Zahnerhaltung bei älteren Patienten

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Wissenschaft und Fortbildung
Zahnerhaltung bei älteren Patienten
Schwerpunkt Endodontie
Ein Beitrag von Dr. Sebastian Bürklein, Münster, und Prof. Dr. Michael Hülsmann, Göttingen
Die Zahnerhaltung durch Wurzelkanalbehandlungen gehört unabhängig vom Alter der Patienten zu
den Standardbehandlungen in der täglichen Praxis,
auch wenn im Zeitalter der dentalen Implantate
künstlicher Ersatz zur Verfügung steht. Eine gestiegene Lebenserwartung, verbesserte Mundgesundheit sowie intensivierte Prophylaxemaßnahmen und
Aufklärung sorgen dafür, dass heute die Patienten
im fortgeschrittenen Alter glücklicherweise mehr
Zähne aufweisen, die zur Verankerung festsitzenden oder herausnehmbaren Zahnersatzes beitragen und die Lebensqualität positiv beeinflussen
können. Solche Pfeilerzähne benötigen intensive
konservierende Vor- und Nachsorge, um dem physiologischen Alterungsprozess aller beteiligten Gewebe Rechnung zu tragen. Des Weiteren müssen im
Vorfeld der Behandlung etwaige systemische Erkrankungen, die mit zunehmendem Alter gehäuft auftreten, in die Therapieentscheidung einbezogen werden. Unter Berücksichtigung aller Parameter und
Begleitumstände kann dann im Einklang mit dem
Patienten der Entschluss sowohl für als auch gegen
den Versuch der Zahnerhaltung gefällt werden.
Aufgrund des demografischen Wandels wird sich
in naher Zukunft die Altersstruktur der Patienten
zwangsläufig verändern. Bis zum Jahr 2020 soll
sich der Anteil von Menschen mit einem Alter von
≥ 65 Jahren weltweit verdreifachen und auf etwa
700 Millionen Menschen anwachsen. Damit kommen auf den Zahnarzt, das Praxisteam und die
Praxisorganisation spezifische Adaptationsprozesse
zu, da es eine Reihe patientenbezogener und altersassoziierter Besonderheiten gibt, die zu berücksichtigen sind. Wie epidemiologische Daten belegen,
sind endodontische Behandlungen bei alten und älteren Patienten mittlerweile keine Seltenheit mehr.
Es konnte gezeigt werden, dass zwischen 38 und
78 Prozent der älteren Menschen mindestens einen
Zahn mit Wurzelfüllung oder apikaler Parodontitis aufweisen [13,50,51]. Die Prävalenz der Parodontitis apicalis liegt insgesamt über derjenigen
der marginalen Parodontitis. Während bei 30- bis
40-Jährigen die Relation von apikaler zu marginaler Parodontitis noch bei 40 zu 14 Prozent liegt,
sind bei über 60-Jährigen bereits 62 Prozent mit
Parodontitis apicalis versus 26 Prozent mit marginaler Parodontitis zu finden [23]. Individuelle Bedürfnisse, Prioritäten und die Erwartungshaltung
jedes Patienten und insbesondere der älteren Mitbürger sollten für die Behandlungsplanung ermittelt werden. Einerseits tut man nicht jedem älteren
Patienten mit Zahnerhaltung um jeden Preis wirklich einen Gefallen, andererseits kann aus psychologischer Sicht die Erhaltung eines Zahnes auch bei
unsicherer oder sogar schlechter Prognose für den
Patienten wichtig sein. Eigene Zähne zu haben,
wird häufig nicht nur mit Kau-, sondern auch mit
Lebensqualität assoziiert.
Entscheidend für die Einteilung des alternden Menschen ist in der Regel das kalendarische Alter (Tab. 1).
Per se stellt diese Klassifikation nur eine numerische
dar, ohne auf das Individuum und seine Fähigkeiten einzugehen. Grundsätzlich betrifft der Alterungsprozess alle Menschen und ist progressiv, irreversibel und genetisch bedingt [55]. Äußere Einflüsse wie
zum Beispiel die Ernährung oder körperliche Fitness
stehen ebenfalls mit dem Altern in Zusammenhang.
Neue Studien belegen, dass der Höhepunkt der körperlichen Leistungsfähigkeit bereits zwischen dem
20. und 30. Lebensjahr liegt, aber die Leistungskurve
des Menschen besonders steil nach dem Alter von
45 Jahren abfällt. Dies gilt für Männer in stärkerem
Maße als für Frauen [31].
50 – 61 Jahre
Der alternde Mensch
62 – 77 Jahre
Der ältere Mensch
78 – 94 Jahre
Der alte Mensch
95 – 105 Jahre
Der sehr alte Mensch
älter als 105 Jahre
Der langlebige Mensch
Tab. 1: Altersdefinition der WHO [38]
Medikation im Alter
Mit fortschreitendem Alter nehmen bestimmte Erkrankungen wie zum Beispiel Alzheimer, Parkinson, Krebs, koronare Herzerkrankungen, Schmerzen, Kurzatmigkeit, Verminderung der Organfunktionen, Änderung des Immunsystems, Depressionen und Gewichtsverlust statistisch gesehen zu.
Diese Patienten sind oft auf Medikamente ange-
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wiesen, deren Interaktionen mit endodontisch relevanten Pharmaka präoperativ überprüft werden
sollten. Etwa 12 Prozent aller Patienten gelten aufgrund ihrer Medikation als kompromittiert und
weisen folglich eine schwerwiegende Grunderkrankung auf [22]. Die Prävalenz der Multimorbidität,
die durch das gleichzeitige Vorliegen mehrerer Erkrankungen mit steigendem Schweregrad definiert
ist [59], steigt ebenfalls [45]. Die häufigsten Grunderkrankungen bei Patienten über 65 Jahre sind die
arterielle Hypertension (45 %), gefolgt von generellen Knochen- und Gelenkerkrankungen (34 %) (Arthrose, Arthritis, Osteoporose etc.) sowie anderen
Herzerkrankungen (20 %) und Diabetes (meist Typ
II) (10 %) [16,53].
Eine Medikation mit Antikoagulantien, Diuretika,
Antihypertonika, Schmerzmitteln, Antidepressiva
und oralen Antidiabetika kommt relativ häufig vor.
Während ein nicht unerheblicher Anteil der betagten Patienten (etwa 22 %) überhaupt keine Medikamente benötigt, sind 21 Prozent auf ein, je 18 Prozent auf zwei beziehungsweise drei und 26 Prozent
auf mehr als drei Medikamente angewiesen. Insgesamt benötigen folglich fast 80 Prozent der älteren
Menschen Medikamente [25,32], die unter Umständen mögliche Nebenwirkungen auf die Speichelfließrate oder die Gingiva (Hyperplasie) aufweisen.
Es sind mehr als 400 Medikamente bekannt, die
mit einer Xerostomie assoziiert sind, und man geht
davon aus, dass ungefähr 75 Prozent der Patienten
über 65 Jahre eine solche Medikation bekommen
[20,54]. Aufgrund der Grunderkrankung und der
dazugehörigen Medikation werden Patienten dann
zu sogenannten Risikopatienten.
Medikamente mit Einfluss auf die Hämostase
Für die (endo-)chirurgische Behandlung sind vor
allem Medikamente von klinischer Relevanz, die
einen Effekt auf die Hämostase haben. Diese Medikation kommt entweder prophylaktisch (Vermeidung von Thrombosen und Embolien) oder therapeutisch (Herzrhythmusstörungen, Thrombosen,
APC-Resistenz, Klappenersatz, fortgeschrittene Arteriosklerose oder hämodynamische Störungen)
zum Einsatz. Medikamente, die mit den Blutplättchen interferieren oder die Koagulation durch die
Hemmung der Prothrombinsynthese beeinflussen,
zählen dazu. Acetylsalicylsäure, Heparin, Hirudin
und Cumarinderivate sind gängige Vertreter dieser
Gruppe. Die Evaluation des Grundes für die Antikoagulantientherapie sowie die Einschätzung des
Risikos der Weiterführung versus Unterbrechung
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der Medikation (immer nur in Absprache mit dem
entsprechenden Haus- oder Facharzt) gehören zur
Planung eines chirurgischen Eingriffes. Aktuelle Gerinnungsparameter (INR und gegebenenfalls Blutungszeit) sollten vorhanden sein.
Meistens ist es jedoch nicht erforderlich, die Antikoagulantientherapie für einen Eingriff zu unterbrechen [21]. Dennoch sollte eine exakte Planung
desselben durchgeführt werden und lokal hämostyptische Maßnahmen (Kollagen, Naht, Fibrinkleber, Wundschutzplatte) bereitliegen [21]. Postoperativ ist die Verwendung von Tranexamsäure ein
probates Mittel, um Nachblutungen effektiv zu
verhindern [49]. Nicht immer ist jedoch eine Blutungsneigung durch Medikamente offensichtlich.
Viele Patienten (bis zu 25 %) [14] konsumieren Naturprodukte und/oder Nahrungsergänzungsmittel
wie Ingwer, Gingko und Knoblauch, die sie nicht
angeben. Auch hier können verstärkte Blutungen
oder Interaktionen mit anderen Medikamenten
auftreten [4,15]. Die Kompetenzen eines Zahnarztes werden mit der exakten Kenntnis dieser Grunderkrankungen und der Pharmakodynamik der verwendeten Medikamente unter Umständen deutlich überschritten. Deshalb empfiehlt es sich, vor
Beginn der Behandlung einen Termin für eine ausführliche Anamnese und klinische Untersuchung
einzuplanen sowie die Medikamentenliste zu überprüfen. Bei Unklarheit ist die Befragung des Hausarztes oder Internisten obligat. Bei Störungen der
Blutgerinnung sind die eher seltenen, angeborenen Koagulaopathien, Thrombopathien oder Vasopathien von den medikamentös bedingten zu unterscheiden. In Abhängigkeit der Schwere der Erkrankung und etwaiger Restaktivität von bestimmten Faktoren empfiehlt sich die Zusammenarbeit
mit einer Gerinnungsambulanz, sodass eine sichere
Behandlung gewährleistet ist.
Antibiotische Abschirmung und
Endokarditisprophylaxe
Bakteriämien können bei vielen zahnärztlichen
Eingriffen und insbesondere auch bei endodontischen Behandlungen auftreten und deshalb bei
Patienten mit Herzfehlern und/oder Herzklappenersatz zu einer lebensbedrohlichen Situation führen [46]. Dies betrifft auch die Wurzelkanalbehandlung. Intrakanaläre Keime konnten selbst bei
strenger Beschränkung der Instrumentierung auf
das Kanallumen im peripheren Blut nachgewiesen werden [19]. Die Letalität einer unbehandelten
Endokarditis liegt auch heute noch bei nahezu
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100 Prozent [33] und kann mit adäquater Therapie auf 10 bis 15 Prozent gesenkt werden [8].
Aktuell wird die Endokarditisprophylaxe basierend
auf den Prophylaxeempfehlungen der American
Heart Association [57] und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie [39] nur noch bei vier Indikationen empfohlen, nämlich bei den folgenden
Herzerkrankungen mit dem höchsten Risiko für einen ungünstigen Verlauf einer bakteriellen Endokarditis [44]:
· prothetischer Herzklappenersatz,
· überstandene infektiöse Endokarditis,
· Zustand nach Herztransplantation mit Entstehung
einer Valvulopathie und
· angeborene Herzfehler (mit frei definierten Untergruppen).
Organtransplantierte Patienten und
Endoprothesenträger
Die Anzahl von Organtransplantierten und Endoprothesenträgern in der zahnärztlichen Praxis
nimmt ebenfalls stetig zu, deshalb bedürfen diese
Patienten besonderer Aufmerksamkeit. Die medikamentös induzierte Immunsuppression zur Verhinderung der Organabstoßung stellt das Risiko
für organtransplantierte Patienten dar, während
die Früh- und Spätinfektion die schwerwiegendsten Komplikationen nach Endoprotheseninsertion
sind. Sowohl die intraoperative bakterielle Kontamination als auch die hämatogene Streuung können eine Spätinfektion infolge einer Bakteriämie
auslösen.
Bis heute liegen keine Leitlinien vor, die sich hinreichend mit dieser Thematik befassen. Nach aktuellem Wissensstand ist aber eine präventive Antibiotikagabe bei Patienten mit allogenen Organtransplantaten in Anlehnung an bekannte Prophylaxekonzepte sinnvoll und gerechtfertigt. Dies
gilt solange, bis in klinischen Studien die fehlende
Wirksamkeit nachgewiesen wird. Aufgrund einer
sehr heterogenen Datenlage wird bei Endoprothesenträgern eine routinemäßige Antibiotikaprophylaxe vor zahnärztlichen Eingriffen kontrovers diskutiert und meist abgelehnt [5, 17, 40, 43, 50, 60].
In den ersten zwei Jahren nach einer Endoprotheseninsertion wird jedoch aufgrund eines erhöhten
Risikos eine antibiotische Abschirmung meist empfohlen. Letztlich scheint ein guter Zahnstatus mit
gesunden parodontalen Verhältnissen die beste
Versicherung zu sein, eine Infektion zu verhindern,
da dies das Risiko einer transienten Bakteriämie
erheblich senkt [43].
Die American Academy of Orthopaedic Surgeons
fordert hingegen eine antibiotische Abschirmung
lebenslang für jegliche zahnärztliche Therapie, bei
der eine transiente Bakteriämie auftreten kann, so
etwa für Patienten mit einem erhöhten Risiko einer
hämatogenen Infektion einer totalen Endoprothese
[1]. Relevant sind weiterhin:
· immunsupprimierte Patienten,
· entzündliche Arthropathien (z.B. rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes),
· medikamentös immunsupprimierte Patienten nach
Organtransplantation,
· Zustand nach Radiatio,
· Comorbidität (Diabetes, HIV, Raucher),
· vorherige Infektion einer Endoprothese,
· Hämophilie,
· HIV-Infektion,
· Unterernährung,
· insulinabhängiger Diabetes mellitus sowie
· Tumorpatienten.
Bisphosphonate
In der Therapie verschiedener Knochenerkrankungen (Osteoporose, Morbus Paget, maligne Hyperkalziämie, Patienten mit Metastasen bei multiplem Myelom oder Brust- und Prostatatumoren)
werden häufig Bisphosphonate eingesetzt. Chemisch dem Pyrophosphat ähnlich, beruht die Wirkung auf einer Verhinderung der osteoklastären
Resorption. Insbesondere bei einer intravenösen
Applikation von Bisphosphonaten, jedoch auch
bei oraler Gabe ergibt sich ein erhöhtes Risiko von
Nekrosen des Kieferknochens nach invasiven Eingriffen. Zusätzlich ist die Dauer der Einnahme entscheidend. Je länger die Medikation andauert, desto größer ist das Risiko einzuschätzen [36]. Kurzfristiges Absetzen von Bisphosphonaten scheint
aufgrund der langen Halbwertszeiten keinerlei positive Effekte zu haben.
Die Zahnerhaltung und damit auch die Wurzelkanalbehandlung stellt bei dieser Patientengruppe
gegenüber chirurgischen Eingriffen die schonendere Alternative dar und sollte die primäre Wahl der
Therapie sein. Bei chirurgischen Eingriffen ist eine
systemische antiinfektive Prophylaxe notwendig,
wie sie auch für bestrahlte Patienten gilt [26] (z.B.
1 g Amoxicillin 1-1-1 oder 0,6 g Clindamycin 1-1-1
oral ab dem Tag vor dem Eingriff beziehungsweise
der Operation). Um möglichen Risiken vorzubeugen, ist allerdings eine Sanierung der Zähne vor der
Medikation beziehungsweise vor Bestrahlungsbeginn die sicherste Methode.
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Altersbedingte Veränderungen des
Pulpa-Dentin-Komplexes
Neben den oben geschilderten allgemeinen Faktoren sind die altersbedingten Veränderungen des
Pulpa-Dentin-Komplexes zu beachten (Tab. 2).
Dentin:
· freiliegendes Dentin
· Veränderung der kollagenen Fasern (Sklerosierung)
· geringere Permeabilität
· Verengung der Dentintubuli
· Pigmenteinlagerung
Pulpa:
· Verkleinerung und Kalzifikation des Pulparaumes
· Bildung von Dentikeln [6,9]
· Obliteration der Wurzelkanäle
· Reduktion der Zellzahl
· Veränderung der Zelldichte (zwischen dem 20. und
70. Lebensjahr circa 50 Prozent)
· Reduktion von Kapillaren und Nervenfasern [7]
· Änderung der Zellstruktur (weniger kollagene Fasern,
mehr langsame C-Nervenfasern)
· geringere Sensibilität
· regressive Veränderungen (Atrophie sowie hyaline und
kalkige Degeneration) [10]
Tab. 2: Altersbedingte Veränderungen des Pulpa-Dentin-Systems
Diagnostik und Behandlungsplanung
Die Diagnose des Pulpazustandes bei älteren Zähnen mit aufwendigen Restaurationen stellt häufig
auch aufgrund biologischer und degenerativer Prozesse eine Herausforderung dar [41]. Kalzifikationen oder die Schichtstärke der Restaurationen aus
Metall und/oder Keramik erschweren eine eindeutige und zuverlässige Bestimmung der Sensibilität
und Vitalität der Pulpa bei Zähnen älterer Menschen, an denen eine endodontische Behandlung
möglicherweise indiziert erscheint. Die Reizleitung
kann bereits durch eine verringerte Dentininnervation verschlechtert sein, sodass unter Umständen sowohl der Kältetest als auch die Präparation
einer Testkavität falsch negative Resultate ergeben. Insofern ist immer die Kombination aus klinischer Symptomatik und/oder dem Röntgenbefund
für die Therapieplanung maßgebend. Eine im
Röntgenbild erscheinende Obliteration des Kanalsystems, ohne weitere Symptome oder Befunde,
stellt keine Indikation zur Wurzelkanalbehandlung dar. Sowohl frühere Restaurationen als auch
die strukturellen Veränderungen des Dentins kön-
Abb. 1: Molar mit Infraktur dargestellt durch faseroptische Transillumination
nen zu einer dunkleren Zahnfarbe führen, deshalb
sind bei älteren Patienten Verfärbungen der Zahnkrone weniger eindeutig zu interpretieren als bei
jüngeren. Ist bei suspekter Integrität der Pulpa die
Anfertigung eines Zahnersatzes geplant, so empfiehlt sich die Durchführung einer Wurzelkanalbehandlung vor der prothetischen Versorgung.
Bei der Diagnostik ist auf Risse, Infrakturen und
Frakturen in den Zahnhartsubstanzen besonderes
Augenmerk zu legen, weil diese bei älteren Menschen häufig auftreten [37] (Abb. 1).
Einerseits können Pulpitiden oder Pulpanekrosen
die Folge solcher Hartgewebeschäden sein und andererseits kann dadurch letztlich die Restaurierbarkeit eines Zahnes so kompromittiert sein, dass
die Indikation zur Wurzelkanalbehandlung und
Zahnerhaltung überschritten ist und der Extraktion der Vorzug zu geben ist. Ebenso ist eine kritische Beurteilung und Evaluation der Mundhygiene und des Parodontalzustandes notwendig,
da beide Faktoren die Prognose eines Zahnes entscheidend beeinflussen und einen Erhaltungsversuch des Zahnes verhindern können. Vor Einleitung einer Wurzelkanalbehandlung sollten folglich die konservierende und prothetische Restaurierbarkeit sowie der parodontale Status des zu
behandelnden Zahnes kritisch überprüft und diskutiert werden.
Diese Parameter sind nicht losgelöst von der Gesamtsituation des Patienten zu betrachten. Es gilt
auch, den Zahn bezüglich der zu erwartenden
Funktionalität und deren Bedeutung für den Patienten (Ästhetik, Phonetik, Lebensqualität) einzuschätzen und zu bewerten. Ein unabdingbarer
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Abb. 2a und b: Zahn mit einer Endo-Paro-Läsion und erfolgreicher therapeutischer
Intervention
Wunsch des Patienten nach Zahnerhaltung kann
auch einen kompromissbehafteten Behandlungsversuch rechtfertigen. Allerdings ist bei der Therapieplanung stets die Konformität zu den Kassenrichtlinien zu bedenken, sodass solche Kompromissbehandlungen in der Regel rein privat zu liquidieren sind (Abb. 2a und b).
Von großer Bedeutung ist die Abstimmung der
endodontischen Planung mit der geplanten oder
bereits vorhandenen Restauration:
· Kann eine Restauration durch eine Wurzelkanalbehandlung erhalten werden (grundsätzlich beinhaltet dies auch Revisionen bereits früher durchgeführter Wurzelkanalbehandlungen) (Abb. 3a
und b)?
· Soll der Zahn als Pfeiler in eine festsitzende oder
herausnehmbare Versorgung integriert werden?
· Würde der Verlust des Zahnes den Übergang zu
einer herausnehmbaren Versorgung bedeuten?
Sicher sind nach Abschluss des Kieferwachstums
Implantate als adäquater Ersatz eines natürlichen
Zahnes zwar prinzipiell in jedem Lebensalter zu
inserieren, was bei der Diskussion der Differenzialtherapie zu berücksichtigen ist, jedoch können bestimmte Grunderkrankungen wie beispielsweise Diabetes oder Osteoporose die Prognose verschlechtern. Des Weiteren kann die aufwendige
Pflege und Reinigung der Implantate – gerade
wenn es sich um festsitzende Konstruktionen handelt – schwerfallen, was mit einem eingeschränkten Visus oder der reduzierten Feinmotorik zusammenhängen kann.
Besonders bei der Planung zeitintensiver Therapien sind zudem patientenspezifische Parameter
wie intraoperative Lagerung, Mundöffnung sowie
physische und psychische Belastbarkeit zu berücksichtigen. Der Wunsch nach Beendigung der Behandlung sollte so rechtzeitig kommuniziert wer-
Abb. 3a: Präoperative Aufnahme eines
Molars, der als Stützpfeiler einer mehrspannigen Brücke dient. Da die Patientin Implantate ablehnt, wäre bei Verlust
des Zahnes ein herausnehmbarer Zahnersatz notwendig.
Abb. 3b: Kontrollaufnahme nach Abschluss der Revisionsbehandlung. Die
Brücke konnte erhalten werden.
den, dass eine ausreichende temporäre Versorgung
(Desinfektion, Medikation, temporärer Verschluss)
möglich ist.
Größenveränderungen des Pulpakavums
Eine Verringerung der Ausdehnung der Pulpakammer bei Prämolaren und Molaren mit zunehmendem Alter ist bekannt [12]. Während die Höhe der
Pulpakammer um etwa 80 Prozent abnimmt, reduziert sich die Pulpabreite dagegen nur um circa
20 Prozent, da an Pulpakammerdach und -boden
eine stärkere Dentinablagerung stattfindet als an
den Wänden der Pulpakammer [58]. Bei fortgeschrittener Obliteration findet sich gegebenenfalls
keine Pulpakammer mehr und die endodontische
Behandlung beginnt mit der mühevollen Suche
nach den Wurzelkanaleingängen am Pulpakammerboden oder sogar weiter apikalwärts bereits innerhalb der Wurzeln (Abb. 4a bis 5b). Eine orientierende, allerdings nur grobe Abschätzung der
notwendigen Eindringtiefe bis zum Erreichen der
Wurzelkanaleingänge kann anhand des Röntgenbildes erfolgen und auf die klinische Situation übertragen werden.
Kalzifizierungen
Die Kalzifizierungen beginnen im koronalen Bereich des Endodonts und sind ein häufiger Befund
bei „älteren“ Zähnen [56]. Nach der Anlagerung
von Hartgewebe zieht sich die Pulpa nach apikal
zurück. Der Prozess der Kalzifizierung (Obliteration) setzt also die Anwesenheit vitalen Gewebes
voraus. Wird das Pulpagewebe nekrotisch, stoppt
auch der Kalzifizierungsprozess. Dass es zu einer
vollständigen Obliteration kommt, stellt eher die
Ausnahme dar, partielle Obliterationen und Einengungen des endodontischen Hohlraums hingegen sind häufiger anzutreffen. Ein nahezu vollständiger Verschluss des Pulpakavums erschwert
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Abb. 4a: Die diagnostische Aufnahme zeigt einen Oberkiefermolar mit stark obliteriertem Pulpakavum, Furkationsbeteiligung und apikaler Läsion. In der mesialen
Wurzel ist apikal der Schmelz-Zement-Grenze noch schwach ein Wurzelkanal zu erkennen.
Abb. 5a: Diagnostisches Röntgenbild regio 24 mit unvollständiger Wurzelfüllung,
scheinbar vollständig obliterierten Wurzelkanälen und apikaler Parodontitis sowie vertikalem Knocheneinbruch distal
Abb. 5b: Nach Revision konnte das Kanalsystem in beiden Wurzeln katheterisiert und aufbereitet werden.
die Darstellung der Wurzelkanaleingänge, die sich
dann nicht selten erst weit apikal der Schmelz-Zement-Grenze finden lassen. Häufig bleibt der apikale Anteil des Wurzelkanals breit und durchgängig und ist daher, sobald die Wurzelkanaleingänge
gefunden sind, leicht zu behandeln. Das klinische
Vorgehen bei der Behandlung solcher Zähne kann
in drei Etappen unterteilt werden:
· Präparation einer primären Zugangskavität mit
Ausräumen des Pulpakavums und Entfernung allen Hartgewebes, das den Zugang zu den Wurzelkanälen blockiert
· Darstellen und Erweitern der Wurzelkanaleingänge
· Katheterisierung und Präparation sowie Desinfektion und Obturation der dargestellten Wurzelkanäle.
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Abb. 4b: Nach langer Suche und Präparation mit sonoerosiven Instrumenten (ProUltra, Dentsply) und rotierenden Stahlinstrumenten konnten alle drei Wurzelkanäle
dargestellt und aufbereitet werden. Dies ist die Voraussetzung für die Heilung der
periradikulären Läsion.
Präparation der primären Zugangskavität
Dies umfasst das Ausräumen des Pulpakavums
und die Entfernung allen Hartgewebes, das den
Zugang zu den Wurzelkanälen blockieren kann.
Farblich und strukturell unterscheidet sich irregulär, sekundär oder tertiär gebildetes Dentin von
regulärem Dentin, was eine Identifizierung relativ
sicher möglich macht. Allerdings sind eine extrem
gute Ausleuchtung der Kavität und die vollständige Trocknung unabdingbare Voraussetzungen.
Dies ist häufig nur mit einer intensiven Anwendung des Luftbläsers zu erreichen. Jegliche Feuchtigkeit im Pulpakavum erschwert die Feinansicht
der Hart- und Weichgewebestrukturen und der diagnostisch relevanten Form-, Struktur- und Farbdifferenzen. Vergrößerungshilfen wie Lupenbrillen
oder das Mikroskop sind in solchen komplizierten
Fällen sehr hilfreich und unter Umständen sogar
unverzichtbar.
Präpariert wird entlang der erkennbaren Grenzlinien, vorzugsweise mit feinen diamantierten Ultraschallinstrumenten (z.B. Sonicflex) oder Titanspitzen (z.B. ProUltra, Dentsply). Um Perforationen des Pulpakammerbodens zu vermeiden, sind
Sorgfalt und langsames Arbeiten mit wiederholtem Reinigen und Trocknen der Zugangskavität
notwendig. Der Verzicht auf die oft sichtbehindernde Wasserkühlung bei der Feinpräparation
erlaubt in der Regel eine gezieltere Präparation
(Abb. 6a und b).
Sind die Zähne überkront, ist es im Einzelfall zulässig, den Kofferdam erst nach Präparation der
primären Zugangskavität zu applizieren, um Perforationen zu vermeiden (Abb. 7a und b).
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Abb. 6a: Kalzifikationen im Pulpakavum
(Dr. S. Duda, München)
Abb. 6b: Nach Entfernung des Hartgewebes aus dem Pulpakavum konnten die Wurzelkanaleingänge dargestellt werden (Dr. S. Duda, München).
Präparation der sekundären
Zugangskavitäten
Auf die Präparation der primären Zugangskavität folgt die Suche nach den Wurzelkanaleingängen. Diese finden sich, mit Ausnahme einwurzeliger Zähne, nie im Zentrum der Kavität, sondern
immer in den Randzonen im Übergang vom dunklen horizontalen Pulpakammerboden in die helleren vertikalen Pulpakammerwände. Zahlreiche
Methoden, wie das Anfärben des Pulpakammerbodens (Erythrosin, Methylenblau), das Durchleuchten des Zahnes (Polymerisationslampe bukkal/palatinal auf den Zahn halten), vorsichtiges
Sondieren mit einer scharfen Sonde (Schmerzreaktionen, Haken der Sonde) oder die Applikation eines Tropfens Natriumhypochlorit in die Pulpakammer (sogenannter „Champagnertest“ führt zu
aufsteigenden Blasen durch die Auflösung des organischen Gewebes), erleichtern das Auffinden kalzifizierter, enger Wurzelkanaleingänge. Spezielle,
sehr schlanke und an der Spitze schneidende Hartmetallfräser (z.B. EndoGuide, S.S. White) können
bei der Freilegung des Kanaleingangs ebenfalls sehr
hilfreich sein.
Zur Darstellung und initialen Erweiterung kalzifizierter Wurzelkanäle werden von einigen Herstellern spezielle Instrumente zur manuellen oder maschinellen Anwendung angeboten. Der weit verbreitete Einsatz flüssiger oder pastenförmiger Chelatoren ist in der Regel wenig hilfreich. Da es sich
bei Chelatoren um relativ große Molekülkomplexe
handelt, die jeweils nur zwei Kalziumionen binden
können, ist ihre Effektivität in engen Kanalbezirken sehr begrenzt, weil dort nur wenig Chelator
mit wenig Dentin in Kontakt kommt. Außerdem
setzt die Wirkung von Chelatoren eine ausreichende Einwirkzeit voraus [29].
Abb. 7a und b: Um Perforationen zu vermeiden, kann im Einzelfall an überkronten
Zähnen mit unklarer Achsausrichtung der Kofferdam erst nach Präparation der primären Zugangskavität angelegt werden.
Präparation, Desinfektion und Obturation der
dargestellten Wurzelkanäle
Sind die Wurzelkanäle erst einmal aufgefunden,
stellt das weitere Vorgehen zumeist kein größeres
Problem dar. Falls man trotz eines negativen Sensibilitätstests im Vorfeld bei der Präparation auf
vitales Gewebe trifft, kann man das Anästhetikum
sehr gut auch intrakanalär applizieren. Eine vollständige Obliteration des Wurzelkanals ist nur
selten zu finden und wird durch das Auftreten der
folgenden Punkte definiert:
· Ein weiteres Vordringen der Instrumente ist nicht
möglich.
· Das Endometriegerät liefert keine Anzeige.
· Im Röntgenbild ist kein Kanallumen zu erkennen.
· Die Wurzel weist radiologisch keine Parodontitis
apicalis auf.
Trifft eine der vier Bedingungen nicht zu, muss es
einen durchgängigen Wurzelkanal geben. Selbst
bei röntgenologisch scheinbar vollständig obliterierten Zähnen mit Parodontitis apicalis ist in der
Regel ein Vordringen bis zum Apex möglich [18].
Eine endgültige Diagnostik des Ausmaßes der Kalzifikation ist aber erst intraoperativ möglich.
Bestimmung der Arbeitslänge
Die vermehrte Anlagerung von Zement (Zementhypertrophie) an der Wurzelspitze wird mit zunehmendem Alter in Verbindung gebracht [52]. Während bei jugendlichen Patienten die Dicke des apikalen Wurzelzements 100 – 200 µm beträgt, ist es
bei Älteren etwa zwei- bis dreimal so viel [41]. Damit geht automatisch eine Verkürzung der Arbeitslänge des Aufbereitungsinstrumentes einher. Sie
endet folglich weiter koronal des anatomischen
und röntgenologischen Apex. Trotz Verwendung
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hoch effizienter Instrumente gelingt es bei bestimmten anatomischen Besonderheiten wie zum Beispiel extremer Einengung der Wurzelkanäle nicht
immer, die angestrebte Eindringtiefe vollständig
zu erreichen. Ein forciertes und aggressives Einschrauben der fragilen Instrumente sollte in diesen
Fällen unterbleiben, weil dies häufig zu Instrumentenfrakturen, Stufenbildung oder Perforationen
führt. Eine gründliche chemische Desinfektion auf
der erreichten Arbeitstiefe sollte in jedem Fall der
Obturation vorausgehen. Bei entsprechender Reduktion der Keimzahl kann die Behandlung dann
dennoch erfolgreich verlaufen. Die Erfolgsquote
wird in solchen Fällen insbesondere vom periapikalen Status beeinflusst und nimmt von etwa 98
auf circa 62 Prozent ab, wenn das Röntgenbild bereits vor der Intervention eine apikale Parodontitis
aufwies [3]. Auch bei Patienten mit Herzschrittmachern oder Kardioverter-Defibrillatoren können
moderne Endometriegeräte ohne Gefahr von Zwischenfällen eingesetzt werden [47].
Präparation und Obturation
Die Präparation und Obturation der Wurzelkanäle
unterliegen bei älteren Patienten keinen Besonderheiten. Die Kette aseptischer Behandlungsmaßnahmen, die lückenlos und mit größter Sorgfalt eingehalten werden sollte, ist der Garant für erfolgreiche
Behandlungen.
Erfolgsquoten endodontischer Behandlungen
bei älteren Patienten
Die Vitalerhaltung der Pulpa mithilfe einer direkten Überkappung bei älteren Menschen wird kontrovers diskutiert [35]. Eine reduzierte Erfolgsrate
von nur 70 Prozent bei Patienten über 50 Jahren
versus 90 Prozent bei jüngeren Patienten (< 30 Jahre) ist in der Literatur belegt [27,28]. Andererseits
wird für Wurzelkanalbehandlungen in mehreren
Übersichtsarbeiten und Metaanalysen kein Einfluss des Alters auf die Heilungsraten einer Parodontitis apicalis nachgewiesen [24,42]. Es gibt bei
gesunden älteren Menschen keinen Hinweis auf einen langsameren oder beeinträchtigten Heilungsprozess. Ein prolongierter Heilungsverlauf bei älteren Menschen mit Comorbiditäten, die besonders
für bakterielle oder opportunistische Infektionen
anfällig sind, ist allerdings denkbar, weshalb dann
verlängerte Recallintervalle in Betracht gezogen
werden sollten [42,48]. Einer systematischen Auswertung der zugänglichen Studien zur Erfolgsquote
endodontischer Behandlungen zufolge nimmt die
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Erfolgsrate endodontischer Behandlungen mit zunehmendem Alter geringfügig ab (Tab. 3).
Altersgruppe
(Jahre)
Erfolgsrate
(%)
Studienanzahl
(n)
< 25
68,3 – 86,9
13
25 – 50
66,8 – 86,8
11
> 50
65,6 – 78,5
12
Tab. 3: Erfolgsrate endodontischer Behandlungen [42]
Auch die Überlebensrate endodontisch behandelter Zähne nimmt mit jeder Lebensdekade um etwa
1 bis 2 Prozent ab [34]. Bei über 50-Jährigen fand
sich ein signifikant häufigerer Verlust endodontisch
behandelter Zähne als bei jüngeren Patienten [11].
Schlussfolgerung
Durch adäquate Diagnostik und Therapie können
auch bei älteren und alten Menschen viele Zähne
erhalten werden. Das Implantat oder der herausnehmbare Zahnersatz sind gegebenenfalls durch
konservierende Maßnahmen – und dazu gehört
auch die endodontische Therapie – hinauszuzögern
oder zu verhindern, was mit einer höheren Lebensqualität assoziiert sein kann. Dennoch sollte man
nicht in blinden Aktionismus verfallen und sich
bewusst sein, dass mit kompromissloser Zahnerhaltung nicht jedem Patienten, unabhängig vom
Alter, ein Gefallen getan wird.
Korrespondenzadressen:
Dr. Sebastian Bürklein
Zentrale Interdisziplinäre Ambulanz
Universitätsklinikum Münster
Waldeyerstraße 30
48149 Münster
[email protected]
Prof. Dr. Michael Hülsmann
Abt. Präventive Zahnmedizin, Parodontologie und Kariologie
Universitätsmedizin Göttingen
Robert-Koch-Straße 30
37075 Göttingen
[email protected]
Literatur bei den Verfassern
Hinweis
Bei vorliegendem Beitrag handelt es sich um die aktualisierte und überarbeitete Version eines Artikels, der
unter dem Titel „Endodontie bei älteren Patienten“ in
der Zeitschrift „Wissen kompakt“ erschienen ist (Wissen
kompakt, Springer Verlag, 2012, 2: 43-56).
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