Hepatitis B - Kinder

Hepatitis im Kindesalter
F. Walther
Universitäts-Kinder- und Jugendklinik Rostock
Hepatitis--Varianten (1)
Hepatitis
• neonatale Hepatitis
– meist Cholestase
– sehr unterschiedliche, oft unbekannte Ursache:
Infektion, Stoffwechsel ...
• akute und chronische Virushepatitiden
• sekundäre virale und bakterielle Hepatitiden
• Autoimmunhepatitis
– Typ I, Typ II, (Typ III umstritten), Typ IV nur bei Kindern (?)
• „Überlappungssyndrome”
– z.B. Autoimmunhepatitis + Hepatitis C
Hepatitis--Varianten (2)
Hepatitis
Akute und chronische Virushepatitiden
= „primäre Hepatitiden“
hepatotrope Viren: A, B, C, B+D, E, G, TTV etc.
Sekundäre virale und bakterielle Hepatitiden
Viren:
EBV, CMV, Coxsackie, Herpes, VZV, HHV6,
Rotaviren (Sgl.), HIV
Bakterien: Leptospiren, Listerien, Ehrlichien, Bartonellen
Protozoen: Toxoplasmen, Kryptosporidien
“exotische” Viren: Dengue, Lassa, Hanta
Parasiten: Echinokokkus, Askariden, Klonorchis,
Schistosoma, Fasciola hepatica, Opistorchis
Hepatitis A
Hepatitis A
Geschichte
• 368 vor Christus
Hippokrates beschrieb Erkrankung bei Soldaten:
Durchfall, Gelbfärbung von Haut und Skleren
• 19./20. Jahrhundert
“akute gelbe Leberdystrophie”
• 1947
Virus als Ursache vermutet = “Hepatitis A”
klinische Unterscheidung von der “Serumhepatitis” =
“Hepatitis B”
• 1973
elektronenoptischer Nachweis des HepatitisA-Virus im Stuhl
Hepatitis A
Erreger
Picorna-Virus (“Pico-RNA”)
Genom:
RNA, Einzelstrang, linear,
7 Genotypen bekannt
Größe:
27 - 32 nm
Hepatitis A
Übertragung
fäkal-oral
parenteral prinzipiell möglich,
vertikal in Einzelfällen, nicht sexuell
Hepatitis A
Infektionsquellen
• fäkal verseuchtes Wasser
• Reisekrankheit für Mitteleuropäer
Inkubationsdauer
• 14 - 45 Tage,
• Durchschnitt 30 Tage
Hepatitis A
Epidemiologie
• Nord- und Mitteleuropa: niedrige Infektionsrate
• endemisch: in tropischen und subtropischen Regionen
• erhöhtes Risiko bei:
–
–
–
–
–
schlechter Hygiene,
engen Wohnverhältnissen,
mangelhafter Abwasserbeseitigung,
Drogenabusus,
Reisen in Endemiegebiete
Hepatitis A
Pathogenese
Vermutung:
spezifische T-Zell-vermittelte Immunantwort
führt zum Untergang von virusbefallenen
Hepatozyten
Hepatitis A
Klinische Symptomatik (1)
•
•
bei Kleinkindern und Vorschulkindern:
häufig asymptomatisch oder nur mit Enteritis
im Schulalter, Adoleszenten:
1. Prodromalstadium: Fieber, Abgeschlagenheit, Leibund Kopfschmerzen, Übelkeit, Arthralgien, Diarrhoe
oder Obstipation; Dauer 3 - 7 Tage
2. ikterische Phase: Leber schwillt + druckschmerzhaft,
Milz evtl. tastbar, Stühle evtl. acholisch,
Dunkelfärbung von Urin und Ikterus der Haut;
Abklingen der Symptome innerhalb von 1 bis 2 Wochen
Hepatitis A
Klinische Symptomatik (2)
• atypische Verläufe:
- bi- oder triphasisch (5 - 10 %): nach Normalisierung der
Aminotransferasen 2. oder 3. Erkrankungsschub, keine Chronifizierung!
- cholangitischer Verlauf (< 5 %): Cholestase über 12 Wochen
- extrahepatische Symptome:
11 % Arthralgien
14 % makulopapulöses Exanthem
Vaskulitis
Kryoglobulinämie
reaktive Arthritis
- Autoimmunhepatitis
- fulminantes Leberversagen sehr selten
Hepatitis A
Diagnostik
sonografisch abgerundeter Leberrand, verdickte Gallenblasenwand,
vergrößerte Milz
Labor
Anti-HAV-IgM
Anti-HAV-IgG
4 - 5 Wochen nach Exposition
7 - 8 Wochen nach Exposition
Virusnachweis im Stuhl: elektronenmikroskopisch,
PCR, ELISA, RIA;
aufwendig!
Hepatitis A
Prognose
• Verlauf mit zunehmendem Alter schwerer
• keine Chronifizierung (Leberzirrhose < 0,1 %)
Letalität:
Kinder < 14 J
Erwachsene
0,1 %
1,1 %
Hepatitis A
Therapie
kausal nicht möglich;
Verhinderung der Weiterverbreitung:
• separate Toilette,
• Isolierung nur bei schwer lenkbaren
Patienten, max. bis eine Woche nach
Ikterus
Hepatitis A
Prophylaxe
• Passivimmunisierung:
Immunglobuline zur Prä- und
Postexpositionsprophylaxe
• Aktivimmunisierung:
formalininaktiviertes Virusantigen,
vor Reisen in Endemiegebiete
Hepatitis B
Geschichte
Hepatitis B
• spätes 18. Jhd.
– Hepatitis nach Pockenimpfung (Vakzine mit menschl. Lymphe)
= “Serumhepatitis”
• 1942
Gelbfieberimpfung bei Militärpersonal → Hepatitis-Epidemie
“MS-1-Hepatitis” = überwiegend enterale Übertragung
“MS-2-Hepatitis” = überwiegend parenterale Übertragung
• 1965
Entdeckung von Baruch Blumberg (Nobelpreisträger):
Antigen im Serum eines Aboriginee, das mit dem Serum eines
Hämophilie-Patienten reagierte = “Australia-Antigen”
später = “HBs-Antigen”
• 1970
D. S. Dane:
elektronenmikroskopischer Nachweis der “Dane-Partikel” =
22 - 42 nm große Viruspartikel
Hepatitis B
Erreger
Hepadna-Virus (“Hepa
Hepadna(“Hepa--DNA”)
Genom:
DNA, Doppel- und Einzelstrang,
zirkulär,7Genotypen bekannt
Größe:
42 nm
nichtinfektiöse Hüllpartikel im Blut:
sphärisch oder filamentös
Funktion: ?, evtl. Ablenkung von Antikörpern
Hepatitis B
Hepatitis B
Hepatitis B
Virusantigene und -Antikörper
Antigen / Partikel
Abkürzung
Bedeutung
entspr.
Antikörper
diagnost. Bedeutung des
Antikörpers
Core-Antigen
HBc
(nur auf
Hepatozyten
nachweisbar)
Anti-HBc
Kontakt/Infektion mit
Wildvirus erfolgt
Envelope-Antigen
= fragl. Abkömmling
von HBc
HBe
aktive
Anti-HBe
Virusreplikation,
infektiöser Pat.
prognostisch günstig,
Infektiosität ↓
Hüllen-Antigen
(Surface-Antigen)
HBs
akute oder
chronische
Hepatitis B
- Ausheilung/Immunität
- oder postinfektiöse
Situation
- Neutralisierung des
Virus!
Anti-HBs
Hepatitis B
Abweichungen von der Regel
→ hohe Mutationsrate der Viren!
1. „Escape-Variante“ = Mutation des HBs-Antigens:
Folgen: durch Standard-Labormethode nicht erfaßbar
Gammaglobulintherapie greift nicht
2. „precore-Mutationen“: HBe-Antigen wird nicht gebildet
Folge: HBe-Serokonversion wird vorgetäuscht
Hepatitis B
Übertragung
• am häufigsten: vertikal = präpartal (2 - 3 %)
+ peripartal (unter Geburt, Stillen; 97 - 98 %)
HBe-Antigen-positive Mütter: Übertragungsrisiko
Anti-HBe-positive Mütter: Übertragungsrisiko
• parenteral:
Inokulation durch Injektionsnadeln
(Drogen, Massenimpfungen mit Mehrwegspritzen)
Bluttransfusionen
• sexuell
• ansonsten z. T. unbekannte Quellen (fäkal-oral???)
90 %
20 %
Hepatitis B
Inkubationsdauer
30 - 180 Tage
Durchschnitt 70 Tage
Hepatitis B
Epidemiologie
starke regionale Unterschiede
- hohe Infektionsraten:
Polen, Tschechien, ehemalige Sowjetländer,
Rumänien, Bulgarien, Afrika, Südamerika,
China, Taiwan
- niedrige Infektionsrate:
Mitteleuropa, USA
Deutschland: Prävalenz bei Kindern < 1 %
Hepatitis B
Pathogenese
- Hepadna-Virus ist nicht zytopathogen
- Zellschädigung durch Abwehrmechanismen des Wirtes:
infizierte Zellen integrieren virale Antigene in die
Zellmembran,
→ Angriff zytotoxischer T-Lymphozyten und natürlicher
Killerzellen zur Beseitigung der infizierten Zellen
- extrahepatische Manifestationen:
evtl. durch zirkulierende Immunkomplexe erklärbar
- Chronifizierung:
wahrscheinlich durch zu schwache Abwehr der
T-Helferzellen und zytotoxischen T-Lymphozyten
Hepatitis B
Klinische Symptomatik (1)
• akute Hepatitis B
– in 70 % inapparenter Verlauf
→ Prodromi
→ ikterische Phase
Hepatitis B
Hepatitis B
Klinische Symptomatik (2)
• Prodromi
wenige Wochen vor dem Ikterus
– Abgeschlagenheit, Fieber,
Schmerzen im rechten Oberbauch,
Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust,
Muskelschmerzen
– selten extrahepatische Reaktionen: Vaskulitis,
Kryoglobulinämie,
Glomerulonephritis
Hepatitis B
Klinische Symptomatik (3)
• ikterische Phase
– extrahepatische Begleiterkrankungen verschwinden
– Druckgefühl im rechten Oberbauch (Kapselspannung)
– Pruritus
– nach 4 - 6 Wochen Rückbildung der Sympt.
• Besonderheit bei Kindern
– papulöse Akrodermatitis = Gianotti-Crosti-Syndrom:
Hepatitis B
Klinische Symptomatik (4)
• chronische Hepatitis B:
– meist asymptomatisch
– evtl. Abgeschlagenheit, Lustlosigkeit,
Appetitlosigkeit, Druckgefühl rechter Oberbauch
Hepatitis B
Hepatitis B
Verlauf der Infektion mit HepatitisHepatitis-B-Virus
Infektion
akute Hepatitis B
(70 % inapparent)
< 1%
10 - 95 %
(je nach Alter)
fulminante Hepatitis
5 - 90 %
chronische Hepatitis B
(?)
Ausheilung?
3 - 5 % in 10 Jahren
(?)
hepatozelluläres Karzinom
Zirrhose
Definition der chronischen Hepatitis B:
= Persistenz von HBs-Antigen > 6 Monate
Neugeborene: > 90 % entwickeln chronischen Verlauf!
Erwachsene: 5 - 10 % entwickeln chronischen Verlauf
Diagnostik (1)
Hepatitis B
Labor
Anti-HBc-IgM
Anti-HBc-IgG
= Marker der akuten Infektion, 8 Wochen nach Infizierung positiv
= Marker der stattgehabten Infektion
HBe-Antigen, Anti-HBe
HBs-Antigen, Anti-HBs
Tabelle s.o.
→ wichtigste Marker der akuten Infektion: Anti-HBc-IgM, HBs-, HBe-Antigen
Escape-Varianten des HBs-Ag jedoch nicht erfaßbar
HBV- DNA-Nachweis im Plasma:
PCR qualitativ,
PCR quantitativ: Viruslast → Bedeutung für Behandlungschance
= sensitivster Marker der Infektion!
Diagnostik (2)
Leberhistologie
tatsächliche entzündliche Aktivität!
Fibrosierungsgrad!
Einschätzung d. Progressivität, Therapie-Indikation
Hepatitis B
Hepatitis B
Therapie (1)
Medikament der 1. Wahl:
• α2-Interferon: 5-6 Mio E/m2 s.c., 3 x pro Woche
oder
• PEG-Interferon: 1 x pro Woche 1,5 µg/kg s.c.
(PEG = Polyethylenglykol)
Therapiedauer: 6 Monate
Hepatitis B
Therapie (2)
Nebenwirkungen von Interferon!
Fieber,
Verhaltensstörungen (Depressionen: Erwachsene!),
Wachstumsstörungen,
Haarausfall,
Autoimmunthyreoiditis,
Autoimmunthrombozytopenie,
Neutropenie,
20-facher Aminotransferasenanstieg
etc.
Therapie (3)
Kontraindikationen für Interferon:
dekompensierte Leberzirrhose, Depression,
Schwangerschaft,
Autoimmunerkrankungen (relativ), Zytopenien (relativ),
Malignome (relativ),
Epilepsie (relativ),
Immunsuppression (relativ),
Transaminasen > 10 x Norm (relativ)
Hepatitis B
Therapie (4)
Medikamente, 2.Wahl:
Indikationen: Kontraindikation gegen Interferon
Versagen der Interferontherapie
Nukleosidanaloga: Lamivudin
Nukleotidanaloga: Adefovir-Dipivoxil
Weitere Nukleos(t)idanaloga:
Famcyclovir, Tenofovir, Telbivudin, Entecavir
Hepatitis B
Therapie (5)
Ziel:
Serokonversion HBe-Antigen
Anti-HBe
= zeitliche Vorverlegung der Serokonversion bei
„konvertierbaren“ Patienten
Vermeidung von Spätfolgen
Therapie (6)
Hepatitis B
Erwünschte Effekte der HBe-Serokonversion:
Virusreplikationsrate sinkt deutlich,
Infektiosität sinkt,
Entzündungsaktivität sinkt deutlich,
Normalisierung der Aminotransferasen
Hepatitis B
Therapie (7)
Therapiechancen
Interferontherapie:
nach 6 Monaten: 26 – 38 % HBe-Serokonversion
5 % HBs-Serokonversion
Lamivudin-Therapie:
nach 12 Monaten: 17 – 36 % HBe-Serokonversion
nach 5 Jahren:
60 % HBe-Serokonversion
aber: nach 4 Jahren 70 % Resistenzmutationen,
(bei Adefovir nur 18 %)
Therapie (8)
Empfehlung für
pädiatrische Patienten:
Hepatitis B
Hepatitis B
Prognose der chronischen
Verlaufsform
- Gefahr auf lange Sicht: Leberfibrose, -zirrhose,
hepatozelluläres Karzinom
- spontane Serokonversionsraten (ohne Therapie):
HBe zu Anti-HBe:
nach vertikaler Infektion
nach horizontaler Infektion
HBs zu Anti-HBs:
2,5 % pro Jahr
10 % pro Jahr
< 0,3 % pro Jahr
Hepatitis B
Prophylaxe
aktive Impfung: rekombinante HBV-Vakzine = HBs-Antigen
Neugeborene infizierter Mütter:
– in den ersten 12 Lebensstunden aktive + passive Impfung
– Wdhlg. nach 4 - 8 Wochen und 6 Monaten
– HBs-Antigen mit 6 Monaten bestimmen
Postexpositionsprophylaxe (z. B. berufliche Exposition)
– Anti-HBs-Status bestimmen
– kombinierte Impfung ja/nein:
je nach Status, Grundimmunisierung und Art der
Infektionsquelle
Hepatitis C
Hepatitis C
Geschichte
• vor 1989:
zu den “Non-A-non-B-Hepatitiden” gerechnet
• 1989:
- Nachweis des Hepatitis-C-Virus:
Reaktion von Patientenserum gegen künstl. aus Virus-cDNA
synthetisierte Proteine,
- mit > 90 % der transfusionsbedingten Non-A-non-B-Hepatitiden assoziiert
• 1994:
- elektronenoptischer Nachweis des Virus
Hepatitis C
Erreger
• Flavivirus
• Genom:
RNA, Einzelstrang, linear,
6 Genotypen bekannt (+ Untertypen)
• häufigster Genotyp:
– Typ 1 (in Deutschland Typen 1a und 1b), Typen 2, 3 und 4
weniger häufig
• hohe Spontanmutationsrate
Hepatitis C
Hepatitis C
Übertragung
• vertikal!
• sexuell
• (Bluttransfusion)
• (fraglich durch Arthropoden (alle Flaviviridae außer HCV))
• nicht fäkal-oral
Hepatitis C
Inkubationsdauer
14 - 180 Tage
Durchschnitt 50 Tage
Hepatitis C
Epidemiologie
• Prävalenz:
– Deutschland: 0,1 - 0,4 % bei Kindern
– weltweit: 0,3 - 1,5 %
• vor 1992:
kein HCV-Screening in Blutprodukten
→ damals sehr hohes Risiko bei Transfusionen
Hepatitis C
Klinische Symptomatik
- oft inapparent, evtl. Abgeschlagenheit
- selten akute ikterische Hepatitis
- extrahepatische Manifestationen bei Kindern selten
(Serumkrankheit, Polyarteriitis nodosa,
Glomerulonephritis, Kryoglobulinämie, Lichen
planus, Autoimmunthyreoiditis)
Hepatitis C
Verlauf der Infektion mit
Hepatitis--C-Virus
Hepatitis
Infektion
akute Hepatitis C
(70 % inapparent)
< 1%
60 - 80 %
20 - 40 %
?
fulminante Hepatitis
chronische Hepatitis C
?
Ausheilung?
3 - 5 % in 10 Jahren
1-2%
hepatozelluläres Karzinom
Zirrhose
Diagnostik
Hepatitis C
• Anti-HCV:
- Suchtest mit EIA der dritten Generation
- Bestätigungstest mittels Western-Blot
- Antikörper erst 6 - 12 Wochen nach Infektion positiv!
- Antikörper u. U. (falsch) negativ bei Neugeborenen und
immunsupprimierten Patienten
• HCV-RNA:
Bei jedem HCV-Verdacht immer zusätzlich PCR zum Nachweis des
Virusgenoms!
Quantifizierung der Viruslast
Therapiechancen
Genotypisierung
• Aminotransferasen:
starke Schwankungen um den Faktor 10 innerhalb
weniger Tage = typisch
Hepatitis C
Therapie (1)
herkömmlich, demnächst veraltet:
Medikamentenkombination:
• α2-Interferon + Ribavirin
oder
• PEG-Interferon + Ribavirin
Dosierung:
Interferon: 3-5 Mio E/m2, 3 x pro Woche s.c.
Ribavirin: 15 mg/kg/d
Hepatitis C
Therapie (2)
Therapiedauer:
Genotyp 1, 4:
48 – 72 Wochen
Genotyp 2, 3:
24 – 48 Wochen
Kontraindikationen:
wie Hepatitis B
Ziele:
Eradikation des Virus,
Verbesserung der Leberhistologie
abhängig
von Viruslast
nach 12 Wo.
Hepatitis C
Therapie (3)
Heilungschancen durch Interferon-Ribavirin-Komb.:
abhängig vom Genotyp!
Genotyp
1, (4)
TherapieAnsprechen
36 – 53 %
2, 3
84 – 100 %
Hepatitis C
Therapie (4)
demnächst zu erwartende Therapieverbesserung:
interferonfreie Therapie!
Kombinationsmöglichkeiten:
1. Proteasehemmer: Boceprevir, Telaprevir
2. NS5A-Polymerasehemmer
3. Nukleos(t)idanaloga
4. Non-Nukleos(t)idanaloga
5. Cyclophilin
Tripel-/Quadrupeltherapie ohne Interferon
Therapie (5)
Hepatitis C
Vorteile der neuen Kombinationstherapie:
Heilungsraten von 90 % (Genotyp 1) bis > 95 % (Genotyp 2, 3)
weniger Nebenwirkungen
besser individualisierbare Therapie
(5 Substanzklassen mit bis zu je 9 Vertretern)
Nachteil:
vorläufig keine Zulassung für Kinder
Hepatitis C
Prognose
im Kindesalter nach horizontaler Infektion:
- langsame Progression von Infektion und Entzündung
- Zirrhoserate nach 19 Jahren niedrig
- höhere Rate von Spontanheilungen als bei
Erwachsenen: 25 - 40 % spontane Viruselimination
im Kindesalter nach vertikaler Infektion:
- unklar
hepatozelluläres Karzinom:
- bei Erwachsenen↑ Risiko, bei Kindern keine Zahlen
bekannt
Hepatitis C
Prophylaxe
z. Z. weder aktive noch passive Immunisierung
Hepatitis D
Hepatitis D
Geschichte
1977
Hepatitis-D-Virus erstmals beschrieben
Hepatitis D
Erreger
- Delta-Virus
- Genom: RNA, Einzelstrang, zirkulär,
3 Genotypen
- Größe:
36 nm
- benötigt Koinfektion mit Hepatitis-B-Virus:
3 Hüllproteine des HBV werden in anderem
Mengenverhältnis in die Lipidhülle des HDV
eingebaut
Hepatitis D
Übertragung
• Blutprodukte
• sexuell
Inkubationsdauer
unbekannt
Hepatitis D
Epidemiologie
• Prävalenz bei HBV-infizierten Kindern in
Deutschland: 3 % geschätzt
• Prävalenz in mediterranen Gebieten: AntiHDV-Nachweis bis zu 23 %
Hepatitis D
Diagnostik
• Anti-HDV ist 1 - 2 Wochen nach Infektion positiv
• Anti-HDV-IgM-Titer korreliert mit Viruslast
Hepatitis D
Verlauf und Prognose
- Verschlechterung der Prognose einer HBVInfektion!
- Unterscheidung Koinfektion ↔ Superinfektion:
• Koinfektion in 10 % chronisch + ↑ Risiko für
Zirrhose und hepatozell. Karzinom
• Superinfektion in 70 - 90 % chronisch +
↑ Risiko für fulminante Hepatitis
Hepatitis D
Therapie
evtl. Versuch der Induktion einer Anti-HBeSerokonversion durch Interferon
→ Verminderung der entzündlichen Aktivität
Autoimmunhepatitis
Autoimmunhepatitis
Geschichte
erste Beschreibungen in den frühen 50er Jahren
Definition
chronisch aktive Hepatitis
- mit unbekannter Ursache
- mit fortschreitender Zerstörung des Lebergewebes
Ätiologie
unbekannt
Autoimmunhepatitis
Pathogenese
- Hypothese:
genetische Prädisposition + Umwelt-Trigger
- mögliche Umwelttrigger:
Röteln-Virus, EBV, Hepatitis-A-, -B- und -CVirus
- bekannter Trigger: Interferon- Bildung von Autoantikörpern:
= typische Befunde für Diagnosestellung,
- Typeneinteilung nach Art der AK
- aber keine pathogenetische Rolle!
Autoimmunhepatitis
Klassifizierung der Autoimmunhepatitis
Typ 1
= "klassischer Typ"
- anti-smooth-muscle-antibodies = SMA (ASMA)
- antinukleäre AK = ANA (ANF)
- Anti-Aktin-AK
Typ 2
- Anti-LKM-1/3-AK (LKM = liver-kidney-microsomes)
gegen Zytochrom-Monooxigenase P450-IID6 auf
Hepatozytenoberfläche gerichtet
- SLA = soluble liver antigen
Autoimmunhepatitis
Epidemiologie
- zwei Altersgipfel der Inzidenz:
10. - 20. Lebensjahr
45. - 70. Lebensjahr
- Altersverteilung der Typen:
Typ 1 = 80 % der Erwachsenenfälle
Typ 2 mehr bei Kindern (?)
- Gynäkotropie: bei Typ 1
Autoimmunhepatitis
Klinisches Bild
- großes Spektrum:
asymptomatisch - schleichend - akut - fulminant
- 15 % asymptomatisch
- oft oligosymptomatisch: evtl.
Müdigkeit, Übelkeit, Bauch- und Kopfschmerzen, Anorexie,
Diarrhoe
- akutes Leberversagen möglich!
- bei 50 % Ikterus
- in 30 - 50 % extrahepatische immunol. Begleiterkrankungen:
Autoimmunhämolyse, Thyreoiditis, Nephrose, M. Crohn etc.
Autoimmunhepatitis
Diagnostik (1)
- konstant hohe Aminotransferasen:
oft Zufallsbefund (Gynäkologe)
ALAT/ASAT meist 300 - 400 U/l
- verminderte Gerinnungskapazität (Problem für
Punktion)
- typische, aber unspezifische Befunde:
→ erhöhte Autoantikörper
→ ↑ IgG bzw. ↑ Gamma-Globulinfraktion
Autoimmunhepatitis
Diagnostik (2)
Sicherheit der Diagnose:
- Ausschluß aller bekannten Ursachen für
Hepatitis,
- Nachweis der Auto-AK und von IgG
- Leberbiopsie
- Indizienbeweis durch Punkte-Score
Autoimmunhepatitis
Diagnostik (3)
Leberpunktion
Histologie: unspezifisch
"Mottenfraßnekrosen", Entzd.-Zeichen,
Zirrhose: bis zu 89 % bei Kindern
Diagnostik (4)
Autoimmunhepatitis
Vereinfachtes Punktwert-System (Score) für die Diagnosestellung
der Autoimmunhepatitis
Parameter
Autoantikörpertiter:
ANA oder SMA ≥ 1:40
ANA oder SMA ≥ 1:80
oder LKM ≥ 1:40
oder SLA positiv
maximale Punktzahl für alle Autoantikörper:
IgG-Plasmaspiegel:
erhöht bis max. 1,1-Faches der Obergrenze
erhöht > 1,1-Faches der Obergrenze
Leber-Histologie (hepatitische Veränderungen
müssen vorliegen!):
„vereinbar“ mit Autoimmunhepatitis
typische Autoimmunhepatitis
serologischer Ausschluß einer Virushepatitis:
ja
nein
Summe der Punkte
Punkte
1
2
2
1
2
1
2
2
0
X
Auswertung: X ≥ 6 Diagnose wahrscheinlich; X ≥ 7 Diagnose sicher
Autoimmunhepatitis
Therapie (1)
immunsuppressiv:
siehe pädiatrische Leitlinien
- Varizellen- und Rötelnimmunität zuvor
prüfen!
Autoimmunhepatitis
Therapie (2.1)
Vorgehen:
- Leberpunktion für Ausgangsbefund
(bei Gerinnungsstörung evtl. AT III + PPSB)
- Prednisolon:
2 mg/kg/d, max. 60 mg/d,
stufenweise Reduktion (nach 3 - 8 Wochen)
Erhaltungsdosis 0,25 mg/kg/d bzw. 5 - 10 mg/d
Autoimmunhepatitis
Therapie (2.2)
Vorgehen:
- Azathioprin-Dauertherapie:
einschleichend bis 1,5 - 2 mg/kg/d
wöchentliche Blutbildkontrollen
evtl. zuvor TPMT-Aktivität bestimmen
(Stuttgart)
- Therapiedauer:
mind. 5 Jahre,
Leberpunktion vor Absetzversuch
Autoimmunhepatitis
Prognose
• häufig trotz Therapie Zirrhose, portale Hypertension
• dann LTX