Anmeldeformular Freizeitprogramm 2017

Anmeldeformular der Lebenshilfe e.V. Düren
Bitte vollständig und gut leserlich ausfüllen, in einen Briefumschlag stecken und an folgende
Adresse senden oder einfach per Fax an (024 21) 27 70 448 schicken.
Lebenshilfe e.V. Düren
Freizeitabteilung
Arnoldsweilerstraße 16a
52351 Düren
Adresse des Teilnehmers / der Teilnehmerin:
Name: ......................................................................................................................................
Straße: .....................................................................................................................................
PLZ / Ort:..................................................................................................................................
Telefon / Fax: ...........................................................................................................................
Geb. Datum: .............................................................................................................................
E-Mail: ......................................................................................................................................
Ich benötige eine Einzelbegleitung.
 Ja
(Das heißt, in diesem Fall ist der doppelte Teilnahmebeitrag zu entrichten)
 Nein
Eine Über-Mich-Broschüre liegt der Lebenshilfe e.V. bereits vor.
 Ja
 Nein
Ich benötige einen Rollstuhl für die Ferienfreizeit.
 Ja
 Nein
Im muss während der Fahrt im Rollstuhl sitzen.
 Ja
 Nein
Adresse des Anmeldenden (z.B. Eltern, gesetzliche Vertreter):
auch Postadresse für den Schriftverkehr
Name: . .......................................................................................................................................
Straße: .......................................................................................................................................
PLZ / Ort:..................................................................................................................................
Telefon / Fax: ...........................................................................................................................
E-Mail: ........................................................................................................................................
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Ort, Datum
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rechtsverbindliche Unterschrift
Die Teilnahmebedingungen erkenne ich hiermit an.
Ich melde mich für folgende Veranstaltung an:

VA-Nr. 331
55,- €
Wellnesswochenende für Frauen
(04.+05.03.2017)

VA-Nr. 311
Ostern Spessart für Jugendliche/ Erwachsene
769,- €
(08.-14.04.2017)

VA-Nr. 332
78,- €
Tagesausflug Karl-May-Festspiele (Elspe)
(24.06.2017)
 VA-Nr. 312
Sommer in Kell für Kinder/ Jugendliche/ Erwachsene
1.099,- €
(03.-13.08.2017)

VA-Nr. 313
759,- €
De Haan für Erwachsene
(08.-15.09.2017)

VA-Nr. 314
Herbst in Bissendorf für Kinder/ Jugendliche/ Erwachsene 749,- €
(29.10.-05.11.2017)
Ich möchte an folgenden Terminen an der Samstagsveranstaltungen zum Preis
von jeweils 68,- € teilnehmen. VA- Nr. 131:
Bitte zuerst die gewünschte Gruppe auswählen, die Termine gelten für beide Gruppen.
 Gruppe (Raum) Linnich
 Gruppe (Raum) Düren
 21.01.2017
 06.05.2017
 16.09.2017
 04.02.2017
 20.05.2017
 07.10.2017
 18.02.2017
 17.06.2017
 18.11.2017
 04.03.2017
 01.07.2017
 02.12.2017
 18.03.2017
 02.09.2017
 16.12.2017
 01.04.2017
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Ort, Datum:
rechtsverbindliche Unterschrift
Die Teilnahmebedingungen erkenne ich hiermit an.