MRSA-Überleitungsbogen1

MRE-Netzwerk Weimar/Weimarer Land
MRE-Überleitungsbogen
Einrichtung/Stempel:
Patientendaten
Vorname:
Name:
Geburtsdatum:
Adresse:
Telefon für Rückfragen:
Nachweis eines Krankheitserregers mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen
nach § 23 Abs. 8 Satz 10 IfSG und § 13 Abs. 1 und 2 ThürmedHygVO:
Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)
multiresistente gramnegative Erreger (3 MRGN)
multiresistente gramnegative Erreger (4 MRGN)
Vancomycin-resistenter Enterococcus faecium (VRE)
Clostridium difficile
sonstiger Nachweis eines multiresistenten Erregers
Lokalisation:
Trägerstatus:
Nase, Rachen
Sputum/Trachealsekret
Wunde
Urin
Stuhl
Haut (z. B. Leiste, Achsel)
Blutkultur/Liquor
Katheterspitze
Kolonisation
Infektion
MRSA-Sanierungsmaßnahmen:
Es wurden bisher keine Sanierungsversuche unternommen.
Eine Sanierung wurde durchgeführt
mit Erfolg.
ohne Erfolg.
Eine begonnene Sanierung wurde nicht abgeschlossen.
Therapie bei einer Infektion:
nein
ja, laut ärztlicher Verordnung
lokal (Präparat
von
systemisch (Präparat
bis
Datum/Name/Unterschrift:
)
)