SRA aus medizin. u. ökonom. Blickwinkel - Medi

SRA aus medizinischem und ökonomischem Blickwinkel
SRA, eine vollkommen neue Anwendung, erfordert auch eine neue Betrachtungsweise aus
medizinischer und ökonomischer Sicht.
Zunächst soll das medizinische* und gesundheitsökonomische Umfeld betrachtet und die
Notwendigkeit für ein solches Verfahren begründet werden. Im zweiten Teil wird auf den
wissenschaftlichen Hintergrund des Verfahrens eingegangen. Zum Schluss folgt eine
betriebswirtschaftliche Betrachtung, die zeigt, dass sich SRA durchaus als bereichernd für
eine Praxis herausstellen kann, wenn es richtig eingesetzt wird.
Medizinische Notwendigkeit oder eine weitere unsinnige Selbstzahler
Leistung?
SRA heißt Schlaganfall Risiko Analyse. Wie steht es mit den Schlaganfällen in Deutschland?
Sind alle großen Probleme gelöst und dreht es sich nur noch um die tägliche Routine mit den
Patienten? Schauen wir zunächst auf die bekannten Fakten. In Deutschland gibt es 200.000
Schlaganfälle pro Jahr, 160.000 davon Erstinfarkte. Mindestens jeder fünfte Schlaganfall
geschieht auf Grund eines kardioembolischen Ereignisses ausgelöst durch Vorhofflimmern.
Die Krankenhausaufnahme wegen Vorhofflimmern hat sich in den letzten 20 Jahren um 66%
erhöht. Auf Grund der Alterung der Bevölkerung wird eine Verdopplung der Zahlen in den
nächsten 20 Jahren erwartet. Damit wird das Erkennen und die adäquate Behandlung des
Vorhofflimmerns in der Zukunft an Bedeutung gewinnen. Die Behandlung von VHF
verursacht schon heute hohe Kosten (etwa 3000 Euro/Patient und Jahr). Die jährliche
kumulative Kostenbelastung innerhalb der Europäischen Union durch VHF beträgt derzeit
etwa 13,5 Milliarden Euro, was die sozioökonomische Relevanz des Vorhofflimmerns und
seiner Folgen verdeutlicht.
Ein Vergleich der Schlaganfälle mit und ohne Vorhofflimmern (VHF) zeigt, das erstere
wesentlich schwerer verlaufen. Das liegt daran, dass selbst kurze Flimmerepisoden zu Tage
und Wochen anhaltenden Kontraktionsstörungen des Vorhofs führen können. Durch die
nachfolgende Stase des Blutes in den nicht kontrahierenden Vorhöfen und im linken
Vorhofohr, kommt es zu einer lokalen prothrombotischen Umgebung. Es bilden sich
Thromben, die in die Hirnarterien eingeschwemmt werden und kardiogen-embolische
Hirninfarkte verursachen. Da auf diese Weise sehr große Thromben entstehen können,
verstopfen die resultierenden Embolien häufiger als bei anderen Schlaganfallursachen
besonders große Gefäße im Gehirn. Das Resultat sind besonders massive zerebrale
Infarkte. Durch zerbrechende Thromben können zudem Infarkte in mehreren
Versorgungsgebieten auftreten.
Da etwa 30% der Patienten zunächst an intermittierenden Episoden von paroxysmalem VHF
leiden und dabei oft asymptomatisch sind, wird diese gefährliche Erkrankung meist nicht
erkannt. In großen epidemiologischen Studien waren etwa ein Drittel der Patienten sowohl
mit paroxysmalem als auch persistierendem VHF zuvor nicht diagnostiziert. In einem Viertel
der Fälle VHF-assoziierter Schlaganfälle war die Erkrankung vorher nicht bekannt.
Paroxysmales VHF wird sehr viel seltener als persistentes oder permanentes VHF entdeckt.
Die Insultgefährdung ist nach den vorliegenden Daten durch alle Formen gleich groß. So
werden Patienten mit VHF oft erst durch den stattgehabten Schlaganfall auffällig. Diagnose
des Vorhofflimmerns ist zur Zeit unbefriedigend.
Für eine adäquate Präventivtherapie muss das VHF elektrokardiografisch dokumentiert sein.
Das 24-Stunden-Langzeit-EKG (Holter-EKG) ist bei der Diagnose des VHF der heutige
methodische Standard und verdoppelt die VHF-Detektionsraten gegenüber dem
* T. Duning, P. Kirchhof, und S. Knecht aus Nervenheilkunde 2008; 27: 175-186
konventionellen EKG (64). Deshalb gehört das Langzeit-EKG zur Standarddiagnostik der
Schlaganfallpatienten. Dennoch ist die Sensitivität des Langzeit-EKG zur Detektion des
paroxysmalen VHF trotz elektronisch unterstützter Analyse relativ gering (~ 50%). So blieb
das 24-Stunden-Langzeit-EKG in einem Drittel der Patienten, die während einer zusätzlichen
7-tägigen EKG-Ableitung als Krankheitsträger identifiziert wurden, unauffällig, und 44% der
mit Event-Rekordern identifizierten Fälle von paroxysmalem VHF zeigten ein normales
Langzeit-EKG. Selbst bei paroxysmalem VHF mit langen Flimmerepisoden liegt die
Sensitivität des Langzeit-EKG nur zwischen 23% und 58%, bei negativen prädiktiven Werten
um lediglich 20%. Zwar erhöhen längere Ableitungszeiten generell die Wahrscheinlichkeit
eines Nachweises, jedoch sind diese Methoden wegen ihres Zeit-, Personal- und
Kostenaufwandes klinisch im Alltag bislang nicht praktikabel. Auch eine automatisierte
Arrhythmiedetektion in der Langzeit-EKG-Analyse verbessert die Detektionsraten von
paroxysmalem VHF nicht.
Eine Bessere Identifikation der VHF Patienten kann also als medizinische Notwendigkeit
betrachtet werden.
Eine Alternative bietet das SRA Verfahren
Was macht sich das SRA Verfahren zu nutze?
Atriale ektopische Aktivität als Trigger von Vorhofflimmern
Auslöser von Vorhofflimmern ist in der Regel die atriale ektopische Aktivität. Umgekehrt
könnte man daraus folgern, dass übermäßige atriale Rhythmusstörungen ein Marker für
Vorhofflimmern sind. Die Erfassung atrialer Rhythmusstörungen könnte also als
diagnostisches Instrument genutzt werden, das somit auch außerhalb von Flimmerepisoden
die Identifikation von Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern erlaubt. Dabei reicht es
nicht aus, nur die Anzahl der SVES zu bestimmen, wie es in allen Holter Analysen gemacht
wird. Das gibt zwar einen Hinweis, ist aber zu unspezifisch.
Mathematische Analyse der Dynamik der atrialen ektopischen Aktivität
Die Analyse der R-R Intervalldynamik in Verbindung mit nichtlinearen mathematischen
Verfahren bietet eine weitaus sensitivere und tiefer gehende Möglichkeit zur Erfassung der
ektopischen Aktivität.
6-fach höhere Sensitivität bei der Identifikation von Patienten mit paroxysmalem
Vorhofflimmern mittels Analyse der Dynamik atrialer Rhythmusstörungen
Die mathematische Analyse zeigt, dass im Vergleich zur reinen Erfassung von
Flimmerepisoden im EKG eine 6-fach höhere Sensitivität bei der Identifizierung von
Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern zu erzielen ist. Patienten die auf Grund der
mathematischen Analyse im EKG auffällig sind, haben mit einer fast 90%-igen
Wahrscheinlichkeit (positiv prädiktiver Wert) paroxysmales Vorhofflimmern.
Was ist mit Patienten bei denen ein einmaliges Flimmereignis nachgewiesen wurde und
ansonsten keine Risikofaktoren zeigen? Dies kann umschrieben werden mit „was tun wir,
wenn wir nichts tun?“. Hier sei auf die kanadische Studie hingewiesen, die gezeigt hat, dass
einmalige Episoden von paroxysmalem Vorhofflimmern sehr selten sind. Patienten mit nur
einer dokumentierten Flimmerepisode waren nach fünf Jahren nur 15,5% ohne Rezidiv.
Langzeitstudien an Patienten mit persistentem VHF haben gezeigt, dass selbst unter
optimalem Management der Anteil des permanenten VHF kontinuierlich steigt und nach 3 bis
4 Jahren bei etwa 75% liegt.
Volkswirtschaftliche und Gesundheitsökonomische Aspekte
Die Aufwendungen der Gesundheitssysteme für VHF und Schlaganfall sind immens. In der
Europäischen Union sind das für VHF 13,8 Mrd. €, für Schlaganfall 21 Mrd. € direkte Kosten
und 10 Mrd. € indirekte Kosten. Insgesamt also ca. 45 Mrd. € pro Jahr. Dazu kommen die
stetig steigenden Kosten für Pflege bei vaskulärer Demenz.
Einiges kann mit einer rechtzeitigen Erkennung von paroxysmalem Vorhofflimmern reduziert
oder vermieden werden. Die Empfehlung einer Untersuchung mit dem SRA hat also nichts
mit Angstmache zu tun, sondern der Chance zu mehr Lebensqualität im Alter bei einer
zunehmenden Alterung der Bevölkerung. Sich eine solche Untersuchung zu gönnen hat
auch etwas mit Eigenverantwortung für die eigene Gesundheit zu tun, was immer mehr in
den Vordergrund rückt angesichts trotz Reformen steigender Ausgaben der Krankenkassen.
Zumal die Untersuchung nur bei Menschen mit entsprechenden Risiken empfohlen wird.
Im Rahmen einer integrierten Versorgung hat die KKH als erste deutsche Krankenkasse
SRA in ihren Leistungskatalog aufgenommen. Die Krankenkasse verfolgt hiermit Ihr Ziel der
Kostenreduktion in der Behandlung durch effektive Prävention und damit die
Aufrechterhaltung der Lebensqualität ihrer Versicherten.
Alle anderen gesetzlich Versicherten können SRA als seriöse Selbstzahlerleistung (IGeL) in
Anspruch nehmen.
Der Dachverband der Privatkassen (PKV) hat seinen Mitgliedskassen die Erstattung des
SRA im Rahmen der Prävention empfohlen. Daher steht der Abrechnungsmöglichkeit über
GOÄ für Privatversicherte nichts im Wege.
Die Ärzte werden in Zukunft mehr und mehr für Prävention von Krankheiten sorgen müssen.
Da ist die SRA Untersuchung ein idealer Test. Ärzte sind aber auch mehr und mehr im
unternehmerischen Denken gefordert. Da bietet gerade SRA eine gute Möglichkeit ein
betriebswirtschaftliches Element in den Praxisbetrieb einzubringen.