mittels ART und egg-Donation
vom < 50 Lbsj. aufwärts
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2
Späte Mutterschaft
Benefits
 späte spontane Mutterschaft ist häufig mit einer sehr hohen
Lebenserwartung vergesellschaftet
 unter den Hundertjährigen ist der Anteil von Frauen, die
über 40a spontan noch ein Kind bekamen, deutlich erhöht
 als eine Ursache der späten Mutterschaft wird die Verlangsamung des
Alterungsprozesses vermutet, der es wiederum ermöglicht, ein hohes
Alter zu erreichen. Möglicherweise ist dabei auch eine späte Menopause
von Bedeutung (Hypothese)
 zunehmend mehr Frauen bzw. Kinderwunschpaare nehmen in immer
späteren Jahren die ART in Anspruch  ob für diese die gleichen
Voraussetzungen gelten, wie bei der späten spontanen Mutterschaft, kann
auf Grund der kurzen Zeit, in der diese Techniken erfolgreich angewandt
werden, noch nicht beurteilt werden
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3
EVOLUTION
Heritability and genetic constraints of life-history trait evolution in
preindustrial humans
Jenni E. Pettay *, Loeske E. B. Kruuk , Jukka Jokela , and Virpi
Lummaa - *Section of Ecology, Dep. of Biology, University of Turku, FIN20014, Turku, Finland; Institute of Evolutionary Biology, School of
Biological Sciences, University of Edinburgh, Edinburgh EH9 3JT, United
Kingdom; Dep. of Biology, University of Oulu, POB 3000, FIN-90014,
Oulu, Finland; and Dep. of Animal and Plant Sciences, University of
Sheffield, Sheffield S10 2TN, United Kingdom
Edited by Kristen Hawkes, University of Utah, Salt Lake City, UT, and
approved January 4, 2005 (received for review September 10, 2004)
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4
Primordialfollikel - Pool
Max. Zahl der Primordialfollikel im 6. Monat der Schwangerschaft mit ca.
6 Millionen Follikel - bei der Geburt ca. 1,2 Millionen,
beim Eintritt in die Pubertät ca. noch 400.000 Follikel
 nur ca. 400 Primordialfollikel entwickeln sich zu antralen Follikeln
 nur diese haben Potential zur Ovulation
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5
Alter und Fertilität
Alter
Fertilität %
20 - 24
100
Alter
25 - 29
95
20 - 25
60
30
10
30 - 34
85
26 - 30
80
15
5
35 - 39
60
31 - 35
85
10
5
40 – 44
25
36 - 40
80
15
5
45 – 49
5
41 - 45
70
20
10
50 – 54
0
46 - 50
50
35
15
55 - 59
0
Ovulat% Luteald% anovul%
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Kuhl, 2006
6
PNAS (Proceedings of the National Academy of Science)
Rethinking the evolutionary theory of aging: Transfers, not births, shape
senescence in social species
Ronald D. Lee
Dep. of Demography and Economics, University of California, 2232 Piedmont
Avenue, Berkeley, CA 94720-2120 - Edited by Samuel H. Preston, University
of Pennsylvania, Philadelphia, PA and approved June 3, 2003 (received for
review January 16, 2003)
Genetics
The Forkhead Box m1b (Fox M1B) transcription factor is essential for
hepatocyte DNA replication and mitosis during mouse liver regeneration
Xinhe Wang, Hiroaki Kiyokawa, Margaret B. Dennewitz, and Robert H.
Costa * - Department of Molecular Genetics, University of Illinois College of
Medicine, 900 South Ashland Avenue, Chicago, IL 60607
Edited by Peter K. Vogt, The Scripps Research Institute, La Jolla, CA, and
approved October 22, 2002 (received for review Sept.19, 2002)
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7
„Lebenszyklus“ von Frauen heute & früher
Heute (2006/2007)
Früher (um 1850)
Menarche
12,3 a
Primordialfollikel 500 000 - 1 Million
Alter Erstgebärender
29,6 a
Anzahl der Kinder/Familie
1,32
Stilldauer (in Monaten)
3,5
Menopausenalter
51/52 a
Lebenserwartung der Frau
82,1 a
Durchschnittliche Zahl von
Menstruationen ca.
400 – 550
Menarche mit
95% der Frauen erleben die
Menopause und leben danach noch
30 Jahre und mehr
95% der Frauen starben 6-8 Jahre
nach Eintritt der Menopause
14,5/15,5 a
Primordialfollikel 500 000 - 1 Million
Alter Erstgebärender
20,2 a
Anzahl der Kinder/Familie
Stilldauer (in Monaten)
Menopausenalter
Lebenserwartung der Frau
Durchschnittliche Zahl
von Menstruationen ca.
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5-6
22
45/46a
53,4 a
50 – 130
8
Die Tabelle zeigt die Abhängigkeit des Risikos für die Geburt eines Kindes mit
einem Down Syndrom vom mütterlichen Alter. Im Anfang der Schwangerschaft
ist das Risiko für eine chromosomale Anomalie naturgemäß höher als zum
Zeitpunkt der Geburt, da viele Trisomien zu spontanen Aborten führen.
Alter (Jahre)
Risiko für Trisomie 21
.
bei Geburt
in der 12. SSW*
20
1 von 1526
1 von 1018
25
1 von 1351
1 von 901
30
1 von 894
1 von 596
32
1 von 658
1 von 439
34
1 von 445
1 von 297
36
1 von 280
1 von 187
38
1 von 167
1 von 112
40
1 von 96
1 von 64
42
1 von 55
1 von 36
44
1 von 30
1 von 20
*(SSW = Schwangerschaftswoche)
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Trend zur späten ersten Mutterschaft
In der westlichen Gesellschaft wird seit etwa rund 15 Jahren ein zunehmender
Trend zur späten ersten Mutterschaft (1. Kind ab 35 a) festgestellt. Mitte der
80er Jahre waren 3,5% der Mütter älter als 35 bei der Geburt ihres ersten
Kindes, heute liegt die Quote bei 16,9% . Ab dem 40 Lbsj. waren die Quoten
Erstgebärender 1991 noch 0,8%, 2000 1,8% und 2003 bereits 3,9% (Gender
Datenreport der Bundesregierung)
Gründe für den späten Kinderwunsch




Geändertes Frauenbild
Hochqualifizierte Ausbildung mit langen Ausbildungszeiten
Stärkeres berufl. Engagement – Planung von Karriere u. Kind
Finanzielle Gründe – optimale Rahmenbedingungen für ein
Kind schaffen, Leben genießen, etc.
 z.T. falsche Einschätzung der Erfolge der Reproduktionsmedizin
 Entsprechende „irritierende“ Medienberichte
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Späte Mutterschaft
Risiken
 Fast jede zweite Schwangerschaft endet vorzeitig mit
dem Verlust des Kindes bei Frauen ab 42a
 Das Risiko von tödlichen Lungenembolien ist bereits bei über
35-jährigen Schwangeren deutlich höher als bei 20-Jährigen
 Das Risiko von genetischen Erkrankungen ist deutlich erhöht
(Trisomie 18 und 21)
 Frühgeburtlichkeit erhöht
 Schwangerschaftsdiabetes erhöht
 Hypertonie erhöht
 Plazentainsuffizienz erhöht
 Gestosen erhöht
Dennoch haben auch ältere Erstgebärende heute bei optimaler medizinischer
Betreuung eine genauso große Chance ein gesundes Kind zur Welt zu
bringen wie jüngere Frauen
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Aber auch Trend zur späten
Vaterschaft
 Seit den 90er Jahren ist die Zahl der Männer, die mit über
40 Jahren Vater werden, fast um die Hälfte gestiegen
 In den letzten 20 Jahren ist in GB die Zahl der Kinder mit
40+ Vätern um ein Drittel auf 42.000 pro Jahr gestiegen
 1999 war bereits bei einem von 10 geborenen Kindern der
Vater älter als 40 Jahre
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Trend zur späten Vaterschaft
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Trotz aller modernen Methoden der ART
 Modernste Stimulationstechniken
 IVF/ICSI
 Assisted Hatching
 Polkörperdiagnostik/PGD
 Embryo/Blastocystentransfer
 Implantationsbehandlung
ist und bleibt das premature ovarian aging (POA) des Ovars
bzw. der Eizellen der limitierende Faktor für die Erfüllung
eines späten Kinderwunsches !!
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Gleicher N, Weghofer A, Barad D.
On the benefit of assisted reproduction techniques,
a comparison of the USA and Europe.
Hum Reprod 2007; 22:624-6
Weghofer A, Margreiter M, Fauster Y, Schaetz T, Brandstetter A,
Boehm D, Feichtinger W.
Age-specific FSH levels as a tool for appropriate patient
counseling in assisted reproduction.
Human Reproduction 2005; 20:2448-52
Taranissi M, El-Toukhy T, Gorgy A, Verlinsky Y
Influence of maternal age on the outcome of PGD for aneuploidy
screening in patients with recurrent implantation failure
Reprod Biomed Online 2005; 10(5); 628-32
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Assistierte Reproduktion (ART)
bei spätem Kinderwunsch
 Deutlicher Einbruch der Schwangerschaftsraten ab
dem 38. Lebensjahr!
 Über dem 40. Lebensjahr sinkt die
Schwangerschaftsrate unter 10 %
 Das Alter des männlichen Partners spielt
bezüglich der Schwangerschaftsraten nur eine
untergeordnete Rolle
Margreiter M, et al
In vitro fertilization in women of advanced reproductive age.
Journal für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie 2005;1:1-9
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Mögliche Alternativen - die bereits Realität sind
 Zellkern bzw. Zytoplasmatransfer – ethisch fragwürdig
 Oozytendonation
 Embryonenspende oder -adoption
 Surrogate mother (Leihmutterschaft)
 Präimplantationsdiagnostik (PID) Selektion?
Alle diese Methoden sind in Österreich, Schweiz und
Deutschland nach dem Fortpflanzungsmedizingesetz bzw.
Embryonenschutzgesetz verboten!
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Alternativen für Kinderwunsch
> 50a und Zukunftsaspekte
in der ART
 Oozytendonation (in A,D und CH verboten) dzt. angewandte Technik. Betroffene gehen ins
Ausland wo erlaubt (z.B. Spanien, Tschechien,
Slowakei etc.)
 Eizell- Embryo- und Samenbanken
 Selektion durch Präimplantationstechniken?
 Ovarian tissue banking (OTB)
 In vitro maturation (IVM)
 Autologe Ovartransplantation nach Kryopreservation
 Schwangerschaften in den Wechseljahren mit Hilfe
kryokonservierter Eizellen (aktuell durch starken
Anstieg der Lebenserwartung!)
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Was steht hinter dem Kinderwunsch > 50 Jahre, peri-,
bzw. postmenopausal ?
 Unerfüllter Kinderwunsch wurde nie abgeschlossen – es wurde
keine Trauerarbeit geleistet, nur verdrängt!
 Das Gefühl doch noch eine Schwangerschaft erleben zu müssen?
biolog. Erfüllung Frau zu sei – soziokultureles Problem?
 Die heutigen Techniken, die ev. einen so späten Kinderwunsch
ermöglichen lassen daher den Kinderwunsch wieder aufleben und
auch realisieren
 Angst vor Einsamkeit – Eine Aufgabe noch zu haben (soziokulturelles Problem)
 Finanzielle Aspekte sind meistens kein Hindernis – man kann bzw.
man will sich das leisten
 Fehlinformation durch die Presse - sie gaukelt die relativ gefahrlose
Machbarkeit vor
 Die Reproduktionsmediziner spielen mit
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Was bringt Reproduktionsmediziner dazu
hier mitzumachen?
 Wissenschaftlicher Aspekt ? – nicht wirklich gegeben
 Eitelkeit ? - Sehr stark gegeben
 Erhöhung des Bekanntheitsgrades - „Berühmtheit“ –
Publizistischer Vorteil – kostenlose Werbung etc.
 Pekuniäre Gründe? - nicht im Vordergrund, jedoch
gegeben, ausschließlich private Behandlungen und
relativ teuer, z.T. auch an der Steuer vorbei (Pat. Sind
ja mehrheitlich Ausländer)
 Wettkampf – Rekordsucht ? - wer erzielt eine Gravidität
bei der ältesten Frau ohne Rücksicht auf Mutter und
Kind – siehe auch Punkt 2 und 3
 Von Allem ein wenig ?
 Medizinethik – Ärzteethik – kein Regulativ ! Fehlt sie
vielleicht ?
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Risiken für Mutter und Kind









Erhöhtes Risiko eines Abortus
Risikoschwangerschaft auf Grund von Vorerkrankungen steigt mit
zunehmenden Alter (Hypertonie, Diab. Mell., Adiposistas etc.)
Erhöhte Frühgeburtlichkeit
Erhöhtes Missbildungsrisiko
Das Risiko von genetischen Erkrankungen ist deutlich erhöht
(Trisomie 18 und 21)
Hypertonierisiko erhöht
Schwangerschaftsdiabetes erhöht
Hypertonie erhöht
Plazentainsuffizienz erhöht
Gestosen erhöht
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Fallbericht
Soeben in Mainz passiert !
♀ 50 jährige Nulligravida/Nullipara, ♂ 48a
IVF nach Eggdonation, Befruchtung erfolgte mit den Samen ihres
Gatten in Brünn  erfolgreich  Gravidität
Letzte Woche plötzlicher Zusammenbruch in Bad Kreuznach in der
24 SSW auf Grund einer massiven rechtsseitigen Ventrikelblutung
1. Lungenreifung – Transferierung ad Neurochirurgie Uniklinik Mainz
– massive halbseitige Hirnblutung mit infauster Prognose – es wird auf
jede neurolog. Operative Intervention verzichtet, neuerliche
2.Lungenreifung – diese konnte nicht abgewartet werden wegen
dramatischer Verschlechterung  Akutsectio in der SSW 24+3 an der
sterbenden Mutter, danach Exitus.
Mutter verstorben – Kind ♀ 580g ad Neonatologie – Ausgang offen
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Was ist Ethik – einige Definitionen
Die Ethik (griechisch ήθος, éthos, „gewohnter Sitz;
Gewohnheit, Sitte, Brauch; Charakter, Sinnesart“)
ist eines der zwei großen Teilgebiete der Philosophie,
das andere ist die Metaphysik.
Die Ethik bezeichnet man auch als "praktische Philosophie",
da sie sich mit den Normen des menschlichen Handelns und
den zugrunde liegenden Werten befasst (im Gegensatz zur
"theoretischen Philosophie", wie die Metaphysik auch
genannt wird).
Ausgangspunkt ist dabei die Frage nach einer Moral, die
vernünftige, freie Entscheidungen und gerechtes Handeln
ermöglicht.
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Was ist Ethik
Das Ziel der Ethik ist die Erarbeitung bzw. Beschreibung
von allgemein gültigen Normen und Werten.
An welchen letzten Zwecken bzw. Werten sollen wir unser
Handeln orientieren?
Wie sollten wir uns in bestimmten Situationen verhalten?
Dabei kann die Ethik nur allgemeine Prinzipien und sittliche
Grundsätze erarbeiten; die Anwendung im konkreten Fall bleibt
den Einzelnen und ihrem Gewissen überlasssen.
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Was ist Ethik
Ethik [griechisch éthos »Sitte«, »Brauch«] ist die philosophische
Auseinandersetzung mit dem Sittlichen (Sittlichkeit), vor dem Hintergrund
einer Pluralität an Auffassungen hinsichtlich der guten Lebensführung des
Menschen und des richtigen Handelns sucht sie Antworten auf die Frage:
»Was sollen wir tun?«.
Gegenstände ihrer Betrachtung sind insofern die menschlichen Handlungen,
die Gesinnung, aus der diese hervorgehen Gesinnungsethik, die von ihnen
erzeugten Wirkungen Erfolgsethik und die Werte und Normen selbst
Wertethik.
Von dieser Individualethik wird eine Sozialethik unterschieden – gemäß der
philosophischen Tradition kann das Wesen des Sittlichen in einer Form gefunden
werden, die allen sittlichen Handlungen gemeinsam ist, so besonders die
Vernünftigkeit der Intention (formale Ethik), aber auch in bestimmten
Wertinhalten, in die sich die Welt der sittlichen Erscheinungen gliedert
(materiale Ethik).
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25
Medizinethik
Medizinethik ist eine "Bereichsethik"
(oder: "angewandte" Ethik).
Bioethik
umfasst neben Medizinethik auch Umweltethik
und Tierethik.
Medizinethik befasst sich mit der Formulierung, Überprüfung
und Rechtfertigung von Handlungsorientierungen im Umgang
mit Krankheit und Gesundheit und ist – wie alle
Bereichsethiken - ein Teilgebiet der allgemeinen Ethik, deren
Methoden und Ergebnisse sie benutzt, aber auch für ihren
spezifischen Handlungsbereich weiterentwickelt.
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26
Medizinethik
Medizinethik befasst sich mit einem sehr großen Spektrum von
Fragestellungen und Konflikten auf verschiedenen Ebenen.
Die Adressaten ihrer Überlegungen sind, je nachdem, Ärzte,
Pflegekräfte, andere Mitglieder des therapeutischen Teams,
Forscher, Gesundheitspolitiker etc. etc. Medizinethik geht also
über Arztethik thematisch weit hinaus, hat diese aber im Zentrum.
Da ärztliches Handeln auf die Erhaltung und Wiederherstellung
menschlicher Gesundheit, die Linderung von Schmerzen und
Leiden sowie die Verhinderung eines vorzeitigen Todes gerichtet
ist und also Werte betrifft, die in der Präferenzordnung der meisten
Menschen ganz oben stehen, ist es nicht verwunderlich, dass
gerade in der Medizin häufiger moralische Konflikte entstehen
als in vielen anderen Tätigkeitsfeldern.
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Ethik und Medizinethik
Ethische Analyse ist Auseinadersetzung mit
gelebter Moral
mit Wertvorstellungen und der
Verwirklichung von Werten
in medizinethischer Analyse ist die Frage nach dem Woher,
dem Zustandekommen, die moralisch problematisch sind,
inkludiert
Ethische Verantwortung heißt auch Widerstand gegenüber einer
„falschen“ Anpassung an Naturwissenschaft und Technik –“Das
Personale darf nicht zu einer bloßen Randbedingung einer
technischen Problemlösung verkommen“ (Mieth 1995)
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28
" Die Klugheit kann nicht sein
ohne sittliche Tugenden "
Thomas von Aquin
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„Future Perspectives“
Prophylaktische bilaterale Ovarektomie bei
Risikopatientinnen (z.B. BRCA 1 & 2) aber
auch OTB bei erst späteren Kinderwunsch
ohne Erkrankung
dadurch Erhaltung der
Fertilität bei möglichen
spätem Kinderwunsch
Vorsorgliche Einlagerung zur
späteren biologischen HRT ev.
anti aging bzw. „better aging“
Therapie
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Kryopräservation von ovariellen Scheiben,
Biopsien
Vorteile:
 einfacherer Friervorgang
 einfachere Ex- und Implantation (LSK)
 orthotope Position ermöglicht
 natürliche Empfängnis möglich
 Implantation wiederholbar
Nachteile:
 Geringere Menge an Primordialfollikel
 Verlust in der Revaskularisierung
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und so die Mütter 60+ schon heute
… vielleicht die neuen Mütter von
morgen durch die Möglichkeiten der
modernen ART- Behandlungen !??!
Patricia Rashbrook, Mutter mit 62a
und ihr Ehemann John, älteste Britin,
haben 3 erwachsene Kinder Bildquelle dpa
Mutter mit 66a mit
ART (egg Donation)
66 jähr. Österreicherin wurde zum zweiten
Mal Mutter, das erste Mal mit 61a, ART
nach egg Donation im Ausland
Carmela Bousada, Spanien, Zwillinge
mit 67 a mit ART (egg Donation). Sie
gilt derzeit als weltweit älteste Frau,
die ein Kind zur Welt brachte
64 Jährige vor 4 Mo in Aschaffenburg
entbunden – dzt. älteste Mutter in
Deutschland, ART nach egg Donation
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