WFSBP-Guidelines 2011

Alzheimer-Krankheit:
Wunsch und wissenschaftliche Wirklichkeit in Forschung, Prävention, Therapie
Hirnligatagung, Frankfurt, 11. Januar 2011
Wie lässt sich Alzheimer heute behandeln?
Stand der Therapie
Prof. Dr. Ralf Ihl
Alexianer Krefeld GmbH
Maria-Hilf-Krankenhaus
Klinik für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie
WFSBP-Guidelines 2011
Einführung
 Transparente Darstellung der Datenlage
 Datengestützte Analyse zur Wirksamkeit
 Reduktion auf Aussagen, die durch die
Methodik gestützt sind
 Praxisgestützte Ergebnisanalyse unter
Abwägung von Wirkung und Nebenwirkung
 Zurückhaltende Empfehlung
© Ihl 2011
WFSBP-Guidelines 2011
Evidenz und Empfehlungsgrade
WFSBP, Bandelow et al. 2008 a und b)
 A = Mind. 2 positive RCTS + mind. Vergleichbarkeit mit
kompetitiver Substanz in placebokontrollierter Studie
(Empfehlungsgrad 1 bei guter risk/benefit Bewertung sonst
Empfehlungsgrad 2)
 B = mind. 1 positive RCT (Empfehlungsgrad 3)
 C = unkontrollierte positive Studie oder Expertenmeinung
(Empfehlungsgrad 4)
 D = Inkonsistente Ergebnis (+ und -, Empfehlungsgrad 5)
 E = Negative Studien
 F = Fehlende Daten
© Ihl 2011
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Studiennotwendigkeit Antidementiva






Verschiedene Krankheitskriterien/Krankheiten
Verschiedene Schweregrade
Verschiedene Altersstufen
Verschiedene Dauer
Verschiedene Dosen
Beispiele: Donepezil bei „Probable AD“ 5 Studien bei
Patienten mit 6 Monaten Dauer, einer Dosis, einem
mittleren Alter von 70-79 Jahren unterschiedlichen
Schweregrads, keine bei jüngeren und eine bei älteren
Patienten
 Bei Rivastigmin: 4 Studien zu einer Dauer, einer
Diagnosegruppe, einer Altersgruppe und einem
Schweregrad mit unterschiedlicher Dosierung.
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Methodik
 Wenn nur die Variablen Dauer, Dosis,
Schweregrad, Alter und Krankheit
berücksichtigt werden, ergibt sich schon die
Notwendigkeit einer Vielzahl von Studien.
 Eine negative Studie belegt nicht eine
fehlende Wirksamkeit einer Substanz. Wird
das Signal nicht entdeckt, gibt es eine
Vielzahl von Ursachen
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Beispiele von Studienfehlern









Power zu niedrig
Heterogene Gruppen
Gruppenunterschiede neben
der Untersuchungsvariable
Falsche oder fehlende
Randomisierung
Inadäquate oder fehlende
Verblindung
Unzureichende Diagnostik
Unbekannter Schwergrad
Geringe Patientenzahl/Center
Unbekannte Zentrenanzahl
 Nicht valide Tests
 Aussagebegrenzung von Tests
 nicht berücksichtigt
 Fehlendes Ratertraining
 Falsche statistische Auswertung
 Überbewertung von Fehlern
 Fehlende Alpha-Justierung
 Gabe anderer psychoaktiver
Substanzen
 LOCF-Auswertung
 Unterschiedliche Abbruchraten
 etc.
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Metabolische Hypothese der Alzheimerkrankheit
Verändert nach Hoyer, 2002
HPA-Achse
G
extrazellulär
Kortison
TNF
NMDARezeptor
Freie Radikale
Cholesterin
Zellmembran
W3-Fettsäuren
M
Insulinrezeptor
G
CI
Actylcholinminderung
Mitochondrien
APP Ab-1-42 Anstieg
ATP
Dimebon
Grüner Tee t-Protein
Homozystein
MTC
intrazellulär
Folsäure
CI=Cholinesteraseinhibitoren; G=Ginkgo biloba EGb761; M=Memantine
© Ihl, 2010
Donepezil
(19-A)
IQWIG
Galantamin
(19-A)
Rivastigmin
(19-A)
Memantine 19-C
d)
Aktivitäten des
täglichen Lebens
Keine Daten
Psychopathologische
Symptome b)
d)
Kognitive Leistungsfähigkeit
Krankheitsbezogene
Lebensqualität b)
Keine Daten
Vollstationäre Pflege
(Institutionalisierung)
(
Mortalität
)
Keine Daten
Keine Daten
Keine Daten
Keine Daten
(
)
(
(
Keine Daten
)
Keine Daten
)
(
Fehlt
)
c)
Unerwünschte Ereignisse b)
Lebensqualität der
(betreuenden) Angeh.
Ginkgo Biloba
(19-B)
Unsichere
Daten
b)
Betreuungsaufwand
Keine Daten
d)
(
)
(
)
Keine Daten
Klinisches Krankheitsstadium b)
Dosis-Wirkungs-Beziehung
5 mg wirken
weniger
8 mg erfolglos
Bis 4 mg
erfolglos
240 mg
-
© Ihl, 2009, Ausführlich in: Ihl R, Demenztherapie auf dem Prüfstand, Geriatrie Praxis 5/2009
Antidementivastudien ADAS-COG
4,50
4,00
3,50
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
0,00 Donepezil
1,00 Galantamin
2,00
3,00 Memantine
4,00
5,00
6,00
Ginkgo
Rivastigmin
© Ihl, 2010
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Antidementivaindikation nach Krankheiten
MCI


Antidementiva können derzeit weder zu Prävention noch bei MCI empfohlen werden
Evidenzstufe F
AD und VD



Donepezil, Galantamin, Ginkgo Biloba Extrakt, Memantine und Rivastigmin werden zur
symptomatischen Behandlung der Alzheimer wie der vaskulären Demenz empfohlen
Evidenzstufe B, Empfehlungsgrad 3
Die Substanzen haben einen moderaten Effekt
LBD


Bei der Lewy-Körperchen Demenz wird Rivastigmin empfohlen
Evidenzstufe B, Empfehlungsgrad 3
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Rahmendaten
Schweregrad

Zur schweregradbezogenen Indikation ist eine studienbasierte fundierte
Aussage nicht möglich.
Antidementivaauswahl



Individuelle Symptomkonstellation, zu erwartende Nebenwirkungen und der
Schweregrad bestimmen die Auswahl des Antidementivums
Eine Kombination von Medikamenten mit unterschiedlichem Wirkmechanismus
kann erwogen werden
Empfehlungsgrad 4
Mögliches Ergebnis


„modest symptom improvement over a limited time in a part of the patients“
Evidenzstufe B
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Therapie
Beginn der Therapie
 Nach der Diagnose
Therapiekontrolle
 Verstärkte Nebenwirkungskontrolle in den ersten 6 Wochen
 Alle 6 Monate Prüfen vor Therapiefortführung
Ende der Therapie
 Individuelle Entscheidung erforderlich
 Bei Auftreten von relevanten Nebenwirkungen
 In Abstimmung mit Patient oder gesetzlichem Vertreter
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Neuropsychiatrische Symptome
(NPS)
Beispiele:
Aggression, Agitation, Enthemmung, Irritierbarkeit,
Euphorie, Depression, Angst, Phobien,
Wahnvorstellungen, Halluzinationen, Nächtliche
Verwirrtheit, Weinen, Unangemessenes Verhalten, sich
ständig wiederholendes Verhalten, Apathie,
Persönlichkeitsveränderungen, Unruhe, Herumlaufen,
Appetitveränderungen, Auffälligkeiten beim Essen,
Unkooperativität, Selbstgefährdung, Angst vor dem
Alleinsein, Verändertes Sexualverhalten
© Ihl, 2010
Mögliche Ursachen
 Biologische Hypothese
 Psychologische Hypothesen
 Umweltbezogene Hypothesen
© Ihl, 2010
Leistung
YerkesDodson-Gesetz
(1908)
Entspannung
Stress
Anspannung
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Psychologische Hypothese
NPS als Folge verminderter Stresstoleranz
Gesundes Altern
Demenz
Leistung
Performance
NPS
NPS
stark
schwach
Niedrig
hoch
Erregung
Niedrig
hoch
Erregung
© Ihl, 2010
Weitere psychologische Hypothesen
Ausstehende Bedürfnisbefriedigung (Hunger,
Durst, etc.) bestimmen die NPS.
Auffällige Verhaltensweisen werden durch
Response der Pflegenden verstärkt.
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Umweltbezogene Hypothese
stark
Wahrnehmen ermöglichen
Müdigkeit, Angst, Unruhe, Aggressivität
gering
Ungünstig
Vorteilhaft
Licht
Dunkelheit
500 Lux in Augenhöhe,
warme Lichtqualität
Wärme
Überhitzung, Unterkühlung
Ca. 23 Grad Celsius
Geruch
Unangenehme Düfte
Keine oder moderate
angenehme Gerüche
Geräusch
Lärm
Ruhe
© Ihl 2010
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Behandlung der NPS
 1. „Ursachenbeseitigung“
 2. ggf. Antidementiva
 3. als ultima ratio andere Medikamente
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GRUNDLEGENDE
VERHALTENSWEISEN
 Versuchen Sie, die Ursachen des auffälligen Verhaltens
herauszufinden.
 Vermeiden Sie Schuldzuweisungen: die Alzheimerkrankheit ist für
die Auffälligkeiten verantwortlich.
 Versuchen Sie, einfühlsam zu reagieren. Aggression und
Unverständnis verstärken die Auffälligkeiten.
 Fördern Sie alle noch vorhandenen Fähigkeiten. Helfen Sie mit
beim Beginn von Tätigkeiten und lassen Sie sie alleine zu Ende
führen.
 Nutzen Sie die Schwächen des Patienten zu beider Vorteil.
 Zeigen Sie Humor in lustigen Situationen, die Krankheit ist hart
genug.
© Ihl, 2010
+
Nach Bedürfnissen einrichten
Verhaltensqualität
Ungünstig
Vorteilhaft
Platzangebot
Enge
Großzügiges Platzangebot
Einrichtung
Abgewohnte, zusammen
gewürfelte Möblierung
Abgestimmte aktuelle
Einrichtung
Hindernisse
Vorhanden
Zugang zu allen Räumen und
Außenbereich
Ruhebereich
Fehlen
Vorhanden
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IQWIG – Training der Pflegenden
Aktivitäten des Alltags
Verhaltensauffälligkeiten
Kognitive Fähigkeiten
Krankheitsbezogene Lebensqualität
Keine Daten
Institutionalisierung
Sterblichkeit
Unerwünschte Wirkungen
Lebensqualität der Angehörigen
Zeitaufwand der Pflegenden
Krankheitsstadium
Dosis-Wirkungszusammenhang
Keine Daten
© Ihl 2011
Antidementivastudien NPI
10,00
9,00
8,00
7,00
6,00
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
0,00
1,00
Donepezil
2,00
Galantamin
3,00
Ginkgo
4,00
5,00
Memantine
Rivastigmin
6,00
© Ihl, 2010
NPI-Ergebnisse in
6-Monats-Studien zu Antidementiva
Größte und kleinste Placebo-Verum-Differenz
D
NPI
Yancheva
et al. 2007
Napryeyenko
et al. 2007
9
8
p<.001
Gauthier
et al. 2000
7
6
Cummings
et al. 2006
p<.002
5
Tariot
et al. 2000
p<.028
4
p<.05
3
p<.001
ns
ns
ns
2
1
0
Baseline
GIN 1 21
GIN 2 16
DON 1
14
Ihl et al., 2010
DON 2
18
MEM 1
16
Tune et al. 2003
MEM 2
14
GAL 1
11
GAL 2
11
GINDON
20
Brodaty et al. 2005
Van Dyck et al. 2007
© Ihl, 2010
Wohin geht
der Weg?
© Ihl 2011
Altersplanung
 Sei nett zu Deinen Kindern, sie suchen Dir
Dein Altenheim aus!
 Neue Wohnformen, wie
Hausgemeinschaften bieten erhebliche
Vorteile.
 Rechtzeitige Planung spätestens in den
Vierzigern hilft!
© Ihl, 2010
20%
17%
10%
7%
0%
1996
2010
Anteil von Menschen mit 5 oder mehr Erkrankungen bei 58 bis 63-jährigen
Alterssurvey 2010, DZA
© Ihl, 2010
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
