Tranexamsäure bei gynäkologischen Eingriffen

Tranexamsäure bei
gynäkologischenEingriffen
G.Häusler
• Tranexamsäure isteinsynthetischerStoff,derdemLysinähnelt.
• Tranexamsäure wirdinderMedizinzurHemmungdes
Fibrinolysesystems verwendet.
• Tranexamsäure blockiertdieBildungvonPlasmin durchHemmung
derproteolytischen AktivitätderPlasminogenaktivatoren.
• BeiniedrigerDosiswirktTranexamsäure alskompetitiverHemmerdes
Plasmins,beihoherDosierungalsnicht-kompetitiverHemmer.
• Tranexamsäure istnachperoralerGabezu30–50 %bioverfügbar.
• DieHalbwertszeitist2Stunden.
• DieAusscheidungerfolgtzu95 %überdieNieren.
(Cave:Niereninsuffizienz)
Wechselwirkungen
• BeigemeinschaftlicherVerabreichungvonTranexamsäure undFaktor
IXwirdeinerhöhtesThromboserisikobeobachtet.
Anwendungsgebiete
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ZurBehandlungundProphylaxevonBlutungenbeierhöhterFibrinolyse oder
Fibrinogenolyse bei:
Hypermenorrhoe (Menorrhagie)
Prostatektomie
SchwereEpistaxis
Konisation derCervix
VerhinderungeinerRezidivblutung beitraumatischemHyphaema
ZahnextraktionbeiPatientenmitHämophilie(v.a bezüglichFaktorVIIIundIX)
Hereditäresangioneurotisches Ödem(HANO).
Tranexamsäure inderGynäkologie
• Hypermenorrhoe
• Konisation
Off-LabelUse:
• BlutungenunterMirena/IUD
• BlutungenunterPOP
• ……
• Perioperativ
Perioperativer Einsatz
• Antifibrinolytic treatmentwithtranexamicacid(AMCA)inpediatric
urinarytractsurgery.Rö JS,JPediatr Surg.1970
• Theeffectoftranexamicacid(AMCA)onpostoperativebleeding
afterconization. Rybo G,ActaObstet Gynecol Scand.1972
• Tranexamicacidinthepreoperativemanagementofruptured
intracranialaneurysms.Fodstad H,Surg Neurol.1978
• Abruptio placentae-treatmentwiththefibrinolyticinhibitor
tranexamicacid.Svanberg L,ActaObstet Gynecol Scand.1980
73Patientinnenbehandelt,67Sectiones,6Patientinnenlängerbehandelt.PerinataleMortalität
8%,Maternale Mortalität0%
Perioperativer Einsatz
• Theeffectofantifibrinolytic agentsonwoundhealing.Björlin G,IntJOral
Maxillofac Surg.1988
• Furtherclinicalexperimentalresearchontheanti-inflammatory
actionoftranexamicacidinoralsurgery.Pappalardo G,Dent Cadmos.1985
• Antifibrinolytic drugsforacutetraumaticinjury.Cochrane DatabaseSyst Rev.
2015
TXAsafelyreducesmortalityintraumapatientswithbleedingwithout
increasingtheriskofadverseevents.TXAshouldbegivenasearlyas
possibleandwithinthreehoursofinjury.
Tranexamsäure imTierversuch
• Bloodlossfollowingdentalextractionsinanticoagulatedrabbits:
effectsoftranexamicacidandsocketpacking.Vinckier F,OralSurg OralMed
OralPathol.1985
Thecombinationofsocketpackingandoraltranexamicacidcompletelyabolishedtheexcessive
bloodlossthatresultedfromanticoagulation alone.
• Prophylacticadministrationoftranexamicacidpreservesplatelet
numbersduringextracorporealcirculationinrabbits.PlötzFB,ASAIO
Trans.1991
Inhibition ofthefibrinolyticsystemhadaspecificeffectonpreservingplateletnumbers.
• Tranexamicacidprolongssurvivalaftercontrolledhemorrhagein
rats.JSurg Res.2017Feb
TXAiscapableofprovidingprotectionagainsthemorrhagicshockindependentfromits
antifibrinolytic properties.
Off-LabelUse
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Electivecesareansection,bloodlossreduction
Hereditary angioedema
Hipfracturesurgery,bloodconservation
Orthognathicsurgery,bloodlossreduction
Perioperativebloodlossreductioninbilateral totalkneearthroplasty
Perioperativebloodlossreductioninunilateral totalkneearthroplasty
Preventionofdentalprocedurebleedinginpatientsonoralanticoagulanttherapy
Preventionofperioperativebleedingassociatedwithcardiacsurgery
Preventionofperioperativebleedingassociatedwithspinalsurgery
Totalhipreplacementsurgery,bloodconservation
Transurethralprostatectomy,bloodlossreduction
Trauma-associated hemorrhage
Traumatic hyphema
Tranexamicacidforpreventingpostpartum
haemorrhage.
Novikova N,CochraneDatabaseSyst Rev. 2015
• 12StudienerfülltendieEinschlusskriterien
• 3285Frauen(2453elektiveSectio,832Spontangeburten)
• GesundeFrauenohneBlutungsrisiko
• WenigerBlutverlust,wenigerTransfusioneninderTXA– Gruppe
• MehrÜbelkeitundErbrecheninderTXA– Gruppe
TXA(inadditiontouterotonic medications)decreasespostpartum
bloodlossandpreventsPPHandbloodtransfusionsfollowingvaginal
birthandCSinwomenatlowriskofPPH.
DieneuedeutscheLeitliniezurperipartalen
Hämorrhagie- WichtigeAspektefürdie
Gerinnungs- undKreislauftherapie
Kernaussagen
• JedesKrankenhaussolleineinterdisziplinäreHandlungsanweisungfürDiagnostikund
Therapiederperipartalen Hämorrhagieentwickeln,dieandiejeweiligenGegebenheiten
angepasstist.
• ImFallederatonen BlutungisteineevidenzbasierteGabevonUterotonika angezeigt.
• Tranexamsäure solltefrühzeitigverabreichtwerden.
• EswirdeinezielgerichteteGabevonBlutproduktenwieErythrozytenkonzentraten,
Faktorenkonzentraten,gerinnungsaktivesFrischplasma,Thrombozytenkonzentraten
empfohlen.
• Innerhalbvon24 hnachBeendigungderBlutungsollmiteinerThromboseprophylaxe
begonnenwerden.
Theeffectofprophylacticintravenoustranexamic
acidonbloodlossaftervaginaldeliveryinwomen
atlowriskofpostpartumhaemorrhage:adoubleblindrandomised controlledtrial.
Mirghafourvand M,AustNZJObstet Gynaecol.2015
• 120Patientinnenrandomisiert(TXAoderPlacebo)
• BlutverlustvonPlazentaabgangbis2hppsignifikantgeringer
(P<0.001)
• Blutverlust>1000ml7%vs 18%(P<0,048)
ProphylacticTXAreducesbloodlossaftervaginaldeliveryinwomen
withalowriskofpostpartumhaemorrhage.TheprophylacticuseofTA
mayreducebloodlosscomplicationsandenhancematernalhealth.
TranexamicAcidforHyperfibrinolytic Hemorrhage
DuringConservativeManagementofPlacenta
Percreta.
SchröderL,Obstet Gynecol. 2015
• 9WochenppZahnfleischbluten,Blutergüsse,vag.Blutung
• IsolierteHyperfibrinolyse
• AkutedisseminierteVerbrauchskoagulopathie ausgeschlossen
• TherapiemitTXA
• Curettagenachweiteren8Wochen
Asystematicreviewandmeta-analysisofthe
effectofprophylactictranexamicacidtreatmentin
majorbenignuterinesurgery.
Topsoee MF,Int JGynaecol Obstet. 2017Feb
• 16Studien erfüllten dieEinschlusskriterien
• Incesarean delivery,TAsignificantlyreducedintraoperativebleeding
andbloodtransfusion.
• Inabdominalmyomectomy,TAalsosignificantlyreduced
intraoperativebleeding
EfficacyofTranexamicAcidonMyomectomyAssociatedBloodLossinPatientsWithMultiple
Myomas:ARandomizedControlledClinicalTrial.
Shaaban MM,Reprod Sci. 2016Jul
• 132Patientinnen
• AbdominelleMyomektomie
• TXAvs keinTXAunmittalbar präoperativ
• SignifikantwenigerBlutverlustinderTXA– Gruppe
• Transfusionen19,7%vs 34,8%
Anti-hemorrhagic effectofprophylactic
tranexamicacidinbenignhysterectomy-adoubleblindedrandomizedplacebo-controlledtrial.
Topsoee MF,AmJObstet Gynecol. 2016Jul
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4ZentreninDänemark
332Frauen
HE(vag.,LSK,Lap)
1gTXAoderPlacebovorHautschnitt
Tranexamic acidreducestheoveralltotalbloodloss,theincidenceofsubstantial
bloodloss,andtheneedforreoperations owingto postoperativehemorrhage in
relationtobenignhysterectomy.Noincidencesofseriousadverseevents
occurred.Thus,tranexamicacidshouldbeconsideredasa
prophylactictreatmentpriortoelectivebenignhysterectomy.
Effectivenessoftranexamicacidinreducingblood
lossduringcytoreductive surgeryforadvanced
ovariancancer.
Kietpeerakool C,CochraneDatabaseSyst Rev. 2016
• NureineStudieerfülltEinschlusskriterien
• MittlererBlutverlust668ml(TXA)und917(Placebo)klinischkein
relevanterUnterschied(lowqualityevidence)
Currently,thereisinsufficientevidencetorecommendtheroutine
useoftranexamicacidforreducingbloodlossinwomenundergoing
cytoreductive surgeryforadvancedEOC,asonlylimiteddataare
availablefromasingle,lowqualityRCTatlowoverallriskofbias.
Evaluationofclinicalpracticeinperioperative
patientbloodmanagement.
BaronDM,Br JAnaesth.2016Nov
• Online-Umfrage
• 706Teilnehmeraus57Ländern, 99%Anästhesisten(68%Universität)
• Blutungsanamneseroutinemäßigerhoben
48%
Therateofroutinelyperformedtargetedhaemostatic
• BeinegativerBlutungsanamneseGerinnunggetestet 55%
interventionswithfibrinogen,vitaminKorprothrombincomplex,
• RechtzeitigeBeurteilungvonRisikopatientInnen
24%
andtranexamicacidwas60%,52%,and54%,respectively.
• UrsacheeinerbestehendenAnämieabgeklärt
38%
Topicalapplicationoftranexamicacidforthe
reductionofbleeding.
KerK,CochraneDatabaseSyst Rev. 2013Jul
• 29StudienerfülltendieEinschlusskriterien(28Op.,1Epistaxis)
• 2612PatientInnen
• TXAreduziertedenBlutverlustum29%
• TXAreduziertedieTranfusionen um45%
(P<0.0001)
(P<0,0001)
Thereisreliableevidencethattopicalapplicationoftranexamicacid
reducesbleedingandbloodtransfusioninsurgicalpatients,however
theeffectontheriskofthromboemboliceventsisuncertain.
Uterineballoontamponadeincombination
withtopicaladministrationoftranexamicAcid
formanagementofpostpartumhemorrhage.
Kinugasa M,CaseRepObstet Gynecol. 2015
• Thismethodbroughtcompletehemostasis andnofurthertreatments
wereneeded.
Kontraindikationen
• BekannteÜberempfindlichkeitgegendenWirkstoffodereinenderinAbschnitt
6.1genanntensonstigenBestandteile.
• SchwereNierenfunktionsstörung(Akkumulationsrisko)
• PatientenmitakutenThrombosen
• Patientenmitthromboembolischen ErkrankungeninderAnamnese
(Venenthrombosen,
• Arterienthrombose)
• Fibrinolytische BedingungenbeiVerbrauchskoagulopathie (DIC)
• KrampfanfälleinderAnamnese
US:retinal vein or retinal artery occlusion;concurrentuseofcombinationhormonal
contraception
CAN:acquired defective color vision;hematuria (ureteral obstruction)
SchwangerschaftundStillzeit(iv)
Schwangerschaft
• EsliegenkeineausreichendenklinischenErfahrungenüberdieAnwendungvon
Tranexamsäure beiSchwangerenvor.ObwohltierexperimentelleStudienkeinen
HinweisaufeineteratogeneWirkungerbrachthaben,wirdTranexamsäure daher
alsVorsichtsmaßnahmeim1.Schwangerschaftstrimenon nichtempfohlen.
BegrenzteklinischeErfahrungenzurAnwendungvonTranexamsäure bei
verschiedenenklinischenBlutungszuständenim2.und3.
Schwangerschaftstrimenon ergabenkeineHinweiseaufschädigendeWirkungen
aufdenFötus.Tranexamsäure solltewährenddergesamtenSchwangerschaftnur
dannangewendetwerden,wenndererwarteteNutzendasmöglicheRisiko
rechtfertigt.
Stillzeit
• Tranexamsäure gehtindieMuttermilchüber.DaherwirddasStillennicht
empfohlen.
SchwangerschaftundStillzeit(oral)
Schwangerschaft
• Tranexamsäure passiertdiePlazenta.Esliegennurbegrenzteklinische
ErfahrungenüberdieAnwendungbeiSchwangerenvor.
TierexperimentelleStudienergabenkeinenHinweisaufteratogene
Effekte.
Stillzeit
• Tranexamsäure gehtindieMuttermilchüber,wobeihierdie
KonzentrationbeiungefähreinemHundertsteldermütterlichen
Serumkonzentrationliegt(sieheAbschnitt5.2).Einantifibrinolytischer
EffektbeimSäuglingistunwahrscheinlich.
Nebenwirkungen
Zusammenfassung
• DerPerioperative EinsatzvonTranexamsäure reduziertsignifikantden
intraoperativenBlutverlustunddieNotwendigkeitTransfusionen
• Tranexamsäure hatwenigeKontraindikationen
• Tranexamsäure hateingutesSicherheitsprofil
• Tranexamsäure ersetztnichtdiepräoperativeEvaluierungundRisikoStratifizierungderPatientInnen