subjektive Gesundheitseinschätzungen gesunder

Subjektive Gesundheitseinschätzung gesunder Frauen nach der Geburt eines Kindes
Dissertationsschrift zur Erlangung des Doktorgrades rer. medic
im Fachbereich Humanwissenschaften der Universität Osnabrück
vorgelegt von Rainhild Schäfers
aus Thuine
Osnabrück 2011
All den Frauen gewidmet, deren subjektive Gesundheitseinschätzung nach der Geburt ihres Kindes unberücksichtigt bleibt oder missachtet wird.
Frauen wie Florence Owens Thompson, deren Porträt mehr zur subjektiven Gesundheit von Müttern zu sagen vermag, als es diese Analyse im Stande ist.
Florence Owens Thompson (1903-1983), fotografiert von Dorothea Lange
und dadurch als „Migrant Mother, 1936“ bekannt geworden. Ausgestellt im
Paul Getty Museum; Malibu, Kalifornien
Danksagung
In meinem Promotionsvorhaben wurde ich von einer Reihe lieber Menschen unterstützt, denen ich an dieser
Stelle meinen besonderen Dank aussprechen möchte.
Mein Dank gilt zunächst meiner Doktormutter Prof. Dr. Beate Schücking, die mich immer wieder ermutigt und
unterstützt hat, mich der Herausforderung einer Dissertation zu stellen. Prof. Dr. Friederike zu SaynWittgenstein danke ich nicht nur für die Unterstützung während der Erstellung dieser Arbeit, sondern auch für
die Begleitung in den vergangenen zehn Jahren, in denen sie mich nach 21 Jahren Berufstätigkeit als Hebamme
für die Forschung zunehmend begeisterte.
Meiner Kollegin Nina Knape danke ich für ihre Beharrlichkeit gesundheitsökonomische Aspekte in die Hebammenforschung zu integrieren und natürlich für die vielen schönen Gespräche auch abseits jeden Forschungsgedankens, ganz im Sinne einer gesunden Prokrastination. Ebenso danke ich meiner Kollegin Nicola
Bauer sowie meinen anderen Kolleginnen aus dem Verbund Hebammenforschung, die sich mit soviel Herzblut
den Forschungsprojekten dort gewidmet haben bzw. noch widmen.
Frau Susanne Paul-Menn hat in der Erstellung dieser Arbeit dafür gesorgt, dass Satzzeichen und Buchstaben an
die Position kamen, die Grammatik und Orthographie für sie vorgesehen haben. Frau Elizabeth Horman hat
diese Aufgabe bei den englischsprachigen Ausführungen übernommen. Danke dafür! Besonders herzlich danke
ich Priv.-Doz. Dr. Günther Heller für seinen kritischen Blick auf die Darstellung des methodischen Vorgehens
innerhalb der vorliegenden Analyse.
Den Leiterinnen und Leitern der Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung der Bundesländer Bayern, Hessen und Sachsen, namentlich Dr. Nicholas Lack, Dr. Björn Misselwitz, Frau Annette Kaiser und Frau Annette
Friedrich gebührt mein Dank für die unkomplizierte Bereitstellung aggregierter Daten aus der Perinatalerhebung
ihres jeweiligen Bundeslandes.
Bei meinem Familien- und Freundeskreis entschuldige ich mich für meine gesellschaftliche Abstinenz und bedanke mich gleichzeitig für die vielen guten Wünsche in den vergangenen Monaten.
Besonders dankbar bin ich Achim Leisgang sowie Matthis und Lasse Schäfers. Dafür, dass sie mir Orientierung
und Sicherheit geben – dass ich an ihrem Leben teilhaben darf und sie zu meinem Leben dazu gehören. Ihnen
gilt das letzte Wort dieser Danksagung:
Claim!
Inhaltsverzeichnis
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
III
ABBILDUNGSVERZEICHNIS
V
TABELLENVERZEICHNIS
VI
ZUSAMMENFASSUNG DEUTSCH
VIII
ZUSAMMENFASSUNG ENGLISCH
IX
1
EINLEITUNG
1
2
VERSTÄNDNIS VON GESUNDHEIT
6
2.1
DEFINITORISCHER BEZUG VERSCHIEDENER SYSTEME ZUM GESUNDHEITSBEGRIFF
2.2
SUBJEKTIVE GESUNDHEIT UND GESUNDHEITSBEZOGENE LEBENSQUALITÄT – ZWEI KONZEPTE
SUBJEKTIVER GESUNDHEITSEINSCHÄTZUNG
2.3
12
SOZIOÖKONOMISCHE ASPEKTE ALS MÖGLICHE EINFLUSSVARIABLEN DER SUBJEKTIVEN
GESUNDHEITSEINSCHÄTZUNG
3
7
21
SOZIALE UND MEDIZINISCHE VERSORGUNG IM KONTEXT EINER GEBURT
27
3.1
DIE GEBURTSHILFLICHE VERSORGUNG IM DEUTSCHEN GESUNDHEITSSYSTEM
31
3.2
POSTNATALES MÜTTERLICHES WOHLBEFINDEN
40
3.3
SUBJEKTIVE GESUNDHEIT UND GESUNDHEITSBEZOGENE LEBENSQUALITÄT ALS
OUTCOMEPARAMETER IM GEBURTSHILFLICHEN KONTEXT
4
METHODIK
49
60
4.1
ZIELSETZUNG UND LEITENDE FORSCHUNGSFRAGEN
60
4.2
HYPOTHESEN UND IHRE OPERATIONALISIERUNG
61
4.3
DATENAUFBEREITUNG UND AUSWAHL DER STATISTISCHEN VERFAHREN
68
5
ERGEBNISSE
70
5.1
BEURTEILUNG DER DATENQUALITÄT
70
5.2
DARSTELLUNG DES SAMPLES
73
5.3
DESKRIPTIVE ANALYSE DER SUBJEKTIVEN GESUNDHEITSEINSCHÄTZUNG
75
5.3.1
SUBJEKTIVE GESUNDHEIT
75
5.3.2
GESUNDHEITSBEZOGENE LEBENSQUALITÄT
78
5.4
DESKRIPTIVE ANALYSE MÖGLICHER EINFLUSSFAKTOREN
81
5.4.1
MÜTTERLICHE PHYSISCHE MORBIDITÄT
81
5.4.2
GEBURTSHILFLICHE INTERVENTIONEN
84
5.4.3
GEBURTSERLEBEN
87
5.4.4
STILLVERHALTEN
90
5.4.5
MÜTTERLICHE PSYCHISCHE MORBIDITÄT
90
5.4.6
GESCHLECHT UND GESUNDHEITSZUSTAND DES KINDES
90
5.4.7
SOZIOÖKONOMISCHER STATUS
91
I
5.4.8
SOZIALE UNTERSTÜTZUNGSLEISTUNG
92
5.4.9
ZWISCHENFAZIT
92
5.5
IDENTIFIKATION DER BEEINFLUSSENDEN FAKTOREN IN BEZUG AUF DIE SUBJEKTIVE
GESUNDHEIT
93
5.5.1
UNIVARIATE ANALYSEN
93
5.5.2
MULTIVARIATE ANALYSEN
95
5.6
IDENTIFIKATION DER BEEINFLUSSENDEN FAKTOREN IN BEZUG AUF DIE
GESUNDHEITSBEZOGENE LEBENSQUALITÄT
99
5.6.1
UNIVARIATE ANALYSEN
99
5.6.2
MULTIVARIATE ANALYSEN
101
5.7
6
ZUSAMMENFASSENDE BETRACHTUNG
108
DISKUSSION
114
6.1
LIMITATIONEN DER STUDIE
121
6.2
EMPFEHLUNGEN
123
7
SCHLUSSBETRACHTUNG
126
8
LITERATUR
127
VERÖFFENTLICHUNGEN IM RAHMEN DES PROMOTIONSVORHABENS
142
EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG
143
ANLAGENBAND
144
II
Abkürzungsverzeichnis
AGES
Allgemeine Gesundheitswahrnehmung
AOLG
Arbeitsgemeinschaft der oberen Landesgesundheitsbehörden
BBCI
Berne Basel Childbirth Inventory
BMI
Body Mass Index
BQS
Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung
df
Degree of freedom − Freiheitsgrad
DR III°/IV°
Dammriss 3./4. Grades
ebd.
ebenda
EMRO
Emotionale Rollenfunktion
EPDS
Edinburgh Postnatal Depression Scale
EQ-5D
European Quality of Life 5-domain survey
et al.
et allii (und andere)
EU
Europäische Union
GV
Geschlechtsverkehr
HUI3
Health Utilities Index Mark 3
ICD10
International Classification of Disease (in der 10. Version)
KI
Konfidenzintervall
KÖFU
Körperliche Funktionsfähigkeit
KÖRO
Körperliche Rollenfunktion
KSK
Körperliche Summenskala
NapH
Wasserstoffionenkonzentration (pondus Hydrogenii) sauer/basisch im Blut der Nabelschnur
OECD
Organization of Economic Co-operation and Development (Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung)
OR
Odds Ratio
p
Probability – Wahrscheinlichkeit für Fehler der 1. Art
pp
postpartum
PDA
Periduralanästhesie
PPD
Postpartale Depression
PSK
Psychische Summenskala
PSYC
Psychisches Wohlbefinden
QUAG
Gesellschaft für Qualitätssicherung in der außerklinischen Geburtshilfe
III
RR
Relatives Risiko
SCHM
Körperlicher Schmerz
SF-36
Medical Outcome Study-36 Item Short Form
SF-1
1.Frage des SF-36 nach dem allgemeinen Gesundheitszustand
SF-6D
Short Form 6 Dimensions (Indexinstrument des SF-36)
Sig.
Signifikanz
SIL
Salmon’s Item List
SILGer
Deutschsprachige Version der Salmon’s Item List
SILGer_12
Deutschsprachige Version der Salmon’s Item List als Kurzversion mit 12 Items
SOFU
Soziale Funktionsfähigkeit
u.a.
unter anderem
VAS
Visual Analogue Scale
VITA
Vitalität
vs
versus
WHO
World Health Organization (Weltgesundheitsorganisation)
IV
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 3-1 Entwicklung der Fertilitätsraten in Deutschland, seinen Nachbarländern und
Großbritannien von 1998 bis 2008
27
Abbildung 3-2 Interventionsraten 2002 – 2009
37
Abbildung 5-3 Zusammensetzung des Datenpools
70
Abbildung 5-4 Verteilung innerhalb der Summenskalen des SF-36 zu t1 und t2 in der
Gesamtstichprobe
73
Abbildung 5-5 Geburtshilfliche Outcomes des Samples/ Nonrespondern/ bundesweite
Vergleichsstichprobe
75
Abbildung 5-6 Verteilung innerhalb der Instrumente zur subjektiven Gesundheit zu t1 und t2
in der Gesamtstichprobe
76
Abbildung 5-7 Subjektive Gesundheit acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt −
stratifiziert nach Parität
77
Abbildung 5-8 Stichprobenvergleich SF-36 Dimensionen − Altersklasse 31 - 40 Jahre
79
Abbildung 5-9 Abgleich der acht Dimensionen des SF-36 mit den Normwerten in der
Altersklasse 31 - 40 Jahre (n=518) – sechs Monate postpartum
80
Abbildung 5-10 Sonstige körperliche Beschwerden acht Wochen und sechs Monate nach der
Geburt – Erstgebärende (n=719) und Mehrgebärende (n=310)
83
Abbildung 5-11 Schmerzzustände acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt −
Erstgebärende (n=719) und Mehrgebärende (n=310)
84
V
Tabellenverzeichnis
Tabelle 3-1 Fertilitätsrate, Genderaspekte und formale Kinderbetreuung
30
Tabelle 3-2 Anzahl klinisch und außerklinisch geborener Kinder
31
Tabelle 3-3 Studien zur subjektiven Gesundheit (singuläre Frage) im geburtshilflichen
Kontext
50
Tabelle 4-4 Schul-/Berufsausbildung und Punktewerte
67
Tabelle 5-5 Analyse der fehlenden Werte
71
Tabelle 5-6 Vergleich SF1 und EQ-VAS
76
Tabelle 5-7 Zusammenhang zwischen sekundärer Sectio und soziodemographischen
Aspekten
85
Tabelle 5-8 Zusammenhang zwischen Episiotomie und soziodemographischen Aspekten
86
Tabelle 5-9 Zusammenhang zwischen Periduralanästhesie und soziodemographischen
Aspekten
86
Tabelle 5-10 Reliabiltätsanalyse der sieben Subskalen des BBCI
88
Tabelle 5-11 Korrelationen, Diskriminanzfähigkeit und relative Effizienz der Instrumente
zum Geburtserleben
89
Tabelle 5-12 Chiquadratbasierter Unabhängigkeitstest zur subjektiven Gesundheit in
Abhängigkeit möglicher Prädiktoren – Asymptotische Signifikanzen (2-seitig)
94
Tabelle 5-13 Einflussfaktoren für eine beeinträchtigte Gesundheit acht Wochen und sechs
Monate postpartum in der Gesamtstichprobe
96
Tabelle 5-14 Einflussfaktoren für eine beeinträchtigte Gesundheit acht Wochen und sechs
Monate nach der Geburt in der Gruppe der Erstgebärenden
97
Tabelle 5-15 Einflussfaktoren für eine beeinträchtigte Gesundheit acht Wochen und sechs
Monate nach der Geburt in der Gruppe der Mehrgebärenden
98
Tabelle 5-16 Chiquadratbasierter Unabhängigkeitstest der Summenskalen des SF-36 –
Asymptotische Signifikanzen (2-seitig)
100
Tabelle 5-17 Einflussfaktoren einer verminderten Lebensqualität acht Wochen nach der
Geburt – Gesamtstichprobe
102
Tabelle 5-18 Einflussfaktoren einer verminderten Lebensqualität sechs Monate nach der
Geburt – Gesamtstichprobe
104
Tabelle 5-19 Einflussfaktoren einer verminderten Lebensqualität acht Wochen nach der
Geburt – Erstgebärende
105
Tabelle 5-20 Einflussfaktoren einer verminderten Lebensqualität sechs Monate nach der
Geburt - Erstgebärende
106
VI
Tabelle 5-21 Einflussfaktoren einer verminderten Lebensqualität acht Wochen nach der
Geburt – Mehrgebärende
107
Tabelle 5-22 Einflussfaktoren einer verminderten Lebensqualität sechs Monate nach der
Geburt – Mehrgebärende
108
VII
Zusammenfassung deutsch
Hintergrund: In Deutschland ist eine zunehmende Kinderlosigkeit zu beklagen (Statistisches Bundesamt
2009). Die Ursachen hierfür werden primär vor dem Hintergrund der Unvereinbarkeit von Berufstätigkeit und
Mutterschaft diskutiert (Schrupp 2008). Aus lerntheoretischer Perspektive wären subjektiv empfundene gesundheitliche Einschränkungen von Frauen nach der Geburt eines Kindes als weitere Ursache denkbar. Über die
subjektiven Gesundheitseinschätzungen von Frauen im geburtshilflichen Kontext ist jedoch nur wenig bekannt.
Vereinzelt finden sich Hinweise, dass Frauen ihre subjektive Gesundheit (SGH) nach der Geburt ihres Kindes
trotz bestehender Morbidität sehr positiv bewerten (Bauer 2011, Schytt et al. 2005, Borrmann 2005).
Ziel: Ziel der Studie ist es die subjektive Morbidität, die SGH sowie die gesundheitsbezogenen Lebensqualität
(GHLQ) gesunder Frauen acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt eines Kindes zu erfassen und die
Faktoren zu ermitteln, die sich beeinflussend auf SGH und GHLQ auswirken.
Methode: Retrospektive, longitudinale Kohortenstudie. Basis der Sekundäranalyse bilden Daten von 1029 Erstund Mehrgebärenden, die im Rahmen einer multizentrisch angelegten, prospektiven Interventionsstudie zum
Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal an der Hochschule Osnabrück unter Förderung des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (FKZ 01 GT 0616) zum Zeitpunkt der Geburt (t0) sowie acht Wochen (t1) und
sechs Monate (t2) nach der Geburt erhoben wurden. Zur Ermittlung der SGH wurde der SF-1 angewendet. Die
Operationalisierung der GHLQ erfolgte über die standardisierte körperliche und die standardisierte psychische
Summenskala des SF-36.
Ergebnisse: Gut die Hälfte der Studienteilnehmerinnen bewertete ihre SGH zu t1 und t2 besser als gut, wobei
Erstgebärende gegenüber Mehrgebärenden signifikant häufiger diese positive Einschätzung vornahmen
(p<.007). Neben einer Reihe von Faktoren, die in keinem unmittelbaren Zusammenhang mit der Geburt stehen,
zeigten sich geburtsspezifische Aspekte als signifikante Einflussgrößen. In der Gruppe der Erstgebärenden erhöhte sich bei Vorliegen geburtsverletzungsbedingter Beschwerden die Chance auf eine beeinträchtigte SGH zu
t1 signifikant (OR 1.68, [95% KI 1.04-2.71]; p=.035). In der Gruppe der Mehrgebärenden erwies sich ein negatives Geburtserleben zu t2 als signifikante Einflussgröße für eine beeinträchtigte SGH (OR 7.66, [95% KI 2.1726.99]; p=.002). Hinsichtlich der GHLQ konnten ebenfalls geburtsspezifische Aspekte als Einflussgrößen ermittelt werden. Zu t1 erhöhten in der Gruppe der Erstgebärenden geburtsverletzungsbedingte Beschwerden die
Chance auf eine verminderte GHLQ um fast das Dreifache (OR 2.83, [95% KI 1.63-4.93]; p<.001). Ein negatives Geburtserleben verdoppelte die Chance auf eine verminderte GHLQ in dieser Gruppe (OR 2.09, [95% KI
1.19-3.65]; p=.010). In der Gruppe der Mehrgebärenden zeigte sich das negative Geburtserleben ebenfalls als
signifikante Einflussgröße (OR 3.93, [95% KI 1.14-13.53]; p=.030). Dies allerdings erst zu t2. Insgesamt konnten in einzelnen Subskalen des SF-36 signifikante Abweichungen zwischen der landes-, alters- und geschlechtsspezifischen Normstichprobe und dem Studiensample festgestellt werden.
Schlussfolgerung: Geburtsverletzungsbedingte Beschwerden und ein negatives Geburtserleben beeinflussen die
SGH und GHLQ nachhaltig. Mit dem Anspruch einer qualitativ hochwertigen geburtshilflichen Versorgung gilt
es die subjektiven Gesundheitseinschätzungen von Frauen nach der Geburt eines Kindes standardisiert zu evaluieren. Um Ceiling-effekte zu vermeiden müssen die in anderen Bereichen bisher üblichen Erhebungsverfahren
für den geburtshilflichen Kontext modifiziert werden
Schlagwörter: gesundheitsbezogene Lebensqualität, SF-36, subjektive Gesundheit, postpartal
VIII
Zusammenfassung Englisch
Background: In Germany an increasing number of women are remaining childless (Statistisches Bundesamt
2009). From the women’s point of view this may be caused by the competing demands of work and family life
(Schrupp 2008). Taking into consideration learning theories, poor self-rated health (SRH) and health-related
quality of life (HRQoL) in women after childbirth could also be reasons for childlessness, but little is known
about these two aspects so far. There is only a small amount of evidence for self-reported excellence health in
women after childbirth despite existing disorders (Bauer 2011, Schytt et al. 2005, Borrmann 2005).
Aim: The aim of this study is to record self-reported disorders, SRH and HRQoL in healthy women eight weeks
and six months after childbirth and to identify aspects which influence SRH and HRQoL.
Methods: Retrospective, longitudinal cohort study. This secondary analysis includes data from 1029 primi- and
multiparae. They were collected at birth (t0), eight weeks (t1) and six months (t2) after childbirth within the
framework of a prospective, controlled, multi-center study comparing midwife-led care with consultant-led care
for healthy women. This study was conducted by the University of Applied Sciences, Osnabrück and funded by
the German Federal Ministry of Education and Sciences (FKZ 01 GT 0616). HRQoL was measured by the SF36 and conceptualised by the standardised physical sum scale (PCS) and by the standardised mental sum scale
(MCS). To evaluate SRH, the first item of the SF-36 (SF-1) was used.
Results: Over half of the sample rated their health better than good at the two points in time. Primiparae rated it
positively significantly more often than multiparae did (p<.007). In addition to aspects not related to the childbearing process, negative childbirth experiences and medical conditions due to birth-specific injuries significantly increased the chance for poor SRH and poor HRQoL. Differences could be seen between primi- and multiparae. Medical conditions due to injuries were independent predictors for poor SRH in primiparae eight weeks
postpartum (OR 1.68, [95% KI 1.04-2.71]; p=.035) whereas negative childbirth experiences increased the
chance for poor SRH in multiparous women six months after the baby was born (OR 7.66, [95% KI 2.1726.99]; p=.002). Results with respect to HRQoL are very similar. Medical conditions due to birth-specific injuries increased the chance at t1 for poor HRQoL in primiparae almost threefold (OR 2.83, [95% KI 1.63-4.93];
p<.001) and the chance for poor HRQoL in this group was doubled when childbirth was experienced as a negative event eight weeks postpartum (OR 2.09, [95% KI 1.19-3.65]; p=.010). Negative birth experiences were an
independent predictor for poor HRQoL in multiparae too (OR 3.93, [95% KI 1.14-13.53]; p=.030), but this was
only evident six months after childbirth. All in all, significant deviations were seen between the normative
means and the samples means in several subscales of the SF-36.
Conclusion: SRH and HRQoL are influenced by medical conditions due to birth-specific injuries and negative
birth experiences for a long period of time. Thus, as patient-reported outcomes, they should be incorporated into
the evaluation of care during childbirth in a standardised way. To avoid ceiling effects, already well- established
instruments should be adjusted for the obstetric sector.
Keywords: Self-rated health, SRH, Health-related Quality of Life, HRQoL, SF-36, postpartum
IX
Einleitung
1
Einleitung
Seit nunmehr 14 Jahren sieht sich Deutschland vor der demographischen Herausforderung einer jährlich sinkenden Geburtenzahl. Wurden im Jahr 1997 noch 812.173 Geburten hierzulande registriert, betrug ihre Anzahl 13
Jahre später nur noch 665.126 (Statistisches Bundesamt 2011a). Im Vergleich zu seinen europäischen Nachbarländern und Großbritannien bildet Deutschland im Hinblick auf seine Fertilitätsraten das Schlusslicht (Organization for Economic Co-Operation and Development 2010). Daten des Mikrozensus 2008 zeigen eine deutliche
Zunahme der Kinderlosigkeit in Deutschland. Während die Rate der Kinderlosigkeit in der Gruppe Frauen mit
den Geburtsjahrgängen 1933 bis 1948 zwischen 11% und 12% betrug, wurde für die Gruppe Frauen, die zwischen 1964 und 1968 geboren wurden, eine Rate von 21% ermittelt (Statistisches Bundesamt 2009: 9). Gleichzeitig offenbarte sich in Bezug auf die Kinderlosigkeit ein Bildungsgradient. Der Anteil der kinderlosen Frauen
lag unter den im Jahr 2008 in den alten Bundesländern lebenden 40- bis 75-jährigen Frauen mit hohem Bildungsabschluss bei 26%, in der Gruppe gleichaltriger Frauen mit niedrigem Bildungsabschluss betrug er lediglich 11% (ebd.: 27). Ein Bildungsgradient wurde auch durch die Ergebnisse der Befragung von 11,6 Millionen
Müttern innerhalb des Mikrozensus’ 2009 deutlich. Insgesamt wies lediglich ein Fünftel (20%) aller Mütter
einen hohen Bildungsstand auf. Weniger als die Hälfte (43%) der Mütter unter 25 Jahren verfügte überhaupt
über einen beruflichen Abschluss (Statistisches Bundesamt 2011b). Dies alles obwohl Mädchen seit einigen
Jahren gegenüber Jungen ein signifikanter Bildungsvorsprung attestiert wird und in den letzten Jahren unter den
Mädchen ein zunehmend höherer Anteil an Hochschulzugangsberechtigungen gegenüber den Jungen zu verzeichnen ist (Quenzel & Hurrelmann 2010). Im Jahr 2009 verfügten beispielsweise 38,2% der 18- bis 26jährigen Frauen über eine Hochschulzugangsberechtigung, gegenüber 31,2% der gleichaltrigen Männer (Weinmann 2010: 8). Linke Hochschulverbände schufen als Reaktion auf die Veröffentlichungen des statistischen
Bundesamtes zum Bildungsprofil junger Mütter den Begriff Bildungsrisiko Kind und forderten eine familienfreundlichere Bildungslandschaft in Deutschland (Der Tagesspiegel 2011).
Neben den scheinbaren Schwierigkeiten Kinder und (berufliche) Bildung miteinander zu vereinen, scheinen
Frauen die Hauptlast im Hinblick auf die Erziehung der Kinder zu tragen. „Im Jahr 2008 waren in Deutschland
45% der 30-jährigen Mütter mit Kindern bis zum Alter von 14 Jahren berufstätig. Damit ging die Mehrheit
(55%) keiner Berufstätigkeit nach. Die entsprechenden Väter waren mit 82% fast doppelt so oft berufstätig.“
(Weinmann 2010: 30). Mit der Übernahme des Erziehungsauftrages minimieren sich gleichzeitig die Chancen
für berufliche Aufstiegsmöglichkeiten. So wurde in der Umfrage des Weltwirtschaftsforums der Mangel an
Kinderbetreuungsplätzen als siebter von insgesamt 16 Gründen genannt, die für Frauen die Übernahme einer
leitenden Position innerhalb eines Unternehmens verhindern (Zahidi & Ibarra 2010: 51).
Die Entscheidung für oder gegen ein Kind wird in Zeiten, in denen die Verhütung einer Schwangerschaft kein
Tabuthema mehr ist, von patriacharlischen wie feministischen Gedanken begleitet. Dabei wird der Wunsch einer Frau, Berufstätigkeit mit dem Status als Mutter zu vereinen, vor dem Hintergrund des Dualismus’, in dem
Mutterschaft bzw. das Bild der „guten“ Mutter dargestellt wird, öffentlich diskutiert. Für Schrupp (2008) wird
der Konflikt Mutterschaft und eigene materielle Unabhängigkeit, nicht ausschließlich von außen geprägt, sondern ergibt sich auch aus einer inneren Logik. Diese innere Logik folgt der Tatsache, dass Mutterschaft eine
geborene soziale Beziehung darstellt. Eine Vaterschaft beruht dagegen zunächst auf einer sozial vermittelten
Beziehung. Die Verpflichtung für das Kind zu sorgen beginnt für den Vater erst mit der Geburt und es ist weitestgehend ihm überlassen, inwieweit er den Auftrag annimmt. Für die Mutter beginnt ein entsprechender Versorgungsauftrag hingegen mit dem Eintreten der Schwangerschaft, wobei sie über das Ausmaß der Erfüllung
1
Einleitung
des Auftrages zu diesem Zeitpunkt zumindest aus biologischer Sicht kaum entscheiden kann. Der im Anschluss
der Geburt in der Regel andauernde Auftrag basiert nach Schrupp auf eben jener biologischen und sich daraus
ergebenden sozialen Beziehung und wird nicht von außen erteilt. „Eine Mutter ‚muss’ sich ja nicht deshalb um
ihr Kind kümmern, weil irgendein Dritter sie dazu zwingt oder sie ansonsten Sanktionen zu befürchten hat, sondern weil die innere Logik der Situation dies erforderlich macht.“ (Schrupp 2008: 6). Zahlen des Mikrozensus
2009 scheinen diese These zu stützen. Alleinerziehende Väter sind häufiger erwerbstätig als alleinerziehende
Mütter und sie gehen dabei doppelt so häufig einer Vollzeittätigkeit nach (Statistisches Bundesamt 2010a: 18).
In sehr reduzierter Betrachtungsweise ließe sich demnach schlussfolgern, dass offenbar Betreuungsmöglichkeiten für Kinder vorhanden sind und die eingeschränkte Erwerbstätigkeit alleinerziehender Mütter nicht allein
äußeren Zwängen unterliegt. Diese Sichtweise ist in der Tat sehr reduziert, betrachtet man allein den Frauenanteil in den Pflegeberufen, die sich in aller Regel durch die Unvereinbarkeit von Arbeitszeiten und zur Verfügung
stehenden Betreuungszeiten in öffentlichen Tagesstätten oder durch Tagesmütter auszeichnen. Es darf vermutet
werden, dass aus dem Bedürfnis der inneren Logik zu folgen, eine verstärkte psychische wie auch körperliche
Belastung für die berufstätigen Mütter entsteht. Dezidierte Forschung zu diesem Sachverhalt steht jedoch noch
aus.
Nicht nur in diesem Zusammenhang ist ein Mangel an Forschung zu konstatieren. Auch in der Medizin kann der
Anteil genderspezifischer Forschung nur als unzureichend bezeichnet werden und dies obwohl Diagnosedaten
der Krankenhäuser deutliche geschlechtsspezifische Unterschiede in Bezug auf die Prävalenzraten verschiedener Erkrankungen zeigen. 130.557 Patienten wiesen beispielsweise im Jahr 2008 bei stationärer Aufnahme Erkrankungen der Schilddrüse auf, davon waren fast drei Viertel weiblich. Der Herzinfarkt hingegen scheint eher
ein männliches Phänomen zu sein. Von den 211.523 Herzinfarkten im Jahr 2008 ereigneten sich 63,4% bei
Männern und 36,6% bei Frauen. Kurioserweise ist das Verhältnis in Bezug auf die Hypertonie, die als Auslöser
eines Herzinfarktes anerkannt ist, zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme zwischen Männern und Frauen eher
umgekehrt. Bei 255.990 Patientinnen und Patienten wurde die Diagnose Hypertonie gestellt, zu 33,4% bei
Männern und 66,6% bei Frauen (Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2010). Die Zahlen geben möglicherweise Hinweise auf die Schwierigkeiten in der Diagnostik eines Herzinfarktes. Daten des MONICA/ KORA
Herzregisters Augsburg 2000/02 zeigen, dass sich der Herzinfarkt in seinen Symptomen bei Männern und Frauen unterschiedlich präsentiert. So klagen signifikant mehr Frauen als Männer zum Zeitpunkt des Ereignisses
über, für einen Herzinfarkt eher als untypisch geltende, Schmerzen im Unterkiefer und im Halswirbelbereich.
Auch Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen im Rücken und Todesangst sind Symptome, die eher bei Frauen als bei
Männern auftreten (Robert Koch Institut & Statistisches Bundesamt 2006: 23). Sowohl unter Laien als auch
unter Medizinerinnen und Medizinern herrschen oftmals Vorstellungen über klassisch männliche Symptome
eines Herzinfarkts. Kuhlmann und Kolip (2005) diskutieren nicht zuletzt deshalb in Zusammenhang mit koronaren Herzerkrankungen ein drohendes Versorgungsdefizit für Frauen aufgrund eines generellen „male bias“
(Kuhlmann & Kolip 2005: 141ff).
Das Beispiel des Herzinfarktes zeigt mehr als deutlich die Notwendigkeit subjektive Gesundheitseinschätzungen
in die Forschung zu integrieren. Auch für die Geburtshilfe lässt sich diese Notwendigkeit am Beispiel der
postpartalen Depression deutlich skizzieren. Screeninginstrument zur Erfassung dieses depressiven Zustandes
ist die Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) − ein vielfach validierter Fragebogen, der den Frauen zur
Selbstbewertung ihres psychischen Zustandes der vergangenen sieben Tage überlassen wird. Ein positives Ergebnis dieser Selbstbewertung mündet in eine weiterführende psychologische Betreuung. Bleibt diese Betreuung aus, kann sich eine postpartale Depression bishin zur Psychose über einen langen Zeitraum manifestieren
und führt so zu gesundheitlichen Beeinträchtigungen nicht nur der Mutter, sondern auch des Kindes. So konnten
bei drei Monate alten Kindern, deren Mütter unter einer postpartalen Depression litten, deutliche Ess- und
2
Einleitung
Schlafstörungen identifiziert werden (Righetti-Veltema et al. 2002). Hinzu kommt die Entwicklung eines unsicheren Bindungsverhaltens (Wimmer-Puchinger 2010: 31ff), das in affektive Störungen im Kindes- und Jugendalter münden kann (Scheidt & Waller 2002: 242ff). Der Gesundheitsstatus der Mutter beeinflusst folglich
den Gesundheitsstatus des Kindes. Die Evaluation des Gesundheitszustandes von Müttern nach der Geburt ihres
Kindes über deren subjektive Einschätzung hat demnach weitreichende Folgen und darf aus Sicht der Prävention und Gesundheitsförderung nicht vernachlässigt werden. Dieses Bewusstsein spiegelt sich bislang in den im
geburtshilflichen Kontext etablierten Qualitätsmanagementverfahren nicht wider. Der Präventionsgedanke ist
dort auf die Erfassung ausgewählter, objektiv messbarer Outcomeparameter reduziert, wobei vorangig das fetal
outcome als definierter Endpunkt der präventiven Tätigkeit von Medizinerinnen und Medizinern fokussiert
wird.
Die Evaluation subjektiver Gesundheitseinschätzungen haben in anderen Fachrichtungen längst Einzug erhalten
und konnten in der Forschung als gute Prädiktoren für Morbidität und Mortalität identifiziert werden (Müters et
al. 2005; Schwarze et al. 2000; Idler & Benyamini 1997; Gold et al. 1996). In der Geriatrie sowie im Bereich
der Disease Management Programme ist es vor allem die gesundheitsbezogene Lebensqualität, die als subjektive Gesundheitseinschätzung zur Ressourcenallokation in gesundheitsökonomische Evaluationen integriert wird.
Im geburtshilflichen Kontext wurde bislang von der Evaluation subjektiver Gesundheitseinschätzungen zur
Ressourcenallokation in gesundheitsökonomische Evaluationen abgesehen. Dies ist vor dem Hintergrund steigender Interventionsraten vor allem bei Frauen, die zu Beginn der Geburt ihres Kindes keinerlei Risiken aufwiesen (Schwarz 2008: 121), erstaunlich. Derzeit werden die Daten zur geburtshilflichen Versorgung nur im Rahmen deskriptiver statistischer Verfahren erhoben und ausgewertet. Die Qualität der Versorgung wird mit Hilfe
von acht Indikatoren, von denen sich nur zwei auf das mütterliche Outcome konzentrieren, evaluiert.1 Dieses
Vorgehen führt dazu, dass Interventionen oftmals ungenügend reflektiert und vor allem, ohne die Sichtweise der
Betroffenen zu integrieren, implementiert werden und über deskriptiv angelegte Qualitätsmanagementverfahren
eine normative Kraft des Faktischen entwickeln können.
Die Diskussion um die Ursachen einer sinkenden Geburtenzahl in Deutschland darf nicht nur auf der Ebene der
sozialen Versorgung in der Familiengründungsphase sowie einer durch Mutterschaft bedingten Benachteiligung
geführt werden, sondern muss darüber hinaus Interventions- und daraus resultierende Morbiditätsraten sowie die
subjektiven Gesundheitseinschätzungen von Frauen im Kontext einer Geburt integrieren. Erfahrungsberichte
von Müttern prägen aus lerntheoretischer Perspektive unter Umständen in entscheidendem Maße die Haltung
von Frauen, die noch kein Kind geboren haben. Nicht zuletzt vor diesem Hintergrund dürfen subjektive Gesundheitseinschätzungen von Frauen nach der Geburt eines Kindes nicht vernachlässigt werden. Die Beantwortung der Frage, welche Faktoren diese Gesundheitseinschätzungen beeinflussen, bietet unter Umständen wichtige Hinweise für eine bedarfs- und bedürfnisgerechte geburtshilfliche Versorgung.
Um subjektive Gesundheitseinschätzungen im geburtshilflichen Kontext in Qualitätsmanagementverfahren implementieren zu können, bedarf es der Überprüfung der in anderen Zusammenhängen bereits etablierten Instrumente. Es stellt sich die Frage, inwieweit die Bewertung der eigenen Gesundheit vor dem Hintergrund eines
(wiederholten) Übergangs in die Mutterschaft und den emotionalen wie körperlichen Herausforderungen, die
dieser mit sich bringt, anderen Kriterien unterliegt als beispielsweise jene vor dem Hintergrund einer altersbedingten Beeinträchtigung oder einer chronischen Erkrankungen.
1
Zum Zeitpunkt der Erstellung dieser Analyse wurden zwei weitere Qualitätsindikatoren in das Berichtssystem implementiert, von denen einer zur Verbesserung des mütterlichen Outcomes formuliert wurde. Die beiden Indikatoren werden erstmals für den Datensatz der
klinischen Perinatalerhebung aus dem Jahr 2010 angewendet, weshalb bislang nicht auf Veröffentlichungen hierzu zurückgegriffen
werden kann (Information der Verfasserin als Mitglied der Bundesfachgruppe Perinatalmedizin des verantwortlichen Instituts).
3
Einleitung
Ziel der vorliegenden Analyse ist es die subjektive Morbidität von Frauen einer subjektiven Bewertung ihrer
eigenen Gesundheit gegenüberzustellen und die Faktoren zu ermitteln, welche die subjektive Gesundheit von
gesunden Frauen acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt eines Kindes beeinflussen. Darüber hinaus
wird der Frage, inwieweit gesunde Frauen acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt ihres Kindes in der
Ausübung ihrer täglichen Aktivitäten und damit in ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität beeinträchtigt
werden, nachgegangen. Auch in diesem Zusammenhang sollen die Faktoren, die mit einer möglichen Beeinträchtigung in Beziehung stehen, identifiziert werden.
Aufbau der Arbeit
Dieser Einleitung folgt ein einführendes Kapitel zum Verständnis von Gesundheit, in dem die Konzepte subjektive Gesundheit und gesundheitsbezogene Lebensqualität als zwei Formen subjektiver Gesundheitseinschätzungen näher erläutert werden. Vor dem Hintergrund der in den Sozialwissenschaften vielfach beschriebenen vertikalen und horizontalen sozialen Ungleichheiten schließt dieses Kapitel mit der Beschreibung sozioökonomischer Aspekte als mögliche Einflussfaktoren der subjektiven Gesundheitseinschätzung. Im sich anschließenden
dritten Kapitel wird die soziale und gesundheitliche Versorgung im Kontext einer Geburt dargestellt. Dabei
erfolgt zunächst eine Standortbestimmung der sozialen Versorgung in der Phase der Familiengründung im Europäischen Vergleich, bevor auf die geburtshilfliche Versorgung von Frauen und ihren Neugeborenen in
Deutschland näher eingegangen wird. Die Darstellung internationaler, externer, wissenschaftlicher Evidenzen
zum postnatalen mütterlichen Wohlbefinden sowie zu den subjektiven Gesundheitseinschätzungen von Frauen
nach der Geburt ihres Kindes in diesem Kapitel bildet die Grundlage für die Herleitung der Forschungsfragen
im vierten Kapitel. Dort werden neben den Hypothesen und deren Operationalisierung die zur Hypothesenprüfung notwendige Datenaufbereitung sowie die Auswahl der statistischen Verfahren beschrieben. Im fünften
Kapitel erfolgt die Darstellung der Ergebnisse. Zunächst werden die Ergebnisse der explorativen Datenanalyse
zur Überprüfung der Datenqualität dargestellt, der sich die Ergebnispräsentationen der deskriptiven Analysen
zum Sample, zu den beiden Zielvariablen subjektive Gesundheit und gesundheitsbezogene Lebensqualität sowie
deren mögliche beeinflussenden Faktoren anschließen. Im zweiten Teil des Ergebniskapitels werden die zwischen den Zielvariablen und den möglichen Einflussfaktoren unter Anwendung inferenzstatistischer Verfahren
ermittelten Zusammenhänge aufgezeigt. Im sechsten Kapitel folgt eine Diskussion der Ergebnisse vor dem Hintergrund bereits bestehender Erkenntnisse. In diesem Kapitel werden außerdem die Limitationen der Studie
kritisch reflektiert und Empfehlungen für die Praxis und weitere Forschung formuliert. Den Abschluss der Arbeit bilden eine Schlussbetrachtung und Quellenverweise.
Anmerkung zum Sprachgebrauch
Subjektive Gesundheit (self-rated health= SRH) meint die Bewertung eines subjektiv empfundenen Gesundheitszustandes durch eine Person. Sie wird national wie international durch die singuläre Frage nach dem subjektiv eingeschätzten Gesundheitszustand der vergangenen Woche bzw. der vergangenen vier Wochen operationalisiert. Die Frage ist in der Regel durch eine vier oder fünf Punkte Likert Skala zu beantworten. Die Evaluation der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (health-related quality of life = HRQoL) erfolgt über mehrdimensionale Assessmentinstrumente mit einer unterschiedlichen Anzahl von Items. Auch hier wird eine subjektive
Einschätzung durch die/den Befragten vorgenommen. Subjektive Gesundheit wie auch gesundheitsbezogene
Lebensqualität sind demnach subjektive Gesundheitseinschätzungen. Sofern die subjektive Gesundheit vor dem
Hintergrund von Studienergebnissen in der vorliegenden Analyse thematisiert wird, impliziert dies die Erfas4
Einleitung
sung der subjektiven Gesundheit über eine singuläre, übergreifende Frage. Die Thematisierung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität geschieht vor dem Hintergrund der Anwendung mehrdimensionaler Assessmentinstrumente und erlaubt die Hervorhebung einzelner Dimensionen wie zum Beispiel die subjektiv eingeschätzte
physische oder psychische Gesundheit. Geschieht eine entsprechende Hervorhebung innerhalb der vorliegenden
Analyse, so wird explizit auf die Tatsache des dimensionalen Zusammenhangs zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität hingewiesen. Der Begriff subjektive Gesundheitseinschätzung wird in der vorliegenden Analyse als
Sammelbegriff verwendet. Er bezieht die subjektive Gesundheit wie oben beschrieben und die gesundheitsbezogene Lebensqualität ein. Für die Darstellung von Krankheitszuständen wird der Begriff subjektive Morbidität
gewählt. Die subjektive Morbidität wird im Rahmen der vorliegenden Analyse nicht als Bestandteil der subjektiven Gesundheitseinschätzung verstanden.
Die Bezeichnung gesunde Frauen wird in der vorliegenden Analyse entsprechend der Definition von Gesundheit im medizinischen Bezugssystem als Abwesenheit von definierten Risikofaktoren gewählt. Damit wird auch
die internationale Verwendung des Begriffs Low-Risk in diesem Zusammenhang der Definition gesunde Frauen zugeordnet.
Im engeren Sinne und durchaus im medizinischen Verständnis wird mit dem Begriff Geburtshilfe die Unterstützungsleistung während der Geburt beschrieben. Dennoch impliziert die alltagssprachliche Verwendung des Begriffs ein breiteres Verständnis. Im Verständnis von Hebammen umfasst die geburtshilfliche Tätigkeit die Unterstützungsleistung im Übergang zur (wiederholten) Mutterschaft. Dabei werden Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Stillzeit als Teilbereiche dieses Übergangs verstanden. Eine geburtshilfliche Tätigkeit bedeutet
demnach die Unterstützungsleistung während der biographisch bedeutsamen Lebensphase von Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Stillzeit (Sayn-Wittgenstein 2007: 17) und wird in dieser Definition auch in der
vorliegenden Analyse verwendet.
Mit der letzten Änderung des Hebammengesetzes im Jahr 1985 wurde die Ausbildung zur Hebamme auch für
Männer zugänglich. Nach Abschluss der Ausbildung erhalten sie die Berufsbezeichnung Entbindungspfleger.
Aufgrund einer als irreführend empfundenen Berufsbezeichnung und nicht zuletzt aufgrund mangelnder Präsenz
männlicher Vertreter wird sich in der vorliegenden Analyse auf die weibliche Berufsbezeichnung Hebamme
beschränkt. Selbstverständlich sind damit auch die männlichen Vertreter des Berufsstandes angesprochen. In
den sonstigen Berufsbezeichnungen werden männliche wie weibliche Formen beibehalten.
5
Verständnis von Gesundheit
2
Verständnis von Gesundheit
Das Verständnis von Gesundheit wird geprägt durch das Wesen unterschiedlicher gesellschaftlicher Kulturen
sowie deren Individuen. Lebensalter, Geschlecht und der sozioökonomische Status eines Menschen entscheiden
über sein individuelles Konzept von Gesundheit und Krankheit, ebenso wie die soziokulturell-religiöse Umgebung, in der er sich befindet (Schwartz et al. 2003: 25).
Im medizinisch-wissenschaftlichen Verständnis westlicher Prägung bedeutet Gesundheit die Abwesenheit von
Krankheit. In diesem Verständnis ist der gesundheitliche Zustand eines Menschen Ausdruck des Wirkens von
Kausalgesetzen. In vielen Gesundheitsberufen in Deutschland gilt die kausalanalytische Medizin als berufsethisches Prinzip. Die Definition von Gesundheit durch die Weltgesundheitsorganisation von 1948 ist gegenüber
dem medizinisch-wissenschaftlichen Verständnis zwar umfassender, beschreibt aber gleichzeitig ein unrealistisches Ziel. „Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of
disease or infirmity.“ (World Health Organization 1948: 1).
Ein einheitliches Verständnis von Gesundheit und damit eine allgemeingültige Definition des Begriffes existiert
derzeit nicht. Franke (2010) identifiziert im wissenschaftlichen Diskurs um das Konzept Gesundheit sechs Dimensionen:
Störungsfreiheit
Gesundheit wird als störungsfreier Zustand definiert, was die Orientierung an objektiven, statistischen Normen
und Kriterien impliziert.
Wohlbefinden
Mit der Diskussion um das individuelle Wohlbefinden erlangt die Definition des Gesundheitsbegriffs eine subjektive Ebene, wobei der Begriff Wohlbefinden durchaus breit diskutiert wird. Nicht immer stimmt das Wohlbefinden mit dem Verständnis von Gesundheit überein, denn auch die Befriedigung von Süchten kann zumindest
vorübergehend subjektives Wohlbefinden auslösen.
Leistungsfähigkeit und Rollenerfüllung
Funktionale Normen sind Basis in der Beurteilung dieser beiden Aspekte. Die Definitionsmacht der Gesellschaft in Bezug auf Gesundheit wird hier besonders deutlich. In der psychologischen Betrachtung wird diese
Dimension von Gesundheit auch als Kompetenz eines Individuums interpretiert, wobei neben der Arbeitsfähigkeit auch alle anderen Fähigkeiten, die für die Bewältigung des Alltags notwendig sind, einbezogen werden
Zustand des Gleichgewichts (Homöostase)
Ausgewogenheit, Gleichgewicht und Ausgeglichenheit sind Zeichen eines gesunden Zustandes. Die Anfänge
der Medizin waren von dieser Dimension geprägt. Hippokrates strebte die Ausgeglichenheit der vier Körpersäfte als Zeichen von Gesundheit an und auch in der griechischen Antike war die Ausgewogenheit von feuchten
und trockenen, heißen und kalten körperlichen Zuständen sowie bitteren und süßen Körpersäften wichtiges Indiz
für Gesundheit. In der fernöstlichen und ayurvedischen Medizin stellt die Homöostase ein prominentes Merkmal
von Gesundheit dar.
Zustand der Flexibilität (Heterostase)
6
Verständnis von Gesundheit
Stressoren wie Krankheiten und Schmerzen sind integrale Bestandteile menschlicher Existenz und gesund ist,
wer mit genügender Flexibilität darauf reagieren kann.
Fähigkeit zur Anpassung
Sich den Umweltbedingungen so anpassen, dass eigene Wünsche, Vorstellungen und Bedürfnisse nicht vernachlässigt werden ist die Grundidee dieser Dimension von Gesundheit. Aber auch die Fähigkeit des Körpers sich
Infektionsrisiken in der Form anzupassen, dass er eine ausreichende, körpereigene Immunabwehr zur Verfügung
stellt, ist der gesundheitlichen Dimension der Anpassungsfähigkeit zuzuordnen. Die Fähigkeit zur Anpassung
als Dimension von Gesundheit wird vor allem vor dem Hintergrund einer sozialen Anpassung an gesellschaftliche Normen, die Gesundheit definieren, diskutiert (Franke 2010: 34ff)
2.1 Definitorischer Bezug verschiedener Systeme zum Gesundheitsbegriff
Der Gesundheitsbegriff wird über medizinische wie kulturelle Normen definiert, was in der Konsequenz bei
Abweichungen von einer Norm zu einer Gleichsetzung mit dem Krankheitsbegriff führt. Dies gilt auch in Bezug
auf Normabweichungen im menschlichen Erscheinungsbild und Verhalten. Dies mag begründet sein in dem
Bedürfnis etwas im eigenen kulturellen Verständnis Unbekanntes etwas Bekanntem zuordnen zu können. Vom
Vorliegen einer Krankheit im Fall eines im eigenen kulturellen Verständnis Unerklärlichen auszugehen, führt
konsequenterweise zu dem Bedürfnis diese zu beseitigen. Auf sehr unrühmliche Weise verdeutlicht die deutsche
Geschichte, welche Folgen mit dem Verständnis einer Normabweichung als Krankheit verbunden sein können.
Das im Dritten Reich vorherrschende Verständnis von Homosexualität als unheilbare Krankheit mit infektiösem
Potenzial bedeutete für die betreffenden Menschen zur damaligen Zeit bei Bekanntwerden ihrer sexuellen Ausrichtung erfahrungsgemäß Lebensgefahr.
Aber auch weniger dramatische Zusammenhänge machen die Bedeutung kultureller Normen deutlich. So gilt
die Hypotonie in Deutschland als Krankheitsbild, während sie in anderen Staaten lediglich als eine Normwertabweichung ohne Krankheitswert betrachtet wird. Im englischsprachigen Raum wird die Hypotonie wohl deshalb auch als „German disease“ beschrieben (Franke 2010: 24).
Um Krankheit definieren zu können, werden innerhalb einer Gesellschaft Normen und Normwerte formuliert,
deren Abweichungen aber nicht zwingend mit einer Krankheit assoziiert sein müssen. Gleichwohl hat die Abweichung von der Norm oftmals die Klassifizierung als eine solche zur Folge. Entscheidend ist hierbei das Bezugssystem, in dem Gesundheit und Krankheit definiert werden. Siegrist benennt drei Systeme, die als Konzepte
einen definitorischen Bezug zu Gesundheit und Krankheit besitzen (Siegrist 2005: 26).
Bezugssystem Gesellschaft
Die Einführung des Sozialversicherungssystems machte die genaue Definition einer Krankheit erforderlich. Erst
durch die Aufnahme in einen Definitionskatalog wie der International Classification of Disease in ihrer 10. Version (ICD10) werden körperliche und seelische Beeinträchtigungen als Krankheiten definiert, wodurch die Inanspruchnahme und Gewährleistung von Sozialleistungen möglich werden. Entsprechend der entwickelten Kodierung werden individuelle Beeinträchtigungen aus gesellschaftlicher Perspektive unter dem Aspekt der Leistungsminderung/Erwerbsunfähigkeit betrachtet.
Dies zeigt sich besonders deutlich in der Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Entwickelte Qualitätsindikatoren konzentrieren sich auf die stationäre, ambulante und subjektive Morbidität (morbid, lateinisch für krank/
7
Verständnis von Gesundheit
krankmachend) und hieraus folgend auf die Inanspruchnahme von Leistungen sowie auf die Leistungsminderung/Erwerbsunfähigkeit eines Individuums (Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden
2003). Als logische Konsequenz erfolgt die Definition von Gesundheit im Bezugssystem Gesellschaft über die
Definition von Krankheit und deren Zusammenhang mit einer Leistungsminderung oder Erwerbsunfähigkeit.
Bezugssystem Medizin
Die Abwesenheit von Gesundheit wird in diesem System durch die objektivierbaren Messungen körperlicher
Funktionen als Erkrankung definiert. Die Beantwortung der Frage, inwieweit eine Erkrankung vorliegt, der
Mensch also nicht mehr gesund erscheint, wird durch medizinische Messungen und Screeningverfahren dichotom betrachtet. Grenzwerte legen fest, ob eine Krankheit vorhanden ist oder nicht. In der Praxis erscheint dieses
dichotome Vorgehen jedoch schwierig. Trotz fehlender Überschreitung eines Grenzwertes erfolgen mitunter
Therapieempfehlung oder auch die direkte Umsetzung einer solchen. Dieses Vorgehen verdeutlicht, dass es
kaum möglich ist, die Definition von Gesundheit und Krankheit allein im Bezugssystem der Medizin zu belassen.
Laienbezugssystem
Im Laienbezugssystem erfolgt die Definition von Gesundheit auf einer sehr subjektiven Ebene. Das Laienkonzept von Gesundheit beinhaltet „[…] 1) die persönlichen Auffassungen und Definitionen von Gesundheit sowie
2) die persönlichen Sichtweisen über Ursachen und Kontextbedingungen von Gesundheit […]“ (Waller 2002:
15). In der Konsequenz bedeutet dies, dass ein Mensch sich subjektiv gesund fühlen kann, obwohl er im Bezugssystem der Medizin per definitionem eine Erkrankung hat. Die objektivierbaren Messungen können beispielsweise anlässlich einer Früherkennungsuntersuchung einen Diabetes Type II zeigen, ohne dass subjektiv
das Gefühl von Kranksein entsteht. Andersherum mag ein Individuum sich als krank und nicht mehr leistungsfähig empfinden, ohne dass dieser Zustand definitorisch im medizinischen und gesellschaftlichen Bezugssystem
als Erkrankung bzw. Krankheit eingeordnet werden kann.
Um eine bedarfs- und bedürfnisgerechte gesundheitliche Versorgung zu ermöglichen, ist es notwendig, Gesundheit nicht isoliert in einem Bezugssystem zu betrachten.
Gesundheit im geburtshilflichen Kontext
In Anlehnung an den von Siegrist (2005) formulierten definitorischen Bezug verschiedener Systeme zum Gesundheitsbegriff wird im Folgenden das Verständnis von Gesundheit im geburtshilflichen Kontext je nach Bezugssystem näher erläutert.
Gesundheit in der Lebensphase von Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Stillzeit im gesellschaftlichen
Bezugssystem
Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Stillzeit führen im gesellschaftlichen Bezugssystem zur Inanspruchnahme medizinischer und sozialer Leistungen durch das staatliche Versicherungssystem. Grundlage hierfür ist
der ICD10 Katalog. Unter dem Abschnitt Allgemeinuntersuchung und Abklärung bei Personen ohne Beschwerden oder angegebene Diagnose werden bereits die Untersuchung und Test zur Feststellung einer Schwangerschaft (z32) sowie die Überwachung einer normalen Schwangerschaft (z34) im Klassifikationskatalog der
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Verständnis von Gesundheit
Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme aufgeführt. Auch die Überwachung und Betreuung der stillenden Mutter (z39.1) ist Bestandteil des Katalogs (Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und
Information (DIMDI) 2009: 768ff). Ausfallzeiten im Rahmen der gesetzlichen Mutterschutzfrist und Schutzbestimmungen während Schwangerschaft und Stillzeit entsprechend dem Mutterschutzgesetz sind automatisch mit
einer Leistungs- und Erwerbsminderung im gesellschaftlichen Verständnis verbunden, so dass die Lebensphase
von Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Stillzeit im gesellschaftlichen Bezugssystem definitorisch als
Krankheit eingeordnet wird. Diese Interpretation wird nicht zuletzt durch die Ausführungen im fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) gestützt. Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation (§24b) werden dort im Abschnitt drei
unter der Überschrift Leistungen zur Verhütung von Krankheiten gelistet (Bundesministerium der Justiz 2009a).
Im Umkehrschluss ist im gesellschaftlichen Bezugssystem eine nicht-schwangere Frau aufgrund der Tatsache,
dass sie keiner Leistungs- und Erwerbsminderung auf Basis der gesetzlichen Bestimmungen und des ICD10
Katalogs unterliegt − sofern keine weiteren Diagnosen entsprechend des ICD10 vorliegen − eine gesunde Frau.
Gesundheit in der Lebensphase von Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Stillzeit im medizinischen Bezugssystem
Die Tatsache, dass, obwohl eine Schwangerschaft ein primär physiologisches wie gesundes Lebensereignis darstellt, ein medizinisches Versorgungssystem in unterschiedlichem Ausmaß in Anspruch genommen wird, führt
zwangsläufig zu der Frage, inwieweit in diesem Zusammenhang das Verständnis von Gesundheit als Abwesenheit von Krankheit im medizinischen Bezugssystem greift. Gesundheitsfachkräfte werden in der Lebensphase
von Geburt, Schwangerschaft, Wochenbett und Stillzeit nicht erst bei Eintritt einer Erkrankung tätig, sondern
„[…] bewegen sich […] in ihrer täglichen Arbeit in einem Kontinuum zwischen Wohlbefinden, Beschwerden
und Komplikationen“ (Schäfers 2011: 14). In diesem Kontinuum soll in Deutschland ein sogenannter Befundkatalog helfen, die Notwendigkeit einer Intensivierung der medizinischen Betreuung zu erkennen und pathologischen Prozessen präventiv zu begegnen. Dieser Befundkatalog ist Bestandteil des 1968 in Deutschland eingeführten Mutterpasses (Uebe 2000: 48). Er umfasst derzeit insgesamt 52 Items, wovon 26 als allgemeine, anamnestische Befunde anlässlich der ersten Vorsorgeuntersuchung aufgeführt und weitere 26 Items als besondere
Befunde im Schwangerschaftsverlauf gelistet sind (siehe Anlagenband, Seite 12f). Die Befunde sind nicht entsprechend ihrem Risikopotenzial gewichtet und werden im Mutterpass zunächst nicht als Risikofaktoren benannt. Erst später im Rahmen der klinischen Perinatalerhebung erfolgt die Klassifizierung eines Befundes als
Schwangerschaftsrisiko. In der Datenauswertung findet man schließlich die Bezeichnung Risikoschwangerschaft, die aufgrund der im Mutterpass angegebenen Befunde formuliert wurde (Schäfers 2011: 71ff). Inwieweit
ein Befund ein Risiko für einen positiven Ausgang der Schwangerschaft darstellen und damit die Gesundheit
von Mutter und/ oder Kind gefährden kann, wird auf internationaler Ebene unterschiedlich diskutiert (Stahl &
Hundley 2003). Nach David et al. ist die Vorhersagekraft von Risikofaktoren für eine komplikationslose Geburt
generell zu hinterfragen (David et al. 2002).
Anhand der vorhandenen Kataloge wird in der Beurteilung einer Schwangerschaft zwischen einer Schwangerschaft ohne Risiko und einer Schwangerschaft mit Risiko unterschieden. Diese Unterscheidung kann in Analogie zu den Begriffen Gesundheit und Krankheit gesehen werden, da, auch wenn sich das Risiko noch nicht in
einer Pathologie manifestiert hat, allein die Feststellung eines Risikos in aller Regel eine erweiterte Inanspruchnahme medizinischer Versorgung nach sich zieht.
International geht aus der Wahl der Begriffe Low-Risk und High-Risk die Auffassung hervor, dass schwangere
Frauen generell ein höheres Risiko als nicht-schwangere Frauen haben, Einschränkungen ihres gesundheitlichen
9
Verständnis von Gesundheit
Zustandes zu erleben. Die Analogie zu Gesundheit und Krankheit sowie der sich daraus ergebenden medizinischen Betreuung bezieht sich hier auf die Höhe des Risikos entsprechend festgelegter Risikofaktoren.
Die Verwendung von Risikofaktoren als hypothetische Konstrukte in der Ausrichtung der geburtshilflichen
Betreuung während der Schwangerschaft und der Geburt führt in der Konsequenz zu einer erst retrospektiv erfolgenden Klassifizierung einer Schwangerschaft/ einer Geburt als normales und damit gesundes Ereignis. Erst
wenn die Geburt des Kindes erfolgt ist und somit Sicherheit darüber besteht, dass ein bestehender Risikofaktor
sich nicht in einer Pathologie manifestiert hat, kann eine entsprechende Bewertung erfolgen. Die Abgrenzung
zur Pathologie geschieht über Normwerte, die idealerweise auf der Basis bestverfügbarer, externer wissenschaftlicher Evidenzen in Form von randomisiert kontrollierten Studien beruhen.
Abschließend ist festzustellen, dass im medizinischen Bezugssystem Gesundheit im geburtshilflichen Kontext
als Abwesenheit von Risikofaktoren oder einer sich bereits manifestierenden Pathologie verstanden wird. Im
Jahr 2009 traf dies für 25,8% aller zwischen der vollendeten 37. und der vollendeten 41. SSW beendeten
Schwangerschaften zu (AQUA − Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH 2010: 41).
Gesundheit in der Lebensphase von Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Stillzeit im Laienbezugssystem
Die Definition von Gesundheit im Laienbezugssystem erfolgt über „[…] 1) die persönlichen Auffassungen und
Definitionen von Gesundheit sowie 2) die persönlichen Sichtweisen über Ursachen und Kontextbedingungen
von Gesundheit […]“ (Waller 2002: 15). Persönliche Auffassungen, Sichtweisen und Definitionen dürfen als
Ergebnisse individueller Sozialisationsprozesse gesehen werden. Dies gilt nicht nur für die Gesundheit allgemein, sondern auch für die Lebensphase von Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Stillzeit. Soziokulturelle Vergleiche oder die Analysen kindlicher Auffassungen und Aussagen verdeutlichen die Bedeutung der Sozialisationsprozesse in diesem Zusammenhang. So ergab sich für Senden et al. (1988) in ihrem Vergleich zwischen
Amerikanerinnen und Niederländerinnen bezüglich des erwarteten Schmerzerlebens und des Schmerzmittelverbrauchs während der Geburt die Schlussfolgerung, dass wahrscheinlich die kulturelle Prägung für den
Verbrauch von Schmerzmitteln während der Geburt verantwortlich ist. 91,2% der Amerikanerinnen (n=194)
erwarteten während ihrer Schwangerschaft, dass die Geburt ihres Kindes sehr bzw. ziemlich schmerzhaft sein
wird, 62,4% von ihnen erwarteten Schmerzmittel und 84,2% erhielten schließlich auch Schmerzmittel. Von den
Niederländerinnen (n=152) erwarteten 78,2% eine sehr bzw. ziemlich schmerzhafte Geburt. 19,7% gingen davon aus Schmerzmittel zu bekommen und 20,8% nahmen schließlich auch welche in Anspruch. Obwohl alle
Frauen ihre Kinder geplant in einem Lehrkrankenhaus zur Welt brachten, thematisieren die Autoren die hohe
Hausgeburtsrate im niederländischen Gesundheitssystem als Einflussparameter auf die Studienergebnisse. Die
Autoren sahen in ihren Ergebnissen Aussagen anderer Autoren zu kulturellen Unterschieden in der Haltung
gegenüber dem Geburtsprozess bestätigt. Während Amerikanerinnen eine Geburt als ein medizinisches, schwer
zu bewältigendes Ereignis ansehen, scheinen Niederländerinnen ein tiefes Vertrauen in die Fähigkeiten ihres
Körpers zu besitzen, so dass trotz erwarteter starker Schmerzen nicht generell davon ausgegangen wird,
Schmerzmittel zu erhalten (Senden et al. 1988). Ähnliche kulturelle Unterschiede in Bezug auf ein gesundheitliches Verständnis im geburtshilflichen Kontext konnte auch Schücking (1995) identifizieren. In ihrer Untersuchung zu den Geburtskulturen acht Europäischer Länder kristallisierten sich die Niederlande als Land mit einem
grundsätzlichen Verständnis von Geburt und Wochenbett als physiologische Lebensereignisse heraus, die zunächst keiner medizinischen Intervention bedürfen (Schücking 1995: 388ff).
10
Verständnis von Gesundheit
Auch die Aussagen von Kindern spiegeln ein kulturelles Verständnis von Schwangerschaft und Geburt wider.
Die Evaluation eines von Hebammen in dritten und vierten Grundschulklassen im Bundesland Hessen durchgeführten Unterrichts ergab, dass vor Durchführung des Unterrichts „ […] gut jedes dritte Kind (36,3 Prozent)
zusätzlich die Antwortmöglichkeit, während einer Schwangerschaft im späteren Erwachsenenalter sehr ängstlich zu sein, da Schwangersein immer gefährlich sei [wählte].“ (Pflanz 2009: 46). Erstaunlich ist, dass vor allem
Geschwisterkinder diese Haltung vertraten (38,5% der Geschwisterkinder (n=925) gegenüber 24,5% der Einzelkinder (n=180)). Nach dem Hebammenunterricht, der sich aus zweimal zwei Stunden zusammensetzte, reduzierte sich der Gesamtanteil ‚ängstlicher’ Kinder auf 25,7% (ebd.: 47)
Die gezielten Informationen einer Berufsgruppe, welche die Lebensphase von Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Stillzeit als einen physiologischen Prozess begreift, scheint hier, wenn möglicherweise auch nur
vorübergehend, eine Änderung in der Auffassung der Kinder bewirkt zu haben. Auch wenn eine andere Interpretation der Ergebnisse möglich erscheint, regen sie dennoch zur Reflexion von Sozialisation als sich vollziehende Lernprozesse in Zusammenhang mit einem physiologischen Lebensereignis an.
Zu den menschlichen Lernprozessen existieren unterschiedliche psychologische und sozialwissenschaftliche
Theorien. Eine der bekanntesten Theorien in diesem Zusammenhang ist die sozial-kognitive Lerntheorie nach
Albert Bandura (* 1925). Auf Basis unterschiedlicher Untersuchungen und Experimente zeigte Bandura, dass
Lernen nicht ausschließlich reizgesteuert durch die Umwelt in Form von Versuch und Irrtum erfolgt, wie dies
von Vertretern des radikalen Behaviorismus bis dahin postuliert wurde. Bandura schuf den Begriff des Beobachtungslernens bzw. des Lernens am Modell, das sich als lebenswichtig erweist, da nicht alles durch Versuch
und Irrtum erlernt werden kann. Das Modelllernen bezieht sich dabei nicht nur auf die Übernahme von Verhaltensweisen, sondern schließt die Übernahme von Denkweisen und Affekten ein (Bandura 1979: 31ff). Ein wesentlicher Aspekt ist dabei die Fähigkeit Vor- und Nachteile von Verhaltens- und Denkweisen sowie Affekten
zu antizipieren. Das hieraus resultierende Erwartungslernen, sei es symbolisch (z.B. durch die verbale Ankündigung einer Sanktion) oder stellvertretend (Erfahrungen anderer werden beobachtet) bestimmt im Ergebnis
Verhalten wie auch Meinungen und führt ggfs. zu deren Modellierung (ebd.: 65ff). Die Anregbarkeit der Modellierungsreize hängt dabei weitgehend von den Merkmalen des Modells, den Eigenschaften des Beobachters
und den Reaktionskonsequenzen, die durch das Nachbildungsverhalten erwartet werden, ab.
Es kann davon ausgegangen werden, dass auch die Affekte in Bezug auf die Lebensphase Schwangerschaft,
Geburt, Wochenbett und Stillzeit an Modellen erlernt werden. Soziokulturelle Vergleiche wie die von Senden et
al. (1988) legen diese Vermutung nahe. Eher intuitiv als mit dem Wissen von erklärenden Lerntheorien gehört
für Hebammen wohl deshalb die Frage nach den Geburts- und Stillerfahrungen der Mütter und Schwestern zu
einem Erstgespräch mit einer Schwangeren dazu (Schäfers 2007: 140). Die Tatsache, dass in der Untersuchung
von Pflanz (2009) gerade Geschwisterkinder eine Schwangerschaft als gefährlich empfinden, bieten zudem
Hinweise für die Bedeutung des Modelllernens. Ein Geschwisterkind vollzieht die Assoziation einer Schwangerschaft/Geburt durch Beobachtung oder familiäre Gespräche möglicherweise eher mit einem Krankenhausaufenthalt (über 98% der Kinder werden in Deutschland im klinischen Setting geboren. Siehe hierzu Tabelle 32 Seite 31) als ein Einzelkind. Aus dem eigenen, kindlichen Erfahrungshorizont ist ein Krankenhausaufenthalt
jedoch vielmehr mit einem bedrohlichen als mit einem physiologischen Zustand assoziiert. Die Unterschiede in
den Einschätzungen von den Geschwisterkindern und Einzelkindern ließen sich so aus lerntheoretischer Perspektive erklären.
Die persönliche Auffassung und Definition einer Schwangerschaft/einer Geburt als physiologisches und damit
gesundes Lebensereignis hängen im Laienbezugssystem aus lerntheoretischer Perspektive ganz wesentlich von
den zur Verfügung stehenden Modellen ab. Was in der Kindheit an Denkweisen und Affekten wahrgenommen
11
Verständnis von Gesundheit
wird, wird zunächst als Erlerntes gespeichert, um es dann in der reproduktiven Phase wieder abrufen zu können. Ob in dieser Lebensphase das Bestreben einer Modellierung der Denkweisen und Affekte besteht, hängt
somit bedeutend von den Modellen ab, die in der Phase der Schwangerschaft zur Verfügung stehen. Inwieweit
die Lebensphase von Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Stillzeit von einer Frau in dem Kontinuum von
Gesundheit und Krankheit gesehen wird, kann an dieser Stelle nicht beantwortet werden. Es darf aber angenommen werden, dass die Risikoorientierung im medizinischen Bezugssystem und die daraus resultierende
verstärkte Diagnostik die individuelle Einordnung der reproduktiven Lebensphase in das Kontinuum von Gesundheit und Krankheit begünstigen.
2.2 Subjektive Gesundheit und gesundheitsbezogene Lebensqualität – zwei Konzepte subjektiver Gesundheitseinschätzung
Gesundheit ist das höchste Gut der Deutschen. Das zumindest ergab eine Untersuchung von Hinz et al. (2010).
Nach den Autoren hat die Gesundheit vor allem bei Frauen höchste Priorität. Sie steht in allen Altersstufen und
allen sozialen Schichten noch vor den Bereichen Familie/Kinder und Einkommen/finanzielle Sicherheit. Neben
den bereits genannten Aspekten wurden die 2.576 Frauen und 2.232 Männer im Alter zwischen 14 und 92 Jahren außerdem zu den Bereichen Freunde/Bekannte, Freizeit/Hobbies, Beruf/Arbeit, Wohnsituation und Partnerschaft/Sexualität gefragt (Hinz et al. 2010). Die Autoren haben die subjektive Bedeutung von Gesundheit in
Form eines Rankings analysiert. Die gleichzeitige in Form von geschlossenen Fragen erfolgende Darbietung
anderer Lebensbereiche bietet allerdings tatsächlich wenig Hinweise auf die individuelle Bedeutung von Gesundheit.
Subjektive Gesundheit und ihre Dimensionen
Entsprechend den Anmerkungen zum Sprachgebrauch in der Einleitung wird unter subjektiver Gesundheit die
subjektive Einschätzung eines Individuums auf Basis einer singulären Frage zum Gesundheitsempfinden der
vergangenen Woche bzw. der vergangenen vier Wochen verstanden. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass
die die Beantwortung einer solchen Frage mehrere Dimensionen integrieren.
Die Übersichtsarbeit von Idler und Benyamini zeigt, dass die Selbsteinschätzung des Gesundheitszustandes
nicht nur das evt. Vorhandensein einer Erkrankung reflektiert, sondern auch die Einschätzung des Befragten
bezüglich des Schweregrades, sein Wissen um eine familiäre Disposition, seine vorhandenen persönlichen Ressourcen sowie sein soziales Umfeld zur Bewältigung einer Erkrankung bzw. zur Gesunderhaltung (Idler & Benyamini 1997, 27ff).
Müters et al kamen in ihrer Studie zur prädiktiven Kraft der subjektiven Gesundheit zu dem Schluss, dass „[…]
bei Einschätzung der subjektiven Gesundheit von einer ‚Pool-Variablen’ auszugehen ist, die über den objektiven Gesundheitsstatus auch persönliche und psychosoziale Gesundheitsressourcen, familienhistorische Risikofaktoren/Dispositionen für Mortalität oder ‚Vorahnung’ zu den biologischen oder physiologischen Veränderungen abbildet.“ (Müters et al. 2005: 133).
Krause und Jay stellten fest, dass gesundheitsbewusstes/ gesundheitsschädigenden Verhalten als persönliche
Gesundheitsressource eine weitere Dimension der subjektiven Gesundheit darstellt. 13% der 158 befragten Personen nannten gesundheitsbewusstes Verhalten und 11% gesundheitsschädigendes Verhalten als Bezugsgröße
in der Einschätzung der subjektiven Gesundheit (Krause & Jay 1994). Ähnliches führten auch Kaplan und Ba-
12
Verständnis von Gesundheit
ron-Epel an. Die Autoren zeigten anhand der Auswertung von 383 Interviews, dass gesundheitsbewusstes/gesundheitsschädigendes Verhalten als persönliche Gesundheitsressource zwar nicht üblicherweise in die
Beurteilung der Gesundheit mit einbezogen wird, aber dennoch für einige Studienteilnehmerinnen/-teilnehmer
als Dimension von Bedeutung war. Sie schlossen von ihrem Verhalten auf ihre subjektive Gesundheit: „I smoke
3 packages of cigarettes a day and I drink about 20 cups of coffee. I know I am not healthy.“ (Kaplan & BaronEpel 2003: 1672). Bailis et al. wiesen in ihrer Analyse der Daten des National Population Health Survey Kanadas der Jahre 1994/95 und 1996/97 nach, dass die Intention für ein gesundheitsbewusstes Verhalten (hier: sportliche Aktivitäten, Gewichtsreduktion und Reduzierung/Unterlassung des Zigarettenkonsums) ein strenger Prädiktor für einen subjektiv positiv bewerteten Gesundheitszustand war, und zwar auch dann noch, wenn die Personen im Lauf der Zeit in Bezug auf die genannten Aspekte ihr Verhalten bereits zum Positiven verändert hatten. Die Vorstellung über das zukünftige Selbst hat nach den Autoren damit eine größere Bedeutung für die
subjektive Gesundheit als das gegenwärtige Verhalten (Bailis et al. 2003). Subjektive Gesundheit beinhaltet
demnach als Dimension auch eine in die Zukunft gerichtete Perspektive.
Schytt et al. (2009) identifizierten in ihrer Befragung von 26 Frauen ein Jahr nach der Geburt ihrer Kinder elf
zentrale Aspekte, welche in die Beantwortung der Frage nach der Einschätzung des aktuellen Gesundheitszustandes einfließen: gut funktionierende Familienstrukturen und das damit in Zusammenhang stehende Wohlbefinden; die Beziehung zum Partner; die Zusammenführung von Mutterschaft und beruflicher Tätigkeit; der vorhandene Energielevel; körperliche Symptome wie Schmerz; emotionale Probleme, die das tägliche Leben beeinflussen; stresserfüllte Lebensereignisse; chronische Erkrankungen mit anhaltenden Symptomen; das Bild vom
eigenen Körper; sportliche Betätigung sowie das Gefühl von Freude und Glück. Erstaunlicherweise bezogen
Frauen, die unter einer chronischen Erkrankung ohne anhaltende Symptome litten, diese nicht in die Einschätzung ihres aktuellen Gesundheitszustandes ein. Erklärt wird dies mit der Dauer der Erkrankung, die einen gewohnten Umgang mit deren aufflackernden Symptomen mit sich bringt. Auch Ereignisse, die in Bezug zur vorangegangenen Geburt standen, wurden von den befragten Frauen nicht in die Interpretation des aktuellen Gesundheitszustandes integriert (Schytt et al. 2009).
Gesundheitsbezogene Lebensqualität und ihre Dimensionen
Jedes Individuum definiert für sich selbst, was Lebensqualität bedeutet und welche Bedürfnisse sich hieraus
entwickeln. Die Befriedigung der Grundbedürfnisse wie Essen, Trinken oder Schlafen stehen dabei zunächst im
Vordergrund. Die individuelle Bedürfnisbefriedigung inkludiert jedoch auch Bedürfnisse, die als Ergebnis eines
individuellen Sozialisationsprozesses gewertet werden können. Auf Basis seiner gesellschaftlichen Sozialisation
formuliert der Mensch Ideen und Lebensphilosophien, die in der Bestimmung der eigenen Bedürfnisse münden
und zu einer freien Persönlichkeitsentfaltung in den unterschiedlichen Lebensphasen als zugehörig empfunden
werden. Im Ergebnis dieser Bedürfnisbefriedigung stehen eine individuelle Zufriedenheit sowie individuelles
Glück und Wohlbefinden. Nach Korczak sind diese subjektiven Faktoren eng mit den äußeren Lebensbedingungen verknüpft. Er geht deshalb von der Existenz einer subjektiven wie auch objektiven Lebensqualität aus
(Korczak 1995: 11ff).
Für Schöffski beinhaltet das Konstrukt Lebensqualität die drei Dimensionen physische Gesundheit, emotionales
Wohlbefinden sowie soziale Kontakte (Schöffski 2002: 324). Diese drei Dimensionen beschreiben im Wesentlichen die subjektive Ebene von Lebensqualität. Getragen wird sie von einer objektiven Ebene, die sich aus den
vorherrschenden Umweltbedingungen (Korczak 1995: 11ff) entwickelt. Neben Umweltbedingungen bilden
13
Verständnis von Gesundheit
gesellschaftliche Bedingungen sowie gesetzliche Grundlagen wie die Grundrechte eines Landes die Dimensionen der tragenden, objektiven Ebene.
Mitte der 1960er, Anfang der 1970er hielt der Begriff Lebensqualität Einzug in die Evaluierung medizinischer
Maßnahmen, vornehmlich chirurgischer Eingriffe. Damit wurde der Notwendigkeit Rechnung getragen, die
Bedeutung und Ausprägung von Gesundheit innerhalb einer Gesellschaft nicht einzig und allein vor dem Hintergrund von Lebenserwartungen und Sterblichkeitsraten zu evaluieren (Spitzer 1987). Spitzer weist darauf hin,
dass die Mehrheit der Methodologen sich bei der Messung von Gesundheit ODER Lebensqualität auf die drei
Dimensionen „[…] physical function, mental status and ability to engage in normative social interactions.“
(Spitzer 1987: 466) beziehen. Durch die Wahl derselben Dimensionen bei der Messung der Konzepte Gesundheit und Lebensqualität wird klar, dass beide Konzepte inhaltlich eine enge wie wechselseitige Beziehung eingehen. Gesundheit bedingt Lebensqualität und Lebensqualität bedingt Gesundheit. Beide Konzepte beinhalten
eine subjektive wie objektive Ebene.
Der Einbezug des Begriffs Lebensqualität in die Evaluation medizinischer Behandlungsmethoden hat den Begriff gesundheitsbezogene Lebensqualität geprägt. Bott et al. verstehen gesundheitsbezogene Lebensqualität als
mehrdimensionales Konstrukt, das durch die vier Hauptkomponenten physische, emotional und soziale Belastung sowie der Arbeitsfähigkeit im täglichen Leben des Individuums definiert wird (Bott et al. 1998). Auch
wenn bisher noch kein einheitliches theoretisches Modell bezüglich der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
formuliert wurde, herrscht international Einigkeit darüber, dass sie „[…] körperliche, seelische und soziale Dimensionen des Befindens und Handlungsvermögens umfasst.“ (Bitzer 2003: 454). Damit wird deutlich, dass
Faktoren wie Umweltbelastungen oder unzureichende Infrastrukturen innerhalb einer Gemeinde, die ebenfalls
die individuelle Lebensqualität beeinflussen können, in der Definition der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
vernachlässigt werden. Gesundheitsbezogene Lebensqualität ist ein Konstrukt, das gesundheitsökonomische
Evaluationen ermöglicht. Durch die Formulierung eines allgemeinen Nenners für ein outcome werden medizinische Maßnahmen in ihrer relativen Effektivität beurteilbar. Die Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität dient der Optimierung der zur Verfügung stehenden Ressourcen. Im Ergebnis werden der Gesundheitspolitik Anhaltspunkte für eine Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung gegeben (Radoschewski 2000).
Subjektive Gesundheit und gesundheitsbezogene Lebensqualität sind zwei Konzepte, die auf den subjektiven
Einschätzungen eines Individuums basieren. Die Evaluation der subjektiven Gesundheit stellt dabei eine kumulierende Betrachtung verschiedener Dimensionen dar. Die Evaluation der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
erlaubt hingegen eine dezidierte Betrachtung einzelner Dimensionen sowie des Ausmaßes an, durch den aktuellen Gesundheitszustand hervorgerufenen, Beeinträchtigungen in den täglichen Aktivitäten.
Sozial-kognitive Aspekte der subjektiven Gesundheit
Die subjektive Bewertung der Gesundheit ist nicht nur eine spontane Einschätzung des individuellen Gesundheitszustandes. Sie spiegelt gleichzeitig ein über einen längeren Zeitraum bestehendes Selbstkonzept wider
(Bailis et al. 2003). Menschen denken im Laufe ihres Lebens wiederholt über ihre Gesundheit nach und beurteilen sie. Es wird davon ausgegangen, dass die Beantwortung der Frage nach der subjektiven Gesundheit auch
durch diesen fortlaufenden Prozess geprägt wird (Huisman & Deeg 2010). Damit ist subjektive Gesundheit
nicht allein abhängig von den zum Zeitpunkt der Einschätzung bestehenden Bedingungen. Vielmehr haben die
im Laufe des Lebens gewonnenen Erfahrungen und die daraus resultierenden Lernprozesse einen wahrscheinlich nicht unerheblichen Anteil an der Art und Weise, wie der Mensch seine Gesundheit in der jeweiligen Situation bewertet. Das Modelllernen nach Bandura wurde bereits in Zusammenhang mit der Gesundheitsdefinition
14
Verständnis von Gesundheit
im geburtshilflichen Kontext innerhalb des Laienbezugssystems näher thematisiert. Ein Mensch, der als Kind
eine positive, subjektive Gesundheitseinschätzung seiner Eltern auch bei Vorliegen einer Erkrankung wahrnehmen konnte, wird später wahrscheinlich im Falle einer Erkrankung ähnlich reagieren. Für Bandura ist das Modelllernen aber nur ein Teil der Erklärung für das Verhalten, die Denkweisen und die Affekte des Menschen.
Die genannten Komponenten werden nach ihm auch durch die Selbstwirksamkeit, die ein Mensch empfindet,
gesteuert. Banduras Theorie der Selbstwirksamkeit fußt zu einem großen Teil auf den Erkenntnissen der Psychologie zu den therapeutischen Ansätzen in Bezug auf Ängste und Phobien. Selbstwirksamkeit meint die Überzeugung, eine Situation bewältigen zu können, und wird deshalb auch als Kompetenz- oder Wirksamkeitserwartung beschrieben.
Vier Informationsquellen dienen dem Menschen, um Selbstwirksamkeit entwickeln und modellieren zu können
(Bandura 1977: 195ff):
1. Durchführungsfähigkeit
Der Mensch ist sich seiner eigenen Fähigkeit, eine belastende Situation bewältigen zu können, aufgrund bereits
erlangter Erfahrungen bewusst. Den eigenen Erfahrungen kommt in Bezug auf die Selbstwirksamkeit des Menschen eine große Bedeutung zu. Die Konfrontationstherapie bei Phobien macht dies besonders deutlich.
2. Beobachtungslernen
Durch Beobachtung gewinnt der Mensch Vertrauen in seine eigene Kompetenz, vor allem dann, wenn sich eine
positive Verstärkung beobachten lässt. Eine beobachtete positive Verstärkung fördert die Selbstwirksamkeit,
eine beobachtete negative Verstärkung hemmt sie.
3. Verbale Überzeugung
(Auto)Suggestion, Selbstinstruktionen und Ermahnungen beeinflussen die Selbstwirksamkeit. Wenngleich die
reine Diskussion der Vor- und Nachteile beispielsweise einer Behandlung auch als verbale Überzeugung interpretiert werden, hat sie nach Bandura dennoch keinen direkten Einfluss auf die Selbstwirksamkeit des Menschen. Sie führt lediglich dazu, dass seine Outcome-Erwartungen erhöht werden.
4. Emotionale Erregung
Gefühle, die mit einer Handlung oder einer Situation verbunden werden, beeinflussen die Selbstwirksamkeit.
Um seine Selbstwirksamkeit und damit seine Kompetenzerwartung zu erhöhen, setzt der Mensch Strategien ein,
die mit einer positiven Emotionalität verknüpft sind. In der Psychotherapie erfolgt dies beispielsweise durch
Attribution. Eine ursprünglich belastende Situation erhält eine Verknüpfung mit positiv Erlebtem oder Bewertetem, wodurch sich das negative Attribut in ein positives ändert (Bandura 1977: 195ff).
Stehen diese Informationsquellen nicht oder nur eingeschränkt zur Verfügung, werden Belastung oder Bedrohungen eher wahrgenommen, als wenn alle Quellen gleichsam genutzt werden können. Auch wenn der gesundheitliche Zustand eines Menschen objektiv als belastet eingestuft werden kann, führt seine hohe Kompetenzerwartung möglicherweise dazu, dass er ihn nicht als solchen empfindet. Rohrer et al. zeigten in ihrer Studie, dass
die Kompetenzerwartung in Bezug auf die eigene Gesundheit, operationalisiert durch die Bewertung der Formulierung I can overcome illness without help from a medically trained professional unter Adjustierung nach soziodemographischen Merkmalen und Aspekten des Gesundheitsverhaltens eine signifkante positive Korrelation
(p<.001) zur subjektiven Gesundheit aufweist (Rohrer et al. 2007).
15
Verständnis von Gesundheit
Neben den lerntheoretischen Erklärungen bietet auch die Theorie des sozialen Vergleichs wichtige Hinweise für
das Zustandekommen einer subjektiven Gesundheitseinschätzung. Die Theorie des sozialen Vergleichs des amerikanischen Sozialpsychologen Leon Festinger (1919-1989) stützt sich auf insgesamt neun Hypothesen, mit
Hilfe derer menschliches Verhalten zu erklären versucht wird. Zentrales Element der Theorie ist das Bedürfnis
eines Individuums, durch einen sozialen Vergleich die eigene Meinung und die eigenen Fähigkeiten bewerten
zu können, um zum einen Sicherheit im eigenen Verhalten zu erlangen und darüber hinaus die Notwendigkeit
zur Änderung zu erkennen, so dass soziale Identifikation und Integration möglich werden (Festinger 1954). In
Bezug auf die subjektive Gesundheitseinschätzung sind insbesondere die ersten drei Hypothesen von hervorzuhebender Relevanz. Mit seiner ersten Hypothese geht Festinger davon aus, dass ein grundsätzliches menschliches Bedürfnis besteht, die eigene Meinung bzw. die eigenen Fähigkeiten zu bewerten. Dies kann anhand objektiver, technischer Werte geschehen oder, sofern diese nicht zur Verfügung stehen, entsprechend der zweiten
Hypothese, durch einen Vergleich mit anderen Personen erfolgen. Fehlt die Möglichkeit eines Vergleichs, wird
ein Individuum in seiner Meinung und seinen Fähigkeiten verunsichert. Die dritte Hypothese beschreibt schließlich das sinkende Bedürfnis eines Individuums sich mit einer Person oder Gruppe zu vergleichen, die sich in
ihren Attributen zu sehr von einem selbst unterscheidet (ebd.).
Festinger zieht aus seinen ersten drei Hypothesen auf der Basis eigener Untersuchungen und Abhandlungen
sowie denen von Kolleginnen und Kollegen insgesamt fünf Schlussfolgerungen.
1. Die subjektiven Bewertungen der eigenen Meinung/der eigenen Fähigkeiten sind dann stabil, wenn der
entsprechenden Person ein Vergleich mit anderen Individuen, die in ihren Meinungsbildern/ihren Fähigkeiten als ähnlich eingeschätzt werden, möglich ist.
2. Sind die Meinungen/Fähigkeiten der anderen Personen nur in geringem Ausmaß unterschiedlich zu den
bisherigen eigenen Meinungen/Fähigkeiten besteht bei der vergleichenden Person die Tendenz die eigene Meinung/Fähigkeit in Frage zu stellen und eine Veränderung derselben einzuleiten.
3. Eine Person fühlt sich weniger von Situationen angezogen, in denen andere von der eigenen Meinung/Fähigkeit deutlich abweichen. Sie wird sich eher Situationen zuwenden, in denen die anderen in
ihren Meinungen/Fähigkeiten dem eigenen Bild entsprechen.
4. Bestehen in einer Gruppe von Menschen Diskrepanzen in Bezug auf Meinungen/Fähigkeiten werden
Aktivitäten unternommen, diese Diskrepanzen so weit wie möglich zu minimieren.
a. Die Diskrepanzen werden zu minimieren versucht, indem eine einzelne Person ihre Meinung/Fähigkeiten an die der Gruppe angleicht
b. Die Diskrepanzen werden zu minimieren versucht, indem eine einzelne Person versucht, die
Gruppe dazu zu bewegen ihre Meinung/Fähigkeiten an die eigenen anzugleichen.
c. Sind die Diskrepanzen bezüglich der Meinungen/Fähigkeiten zwischen der Gruppe und der einzelnen Person zu groß, sieht die Person von einem Vergleich ab.
5. Jeder Faktor, der die Stärke des Drangs die eigenen Meinungen/Fähigkeiten zu bewerten steigert, steigert auch den Druck diese entsprechend anzugleichen (ebd.)
Aufgrund der beschriebenen Komplexität der subjektiven Gesundheit ist in ihrer Einschätzung ein Abgleich mit
reinen Werten kaum möglich. Ein Vergleich mit anderen Personen ist die Folge. So gaben einige der Interviewpartnerinnen und -partner von Krause und Jay an, sich in der Einschätzung ihrer Gesundheit mit anderen Personen zu vergleichen (Krause & Jay 1994). Und auch die Ergebnisse von Kaplan und Baron-Epel (2003) weisen
auf einen sozialen Vergleich als die subjektive Gesundheit beeinflussende Größe hin. Nur 80 der 383 von den
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Verständnis von Gesundheit
Autoren befragten Personen gaben an, sich in der Beurteilung ihrer Gesundheit nicht mit anderen Menschen zu
vergleichen. 134 benannten gleichaltrige Personen und 63 ihren Freundes- und Bekanntenkreis als ihre Vergleichsgruppe. Nur jeweils fünf verglichen sich mit Arbeitskollegen, Menschen aus ihrem Wohnbezirk oder
auch Menschen aus der gleichen sozioökonomischen Schicht. Gleichzeitig stellten die Autoren fest, dass Menschen sich bemühen, Wege zu finden, die eine möglichst positive Einschätzung der Gesundheit ermöglichen.
Sie schlossen dies aus dem Ergebnis, dass junge Menschen (18-35 Jahre), die ihre Gesundheit zusammengefasst
als suboptimal einschätzen, sich nur zu einem geringen Anteil (8%) mit Gleichaltrigen vergleichen. In der
Gruppe derjenigen, die ihre Gesundheit als exzellent einstufen, sind es hingegen 34% der 18- bis 35-jährigen,
die einen Vergleich mit Gleichaltrigen anstreben. Bei den über 60-jährigen ist das Verhältnis hingegen entgegengesetzt. In dieser Gruppe vergleichen sich nur 12% derjenigen, die ihre Gesundheit als exzellent einstufen
mit Gleichaltrigen, im Gegensatz zu 50% mit einer als suboptimal bewerteten Gesundheit in dieser Altersgruppe (Kaplan & Baron-Epel 2003).
Auch wenn nicht explizit erwähnt, dürften die sozial-kognitiven Aspekte auch auf die subjektive Morbidität
sowie die gesundheitsbezogene Lebensqualität und damit auf die Gesamtheit der subjektiven Gesundheitseinschätzungen zutreffen.
Subjektive Gesundheit als valide Messgröße
Die individuellen sozial-kognitiven Prozesse, die auf die subjektive Gesundheitseinschätzung Einfluss nehmen
sowie die Betrachtung der qualitativen Forschungsergebnisse von Schytt et al. (2009) führen konsequenterweise
zu der Frage, ob sich die singuläre Frage nach der subjektiven Einschätzung des Gesundheitszustandes für eine
objektive Bewertung des gesundheitlichen Zustandes eines Menschen eignet. Ob also die subjektive Gesundheit
ein wichtiger Parameter in der Diagnostik und damit verbunden in der Initiierung und Bewertung der gesundheitlichen Versorgung darstellen kann.
Idler und Benyamini (1997) zeigten, dass die Erhebung der subjektiven Gesundheit als Prädiktor für Mortalität
bereits 1982 Gegenstand der Forschung war. Die Autorinnen stellten in ihrer Übersicht von insgesamt 27 Studien dar, dass sich die singuläre Frage2 nach dem subjektiv empfundenen Gesundheitszustand und einer Beantwortung dieser Frage auf einer vier oder fünf Punkte Likert Skala als valides Messinstrument in Bezug auf ein
einzuschätzendes Mortalitätsrisiko erwiesen hat:
„This item is a most powerful self-assessment, combining myriad factors from many different domains of life. Very rarely in the social sciences does one item achieve such a status, being highly
valid in predicting a substantively significant outcome beyond such impressive ‚attacks’ aimed at
ruling it out.“ (Idler & Benyamini 1997: 31).
Schwarze et al. sahen die Erkenntnisse Idlers und Benyaminis in ihrer Analyse der Daten aus der German Socio-Economic Panel Study (GSOEP) bestätigt. Auch für sie erwies sich die singuläre Frage nach der subjektiven Gesundheit, zu beantworten über eine fünf Punkte Likert Skala, als valides Instrument in Bezug auf die
Berechnung des Mortalitätsrisikos. Durch das longitudinale Design der Studie konnten die Autoren zeigen, dass
subjektive Gesundheit nicht ausschließlich, wie andernorts diskutiert, eine mit zunehmendem Alter abnehmen-
2
In einigen Veröffentlichungen wird diese Frage auch als Instrument SF-1 bezeichnet. Diese Bezeichnung leitet sich aus dem Ursprung
der Frage ab und wird demzufolge dann gewählt, wenn die Frage sowie deren Antwortmöglichkeiten aus dem Medical Outcome Study36 Item Short Form (SF-36) übernommen wurden. Im SF-36 bildet die singuläre Frage nach der allgemeinen Gesundheit das 1. Item des
Erhebungsinstrumentes.
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Verständnis von Gesundheit
de Gesundheits-Verlaufskurve widerspiegelt (Schwarze et al. 2000), was dafür spricht, dass subjektive Gesundheit nicht ausschließlich vom momentanen körperlichen und geistigen Gesundheitszustand geprägt wird.
Auch für Müters et al. hat sich die singuläre Frage nach der subjektiven Gesundheit in der Analyse der Daten
des Lebenserwartungssurveys, durchgeführt vom Bundesinstitut für Bevölkerungsforschung, als zuverlässiges
Instrument hinsichtlich der Erfassung eines Mortalitätsrisikos erwiesen. In ihrem Survey verwendeten die Autoren eine fünf Punkte Likert Skala. Müters et al. stellten einen über die objektive Gesundheit hinausgehenden
Einfluss der subjektiven Gesundheit auf die Mortalität fest (Müters et al. 2005).
Gold et al. zeigten, dass die singuläre, durch eine fünf Punkte Likert Skala zu beantwortende Frage nach der
subjektiven Gesundheit sich auch in Bezug auf Morbiditätsraten als valides Messinstrument erweist. Die Autoren analysierten die Daten von 6.390 Frauen und 3.773 Männern zweier Wellen eines Follow-ups (1982-1984
sowie 1987) des National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1), das in den Jahren 1971 bis
1975 bei Personen im Alter zwischen 25 und 75 Jahren durchgeführt wurde. Sie stellten fest, dass eine in den
Jahren 1982-1984 als weniger gut eingestufte subjektive Gesundheit ein Prädiktor für spätere Krankenhausaufenthalte der unter 65-jährigen darstellte. Darüber hinaus konstatierten sie Zusammenhänge zwischen der subjektiven Gesundheit und dem Risiko an Krebs, Hypertonie, Diabetes, chronische obstruktive Atemwegserkrankungen, Asthma, Colitis, Migräne oder auch Athritis zu erkranken (Gold et al. 1996).
Singh-Manoux et al. identifizierten anhand einer Sekundäranalyse der Daten zweier Studien aus Großbritannien
(Whitehall II Study, 6.869 Männer und 3.403 Frauen im Alter zwischen 35 und 55 Jahren) und Frankreich
(GAZEL Cohort Study, 13.008 Männer und 4.688 Frauen im Alter zwischen 35 und 50 Jahren) einzelne Aspekte des physischen und psychischen Gesundheitszustandes als Hauptdeterminanten in der Einschätzung der subjektiven Gesundheit. In der Befragung wurden neben Aspekten aus der Familiengeschichte und des gesundheitlichen Verhaltens sowie soziodemographische Faktoren und psychosoziale Faktoren auch Faktoren zur eigentlichen Gesundheit abgefragt. Subjektive Gesundheit wurde in der Whitehall II Study mit einer fünf Punkte Likert
Skala abgefragt, in der GAZEL Cohort Study war eine Einschätzung auf einer acht Punkte Ordinalskala möglich. Die Autoren folgerten, dass die singuläre Frage nach der subjektiven Einschätzung des Gesundheitszustandes eine valide Messgröße für die Beurteilung des objektiven gesundheitlichen Zustandes darstellt (SinghManoux et al. 2006).
Gesundheitsbezogene Lebensqualität als valide Messgröße
Gesundheitsbezogene Lebensqualität als valide Messgröße zu definieren erscheint schwierig. Forschung konzentriert sich derzeit im Wesentlichen auf die Anwendbarkeit verschiedener Assessmentinstrument, ohne dezidierte Erkenntnisse zur Vorhersagekraft in Bezug auf Morbidität und Mortalität zu erhalten. In der Anwendung
der Assessmentinstrumente zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität wird zwischen Profil- und Indexinstrumenten sowie zwischen krankheitsspezifischen und krankheitsübergreifenden, generischen Instrumenten unterschieden. Profilinstrumente weisen im Ergebnis einen Summenscore auf, während Indexinstrumente einen Index, gebildet aus den unterschiedlichen Items eines Instrumentes, anzeigen. Generische Instrumente bieten im
Gegensatz zu krankheitsspezifischen Instrumenten die Möglichkeit Patientengruppen mit unterschiedlichen
Krankheitslasten sowie unterschiedlichen Interventionen zu vergleichen. Zu den generischen Profilinstrumenten zählt neben dem Sickness Impact Profile (SIP), der Quality of Wellbeing Scale (QWBS), dem NottinghamHealth-Profile (NHP) auch der Medical Outcome Study-36 Item Short Form (SF-36). Zu den Indexinstrumenten
zählt unter anderem der EuroQol-Index (EQ-5D). Von den generischen Profilinstrumenten findet der SF-36
international die häufigste Anwendung und scheint am ehesten international vergleichbare Ergebnisse zu liefern.
18
Verständnis von Gesundheit
Dennoch herrscht die anerkannte Meinung, dass ein übergreifendes taugliches Maß gesundheitsbezogener Lebensqualität nicht existiert (Radoschewski 2000).
Medical Outcome Study-36 Item Short Form (SF-36)
Der Medical Outcome Study-36 Item Short Form (SF-36) wurde im Rahmen der Medical Outcome Study entwickelt, welche die Überprüfung der Amerikanischen Versicherungssysteme zum Ziel hatte. Mit ihm werden
unter Verwendung von 36 Items acht Dimensionen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität evaluiert. Seit
Anfang der 1990er Jahre findet das Instrument international breite Anwendung, wobei es zunächst in die entsprechende Landessprache übersetzt, in den Anwenderländern psychometrisch geprüft und mit Normwerten, die
an die Gegebenheiten des Anwenderlandes angepasst werden, hinterlegt wird. Ein Vergleich zwischen vier generischen Instrumenten zur Überprüfung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität zeigte, dass der SF-36 ein
hohes Maß an Validität und Reliabilität aufweist und damit Instrumenten wie dem Nottingham Health Profile
überlegen ist (Essink-Bot et al. 1997). Im Jahr 2005 war der SF-36 in seiner ersten Version bereits in 31 Sprachen vorhanden und es konnte in über 20 Ländern über Normdatensätze verfügt werden (Morfeld et al. 2005).
Die psychometrische Prüfung der deutschen Version erfolgte zwischen 1992 und 1999 anhand von neun Studienpopulationen und zeigte im Ergebnis eine befriedigende Reliabilität (Cronbach’s alpha =.70) der Subskalen
(Dimensionen), einen befriedigenden Skalenfit wie auch eine zufriedenstellende diskriminante Validität (Bullinger 2000).
Der SF-36 inkludiert acht Dimensionen:
Körperliche Funktionsfähigkeit (KÖFU): Mit der Dimension körperliche Funktionsfähigkeit wird das Ausmaß,
in dem der Gesundheitszustand körperliche Aktivitäten wie Selbstversorgung, Gehen; Treppen Steigen, Bücken,
Heben und mittelschwere oder anstrengende Tätigkeiten beeinträchtigt, beschrieben.
Körperliche Rollenfunktion (KÖRO): Die Dimension körperliche Rollenfunktion beschreibt, inwieweit der körperliche Gesundheitszustand die berufliche Tätigkeit beeinträchtigt. Im Beruf oder im Haushalt nicht das normale Pensum schaffen, nicht jede (berufliche) Tätigkeit ausüben können oder Schwierigkeiten bestimmte Aktivitäten auszuführen sind die zentralen Aspekte dieser Dimension.
Körperlicher Schmerz (SCHM): Mit der Dimension wird das Ausmaß an Schmerzen und Einfluss der Schmerzen auf die normale Arbeit sowohl in als auch außerhalb der häuslichen Umgebung erfasst.
Allgemeine Gesundheitswahrnehmung (AGES): Die allgemeine Gesundheitswahrnehmung umfasst die persönliche Beurteilung der Gesundheit und der Widerstandsfähigkeit. Diese Dimension beinhaltet zugleich einen
perspektivischen Aspekt, da hier auch die Erwartungen hinsichtlich des zukünftigen Gesundheitszustandes fokussiert werden.
Vitalität (VITA): Mit Hilfe der Items dieser Dimensionen können die Befragten angeben, wie energiegeladen
und voller Schwung oder auch müde und erschöpft sie sich fühlen.
Soziale Funktionsfähigkeit (SOFU): Die Dimension soziale Funktionsfähigkeit beinhaltet die Beschreibung,
inwieweit die körperliche Gesundheit oder emotionale Probleme normale soziale Aktivitäten beeinträchtigen.
Emotionale Rollenfunktion (EMRO): Die Dimension emotionale Rollenfunktion umschreibt das Ausmaß, in
dem emotionale Probleme die berufliche Tätigkeit oder andere Aktivitäten beeinträchtigen (u.a. weniger Zeit
aufbringen, weniger schaffen und nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten).
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Verständnis von Gesundheit
Psychisches Wohlbefinden (PSYC): Diese Dimension umfasst die allgemeine psychische Gesundheit, einschließlich Depression, Angst, emotionale und verhaltensbezogene Kontrolle sowie eine allgemeine positive
Gestimmtheit. (Bullinger & Kirchberger 1998: 12).
Über ein standardisiertes Rechenverfahren wird aus den Subskalen KÖFU, KÖRO, SCHM und AGES eine körperliche Summenskala (KSK) und aus den Subskalen VITA, SOFU; EMRO und PSYC eine psychische Summenskala (PSK) gebildet. Zusätzlich zu den genannten Dimensionen wird mit einem einzelnen Item die Veränderung der subjektiven Gesundheit erfasst. Als Kurzform des SF-36 existiert der SF-12, der aus 12 Items des
SF-36 gebildet wurde, aber nur die 80%ige Präzision des SF-36 erreicht (Bullinger 2000). Aus dem Profilinstrument SF-36 wurde außerdem ein Indexinstrument (SF-6D) mit landesspezifischen Gewichtungen entwickelt.
Diesem Instrument fehlen die Dimensionen Allgemeine Gesundheitswahrnehmung und Emotionale Rollenfunktion als eigenständige Dimension (Brazier et al. 1998). Für den deutschen Sprachraum stehen derzeit nur die
englischen Gewichtungen zur Verfügung.
Ein Cut-off Wert zur Diagnose einer guten oder schlechten gesundheitsbezogenen Lebensqualität existiert nicht.
Mit dem SF-36 können lediglich Einschränkungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität erfasst werden.
Einbezug der subjektiven Gesundheit und gesundheitsbezogenen Lebensqualität ins Deutsche Qualitätsmanagementsystem
In dem Bemühen, die Gesundheit der Bevölkerung sowie ihre gesundheitliche Versorgung messbar darzustellen,
wurden 2003 durch die Arbeitsgemeinschaft der oberen Landesgesundheitsbehörden (AOLG) 297 Indikatoren
in den Themenfeldern Gesundheitspolitische Rahmenbedingungen, Bevölkerung und bevölkerungsspezifische
Rahmenbedingungen, Gesundheitszustand der Bevölkerung, Gesundheitsrelevante Verhaltensweisen, Gesundheitsrisiken aus der Umwelt, Einrichtungen des Gesundheitswesens, Inanspruchnahme von Leistungen der Gesundheitsversorgung, Beschäftigte im Gesundheitswesen, Ausbildung im Gesundheitswesen, Ausgaben sowie
Finanzierung und Kosten vorgeschlagen. Im Themenfeld 3 Gesundheitszustand der Bevölkerung werden drei
Indikatoren zur Selbsteinschätzung des Gesundheitszustandes auf der Basis des Gesundheitssurveys von 1998
formuliert. Der Indikator (B/L) 3.15 Selbsteinschätzung des Gesundheitszustandes nach Alter und Geschlecht
beruht auf der singulären Frage Wie würden Sie ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben? In der
Auswertung des Indikators werden die Antwortkategorien ausgezeichnet und sehr gut sowie die Antwortkategorien weniger gut und schlecht zusammengefasst, so dass mit der Kategorie gut drei Ausprägungen des Indikators und damit die subjektive Gesundheit in der Gesundheitsberichterstattung abgebildet werden können (Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden 2003, 112f). Die Frage ist als erstes Item (SF-1)
Bestandteil des SF-36, der 1998 nach ausgiebiger psychometrischer Überprüfung der Deutschen Version im
Bundesgesundheitssurvey Deutschland erstmalig Anwendung fand. Momentan ist nicht ersichtlich, inwieweit
der Indikator 3.15 in die Gesundheitsberichterstattung des Bundes implementiert werden konnte.
Im Rahmen der Umstrukturierung des Qualitätsmanagementsystems des Deutschen Gesundheitswesens wird die
Evaluation der gesundheitsbezogenen Lebensqualität als ein wichtiger Aspekt der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung gesehen. Derzeit prüft das mit der Umstrukturierung beauftragte Institut die Möglichkeit gesundheitsbezogene Lebensqualität als Qualitätsindikator in das sektorenübergreifende Qualitätsmanagementsystem
zu implementieren (AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen
GmbH 2010: 33ff).
20
Verständnis von Gesundheit
2.3 Sozioökonomische Aspekte als mögliche Einflussvariablen der subjektiven Gesundheitseinschätzung
Die international wenig einheitliche Evaluation der subjektiven Gesundheit, die Verwendung unterschiedlicher
Assessmentinstrumente zur Evaluation der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sowie die bisher ausgebliebene international einheitliche Definition des Konzepts der gesundheitsbezogenen Lebensqualität machen es
schwer, valide Einflussgrößen aufgrund von Forschungsergebnissen zu benennen. Forschung im Zusammenhang mit der subjektiven Gesundheitseinschätzung konzentrierte sich bis Anfang der 1990er Jahre vornehmlich
auf die Entwicklung und Überprüfung von verschiedenen Messinstrumenten (Bullinger et al. 2000: 14). Eine
große Anzahl von Studien zur subjektiven Gesundheitseinschätzung findet sich in Bereichen der Geriatrie −
nicht zuletzt deshalb, weil im höheren Alter die Diskrepanz zwischen einer objektiven und einer subjektiven
Gesundheitseinschätzung allein durch die hohe Anzahl der Betroffenen besonders deutlich wird. In den letzten
Jahren mehren sich Studien, die den Einfluss sozioökonomischer Merkmale auf die subjektive Gesundheitseinschätzung zum Forschungsgegenstand haben. In der überwiegenden Zahl basieren diese jedoch auf den Daten
großer Gesundheitssurveys, die nicht mit dem Ziel durchgeführt wurden, die subjektiven Gesundheitseinschätzungen und deren beeinflussende Größen zu evaluieren,.
Im Folgenden werden Studienergebnisse beschrieben, die den Einfluss sozioökonomischer Merkmale auf die
subjektive Gesundheitseinschätzung zum Inhalt haben. In der Auswahl der Studien wurde sich auf die Studien
beschränkt, in denen die subjektive Gesundheit durch eine singuläre Frage, zu beantworten über eine fünf Punkte Likert Skala, und die gesundheitsbezogene Lebensqualität durch das mehrdimensionalen Assessmentinstrument SF-36 (oder des SF-12 als Kurzform des SF-36) (siehe hierzu den Abschnitt Gesundheitsbezogene Lebensqualität als valide Messgröße im vorangegangenen Kapitel) operationalisiert wurden.
Alter
Girón (2010) versuchte anhand der Daten eines nationalen Gesundheitssurveys in Spanien von insgesamt
29.478 Männern und Frauen ab dem 16. Lebensjahr altersspezifische Faktoren zu ermitteln, die mit der subjektiven Gesundheit in Zusammenhang stehen. Der Autor konnte keinen konkreten Zusammenhang zwischen dem
Alter und der subjektiven Gesundheit identifizieren. Für ihn erwiesen sich die Studienergebnisse als unschlüssig. Bis zum Lebensalter von 49 Jahren konnte Girón einen negativen Zusammenhang zwischen dem Alter und
der subjektiven Gesundheit ermitteln. Jenseits dieses Alters war der Zusammenhang jedoch nicht mehr nachzuweisen und schließlich nahm der Anteil der Menschen, die ihre Gesundheit als gut bewerteten ab dem 83. Lebensjahr wieder zu. Die Ergebnisse Giróns stehen im Widerspruch zu den Ergebnissen anderer nationaler Studien, die entweder keinen Zusammenhang oder einen negativen Zusammenhang ab dem 65. Lebensjahr aufweisen (Girón 2010).
Einer Umfrage unter den Versicherten (n=3.005) der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) zufolge nimmt die
subjektive Gesundheit in den Bewertungskategorien gut und sehr gut bei Männern ab der Alterklasse 30-39
Jahre und bei Frauen ab der Alterklasse 40-46 Jahre bis zum 65. Lebensjahr sukzessive ab (Zok 2007: 2). Zu
ähnlichen Ergebnissen kommt auch das Robert Koch Institut. Anhand der Daten von 12.144 Frauen und 9.148
Männern eines telefonischen Gesundheitssurveys aus den Jahren 2008/2009 stellten die Autoren eine mit steigendem Alter abnehmende positive Gesundheitseinschätzung (Bewertungskategorien gut und sehr gut) fest
(Robert Koch Institut 2010: 24f).
Im Bezug auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität zeigt sich anhand des Deutschen Bundesgesundheitssurveys eine Altersabhängigkeit vor allem in den Dimensionen, „[…] die mehr den körperlichen Aspekt von Be21
Verständnis von Gesundheit
findlichkeiten berücksichtigen. Je jünger die Probanden sind, desto höher ist ihre Lebensqualität in diesen Bereichen.“ (Ellert & Bellach 1999: 185). Dies betrifft auch die Dimension allgemeine Gesundheit (AGES), die
mit fünf Items abgefragt wird und deren Bestandteil die singuläre Frage nach dem allgemeinen Gesundheitszustand (SF-1), zu beantworten über eine fünf Punkte Likert Skala, ist.
Geschlecht
Aldabe et al. führten in ihrer Analyse der Daten des European Quality of Life Surveys (EQLS) aus dem Jahr
2003 auf, dass ein höherer Anteil Frauen als Männer ihre subjektive Gesundheit in den unterschiedlichsten Zusammenhängen schlechter als gut bewerteten. In die Analyse inkludiert waren die Daten von 6.038 erwerbstätigen Männern und 6.383 erwerbstätigen Frauen aus 28 Europäischen Ländern. Nur in einem Viertel dieser Länder war der Anteil der Frauen mit einer subjektiven Gesundheit schlechter als gut geringer als der Anteil der
Männer. Deutschland war eines dieser Länder (Aldabe et al. 2010).
Die Daten der AOK-Umfrage wie auch die des Bundesgesundheitssurvey 1998 zur Dimension allgemeine Gesundheitswahrnehmung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bestätigen diese Ergebnisse nicht. Die Befragung der AOK-Versicherten hat ergeben, dass weniger Frauen in nahezu allen Altersklassen ihre subjektive
Gesundheit als gut oder sehr gut gegenüber den gleichaltrigen Männern bewerten. Am eklatantesten ist der Unterschied in der Alterklasse 30 – 39 Jahre zu vermerken. 70,1% der Männer (n=202) bewerten ihre Gesundheit
dort als gut oder sehr gut, im Gegensatz zu 58,2% der Frauen (n=239) (Zok 2007: 2). Wie bereits beim Merkmal Alter stimmen auch in diesem Zusammenhang die Ergebnisse von Zok im Wesentlichen mit den Ergebnissen des Robert Koch Instituts aus dem telefonischen Gesundheitssurvey 2008/2009 überein. Der Anteil Frauen
mit positiven Gesundheitseinschätzungen liegt in nahezu allen Altersklassen zwischen drei und sechs Prozentpunkten niedriger. Eine Ausnahme bildet die Alterklasse 45 bis 64 Jahre. In dieser Altersgruppe ist ein gleich
hoher Anteil Frauen und Männer mit einer positiven Gesundheitseinschätzung (67,3% und 67,4%) zu verzeichnen (Robert Koch Institut 2010: 25).
Cherepanov et al. weisen anhand der Datenanalyse von vier unterschiedlichen Surveys mit jeweils unterschiedlichen Assessmentinstrumenten zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität nach, dass auch nach
Adjustierung durch Alter, Ethnie, Familienstand, Bildung und Einkommen ein geschlechtsspezifischer Unterschied in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bestehen bleibt. Auch hier beurteilen Frauen im Gegensatz
zu Männern ihre gesundheitsbezogene Lebensqualität schlechter (Cherepanov et al. 2010).
Auch Lahana et al. zeigen in ihrer Analyse mit 1.372 Studienteilnehmerinnen und -teilnehmern, dass Frauen,
unabhängig davon, ob sie in einer ländlichen Umgebung oder in einer Großstadt leben, ihre gesundheitsbezogene Lebensqualität in allen acht Dimensionen signifikant schlechter (p<.05) bewerten als Männer (Lahana et al.
2010).
Für Quercioli et al. erwies sich in der Analyse der Daten von 597 Frauen und 414 Männern das Geschlecht
ebenfalls als signifikante Einflussgröße auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität. Unter Adjustierung nach
Alter, Bildung, Familienstand sowie verschiedener Variablen zur subjektiven Morbidität beurteilen Frauen auch
in dieser Studie ihre gesundheitsbezogene Lebensqualität signifikant schlechter (p>.001) als Männer (Quercioli
et al. 2009).
Ergebnisse des Bundesgesundheitssurveys 1998 wie auch einer Untersuchung aus dem Jahr 2002, die der psychometrischen Überprüfung einer modifizierten Version des SF-36 diente, zeigten, „[…] dass Frauen eine geringere Lebensqualität als Männer berichten.“ (Morfeld et al. 2005: 297).
22
Verständnis von Gesundheit
Es kann nicht zufriedenstellend geklärt werden, worauf die geschlechtsspezifischen Unterschiede in der subjektiven Gesundheitseinschätzung beruhen. Denkbar wären sowohl ein objektiv tatsächlich schlechterer gesundheitlicher Zustand der Frauen als auch ein subjektiv stärkeres Bedürfnis der Männer als gesund und leistungsfähig zu erscheinen.
Familienstand
Bezüglich des Zusammenhangs zwischen Familienstand und der subjektiven Gesundheit gibt es in der Literatur
unterschiedliche Aussagen. Hughes und Waite zeigten, dass der Status aktuell und dauerhaft verheiratet zu sein
einen signifikanten positiven Einfluss auf die subjektive Gesundheit der betreffenden Frauen und Männer jenseits des 50. Lebensjahres hat. Im Gegensatz dazu weisen Frauen und Männer der gleichen Altersstufe, die früher einmal oder niemals verheiratet waren eine signifikant schlechtere subjektive Gesundheit auf. Hughes und
Waite merken an, dass bereits ein Großteil der Literatur auf den positiven Einfluss des Verheiratetenstatus’ hinsichtlich der subjektiven Gesundheit der Beteiligten hinweist (Hughes & Waite 2009). Die Studie bietet keine
Hinweise, ob die befragten Frauen und Männer zum Zeitpunkt der Befragung in einer Partnerschaft lebten.
Singh-Manoux et al. stellten hingegen in ihrer Analyse der Daten der Whitehall II Study fest, dass in der Gruppe
der Frauen (n=3.385) kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Familienstand und der subjektiven Gesundheit besteht. In der Gruppe der Männer (n=6.850) war hingegen ein Zusammenhang auf einem Signifikanzniveau von p<.001 festzustellen (Singh-Manoux et al. 2006).
In der Studie von Aldabe et al. bewerteten alleinstehende Frauen ihre subjektive Gesundheit sogar besser als in
Partnerschaft lebende Frauen. 16,92% der alleinlebenden, niemals verheirateten Frauen (n=1.101) bewerteten
ihre Gesundheit schlechter als gut im Vergleich zu 22,55% der in Partnerschaft lebenden Frauen (n=4.058).
Ähnlich verhielt es sich in der Gruppe der Männer. Unter den alleinstehenden, niemals verheirateten Männern
(n=1.335) bewerteten 12,25% ihre Gesundheit schlechter als gut, im Gegensatz zu 20,44% der in Partnerschaft
lebenden Männer (n=4.128) (Aldabe et al. 2010).
Daten eines telefonischen Gesundheitssurveys in Deutschland aus dem Jahr 2003 zeigen, dass alleinerziehende
Frauen im Alter zwischen 18 und 59 Jahren unter Berücksichtigung des Alters ein 1,5-fach höheres Risiko gegenüber verheirateten Frauen aufweisen ihre Gesundheit schlechter als gut zu bewerten. Nähere Angaben hierzu
konnten der betreffenden Publikation nicht entnommen werden (Lange & Saß 2006).
Schöllgen et al. stellten in ihrer Studie zum Einfluss des sozioökonomischen Status auf die Gesundheit in der
zweiten Lebenshälfte mit 2.787 in Deutschland lebenden Probandinnen und Probanden zwischen 40 und 85
Jahren dar, dass ein Leben in Partnerschaft ein protektiven Effekt auf die subjektive Gesundheit hat. Die Studienteilnehmerinnen und –teilnehmer, die in einer Partnerschaft lebten, hatten eine signifikant geringere Chance
ihre subjektive Gesundheit schlechter als gut zu bewerten (OR 0.74, [95% KI 0.61-0.90], p<.05) (Schöllgen et
al. 2010).
Ein im Jahr 2010 publizierter internationaler Vergleich des Einflusses demographischer Aspekte auf die Verlaufskurven subjektiver Gesundheit zeigt die Schwierigkeit valide Einflussgrößen der subjektiven Gesundheit zu
ermitteln. Die Frage nach der subjektiven Gesundheit wurde in den USA, Großbritannien, Dänemark und
Deutschland auf unterschiedliche Art und Weise gestellt. Auch die Verbalmarken der fünf Punkte Likert Skala
wurden unterschiedlich benannt. Dennoch wurde in einer Sekundäranalyse der Versuch unternommen die Verlaufskurven der subjektiven Gesundheit für einen Zeitraum von sieben Jahren zwischen den Ländern zu vergleichen. Für Deutschland ließ sich feststellen, dass die Aspekte Geschlecht, Familienstand sowie Erwerbstätigkeit
23
Verständnis von Gesundheit
als unabhängige Variablen die Verlaufskurve der subjektiven Gesundheit nicht beeinflussten (Sacker et al.
2010)
Es konnten keine Studien gefunden werden, die den Familienstand alleinlebend/in Partnerschaft lebend als
Prädiktor einer gesundheitsbezogenen Lebensqualität, ermittelt mit dem SF-36, zum Forschungsgegenstand
hatten. Schöllgen et al. (2010) betrachteten lediglich isoliert die Subskala körperliche Funktionsfähigkeit (KÖFU) in Bezug auf die Variablen Geschlecht, Alter, Bildung und Wohnort (West- oder Ostdeutschland). Die Autoren kamen in Bezug auf den Familienstand in Partnerschaft lebend zu dem Schluss, dass dieser mit einer signifikant geringeren Chance für eine Bewertung der körperlichen Funktionsfähigkeit unterhalb der 25% Perzentile assoziiert ist, was mit einer verminderten Lebensqualität in diesem Zusammenhang einhergeht (OR 0.69,
[95% KI 0.55-0.87], p<.05) (Schöllgen et al. 2010).
Einkommen/berufliche Stellung
Aldabe et al. wiesen einen Zusammenhang zwischen Aspekten der sozialen Ungleichheit und der Ausprägung
der subjektiven Gesundheit auf. Nach den Autoren ist die Chance für eine subjektive Gesundheit schlechter als
gut bei Arbeitern im Vergleich zu Managern und Fachpersonal adjustiert nach Alter um fast das Zweifache (OR
1.89, [95% KI 1.46-2.46]) erhöht. In der dezidierten Analyse zeigte sich, dass der Zusammenhang zwischen
sozialer Ungleichheit und subjektiver Gesundheit vor allem durch die Variablen Entbehrungen, soziale Ausgrenzung, finanzielle Probleme und Lohn beeinflusst wird. Bei Frauen ist der Unterschied zwischen Arbeiterinnen und Managerinnen/weibliches Fachpersonal noch ausgeprägter (OR 2.18, [95% KI 1.71-2.77]) und bleibt
im regressionsanalytischen Modell auch länger signifikant (Aldabe et al. 2010).
Laaksonen et al. stellten in ihrer Analyse der Daten von 7.171 weiblichen und 1.799 männlichen Stadtangestellten im Alter zwischen 40 und 60 Jahren aus Gesundheitssurveys der Jahre 2000, 2001 und 2002 fest, dass eine
geringer als gut eingestufte subjektive Gesundheit streng assoziiert ist mit der beruflichen Stellung und dem
Einkommen. Die Ergebnisse zeigen, dass Arbeiterinnen eine über zweifach höhere Chance gegenüber Managerinnen/weiblichem Fachpersonal für eine geringer als gut eingestufte subjektive Gesundheit haben (OR 2.19,
[95% KI 1.80-2.67]). In der Gruppe der Männer liegt die Chance in diesem Zusammenhang sogar noch etwas
höher (OR 2.34, [95% KI 1.79-3.05]). Frauen und Männer aus den niedrigsten Einkommensklassen haben eine
fast 50% höhere Chance gegenüber Frauen und Männern aus den hohen Einkommensklassen über eine schlechter als gut eingestufte subjektive Gesundheit zu verfügen (OR 1.46, [95% KI 1.23-1.72] bzw. OR 1.46, [95% KI
1.06-2.01]). Alle Berechnungen wurden nach Alter adjustiert (Laaksonen et al. 2005).
Anhand der Daten von 3.844 Frauen und Männern im Alter zwischen 35 und 89 Jahren, die repräsentativ im
Rahmen der National Health Measurement Study erhoben wurden, stellten Robert et al. fest, dass sich das Einkommen unter Adjustierung der Variablen Alter, Geschlecht und Ethnie als der stärkste signifikante Prädiktor
(p<.001) sowohl für die subjektive Gesundheit als auch für die gesundheitsbezogene Lebensqualität in allen
Altersklassen erweist, wobei ein niedriges Einkommen mit einer schlechter bewerteten subjektiven Gesundheit
und einer verminderten gesundheitsbezogenen Lebensqualität assoziiert ist. Die Autoren ermittelten die gesundheitsbezogene Lebensqualität sowohl unter Anwendung des indizierten SF-36 (SF-6D) als auch mit Hilfe der
Instrumente European Quality of Life 5-domain survey (EQ-5D) und Health Utilities Index Mark 3 (HUI3)
(Robert et al. 2009).
Daten des Deutschen sozioökonomischen Panels aus dem Jahr 2003 weisen vor allem in der Gruppe der 30- bis
44-jährigen Männer einen Zusammenhang zwischen dem Einkommen und der subjektiven Gesundheit auf. In
der Gruppe der Männer mit einem Einkommen unter 80% des durchschnittlichen Haushaltsnettoeinkommens
24
Verständnis von Gesundheit
beurteilten 36,4% ihre subjektive Gesundheit schlechter als gut. Im Vergleich dazu waren es in der Gruppe
Männer mit einem Einkommen von 80% und mehr des durchschnittlichen Haushaltsnettoeinkommens 19,3%.
Der Zusammenhang zwischen Einkommen und subjektiver Gesundheit wurde allerdings mit zunehmendem
Alter schwächer (Lampert et al. 2005: 29).
Die psychometrische Überprüfung einer modifizierten Deutschen Version des SF-36 mit Hilfe von 2.043 Probanden im Jahr 2002 zeigte, dass „[…] die Personen aus einkommenstärkeren Haushalten eine deutlich höhere
Lebensqualität berichten als Personen aus einkommensniedrigen Haushalten.“ (Morfeld et al. 2005: 298). Eine
dezidierte Darstellung zum Zusammenhang zwischen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, ermittelt über
den SF-36, und dem Einkommen als beeinflussender Faktor konnte für den deutschsprachigen Raum nicht ermittelt werden.
Bildung
Laaksonen et al. stellten fest, dass Frauen mit einer geringen beruflichen Bildung für eine schlechter als gut
eingestufte subjektive Gesundheit eine fast zweifach höhere Chance gegenüber Frauen mit Hochschulabschluss
aufweisen (OR 1.95, [95% KI 1.67-2.26]). Bei den Männern liegt der ermittelte Wert in diesem Zusammenhang
sogar noch ein wenig höher (OR 2.48, [95% KI 1.90-3.25]) (Laaksonen et al. 2005).
Aldabe et al. kamen in diesem Zusammenhang zu ähnlichen Ergebnissen. Die Chance für eine schlechter als gut
bewertete Gesundheit legten die Autoren auf das Zweifache für Frauen mit einer geringen schulischen Ausbildung gegenüber Frauen mit hohem Schulabschluss (OR 2.01, [95% KI 1.61-2.52]) fest, wobei sie in ihren Berechnungen eine Adjustierung nach Alter vornahmen (Aldabe et al. 2010).
Auch Oshio und Kobayashi zeigten einen signifikanten positiven Zusammenhang (p<.001) zwischen der Höhe
des Bildungsabschlusses und der subjektiven Gesundheit (Oshio & Kobayashi 2010)
Zu anderen Ergebnissen kamen Delpierre et al. (2009). Allerdings untersuchten die Autoren den Zusammenhang von Bildungsstatus und subjektiver Gesundheit bei Vorliegen einer Erkrankung. Sie konnten anhand der
Analyse von Daten von 4.593 Frauen und 4.661 Männern eines Gesundheits- und Ernährungssurveys aus den
Jahren 2001 bis 2004 feststellen, dass der Bildungsstatus die Relation zwischen gesundheitlichen Problemen
(funktionale Einschränkungen, Pneumonale- und kardiovaskuläre Erkrankungen, Erkrankungen im Mund- und
Kieferbereich) und der subjektiven Gesundheit beeinflusst. So waren die genannten Beschwerden in der Gruppe
der Frauen mit höherem Bildungsabschluss deutlich stärker mit einer schlechter als gut bewerteten subjektiven
Gesundheit assoziiert als in der Gruppe der Frauen mit einem niedrigen Bildungsabschluss (OR 8.73, [95% KI
5.87-12.98] vs. OR 3.97, [95% KI 2.93-5.38]). Die Autoren schlossen, dass subjektive Gesundheit das Ergebnis
eines Gleichgewichts zwischen dem aktuellen objektiven Gesundheitsstatus und die für einen selbst best zu
erwartende Gesundheit darstellt (Delpierre et al. 2009).
Im Hinblick auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität zeigte sich für Lahana et al., dass die Werte in allen
acht Dimensionen des SF-36 bei Menschen mit einem niedrigeren Bildungsstand (primary) auf eine signifikant
(p<.05) verminderte Lebensqualität im Vergleich zu Menschen mit hohem Bildungsstand (university level) hinweisen. Die höchste Differenz zwischen den Gruppen konnte dabei in der Dimension körperliche Rollenfunktion
(KÖRO), die niedrigste in der Dimension allgemeine Gesundheitswahrnehmung (AGES) nachgewiesen werden.
Das Ergebnis zeigte sich unter Adjustierung der soziodemographischen Variablen Alter, Wohnort, Einkommen,
Geschlecht und Ethnie (Lahana et al. 2010).
25
Verständnis von Gesundheit
Daten aus dem Deutschen Sozioökonomischen Panel 2001 zeigen, dass „[…] Männer mit Abitur mehr als doppelt so häufig zu einer sehr guten oder guten Gesundheitseinschätzung im Vergleich zu Männern mit Volksoder Hauptschulabschluss (OR: 2,30, 95%-KI: 1,90–2,80) [kommen]. Bei Frauen ergibt sich ein altersadjustiertes Odds Ratio von 2,25 (95%-KI: 1,86–2,73) (Lampert et al. 2005: 44f).
Das Robert Koch Institut stellte in seiner Analyse der Daten des telefonischen Gesundheitssurveys aus den Jahren 2008/2009 einen Bildungsgradienten in Bezug auf die subjektive Gesundheit fest. „Befragte aus den oberen
Bildungsgruppen schätzen ihre Gesundheit deutlich positiver ein als diejenigen aus den unteren Bildungsgruppen; dieser Bildungsgradient tritt bei Frauen noch ausgeprägter als bei Männern auf.“ (Robert Koch Institut
2010: 24).
Schöllgen et al. zeigten, dass Menschen mit einem niedrigeren Bildungsabschluss (weniger als zehn Schuljahre)
gegenüber Menschen mit höherem Bildungsabschluss (mindestens zehn Schuljahre) eine signifikant größere
Chance für eine schlechter als gut bewertete subjektive Gesundheit haben (OR 1.50, [95% KI 1.27-1.78],
p<.05). Darüber hinaus untersuchten die Autoren unter Adjustierung der Variablen Geschlecht, Familienstand,
Alter und Wohnort (West- oder Ostdeutschland) den Zusammenhang zwischen der Dimension körperliche
Funktionsfähigkeit (KÖFU) des SF-36 und der Bildung. Sie kamen zu dem Schluss, dass ein Schulbesuch von
weniger als zehn Jahren die Chance auf eine körperliche Funktionsfähigkeit unterhalb der 25% Perzentile, was
mit einer verminderten Lebensqualität in diesem Zusammenhang einhergeht, um 50% erhöht (OR1.57, [95% KI
1.27-1.94], p<.05) (Schöllgen et al. 2010).
26
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
3
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
In Deutschland wird eine zunehmende Kinderlosigkeit beklagt. Im Jahr 2008 waren ein Drittel der in Deutschland lebenden Frauen im Alter zwischen 16 und 75 Jahren kinderlos. 41,3% der 20- bis 49-jährigen Frauen hatten noch kein Kind geboren (Statistisches Bundesamt 2009). Ein Vergleich der Fertilitätsraten in Deutschland
und seinen Nachbarländern und Großbritannien (siehe Abbildung 3-1) weist Deutschland mit 1,38 Kindern pro
Frau im Alter zwischen 15 und 49 Jahren im Jahr 2008 als Schlusslicht aus. Auch im Verlauf der letzten 10
Jahren liegt Deutschland in der tendenziellen Entwicklung deutlich hinter dem Großteil seiner Nachbarländer.
Abbildung 3-1 Entwicklung der Fertilitätsraten in Deutschland, seinen Nachbarländern und Großbritannien von 1998 bis 2008
2
Österreich
1,8
Belgien
Tschechien
Dänem ark
1,6
Frankreich
Deutschland
Luxemburg
1,4
Niederlande
Polen
Schweiz
1,2
Großbritannien
1
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Quelle: Organization for Economic Co-Operation and Development 2010
Der Anstieg der Fertilitätsraten in den Jahren 2007 und 2008 ist jedoch nicht auf einen Anstieg der Geburtenzahlen in Deutschland zurückzuführen. Hier ist seit 1997 ein kontinuierlicher Rückgang von 812.173 auf
665.126 Geburten im Jahr 2009 zu verzeichnen (Statistisches Bundesamt 2011a). Gründe für einen Anstieg der
Fertilitätsrate bei gleichzeitigem Geburtenrückgang können nur vermutet werden. So können diese sowohl in
den methodischen Verfahren als auch in der Bevölkerungsentwicklung durch Zuwanderung liegen. Es wäre
denkbar, dass Frauen, die im Jahr 1959 oder davor geboren wurden und ab dem Jahr 2008 aus der Berechnung
der Fertilitätsraten ausgeschlossen werden, durchschnittlich mehr Kinder geboren haben als Frauen, die nach
1959 geboren wurden. Dies würde in der Berechnung ebenso zu einem Anstieg der jährlichen Fertilitätsraten
führen wie eine verstärkte Zuwanderung von Müttern aus anderen Nationen.
Insgesamt stellt sich die Entwicklung der Fertilitätsraten für Deutschland eher unbefriedigend dar. Die Bemühungen seitens der Politik, stagnierende Fertilitätsraten bzw. einen kontinuierlichen Geburtenrückgang zu stop27
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
pen, konzentrieren sich im Wesentlichen auf monetäre Anreize wie die Erhöhung von Kindergeld oder auch die
Einführung des Elterngeldes. Finanzielle Einbußen, die mit der Geburt eines Kindes einhergehen, mögen aber
nicht die alleinigen Gründe für die Entscheidung einer Frau gegen ein Kind sein. Die Geburt eines Kindes kann
ebenfalls die Unterbrechung oder auch das Ende einer beruflichen Karriere der Frau bedeuten. Dies nicht zuletzt
deshalb, weil kein Zugang zu öffentlich oder privat organisierten und strukturierten Kinderbetreuungssystemen
wie einer Kindertagesstätte besteht. 80% der unter Dreijährigen waren im Jahr 2008 von der Kinderbetreuung in
diesem Kinderbetreuungssystem ausgeschlossen (EUROSTAT 2010). Vermutet wird, dass die Kinderbetreuung
im Fall einer beruflichen Tätigkeit überwiegend privat mit Hilfe einer Tagesmutter oder familiärer Unterstützung organisiert wird. Diese Form der Kinderbetreuung erfordert mitunter ein hohes Maß an Eigeninitiative und
Abhängigkeit der Frau von Personen, die sich zur Kinderbetreuung bereit erklären. Die Schwelle für die Inanspruchnahme einer Tagesmutter oder familiärer Unterstützung in der Kinderbetreuung ist in vielen Fällen deutlich höher als die Inanspruchnahme einer Betreuung in einer öffentlichen Kindertagesstätte mit ausreichenden
Betreuungsplätzen für Kinder unter drei Jahre.
Der hohen Rate der unter Dreijährigen ohne einen Platz in einer öffentlichen oder privaten Kinderbetreuungseinrichtung steht eine Betreuungsalternative in Form der Elternzeit gegenüber. Maximal drei Jahre können Mutter oder Vater in Deutschland mit finanzieller Unterstützung durch den Staat während der ersten beiden Jahren
von ihrem Arbeitsplatz fernbleiben, um sich der Erziehung ihres (weiteren) Kindes zu widmen. Mit Vollendung
des dritten Lebensjahres bis zum Schuleintritt hat das Kind nach §24 Abs.1 SGB VIII Anspruch auf einen Platz
in einer öffentlichen Tageseinrichtung. In diesem Zusammenhang wird Gemeinden und den Trägern einer Einrichtung die Verpflichtung auferlegt, dafür Sorge zu tragen, „[…], dass für diese Altersgruppe ein bedarfsgerechtes Angebot an Ganztagsplätzen oder ergänzend Förderung in Kindertagespflege zur Verfügung steht.“
(Bundesministerium der Justiz 2009b, §24 Abs.1 SGB VIII). Die gesetzliche Grundlage spiegelt sich im Anteil
von 99% der 3- bis 6-jährigen Kinder, die eine öffentlich oder privat organisierte und strukturierte Betreuungseinrichtung im Jahr 2008 besuchten, wider. 74% der Kinder dieser Altersgruppe besuchten die Einrichtung 30
Stunden und mehr pro Woche (EUROSTAT 2010). Vor diesem Hintergrund darf vermutet werden, dass die
Betreuung von Kleinstkindern in Deutschland von staatlicher Seite derzeit eher im häuslichen Umfeld gesehen
wird. War eine Frau vor der Geburt berufstätig, bringt die Inanspruchnahme der Elternzeit finanzielle Einbußen
mit sich, da das Elterngeld prozentual anteilig des zuvor erhaltenen monatlichen Gehalts gezahlt wird. Anders
verhält es sich während der gesetzlichen Mutterschutzfrist von insgesamt 14 Wochen (sechs Wochen vor und
acht Wochen nach der Geburt). Finanziell ändert sich in dieser Zeit für die Frau wenig, da sie ihr Monatsgehalt
in voller Höhe für die Dauer der gesetzlichen Schutzfrist weiter ausbezahlt bekommt, sofern sie in einem Angestelltenverhältnis tätig war.
Generell stellt sich die Frage, welche Unterschiede es in der Form der finanziellen staatlichen Unterstützung
während des (wiederholten) Übergangs zur Elternschaft im europäischen Vergleich gibt und ob sich diese in den
einzelnen Fertilitätsraten widerspiegeln.
Staatliche Unterstützungsleistungen im Übergang zur Elternschaft im europäischen Vergleich
Neben den einzelstaatlichen Rechtsvorschriften stellt die EU-Richtlinie 92/85/EWG die rechtliche Basis für den
Anspruch einer Arbeitnehmerin auf Mutterschutz dar. Artikel 8 Absatz 1 dieser Richtlinie fordert die Mitgliedstaaten der Europäischen Gemeinschaft auf, […] die erforderlichen Maßnahmen [zu treffen], um sicherzustellen, daß den Arbeitnehmerinnen im Sinne des Artikels 2 ein Mutterschaftsurlaub von mindestens 14 Wochen
ohne Unterbrechung gewährt wird, die sich entsprechend den einzelstaatlichen Rechtsvorschriften und/oder
28
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
Gepflogenheiten auf die Zeit vor und/oder nach der Entbindung aufteilen.“ (Amtsblatt der Europäischen Union
1992)3.
Im Vergleich zu seinen Nachbarländern sowie zu Großbritannien ist Deutschland neben der Schweiz als nicht
EU-Staat einziges Land, welches den Mindestzeitraum als gesetzliche Frist umgesetzt hat. Alle anderen Nachbarstaaten sowie Großbritannien liegen mit ihren gesetzlich vorgeschriebenen Mutterschutzfristen über diesem
Mindestzeitraum. Ein Vergleich dieser Fristen sowie den finanziellen Leistungen im Übergang zur Mutterschaft,
der Dauer von Elternzeiten, der Höhe des Kindergeldes sowie den Sozialausgaben eines Staates für Familien
und Kinder gemessen am Bruttoinlandsprodukt der einzelnen Staaten findet sich im Anlagenband, Seite 26ff.
Entsprechend der dort aufgeführten Tabelle lassen die Fertilitätsraten und der am Bruttoinlandsprodukt bemessene Anteil der Sozialausgaben für Familien und Kinder in den einzelnen Staaten nicht vermuten, dass zwischen
den Fertilitätsraten, Urlaubsansprüchen und finanziellen Aufwendungen kausale Zusammenhänge bestehen.
Diese Vermutung führt zu der Frage, ob Aspekte wie die Verdienst- und Karrieremöglichkeiten von Frauen
gegenüber Männern mit der Fertilitätsrate korrelieren. So könnte angenommen werden, dass Frauen mit geschlechtsspezifisch eingeschränkten Möglichkeiten im Hinblick auf eine berufliche Karriere und auf die finanzielle Vergütung ihrer beruflichen Leistung sich eher für ein Kind entscheiden als Frauen, deren Karriere- und
Verdienstmöglichkeiten gegenüber denen von Männern gleich sind. In Tabelle 3-1 auf Seite 30 sind u.a. die
Fertilitätsraten den Rangplätzen zu unterschiedlichen Genderaspekten im internationalen Vergleich von 134
Ländern gegenübergestellt. Frankreich mit der höchsten Fertilitätsrate liegt in der Tabelle 3-1 in Bezug auf die
Lohngleichheit im Rang deutlich hinter Großbritannien mit der zweithöchsten und Dänemark mit der dritthöchsten Fertilitätsrate. Im Hinblick auf den Global Gender Gap Index4 führt Dänemark diese Tabelle mit einem Index von 0,763 und dem damit verbundenen Rang 7 sogar an. In Bezug auf eine Berufstätigkeit in höheren Positionen belegt Dänemark allerdings in der Tabelle den drittletzten Platz. Somit lässt sich allein aus der Betrachtung tabellarischer Auflistungen kein Zusammenhang zwischen Fertilitätsraten und Aspekten einer sozialen
Ungleichheit zwischen Frauen und Männern herleiten.
3
Zum Zeitpunkt der Erstellung dieser Analyse wird die Erweiterung der gesetzlichen Mutterschutzfrist bei vollem Lohnausgleich auf 20
Wochen im Europarat diskutiert. Deutschland stimmte bis dato gegen die Erweiterung.
4
Der Global Gender Gap Index wurde erstmals im Jahr 2006 in den jährlichen Berichten des World Economic Forums veröffentlicht. In
den Dimensionen Politik, Bildung, Gesundheit und wirtschaftliche Situation werden in diesem Bericht die Unterschiede zwischen Männern und Frauen in verschiedenen Ländern analysiert. Ein Indexwert von 0 beschreibt die Ungleichheit, ein Indexwert von 1 die absolute
Gleichheit zwischen Frauen und Männern (Hausmann et al. 2009, 3ff)
29
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
Tabelle 3-1 Fertilitätsrate, Genderaspekte und formale Kinderbetreuung
Quellen:
Rank
Global
Gender
Gap Index
20093
Rank
Wage
equality
for similar
work
20093
Rank
Legislators,
senior
officials,
and managers3
Anteil der
unter 3jährigen mit
formaler
Kinderbetreuung in
%4
Fertilitätsrate1
(2008)
Sozialausgaben für
Familien u. Kinder
in% gemessen am
Bruttoinlandsprodukt1
Belgien
1.82
2,0
33
87
47
43
Dänemark
1.89
3,9
7
43
68
73
Deutschland
1.38
2,0
12
101
25
20
Frankreich
2.0
2,5
18
123
24
41
Großbritannien
1.96
1,7
15
78
36
35
Luxemburg
1.60
3,8
63
53
52
26
Niederlande
1.77
3,0
11
81
71
47
Österreich
1.41
3,0
42
122
74
7
Polen
1.39
0,9
50
124
28
3
Schweiz
1.48
1,3
13
76
56
Keine
Angaben
Tschechien
1,5
1.5
74
110
64
2
1
Organization for Economic Co-Operation and Development 2010
2
Council of Europe Family Policy Database 2009
3
Hausmann et al. 2009 (Basis des Reports: 134 Länder)
4
EUROSTAT 2010
Anders scheint dies jedoch in Bezug auf eine formale Kinderbetreuung (Betreuung in öffentlich oder privat
organisierten und strukturierten Kindertagesstätten als niedrigschwelliges Betreuungsangebot) der unter Dreijährigen zu sein. Die Tabelle 3-1 gibt Hinweise darauf, dass hier möglicherweise Zusammenhänge zwischen
einer formalen Kinderbetreuung und der Fertilitätsrate bestehen. Die Länder, die einen Anteil von in öffentlich
oder privat organisierten und strukturierten Kindertagesstätten untergebrachten unter Dreijährigen von mindestens 30% aufweisen, haben auch die höchsten Fertilitätsraten. Hierzu gehören Dänemark (73%, Fertilitätsrate
1,89), die Niederlande (47%, Fertilitätsrate 1,77), Belgien (43%, Fertilitätsrate 1,82), Frankreich (41%, Fertilitätsrate 2,0) und Großbritannien (35%; Fertilitätsrate 1,96).
Um tatsächlich Kausalzusammenhänge herleiten zu können, bedarf es spezifischer Analysen unter Betrachtung
einer Reihe demographischer und sozialpolitischer Aspekte sowie deren zeitliche Entwicklungen in den einzelnen Ländern. Dennoch muss nach diesem ersten Blitzlicht zum Zusammenhang der staatlichen finanziellen Unterstützung und den Fertilitätsraten die Frage gestellt werden, inwieweit nicht andere als monetäre Aspekte die
Fertilitätsraten beeinflussen. Ob Kinder beispielsweise als soziale und emotionale Bereicherung oder eher als
Existenzbedrohung erlebt werden, hängt im Wesentlichen von der soziokulturellen Prägung ab, die Frauen erfahren. Dies dürfte als unstrittig gelten. Darüber hinaus mag das gesellschaftliche Verständnis von Geburt einen
bedeutenden Faktor bei der Entscheidung für oder gegen ein Kind darstellen. Dieses Verständnis speist sich
unter anderem aus Berichten über Geburten, seien es objektive Erhebungen zu geburtshilflichen Outcomes oder
persönliche Erfahrungsberichte von Frauen. Aus lerntheoretischer Sicht ist gerade letzteres von besonderer Bedeutung. Konsequenterweise dürfen deshalb subjektive Eindrücke und damit in Zusammenhang stehend die
subjektiven Gesundheitseinschätzungen in der Evaluation der geburtshilflichen Versorgung nicht vernachlässigt
werden.
30
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
3.1 Die geburtshilfliche Versorgung im Deutschen Gesundheitssystem
In Deutschland findet nur ein sehr geringer Teil der Geburten im außerklinischen Setting statt. Die Gesellschaft
für Qualitätssicherung in der außerklinischen Geburtshilfe (QUAG e.V.) geht von einer Rate von 1,48% für das
Jahr 2008 aus (Loytved 2009: 4), wobei diese Angaben aufgrund unterschiedlicher Daten der einzelnen Datenhalter unter Vorbehalt betrachtet werden müssen (siehe Tabelle 3-2, Seite 31).
Tabelle 3-2 Anzahl klinisch und außerklinisch geborener Kinder
Datenhalter
Statistisches Bundesamt
Bundesgeschäftsstelle für
Qualitätssicherung (BQS)
Im Jahr 2008 geborene Kinder
684.926
Geborene Kinder insgesamt
674.751
Klinisch geborene Kinder
669.437
6.080
675.517
Gesellschaft für Qualitätssicherung in der außerklinischen Geburtshilfe (QUAG)
Klinisch geborene Kinder
(Erfassungsgrad 99,1%)
Nichterfasste klinisch geborene Kinder entsprechend dem angegebenen
Erfassungsgrad
Erwartete Anzahl klinisch geborener
Kinder
Außerklinisch geborene Kinder
8.327
Differenzen zur Berechnung der Rate außerklinisch geborener Kinder
766
10.175
9.409
Differenz zwischen der erwarteten
Anzahl der klinisch geborenen Kinder
der BQS und der laut Statistischem
Bundesamt klinisch geborener Kinder. (Diese Zahl gibt möglicherweise
die Kinder wieder, die in einer Klinik
geboren wurden, aber nicht in der
Krankenhausstatistik auftauchen, da
die geburtshilfliche Abteilung unterjährig geschlossen wurde)
Möglicherweise außerklinisch geborene Kinder anhand Differenz der
Daten des Statistischen Bundesamtes
(entspricht einer Rate von 1,48%
außerklinisch geborener Kinder und
einem Erfassungsgrad in der außerklinischen Perinatalerhebung von
81,8%)
Möglicherweise außerklinisch geborene Kinder anhand der Differenz der
Daten der BQS und des statistischen
Bundesamtes
(entspricht einer Rate von 1,37%
außerklinisch geborener Kinder und
einem Erfassungsgrad in der außerklinischen Perinatalerhebung von
88,5%) )
Quellen: Statistisches Bundesamt 2010b, Bundesgeschäftstelle für Qualitätssicherung 2009, AQUA − Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH 2010, Loytved 2009 sowie eigene Berechnung)
31
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
Die Berichte des Statischen Bundesamtes zu den klinischen Geburten wurden aus 842 Krankenhäusern mit geburtshilflicher Abteilung gewonnen (Statistisches Bundesamt 2010c: 84), die der BQS hingegen aus 865 Häusern erwartet (AQUA − Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen
GmbH 2010: 4). Wahrscheinlich handelt es sich bei der Differenz von 23 um geburtshilfliche Abteilungen, die
innerhalb des Jahres 2008 entweder geschlossen wurden oder mit anderen Abteilungen fusionierten. Die Datenerhebung in den Krankenhäusern für die abschließende Statistik erfolgt im Dezember eines jeden Jahres. Dadurch besteht die Möglichkeit, dass eine bestimmte Anzahl von Geburten durch Schließung von geburtshilflichen Abteilungen nicht in die Berechnungen des Statistischen Bundesamtes überführt wird. Die Erhebung der
Geburtsdaten durch die BQS (ab 2010 durch das AQUA Institut, siehe hierzu den Abschnitt Qualitätsmanagement in der Geburtshilfe) erfolgt zeitnah mit jeder Geburt. Aus diesem Grund darf die Rate außerklinischer Geburten von 1,37% gegenüber einer Rate von 1,48% als realistischer angesehen werden, wenngleich nicht konkret ersichtlich ist, auf welchem Weg genau der Erfassungsgrad von 99,1% in der klinischen Perinatalerhebung
(AQUA − Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH 2010: 4)
errechnet wurde.
In den ersten beiden Tagen nach der Geburt verlassen 18,6% (n=125.505) der Frauen wieder die Klinik. Weitere
467.786 (73,2%) kehren am 3. bis 6. Tag des Wochenbettes ins häusliche Umfeld zurück (AQUA − Institut für
angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH 2010: 96). Gemäß MutterschaftsRichtlinien ist eine erste medizinische Untersuchung der Mutter sechs Wochen nach der Geburt des Kindes
vorgesehen (Gemeinsamer Bundesausschuss 2010). Es gibt keine validen Daten darüber, inwieweit Frauen in
der Phase des häuslichen Wochenbettes weiterhin fachliche Betreuung durch eine Hebamme erhalten. Gesetzlich versicherten Frauen steht diese Unterstützung bis zum Ende der Stillzeit zu, wobei die Phase des Früh- und
Spätwochenbettes die vorrangige Rolle einnimmt. Der Anspruch auf Unterstützung durch eine Hebamme innerhalb einer privaten Krankenversicherung richtet sich nach den Verträgen, die individuell zwischen der Frau und
dem jeweiligen Leistungsträger abgeschlossen werden.
Rahmenbedingungen der geburtshilflichen Versorgung
Insgesamt haben gesetzlich versicherte Frauen während der Lebensphase von Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Stillzeit Anspruch auf Unterstützung sowohl durch Hebammen als auch durch Ärztinnen und Ärzte. Dieser Anspruch ist in den §§ 195 und 196 der Reichsversicherungsordnung (RVO) von 1911 festgehalten
(Horschitz & Kurtenbach 2003: 426). Zusätzlich ist mit §4 Abs. 1 des Hebammengesetzes die Pflicht einer Ärztin/eines Arztes, zu jeder klinischen wie außerklinischen Geburt eine Hebamme hinzuzuziehen, geregelt. Hierdurch wird die Überwachung und Hilfeleistung während der Geburt zur vorbehaltenen Tätigkeit einer Hebamme. Als vorbehaltene Tätigkeit gilt darüber hinaus nach §4 Abs. 2 auch die Überwachung der ersten zehn Tage
des Wochenbettes. In Zusammenhang mit weiteren gesetzlichen Regelungen wie dem Artikel 42 der Richtlinie
2005/36/EG (Amtsblatt der Europäischen Union 2005: L225/45) ergibt sich daraus, dass sowohl Hebammen als
auch Ärztinnen und Ärzte Frauen in der Schwangerschaft sowie während der Geburt und der Zeit des Wochenbettes auf Primärversorgungsebene betreuen.
Anzahl geburtshilflicher Einrichtungen
Im Jahr 2008 registrierte das Statisches Bundesamt 842 Krankenhäuser, in denen Kinder geboren wurden (Statistisches Bundesamt 2010c: 84). Entsprechend der Tabelle 3-2 auf Seite 31 ergibt sich hieraus eine durchschnittliche Geburtenzahl von 802 Geburten pro klinischer, geburtshilflicher Abteilung. Der Rückgang der Ge32
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
burtenzahlen der letzten Jahre schlägt sich auch in den Schließungen der klinischen, geburtshilflichen Abteilungen nieder. 2006 waren es 880 und im Jahr 2007 noch 865 Krankenhäuser, die Geburten zu verzeichnen hatten
(Statistisches Bundesamt 2007: 85; Statistisches Bundesamt 2008: 84).
Neben den geburtshilflichen Abteilungen einer Klinik bieten außerklinische Institutionen den Frauen die Möglichkeit ihr(e) Kind(er) in fachlich professioneller Begleitung zu gebären. Neben Arzt- und Hebammenpraxis
sind es vor allem die Geburtshäuser, in denen diese Möglichkeit besteht. Eine konkrete Anzahl ist aufgrund des
auch in diesem Zusammenhang defizitären Meldewesens nicht bekannt. Das Netzwerk der Geburtshäuser geht
von zirka 100 Geburtshäusern in Deutschland aus (www.geburtshaus.de, 29.10.2010). Auch die Geburtshäuser
sind von Schließungen betroffen, dies jedoch nicht unbedingt vor dem Hintergrund sinkender Geburtenzahlen,
sondern primär wegen steigender Berufshaftpflichtprämien für Hebammen. Das Jahr 2010 war gekennzeichnet
durch Protestaktionen gegen den rapiden Anstieg dieser Prämien, der nicht zuletzt die Wahlfreiheit der Frau
außerklinisch zu gebären gewissermaßen durch Mangel an strukturellen Möglichkeiten einschränkt.
Eine besondere Form der geburtshilflichen Einrichtungen stellen die hebammengeleiteten Kreißsäle in Deutschland dar. Hierbei handelt es sich um ein hebammengeleitetes Betreuungskonzept innerhalb einer Klinik, das
parallel zu dem üblichen ärztlich geleiteten Betreuungskonzept existiert. Während üblicherweise im klinischen
Setting eine Ärztin /ein Arzt zu jeder Geburt hinzugezogen wird, ermöglicht diese Form der Betreuung eine
Geburt nur in Begleitung einer/ zweier Hebamme(n) im klinischen Setting. Eine Ärztin/ ein Arzt kann im Bedarfsfall jederzeit hinzugezogen werden. Der Begriff Hebammengeleiteter Kreißsaal oder auch Hebammenkreißsaal ist ein wenig irreführend, da mit der Bezeichnung ein spezifisches Betreuungskonzept gemeint ist. Ein
Hebammenkreißsaal existiert also nicht in Form von additiven räumlichen Strukturen. Derzeit gibt es elf dieser
Betreuungskonzepte in Deutschland (Stand Januar 2011/ Sayn-Wittgenstein & Schäfers 2011). Anlass für die
Implementierung waren die zunehmenden Interventionsraten in der Deutschen Geburtshilfe sowie das international anerkannte interventionssenkende Potenzial dieses Betreuungskonzeptes. Die Etablierung eines Hebammenkreißsaals bringt unter anderem berufspolitische Auseinandersetzungen mit sich, wodurch die vergleichsweise geringe Anzahl bisher implementierter Hebammenkreißsäle erklärt werden könnte.
Anzahl der freiberuflichen und angestellten Hebammen
Aufgrund einer fehlenden zentralen Registrierung der Hebammen in Deutschland gibt es derzeit keine dezidierten Erkenntnisse zur konkreten Anzahl der im ambulanten und stationären Sektor berufstätigen Hebammen.
Eine Bestandsaufnahme des Verbundes Hebammenforschung der Hochschule Osnabrück im Bundesland Niedersachsen im Jahr 2007 lässt jedoch vermuten, dass drei Viertel der berufstätigen Hebammen im ambulanten,
teilweise mit gleichzeitiger Tätigkeit im stationären Sektor, tätig sind (Sayn-Wittgenstein & Schäfers 2009: 73).
Für das Jahr 2009 beziffert das Statistische Bundesamt die Anzahl der berufstätigen Hebammen mit 20.000,
10.000 davon mit Tätigkeit im ambulanten Sektor (Statistisches Bundesamt 2010d: 15). Die besagte Bestandsaufnahme hat jedoch gezeigt, dass das Statistische Bundesamt über keine belastbaren Daten verfügt, da
prinzipiell Doppelzählungen möglich sind und zudem in 1000er Schritten gerundet wird (Sayn-Wittgenstein &
Schäfers 2009: 38). Derzeit gibt es Bestrebungen aus unterschiedlichen politischen Richtungen die konkrete
Anzahl der Hebammen sowie deren Einkommensstruktur zu ermitteln.
Anzahl der im Fachbereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe tätigen Ärztinnen und Ärzte
33
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
Im Jahr 2009 waren 16.369 im Fachbereich Frauenheilkunde und Geburtshilfe berufstätige Ärztinnen und Ärzte
bei der Bundesärztekammer gemeldet, davon 10.806 im ambulanten und 4.897 im stationären Sektor. Die Gesamtzahl der berufstätigen Ärzte in diesem Versorgungsbereich weist eine Steigerung gegenüber dem Vorjahr
um 1,5% auf (Bundesärztekammer 2010). Von den Ärztinnen und Ärzten mit Tätigkeit im ambulanten Sektor
hatten 1.160 eine belegärztliche Anerkennung, waren also höchstwahrscheinlich gleichzeitig im stationären
Sektor tätig (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2010).
Die Strukturen, die eine qualitativ hochwertige Geburtshilfe ermöglichen können, scheinen in Deutschland bezüglich der Anzahl der geburtshilflichen Institutionen und Fachkräfte hochgerechnet auf die jährlichen Geburten
gegeben zu sein.
Qualitätsmanagement in der Geburtshilfe
Um der Forderung nach qualitätsentwickelnden Maßnahmen gerecht zu werden, wurde in den 1980er Jahren
die Perinatalstatistik in den einzelnen Bundesländern eingeführt. Die Perinatalstatistik der Länder erfasst ausschließlich klinische Geburten. Sie wurde auf der Basis der Münchener Perinatalstudie (1975-1979) konzipiert.
Im Jahr 2001 erhielt die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) durch den gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) erstmalig den Auftrag eine bundeseinheitliche Datenerfassung und Auswertung zur gesundheitlichen Versorgung in verschiedenen stationären Leistungsbereichen zu realisieren. Im Jahr 2009 formulierte der
G-BA den Anspruch einer sektorenübergreifenden Qualitätssicherung5 mit der Konsequenz, dass der Auftrag
der Datenerhebung und -auswertung neu ausgeschrieben wurde. Seit 2010 erfolgt die bundesweite Datenauswertung der klinischen Perinatalstatistik wie auch zahlreicher anderer Leistungsbereiche über das AQUAInstitut6. Jede im klinischen Setting stattfindende Geburt fließt mittlerweile in die Perinatalstatistik ein. Im Jahr
2009 wurden so insgesamt 638.798 Geburten (Lebend- und Totgeburten) erfasst (AQUA − Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH 2010: 64). Mit einer entsprechenden
Software werden insgesamt 129 Items aus sieben Bereichen ausschließlich im Online-Verfahren abgefragt:
•
Basisdokumentation − Mutter (19 Items),
•
Jetzige Schwangerschaft (24 Items),
•
Angaben zur Entbindung (18 Items),
•
Komplikationen bei der Mutter (22 Items),
•
Kind (17 Items),
•
Basisdokumentation − Kind (22 Items) und
•
Entlassung/Verlegung (7 Items)
Darüber hinaus kann bei Besonderheiten im Zusammenhang mit der Geburt die Notwendigkeit entstehen weitere Items zu beantworten. Ergebnisse zu ausgewählten Items werden in einer jährlichen Bundesauswertung ausschließlich deskriptiv dargestellt.
5
Der Begriff der Qualitätssicherung hat sich im Zusammenhang von Datenerhebung und -auswertung fest etabliert, wenngleich er an
dieser Stelle falsch ist. Mit ihm wird suggeriert, dass eine ausreichende Qualität in allen Aspekten besteht. Eine Überprüfung anhand der
Assessmentinstrumente kann aber auch ergeben, dass die Optimierung der vorhandenen Qualität notwendig ist oder aufgrund fehlender
Indikatoren nicht dargestellt werden kann.
6
Das Institut hat seinen Ursprung in einer Arbeitsgemeinschaft, die sich vornehmlich mit der Qualitätssicherung in der ambulanten,
ärztlichen Versorgung auseinandersetzte, wodurch der Name AQUA generiert wurde.
34
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
Parallel zur Perinatalerhebung als qualitätsentwickelnde Maßnahme in der klinischen Geburtshilfe hat sich in
den vergangenen elf Jahren Ähnliches auch in der außerklinischen Geburtshilfe entwickelt. Was als Pilotprojekt
im Bereich Qualitätsentwicklung in der außerklinischen Geburtshilfe auf Initiative des Deutschen Hebammenverbandes (DHV)7 und dem Bund freiberuflicher Hebammen (BfHD) im Bundesland Niedersachsen Anfang der
1990er Jahre begonnen hat, ist mittlerweile zur festen Institution geworden. Im Jahr 1999 gründete sich die Gesellschaft für Qualität in der außerklinischen Geburtshilfe e.V. (QUAG), der mittlerweile nicht nur Hebammen
angehören. Ziele der Gesellschaft sind die bundesweite jährliche Erhebung und Auswertung von Daten der außerklinischen Geburtshilfe, um zur Schaffung und Erhaltung optimaler Bedingungen in diesem Versorgungsbereich beizutragen. Seit 1999 schwankt der Erfassungsgrad der Geburten durch die außerklinische Perinatalerhebung zwischen 68,6% und 88,8% (Loytved 2009: 4). Das zugrunde liegende Erhebungsinstrument entspricht in
seiner Konzeption dem der klinischen Perinatalerhebung. Die methodische Beratung sowie die Datenauswertung wurden bis einschließlich 2004 durch das Zentrum für Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen in
Hannover (Landesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung des Bundeslandes Niedersachsen) durchgeführt. Seit
2005 übernimmt diese Aufgabe die Gesellschaft Synagon in Aachen (Wiemer 2008). Auch in der außerklinischen Perinatalerhebung erfolgt eine ausschließlich deskriptive Darstellung ausgewählter Ergebnisse in einem
bundesweit durch QUAG herausgegebenen Bericht.
Für das Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal werden derzeit vom Verbund Hebammenforschung an der
Hochschule Osnabrück Assessmentinstrumente zur geburtshilflichen Versorgung entwickelt, die sowohl die
Darstellung der bisherigen medizinischen Outcomeparameter als auch die Darstellung hebammenspezifischer
Tätigkeiten ermöglichen sollen. Die Entwicklung ist noch in den Anfängen und steht den existierenden Hebammenkreißsälen in Deutschland deshalb derzeit noch nicht einheitlich zur Verfügung8.
Morbiditäts- und Mortalitätsraten von Frauen und Kindern im Zusammenhang mit einer Geburt auf Basis rein
deskriptiver Analysen können somit den jährlich veröffentlichten Bundesauswertungen der klinischen wie auch
außerklinischen Geburtshilfe entnommen werden. Routineverfahren zur Erfassung der mütterlichen und kindlichen Morbidität nach der Entlassung aus der geburtshilflichen Einrichtung existieren nicht. Die Evaluation der
geburtshilflichen Betreuung erfolgt demnach nur durch die Darstellung des kindlichen und mütterlichen Outcomes unmittelbar nach der Geburt. Adjustierende Berechnungen des Outcomes erfolgen lediglich in Zusammenhang mit der Überprüfung von Qualitätsindikatoren, dargestellt in den jährlichen Qualitätsberichten.
Entwicklung von Qualitätsindikatoren auf der Basis von Perinatalerhebungen
Auch wenn wesentlich mehr Aspekte in der Perinatalerhebung Beachtung finden, so erfolgt eine kritische Reflexion der klinischen Geburtshilfe nur auf der Basis von acht Indikatoren9. Zu ihnen gehören die vier Prozessqualitäts-Indkatoren, Entschluss-Entbindungs-Zeit bei Notfallkaiserschnitt, Anwesenheit eines Pädiaters bei
Frühgeborenen, Bestimmung Nabelarterien-pH-Wert, Antenatale Kortikosteroidtherapie sowie die vier Ergebnisqualitäts-Indikatoren Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung, Kritisches Outcome
7
Zum damaligen Zeitpunkt noch Bund Deutscher Hebammen (BDH)
8
Die Informationen standen der Autorin im Rahmen ihrer Tätigkeit als wissenschaftliche Mitarbeiterin im Verbund Hebammenforschung zur Verfügung.
9
Zum Zeitpunkt der Erstellung dieser Analyse wurden zwei weitere Qualitätsindikatoren (Antibiotikagabe bei Blasensprung und perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Kaiserschnittentbindung) in das Berichtssystem implementiert. Diese wie auch die nachstehenden
acht Qualitätsindikatoren werden derzeit durch das verantwortliche Institut in einer Art Delphi-Verfahren auf ihre Eignung für die einrichtungsbezogene öffentliche Berichterstattung evaluiert (Information der Verfasserin als Mitglied der Bundesfachgruppe Perinatalmedizin).
35
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
bei Reifgeborenen, Dammriss Grad III oder IV und mütterliche Todesfälle (AQUA − Institut für angewandte
Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH 2010: 5). Die Qualitätsindikatoren werden im
Rahmen der externen Qualitätssicherung angewendet, dienen dabei der Qualitätsüberprüfung der einzelnen geburtshilflichen Abteilungen und werden in Benchmarkingverfahren eingesetzt. Der entwickelte Qualitätsindikatorensatz wird kontinuierlich auf Bundesebene stattfindenden Konferenzen neu diskutiert und im Zuge dessen
gegebenenfalls. modifiziert.
Für die außerklinische Geburtshilfe wurden bisher keine Qualitätsindikatoren aus den vorhandenen Daten generiert. Jedoch haben Loytved und Wenzlaff (2007) in ihrer Auswertung von 42.154 in den Jahren 2001 bis 2004
in der außerklinischen Geburtshilfe gewonnenen Datensätzen 17 Ziele entsprechend dem Aufbau von Qualitätsindikatoren formuliert, die der Überprüfung der Qualität in der außerklinischen Geburtshilfe dienen können
(Loytved & Wenzlaff 2007: 14f).
Die Fokussierung der Qualitätsindikatoren im klinischen Setting hat zur Konsequenz, dass tatsächlich eine routinemäßige, kritische Auseinandersetzung mit der Qualität der geburtshilflichen Versorgung in Deutschland nur
anhand der beschriebenen Indikatoren zum mütterlichen und kindlichen Outcome erfolgt. Eine kritische Auseinandersetzung beispielsweise mit den stetig ansteigenden Kaiserschnittraten in Deutschland erfolgt auf dieser
Ebene nicht.
Interventionsraten in der klinischen Geburtshilfe
Schwarz (2008) identifizierte anhand der Daten der niedersächsischen Perinatalerhebung aus den Jahren 1984
bis 1999 paradoxerweise vor allem für gesunde Schwangere zunehmende Interventionsraten während der Geburt. In der Gesamtauswertung blieb letztendlich „[…] eine Gruppe von 6,7% der Frauen, die ihr Kind ohne
eine invasive Intervention zur Welt brachte.“ (Schwarz 2008: 121). Für die Episiotomie wurde 1999 im Bundesland Niedersachsen eine Zuwachsrate von 87,9% im Vergleich zu 1987 (von 27,7% auf 52,1%) verzeichnet,
für die Periduralanästhesie (PDA) betrug die Zuwachsrate 26,5% (von 15,2% auf 19,2%) und für die sekundäre
Sectio 52,5% (von 6,7% auf 10,2%) (ebd.: 116). Auch in den späteren Jahren setzt sich der allgemeine Trend
bundesweit fort (siehe Abbildung 3-2 Seite 37. Darstellung bezieht Low- und High-Risk-Gebärende gleichermaßen mit ein). Die Episiotomieraten weisen allerdings wieder einen Rückgang auf und beliefen sich zuletzt im
Jahr 2009 auf 28,7% aller vaginalen Geburten (AQUA − Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH 2010: 88).
36
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
Abbildung 3-2 Interventionsraten 2002 – 2009
40%
35%
Episiotomie
30%
PDA bei vaginaler Geburt
25%
Vaginal Operativ
20%
Primäre Sectio
15%
Sekundäre Sectio
10%
Einleitung
5%
Wehenmittel sub partu
0%
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
v reduzierte Maximal-Skalierung der Ordinate
Quelle: BQS 2003 bis 2009, AQUA − Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH 2010
In der Liste der 50 häufigsten Operationen bei Frauen UND Männern in Deutschland lag die Sectio caesarea mit
173.782 Fällen im Jahr 2009 an 11. Stelle. Die Episiotomie belegt in dieser Liste, die vom Statistischen Bundesamt aus der Krankenhausstatistik generiert wurde, mit 109.694 Fällen den 35. Platz (Statistisches Bundesamt
2010e: 50).
Steigende Sectio- und PDA-Raten haben vielerorts zu dem Bedürfnis geführt, beeinflussende Faktoren zu identifizieren, die den verstärkten Einsatz dieser beiden Interventionen bedingen. Im Rahmen unterschiedlicher Analysen wurden vor allem sozioökonomische Aspekte als Einflussgrößen diskutiert. Allerdings fehlt es in
Deutschland an validen Studien zum Zusammenhang zwischen sozioökonomischen Aspekten und dem Einsatz
von geburtshilflichen Interventionen, wenngleich dieser Zusammenhang Praktikerinnen und Praktikern offensichtlich erscheint. Eine Analyse der geburtshilflichen Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung
KKH (‚Die Kaufmännische’) im Zusammenhang zur sozioökonomischen Lebenssituation ergab keinen Unterschied bei den durchschnittlichen Entbindungskosten in allen Einkommens- und Bildungsklassen (SiegmundSchultze et al. 2008).
Morr et al. (2007) zeigten, dass in Deutschland ein niedriger Schulabschluss mit einer niedrigeren Rate an geburtshilflichen Periduralanästhesien assoziiert ist. Darüber hinaus findet sich in den Studienergebnissen von
Morr et al. die Diskussion um die Bedeutung des Versicherungsstatus’ für den Einsatz von Interventionen in
Deutschland wieder. Neben einem höheren Bildungsabschluss wies auch die Mitgliedschaft in einer privaten
Krankenversicherung einen signifikanten Zusammenhang mit einer erhöhten PDA-Rate auf (p<.05) (Morr et al.
2007). Im seit 2004 geltenden und ständig modifizierten Abrechnungssystem zwischen Krankenhaus- und Leistungsträgern ist unklar, inwieweit eine PDA im Falle einer privaten Krankenversicherung tatsächlich mit einer
höheren Gewinnmöglichkeit für die Leistungserbringer zum Zeitpunkt der Studie von Morr et al. verbunden
war. In Deutschland bestehen private Krankenversicherungen neben den gesetzlichen Krankenkassen unter anderem substitutiv. Gut 10% der Bevölkerung sind in diesem System ausschließlich privat krankenversichert
(Bundesministerium für Gesundheit 2009: 8.2). Private Krankenversicherer fordern als Garantien ein Mindesteinkommen oder eine Anstellung im Staatsdienst, so dass privat Versicherte in der Regel einen höheren sozioökonomischen Status, oftmals verbunden mit einem höheren Bildungsabschluss, aufweisen. Der Studie von
37
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
Morr et al. ist nicht zu entnehmen, inwiefern diese Tatsache durch Interaktionsprüfung in der Auswertung der
Studienergebnisse berücksichtigt wurde.
Immer wieder diskutiert wird auch das im Laufe der Jahre höhere mütterliche Durchschnittsalter in Bezug auf
die zunehmenden Interventionsraten während einer Geburt. Schwarz (2008) zeigte in ihrer Analyse der
1.066.802 Datensätze aus der niedersächsischen Perinatalerhebung der Jahre 1984 bis 1999 jedoch, dass in Bezug auf die Interventionen Geburtseinleitung, vaginal operative Geburtsbeendigung, primäre Sectio caesarea
und sekundäre Sectio caesarea das mütterliche Alter sich nur in Bezug auf die primäre Sectio caesarea als unabhängiger Einflussfaktor erweist (Schwarz 2008: 150).
International wird der Zusammenhang zwischen sozioökonomischen Merkmalen und den Interventionen Sectio
caesarea und PDA in unterschiedlichen Zusammenhängen diskutiert.
Tollånes et al. (2007) wiesen in ihrer Analyse der Daten von 837.312 Geburten des norwegischen Geburtenregisters aus den Jahren 1967 bis 2004 nach, dass Frauen mit dem niedrigsten Bildungsabschluss (0 bis 9 Schuljahre) das höchste Risiko sowohl für eine primäre als auch für eine sekundäre Sectio caesarea, adjustiert nach
Alter der Mutter und dem Geburtsjahr, tragen. Das Risiko dieser Gruppe Frauen war beispielsweise für eine
geplante Sectio (planned caesarean section) gegenüber der Gruppe Frauen mit dem höchsten Schulabschluss in
dem Erhebungszeitraum 1996 bis 2004 um 40% erhöht (RR 1.40, [95% KI 1.24-1.58], p<.001). Im Fall der
sekundären Sectio (emergency caesarean section) lag der Wert geringfügig niedriger (RR 1.32, [95% KI 1.241.41], p<.001) (Tollånes et al. 2007).
In einer prospektiven Kohortenstudie mit 17.292 Erstgebärenden, ebenfalls in Norwegen durchgeführt, stellten
Kringeland et al. fest, dass für Frauen, die über eine schulische Ausbildung von weniger als 12 Jahren verfügten
und in der 30. Schwangerschaftswoche (SSW) den Wunsch äußerten, ihr Kind so natürlich wie möglich ohne
Schmerzmittel und Interventionen zu gebären, im Vergleich zu den Frauen mit 12 und mehr absolvierten Schuljahren, die geringste Wahrscheinlichkeit bestand, dass dieser Wunsch erfüllt wurde (RR 0.80, [95% KI 0.770.87]). Die Gruppen unter 12 Schuljahre, 12 Schuljahre und über 12 Schuljahre unterschieden sich vor allem in
Bezug auf die Sectioraten. Der Unterschied blieb auch noch bestehen, wenn nach Alter der Schwangeren und
bestehenden Erkrankungen vor Beginn der Schwangerschaft adjustiert wurde (Kringeland et al. 2010).
Auch Wilson et al. konstatierten in ihrer retrospektiven Kohortenstudie anhand der Daten von 62.816 Geburten
im Bundesstaat Arizona der USA eine negative Korrelation zwischen dem Bildungsstatus und den Sectioraten.
Die Autoren wiesen nach, dass mit jedem Bildungsjahr die Wahrscheinlichkeit für Erstgebärende, ihr Kind
durch Sectio caesarea zu gebären, um 2% sinkt. Gleichzeitig stellten die Autoren fest, dass der Versichertenstatus keinen Einfluss auf das geburtshilfliche Outcome, einschließlich der Sectio caesarea hat (Wilson et al.
2010).
Zu einem eher gegenteiligen Ergebnis kommen Rebelo et al. Die Ergebnisse ihrer retrospektiven Kohortenstudie
mit 5.035 Frauen zeigten, dass Frauen mit den höchsten Bildungsabschlüssen auch die höchsten Sectioraten
aufweisen. Dieses Ergebnis wird von den Autoren mit einem höheren Einkommen, das gleichermaßen mit einem höheren Bildungsabschluss verbunden ist und der sich häufig daraus ergebenden privatärztlichen Betreuung während der Schwangerschaft sowie einer höheren finanziellen Vergütung der Sectio caesarea begründet
(Rebelo et al. 2010). Im Vergleich zu Brasilien hat eine privatärztliche Betreuung bzw. eine private Krankenversicherung in Norwegen (Studien von Tollånes et al. und Kringeland et al.) keine Bedeutung (Schölkopf
2010: 44). Dort verfügen 100% der Bevölkerung über einen gesetzlichen Krankenversicherungsschutz. Der
38
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
Anteil der Privatversicherten in der Bevölkerung wird mit null Prozent angegeben (OECD-Daten von 2006, zit.
n. Schölkopf 2010: 11f).
Die Ergebnisse von Rebelo et al. (2010) werden durch die Ergebnisse der Studie von Matijasevich et al. (2010)
gestützt. Die Autoren analysierten die Daten von vier Kohortenstudien im Hinblick auf den Zusammenhang
zwischen der mütterlichen Bildung, dem Familieneinkommen und dem geburtshilflichen Outcome für Mutter
und Kind. Sie identifizierten anhand von 28.809 Datensätzen (13.678 aus der ALSPAC Studie (Erhebungsjahre
1991/92) in Großbritannien und 15.131 aus der Pelotas Studie (Erhebungsjahre 1982, 1993 und 2004) in Brasilien einen signifikanten positiven Zusammenhang sowohl zwischen Bildungstand und Sectiorate (p<.001) als
auch zwischen Einkommen und Sectiorate (p<.001) (Matijasevich et al. 2010).
Le Ray et al. zeigten anhand der Daten von 2.720 Frauen, die im Jahr 2003 in Frankreich ihr Kind zur Welt
brachten, dass alleinstehende Frauen eine um 70% höhere Chance gegenüber in Partnerschaft lebenden Frauen
hatten, ihr Kind ohne PDA zur Welt zu bringen (OR 1.7, [95% KI 1.4-2.2]). Adjustiert wurden die Daten nach
Parität, Beschäftigungsstatus, adäquater Schwangerenvorsorge sowie Größe und Risikoprofil der geburtshilflichen Klinik. Gleichzeitig zeigte die Analyse eine ebenfalls um 70% erhöhte Chance für das Ausbleiben einer
PDA für Frauen aus beruflich niedrigerer Position (z.B. Tätigkeit als Servicekraft) gegenüber Frauen aus höherer Position (z.B. Tätigkeit auf Managementebene) (OR 1.7, [95% KI 1.2-2.3]). Die geburtshilfliche PDA hat
insgesamt in Frankreich einen hohen Stellenwert. Ihre Häufigkeit wird zum Zeitpunkt der Studie mit 74,9%
angegeben (Le Ray et al. 2008).
Liu et al. konstatierten anhand der Daten von 220.814 Frauen, die in den Jahren 2004 bis 2006 ihr Kind im kanadischen Bundesstaat Ontario vaginal geboren haben, dass eine geringe mütterliche Bildung die Chance auf
eine geburtshilfliche PDA um über 50% senkt (OR 0.43, [95% KI 0.42-0.44]). Adjustiert wurden die Daten
nach Alter, Parität, Nikotinabusus, mütterlich gesundheitlichen Problemen, fachärztlicher Betreuung während
der Schwangerschaft, Geburtsgewicht, Schwangerschaftsalter, geburtshilflichen Komplikationen und Geburtsmodus (Liu et al. 2010). Der Versichertenstatus wurde nicht in das Rechenmodell einbezogen. Dies möglicherweise vor dem Hintergrund, dass in Kanada die private Krankenversicherung keinen Stellenwert wie hierzulande hat. 100% der Bevölkerung sind dort gesetzlich versichert (OECD-Daten von 2006, zit. n. Schölkopf 2010:
11). Zwar ist in Kanada eine private Zusatzversicherung möglich, „Private Krankenversicherungen, die einen
zügigeren, qualitativ hochwertigeren Zugang zur ambulanten oder stationären Gesundheitsversorgung versprechen, sind in Kanadas Provinzen [aber] verboten oder werden durch gesetzliche Vorgaben wirtschaftlich unattraktiv gemacht.“ (Schölkopf 2010: 37).
Bezüglich des mütterlichen Alters weisen Studien auf einen Zusammenhang zwischen einer erhöhten Rate an
operativen Geburtsbeendigungen bei Frauen ab dem 35. Lebensjahr hin (Hsieh et al. 2010; Franz & Husslein
2010), ohne dass dabei jedoch zufriedenstellend geklärt ist, inwieweit das Alter tatsächlich die beeinflussende
Variable oder nur eine Confoundervariable darstellt. Auch eine ausreichende Differenzierung in primäre und
sekundäre Sectiones lassen diese Studien vermissen.
Insgesamt scheint sich anhand der Studienlage heraus zu kristallisieren, dass vor allem Bildung und Einkommen
in einem Zusammenhang mit den Interventionen Sectio und PDA stehen, wenngleich die Richtung der Zusammenhänge anhand der Studienergebnisse unterschiedlich bewertet werden müssen.
39
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
3.2 Postnatales mütterliches Wohlbefinden
Die gesundheitlichen Folgen einer Geburt werden derzeit nur während des stationären Aufenthalts und auf körperlicher Ebene durch Überprüfung der Wundheilung, der Rückbildungsvorgänge sowie der Funktionstüchtigkeit von Harnblase und Darm bei allen Frauen evaluiert. Eine Evaluation im häuslichen Wochenbett ist nicht
immer gegeben. Zudem wird auf eine systematische Erfassung der gesundheitlichen Folgen einer Geburt derzeit
verzichtet. Somit kann die Gesundheit von Frauen nach der Geburt eines Kindes nur sehr begrenzt dargestellt
werden. Für die Darstellung der Effizienz und Effektivität der geburtshilflichen Versorgung gerade im Zusammenhang mit der Sectio caesarea und der Episiotomie als iatrogen verursachte schwere Geburtsverletzungen
sowie im Hinblick auf den prägenden Charakter einer Geburt ist diese Form der Evaluation nicht ausreichend.
Studien zeigen ein breites Spektrum an körperlichen und psychischen Beschwerden, unter denen Frauen im
ersten Jahr nach der Geburt ihres Kindes leiden.
Maternale physische Morbidität im ersten Jahr nach der Geburt des Kindes
Körperliche Beschwerden wie Müdigkeit, Kopfschmerzen, Körperliche Erschöpfung, Rückenschmerzen, Harnwegsinfektion, Probleme beim Wasserlassen, Harninkontinenz, Infektion der Gebärmutter, Stuhlinkontinenz,
Schmerzen beim Stuhlgang, Verstopfung und Hämorrhoiden kommen in Zusammenhang mit einer Geburt gehäuft vor und können Frauen in den ersten Lebensmonaten des Kindes in ihrem subjektiven Wohlbefinden beeinträchtigen (Bauer 2011; Webb et al. 2008; Declercq et al. 2006; Schytt et al. 2005; Thompson et al. 2002;
Brown & Lumley 2000; Saurel-Cubizolles et al. 2000; Glazener et al. 1995).
Bauer führt an, dass acht Wochen nach der Geburt 72,5% der Frauen (n=198) über Müdigkeit, 54,4% über körperliche Erschöpfung, 42% über Rückenschmerzen und 22,3% über Kopfschmerzen klagten (Bauer 2011: 185).
Webb et al. befragten 1.323 Frauen neun bis zwölf Monate nach der Geburt zu ihrem körperlichen und psychischen Wohlbefinden. 51,0% der Frauen beschrieben zu diesem Zeitpunkt Müdigkeit, Kopfschmerzen oder
Übelkeit als körperliche Beschwerden. 7,7% (n=102) klassifizierten diese Beschwerden sogar als schwerwiegende Probleme. Darüber hinaus beschrieben 127 (9,6%) Frauen Rückenschmerzen als großes gesundheitliches
Problem. Frauen, die ihre Probleme als schwerwiegend einstuften, fühlten sich auch in der Ausübung funktioneller Tätigkeiten (berufliche Tätigkeit, Versorgung der Kinder sowie Tätigkeiten im Haushalt) deutlich beeinträchtigt (Webb et al. 2008).
Für einige der Teilnehmerinnen (n=2.884) der Studie von Redshaw et al. (2007) waren Müdigkeit und Rückenschmerzen ebenfalls vorrangige Probleme. Drei Monate nach der Geburt berichteten 11,0% der Probandinnen
über extreme Müdigkeit und 17,9% über Rückenschmerzen.
Von einer körperlichen Erschöpfung als vorrangiges Problem berichteten auch die Teilnehmerinnen der Studie
von Declercq et al. Für 62% (n=975) der Frauen war dies in den ersten zwei Monaten ein Problem. 25%
(n=277) der Frauen gaben sechs Monate nach der Geburt körperliche Erschöpfung als Beschwerden an. Hinzu
kamen Darmprobleme (29% (n=456) in den ersten acht Wochen, 6% (n=67) nach sechs Monaten), Harnblasenprobleme (24% (n=377) nach den ersten acht Wochen, 11% (n=122) nach sechs Monaten) und diverse Stillprobleme (59% (n=928) nach den ersten acht Wochen, 4% (n=44) nach sechs Monaten) (Declercq et al. 2006:
45).
Vier bis acht Wochen nach der Geburt stellte Müdigkeit bei nahezu zwei Drittel (63,8%) der Frauen (n=2.413)
auch in der Studie von Schytt et al. ein Problem dar. Das Problem war ein Jahr nach der Geburt für gut die Hälfte der Frauen (57,8%) des Gesamtkollektivs existent. Gleichzeitig stieg der Anteil der Frauen, die Kopfschmerzen als Problem angaben, von 23,0% vier bis acht Wochen nach der Geburt auf 31,2% ein Jahr nach der Geburt.
Ebenso verhielt es sich mit den Symptomen Schlafstörungen (von 17,4% auf 24,2%), Nacken- und Schulter40
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
schmerzen (29,4% auf 35,5%), Rückenschmerzen (von 28,0% auf 33,7%) und Übelkeit (von 2,9% auf 8,8%).
Vier bis acht Wochen nach der Geburt gaben lediglich 9% der Erstgebärenden (n=1.065) und 11% der Mehrgebärenden (n=1.348) an frei von gesundheitlichen Problemen zu sein. Ein Jahr nach der Geburt betrugen die Raten 13% (Erstgebärende) bzw. 12% (Mehrgebärende) (Schytt et al. 2005).
Extreme Müdigkeit und Rückenschmerzen waren die Hauptbeschwerden der Frauen in der Studie von Thompson et al. (2002). Dies sowohl acht als auch 16 und 24 Wochen nach der Geburt. Je nach Beschwerden scheint
der Geburtsmodus ein beeinflussender Faktor zu sein. Signifikant mehr Frauen nach einer Sectio caesarea
(n=233) im Vergleich zu Frauen nach Spontangeburt (n=887) klagten über extreme Erschöpfung/Müdigkeit
(OR1.45, [95% KI 1.07-1.98]) sowie Belastungen aufgrund eines durch ein schreiendes Kind verursachten
Schlafmangel (OR 1.56, [95% KI 1.15-2.12]) in den ersten acht Wochen nach der Geburt. Gleichzeitig stellte
sich für diese Gruppe Frauen Darmprobleme als weiteres signifikantes gesundheitliches Problem in den ersten
acht (OR1.57, [95% KI 1.16-2.11]) und in der 17.-24. Woche (OR1.61, [95% KI 1.11-2.34]) dar. Die Signifikanz diesbezüglich konnte allerdings zwischen der 9. und 16. Woche nicht beobachtet werden. Bei den Frauen,
die auf vaginal operativen Weg geboren haben (n=175), stellte sich das letztgenannte Problem gegenüber Frauen nach Spontangeburt bezüglich der Signifikanz ähnlich dar (OR 1.47, [95% KI 1.05-2.06] in den ersten acht
Wochen, OR 1.30, [95% KI 0.88-1.57] in der 9.-16. Woche, OR 1.63, [95% KI 1.07-2.46] in der 17. – 24. Woche). Insgesamt gaben nur 6% der Frauen acht Wochen nach der Geburt (n=1.254) an, dass sie frei von körperlichen Beschwerden sind. Zwischen der 9. und 16. Woche (n=1.221) betrug der Anteil 17% und zwischen der 17.
und 24 Woche nach der Geburt (n=1.193) 19% (Thompson et al. 2002).
Saurel-Cubizolles et al. führen in den Ergebnissen ihrer multizentrisch angelegten Studie (drei geburtshilfliche
Einrichtungen in Frankreich und fünf in Italien) eine Reihe gesundheitlicher Probleme von Frauen fünf und
zwölf Monate nach der Geburt auf. Auch hier sind Müdigkeit, Rücken- und Kopfschmerzen die Spitzenreiter.
Interessanterweise verschlechterten sich die meisten gesundheitlichen Probleme signifikant (p<.001) zum Zeitpunkt von 12 Monaten gegenüber fünf Monaten in beiden Ländern, wodurch sich die Autoren veranlasst sahen,
die Aspekte Beschäftigungsstatus, ernsthafte finanzielle Probleme und die Bewertung der Beziehung zum Partner durch die Frau im Hinblick auf eine mögliche, den Gesundheitszustand beeinflussende Wirkung näher zu
analysieren. Der Zusammenhang zwischen einer beruflichen Tätigkeit 12 Monate nach der Geburt (n=874,
68,0%) und existierenden gesundheitlichen Problemen konnte nur bei beschäftigten Frauen in Frankreich
(n=405) in Bezug auf Obstipation, Harnwegsinfektionen, verminderte sexuelle Lust, emotionale Erschöpfung/Depression und extreme Müdigkeit auf jeweils unterschiedlichem Signifikanzniveau (p<.004 bis p<.05)
gezeigt werden. Bei den beschäftigten Frauen in Italien (n=469) ließen sich keine signifikanten Zusammenhänge nachweisen. Ernsthafte finanzielle Probleme 12 Monate nach der Geburt schienen hingegen einen stärkeren
Bezug zu gesundheitlichen Problemen zu haben, wenngleich mit insgesamt 14,2% vergleichsweise wenige
Frauen von finanziellen Problemen zu diesem Zeitpunkt betroffen waren. Hier wiesen Rücken- und Kopfschmerzen, Stuhlinkontinenz, verminderte sexuelle Lust, Schlafstörungen, Angst, emotionale Erschöpfung/Depression und extreme Müdigkeit einen Zusammenhang mit ernsthaften finanziellen Problemen auf jeweils unterschiedlichem Signifikanzniveau (p<.001 bis p<.05) auf. Dies jedoch nicht einheitlich in beiden Ländern. Eine Übereinstimmung war lediglich in Bezug auf die Variablen Kopfschmerzen, Angst und emotionale
Erschöpfung/Depression zu finden. Die größte Übereinstimmung zwischen den beiden Ländern ergab sich zum
Zusammenhang zwischen den gesundheitlichen Problemen und der bewerteten Beziehung zum Partner. Die
Übereinstimmung bezieht sich ausschließlich auf emotionale bzw. psychische Probleme. Je schlechter die Beziehung zum Partner bewertet wurde, desto signifikant häufiger konnten 12 Monate nach der Geburt in beiden
Nationalitäten eine verminderte sexuelle Lust (p<.001), Schlafstörungen (p<.001), Angstzustände (p<.001),
emotionale Erschöpfung/Depression (p<.001) und extreme Müdigkeit (p<.002) festgestellt werden. Insgesamt
41
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
bewertete fast ein Fünftel der Frauen (19,8%), die in einer Partnerschaft lebten (n=1.237), ihre Beziehung zum
Partner 12 Monate nach der Geburt als nicht gut. Ein Drittel (31,6%) der Frauen berichteten von einer guten und
fast die Hälfte (48,6%) der Frauen von einer sehr guten Beziehung zum Partner (Saurel-Cubizolles et al. 2000).
Zu der Frage, inwieweit das Stillen die körperliche Gesundheit in den ersten Wochen und Monaten nach der
Geburt beeinflusst, gibt es nur wenig Hinweise. Borrmann zeigte, dass Beschwerden wie Rückenschmerzen und
Harninkontinenz in der Gruppe der stillenden Frauen (n=45) gegenüber der Gruppe Frauen, die ihr Kind mit
Formulanahrung versorgten (n=16), fünf Monate nach der Geburt zwar gehäuft auftreten (39,1% vs. 14,3% bzw.
13,0% vs. 0,0%) sich diese Unterschiede jedoch nicht als statistisch signifikant erwiesen (Borrmann 2005: 93).
Tulman und Fawcett befragten 96 Frauen sechs Monate nach der Geburt ihres Kindes zu ihrem Gesundheitszustand. In narrativen Interviews schilderten die Frauen unterschiedliche körperliche und psychische Faktoren, die
das Wohlbefinden beeinträchtigen. Insgesamt gaben 25% der Interviewteilnehmerinnen an, sich auch sechs
Monate nach der Geburt noch nicht wieder körperlich von den Anstrengungen der Geburt erholt zu haben (Tulman & Fawcett 1991).
Auch wenn die Studienteilnehmerinnen von Tulman und Fawcett in ihren Aussagen einen eindeutigen Bezug
zwischen ihren körperlichen Problemen und der Geburt hergestellt haben, kann letztendlich nicht zufriedenstellend geklärt werden, inwieweit die in den Studien beschriebenen körperlichen Symptome als unmittelbare Folge
der Geburt und des möglicherweise damit verbundenen Geburtsmanagements zu sehen sind. Dennoch werden in
den Studien auch gesundheitliche Probleme beschrieben, die auf das Geschehen im Geburtsprozess zurückgeführt werden können.
Interventionen als Ursache postnataler mütterlicher Morbidität
Ein Teil der postnatalen mütterlichen Morbidität findet ihren Ursprung in den medizinischen Interventionen, die
unter der Geburt erfolgten. In der Betrachtung der Gesamtsectiorate von 32,8% (AQUA − Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH 2010: 83) sowie der Episiotomierate
von 28,7% (ebd.: 88) im Jahr 2009 wird deutlich, dass weit über die Hälfte der Frauen (61,5%) im Wochenbett
schwere Geburtsverletzungen aufweisen, die iatrogen bedingt sind. Hinzu kommen Anästhesieverfahren, die
begleitend oder auch zusätzlich eingesetzt wurden und über deren Langzeitfolgen nur wenig bekannt ist. So
fanden 23,1% der spontanen Geburten im Jahr 2009 unter Periduralanästhesie (PDA) statt (ebd.: 55). Die hohen
Interventionsraten erfordern die kritische Reflexion möglicher Langzeitfolgen.
Dammverletzungen und Dammbeschwerden
Frauen, die während der Geburt eine Dammverletzung erleiden, sei es in Form eines Risses oder in Form eines
Dammschnittes klagen mitunter Wochen und Monate nach der Geburt noch über Beschwerden im Narbenbereich. Acht Wochen nach der Geburt waren dies in der Studie von Bauer (2011) 11,2% der Frauen mit einer
Geburtsverletzung (n=134) (Bauer 2011: 259).
48% der von Declercq et al. befragten Frauen, die auf vaginalem Weg geboren haben (n=1.077), gaben für die
ersten zwei Monaten nach der Geburt mehr oder weniger starke Schmerzen im Bereich des Dammes an. Ein
Drittel der Frauen (n=366) fühlte sich durch die Schmerzen in den täglichen Aktivitäten in dieser Zeit jedoch
nicht beeinträchtigt. Für 2% der Frauen, die auch nach sechs Monaten noch Angaben machten (n=751) waren
Schmerzen im Dammbereich weiterhin ein Problem (Declercq et al. 2006: 45f).
Schytt et al. zufolge klagen 15,6% der Frauen mit Dammverletzungen (n=1.662) vier bis acht Wochen nach der
Geburt über Schmerzen an der Dammnaht. Selbst ein Jahr nach der Geburt betrug dieser Anteil noch 4,7%, wobei aus den Zahlen die Schwere der Verletzung nicht hervorgeht (Schytt et al. 2005).
42
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
Nach Thompson et al. stellen sich für Frauen, deren Kinder auf vaginal-operativen Weg auf die Welt kamen
(n=175), Beschwerden im Dammbereich sowie Einschränkungen im Sexualleben als signifikante Probleme
gegenüber Frauen nach Spontangeburt (n=887) in den ersten Wochen und Monaten nach der Geburt dar. In den
ersten acht Wochen zeigen sich die vergleichsweise stärkeren Beschwerden im Dammbereich bei Frauen nach
vaginal-operativer Geburt mit einem Odds-ratio von 2.20 ([95% KI 1.51-3.22]), in der 9. bis 16. Woche mit
einem Oddsratio von 1.68 ([95% KI 0.96-2.92]) und in der 17. bis 24. Woche mit einem Odds-ratio von 2.43
([95% KI 1.25-4.72]) häufiger gegenüber Frauen nach Spontangeburt adjustiert nach der Schwere der Verletzung (Thompson et al. 2002).
Brown und Lumley identifizierten in ihrer Studie einen Anteil von 25,2% der Frauen, die auf vaginalem Weg
geboren haben (n=1.092) und in den ersten sechs Monaten nach der Geburt Schmerzen im Bereich des Dammes
angaben (Brown & Lumley 2000; Brown & Lumley 1997).
4,1% der Frauen, die vaginal geboren hatten (n=1.068), berichteten in der Studie von Glazener et al. für den
Zeitraum zwei bis 18 Monate nach der Geburt über Schmerzen im Dammbereich (Glazener et al. 1995). Die
Schmerzen waren in diesem Zusammenhang signifikant assoziiert mit einer vaginal-operativen Geburtsbeendigung (p<.001). Schmerzen im Dammbereich sind eine der häufigsten Ursachen für eine problembehaftete Wiederaufnahme der sexuellen Aktivität. Gut ein Viertel (28,3%) der Frauen (n=1.075) berichtete in der Studie von
Glazener et al. außerdem von schmerzvollen Erfahrungen bei dem (ersten) Geschlechtsverkehr innerhalb der
ersten acht Wochen nach der Geburt. Und auch jenseits der achten Woche stellte dies noch für 11,3% der befragten Frauen (n=430) ein gesundheitliches Problem dar (Glazener 1997).
Von ähnlichen Zahlen berichten auch Declercq et al. in ihrer Studie. Schmerzen beim Geschlechtsverkehr gaben
hier 32% der Studienteilnehmerinnen (n=1.573) innerhalb der ersten acht Wochen nach der Geburt an. Für 10%
der Studienteilnehmerinnen (n=1.108) war dies auch nach Ablauf von sechs Monaten ein Problem (Declercq et
al. 2006: 45).
10,6% der Teilnehmerinnen (n=2.884) der Studie von Redshaw et al. klagten drei Monate nach der Geburt über
Probleme/Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. Das Forscherteam konstatiert in diesem Zusammenhang einen
signifikanten Unterschied zwischen Erstgebärenden und Mehrgebärenden (14,0% vs. 7,9%), ohne Benennung
des Signifikanzniveaus (Redshaw et al. 2007).
Auch Schytt et al. konnten einen signifikanten Unterschied (p<.001) zwischen Erst- und Mehrgebärenden bezüglich eines schmerzhaften Geschlechtsverkehrs sowohl vier bis acht Wochen als auch ein Jahr nach der Geburt feststellen. Insgesamt 39,1% der Erstgebärenden (n=1.062) und 20,9% der Mehrgebärenden (n=1.345)
klagten vier bis acht Wochen nach der Geburt über mehr oder weniger starke Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. Ein Jahr nach der Geburt waren es 12,9% der Erstgebärenden und 9,0% der Mehrgebärenden (p<.01)
(Schytt et al. 2005).
Sectio caesarea
Auch die Sectio caesarea ist mit Beschwerden an der Naht weit über das Frühwochenbett hinaus verbunden.
Von den 23 Frauen, deren Kinder in der Studie von Bauer (2011) durch Sectio caesarea geboren wurden, klagte
ein knappes Drittel (31,6%) auch noch acht Wochen nach der Geburt über Nahtbeschwerden (Bauer 2011: 259).
Von einem ähnlichen Anteil berichten auch Schytt et al. Hier waren es 36,4% der 338 Frauen, die eine Sectio
caesarea erfahren haben und vier bis acht Wochen nach der Geburt über Schmerzen an der Sectionarbe klagten
(Schytt et al. 2005).
Declercq et al. beschreiben einen Anteil von 79% der Frauen, die ihr Kind durch Sectio caesarea zur Welt
brachten (n=496) und in den ersten zwei Monaten nach dem Eingriff über Schmerzen klagten. Für 18% der
Frauen, die auch sechs Monate nach der Geburt in diesem Zusammenhang Angaben machten (n=357), war dies
43
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
Problem zu diesem Zeitpunkt existent. Lediglich ein Fünftel (n=99) der Sectio-Frauen gab nach zwei Monaten
an, durch die Schmerzen in ihren täglichen Aktivitäten kaum beeinträchtigt gewesen zu sein (Declercq et al.
2006: 45f).
Brown und Lumley beschreiben eine Rate von 60,5% der Frauen (n= 243), die von Sectio bedingten Schmerzen
in den ersten sechs Monaten nach dem Eingriff berichteten (Brown & Lumley 2000; Brown & Lumley 1997)
und in der Studie von Glazener et al. waren es 24,9% der 181 Frauen, die für den Zeitraum zwischen dem 2. und
dem 18. Monat nach Sectio caesarea Beschwerden im Zusammenhang mit der Sectionarbe angaben (Glazener
et al. 1995)
Periduralanästhesie (PDA)
Eine PDA kann mit Nebenwirkungen in den ersten Tagen und Wochen nach der Geburt verbunden sein. Beschrieben werden unter anderem Kopfschmerzen, bedingt durch das versehentliche Perforieren der Dura mater,
ein Anstieg der Körpertemperatur von mehr als 38°C sowie eine Harnretention (Schäfers 2010: 51).
Glazener et al. berichten von 11% (n=137) der Probandinnen ihrer Studie, die während der ersten 13 Tage nach
der Geburt über Nebenwirkungen der PDA klagten, ohne dass diese jedoch von den Autoren näher benannt
wurden. 67 Frauen (6%) waren auch nach der stationären Entlassung bis zu acht Wochen von Nebenwirkungen
betroffen und für den Zeitraum zwei bis 18 Monate nach der Geburt gaben 17 Frauen (4%) Nebenwirkungen
durch die PDA an (Glazener et al. 1995).
Häufig diskutierte Langzeitbeschwerden wie Rücken- und/oder Kopfschmerzen nach einer PDA konnten durch
Thompson et al. nicht bestätigt werden. Zu keinem der untersuchten Zeiträume (0 bis 8. Woche, 9. bis 16. Woche und 17. bis 24. Woche nach der Geburt) wiesen die Frauen, die unter PDA geboren hatten (n=433) signifikant mehr Kopfschmerzen gegenüber den Frauen auf, die ohne PDA geboren hatten (n=1.283). In Bezug auf
Rückenschmerzen ließ sich lediglich für den Zeitraum 9.-16. Woche ein Zusammenhang aufweisen (OR 1.29,
[95% KI 1.02-1.64]) (Thompson et al. 2002). Auch in der Studie von Loughnan et al. ließ sich kein Zusammenhang zwischen Rückenschmerzen und einer geburtshilflichen PDA erkennen (Loughnan et al. 2002).
Über Langzeitwirkungen der geburtshilflichen PDA ist bislang nur wenig bekannt. Erste Studien geben jedoch
Hinweise, dass die geburtshilfliche PDA in Zusammenhang mit verzögerten psychischen Verarbeitungsprozessen steht. Waldenström und Irestedt zeigten, dass Frauen, die unter PDA geboren hatten (n=797), ein Jahr nach
der Geburt signifikant mehr Geburtschmerzerinnerungen aufwiesen (OR1.39, [95% KI 1.11-1.73], adjustiert
nach mütterlichem Alter, Parität, Geburtsangst und Schmerzerleben in der Frühschwangerschaft), als Frauen,
die keine oder andere Maßnahmen des Schmerzmanagements in Anspruch genommen hatten (n=1.685). Nach
zusätzlicher Adjustierung mit den Variablen vaginal-operative Geburt und subpartale Oxytocingabe reduzierte
sich die Wahrscheinlichkeit (OR 1.27, [95% KI 1.00-1.60]) (Waldenström & Irestedt 2006).
Alehagen et al. untersuchten den Zusammenhang zwischen der Geburtsangst und der Anwendung der PDA.
Hierfür befragten sie eine kleine Gruppe von Erstgebärenden (n=47) zu fünf Zeitpunkten: zwischen der 37. und
39. Schwangerschaftswoche (SSW), unter der Geburt bei einem Muttermundsbefund von 3-5cm, zwei Stunden
sowie zwei Tage und fünf Wochen nach der Geburt. Während die Scores zur Geburtsangst sich zwischen den
Frauen ohne PDA (n=18) und den Frauen mit PDA (n=29) in der 37. bis 39. SSW noch nicht unterschieden,
konnten sowohl zwei Stunden nach der Geburt als auch zwei Tage und fünf Wochen postpartum signifikante
Unterschiede in den Scores zur Geburtsangst identifiziert werden. Frauen mit PDA wiesen zu allen drei letztgenannten Zeitpunkten signifikant (p<.01 bzw. p<.05) höhere Werte (=stärker ausgeprägte Geburtsangst) auf
(Alehagen et al. 2006).
Righetti-Veltema stellten in ihrer Studie zur postpartalen Depression unter den Frauen mit depressiven Anzeichen (n=58) eine signifikant (p<.05) höhere Rate an Frauen fest, die unter PDA geboren hatten als in der Grup44
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
pe Frauen ohne depressive Symptome (n=512). Die Richtung des Zusammenhangs wurde jedoch nicht von den
Autoren analysiert (Righetti-Veltema et al. 1998).
Maternale psychische Morbidität im ersten Jahr nach der Geburt des Kindes
Neben der postpartalen körperlichen Morbidität kann auch eine postpartale psychische Morbidität die Frau in
ihrem Wohlbefinden in den Wochen und Monaten nach der Geburt des Kindes beeinflussen.
Postpartale Depression (PPD)
Der Name postpartale Depression suggeriert, dass es sich hier um ein Krankheitsbild als Folgeerscheinung einer
Geburt handelt. Tatsächlich aber konnte gezeigt werden, dass ein Teil der betroffenen Frauen bereits vor der
Geburt unter depressiven Episoden litten (Wimmer-Puchinger 2010: 46; Huber & Seelbach-Göbel 2009; Rubertsson et al. 2005). Darüber hinaus sind bereits vor der Schwangerschaft existierende depressive Symptome
als strenge Risikofaktoren für das Auftreten einer PPD zu bewerten (Nielsen Forman et al. 2000).
Gavin et al. führen anhand der Ergebnisse ihrer Übersichtsarbeit an, dass 19,2% der Frauen in den ersten drei
Monaten nach der Geburt gravierende depressive Episoden erleben, wobei der größte Teil zu diesem Zeitpunkt
erstmalig auftrat (Gavin et al. 2005). In anderen Studien wird von einer Prävalenz depressiver Symptome zwischen 12,1% und 16,8% acht Wochen bis sechs Monate nach der Geburt berichtet (Bauer 2011: 266; Webster et
al. 2003; Johnstone et al. 2001; Brown & Lumley 2000). Rubertsson et al. identifizierten auch ein Jahr nach der
Geburt 333 von 2.430 Frauen (13,7%) mit depressiven Episoden (EPDS > 12). Auffällig war zu diesem Erhebungszeitpunkt eine Gruppe von 151 Frauen, die weder in der Schwangerschaft noch zwei Monate nach der
Geburt erhöhte Werte in Bezug auf das Auftreten depressiver Episoden zeigten. Auch war die Gesamtrate der
Frauen, die einen EPDS-Wert von 12 und mehr aufwiesen, zwei Monate nach der Geburt mit 11,1% (n=269)
niedriger als ein Jahr nach der Geburt (Rubertsson et al. 2005). Dies führt nahezu zwangsläufig zu der Frage,
inwieweit Ereignisse während des Geburtsprozesses mit dem Auftreten einer PPD in Zusammenhang zu bringen
sind.
Der immer wieder diskutierte Zusammenhang zwischen dem Geburtsmodus und der späteren Entwicklung einer
PPD konnte in Studien nicht bestätigt werden (Nowitzky 2009; Ballestrem et al. 2005; Hiltunen et al. 2004;
Thompson et al. 2002; Johnstone et al. 2001; Nielsen Forman et al. 2000; Righetti-Veltema et al. 1998). Auch
das Auftreten schwerer geburtshilflicher Komplikationen scheint nicht in direktem Zusammenhang mit dem
Auftreten einer PPD zu stehen (Waterstone et al. 2003).
Die Frage, inwieweit eine weitgehende Schmerzausschaltung Einfluss auf eine eventuell auftretende PPD
nimmt, ist ebenfalls nicht zufriedenstellend geklärt. Hiltunen et al. stellten eine tendenziell geringere Wahrscheinlichkeit für hohe EPDS Werte (> 13) vier Monate postpartum fest, wenn die Geburt auf vaginalem Wege
unter PDA oder Parazervikalblockade (PCB) erfolgte. Die Tendenz erweist sich auch adjustiert nach Geburtsdauer jedoch als nicht signifikant (OR 0.79, [95% KI 0.19-3.24]) (Hiltunen et al. 2004).
Körperliche Beschwerden wie Rückenschmerzen, Müdigkeit, Harninkontinenz und Darmproblemen in den Monaten nach einer Geburt stehen in einem engen Zusammenhang mit einem eingeschränkten psychischen Wohlbefinden bis hin zur Entwicklung einer postpartalen Depression während dieser Zeit. Hunter et al. führen in
ihrer Übersichtsarbeit zahlreiche Studien an, in denen der Zusammenhang zwischen einer extremen Müdigkeit
und der Inzidenz einer PPD nachgewiesen wurde (Hunter et al. 2009).
45
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
Webb et al. konnten zeigen, dass die Ausprägung der körperlichen Beschwerden Müdigkeit, Kopfschmerz und
Übelkeit sowie Beschwerden im Dammbereich, Blasen- und Darmprobleme signifikant mit dem Anteil depressiver Symptome positiv korreliert (p<.001). Auch in Bezug auf Rückenschmerzen konnte eine signifikante positive Korrelation festgestellt werden (p<.05) (Webb et al. 2008).
Brown und Lumley stellten ebenfalls signifikante Zusammenhänge zwischen körperlichen Beschwerden und
depressiven Symptomen fest. Frauen, für die sich Müdigkeit als körperliche Beschwerde in den ersten sechs
Monaten nach der Geburt eines Kindes manifestiert hat, haben eine über Dreifache höhere Chance (OR 3.41,
[95% KI 2.22-5.30]) für eine PPD (EPDS > 13) als Frauen, für die Müdigkeit keine gesundheitliche Beeinträchtigung darstellt. Bezogen auf die Harninkontinenz ist die Chance um das 2.23-Fache, [95% KI 1.53-3.41], auf
Rückenschmerzen um das 2.20-Fache, [95% KI 1.62-3.01], auf sexuelle Probleme um das 2.16- Fache, [95% KI
1.64-3.03], auf häufigere harmlosere Erkrankungen wie beispielsweise Erkältungen um das 2.78-Fache, [95%
KI 1.93-4.11] und bezogen auf Darmprobleme um das 1.93-Fache, [95% KI 1.33-2.92] erhöht. Ein statistisch
signifikanter linearer Trend im Sinne einer positiven Korrelation zur EPDS ergab sich für die Variablen Müdigkeit (p<.001), Harninkontinenz (p<.02) und häufigere harmlosere Erkrankungen als sonst wie beispielsweise
Erkältungen (p<.005) (Brown & Lumley 2000).
Hier wird deutlich, dass zwar die Interventionen während der Geburt an sich keinen unmittelbaren Einfluss auf
die psychische Morbidität haben mögen, die Folgen, die sich aus den Interventionen ergeben, sich jedoch sehr
wohl als Einflussfaktoren entwickeln können.
Schließlich muss festgehalten werden, dass die Wurzel der PPD nicht zwingend in dem Geburtsprozess an sich
liegt, sondern dieser sich auch als Mediator für das Auftreten der PPD darstellen kann. Gleiches kann für bestimmte Ereignisse während der ersten Zeit mit dem Baby gelten. Die Unterstützung durch die Familie und/oder
den Lebenspartner scheint in diesem Zusammenhang von besonderer Relevanz.
Xiu et al. stellten einen engen Zusammenhang zwischen der sozialen Unterstützung durch die Familie und der
Inzidenz einer PPD fest. Hier war es vor allem eine als gut empfundene Unterstützung durch den Ehemann/Partner, die, adjustiert nach Alter und Bildung der Mutter, Familieneinkommen, geplanter Schwangerschaft, Anzahl der Fehlgeburten, Geburtsmodus, Doulabegleitung sowie dem kindlichen Geschlecht signifikant
mit niedrigen EPDS-Werten (<13) zwei Wochen postpartum assoziiert war (OR 5.23, [95% KI 2.78-9.90]) (Xie
et al. 2010).
Auch Ballestrem et al. konstatierten einen signifikanten Zusammenhang (p<.01) zwischen der Inzidenz einer
postpartalen Depression und einer als schlecht bewerteten Unterstützung durch den Partner acht bis zwölf Wochen nach der Geburt (Ballestrem et al. 2005).
Brown und Lumley identifizierten in ihrer Studie einen Anteil von 37,7% der von ihnen sieben bis neun Monate
nach der Geburt befragten Mütter (n=204), die Probleme in der Partnerschaft angaben. Über die Hälfte dieser
Frauen (51,5%) wies einen Wert von 13 und mehr Punkten in der EPDS auf. Bei einem Cut-off von 9 und mehr
Punkten betrug der Anteil 80,3%. Die Autorinnen konnten eine fast vierfach höhere Chance (OR 3.88, [95% KI
2.8-5.4]) für eine postpartale Depression (EPDS > 13) für Frauen mit Problemen in der Partnerschaft gegenüber
Frauen mit einer harmonisch empfundenen Partnerschaft ermitteln (Brown & Lumley 2000).
Die Bedeutung der Unterstützung durch den Partner für das mütterliche Wohlbefinden zeigen auch Romito et al
(1999) auf. In unterschiedlichen Settings konnten die Autorinnen einen signifikanten Zusammenhang zwischen
einer als schlecht bewerteten Beziehung zum Partner und mütterlichem psychischen Distress 12 Monate nach
der Geburt aufweisen (OR 4.64, [95% KI 1.78-12.27] italienische Probandinnen, OR 5.10, [95% KI 2.04-12.8]
französische Probandinnen). Die Autorinnen stellen allerdings zur Diskussion, ob 12 Monate nach der Geburt
noch die Bezeichnung postpartale Depression für den diagnostizierten psychischen Distress gewählt werden
kann (Romito et al. 1999).
46
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
Die posttraumatische Belastungsstörung wird als „[…] schwere Form einer psychischen und psychosozialen
Beeinträchtigung […]“ (Stadlmayr et al. 2009: 13) beschrieben. Die Diagnose und damit verbundene Inzidenzrate der PTBS im Zusammenhang mit einer Geburt ist stark abhängig vom Evaluationszeitpunkt. Angaben über
Inzidenzraten schwanken dementsprechend zwischen 5,6% (Evaluationszeitpunkt vier bis sechs Wochen) und
1,5% (Evaluationszeitpunkt sechs Monate) (Olde et al. 2006). Auch wenn Frauen die Geburt als traumatisches
Erlebnis beschrieben, mündet diese Erfahrung nicht automatisch in eine PTBS (Soet et al. 2003). Insgesamt
erweist sich die Studienlage zu den Kausalzusammenhängen zwischen der Inzidenz einer PTBS und einzelnen
Prozeduren im Geburtsprozess als schwach. Vielmehr werden die existentielle Erfahrung einer Geburt und eine
damit verbundene akute Stressreaktion als Mediator für die Entwicklung eines PTBS diskutiert (Olde et al.
2006).
Die Diskussion um die Geburt als potenziell traumatisierendes Erlebnis einer Frau rückt die Frage nach dem
Geburtserleben in den Mittelpunkt des wissenschaftlichen Diskurses.
Geburtserleben
Ein positives Geburtserleben wird oftmals mit einem verminderten Schmerzerleben in Beziehung gesetzt. Es
bestehen jedoch wissenschaftliche Erkenntnisse, dass sich das Geburtserleben nicht allein auf das subpartale
Schmerzerleben reduzieren lässt. Bereits 1982 konnten Morgan et al. zeigen, dass ein intensives Schmerzerleben
während der Geburt nicht mit einem negativen Geburtserleben assoziiert sein muss (Morgan et al. 1982). Weitere Studien mit ähnlichen Ergebnissen schlossen sich an (Lind & Hoel 1989; Waldenström & Nilsson 1994;
Stadlmayr et al. 2001; Kannan et al. 2001; Nikkola et al. 2006; Brander & Beinder 2007, Lemola et al. 2007).
Die Erkenntnisse von Morgan et al. ließ Salmon et al. fordern, in geburtshilflichen Evaluationen nicht ausschließlich das Schmerzerleben zu erheben, sondern dieses parallel zur Zufriedenheit der Frauen mit dem Geburtsprozess über eine Bewertungsskala zu evaluieren (Salmon et al. 1990). Salmon und Drew entwickelten
Anfang der 1990er Jahre auf der Basis von Interviewergebnissen ein Instrument, das in 20 Items die drei Dimensionen fulfilment (Erfülltheit im Sinne einer Zielerreichung als Bewertungskriterium nach der Geburt),
distress (im Sinne einer negativen emotionalen Anpassung während der Geburt) sowie difficulty (im Sinne von
körperlichen Beschwerden wie Schmerz oder Erschwernisse bei der Geburt) abbildet (Salmon & Drew 1992).
Das Instrument wurde durch Stadlmayr et al. (2001) ins Deutsche übersetzt und modifiziert (Stadlmayr et al.
2001). Für Stadlmayr (2007) weist das Geburtserleben jedoch mehr Dimensionen auf als die mit der Salmons
Items List (SIL) zu erfassenden. Der Autor entwickelte den Berne Basel Childbirth Inventory (BBCI), mit dem
nicht nur das Schmerzerleben, sondern auch Aspekte wie die Unterstützungsleistungen durch den Partner und
das geburtshilfliche Team, der Kontakt zum Kind und das Angsterleben während der Geburt retrospektiv abgefragt werden (Stadlmayr 2007).
Auch Waldenström et al. bemühten sich, die Dimensionen des Konstruktes Geburtserleben anhand einer Befragung von 295 Wöchnerinnen eine Woche nach der Geburt zu erfassen. Die Autorinnen ermittelten die Aspekte
Unterstützung durch die Hebamme, Dauer der Geburt, Schmerz, Erwartung an die Geburt, Einbezug in die Bewertung und Entscheidungen bezüglich des Geburtsprozesses und operative Maßnahmen als Faktoren, die in die
Bewertung des Geburtserlebens hinein spielten (Waldenström et al. 1996). Drei Jahre später nutzte Waldenström die Erkenntnisse, um in einer größeren Kohorte (n=1.111) Einflussfaktoren in Bezug auf das Geburtserleben zu ermitteln. Es zeigte sich, dass Einbezug in die Bewertung und Entscheidungen bezüglich des Ge47
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
burtsprozesses sowie Unterstützung durch die Hebamme wesentliche Einflussgrößen für ein positives Geburtserleben waren (p<.001). Medizinische Interventionen (Einleitung, Sectio caesarea, vaginal operative Geburt
und/oder Gabe von Lachgas) sowie die Geburt eines ersten Kindes waren hingegen streng mit einem negativen
Geburtserlebnis assoziiert (p<.001) (Waldenström 1999).
Chalmers et al. konnten ebenfalls einen Zusammenhang zwischen dem Geburtsmodus und dem Geburtserleben
feststellen. Gegenüber der Gruppe Frauen, die ihr Kind vaginal geboren hatten (n=4.734), bewerteten Frauen,
die ihr Kind per Sectio zur Welt brachten (n=1.687), die Geburt sieben Monate später signifikant seltener positiv (p<.0001) (Chalmers et al. 2010).
Rijnders et al. zeigten, dass der Geburtsmodus sich weit über das erste Lebensjahr des Kindes in der Bewertung
des Geburtserlebens bzw. in der Erinnerung an die Geburt als beeinflussende Größe erweist. Ergebnis ihrer Befragung von 1.309 Frauen drei Jahre nach der Geburt eines Kindes war unter anderem eine um 150% erhöhte
Chance einer negativen Erinnerung an die Geburt (OR 2.6 [95% KI 1.59-4.14), wenn die Geburt vaginal operativ oder per Sectio caesarea beendet werden musste. Die Bewertung erfolgte über die geschlossene Frage, wie
sich die Frauen fühlen, wenn sie an die Geburt zurückdenken. Die fünf Antwortvorgaben waren bipolar angelegt
und reichten von glücklich bis unglücklich. Neben dem Geburtsmodus identifizierten die Autorinnen u.a. eine
Geburt im Krankenhaus, eine abgebrochene außerklinische Geburt, die Möglichkeit der Schmerzmittelwahl, die
Betreuungspersonen und die Angst um das Leben des Babys als signifikante Einflussgrößen für eine negative
Erinnerung (Rijnders et al. 2008).
Waldenström et al. beziffern die Häufigkeit eines negativen Geburtserlebens mit 6,8%. Die Wissenschaftlerinnen ließen 2.541 Frauen ein Jahr nach der Geburt ihres Kindes das Erleben der Geburt über eine bipolare (sehr
positiv bis sehr negativ) siebenstufige Skala bewerten. Die Ermittlung der beeinflussenden Faktoren für ein
negatives Geburtserleben erfolgte über ein regressionsanalytisches Modell. Hierfür wurden die beiden ersten
Kategorien des Negativpols zusammengefasst. Ein Jahr nach der Geburt des Kindes zeigte sich, dass Frauen
nach sekundärer Sectio die höchste Chance für ein negatives Geburtserleben hatten (OR 5.1, [95% KI 3.0-8.5]),
gefolgt von dem acht Wochen nach der Geburt bewertetem Schmerzerleben mit und ohne PDA (OR 3.7, [95%
KI 2.0-6.6]) und dem empfundenen Kontrollverlust während der Geburt (OR 3.4, [95% KI 2.3-5.2]) (Waldenström et al. 2004).
Für David und Kentenich führt nach Sichtung der Literatur eine gute Kooperation zwischen Hebammen, Ärztinnen und Ärzten während der Geburt, eine gute Betreuungsbeziehung zwischen der Hebamme/der Ärztin/des
Arztes und der Frau während der Geburt sowie eine möglichst kontinuierliche Betreuung zu einem positiven
Geburtserleben (David & Kentenich 2008).
Die Bewertung des Geburtserlebens unterliegt zeitlichen Einflüssen. Waldenström (2003) zeigte, dass 39,4%
der Frauen, die ihr Geburtserleben zwei Monate postpartum in der höchsten Kategorie als sehr positiv bewerteten (n=768), ein Jahr nach der Geburt diese Bewertung so nicht mehr vornahmen. Insgesamt zeigten nur 60%
der Studienteilnehmerinnen (n=2.428) Übereinstimmungen in ihren Bewertungen zum Geburtserleben zwischen
den Erhebungszeitpunkten zwei Monate und ein Jahr postpartum. 24,1% nahmen eine schlechtere und 16,1%
eine bessere Bewertung zum späteren Zeitpunkt vor. Mehrgebärende bewerteten ihr Geburtserleben gegenüber
Erstgebärenden zu beiden Zeitpunkten tendenziell positiver (Waldenström 2003).
Das Geburtserleben an sich wird bislang vor allem vor dem Hintergrund der Inzidenz depressiver Erkrankung in
Studien betrachtet (vgl. hierzu auch Nicholls & Ayers 2007). Umfassende Untersuchungen über den Einfluss
des Geburtserlebens auf die subjektive Gesundheitseinschätzung einer gesunden Frau nach der Geburt ihres
Kindes blieben bislang aus. Lediglich Schytt und Waldenström haben das Geburtserleben in ihre Untersuchung
48
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
zur subjektiven Gesundheit von Frauen nach der Geburt ihres Kindes integriert, jedoch nur in Kombination mit
dem Geburtsmodus ausgewertet, so dass in Publikationen zur Studie das Geburtserleben als unabhängige Einflussgröße nicht ersichtlich wird (Schytt 2006: 29, Schytt & Waldenström 2007).
Die bisherige Darstellung der mütterlichen Morbidität beruht im Wesentlichen auf subjektiven Einschätzungen
zu spezifischen, körperteilbezogenen Aspekten ohne die Anwendung validierter Instrumente. Dadurch wird in
den wenigsten Fällen ermessen, inwieweit diese Probleme tatsächlich auch eine Einschränkung in der Ausübung
der täglichen Routine und damit in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität für die einzelne Frau bedeuten.
Lediglich die Studie von Declercq et al. (2006) bietet in diesem Zusammenhang Hinweise und spiegelt damit
die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Frauen in Ansätzen wider. Die Autoren nutzten hierfür die Subskala körperlicher Schmerz des Medical Outcome Study-36 Item Short Form (SF-36) und stellten fest, dass die
schmerzbedingten Einschränkungen im täglichen Leben bei Frauen nach vaginaler Geburt mit 10% in den ersten
acht Wochen postpartum deutlich seltener vorkommen als bei Frauen nach Kaiserschnitt mit 22% (Declercq et
al. 2008: 22). Die Studie von Declercq et al. stellt in ihrem Versuch, nicht nur die subjektive Morbidität von
Frauen darzustellen, sondern gleichzeitig auch Erkenntnisse darüber zu erhalten, inwieweit Frauen sich in ihren
täglichen Aktivitäten gesundheitsbedingt eingeschränkt fühlen, eine Seltenheit dar. Zwar existieren Studien zur
gesundheitsbezogenen Lebensqualität im geburtshilflichen Kontext, diese nehmen aber keinen Bezug zur subjektiven Morbidität von Frauen nach der Geburt eines Kindes. Der Bezug zwischen subjektiver Morbidität und
subjektiver Gesundheitseinschätzung wird lediglich über die singuläre Frage zur allgemeinen Gesundheit, der −
im Verständnis der vorliegenden Analyse − subjektiven Gesundheit also, hergestellt. Ein Überblick über die
Studienlage zur subjektiven Gesundheitseinschätzung als outcomeparameter im geburtshilflichen Kontext bietet
das nächste Kapitel.
3.3 Subjektive Gesundheit und gesundheitsbezogene Lebensqualität als Outcomeparameter im
geburtshilflichen Kontext10
Die subjektiv bewertete Gesundheit eines Individuums sowie seine gesundheitsbezogene Lebensqualität sind
Konzepte, die sich als Bestandteil der Evaluation medizinischer Betreuung immer mehr etablieren, im Bereich
Geburtshilfe national wie international aber nur sehr zögerlich wissenschaftliche Berücksichtigung finden. So
beschränken sich die Studien zur Erfassung der maternalen Morbidität im ersten Jahr nach einer Geburt im Wesentlichen in der Auflistung körperlicher Symptome, die als geschlossene Fragen zu beantworten sind. Die subjektive Gesundheit als singuläre Fragestellung zur Einschätzung der allgemeinen Gesundheit, zu beantworten
über eine vier oder fünf Punkte Likert Skala, wird in diesen Studien nicht erhoben (Webb et al. 2008; Redshaw
et al. 2007; Declercq et al. 2006; Thompson et al. 2002; Saurel-Cubizolles et al. 2000; Brown & Lumley 1998).
Insgesamt konnten nur wenige Studien ermittelt werden, in denen dieses Assessmentinstrument verwendet wurde (s. Tabelle 3-3). Ähnlich wie in der Übersichtsarbeit von Idler und Benyamini (1997) ist auch hier nur bedingt ein einheitliches Vorgehen in der Fragestellung und den Antwortmöglichkeiten zu erkennen.
10
Neben den in diesem Kapitel beschriebenen Studien konnten noch einige weitere mit dem Forschungsgegenstand Subjektive Gesundheitseinschätzung von Frauen im Zusammenhang mit der Geburt ihres Kindes identifiziert werden. Aus unterschiedlichen Gründen
wurden sie jedoch von der nachstehenden Literaturanalyse ausgeschlossen. Eine entsprechende Auflistung ist dem Anlagenband, Seite
7ff zu entnehmen.
49
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
Tabelle 3-3 Studien zur subjektiven Gesundheit (singuläre Frage) im geburtshilflichen Kontext
Studie
Bauer NH. Der Hebammenkreißsaal.
Ein Versorgungskonzept zur Förderung der physiologischen Geburt.
Erschienen in der Reihe Frauengesundheit unter Herausgeberschaft von
BA Schücking. Göttingen: V& R
unipress Universitätsverlag Osnabrück. 2011
Petrou S, Kupek E & Gray R. Income
inequalities and self-reported maternal health status: cross-sectional
national survey. BJOG 2007; 8:
1018-1022
Erhebungszeitpunkt
und Stichprobe
Fragestellung zur subjektiven Gesundheit
Antwortkategorien
Form der Dichotomisierung
8 Wochen pp
Bitte beurteilen Sie
Ihren Gesundheitszustand zum jetzigen
Zeitpunkt.
Sehr gut, gut,
teils gut/ teils
schlecht,
schlecht, sehr
schlecht
Sehr gut /gut
Nicht dargestellt
„[…]
the child’s principal
carer was asked a
series
of questions using
computer-assisted
techniques about
their
own state of health
and its impact upon
their life. This included
a question that
asked the principal
caregiver to categorise
their general state of
health as excellent,
good, fair or
poor.“ (1019)
How would you
summarize your
state of health at
present?
Excellent,
good, fair,
poor
Good (Excellent, good)
110 Erstgebärende
88 Mehrgebärende
9 Monate pp
17.870 Erst- und
Mehrgebärende
2 und 12 Monate
pp
Schytt E, Lindmark G & Waldenström U. Physical symptoms after
childbirth: prevalence and associations with self-rated health. British
Journal of Obstetrics and Gynecology
2005; 210-217.
Borrmann B. Kurz- und mittelfristige
Auswirkungen des Stillens auf die
maternale Gesundheit post partum.
Universität Osnabrück Fachbereich
Humanwissenschaften, 2005
Haas JS, Jackson RA, FuentesAfflick E, Stewart AL, Dean ML,
Brawarsky P & Escobar GJ. Changes
in the health status of women during
and after pregnancy. J Gen Intern
Med 2005; 1: 45-51.
1065 Erstgebärende
Poor (fair,
poor)
Very good,
good, neither
good nor bad,
bad, very bad
Good (very
good + good)
Wie würden Sie
ihren gegenwärtigen
Gesundheitszustand
einschätzen?
Ausgezeichnet, sehr gut,
gut, weniger
gut, schlecht,
sehr schlecht
Keine. Ordinalskalierung
wurde in der
Auswertung
beibehalten.
In general, would
you say your health
is?
Excellent,
very good,
good, fair,
poor
Good (excellent, very
good, good)
1348 Mehrgebärende
1.-5. Tag pp
132 Erst- und
Mehrgebärende
5-6 Monate pp
90 Erst- und
Mehrgebärende
Vor 20.SSW
1.809 Erst- und
Mehrgebärende
Nicht gut (teils
gut/ teils
schlecht,
schlecht, sehr
schlecht)
fair/poor (neither good nor
bad, bad, very
bad)
Poor (fair,
poor)
20.-.24. SSW
1.577 Erst- und
Mehrgebärende
32.-36. SSW
1.490 Erst- und
Mehrgebärende
8–12 Wochen pp
50
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
Studie
Erhebungszeitpunkt
und Stichprobe
Fragestellung zur subjektiven Gesundheit
Antwortkategorien
Form der Dichotomisierung
1. Item des SF-36
Excellent,
very good,
good, fair,
poor
Keine Dichotomisierung
Skalierung von
5 bis 25, wobei
25 einer exzellenten Gesundheit entspricht. Auswertung über
Durchschnittswerte
1.480 Erst- und
Mehrgebärende
Gjerdingen DK & Center BA. Firsttime parents' prenatal to postpartum
changes in health, and the relation of
postpartum health to work and partner characteristics. J Am Board Fam
Pract 2003; 4: 304-311.
Letzte Drittel der
Schwangerschaft
6 Monate pp
129 Männer und
132 Frauen (davon
128 Paare), die ihr
erstes Kind bekommen
Tabelle 3-3 zeigt ein sehr uneinheitliches Vorgehen in der Formulierung der Fragestellung und der Verwendung
der Likert Skalen für die Ergebnisauswertung innerhalb der Studien zur subjektiven Gesundheit im geburtshilflichen Kontext. In anderen Zusammenhängen werden für die Dichotomisierung des SF-1 die oberen drei
Antwortmöglichkeiten excellent, very good und good zu einer Kategorie good sowie die unteren zwei Antwortmöglichkeiten fair und poor zu einer Kategorie poor zusammengefasst (Mavaddat et al. 2010; Aldabe et al.
2010; Rohrer et al. 2007; Laaksonen et al. 2005; Haas et al. 2005). In vielen Analysen findet sich aber auch die
Konvertierung der fünf Punkte Likert Skala in die drei Antwortvariablen good, fair und poor (vgl. hierzu Idler
& Benyamini 1997).
Bauer stellte eine hohe Rate an Positivbewertungen hinsichtlich der subjektiven Gesundheit gesunder Frauen
acht Wochen nach der Geburt eines Kindes fest. 90,4% (n=162) der Studienteilnehmerinnen von Bauer bewerteten ihre subjektive Gesundheit acht Wochen nach der Geburt als gut oder sehr gut. Forschungsgegenstand der
Studie war der Vergleich zweier unterschiedlicher Betreuungskonzepte (hebammengeleiteter Kreißsaal versus
üblichen, ärztlich geleiteten Kreißsaal), ohne eine Ermittlung der, die subjektive Gesundheit beeinflussenden
Faktoren. Der Vergleich zwischen den Betreuungskonzepten ergab keinen Unterschied hinsichtlich der subjektiven Gesundheit der Studienteilnehmerinnen (OR 0.71, [95% KI 0.27-1.89]) (Bauer 2011: 264).
Petrou et al. stellten eine um knapp 30% verringerte Chance für Frauen aus der höchsten Einkommensklasse für
eine schlechter als gut bewertete subjektive Gesundheit (OR 0.72, [95% KI 0.58-0.90]), adjustiert nach mütterlichem Alter, beruflicher Stellung, Familienstand, mütterlichem Bildungsstatus, Bildungsstatus des Partners,
Ethnie, mütterlichem Beschäftigungsstatus, Beschäftigungsstatus des Partners, Nikotinkonsum, relativer Konzentration der Einkommensverteilung in der Region (Gini-Koeffizient) und den selbst empfundenen Entbehrungen fest. Das Forscherteam sieht durch die Studienergebnisse seine These gestützt, dass die subjektive Gesundheit neun Monate nach der Geburt von einem Einkommensgradienten beeinflusst wird (Petrou et al. 2007).
Trotz der großen Stichprobe (n=17.870) können die Studienergebnisse jedoch nur sehr zurückhaltend bewertet
werden, da körperliche und psychische gesundheitliche Beeinträchtigungen als Folge der Geburt nicht in die
Regressionsanalyse integriert wurden. Die Veröffentlichung der Studie bietet außerdem keine Hinweise auf die
Gesamtrate der Frauen, die ihre subjektive Gesundheit neun Monate nach der Geburt schlechter als gut bewerten.
Unter Zusammenfassung der unteren drei Antwortkategorien neither good nor bad, bad und very bad konnten
Schytt et al. (2005) sechs gesundheitliche Probleme identifizieren, die mit einer als schlecht bewerteten subjektiven Gesundheit von Erstgebärenden zwei Monate nach der Geburt in signifikantem Zusammenhang stehen:
Schlafstörungen (OR 1.8, [95% KI 1.1-3.1]), Müdigkeit (OR 6.4, [95% KI 2.5-16.4]), Schmerzen im unteren
51
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
Rücken (OR 2.0, [95% KI 1.2-3.3]), wunde Brustwarzen (OR 2.0,, [95% KI 1.1-3.5]), Mastitis (OR 4.2, [95%
KI 1.3-3.9]) und Schmerzen im Dammbereich (OR 2.3, [95% KI 1.3-3.9]). Für Mehrgebärende stellten sich die
drei Kategorien Kopfschmerzen (OR 2.9, [95% KI 1.9-5.1]), Schlafstörungen (OR 2.7, [95% KI 1.7-4.1]) sowie
Nacken- und Schulterschmerzen (OR 2.1, [95% KI 1.4-3.1]) als Einflussgrößen dar. Ein Jahr nach der Geburt
veränderten und reduzierten sich die beeinflussenden Variablen bei den Erstgebärenden, während sie sich bei
den Mehrgebärenden von der Anzahl her mehr als verdoppelten. Für die Erstgebärenden waren Müdigkeit (OR
4.1, [95% KI 2.5-6.9]), Nacken- und Schulterschmerzen (OR 1.7, [95% KI 1.2-2.6]), Übelkeit (OR 3.1, [95% KI
1.9-5.1]) sowie Bauchschmerzen (OR 3.4, [95% KI 1.3-2.6]) die signifikanten Einflussgrößen für eine als
schlecht bewertete subjektive Gesundheit ein Jahr nach der Geburt. Bei den Mehrgebärenden kristallisierten sich
Kopfschmerzen (OR 1.9, [95% KI 1.3-2.6]), Schlafstörungen (OR 1.6, [95% KI 1.1-2.3]), Müdigkeit (OR 3.1,
[95% KI 1.9-5.0]), Erkältungen (OR 1.5, [95% KI 1.1-2.1]), Nacken- und Schulterschmerzen (OR 2.0, [95% KI
1.4-2.9]), Schmerzen im unteren Rücken (OR 1.6, [95% KI 1.1-2.3]) sowie Bauchschmerzen (OR 2.2, [95% KI
1.5-3.3]) als beeinflussende Faktoren der subjektiven Gesundheit zu diesem Zeitpunkt heraus. Die zunächst
bivariat durchgeführte Regressionsanalyse ergab, dass der Geburtsmodus insgesamt keinen Einfluss auf die
Bewertung der subjektiven Gesundheit hatte und deshalb in allen weiteren Schritten der multivariaten Analyse
exkludiert wurde (Schytt et al. 2005). Allerdings zeigte sich in der Kombination der Variablen Geburtsmodus
und Geburtserleben für die Gruppe Frauen, die per sekundäre Sectio caesarea (emergency cesarean section)
geboren hatten und ihr Geburtserleben ein Jahr nach der Geburt negativ bewerteten, ein signifikanter Zusammenhang mit einer als schlecht bewerteten subjektiven Gesundheit (OR 3.5, [95% KI 1.2-10.3]) (Schytt 2006:
29). Neben dem Geburtsmodus wurden die soziodemographischen Variablen Alter, Familienstand, Bildung und
beruflicher Hintergrund vom Regressionsmodell als nachweislich nicht beeinflussende Variablen ausgeschlossen. Lediglich der Beschäftigungsstatus (arbeitslos versus berufstätig) wurde als sozioökonomische Variable in
das Modell integriert (Schytt 2006: 28). 91,4% der Probandinnen (n= 2.407) in der Studie von Schytt et al. bewerteten ihre subjektive Gesundheit zwei Monate nach der Geburt als gut oder sehr gut. Ein Jahr nach der Geburt betrug der Anteil 85,7% (Schytt et al. 2005). Die Frauen, die ihre subjektive Gesundheit zwei Monate nach
der Geburt schlechter als gut bewerteten, hatten ein signifikant höheres Risiko für eine nach einem Jahr ebenfalls schlechter als gut bewertete Gesundheit (RR 4.1, [95% KI 3.4-4.9) (Schytt 2006: 27)
Borrmann stellte in ihrer Analyse zu den kurz- und mittelfristigen Auswirkungen des Stillens auf die mütterliche
Gesundheit fest, dass 93% der Studienteilnehmerinnen (n=132) ihren Gesundheitszustand in der Zeit vom 1.-5.
Tag nach der Geburt als gut bis ausgezeichnet und 7% als weniger gut einschätzten. Im 6. Monat nach der Geburt fühlten sich 96% der Studienteilnehmerinnen (n=90) gut bis ausgezeichnet und 3% bezeichneten ihren aktuellen Gesundheitszustand als weniger gut bis schlecht. In der Frage zur subjektiven Gesundheit konnten zwischen stillenden und nicht stillenden Frauen keine signifikanten Unterschiede eruiert werden (Borrmann 2005:
69ff). Auffällig ist, dass bei einer Sectio-Rate von 18,4% und einer Rate von 13,8% an vaginal operativen Geburten der Großteil der Frauen der Gesamtstichprobe ihre Gesundheit am 1.-5. Tag nach der Geburt als gut bis
ausgezeichnet einschätzten. Möglicherweise ergeben sich hier Hinweise, dass die subjektive Gesundheitseinschätzung von Frauen nach der Geburt eines Kindes anderen Bewertungskriterien unterliegt.
Haas et al. führten zu drei Zeitpunkten in der Schwangerschaft sowie 8 bis 12 Wochen postpartum Telefonsurveys unter über tausend Erst- und Mehrgebärenden durch. Als Assessmentinstrument wurden das erste Item
(SF-1) sowie zwei Subskalen des Medical Outcome Study-36 Item Short Form (SF-36) angewendet. In einem
multivariaten logistischen Regressionsmodell wurden die postnatal erhobenen Daten von 1.476 Frauen adjustiert nach Alter und Ethnie der Mutter, Alter des Kindes, Schwangerschaftsdauer, Mehrlingsschwangerschaft,
Entwicklung des mütterlichen Gewichtes, Anämiebehandlung, Bluthochdruck, chronischen Erkrankungen,
Gestationsdiabetes, Plazenta praevia, vorzeitige Wehen, postpartale Infektionen, allgemeiner Gesundheitszu52
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
stand in der Schwangerschaft und Behandlung auf Depression ausgewertet. 11% (n=162) der Probandinnen
bewerteten ihre Gesundheit 8 bis 12 Wochen nach der Geburt schlechter als gut. Es zeigte sich, dass Frauen, die
seit der Geburt über unzureichende finanzielle Ressourcen verfügten eine zweifach höhere Chance (OR 2.06,
[95% KI 1.33 – 3.19) für eine schlechter als gut bewertete Gesundheit aufweisen, als Frauen, denen sich dieses
Problem nicht stellt. Weitere beeinflussende Faktoren für eine schlechter als gut bewertete Gesundheit sind den
Ergebnissen zufolge: unzureichende soziale Unterstützung (OR 1.75, [95% KI 1.09 – 2.81]) und Sectio caesarea
(OR 1.76, [95% KI 1.17 – 2.63]) (Haas et al. 2005).
Gjerdingen und Center sahen in ihrer prospektiv angelegten Kohortenstudie keine signifikante Veränderung im
Vergleich der subjektiven Gesundheit von Erstgebärenden im letzten Drittel der Schwangerschaft und sechs
Monate nach der Geburt. Die Darstellung der subjektiven Gesundheit erfolgte über Durchschnittswerte, so dass
nicht ersichtlich ist, wie viele Frauen ihre Gesundheit schlechter als gut bewerteten. Als Normwert gaben die
Autoren einen Wert von 20,6 Punkten an. Die Frauen der Stichprobe erreichten im Vergleich zu diesem Normwert im letzten Drittel ihrer Schwangerschaft durchschnittlich 21,0 und sechs Monate nach der Geburt 21,1
Punkte. Dieser Vergleich erfolgte jedoch nur auf deskriptivem Niveau. In einer weiteren dezidierten Analyse zur
subjektiven Gesundheit stellten Gjerdingen und Center fest, dass die durchschnittliche Differenz der Kinderbetreuungsstunden zwischen Müttern und Vätern sowie der Bildungsabschluss des Partners signifikant (p<.01)
die subjektive Gesundheit der Mütter sechs Monate nach der Geburt beeinflussen, wobei in die Berechnungen
die Variablen Arbeitsbelastung, Differenz zwischen Vätern und Müttern bezüglich ihrer Arbeitsstunden, Differenz zwischen Vätern und Müttern bei den Kinderbetreuungsstunden, Bildungsabschluss des Partners und empfundene Lebensqualität einflossen (Gjerdingen & Center 2003).
Die subjektive Gesundheit als singuläre übergreifende Frage (SF-1) ist konsequenterweise immer auch Bestandteil der Studien zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität, die unter Verwendung des SF-36 erhoben wird. In
der Ergebnisdarstellung dieser Studien werden üblicherweise jedoch nur die Dimensionen und die beiden Summenskalen dargestellt.
Gesundheitsbezogene Lebensqualität in Zusammenhang mit der Geburt eines Kindes
In der vorliegenden Analyse wird die gesundheitsbezogene Lebensqualität mit dem SF-36 operationalisiert. Die
internationale Verortung der Studienergebnisse zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität erfolgt deshalb anhand von Studien, in denen ebenfalls der SF-36 zur Überprüfung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität angewendet wurde. Ein Kurzüberblick zum Forschungsgegenstand, Studiendesign und methodischem Vorgehen
der jeweiligen Studie kann dem Anlagenband Seite 2-6 entnommen werden.
Torkan et al. verglichen die gesundheitsbezogene Lebensqualität von 50 Erst- und Zweitgebärenden, die ihr
Kind spontan und 50 Erst- und Zweitgebärenden, die per Sectio caesarea geboren hatten. Die Autoren stellten
fest, dass Frauen nach Spontanpartus sechs bis acht Wochen nach der Geburt in sieben von acht Dimensionen
eine bessere gesundheitsbezogene Lebensqualität aufweisen als Frauen nach einem Kaiserschnitt. In den Dimensionen Vitalität und psychisches Wohlbefinden erreichte der Unterschied zwischen den Gruppen mit p=.03
Signifikanzniveau. Auch 12 bis 14 Wochen nach der Geburt verfügten Frauen nach Spontangeburt gegenüber
Frauen nach Kaiserschnitt tendenziell über eine positivere gesundheitsbezogene Lebensqualität. Ein signifikantes Niveau wurde jedoch nur in der Dimension körperliche Funktionsfähigkeit erreicht (p=.03). In der Dimension Vitalität konnten im Gegensatz zum ersten Erhebungszeitpunkte für Frauen nach Kaiserschnitt tendenziell
höhere Werte verzeichnet werden (Torkan et al. 2009). Eine Gegenüberstellung der Werte der Studienpopulati-
53
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
on mit denen der landes- und geschlechtsspezifischen Normstichprobe erfolgte innerhalb der Studie offenbar
ebenso wenig wie eine Adjustierung nach möglichen Confoundervariablen.
Safarinejad et al. untersuchten sowohl die gesundheitsbezogene Lebensqualität als auch das mit der sexuellen
Aktivität in Zusammenhang stehenden Wohlbefinden in Abhängigkeit vom Geburtsmodus bei Erstgebärenden.
Sie definierten hierfür die fünf Geburtsmodi primäre Sectio caesarea, sekundäre Sectio caesarea, Spontanpartus
ohne Geburtsverletzung, Spontanpartus mit Geburtsverletzung und vaginal operative Geburt. Die Autoren konnten feststellen, dass in sechs der acht Subskalen des SF-36 Erstgebärende 12 Monate nach einer Spontangeburt
mit oder ohne Geburtsverletzung, nach einer vaginal operativen Geburt oder nach einer sekundären Sectio
durchschnittlich signifikant geringere Werte gegenüber den Frauen aufwiesen, die ihr Kind durch eine primäre
Sectio caesarea zur Welt brachten (p<.01). Die Werte der Frauen, die spontan ohne Geburtsverletzung oder
durch sekundäre Sectio caesarea geboren hatten, unterschieden sich hingegen kaum voneinander. Gegenüber
diesen beiden Gruppen wiesen Frauen nach einer spontanen Geburt mit Geburtsverletzung durchschnittlich
niedrigere Werte auf (Safarinejad et al. 2009). Ausgewählte Referenzgruppe in den Chiquadratbasierten Unabhängigkeitstests war die Gruppe Frauen, die eine primäre Sectio caesarea erhielten. Weitere Prüfungen der
Gruppen untereinander erfolgten nicht, so dass nicht klar ersichtlich ist, ob sich die Unterschiede zwischen der
Gruppe Frauen ohne Geburtsverletzung und der Gruppe Frauen mit Geburtsverletzung auf signifikantem Niveau
zeigten. Eine Adjustierung nach möglichen Confoundern konnte nicht identifiziert werden. Es gab jedoch sehr
eng gefasste Einschluss – und Ausschlusskriterien, um die Gleichheit der Gruppen weitestgehend zu gewährleisten. Des Weiteren fehlen Hinweise auf die Werte der landes-, alters- und geschlechtsspezifischen Normstichprobe, so dass eine Reflexion über die Aussagekraft der Ergebnisse seitens der Autoren ausbleiben musste.
De Tychey et al. berichten, dass sowohl das Auftreten einer postpartalen Depression (PPD) als auch die Geburt
eines Jungen signifikant mit einer verminderten mütterlichen gesundheitsbezogenen Lebensqualität in Zusammenhang stehen. Hinsichtlich der PPD zeigte sich die verminderte Lebensqualität in sieben der acht Dimensionen adjustiert nach kindlichem Geschlecht auf Signifikanzniveau (p<.02). Das kindliche Geschlecht wies adjustiert nach PPD in vier der acht Dimensionen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität signifikante Zusammenhänge mit einer verminderten Lebensqualität auf (p<.02). Die Inzidenzrate der PPD (EPDS >12) betrug 9,4%.
Gleichzeitig führen die Autoren an, dass Mütter eines Jungen vier bis acht Wochen nach der Geburt signifikant
häufiger Hinweise auf eine PPD boten als Mütter eines Mädchens (p<.04). Die Autoren diskutieren ihre Ergebnisse vor dem Hintergrund psychoanalytischer Erkenntnisse, nach denen Frauen, die ein Mädchen geboren haben, dem Phänomen der narzisstischen Identifikation unterlegen sein können (de Tychey et al. 2008). De Tychey et al. verzichten in ihrer Analyse auf eine Gegenüberstellung der beobachteten Werte mit den Werten der
landes- und altersspezifischen Normstichprobe. Auch ist nicht ersichtlich, inwieweit andere, die Ergebnisse
potenziell beeinflussende Faktoren berücksichtig wurden.
Jomeen und Martin verwendeten in ihrer Analyse zum Einfluss verschiedener Betreuungsmodelle nur die Subskalen der Dimensionen allgemeine Gesundheitswahrnehmungen, körperlicher Schmerz und Vitalität. Nach den
Autoren weisen Frauen, die eine hebammengeleitete Betreuung in einem Akutkrankenhaus erlebt haben, sechs
Monate nach der Geburt in allen drei Dimensionen höhere Durchschnittswerte als Frauen auf, die in einem Geburtshaus oder in einem Krankenhaus unter ärztlicher Betreuung ihr Kind geboren haben. Höhere Werte gehen
dabei mit einer positiveren Lebensqualität in diesen Dimensionen einher. Interessanterweise konnte darüber
hinaus von Erhebungszeitpunkt zu Erhebungszeitpunkt ein sukzessiver Anstieg der Werte in der Subskala Vitalität festgestellt werden. So betrug der durchschnittliche Wert in der 14. Schwangerschaftswoche 38,10 und
sechs Monate nach der Geburt 51,71 (Jomeen & Martin 2008). Auch Jomeen und Martin verzichten in ihrer
54
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
Analyse auf eine Gegenüberstellung der beobachteten Werte mit den Werten der landes- und altersspezifischen
Normstichprobe. Adjustierungen innerhalb der Berechnungen konnten ebenfalls nicht identifiziert werden.
Jansen et al. stellten einen Zusammenhang zwischen dem Geburtsmodus und den Dimensionen zur körperlichen
Regeneration (Körperliche Funktionsfähigkeit und Körperliche Rollenfunktion) fest. Frauen nach vaginaler Geburt (n=43) scheinen sich, den Ausführungen der Autoren folgend, durchschnittlich nach drei Wochen körperlich voll zu regenerieren. Frauen nach geplanter Sectio (n= 19) erreichen nach sechs Wochen und Frauen nach
sekundärer Sectio (n= 22) jenseits der 6. Lebenswoche des Kindes ihre volle körperliche Regeneration. Die
Autoren operationalisierten die körperliche Regeneration mit dem Erreichen der Werte der landesspezifischen
Normstichprobe in den entsprechenden Skalen und stellten in der Gruppe der Frauen nach sekundärer Sectio
sowohl in der Dimension körperliche Funktionsfähigkeit als auch in der Dimension körperliche Rollenfunktion
einen signifikanten Unterschied (p<.001) zur Normstichprobe fest (Jansen et al. 2007a). Da die Ermittlung der
Auswirkung verschiedener Geburtsmodi auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität aber nicht der eigentliche
Forschungsgegenstand der Studie war, verzichteten die Autoren auf die Adjustierung nach möglichen Confoundern.
Dennis (2004) berichtet eine signifikant negative Korrelation festgestellter EPDS Scores mit allen Dimensionen
der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Die Signifikanzen bewegten sich dabei vier Wochen nach der Geburt
in den psychischen Dimensionen durchgängig mit p<.001, in den körperlichen Dimensionen zwischen p<.005
und p<.001. Acht Wochen nach der Geburt veränderte sich das Signifikanzniveau im Bereich der physischen
Dimensionen leicht, blieb aber mit einem Bereich von p<.01 und p<.001 immer noch signifikant. In den Studienergebnissen zeigten sich Prävalenzraten postnataler, depressiver Symptome von 14,6% (eine Woche pp),
9,2% (vier Wochen pp) und 8% (acht Wochen pp), operationalisiert durch einen Cut-off Wert von mehr als 12
Punkten auf der EPDS. Dennis untersuchte außerdem die Zusammenhänge zwischen der Inanspruchnahme verschiedener Gesundheitsdienste und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Es zeigten sich je nach Gesundheitsdienst unterschiedliche Ergebnisse in den einzelnen Dimensionen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. So gab es keinen Unterschied in den unterschiedlichen Dimensionen zwischen den Frauen, die in den ersten
vier Wochen nach der Geburt die Notfallaufnahme einer Klinik häufiger als zweimal aufsuchten, und denen, die
dies nicht taten. Frauen, die in dieser Zeit ihren Hausarzt mehr als zweimal kontaktierten, hatten signifikant
niedrigere Werte in der Dimension der allgemeinen Gesundheitswahrnehmung als die Frauen, die ihren Hausarzt nicht so häufig aufsuchten (t= -1.96, p<.05). Nach acht Wochen waren die Unterschiede zwischen den beiden Gruppen noch deutlicher. In allen vier Dimensionen zur körperlichen Gesundheit sowie in deren Summenskala bewegten sich die Unterschiede auf einem Signifikanzniveau in dem Bereich zwischen p=.03 und p<.001.
Frauen, die vier Wochen nach der Geburt eine Gemeindeschwester mit geburtshilflicher Zusatzqualifikation
häufiger als zweimal kontaktierten, wiesen sowohl in der psychischen als auch in der physischen Summenskala
zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität signifikant niedrigere Werte auf als die Frauen, die dies nicht taten (t=
-2.28, p<.02 bzw. t= -2.00, p<.05). Acht Wochen nach der Geburt waren signifikante Unterschiede zwischen
den Gruppen in den Dimensionen psychisches Wohlbefinden (t= -2.25, p<.03), Vitalität (t= -2.17, p=.03) und
soziale Funktionsfähigkeit (t= -2.40, p=.02) festzustellen. Signifikante Unterschiede zwischen den Frauen, die
eine Ambulanz in einer Tagesklinik (walk-in clinics) in den ersten vier Wochen häufiger als zweimal aufsuchten, und denen, die dies nicht taten, waren nur in der Dimension der allgemeinen Gesundheitswahrnehmung
festzustellen. Hier hatten ebenfalls die Frauen mit den häufigeren Kontakten die deutlich niedrigeren Werte (t= 2.23, p=.03). Acht Wochen nach der Geburt lagen die signifikant niedrigeren Werte in dieser Gruppe Frauen in
den Dimensionen psychisches Wohlbefinden (t= -3.52, p<.001), Vitalität (t= -2.57, p<.01) und soziale Funktionsfähigkeit (t= -2.32, p<.02). Die Unterschiede bezüglich der Zusammenhänge zwischen der Inanspruchnahme
von Hausärzten oder qualifizierten Gemeindeschwestern und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität in den
55
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
verschiedenen Dimensionen machen für Dennis deutlich, dass Frauen die beiden Berufsgruppen mit unterschiedlichen Kompetenzbereichen in Verbindung brachten. Die Tatsache, dass jedoch beide Berufsgruppen in
den ersten beiden Monaten nach der Geburt von den Frauen mit subjektiven negativen Gesundheitseinschätzungen häufiger frequentiert wurden, zeigt für die Autorin die Notwendigkeit der intradisziplinären Zusammenarbeit in der Betreuung von Frauen in den ersten Wochen nach der Geburt (Dennis 2004). Generell muss angemerkt werden, dass in der zuvor beschriebenen Studie nicht nach beeinflussenden Variablen wie beispielsweise
dem Familienstand adjustiert wurde. Eine Standortbestimmung durch eine Gegenüberstellung der Werte zur
gesundheitsbezogenen Lebensqualität mit den Werten der landesspezifischen Normstichprobe fehlt ebenfalls.
Die Art der medizinischen Betreuung während des Wochenbettes scheint sich auf die psychische Gesundheit
von Frauen auch ein Jahr nach der Geburt auszuwirken und in diesem Zusammenhang Einfluss auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität zu nehmen. MacArthur et al. zeigten, dass vier Monate nach der Geburt Frauen
mit hebammengeleiteter, intensivierter Betreuung im Wochenbett über einen Zeitraum von 28 Tagen (Interventionsgruppe, n=801) eine bezogen auf die psychische Summenskala des SF-36 signifikant höhere gesundheitsbezogene Lebensqualität aufwiesen als Frauen mit der herkömmlichen Betreuung durch Hebammen und Ärztinnen/Ärzten in den ersten 10-14 postpartalen Tagen (Kontrollgruppe, n=702) (Effekt 4.31, [95% KI 2.50 - 6.12],
p<.001). Eine bessere psychische Gesundheit wurde auch durch die gleichzeitige Auswertung der Edinburgh
Postnatal Depression Scale (EPDS) bestätigt. Auch hier unterschieden sich die beiden Gruppen sowohl in der
durchschnittlichen Punktzahl der EPDS (Effekt -2.68, [95% KI -3.46 - -1.89], p<.001) als auch im festgelegten
Cut-off Wert von > 13 signifikant (Effekt 0.47, [95% KI 0.31-0.76], p<.001). In die Berechnung wurde eine
Adjustierung nach Alter der Mutter, Parität, im Haushalt lebenden Erwachsenen, Geburtsmodus, materieller
Besitz, soziale Unterstützung sowie der Clustergröße integriert. In der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
bezogen auf die physische Summenskala konnte kein Unterschied zwischen Interventions- und Kontrollgruppe
festgestellt werden (Effekt -0.80, [95% KI -2.32 – 0.72). In der Befragung ein Jahr nach der Geburt zeigten sich
ähnliche Werte. Auch zu diesem Zeitpunkt konnten die Autoren signifikante Unterschiede zwischen der Interventionsgruppe (n=781) und der Kontrollgruppe (n=731) in Bezug auf die psychische Summenskala des SF-36
(Effekt 3.13, [95% KI 1.46 – 4.80], p<.001), den durchschnittlichen Werten der EPDS (Effekt -1.80, [95% KI 2.56 – 1.04], p<.001) sowie der Überschreitung des Cut-off Wertes >13 der EPDS (Effekt 0.34, [95% KI 0.21 –
0.54], p<.001), adjustiert nach den genannten Variablen feststellen (MacArthur et al. 2003: 17ff). Wenngleich
die psychische Summenskala des SF-36 und die EPDS parallele Ergebnisse zeigen wurde eine Überprüfung der
konvergenten Validität zwischen den beiden Instrumenten in dieser Studie nicht durchgeführt. Ein Abgleich der
Werte aus den einzelnen Dimensionen mit den Werten der landesspezifischen Normstichprobe ist innerhalb der
Studie ebenfalls nicht erfolgt.
Waterstone et al. untersuchten den Zusammenhang zwischen schweren geburtshilflichen Komplikationen und
der gesundheitsbezogenen Lebensqualität ein halbes Jahr nach der Geburt mittels einer prospektiven Fallkontrollstudie. Kriterien der Fallauswahl waren: Schwere Präeklampsie, Eklampsie, HELLP-Syndrom (Hemolyses,
Elevated Liverenzymes, Low Platelets), Blutverlust über 1500ml, vier und mehr Bluttransfusionen, Hb-Abfall
um mehr als 4g/dl, schwere Sepsis und/oder Uterusruptur. Die Autoren zeigten, dass Frauen, die eine oder mehrere der genannten geburtshilflichen Komplikationen aufwiesen, in allen Dimensionen des SF-36 signifikant
schlechtere Durchschnittswerte zeigten als Frauen der Kontrollgruppe. In fünf Dimensionen war ein p-Wert
unter .001 zu verzeichnen. Etwas niedrigere Mann-Whitney Z-Werte zeigten die Dimensionen emotionale Rollenfunktion (p=.003), psychisches Wohlbefinden (p<.04) und Vitalität (p=.06). Für die Autoren war die Tatsache, dass gerade die letztgenannte Dimension sowohl in der Fall- als auch in der Kontrollgruppe niedrige Werte
aufwies, wenig überraschend, da doch die Frauen beider Gruppen ihren Alltag mit einem sechs Monate alten
Baby zu bewältigen haben (Waterstone et al. 2003). Auch der Studie von Waterstone et al. ist keine Adjustie56
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
rung nach Confoundern zu entnehmen. Ein Abgleich mit den Werten der landesspezifischen Normstichprobe
fehlt der Studie ebenfalls, so dass keine Rückschlüsse darüber möglich sind, inwieweit die Kontrollgruppe tatsächlich der Normstichprobe in ihren Werten entspricht.
Gjerdingen und Center setzten in ihrer prospektiven Kohortenanalyse nur die beiden Subskalen Vitalität und
Psychisches Wohlbefinden des SF-36 ein. Sie befragten 129 Männer und 132 Frauen, die ihr erstes Kind bekamen, im letzten Drittel der Schwangerschaft und sechs Monate nach der Geburt. Die Autoren gaben für die von
ihnen verwendeten Skalen Normwerte an und führten Reliabilitätsanalysen durch. Dabei stellten sie ebenfalls
einen etwas geringeren Wert in der Dimension Vitalität innerhalb der Stichprobe gegenüber bestehenden
Normwerten fest, wobei die Auswertung in diesem Zusammenhang nur deskriptiv erfolgte. Interessanterweise
zeigte sich aber eine signifikante Steigerung der Werte zwischen den beiden Erhebungszeitpunkten (p=.031),
was mit einer Steigerung der Vitalität interpretiert werden kann. So betrugen die Punktwerte im letzten Drittel
der Schwangerschaft 14,7 und sechs Monate nach der Geburt 15,3. Hinsichtlich des psychischen Wohlbefindens
wies die Stichprobe gegenüber der Normstichprobe leicht erhöhte Werte auf. Als Norm wurde 23,0 bei einer
maximal zu erreichenden Punktzahl von 30 Punkten angegeben. Die Studienteilnehmerinnen erreichten im letzten Drittel der Schwangerschaft eine durchschnittliche Punktzahl von 24,3 und sechs Monate nach der Geburt
von 23,9. Auch hier erfolgte die Auswertung nur deskriptiv. In der dezidierten Auswertung der Dimension psychisches Wohlbefinden identifizierten Gjerdingen und Center die Zufriedenheit mit dem Partner als einzige
signifikante Einflussgröße (p<.001) auf das psychsiche Wohlbefinden der Frauen sechs Monate nach der Geburt
ihres ersten Kindes, adjustiert nach allgemeiner Gesundheit, Arbeitsbelastung, empfundener Arbeitsteilung und
empfundener Lebensqualität (Gjerdingen & Center 2003).
Reid et al. untersuchten die Auswirkungen erweiterter Unterstützungsleistungen während des Wochenbettes auf
die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Frauen nach der Geburt. Die Autoren stellten bezüglich der eingesetzten Interventionen keine Unterschiede in den einzelnen Gruppen bezüglich der EPDS-Scores sowie der
Werte zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität fest. Sie merken an, dass in den Dimensionen Vitalität, körperliche Rollenfunktion sowie soziale Rollenfunktion die Durchschnittswerte der Stichprobe drei Monate nach der
Geburt niedriger lagen als die der landesspezifischen Normstichprobe, sich diese aber sechs Monate nach der
Geburt angeglichen haben (Reid et al. 2002). Reid et al. verzichten jedoch auf dezidierte Ausführungen in diesem Zusammenhang. Obwohl eine Reihe von demographischen Daten im Rahmen der Studie erhoben wurden,
ist nicht ersichtlich, inwiefern diese in eine adjustierte Berechnung der Scores eingeflossen sind.
Auch für Morrell et al. waren die Auswirkungen einer erweiterten Unterstützungsleistung von Interesse. Die,
neben der üblichen Betreuung durch eine Gemeindehebamme, zusätzlichen Besuche durch eine qualifizierte
Wochenbettbetreuerin/einen qualifizierten Wochenbettbetreuer in den ersten 28 Tagen nach der Geburt zeigten
keine Auswirkungen auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Frauen sechs Wochen und sechs Monate
nach der Geburt. Unterschiede zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe wurden lediglich sechs Wochen nach der Geburt zugunsten der Kontrollgruppe in den Differenzen der Mittelwerte der Dimensionen Körperliche Funktionsfähigkeit (t= -2.2, [95% KI -4.6 ; -0.5], p<.01), soziale Rollenfunktion (t= -3.8, [95% KI -7.7;0.3], p=.03) und Körperliche Rollenfunktion (t= -7.8, [95% KI -14.6; -0.9], p=.008) konstatiert, die sich jedoch
sechs Monate nach der Geburt aufgehoben haben (Morrell et al. 2000: 595f). Auch aus dieser Studie wird nicht
ersichtlich, inwieweit eine Berechnung möglicher beeinflussender Variablen in die Darstellung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität integriert wurde. Es scheint, dass die Erhebung der demographischen Daten innerhalb
der Studie ausschließlich der Kosten-Wirksamkeitsanalyse dienten. Der Studie fehlt außerdem in Bezug auf die
gesundheitsbezogene Lebensqualität die Orientierung an Werten einer landesspezifischen Normstichprobe.
57
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
Small et al. überprüften, inwieweit Frauen nach operativen Geburten von Nachgesprächen mit erfahrenen Hebammen, in denen die Geburtserlebnisse reflektiert werden konnten, profitieren. Die Ergebnisse der randomisiert kontrollierten Studie ergaben keine signifikanten Unterschiede zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe, wenngleich festgestellt wurde, dass die Frauen der Interventionsgruppe sechs Monate nach der Geburt tendenziell höhere Werte in den einzelnen Dimensionen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität aufweisen als die Frauen aus der Kontrollgruppe. Bezogen auf die Dimension emotionale Rollenfunktion erreicht der
Unterschied Signifikanzniveau (t= -2.31 [[95% KI -10.48; -0.84]). Die Autorinnen diskutieren ihre Ergebnisse
vor dem Hintergrund einer möglichen Retraumatisierung, die von anderen Autoren in Bezug auf spezifische
Betreuungskonzepte nach einer Geburt mit Komplikationen thematisiert wurden (Small et al. 2000). Der Studie
kann nicht entnommen werden, inwiefern eine Berechnung möglicher beeinflussender Variablen vorgenommen
wurde. Ein Hinweis auf Werte der landesspezifischen Normstichprobe fehlt ebenfalls. Die Konzeption der Studie beinhaltete ein Follow-up vier bis sechs Jahre später, das zeigte, dass die hebammengeleiteten Nachgespräche nach einer operativen Geburt sich weder positiv noch negativ auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität
einschließlich der Inzidenz einer PPD, ermittelt durch die EPDS, auswirken (Small et al. 2006).
Boyce et al. untersuchten in ihrer Studie, inwieweit eine PPD, das Alter und die Parität Frauen in ihrer Funktionsfähigkeit nach der Geburt, operationalisiert durch die acht Dimensionen des SF-36, beeinflussen. Bemerkenswert an dieser Studie ist, dass die Autoren ihrer Untersuchung einen Vergleich der durchschnittlichen Skalenwerte der Stichprobe (mit und ohne depressive Symptome) mit denen der landes-, alters- und geschlechtsspezifischen Normstichprobe vorschalteten. Frauen mit depressiven Symptomen (n=54) wichen demnach mit ihren
Werten in fünf der acht Dimensionen signifikant (p<.001) von den Werten der Normstichprobe ab, wobei alle
durchschnittlichen Werte der depressiven Frauen niedriger ausfielen. Die Gruppe der nicht-depressiven Frauen
(n=370) zeigte in vier Dimensionen signifikante Abweichungen gegenüber der Normstichprobe, wobei sie in
den Dimensionen psychisches Wohlbefinden und allgemeine Gesundheitswahrnehmung signifikant (p=.002
bzw. p<.001) höhere durchschnittliche Werte als die Normstichprobe aufwiesen. Der direkte Vergleich zwischen der Gruppe depressiver und nicht-depressiver Frauen mittels Varianzanalyse zeigte, dass sich beide Gruppen in sechs der acht Dimensionen signifikant (p<.006) voneinander unterschieden. Vor allem in den Dimensionen körperliche Rollenfunktion (69.3 vs. 81.1, F [3,408]=12.7, p<.001), psychisches Wohlbefinden (63.0 vs.
76.2, F[1,408]=16.3, p<.001), emotionale Rollenfunktion (51.5 vs. 76.9, F[1,408]=22.1, p<.001) und Vitalität
(44.4 vs. 58.7, F[1,408]=13.9, p<.001) wurde der Unterschied zwischen depressiven und nicht-depressiven
Frauen deutlich. Unabhängig von dem Vorliegen einer depressiven Erkrankung wurden die einzelnen Dimensionen je nach Alter und Parität unterschiedlich bewertet. So ist der körperliche Schmerz für Erstgebärende der
niedrigsten und der höchsten Alterstufe scheinbar bedeutsamer als in den beiden mittleren Altersklassen (Boyce
et al. 2000). Die Studie von Boyce et al. gibt durch einen Vergleich mit der Normstichprobe erstmalig Hinweise
auf veränderte subjektive Bewertungsmechanismen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Frauen nach
der Geburt eines Kindes. Es ist allerdings nicht ersichtlich, inwieweit außer der Parität und dem mütterlichen
Alter weitere die Bewertung beeinflussende Faktoren berücksichtigt wurden.
Gunn et al. (1998) stellten die Frage, ob eine erweiterte ärztliche Betreuung nach der Geburt das körperliche und
psychische Wohlbefinden von Frauen verbessern kann. In der randomisiert kontrollierten Studie erhielten Frauen, die der Interventionsgruppe angehörten, zusätzlich zur üblichen Routineuntersuchung sechs Wochen nach
der Geburt eine hausärztliche Untersuchung bereits eine Woche nach der Geburt. Die Autoren konnten sowohl
drei als auch sechs Monate nach der Geburt im Hinblick auf die einzelnen Dimensionen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität keine signifikanten Unterschiede zwischen der Interventionsgruppe (n= 232) und der Kontrollgruppe (n=243) feststellen (Gunn et al. 1998). Der Studie kann nicht entnommen werden, inwiefern eine
58
Soziale und medizinische Versorgung im Kontext einer Geburt
Berechnung möglicher beeinflussender Variablen vorgenommen wurde. Ein Hinweis auf Werte der landesspezifischen Normstichprobe fehlt ebenfalls.
Insgesamt muss für den geburtshilflichen Kontext konstatiert werden, dass sich die Studienlage zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität zwar etwas umfangreicher gegenüber der zur subjektiven Gesundheit darstellt,
jedoch dennoch die Frage gestellt werden kann, inwieweit tatsächlich im Rahmen der Studien belastbare Daten
generiert wurden.
Nur zwei Studien sind Reliabilitätsprüfungen zum SF-36 zu entnehmen (Jansen et al. 2007b; Gjerdingen &
Center 2003). Vier Studien (Jansen et al. 2007a; Gjerdingen & Center 2003; Reid et al. 2002; Boyce et al.
2000) enthalten Hinweise auf Werte landesspezifischer Normstichproben. Diese jedoch, außer bei Boyce et al.,
nur als Randvermerk.
Ein Review von Coyle (2009) zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Müttern zeigt, dass zum einen
gesundheitsbezogene Lebensqualität in der Forschung längst nicht einheitlich operationalisiert wird und darüber
hinaus die Lebensphase von Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Stillzeit als physiologische, aber dennoch biographisch bedeutsame Prozesse in der Forschung zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität ungenügend integriert ist. In 11 von 17 Studien wurde zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität der SF36 angewendet. Sechs dieser Studien hatten die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Müttern im Zusammenleben mit einem kranken Kind zum Forschungsgegenstand. Zwei Studien hatten das Vorliegen einer Depression als Bedingung für die Untersuchung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Müttern. Lediglich
drei der von Coyle identifizierten Studien (Morell et al.; Reid et al. und MacArthur et al.) fehlte die krankheitsspezifische Ausrichtung (Coyle 2009).
Abschließend wird festgestellt, dass neben der mangelhaft thematisierten Eignung der Instrumente zur subjektiven Gesundheitseinschätzung im geburtshilflichen Kontext bislang national wie international keine Studie sowohl die subjektive Gesundheit als auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität von ausschließlich primär
gesunden Frauen nach der Geburt eines Kindes zum Forschungsgegenstand hatte. In den beschriebenen Studien
zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität wurden zudem sowohl Low- als auch High-Risk-Frauen ins Studienkollektiv einbezogen oder der Zusammenhang bereits bekannter pathologischer Zustände und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität untersucht. Für den deutschsprachigen Raum konnte darüber hinaus keine Studie
ermittelt werden, welche die gesundheitsbezogene Lebensqualität in Zusammenhang mit einer Geburt zum Forschungsgegenstand hat. Alle im internationalen Raum identifizierten Studien weisen als gemeinsames Merkmal
den Mittelwertvergleich in der Datenauswertung auf.
Vor dem Hintergrund der komplexen Zusammenhänge zwischen physischer und psychischer Morbidität sowie
deren möglichen Ursachen und vor dem Hintergrund der bereits in anderen Zusammenhängen vielfach anerkannten Validität subjektiver Gesundheitseinschätzungen muss die Frage gestellt werden, inwieweit die subjektive Gesundheitseinschätzung tatsächlich die psychische und physische Morbidität von Frauen in den ersten
Wochen und Monaten nach der Geburt ihres Kindes widerspiegelt. Gleichzeitig ist zu hinterfragen durch welche
Faktoren diese Einschätzung möglicherweise auch über die Zeit hinweg beeinflusst wird.
Diesen Fragen wird im empirischen Teil der vorliegenden Arbeit nachgegangen, der mit der Beschreibung der
Methodik im nachfolgenden Kapitel beginnt.
59
Methodik
4
Methodik
Für die vorliegende Untersuchung wurde ein nicht-experimentelles Forschungsdesign in Form einer retrospektiven Kohortenstudie gewählt. Der Vorteil einer Kohortenanalyse liegt in der Erfassung der Inzidenz einer Erkrankung (Müllner 2005: 81), hier in der Erfassung einer beeinträchtigten Gesundheit und einer verminderten
gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Der Nachteil besteht hingegen in der Tatsache, dass anhand der Ergebnisse einer Kohortenstudie Kausalitäten tatsächlich nur begrenzt ermittelt werden können (ebd.). In der vorliegenden Analyse werden Daten der prospektiven, multizentrisch angelegten Interventionsstudie Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal sowie der dieser Studie angegliederten Kosten/Nutzen- und Kosten/WirksamkeitsAnalysen verschiedener Versorgungsangebote in der Geburtshilfe (gefördert durch das BMBF, FKZ 01 GT
0616), durchgeführt vom Verbund Hebammenforschung an der Hochschule Osnabrück, im Hinblick auf die
genannten Forschungsfragen sekundär analysiert. Innerhalb der Primärstudie wurden 1.238 Geburten in einem
eigens dafür entwickelten Erhebungsbogen (t0) dokumentiert. Erfasst wurden ausschließlich die Geburten gesunder Frauen, sogenannter Low-Risk-Frauen. Der Status Low-Risk wurde nach festgelegten Ein- und Ausschlusskriterien definiert, die im weitesten Sinne denen des Befundkatalogs im derzeit gültigen Mutterpass entsprechen (s. Anlagenband Seite 12f). Die Studienteilnehmerinnen erhielten 8 Wochen (t1) und 6 Monate (t2)
nach der Geburt einen 30-seitigen Fragebogen, in dem sie zu ihrem physischen und psychischen Befinden, ihrer
gesundheitsbezogenen Lebensqualität, ihrem Geburtserleben, zum Befinden des Kindes und zum Stillverhalten
gefragt wurden. Darüber hinaus beinhaltete der Fragebogen Fragen zu soziodemographischen Aspekten. Die
Datenerhebung erfolgte zwischen Juli 2007 und Januar 2010. Ziel der beiden Studien war es, den hebammengeleiteten Kreißsaal und den üblichen ärztlich geleiteten Kreißsaal als zwei verschiedene Versorgungskonzepte im
klinischen Setting zu vergleichen. Die Studien wurden unter Einhaltung der GCP-Richtlinien (Guideline for
Good Clinical Practice) und der Deklaration von Helsinki konzipiert. Die Ethikkommissionen der Ärztekammern Bremen, Hamburg sowie der Landesärztekammer Baden-Württemberg prüften schließlich das Konzept
und gaben ihr positives Votum. Die Dateneingabe und -auswertung der Primärstudie mit Hilfe des Statistical
Analyse Systems (SAS) erfolgte durch Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Bremer Instituts für Präventionsforschung und Sozialmedizin (BIPS) (Sayn-Wittgenstein et al. 2010).
4.1 Zielsetzung und leitende Forschungsfragen
Ziel der vorliegenden Analyse war die Darstellung der subjektiven Gesundheitseinschätzung von gesunden
Frauen nach der Geburt eines Kindes. Darüber hinaus wurden mögliche beeinflussende Faktoren in Bezug auf
diese Einschätzung ermittelt und die Eignung bereits in anderen Zusammenhängen etablierter Assessmentinstrumente zur subjektiven Gesundheit und zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität für den geburtshilflichen
Kontext überprüft.
Aus dem Stand der Forschung leiteten sich für die vorliegende Untersuchung folgende Fragestellungen ab:
1. Wie bewerten gesunde Frauen acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt eines Kindes ihre subjektive Gesundheit und gesundheitsbezogene Lebensqualität?
2. Wie stellt sich die subjektive körperliche und psychische Morbidität gesunder Frauen acht Wochen und
sechs Monate nach der Geburt eines Kindes dar?
60
Methodik
3. Bilden die in der Gesundheitsforschung etablierten Instrumente zur subjektiven Gesundheit und zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität die subjektive Morbidität von gesunden Frauen nach der Geburt eines Kindes ab?
4. Welche Faktoren beeinflussen die subjektive Gesundheit und gesundheitsbezogene Lebensqualität gesunder Frauen acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt eines Kindes?
Die Beantwortung der ersten beiden Forschungsfragen geschah anhand einer deskriptiven Analyse der Daten
zur subjektiven Morbidität, zur subjektiven Gesundheit sowie zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität der
Studienteilnehmerinnen. Zur Beantwortung der Fragen drei und vier wurden entsprechend dem bisherigen Stand
der Forschung insgesamt acht Haupthypothesen formuliert, die mit Hilfe inferenzstatistischer Verfahren geprüft
wurden. Die Hypothesen wie auch ihre Operationalisierung werden im nächsten Kapitel näher erläutert.
4.2 Hypothesen und ihre Operationalisierung
Die Prüfung der acht Hypothesen geschah sowohl in der Gesamtstichprobe als auch stratifiziert nach Parität,
wobei nach Erst- und Mehrgebärenden unterschieden wurde. Nachfolgend wird die Operationalisierung der
einzelnen Hypothesen näher dargestellt. Die Darstellungen inkludieren bei einigen Hypothesen die Beschreibung der eingesetzten Instrumente sowie der in diesem Zusammenhang validierten Cut-off Werte und Messverfahren, wodurch sie je nach Hypothese unterschiedlich lang ausfallen. Der unterschiedliche Umfang in der Darstellung kommt keineswegs einer Wertung gleich. Zielvariable jeder Hypothese war die subjektive Gesundheitseinschätzung mit den Komponenten subjektive Gesundheit und gesundheitsbezogene Lebensqualität.
Die Operationalisierung der subjektiven Gesundheit wurde von einer vorgeschalteten Instrumentenanalyse abhängig gemacht. In der Primärstudie fanden zwei Instrumente zur Operationalisierung der subjektiven Gesundheit Anwendung:
1. SF-1
Die Frage: Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen bezeichnen? Ist Bestandteil des Instrumentes zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, dem Medical Outcome Study-36 Item Short
Form (SF-36). Ihre Beantwortung ist über die fünf Punkte Likert Skala ausgezeichnet – sehr gut – gut – weniger
gut – schlecht möglich. National wie international wird diese Frage auch isoliert zur Evaluation der subjektiven
Gesundheit verwendet und im Zuge dessen als SF-1 (1. Item des SF-36) bezeichnet. Für den SF-1 existieren
Auswertungsvorschriften, die für den Vergleich mit anderen Skalen des SF-36 eine Kalibrierung und Transformation auf eine Skalierung von 0 bis 100 vorsehen (Bullinger & Kirchberger 1998: 15ff).
2. Visual analogue scale des EQ-5D (EQ-VAS)
Die Visual Analogue Scale (VAS) basiert auf einer Ordinalskala im Zahlenraum von 0 bis 100, auf der der subjektive Gesundheitszustand differenziert in Einser-Intervallen angegeben werden kann. Die VAS bildet den
Abschluss des EQ-5D, einem von der EuroQuol-Gruppe entwickelten generischen Indexinstrument zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.
In der vorliegenden Analyse wurde die Gelegenheit ergriffen, beide Instrumente im geburtshilflichen Kontext zu
vergleichen, mit dem Ziel einer Präferenzentwicklung für eines der Instrumente innerhalb der Hypothesenprüfung.
61
Methodik
Die Überprüfung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität wurde anhand des Medical Outcome Study-36 Item
Short Form (SF-36) als generisches Profilinstrument in seiner ersten Version11 durchgeführt. Mit Hilfe von 36
Items werden innerhalb des Instrumentes acht Dimensionen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität evaluiert:
Körperliche Funktionsfähigkeit (KÖFU): zehn Items
Körperliche Rollenfunktion (KÖRO): vier Items
Körperlicher Schmerz (SCHM): zwei Items
Allgemeine Gesundheitswahrnehmung (AGES): fünf Items
Vitalität (VITA): vier Items
Soziale Funktionsfähigkeit (SOFU): zwei Items
Emotionale Rollenfunktion (EMRO): drei Items
Psychisches Wohlbefinden (PSYC): fünf Items (Bullinger & Kirchberger 1998: 12)
Die ersten vier der genannten Dimensionen werden zusätzlich in eine standardisierte körperliche Summenskala,
die letzten vier der genannten Dimensionen in eine standardisierte psychische Summenskala unter Verwendung
spezifischer Rechenregeln zusammengefasst. Zusätzlich zu den genannten Dimensionen und den Summenskalen wird mit einem einzelnen Item die Veränderung der subjektiven Gesundheit ermittelt. Dabei wird der gegenwärtige allgemeine Gesundheitszustand im Vergleich zu einem Zeitpunkt in der Vergangenheit über eine
fünf Punkte Likert Skala beschrieben.
Die einzelnen Dimensionen werden in einer Variationsbreite von 0 bis 100 Punkten abgebildet. Cut-off Werte
zur Klassifizierung in eine gute oder schlechte Lebensqualität existieren nicht. Die Prüfung der Hypothesen
innerhalb der inferenzstatistischen Analysen erfolgte zur besseren Übersicht ausschließlich unter Verwendung
der beiden Summenskalen und ihrer jeweiligen 25% Perzentile.
1. Es besteht ein Zusammenhang zwischen der subjektiven Morbidität und der subjektiven Gesundheitseinschätzung gesunder Frauen acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt eines
Kindes.
Die subjektive physische Morbidität wurde in den drei Teilbereichen Beschwerden durch Geburtsverletzung,
stillspezifische Morbidität und sonstige körperliche Beschwerden betrachtet. Der Teilbereich Beschwerden
durch Geburtsverletzung wurde durch Beschwerden hervorgerufen durch eine Dammnaht oder durch eine Kaiserschnittnaht mit den Kodierungen 0= keine Beschwerden, 1= wenig Beschwerden und 2= viele Beschwerden
operationalisiert. Da zwischen den beiden Variablen eine Entweder- Oder- Beziehung besteht, wurden sie in der
Betrachtung unter Beibehaltung der Kodierung zusammengefasst, so dass hier eine minimale Punktzahl von null
und maximale Punktzahl von zwei erreicht werden konnte.
11
Die erste Version des SF-36 wurde bereits einmal modifiziert, wobei ausschließlich Formulierungen in den Items bzw. Veränderungen
in den Antwortskalierungen vorgenommen wurden. 11 Items wurden innerhalb dieses Prozesses modifiziert (Morfeld et al. 2005: 292ff).
In der Primärstudie fand dennoch die erste Version (Version 1.0) Verwendung, nicht zuletzt weil nur für diese Version zu Beginn der
Studie (Januar 2007) die Nutzungsrechte in Deutschland verfügbar waren.
62
Methodik
Die drei Variablen wunde Brustwarzen, Schmerzen beim Stillen und Brustentzündungen mit der Kodierung 0=
keine Beschwerden, 1= wenig Beschwerden und 2= viele Beschwerden für jedes einzelne Item wurden zu einem Score stillspezifische Morbidität zusammengefasst, wodurch innerhalb des Scores eine maximale Punktzahl von sechs Punkten erreicht werden konnte.
In den Teilbereich sonstige körperliche Beschwerden gingen die Variablen Uterusinfektionen, Harnwegsinfektionen, Probleme beim Wasserlassen, Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz, Obstipation, Hämorrhoiden, Müdigkeit, körperliche Erschöpfung, Schmerzen beim Stuhlgang, Rückenschmerzen und Kopfschmerzen mit ihren
Kodierungen 0= keine Beschwerden, 1= wenig Beschwerden und 2= viele Beschwerden einzeln in die Hypothesenprüfung ein. Zum Zeitpunkt t2 wurde der Teilbereich sonstige körperliche Beschwerden durch die Variable
Schmerzen beim Geschlechtsverkehr mit derselben Kodierung ergänzt. Die Auswahl der Items geschah in Anlehnung an Schytt et al. (2005) und Thompson et al. (2002).
Die subjektive psychische Morbidität wurde durch die Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) erfasst.
Die Entwicklung der EPDS wurde erstmalig von Cox et al. 1987 beschrieben. Es handelt sich um eine Selbstbewertungsskala mit zunächst 13, später 10 Items zur Bewertung des emotionalen Zustandes in den Wochen
und Monaten nach einer Geburt. Der Einsatz der Skala dient der Identifizierung des Bedarfs einer weiterführenden psychologischen Betreuung . Sie ist deshalb als Screeninginstrument zu bewerten. Die Höhe einer erreichten Punktzahl lässt keine Diagnose bezüglich der Schwere eines depressiven Zustandes zu (Cox et al. 1987).
Im Rahmen des Screeningverfahrens werden international unterschiedliche Cut-off Werte verwendet. Halbreich
und Karkun (2006) identifizieren in ihrer Übersichtsarbeit zur Prävalenz der postpartalen Depression (PPD) 113
Studien, denen Angaben zu Cut-off Werten der EPDS in der Darstellung der regionalen Inzidenzraten zu entnehmen sind. Hauptsächlich liegen diese zwischen 9 und 13 Punkten. Dennoch gibt es auch vereinzelt Studien,
in denen von höheren Cut-off Werten ausgegangen wird. Da die Entwickler der EPDS bereits die kulturspezifische Anwendung von Cut-off Werten empfohlen haben, legen Karkhun und Heidrich auf der Basis ihrer Ergebnisse nahe, zur Anwendung der EPDS die landesspezifische Sensitivität und Spezifität des Instrumentes zu prüfen (Halbreich & Karkun 2006). Cox und Holden beschreiben für Großbritannien die Sensitivität der EPDS
anhand einer sehr kleinen Stichprobe (n=84) mit 86% und die Spezifität mit 78%. Sie stellen fest, dass die Verwendung eines Cut-off Wertes von 9/10 den Anteil der nicht diagnostizierten postpartalen Depressionen auf
unter 10% senken wird (Cox & Holden 2007: 17). Gleichzeitig konstatieren sie aber: „When using the EPDS in
primary care settings as a component of a screening programme, the 9/10 Cut-off may be over-inclusive, so a
Cut-off of 12/13 is often recommended.“ (ebd.: 18). Deutschen Lehrbüchern ist zu entnehmen, dass sich die
Verwendung eines Cut-off Wertes von 12 Punkten etabliert zu haben scheint (Mändle 2007: 540; Ebeling 2005:
527).
Die zehn Items stellen Aussagen zum emotionalen Befinden dar, die jeweils über vier Antwortvorgaben zu bewerten sind. Die Punktwerte der Antwortvorgaben liegen zwischen 0 und 3 Punkten, so dass der Gesamtpunktwert der EPDS zwischen 0 und 30 Punkten liegen kann.
Für die Klassifizierung depressiver Zustände wurde in der vorliegenden Analyse ein Cut-off Wert von >12
Punkten zugrunde gelegt.
2. Es besteht kein Zusammenhang zwischen den medizinischen Interventionen während der Geburt
des Kindes und der subjektiven Gesundheitseinschätzung der Frau acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt.
63
Methodik
Als medizinische Interventionen wurden die sekundäre Sectio caesarea, das Anlegen einer Episiotomie als
iatrogen verursachte Geburtsverletzung sowie die Durchführung einer PDA mit dem Wissen, dass Interventionen wie eine Sectio caesarea oder eine Episiotomie zu einem intensiveren postpartalen Schmerzerleben führen
und die PDA möglicherweise mit verzögerten Verarbeitungsprozessen von Geburtserlebnissen verbunden ist,
näher analysiert.
3. Es besteht kein Zusammenhang zwischen dem Geburtserleben der Frau und ihrer subjektiven
Gesundheitseinschätzung acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt.
In der Primärstudie fanden drei Instrumente zur Erfassung des Geburtserlebens Anwendung:
1. Geburtserleben (single item)
Das Geburtserleben wird zunächst durch die singuläre Frage: Wenn Sie heute an ihre Geburt zurückdenken, wie
würden Sie Ihr Geburtserlebnis und Ihre Geburtserfahrung insgesamt bewerten? operationalisiert. Zu beantworten ist diese Frage über eine fünf Punkte Likert Skala mit den Marken sehr postiv, positiv, teils-teils, negativ
und sehr negativ. Im weiteren Verlauf der Analyse wird diese Frage als das Instrument Geburtserleben (Single
item) bezeichnet.
2. Modifizierte Salmon’s Item List (SILGer_12)
Anfang der 1990er Jahre entwickelten Salmon und Drew (1992) ein Instrument, das in 20 Items dem Geburtserleben als mehrdimensionales Konstrukt Rechnung trägt. Entwickelt und getestet wurde die sogenannte Salmon
Items List (SIL) in einer Studie mit 214 Erstgebärenden, von denen 104 im letzten Drittel der Schwangerschaft
zu ihren Erwartungen an die Geburt und 110 in den ersten 18 bis 48 Stunden nach der Geburt zu ihrem Geburtserleben befragt wurden. Die interne Validität des Instruments konnte nicht in allen Dimensionen als befriedigend angesehen werden (Salmon & Drew 1992). Stadlmayr et al. (2001) übersetzten die SIL für den deutschsprachigen Raum und überprüften die Anwendbarkeit in einer Studie mit insgesamt 251 Erst- und Mehrgebärenden unter unterschiedlichen Voraussetzungen. Die Autoren stellten fest, dass einzelne Items der SIL eher
einer vierten Dimension, die sie negative emotionale Erfahrung nannten, entsprachen. Mit dieser neuen Dimension lies sich die deutschsprachige SIL, fortan als SILGer_20 bezeichnet, als ein Vier-Faktorenmodell beschreiben (Lemola et al. 2007). Die zwei Faktoren bzw. Dimensionen Gute emotionale Adaptation (in der Originalversion: distress) und körperliche Beschwerden (in der Originalversion: difficulty) beschreiben das intrapartale
Erleben während die zwei Faktoren bzw. Dimensionen Erfüllltheit (in der Originalversion: fulfilment) und negative emotionale Erfahrung als neue Dimension sich auf die postpartale emotionale Bewertung beziehen. Darüber
hinaus identifizierten Stadlmayr et al. (2001) in ihrer Auswertung drei Items, die sich keiner der Dimensionen
zuordnen ließen. Hierbei handelte es sich um die Items Unter Kontrolle, Angst und Zeit vergeht nicht (Stadlmayr et al. 2001; Stadlmayr et al. 2006). Salmon & Drew (1992) ordneten seinerzeit In control und anxious der
Dimension distress und Time going slowly der Dimension difficulty zu (Salmon & Drew 1992). Insgesamt weist
der SILGer_20 mit einem Cronbachs Alpha von .88 eine sehr gute psychometrische Qualität auf und liegt in
seinen Einzelwerten deutlich über denen der englischen Originalversion, wenngleich auch hier zwei Dimensionen den Cut-off Wert von .70 verfehlen (Salmon & Drew 1992; Stadlmayr et al. 2001; Stadlmayr et al. 2004;
Stadlmayr et al. 2006). Mit dem SILGer_12 entwickelten Stadlmayr et al. eine Kurzversion des SILGer_20,
wobei acht Items, die eine schwache Korrelation zum Gesamtscore aufwiesen, eliminiert wurden. Der SILGer_12 sollte nach Angaben der Autoren nur als Gesamtskala verwendet werden. Als Validitätsprüfungen wurden Korrelationsprüfungen mit dem SILGer_20 durchgeführt. SILGer_12 und SILGer_20 wurden dafür aus
demselben Sample generiert. Analog zum SILGer_20 wurde für den SILGer_12 ein Cut-off Wert von 43 Punk64
Methodik
ten errechnet. Wird eine Punktzahl unter diesem Wert erreicht, kann von einem negativen Geburtserleben ausgegangen werden. Als Maximum erlaubt das Instrument eine Punktzahl von 100 Punkten (Stadlmayr 2010).
Neben den genannten Aspekten Kontrolle, Angst und Zeit werden mit dem Instrument die neun Aspekte Enttäuschung, Begeisterung, Freude, Deprimiertheit, Glücksgefühl, Erfahrung, Bewältigung der Situation, Schmerz
und Erschöpfung jeweils mittels semantischem Differenzial (siebenstufig) abgefragt. Die Bewertung dieser Aspekte bezieht sich auf die Geburt und die ersten Stunden danach.
3. Berne Basel Childbirth Inventory (BBCI)
Ähnlich wie in der Entwicklung des SILGer_12 wurde auch in der Entwicklung des Berne Basel Childbirth
Inventory (BBCI) der Tatsache Rechnung getragen, dass ein erinnertes Geburtserleben sich nicht ausschließlich
auf ein erinnertes Schmerzerleben reduzieren lässt. Der BBCI wurde als bislang unveröffentlichtes Instrument
vereinzelt zur Erfassung des Geburtserlebens eingesetzt. Dabei sollen Studienteilnehmerinnen retrospektiv beurteilen, wie sie sich unter der Geburt gefühlt und die Geburt erlebt haben. Er umfasst 42 Items (26 in Faktoren
plus 16 Einzel-Items), die mehrere Dimensionen des Geburtserlebens wiedergeben. Zu diesen Dimensionen
gehören:
Wahrgenommene Unterstützung durch den Partner: 4 Items
Einbezug des Partners durch das geburtshilfliche Team: 2 Items
Wahrgenommene Unterstützung durch das geburtshilfliche Team: 3 Items
Kontakt zum Kind: 3 Items
Unzureichende Copingressourcen (Einbezug des Schmerzerlebens): 7 Items
Peritraumatisches emotionales Erleben: 5 Items
Peritraumatisches Dissoziatives Erleben: 6 Items
Die dargestellten Subskalen wurden anhand einer Stichprobe mit 251 Probandinnen entwickelt und wiesen in
der Reliabilitätsprüfung nicht immer ein ausreichendes Cronbach’s Alpha auf. So lag das Cronbach’s Alpha der
drei Dimensionen Integration des Partners durch das geburtshilfliche Team, Peritraumatisches emotionales
Erleben und Peritraumatisches Dissoziatives Erleben teilweise weit unter .70. Die Dimensionen wahrgenommene Unterstützung durch das geburtshilfliche Team, Kontakt zum Kind sowie Unzureichende Copingressourcen wiesen hingegen ein Cronbach’s Alpha von .80 und mehr auf. Und schließlich lag das Cronbach’s Alpha
der Dimension wahrgenommene Unterstützung durch den Partner bei .75. Alle 42 Items werden über bipolare,
fünfstufige Bewertungsskalen beantwortet. Der BBCI kann längst nicht als ausreichend validiertes Instrument
angesehen werden. In weiteren Studien soll deshalb u.a. geprüft werden, inwieweit die 16 Einzel-Items sich den
einzelnen Subskalen zuordnen lassen (Stadlmayr 2007). Aus diesem Grund fand er in der Hypothesenprüfung
keine Anwendung. Er diente aber aufgrund seiner dezidierten Erfassung verschiedener Dimensionen des Geburtserlebens einer vorgeschalteten Analyse der beiden Instrumente Geburtserleben (single item) und SILGer_12. Ziel war dabei die Präferenzentwicklung eines der beiden Instrumente für die Aufnahme in ein Rechenmodell zur Hypothesenprüfung.
4. Es besteht kein Zusammenhang zwischen dem Stillverhalten der Frau und ihrer subjektiven Gesundheitseinschätzung acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt.
Es wird angenommen, dass Stillen nicht nur eine körperliche Belastung darstellt, sondern auch mit einer emotionalen Be- oder Entlastung verbunden sein kann, wodurch die subjektiven Gesundheitseinschätzungen mögli65
Methodik
cherweise beeinflusst werden. Das Stillverhalten der Frau wurde deshalb ausschließlich dichotom betrachtet,
indem acht Wochen nach der Geburt (Fristende der gesetzlichen Mutterschutzfrist für berufstätige Frauen im
Angestelltenverhältnis) sowie nach sechs Monaten zwischen stillenden und nicht-stillenden Frauen unterschieden wurde.
5. Es besteht kein Zusammenhang zwischen dem Geschlecht des Kindes und der subjektiven Gesundheitseinschätzung seiner Mutter acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt.
Mit der Prüfung des Zusammenhanges zwischen dem kindlichen Geschlecht und der subjektiven Gesundheitseinschätzung wurden die Ergebnisse von de Tuchey et al. (2008) aufgegriffen, die in ihrer Studie einen Zusammenhang zwischen dem kindlichen Geschlecht und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität aufzeigten, ohne
diesen jedoch näher zu analysieren.
6. Es besteht kein Zusammenhang zwischen dem Gesundheitszustand des Kindes und der subjektiven Gesundheitseinschätzung seiner Mutter acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt.
Der Gesundheitszustand des Kindes wurde über den Apgar-Score12 und den ph-Wert des arteriellen Nabelschnurblutes definiert. Verwendet wurde ausschließlich der Apgar-Wert nach 5 Minuten. In Anlehnung an Bauer (2011:191) wurde ein gutes fetal outcome mit einem arteriellen Nabelschnur-pH > 7,20 und einem fünfMinuten-Apgar von > 7 Punkten angenommen. Eine entsprechende Variable wurde mit den Merkmalsausprägungen 0 für ein schlechtes fetal outcome und 1 für ein gutes fetal outcome konstruiert. Der Gesundheitszustand
des Neugeborenen wurde darüber hinaus mit seiner Verlegung auf eine neonatologische Überwachungsstation
direkt aus dem Kreißsaal heraus operationalisiert. Da das subjektive Empfinden der Mutter, ob ihr Kind gesund
auf die Welt gekommen ist, möglicherweise ihre subjektive Einschätzung ihrer eigenen Gesundheit beeinflusst,
wurde auch diese Variable in die Operationalisierung des kindlichen Gesundheitszustandes mit aufgenommen.
Schließlich wurden pädiatrisch diagnostizierte Auffälligkeiten beim Kind anlässlich der Vorsorgeuntersuchungen U2 (Untersuchung am 3. bis 10. Lebenstag), U3 (Untersuchung in der 4. bis 6. Lebenswoche) und U4 (Untersuchung im 3. bis 4. Lebensmonat) dichotom betrachtet. Angaben zu den Auffälligkeiten wurden den Fragebögen entnommen. Die Studienteilnehmerinnen wurden zu beiden Erhebungszeitpunkten aufgefordert, die Fragen zu gesundheitlichen Auffälligkeiten ihres Kindes entsprechend den Eintragungen der Kinderärztin/des Kinderarztes im Kinderuntersuchungsheft zu beantworten. Dieses Heft wird für jedes Kind bei der Geburt angelegt,
so dass vorgesehene Routine-Untersuchungen der Kinder bis zum Eintritt in die Pubertät von der Kinderärztin/
dem Kinderarzt dort dokumentiert werden können. Ausgehend von der Annahme, dass eine Reihe Kinder zu t2
noch nicht an der U5 (Untersuchung im 6. Lebensmonat) teilgenommen haben, wurde dieser Untersuchungszeitpunkt in die Analyse nicht inkludiert. Aus den genannten Variablen wurde ein Summenscore gebildet, wobei
die einzelnen Variablen ungewichtet und binär kodiert in den Score mit aufgenommen wurden. Entsprechend
der Variablenanzahl zu beiden Erhebungszeitpunkten konnte im Score Gesundheitszustand des Kindes eine
maximale Punktzahl von fünf/sechs Punkten und eine minimale Punktzahl von null Punkten erreicht werden.
12
Score zur Bewertung des gesundheitlichen Zustandes des Neugeborenen unmittelbar nach der Geburt. Bewertet werden Atmung,
Herzfrequenz, Muskeltonus, Hautfarbe und Reflextätigkeit des Neugeborenen. Dieser Score wurde von der Anästhesistin Virginia Apgar
erstmals beschrieben (Apgar 1953) und demzufolge nach ihr benannt.
66
Methodik
7. Es besteht ein Zusammenhang zwischen sozioökonomischen Merkmalen der Frau und ihrer subjektiven Gesundheitseinschätzung acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt.
Als sozioökonomische Merkmale gingen die Variablen mütterliches Alter, Familienstand, NettoÄquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft, Versichertenstatus, Berufstätigkeit nach der Geburt sowie das
Bildungsniveau in die Hypothesenprüfung ein. Das Geburtsland der Mutter wurde als sozioökonomische Variable aus folgendem Grund nicht in die Hypothesenprüfung inkludiert: Ein wesentlicher Punkt in der Benachteiligung von Migrantinnen hinsichtlich ihrer gesundheitlichen Versorgung liegt in den Sprach- und Zugangsbarrieren (Razum et al. 2008: 107). Beide Faktoren trafen auf die Studienteilnehmerinnen nicht zu, da sowohl ein
klares Sprachverständnis als auch der vorherige Kontakt mit der Geburtsklinik Voraussetzungen für die Studienteilnahme waren. Von einem repräsentativen Anteil Migrantinnen konnte deshalb im vorliegenden Datensatz
nicht ausgegangen werden.
Das Netto-Äquivalenzeinkommen als sozioökonomisches Merkmal beschreibt ein Pro-Kopf-Einkommen, errechnet aus dem Haushaltsnettoeinkommen und der im Haushalt lebenden Personen. Üblicherweise wird in der
Berechnung des Netto-Äquivalenzeinkommens das Alter der im Haushalt lebenden Personen berücksichtigt. Da
die Altersstruktur in der vorliegenden Sekundäranalyse jedoch nicht bekannt war, wurde die Haushaltsgröße
entsprechend den Empfehlungen der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Epidemiologie (DAE), der Gesellschaft
für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (GMDS), der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention (DGSMP) und der Deutschen Region der Internationalen Biometrischen Gesellschaft mit
dem Faktor 0,73 (Jöckel et al. 1997: 16) gewichtet.
Als sozioökonomisches Merkmal zu den Einkommensstrukturen wurde bewusst das NettoÄquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft gewählt, da hier davon ausgegangen wurde, dass es die Einkommensverhältnisse eines längeren Zeitraums und damit auch entsprechende Statusverhältnisse repräsentiert.
In der Konzeptualisierung des Bildungsniveaus wurde vom üblichen Vorgehen, der Einteilung in Haupt-, Realschulabschluss sowie Fachhochschul- und allgemeine Hochschulreife abgewichen. In Anlehnung an die Empfehlungen der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Epidemiologie (DAE), der Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (GMDS), der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention
(DGSMP) und der Deutschen Region der Internationalen Biometrischen Gesellschaft (Jöckel et al. 1997: 14)
wurde für die Variable die Anzahl der Schuljahre an einer allgemeinbildenden Schule mit der beruflichen Ausbildung kombiniert. Hieraus ergaben sich im Gegensatz zu den in den genannten Empfehlungen acht Kategorien
nur sechs Einteilungen und damit eine veränderte Punktvergabe.
Tabelle 4-4 Schul-/Berufsausbildung und Punktewerte
Schulbesuch und Ausbildung
Punktwert
Bis zu 10 Jahren Schulbesuch ohne Ausbildung
1
Mindestens 12 Jahre Schulbesuch ohne Ausbildung
2
Noch in der Ausbildung/im Studium
3
Schulbesuch 10 Jahre plus abgeschlossene Lehre/ Fachschule
4
Schulbesuch mindestens 12 Jahre plus abgeschlossene Lehre/Fachschule
5
Schulbesuch mindestens 12 Jahre plus Studium und akademischer Abschluss
6
67
Methodik
8. Es besteht ein Zusammenhang zwischen den erlebten Unterstützungsleistungen der Frau und ihrer subjektiven Gesundheitseinschätzung acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt.
Die erlebte Unterstützungsleistung wurde anhand von drei Faktoren operationalisiert: Dauer der Wochenbettbetreuung durch die Hebamme, emotionale Unterstützung durch den Partner sowie emotionale Unterstützung
durch den Familien- und Freundeskreis. Die Unterstützungsleistung durch den Familien- und Freundeskreis
wurde mit drei Fragen, zu beantworten über eine vier Punkte Likert Skala, und die Unterstützungsleistung durch
den Partner anhand von sechs Fragen, ebenfalls zu beantworten mit einer vier Punkte Likert Skala, erfragt. Die
Verwendung des Instruments zur postnatalen emotionalen Unterstützung durch den Partner geschah in der Primärstudie in Anlehnung an Lemola et al. (2007), die in ihrer Studie die entsprechenden sechs Items aus einem
Instrument des Life Course and Health Research Center übernommen haben und es mit einem Cronbach’s Alpha von .86 in ihrer Studie als reliables Instrument zur Erhebung der emotionalen Unterstützung durch den
Partner nach der Geburt identifizierten (Lemola et al. 2007). Die Fragen zur Unterstützungsleistung durch den
Freundes-/Familienkreis entsprachen in ihrer Formulierung den ersten drei Fragen des Instrumentes zur emotionalen Unterstützung durch den Partner. Für die Analyse wurden Summenscores jeweils aus den Fragen zur Unterstützungsleistung des Partners und der Unterstützungsleistung des Freundes-/Familienkreis gebildet. Der
Score zur Unterstützung durch den Partner konnte im Minimum sechs Punkte und im Maximum 24 Punkte erreichen. Im Score zur Unterstützung durch die Familie konnten im Minimum drei und im Maximum 12 Punkte
erreicht werden. In beiden Scores bedeutet eine hohe Punktzahl ein Mangel an emotionaler Unterstützung.
4.3 Datenaufbereitung und Auswahl der statistischen Verfahren
Für die vorliegende Analyse wurden zunächst die SAS-Datei der Primärstudie in das Format der Statistik Software SPSS Predictive Analytics Software 18 (PASW) konvertiert und mit der Konvertierung nicht übernommene
Wertelabels umfassend ergänzt.
Darüber hinaus erfolgten Umkodierungen einzelner Items der Erhebungsinstrumente entsprechend den hierzu
existierenden Auswertungsvorschriften. Hierzu gehörte die Umpolung von insgesamt sieben Items der Skalen
Soziale Funktionsfähigkeit, Vitalität, psychisches Wohlbefinden und Allgemeine Gesundheitswahrnehmung des
SF-36, um die Berechnung des Cronbach’s Alpha innerhalb der Reliabilitätsanalysen durch Ausschluss negativer Korrelationen zu ermöglichen. Weiterhin wurden insgesamt drei Items der Subskalen Körperlicher Schmerz
und Allgemeine Gesundheitswahrnehmung entsprechend den Vorgaben rekalibriert (Bullinger & Kirchberger
1998: 15ff). Für die Berechnung des Cronbach’s Alpha wurde im BBCI ebenfalls eine Umpolung durchgeführt.
Dies war dort jedoch nur bei einem Item notwendig. Umpolungen erfolgten außerdem bei zwei Items zur Erfassung der sozialen Unterstützung durch den Partner. Auch dies geschah aufgrund der Cronbach’s Alpha Berechnung.
Bei unterschiedlich intervallskalierten Variablen wurden − sofern notwendig − Skalenwerte entsprechend den
Ausführungen von Bullinger und Kirchberger (1998: 25) wie folgt transformiert:
[Tatsächlicher Rohwert – niedrigst möglicher Rohwert]
-----------------------------------------------------------------------Mögliche Spannweite des Rohwertes
68
X 100
Methodik
Für die Überführung in die Rechenmodelle wurden im Fall der metrisch skalierten Daten Dummyvariablen gebildet. Die dezidierte Darstellung hierzu kann dem Anlagenband Seite 21-23 entnommen werden.
Auswahl der statistischen Verfahren
Zunächst wurde der Hypothesenprüfung die deskriptive Analyse der abhängigen wie der unabhängigen Variablen vorangestellt. Die Verfahren der deskriptiven Statistik wurden sowohl für die gesamte Stichprobe als auch
stratifiziert nach Parität angewandt. Unterschiede in den Gruppen wurden innerhalb der deskriptiven Analyse
über Chiquadratbasierte Unabhängigkeitstests und unter Anwendung des T-test für Mittelwertvergleiche dargestellt, wobei zur Berechnung des Signifikanzniveaus der Mann-Whitney-U-Test als nicht-parametrisches Testverfahren als Rechengrundlage diente. Im longitudinalen Vergleich fand der Wilcoxon-Test bei verbundenen
Stichproben Anwendung.
Die Hypothesenprüfung erfolgte anhand der logistischen Regression. P-Werte, Odds-ratios und deren 95% Konfidenzintervall wurden unter Anwendung der Wald-Statistik berechnet. Der Anteil der erklärten Varianz
wurde mittels des Regressionskoeffizienten nach Nagelkerke überprüft. Die den multivariaten Analysen für die
Konstruktion eines Rechenmodells vorgeschalteten univariaten Analysen erfolgten unter Anwendung von Chiquadratbasierten Unabhängigkeitstests. Uni- wie multivariate Analysen zur Hypothesenprüfung wurden sowohl
für die gesamte Stichprobe als auch stratifiziert nach Parität durchgeführt.
Im folgenden Kapitel werden Ergebnisse dargestellt, wobei zunächst eine explorative Datenanalyse, eine deskriptive Analyse der Stichprobendaten sowie der abhängigen und unabhängigen Variablen erfolgen.
69
Ergebnisse
5
Ergebnisse
Innerhalb der Multicenterstudie Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal sowie der Kosten-Nutzen- und Kosten-Wirksamkeitsanalysen verschiedener Versorgungsangebote in der Geburtshilfe wurden die Daten von 1238
gesunden Frauen entsprechend einem speziell entwickelten Dokumentationsbeleg zum Zeitpunkt der Geburt
ihrer Kinder (t0) erhoben. Von diesen 1238 Frauen füllten 1168 Frauen acht Wochen nach der Geburt (t1) einen
Fragebogen aus, was einer Rücklaufquote von 94,3% entspricht. Sechs Monate nach der Geburt (t2) erhielten
unter Berücksichtigung des absehbaren Studienendes 1138 Frauen einen Fragebogen zugesandt. Von diesen
schickten 1040 Frauen den Fragebogen ausgefüllt zurück, entsprechend einer Rücklaufquote 91,4%. 59 Frauen
füllten weder den Fragebogen zu t1 noch den zu t2 aus. Ausgehend von 1138 Frauen, von denen der Laufzeit der
Studie entsprechend zu beiden Zeitpunkten Fragebögen hätten vorliegen können und die offensichtlich im
Nachhinein eine Teilnahme an der Studie ablehnten, entspricht dies einer Nonresponderate von 5,2%. 11 Frauen
sendeten lediglich den Fragebogen zu t2 zurück und 39 Frauen antwortet zwar zum Zeitpunkt t1, verzichteten
jedoch darauf zum Zeitpunkt t2. Insgesamt stehen für die vorliegende Sekundäranalyse Daten von 1029 Frauen
zu allen drei Erhebungszeitpunkten zur Verfügung (siehe Abbildung 5-3).
Abbildung 5-3 Zusammensetzung des Datenpools
1238 Geburtsdokumentationen (t0)
Davon 39, die nicht zu t2
antworteten
1029 Geburtsdoku-mentation
(t0), Fragebogen
(t1) und Fragebogen (t2)
=Sample
1168 Fragebögen
8 Wochen pp (t1)
1040 Fragebögen
6 Monate pp (t2)
59 Studienteilnehmerinnen antworteten weder zu
t1 noch zu t2 =
Nonresponder
Davon 11, die nicht zu t1
antworteten
5.1 Beurteilung der Datenqualität
Zur Beurteilung der Datenqualität wurde eine Analyse der fehlenden Werte auf deskriptivem Niveau durchgeführt. Die insgesamt 16 Items (acht zu t1 und acht zu t2) zur Operationalisierung der Zielvariablen gesundheitsbezogene Lebensqualität wiesen im Einzelfall maximal 0,4% fehlende Werte auf. Der Anteil fehlender Werte
der vier Items (SF-1 und EQ-VAS zu t1 sowie SF-1 und EQ-VAS zu t2) zur subjektiven Gesundheit betrug zwischen 0,2% (SF-1) und 0,7% (EQ-VAS). Die fehlenden Werte im Bereich der unabhängigen Variablen können
Tabelle 5-5 Seite 71 entnommen werden.
70
Ergebnisse
Tabelle 5-5 Analyse der fehlenden Werte
Variable
Anzahl
Fehlend
Prozent
1029
1029
919
974
1027
946
1029
1028
1024
1029
1029
1029
1029
1028
1028
1028
0
0
110
55
2
83
0
1
5
0
0
0
0
1
1
1
0,0
0,0
10,7
5,3
0,2
8,8
0,0
0,1
0,5
0,0
0,0
0,0
0,0
0,1
0,1
0,1
1029
49
4,8
1029
1029
1029
1026
0
0
0
3
0,0
0,0
0,0
0,3
1025
4
0,4
1028
1029
1029
t2
1029
1023
1016
756
1029
1025
1026
1025
1028
1028
1024
1024
1026
773
1025
1028
1028
1
0
0
t2
0
6
15
127
0
4
3
4
1
1
5
5
3
0,4
4
1
1
0,1
0,0
0,0
t2
0,0
0,6
1,3
14,2
0,0
0,4
0,3
0,4
0,1
0,1
0,5
0,5
0,3
0,0
0,4
0,1
0,1
N
Parität
Mütterliches Alter
Netto-Äquivalenzeinkommen
Ausbildungslevel
Familienstand
Versichertenstatus
Geschlecht des Kindes
Apgar 5 Minuten
Na-pH
Auffälligkeiten pp
Auffälligkeiten U2
Auffälligkeiten U3
Auffälligkeiten U4
Auffälligkeiten U5
Unterstützung durch Familie
Unterstützung durch Partner
Häusliche Wochenbettbetreuung durch eine Hebamme in
Wochen
Geburtsmodus (Sectio)
Episiotomie
Periduralanästhesie
BBCI_wahrgenommene Unterstützung durch den Partner
BBCI_wahrgenommene Unterstützung durch das geburtshilfliche Team
BBCI_Kontakt zum Kind
BBCI_Peritraum. Dissoziatives Erleben
BBCI_ Peritraum. Emotionales Erleben
t1
1025
1029
1009
752
1029
1000
1007
1001
1012
1010
1017
1019
1006
898
1016
1006
1028
Berufstätigkeit
Geburtserleben (single item)
SILGer_12
Beschwerden durch Geburtsverletzung
Stillverhalten
Harnwegsinfekte
Harninkontinenz
Stuhlinkontinenz
Obstipation
Hämorrhoiden
Körperliche Erschöpfung
Müdigkeit
Kopfschmerzen
Stillspezifische Beschwerden
Rückenschmerzen
Schmerzen beim Stuhlgang
EPDS − psychischer Gesundheitszustand
t1
4
0
20
131
0
29
22
28
17
19
12
10
23
4
13
23
1
t1
0,4
0,0
1,9
14,7
0,0
2,8
2,1
2,7
1,7
1,8
1,2
1,0
2,2
0
1,3
2,2
0,1
Im Vergleich der fehlenden Werte zwischen den beiden Erhebungszeitpunkten zeigte sich eine insgesamt bessere Datenqualität zu t2. Herausragende Variable hinsichtlich der fehlenden Werte sind hier die Beschwerden
durch Geburtsverletzungen. Hervorgerufen wurde dies durch den Anteil Frauen mit einer Naht des Perineums
(n=747), die zu t1 und/oder t2 keine Angaben hinsichtlich ihrer Beschwerden machten. Unter den Frauen mit
einer Kaiserschnittnarbe verzichteten zu t1 lediglich vier Frauen auf Angaben zu Beschwerden im Zusammenhang mit der Narbe. Es wird angenommen, dass die Formulierung im Fragebogen den Studienteilnehmerinnen
71
Ergebnisse
die Beantwortung der Frage erschwerte, da diese sich explizit auf den Dammbereich bezieht und Frauen möglicherweise nicht genau wussten, welcher Bereich des Perineums im Anschluss der Geburt genäht wurde.
Bezüglich der Daten, die nur zu einem Zeitpunkt erhoben wurden, zeigte sich das Netto-Äquivalenzeinkommen
in der Schwangerschaft erwartungsgemäß als die Variable mit den meisten fehlenden Werten, gefolgt von den
Variablen Versichertenstatus, Ausbildungslevel (Schul- und Berufsausbildung) und Dauer der Hebammenbetreuung. Im Umgang mit den fehlenden Werten wurde auf eine multiple Imputation verzichtet. Für die fünf
Variablen Beschwerden durch Geburtsverletzung, Netto-Äquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft, Versichertenstatus, Ausbildungslevel (Schul- und Berufsausbildung) und Dauer der Hebammenbetreuung wurden die
Mittelwerte unter Anwendung des Mann-Whitney-U Tests zwischen den Gruppen mit und ohne gültige Werte
verglichen. Im Ergebnis konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf die abhängigen Variablen festgestellt werden.
Als abhängige Variablen wurden in der Hypothesenprüfung die gesundheitsbezogene Lebensqualität, operationalisiert durch die acht Dimensionen des SF-36 sowie seiner psychischen und physischen Summenskala und die
subjektive Gesundheit, operationalisiert durch den SF-1 (erste Item des SF-36) oder der EQ-VAS13, gewählt.
Die Tests auf Normalverteilung nach Kolmogorov-Smirnov mit Signifikanzkorrektur nach Lillefors sowie nach
Shapiro-Wilk zeigten, dass die beobachteten Verteilungen in nahezu allen Items der abhängigen Variablen mit
an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht aus einer normalverteilten Grundgesamtheit stammten. Ausnahme bildete die Dimension Vitalität. Die Daten der restlichen sieben Dimensionen zur gesundheitsbezogenen
Lebensqualität wiesen zu beiden Erhebungszeitpunkten eine Linksschiefe mit einem damit verbundenen Ceiling-effekt und vereinzelten Ausreißern nach unten auf. Dies führte zu einer Aufsummierung der Ausreißer unterhalb der 25% Perzentilen der beiden Summenskalen (siehe Abbildung 5-4 Seite 73).
13
Die Wahl des Instrumentes für die Operationalisierung der subjektiven Gesundheit richtete sich nach einer vorgeschalteten Instrumentenanalyse.
72
Ergebnisse
Abbildung 5-4 Verteilung innerhalb der Summenskalen des SF-36 zu t1 und t2 in der Gesamtstichprobe
Die Daten der vier Items zur subjektiven Gesundheit zeigten ebenfalls eine Linksschiefe und einen damit verbundenen Ceiling-effekt (siehe Abbildung 5-6 Seite 76).
5.2 Darstellung des Samples
69,9% (n=719) der Studienteilnehmerinnen bekamen ihr erstes Kind. Das Durchschnittsalter der Teilnehmerinnen betrug 31 Jahre (SD 4,5 Jahre). 90,2% (n=928) der Frauen wurden in Deutschland geboren. Unter den 33
nichtdeutschen Geburtsländern ist Russland mit einem Anteil von 19,2% am stärksten vertreten, gefolgt von
Polen (16,2%) und den westeuropäischen Ländern Frankreich, Schweiz, Österreich, Niederlande, Spanien und
Italien (zusammen 15,2%). Die Türkei ist als Geburtsland der Mutter lediglich mit einem Anteil 0,2% vertreten.
974 Frauen (94,7%) machten Angaben zu ihrem höchsten Schulabschluss und ihrer anschließenden beruflichen
Ausbildung. Danach hatten 14 Frauen (1,4%) maximal zehn Schuljahre absolviert ohne eine berufliche Ausbildung angeschlossen zu haben. Weitere 9 Frauen (0,9%) schlossen nach maximal 12 Schuljahren keine weitere
berufliche Ausbildung an. 16 Studienteilnehmerinnen (1,6%) befanden sich noch in der Ausbildung oder im
Studium. 312 Probandinnen (32,0%) hatten nach 10 Schuljahren eine Lehre oder eine Ausbildung an einer
Fachschule angeschlossen und beendet, für 220 Probandinnen (22,6%) traf dies nach mindestens 12 vollendeten
Schuljahren zu. Und schließlich verfügten 403 Studienteilnehmerinnen (39,2%) nach mindestens 12 Schuljahren
über ein abgeschlossenes Studium.
919 Frauen (89,3%) machten Angaben zu ihrem Nettohaushaltseinkommen während der Schwangerschaft und
zu der Anzahl der im Haushalt lebenden Personen während dieser Zeit. Mit einem durchschnittlichen NettoÄquivalenzeinkommen von 1480,22 Euro pro Monat (SD 562,16 Euro) lag die Stichprobe mit 40,78 Euro unter
dem im Jahr 2007 errechneten bundesweiten Durchschnitt von monatlich 1521,00 Euro14.
81,9% (n=843) der Teilnehmerinnen waren zu Beginn der Schwangerschaft berufstätig. 6,7% (n=69) hatten acht
Wochen nach der Geburt bereits wieder eine berufliche Tätigkeit aufgenommen. 22,6% (n=233) waren sechs
Monate nach der Geburt angestellt oder freiberuflich tätig, wobei dies für 22,9% (n=229) der Frauen, die in
14
Der Betrag von 1521,00 Euro wurde als der aktuellste Wert zum Zeitpunkt der Analyse ermittelt.
73
Ergebnisse
einer Partnerschaft lebten und für 14,8% (n=4) der alleinstehenden Frauen, zutraf. Der Gesamtanteil der alleinlebenden Frauen betrug 2,4% (n=25).
Von 946 Studienteilnehmerinnen war der Versicherungsstatus bekannt. Davon gehörten 5,3% (n=50) einer privaten und 94,7% (n=896) einer gesetzlichen Versicherung an.
Darstellung des Samples (n=1029) gegenüber den Nonrespondern (n=59)
Ausgehend von der Annahme, dass es sich bei den Frauen, die zu beiden Erhebungszeitpunkten nach der Geburt
nicht geantwortet haben, um „Studienverweigerinnen“ handelte, wurden nur diese in die Analyse zu möglichen
Unterschieden zwischen Sample und Nonrespondern aufgenommen. Unterschiede zwischen den beiden Gruppen wurden mittels T-test bei unabhängigen Stichproben, Chi-Quadrat nach Pearson sowie im Bedarfsfall dem
exakten Test nach Fisher berechnet.
Abbildung 5-5 auf Seite 75 zeigt die Daten des Samples und der Nonresponder im Vergleich. Gleichzeitig werden dort die Daten einer bundesweiten Vergleichsstichprobe aus dem Jahr 2009 abgebildet. Dabei handelt es
sich um Daten von Frauen, für die keiner der im Mutterpass gelisteten Befunde während ihrer Schwangerschaft
dokumentiert wurde und die dadurch zu Beginn der Geburt als Low-Risk-Schwangere eingestuft wurden. Die
Zahl von 44.464 entspricht 27,0% aller Frauen, die im Jahr 2009 ihr Kind zwischen der vollendeten 37. SSW
und der vollendeten 42. SSW in Deutschland im klinischen Setting geboren haben und die zu Beginn der Geburt
als befundfrei eingestuft wurden. Die Daten wurden von den Verantwortlichen der Landesgeschäftstellen für
Qualitätssicherung der Bundesländer Bayern, Hessen und Sachsen in aggregierter Form zur Verfügung gestellt,
so dass ein Vergleich mit der Studienpopulationen ausschließlich auf deskriptiver Ebene erfolgen kann.
Im Vergleich zwischen Sample und Nonrespondern lassen sich in Bezug auf die Periduralanästhesie (PDA) und
die Episiotomie tendenzielle unterschiedliche Raten erkennen (siehe Abbildung 5-5 Seite 75). Aufgrund der sehr
unterschiedlichen Stichprobengrößen konnte hier aber kein Unterschied auf Signifikanzniveau ermittelt werden.
Auch in Bezug auf das Alter der Mütter, ihre Parität und den Zustand der Neugeborenen unmittelbar nach der
Geburt unterschieden sich die Studienteilnehmerinnen nicht von den Nonrespondern.
74
Ergebnisse
Abbildung 5-5 Geburtshilfliche Outcomes des Samples/ Nonrespondern/ bundesweite Vergleichsstichprobe
100%
90%
78,9 %
83,0%
81,3%
80%
70%
60%
50%
35,6%
40%
28,7%
30%
20%
8,1%
10%
6,8%
11,8 %
16 ,9% 31,4%
25,5% 26,3%
10,2%
12,5%
7,2%
3,3%
1 ,7% 1,9 %
0%
S
p
n
ta
on
bu
ge
rt
V
.
ag
O
p.
S
k.
Se
t
ec
io
Studienteilnehmerinnen (n=1029)
A
PD
E
o
si
pi
m
to
*
ie
D
R
°*
/ IV
°
I
II
Nonresponder (n=59)
Bundesweite Vergleichsgruppe (n=44.464)
*= Bezugsgröße: alle vaginalen Geburten
5.3 Deskriptive Analyse der subjektiven Gesundheitseinschätzung
In der deskriptiven Analyse der subjektiven Gesundheitseinschätzung werden die Aspekte subjektive Gesundheit und gesundheitsbezogene Lebensqualität getrennt voneinander dargestellt.
5.3.1
Subjektive Gesundheit
Der Darstellung der subjektiven Gesundheit vorgeschaltet wurde die genauere Betrachtung der Ergebnisse entsprechend den beiden Erhebungsinstrumenten SF-1 und EQ-VAS. Abbildung 5-6 weist bereits auf einen deutlichen Ceiling-effekt hin, wobei dieser innerhalb der Daten, die über die EQ-VAS (rechte Abbildung) ermittelt
wurden, gegenüber den mit Hilfe des SF-1 ermittelten Daten prominenter erscheint.
75
Ergebnisse
Abbildung 5-6 Verteilung innerhalb der Instrumente zur subjektiven Gesundheit zu t1 und t2 in der Gesamtstichprobe
Für einen differenzierten Vergleich der Instrumente erfolgt eine Rücktransformation der EQ-VAS entsprechend
den für den SF-1 geltenden Transformationsregeln. In Tabelle 5-6 auf Seite 76 findet sich die Überrepräsentanz
der höheren Bewertungen innerhalb der EQ-VAS nach Transformation der Daten in die Kategorien des SF-1
noch einmal bestätigt.
Tabelle 5-6 Vergleich SF1 und EQ-VAS
SF1
EQ-VAS
n
%
Skalenbereich
N
%
ausgezeichnet
157
15,39
92 - 100
279
27,35
Sehr gut
484
47,46
73 - 91
636
62,35
Gut
336
32,94
43 – 72
91
8,92
Weniger gut
42
4,11
13 – 42
14
1,38
Schlecht
1
0,10
Unter 13
0
0,0
GESAMT
1020
100
1020
100
Erklärt wird dieses Ergebnis durch die Position der EQ-VAS im Fragebogen. Sie bildet den Abschluss der Fragenbatterie des EQ-5D, einem generischen Indexinstrument zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Die Fragen wie auch die Antwortvorgaben dieses Instrumentes entsprechen nicht der Realität einer gesunden Frau nach
der Geburt eines Kindes. Die Reliabilitätsanalyse es EQ-5D zeigt im Ergebnis sehr unterschiedliche Cronbach’s
Alpha zu den beiden Erhebungszeitpunkten. Während das Cronbach’s Alpha zu t1 .750 beträgt, liegt es zu t2
lediglich bei .445. Die sehr reduzierten Antwortvorgaben der Subskalen des EQ-5D münden in ihrer Beantwortung in einen Ceiling-effekt (vgl. hierzu auch Schäfers et al. 2010). Die überwiegende Beantwortung der fünf
Subskalen mit jeweils der höchsten Kategorie führt zu einer Visualisierung einer sehr guten subjektiven Gesundheit. Konsequenterweise wird dann möglicherweise die subjektive Gesundheit in einer übergreifenden,
visualisierenden Frage direkt im Anschluss der Fragenbatterie des EQ-5D ebenfalls sehr positiv eingeschätzt.
76
Ergebnisse
Die Gegenüberstellung der Instrumente SF-1 und EQ-VAS führte im weiteren Verlauf der Analyse zu einer
Präferenz zugunsten des SF-1. Demnach bezieht sich die folgende Ergebnisdarstellung der subjektiven Gesundheit ausschließlich auf dieses Instrument. In Abbildung 5-7 auf Seite 77 wird die subjektive Gesundheit, ermittelt durch den SF-1 stratifiziert nach Parität dargestellt.
Abbildung 5-7 Subjektive Gesundheit acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt − stratifiziert
nach Parität
50 %
49,4%
48 %
45,3%
46 %
44 %
42,7% 42,4%
42 %
40,5%
40 %
37,2%
38 %
36 %
34 %
32,5%
31,2%
32 %
30 %
28 %
26 %
24 %
22 %
20 %
18 %
16 %
14 %
12 %
19,6%
16,0%
13,6%
12,3%
10 %
6,5%
8%
6%
2,5%
3,2%
4%
4,5%
0,1%
0,3%
0,0%
0,1%
2%
0%
ausgezeichet
sehr gut
gut
weniger gut
schlecht
Erstgebärende 8 Wochen pp (n=717)
Erstgebärende 6 Monate pp (n=718)
Mehrgebärende 8 Wochen pp (n=309)
Mehrgebärende 6 Monate pp (n=309)
v reduzierte Maximal-Skalierung der Ordinate
96,6% (n=693) der Erstgebärenden bewerteten ihre Gesundheit acht Wochen nach der Geburt gut und besser.
Bei den Mehrgebärenden lag dieser Anteil mit 93,5% (n=289) etwas niedriger. Sechs Monate nach der Geburt
ist der Anteil unter den Erstgebärenden, die ihre Gesundheit gut und besser bewerteten, mit 97,4% (n=699) gestiegen und auch unter den Mehrgebärenden kann ein Anstieg verzeichnet werden (95,2%, n=294). Es lässt sich
demnach ein deutlicher Ceiling-effekt ohne wesentlichen Unterschied zwischen der Gruppe der Erst- und der
Gruppe der Mehrgebärenden beobachten. Betrachtet man die Bewertung ausgezeichnet isoliert, so lässt sich zu
t2 ein signifikanter Unterschied zwischen Erst- und Mehrgebärenden feststellen (19,6% vs. 12,3%, RR1.09,
[95% KI 1.03-1.15], p=.004). Werden die beiden oberen Kategorien ausgezeichnet und sehr gut in einer Kategorie gut und die Kategorien gut, weniger gut und schlecht in der Kategorie beeinträchtigt zusammengefasst,
erweist sich der Unterschied zwischen Erst- und Mehrgebärenden zu beiden Erhebungszeitpunkten als signifikant (65,4% vs. 56,3% RR1.26, [95% KI 1.07-1.48], p=.006 bzw. 64,9% vs. 54,7%, RR1.29, [95% KI 1.101.51], p=.002). Dieser signifikante Unterschied bleibt auch im Rangsummenvergleich zwischen Erst- und
Mehrgebärende nach Kalibrierung und Transformation des SF-1 entsprechend den Auswertungsvorschriften mit
p<.006 bestehen. Demnach beurteilten Mehrgebärende ihre subjektive Gesundheit acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt durchschnittlich signifikant schlechter als Erstgebärende zu diesen Zeitpunkten.
77
Ergebnisse
Es lässt sich in Bezug auf die subjektive Gesundheit sowohl in der gesamten Stichprobe als auch in der Gruppe
der Erstgebärenden eine tendenzielle Verbesserung von t1 zu t2 beobachten. In der Gruppe der Mehrgebärenden
ist hingegen eine tendenzielle Verschlechterung der subjektiven Gesundheit von t1 zu t2 zu beobachten. Die
Unterschiede in den Erhebungszeitpunkten erreichen jedoch in keiner Gruppe das Signifikanzniveau.
Frauen, die acht Wochen nach der Geburt ihre subjektive Gesundheit als beeinträchtigt bewerteten, tragen ein
fast dreifaches Risiko auch vier Monate später ihre subjektive Gesundheit als beeinträchtigt zu erleben (RR
2.84, [95% KI 2.42-3.34]). In der Gruppe der Erstgebärenden liegt das Risiko in diesem Zusammenhang etwas
niedriger (RR 2.76, [95% KI 2.56-3.36]), in der Gruppe der Mehrgebärenden hingegen etwas höher (RR 2.89,
[95% KI 2.18-3.82]).
5.3.2
Gesundheitsbezogene Lebensqualität
In der Berechnung der körperlichen und psychischen Summenskala der acht Dimensionen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität zeigt sich in der gesamten Stichprobe sechs Monate nach der Geburt eine höhere Bewertung als acht Wochen nach der Geburt. Die Entwicklung ist in beiden Summenskalen mit p<.004 signifikant.
Für die körperliche Summenskala (KSK) wird der Unterschied auf Signifikanzniveau auch stratifiziert nach
Parität beibehalten (p<.05). Bezüglich der psychischen Summenskala (PSK) zeigt sich nur in der Gruppe der
Erstgebärenden eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität von t1 zu t2 (p=.007). Die Gruppe der Erstgebärenden bewertete im Hinblick auf die körperliche Summenskala ihre gesundheitsbezogene Lebensqualität zu
beiden Erhebungszeitpunkten tendenziell besser als Mehrgebärende ohne, dass der Unterschied in den Gruppen
jedoch ein Signifikanzniveau erreicht. Auch im Hinblick auf die psychische Summenskala schätzte die Gruppe
der Erstgebärenden gegenüber der Gruppe der Mehrgebärenden ihre Lebensqualität als besser ein. In diesem
Zusammenhang erweist sich der Unterschied in den Gruppen zu beiden Erhebungszeitpunkten als signifikant
(RR 1.18, [95% KI 1.04-1.35], p=.012 bzw. RR 1.25, [95% KI 1.10-1.43], p=.001). Dieser Unterschied wird
auch in der einzelnen Dimension psychisches Wohlbefinden deutlich. Sowohl acht Wochen als auch sechs Monate nach der Geburt bewerteten Mehrgebärende gegenüber Erstgebärenden ihre Lebensqualität in Bezug auf
das psychische Wohlbefinden signifikant schlechter (RR 1.34, [95% KI 1.17-1.53], p<.001 bzw. RR 1.42, [95%
KI 1.25-1.64], p<.001). Gleiches gilt für die Dimension allgemeine Gesundheitswahrnehmung. Auch hier ist der
Unterschied zu beiden Zeitpunkten signifikant (RR 1.30, [95% KI 1.14-1.47], p<.001 bzw. RR 1.27, [95% KI
1.12-1.44], p<.001).15 Zu t2 ergeben sich außerdem in den Dimensionen Soziale Funktionsfähigkeit (p=.034),
Körperlicher Schmerz (p=.049) und Vitalität (p=.016) Unterschiede auf Signifikanzniveau, wobei sich der Unterschied in jedem Fall auf eine schlechter bewertete Lebensqualität der Mehrgebärenden gegenüber den Erstgebärenden in diesen Dimensionen bezieht.
Insgesamt zeigte sich, dass Frauen, die acht Wochen nach der Geburt ihre gesundheitsbezogene Lebensqualität
als reduziert erlebten, ein signifikant höheres Risiko (p<.001) für eine verminderte gesundheitsbezogene Lebensqualität auch sechs Monate postpartum aufweisen. Dabei ist das relative Risiko im psychischen Bereich
gegenüber dem des körperlichen Bereichs der Lebensqualität deutlich erhöht (KSK: RR 2.67, [95% KI 2.183.27]; PSK: RR 3.63, [95% KI 2.97-4.44]).
15
Das Relative Risiko wurde anhand Chiquadratbasierter Unabhängigkeitstests unter Verwendung des Medians der Stichprobe in der
jeweiligen Dimension ermittelt.
78
Ergebnisse
Abgleich mit der Normstichprobe
In der rein deskriptiven Analyse der Mittelwerte der einzelnen Dimensionen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität ließen sich Diskrepanzen zur Normstichprobe feststellen (deskriptive Analyse stratifiziert nach Parität
siehe Anlagenband Seite 15f). Abbildung 5-8 auf Seite 79 zeigt Abweichungen auf Signifikanzniveau exemplarisch anhand der Altersgruppe 31 bis 40 Jahre. Die Unterschiede in den Gruppen wurden mittels T-test bei einer
Stichprobe geprüft. Die Intervall-Angaben zur Größe der jeweiligen Teilstichprobe ergeben sich aus der unterschiedlichen Anzahl der Antworten in den einzelnen Subskalen.
Abbildung 5-8 Stichprobenvergleich SF-36 Dimensionen − Altersklasse 31 - 40 Jahre
100
98
96
94
92
90
88
86
84
82
80
78
76
74
72
70
68
66
64
62
60
58
56
54
52
50
*
*
*
*
*
*
*
*
Nor m s tich pr o b e
(n =323-331)
Ach t Wo ch e n pp
(n =514-518)
*
*
KÖFU KÖRO SCHM AGES
Se chs M o nate
p p (n=514-518)
V IT A
SOFU EM RO PSYC
* = Abweichung von der Normstichprobe auf Signifikanzniveau <.001 zweiseitig
Es zeigte sich, dass die Werte der zwei Dimensionen allgemeine Gesundheitswahrnehmung (AGES) und psychisches Wohlbefinden (PSYC) zu beiden Erhebungszeitpunkten signifikant (p<.001) von den Werten der altersund geschlechtsspezifischen Normstichprobe zum Positiven abweichen, die Lebensqualität innerhalb der Stichprobe bezogen auf diese Dimensionen demnach höher bewertet wurde als innerhalb der alters- und geschlechtsspezifischen Normstichprobe. In der Dimension Vitalität (VITA) zeigte sich hingegen zu beiden Erhebungszeitpunkten eine signifikant geringer bewertete Lebensqualität gegenüber der altersspezifischen Normstichprobe.
Gleichzeitig wurde deutlich, dass die Bewertung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität in den einzelnen
Dimensionen abhängig ist vom Erhebungszeitpunkt. So weist die Stichprobe der vorliegenden Analyse in der
Dimension Körperliche Rollenfunktion (KÖRO) zu t1 signifikant schlechtere Werte (p<.001) gegenüber der
alters- und geschlechtsspezifischen Normstichprobe auf, die sich zu t2 nivellieren. Die Dimensionen Körperliche
Funktionsfähigkeit (KÖFU), Soziale Funktionsfähigkeit (KÖFU) und Emotionale Rollenfunktion (EMRO) wurden hingegen von der Stichprobe zu t2 signifikant besser (p<.001) gegenüber der alters- und geschlechtsspezifischen Normstichprobe bewertet, was zu t1 noch nicht der Fall war.
79
Ergebnisse
Bei der Betrachtung der Mittelwerte stellte sich grundsätzlich die Frage, wie hoch der tatsächliche Anteil der
Frauen innerhalb der Stichprobe ist, die unterhalb oder auch oberhalb der Werte gleichaltriger Frauen der Normstichprobe liegen. Aus diesem Grund wurden entsprechend den Konventionen zur Relation zwischen den beobachteten Werten und den Werten der Normstichprobe (Bullinger & Kirchberger 1998: 59f) die jeweiligen
Anteile mit einem Konfidenzintervall von 95% ermittelt. Abbildung 5-9 auf Seite 80 zeigt, dass die Abweichungen zur Normstichprobe sechs Monate nach der Geburt mit einer 95%igen Wahrscheinlichkeit in einzelnen
Dimensionen beträchtlich sind. Ähnliche Werte wurden auch acht Wochen nach der Geburt festgestellt. In der
Abbildung ist die gesamte Stichprobe der Altersklasse 31 bis 40 Jahre dargestellt. Eine dezidierte Auflistung der
Abweichung der gesamten Stichprobe sowie stratifiziert nach Parität der beiden Altersklassen 21-30 Jahre und
31-40 Jahre findet sich im Anlagenband Seite 17f. Ein Abgleich in der Altersklasse 14-20 Jahre schien aufgrund
der unterschiedlichen Stichprobengröße (n=6 [Stichprobe] versus n= 65 [Normstichprobe]) sowie der Tatsache,
dass Frauen unter 18 Jahre in der Studienpopulation nicht vertreten waren, nicht sinnvoll. Auf einen Abgleich in
der Altersklasse 41-50 Jahre wurde ebenfalls aufgrund der unterschiedlichen Stichprobengröße (n=29 [Stichprobe] versus n= 230 [Normstichprobe]) verzichtet. Hinzu kommt auch hier, dass in der Stichprobe der vorliegenden Analyse Frauen über 44 Jahren nicht vertreten waren.
Eine Feststellung der oberen Abweichung um mehr als zwei Standardfehler erlauben nur die Dimensionen Körperlicher Schmerz (Zwei Standardfehler = 15,0), Allgemeine Gesundheitswahrnehmung (Zwei Standardfehler =
17,6), Vitalität (Zwei Standardfehler = 15,6) und Psychisches Wohlbefinden (Zwei Standardfehler = 14,0) (vgl.
hierzu (Bullinger & Kirchberger 1998: 59). Die anderen vier Dimensionen sind durch die Höhe der Werte in
der Normstichprobe (siehe Anlagenband Seite 19f), ihre obere prozentuale Begrenzung bis 100 und die Höhe
der individuellen Standardfehler, im oberen Bereich begrenzt. Eine Feststellung von Werten über der Norm in
einem Vertrauensbereich von 95% ist hier naturgemäß nicht möglich.
Abbildung 5-9 Abgleich der acht Dimensionen des SF-36 mit den Normwerten in der Altersklasse 31 - 40
Jahre (n=518) – sechs Monate postpartum
100%
97,1%
95,0%
89,6%
87,6%
90%
80%
70%
61,2%
60%
54,1%
58,9%
48,0%
43,3%
50%
36,8%
40%
30%
20%
10%
12,4%
27,1%
21,2%
17,6%
9,1%
14,0%
10,4%
2,9%
8,7%
5,0%
0%
KÖFU*
KÖRO*
SCHM
Unterhalb der Norm
AGES
VITA
SOFU*
innerhalb der Norm
80
EMRO*
PSYC
Oberhalb der Norm
Ergebnisse
* = Werte über der Norm in einem Vertrauensbereich von 95% sind hier naturgemäß nicht möglich.
Die deutlichsten Unterschiede zur Normstichprobe zeigten sich in den Dimensionen körperlicher Schmerz
(SCHM) und psychisches Wohlbefinden (PSYC) (siehe Abbildung 5-9). Die Skalen beider Dimensionen erwiesen sich in der Reliabilitätsprüfung in Bezug auf das ermittelte Cronbach’s Alpha als valide Messinstrumente
(siehe Anlagenband Seite 14). Bestätigt wurde die Validität der Skala psychisches Wohlbefinden darüber hinaus
im Hinblick auf die Konvergenz zur EPDS sowohl acht Wochen als auch sechs Monate nach der Geburt (siehe
Anlagenband Seite 14).
Insgesamt muss festgehalten werden, dass in der Dimension körperlicher Schmerz (SCHM) die Werte von
77,4% der Frauen in der Altersklasse 31-40 Jahre (n=518) acht Wochen nach der Geburt mit einer 95%igen
Wahrscheinlichkeit nicht im Bereich der Werte der Normstichprobe lagen. In der Dimension psychisches Wohlbefinden (PSYC) waren es 46,5%, in der Dimension allgemeine Gesundheitswahrnehmung (AGES) 44,8% und
in der Dimension Vitalität (VITA) 39,9%. Auch sechs Monate nach der Geburt verhielten sich die Zahlen ähnlich (SCHM: 78,8%, PSYC: 52,1%, AGES: 45,9% und VITA: 41,1%). In der Altersklasse 21-30 Jahre waren
die jeweiligen Anteile leicht erhöht (siehe Anlagenband Seite 19).
5.4 Deskriptive Analyse möglicher Einflussfaktoren
5.4.1
Mütterliche physische Morbidität
Daten zur mütterlichen körperlichen Morbidität werden in den drei Abschnitten Beschwerden durch Geburtsverletzung, stillspezifische Morbidität und sonstige körperliche Beschwerden dargestellt. Zusammenhänge zwischen Parität, Erhebungszeitpunkt und subjektiv eingeschätzter Morbidität wurden über den Chiquadratbasierten
Unabhängigkeitstest und über den T-test zum Mittelwertvergleich bei verbundenen Stichproben errechnet.
Beschwerden durch Geburtsverletzung16
86,69% (n=892) der Studienteilnehmerinnen erlitten eine Riss-oder Schnittverletzung während der Geburt auf
vaginalem Weg oder durch Sectio caesarea. Acht Wochen nach der Geburt gaben 17,9% (n=160) dieser Frauen
Beschwerden durch diese Verletzungen an, 19,6% (n=132) der Erstgebärenden und 12,9% (n=28) der Mehrgebärenden. Sechs Monate nach der Geburt waren es 24,6% (n=219) der von Verletzungen betroffenen Frauen,
die verletzungsbedingte Beschwerden angegeben haben. 26,4% (n=178) der Erstgebärenden und 18,9% (n=41)
der Mehrgebärenden. Der Unterschied zwischen Erst- und Mehrgebärenden zeigte sich zu beiden Erhebungszeitpunkten mit p<.03 signifikant. Erstgebärende tragen acht Wochen nach der Geburt gegenüber Mehrgebärenden ein zweifach höheres Risiko unter Beschwerden, hervorgerufen durch eine geburtsbedingte Riss- oder
Schnittverletzung, zu leiden (18,4% vs. 9,0%, RR 2.00, [95% KI 1.38-2.99]). Vier Monate später beträgt das
relative Risiko 1,8 (24,9% vs. 13,5%, RR 1.84, [95% KI 1.35-2.50]). Die Steigerung im Ausmaß der Beschwerden von t1 zu t2 erreicht ebenfalls sowohl in der gesamten Stichprobe als auch stratifiziert nach Parität Signifikanzniveau (p<.003).
16
Eine Einzeldarstellung der Beschwerden durch Damm- oder Kaiserschnittnaht stratifiziert nach Parität und Erhebungszeitpunkt kann
dem Anlagenband Seite 24 entnommen werden.
81
Ergebnisse
Stillspezifische Morbidität17
Im Score stillspezifische Morbidität mit seiner möglichen maximalen Punktzahl von sechs Punkten (viele Beschwerden in allen drei Items) wurde in der gesamten Stichprobe acht Wochen nach der Geburt eine durchschnittliche Punktzahl von 0,619 Punkten (SD 1,16 Punkte) erreicht. Für Erstgebärende errechnet sich eine
durchschnittliche Punktzahl von 0,683 (SD 1,22 Punkte) und für Mehrgebärende von 0,469 Punkten (SD 1,01
Punkte). Sechs Monate nach der Geburt beträgt die durchschnittliche Punktzahl der gesamten Stichprobe 0,872
(SD 1,40), der Erstgebärenden 0,886 (SD 1,45) und der Mehrgebärenden 0,839 Punkte (SD 1,30). Der Unterschied zwischen Erst- und Mehrgebärenden hinsichtlich des durchschnittlichen Ausmaßes der summierten,
durch das Stillen verursachten Morbiditäten erweist sich acht Wochen nach der Geburt mit p=.007 als signifikant. Sechs Monate nach der Geburt besteht kein signifikanter Unterschied mehr. Im Vergleich der beiden Erhebungszeitpunkte ist eine durchschnittliche Zunahme der Morbidität in Abhängigkeit vom Stillen verzeichnen.
Die durchschnittliche Differenz zeigt sich sowohl für die gesamte Stichprobe als auch stratifiziert nach Parität
auf signifikantem Niveau (p<.001), wobei die Gruppe der Mehrgebärenden gegenüber der Gruppe der Erstgebärenden die höhere Differenz aufweist (-0,362 Punkte vs. -0,204 Punkte) und demnach stärker von einer Zunahme der Morbidität in Abhängigkeit vom Stillen sechs Monate nach der Geburt betroffen ist.
Sonstige körperliche Beschwerden
Abbildung 5-10 auf Seite 83 zeigt die sonstigen körperlichen Beschwerden stratifiziert nach Parität und Erhebungszeitpunkt. Zwar lässt sich generell eine Tendenz des Zusammenhangs zwischen einer Multiparität und den
in Abbildung 5-10 aufgeführten Beschwerden erkennen. Ein Zusammenhang auf Signifikanznivau ist jedoch
nur in Bezug auf die hämorrhoidalen Beschwerden sechs Monate postpartum zu beobachten (35,0% vs 25,3%,
RR 1.38, [95% KI 1.13-1.68], p=.002). Fünf Frauen gaben acht Wochen nach der Geburt Beschwerden verursacht durch Uterusinfektionen (vier Erst- und eine Mehrgebärende, 0,6% vs. 0,3%) an. Sechs Monate nach der
Geburt waren es sieben Erst- und drei Mehrgebärende (1,0% vs. 1,0%). Aufgrund des geringen Anteils und zur
besseren Übersicht wird diese Variable nicht in Abbildung 5-10 überführt.
17
Eine Einzeldarstellung der drei Items zur Morbidität in Abhängigkeit vom Stillen stratifiziert nach Parität und Erhebungszeitpunkt
kann dem Anlagenband Seite 24f entnommen werden.
82
Ergebnisse
Abbildung 5-10 Sonstige körperliche Beschwerden acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt –
Erstgebärende (n=719) und Mehrgebärende (n=310)
Harnwegsinfektionen
Probleme beim
Wasserlassen
2,3%
2,3%
3,9%
2,6%
6,8%
2,6%
10,0%
4,8%
21,0%
22,0%
19,0%
17,6%
15,0%
Extreme Müdigkeit
Extreme körperliche
Erschöpfung
10,5%
14,1%
9,1%
22,7%
24,6%
Obstipation
Stuhlinkontinenz
19,1%
21,1%
3,9%
4,0%
5,0%
3,4%
Harninkontinenz
19,3%
Hämorrhoiden
0%
25,3%
25,0%
10%
31,4%
23,0%
25,7%
20%
30,8%
30%
35,0%
40%
50%
Anteil Frauen
Erstgebärende nach 8 Wochen
Erstgebärende nach 6 Monaten
Mehrgebärende nach 8 Wochen
Mehrgebärende nach 6 Monaten
v reduzierte Maximal-Skalierung der
Abzisse
Alle Schmerzzustände, die zu t1 ermittelt werden konnten, waren auch zu t2 noch prominent vertreten, wobei
drei der vier von t1 auf t2 eine Steigerung und einer eine Minderung erfahren haben (siehe Abbildung 5-11 Seite
84). Im Gegensatz zu den Erstgebärenden war unter den Mehrgebärenden ein signifikant höherer Anteil Frauen
vertreten, die sechs Monate nach der Geburt Kopfschmerzen als körperliche Beschwerden angegeben haben
(38,8% vs. 32,1%, RR1.2, [95% KI 1.01-1.44], p=.036). Alle anderen Schmerzzustände erwiesen sich als von
der Parität unabhängige Faktoren. Insgesamt gaben 70,5% (n=496) der Erstgebärenden und 67,8% (n=206) der
Mehrgebärenden acht Wochen nach der Geburt mindestens einen der in Abbildung 5-11 aufgeführten Schmerzustände an. Sechs Monate nach der Geburt sind es 87,5% (n=597) der Erstgebärenden und 85,9% (n=249) der
Mehrgebärenden.
83
Ergebnisse
Abbildung 5-11 Schmerzzustände acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt − Erstgebärende
(n=719) und Mehrgebärende (n=310)
50,8%
Rückenschmerzen
59,5%
58,4%
51,5%
38,8%
27,2%
32,1%
26,7%
Kopfschmerzen
22,9%
16,0%
25,5%
21,2%
Schmerzen beim Stillen
17,8%
18,2%
17,2%
18,6%
Schmerzen beim
Stuhlgang
19,7%
Schmerzen beim
Geschlechtsverkehr
39,0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Anteil Frauen
Erstgebärende 8 Wochen pp
Erstgebärende 6 Monate pp
Mehrgebärende 8 Wochen pp
Mehrgebärende 6 Monate pp
Für eine Reihe von Frauen war die Wiederaufnahme der sexuellen Aktivität mit Schmerzen verbunden. 33,6%
(n=346) der Studienteilnehmerinnen gaben sechs Monate nach der Geburt Schmerzen beim Geschlechtsverkehr
an, wobei dies für 39,6% (n=285) der Erstgebärenden und für 19,7% (n=69) der Mehrgebärenden zutraf. Der
Unterschied zwischen Erst- und Mehrgebärenden in diesem Zusammenhang erweist sich als signifikant
(RR1.77, [95% KI 1.40-2.23], p<.001).
Im zeitlichen Vergleich zeigt sich in der gesamten Stichprobe eine signifikante Zunahme des Ausmaßes an Beschwerden in Bezug auf die Variablen Beschwerden beim Wasserlassen, Harninkontinenz, körperliche Erschöpfung, Müdigkeit, Rückenschmerzen und Kopfschmerzen (p<.001). In der Gruppe der Erstgebärenden trifft dies
mit p<.003 für die gleichen Variablen zu. Hinzu kommt eine signifikante Zunahme des Ausmaßes an Beschwerden im Hinblick auf Stuhlinkontinenz (p=.031). In der Gruppe der Mehrgebärenden zeigt sich die Zunahme des Ausmaßes an Beschwerden in Bezug auf die Variablen körperliche Erschöpfung, Rückenschmerzen
und Kopfschmerzen mit p<.001 signifikant. Die Variablen Müdigkeit, Harninkontinenz und Beschwerden beim
Wasserlassen erreichen in diesem Zusammenhang ein Signifikanzniveau von p<.02.
5.4.2
Geburtshilfliche Interventionen
50% (n=515) der Studienteilnehmerinnen haben mindestens eine der drei Interventionen sekundäre Sectio caesarea, Periduralanästhesie und Episiotomie erhalten. Anteilig betrachtet waren signifikant mehr Erstgebärende
als Mehrgebärende (61,3% vs. 19,7%, RR 3.21, [95% KI 2.54-4.05], p<.001) davon betroffen. 36,8% (n=379)
der Studienteilnehmerinnen erlebten eine iatrogen verursachte Geburtsverletzung in Form eines Kaiserschnittes
oder eines Dammschnittes. Der Anteil unter den Erstgebärenden liegt dabei signifikant höher als unter den
Mehrgebärenden (47,7% vs. 11,6%, RR 4.11, [95% KI 2.99-5.64]), p<.001). Unter Mehrgebärenden ist eine
84
Ergebnisse
vaginale Geburt ohne jegliche Geburtsverletzung signifikant häufiger als unter Erstgebärenden zu beobachten
(30,7% vs. 7,3%, RR 4.13, [95% KI 2.97-5.75], p<.001).
Die Rate der geburtshilflichen PDA beträgt in der gesamten Stichprobe 29,7% (n=306). 38,5% der Erstgebärenden (n=277) und 9,4% (n=29) der Mehrgebärenden wählten diese Form des Schmerzmanagements unter der
Geburt. Der Unterschied zwischen den Gruppen erweist sich mit p<.001 als signifikant. Erstgebärende tragen
gegenüber Mehrgebärenden das vierfache Risiko für das Anlegen einer geburtshilflichen PDA (RR 4.12, [95%
KI 2.88-5.89]).
Zur Frage, inwieweit neben der Parität weitere soziodemographische Aspekte den Einsatz der drei Interventionen beeinflussen, wurden Chiquadratbasierte Unabhängigkeitstests durchgeführt. Für das Alter der Mutter und
das Netto-Äquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft wurde jeweils der Median der Stichprobe gewählt.
Tabelle 5-7 bis Tabelle 5-9 auf Seite 85 – 116 weisen das Netto-Äquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft
als konstanten Einflussfaktor für den Einsatz der sekundären Sectio, der Episiotomie sowie der PDA aus. Dabei
begünstigte ein Pro-Kopfeinkommen oberhalb des Medians der Stichprobe die jeweilige Intervention.
Tabelle 5-7 Zusammenhang zwischen sekundärer Sectio und soziodemographischen Aspekten
Sekundäre Sectio
n
n (%)
df
X²
RR
KI 95%
Sig.
Alter der Mutter > 31 J
Ja
Nein
Äquivalenzeinkommen
unter 1569, 53 €
Ja
Nein
Krankenversicherung
Gesetzlich
Privat
Familienstand
Alleinstehend
In Partnerschaft lebend
Schulausbildung ohne
Berufsausbildung
Ja
Nein
Schulausbildung/
abgeschlossene Lehre
Ja
Nein
Schulausbildung/
abgeschlossenes Studium
Ja
Nein
452
577
58 (12,8)
76 (13,2)
,026
1
1.0
1.0
0.74-1.41
.872
451
468
39 (8,6)
82 (17,5)
15,82
1
1.0
2.0
1.42-2.90
.000
896
50
112 (12,5)
10 (20,0)
2,37
1
1.0
1.6
0.89-2.86
.124
25
885
2(8,0)
132 (13,1)
,571
1
1.0
1.7
0.42-7.22
.450
39
935
4 (10,3)
123 (13,2)
,277
1
1.0
1.3
0.50-3.29
.598
532
442
62 (11,7)
65 (14,7)
1,98
1
1.0
1.3
0.91-1.75
.159
403
571
61 (15,1)
66 (11,6)
2,67
1
1.0
0.8
0.55-1.05
.102
Ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Rate der sekundären Sectiones und dem NettoÄquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft scheint unabhängig vom Alter der Frau zu sein. Er besteht sowohl in der Gruppe der Frauen, die das 31. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, als auch in der Gruppe derjernigen, die älter als 31 Jahre sind. Versichertenstatus und eine fehlende berufliche Ausbildung können in Bezug auf die sekundäre Sectio ebenfalls als mögliche Einflussfaktoren identifiziert werden. Aufgrund der geringen Fallzahl kann der Einfluss jedoch nur als Tendenz bewertet werden.
Im Hinblick auf die Episiotomierate besteht hingegen ein Zusammenhang zu einer fehlenden beruflichen Ausbildung auf Signifikanzniveau (Tabelle 5-8 Seite 86). Demnach tragen Frauen mit Berufsausbildung gegenüber
Frauen ohne Berufsausbildung das fast fünffache Risiko eine Episiotomie zu erhalten. Bezüglich des signifikanten Zusammenhangs zwischen der Episiotomierate und dem Netto-Äquivalenzeinkommen kann einschränkend
85
Ergebnisse
festgehalten werden, dass dieser unter Einbezug des Alters nur noch in der Gruppe Frauen besteht, die das 31.
Lebensjahr noch nicht vollendet haben.
Tabelle 5-8 Zusammenhang zwischen Episiotomie und soziodemographischen Aspekten
Episiotomie
n
Alter der Mutter > 31 J
Ja
Nein
Äquivalenzeinkommen
unter 1569, 53 €
Ja
Nein
Krankenversicherung
Gesetzlich
Privat
Familienstand
Alleinstehend
In Partnerschaft lebend
Schulausbildung ohne
Berufsausbildung
Ja
Nein
Schulausbildung/
abgeschlossene Lehre
Ja
Nein
Schulausbildung/
abgeschlossenes Studium
Ja
Nein
n (%)
df
X²
RR
KI 95%
Sig.
394
501
99 (25,1)
146 (29,1)
1,79
1
1.0
1.2
0.93-1.44
.181
412
386
86 (20,9)
129 (33,4)
15,94
1
1.0
1.6
1.27-2.03
.000
784
40
207 (26,4)
13 (32,5)
,723
1
1.0
1.2
0.78-1.95
.395
23
872
3 (13,0)
242 (27,8)
,317
1
1.0
2.4
0.75-8.28
.188
35
812
2 (5,7)
277 (28,0)
8,41
1
1.0
4.9
1.27-17.88
.004
470
377
128 (27,2)
101 (26,8)
,021
1
1.0
1.0
0.79-1.23
.885
342
505
99 (28,9)
130 (25,7)
1,06
1
1.0
0.9
0.71-1.11
.303
Ein tendenzieller Einfluss des Versichertenstatus wird in Bezug auf die PDA-Raten besonders deutlich (siehe
Tabelle 5-9 Seite 86). Dennoch bleibt er aufgrund der geringen Fallzahl unterhalb des Signifikanzniveaus.
Tabelle 5-9 Zusammenhang zwischen Periduralanästhesie und soziodemographischen Aspekten
Periduralanästhesie
n
Alter der Mutter > 31 J
Ja
Nein
Äquivalenzeinkommen
unter 1569, 53 €
Ja
Nein
Krankenversicherung
Gesetzlich
Privat
Familienstand
Alleinstehend
In Partnerschaft lebend
Schulausbildung ohne
Berufsausbildung
Ja
Nein
Schulausbildung/
abgeschlossene Lehre
Ja
Nein
Schulausbildung/
abgeschlossenes Studium
Ja
Nein
n (%)
df
X²
RR
KI 95%
Sig.
452
577
130 (28,8)
176 (30,5)
,368
1
1.0
1.1
0.88-1.28
.544
451
468
105 (23,3)
169 (36,1)
18,10
1
1.0
1.6
1.26-1.91
.000
896
50
263 (29,4)
20 (40,0)
2,56
1
1.0
1.4
0.96-1.94
.110
25
1004
9 (36,0)
297 (29,6)
,481
1
1.0
1.0
0.98-1.03
.488
39
935
10 (25,6)
275 (29,4)
,257
1
1.0
1.1
0.67-1.98
.612
532
442
150 (28,2)
135 (30,5)
,643
1
1.0
1.1
0.89-1.32
.423
403
571
125 (31,0)
160 (28,0)
1,03
1
1.0
0.9
0.74-1.10
.311
86
Ergebnisse
Ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Rate der Periduralanästhesien und dem NettoÄquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft scheint, wie auch bei der sekundären Sectio caesarea, unabhängig vom Alter der Frau zu sein. Er besteht sowohl in der Gruppe der Frauen, die das 31. Lebensjahr noch nicht
vollendet haben, als auch in der Gruppe derjernigen, die älter als 31 Jahre sind.
5.4.3
Geburtserleben
Der deskriptiven Analyse zum Geburtserleben wurde eine Instrumentenanalyse vorgeschaltet, in der die Instrumente Geburtserleben (single item) und der SILGer_12 mit dem Ziel verglichen wurden, nur eines der beiden
Instrumente in die weiteren Analysen zu integrieren. Zunächst werden die Ergebnisse beider Instrumente vergleichend dargestellt.
Unter der Anwendung des Instrumentes Geburtserleben (single item) bewerteten 9,7% (n=70) der Erstgebärenden ihr Geburtserleben acht Wochen nach der Geburt als negativ oder sehr negativ. Bei den Mehrgebärenden
liegt dieser Anteil in diesen beiden Bewertungskategorien zusammengenommen bei 3,5% (n=11). Sechs Monate
nach der Geburt sind es 11,6% (n=83) der Erstgebärenden mit einem negativ oder sehr negativ empfundenen
Geburtserleben, bei den Mehrgebärenden hat sich der Anteil auf 2,5% (n= 8) zu diesem Zeitpunkt und in diesen
beiden Bewertungskategorien reduziert.
Die Auswertung des SILGer_12 acht Wochen nach der Geburt ergibt nach Dichotomisierung des Summenscores entsprechend der festgelegten Konventionen unter den Erstgebärenden einen Anteil von 32,3% (n=228), die
ihr Geburtserleben acht Wochen nach der Geburt negativ bewerteten. Der Anteil bei den Mehrgebärenden beträgt zu diesem Zeitpunkt 10,5% (n=32). Sechs Monate nach der Geburt bewerteten nach Auswertung des SILGer_12 29,0% (n=207) der Erstgebärenden und 12,5% (n=38) der Mehrgebärenden ihr Geburtserlebnis negativ.
Die Diskrepanz in den Ergebnissen der beiden Instrumente führte zu der Fragestellung, welche Dimensionen
des Geburtserlebens sich in der Beantwortung der singulären Frage nach der Bewertung des Geburtserlebens, zu
beantworten über eine fünf Punkte Likert Skala, widerspiegeln. Gleichzeitig stellt sich die Frage, welches der
beiden Instrumente geeigneter erscheint, um es in die Analyse der, die subjektive Gesundheitseinschätzung beeinflussenden Faktoren aufzunehmen.
Um mögliche Antworten auf die Fragen zu finden, wurden Korrelationen zu den einzelnen Dimensionen des
BBCI überprüft. Mit Rücksicht auf den bisher sehr reduzierten Einsatz des BBCI wurde zunächst eine Überprüfung des Cronbach’s Alpha der einzelnen Dimensionen vorgenommen (siehe Tabelle 5-10).
87
Ergebnisse
Tabelle 5-10 Reliabiltätsanalyse der sieben Subskalen des BBCI
Cronbach’s
Dimension
Alpha
Unzureichende Copingressourcen – 7 Items
.720
Wahrgenommene Unterstützung durch den Partner – 4 Items
.845
Einbezug des Partners durch das geburtshilfliche Team – 2 Items
.653
Wahrgenommene Unterstützung durch das geburtshilfliche Team – 3 Items
.867
Kontakt zum Kind – 3 Items
.825
Peritraumatische Dissoziatives Erleben – 5 Items
.615
Peritraumatische Emotionales Erleben – 6 Items
.706
Mit dem Anspruch, dass die interne Validität einer Subskala durch ein Cronbach’s Alpha von mindestens .70
gekennzeichnet sein sollte (vgl. hierzu Lance et al. 2006), wurden die Dimensionen Einbezug des Partners
durch das geburtshilfliche Team und Peritraumatische Dissoziatives Erleben von den weiteren Analysen zum
Geburtserleben ausgeschlossen.
Um die Güte der beiden Instrumente Geburtserleben (single item) und SILGer_12 zu prüfen wurden die Korrelationen errechnet, die jedes Instrument zu den fünf Dimensionen des BBCI aufweist. Die Berechnungen erfolgten anhand der Daten zum Erhebungszeitpunkt t1. Die Korrelationen wurden aufgrund einer annähernden Normalverteilung der Residuen (vgl. hierzu Berry 2005: 60ff) nach Pearson und vorheriger Z-Transformation berechnet. Gleichzeitig wurde die Diskriminanzfähigkeit der Instrumente anhand des T-Testes bei unabhängigen
Stichproben für die Mittelwertgleichheit geprüft. Trennwert bildete dabei der Median der entsprechenden Dimension des BBCI. Die relative Effizienz der Instrumente wurde anhand der quadrierten T-Werte ermittelt.
Dieses statistische Verfahren wurde aus der Lebensqualitätsforschung übernommen. Nach Fayers und Machin
stellt die Quotientenbildung aus den quadrierten T-Werten eine gute Methode dar, um in Bezug auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität die Effizienz einzelner Instrumente gegeneinander abzuwägen (Fayers & Machin
2007: 211ff). In der Quotientenbildung diente der SILGer_12 als Referenzinstrument und bildete den Nenner.
Das Instrument Geburtserleben (single item) als zu vergleichendes Instrument bildete folglich den Zähler des
Quotienten. Ein Wert höher als 1.0 besagt, dass das zu vergleichende Instrument effizienter als das Referenzinstrument ist. Ein Wert unter 1.0 spricht für die höhere Effizienz des Referenzinstrumentes gegenüber dem zu
vergleichenden Instrument.
88
Ergebnisse
Tabelle 5-11 Korrelationen, Diskriminanzfähigkeit und relative Effizienz der Instrumente zum Geburtserleben
Geburtserleben (single item)
R
T
Sig. (2seitig)
T-test
.637**
20,96
.000
.104**
-3,08
.418**
Kontakt zum Kind
Peritraumatische
Emotionales Erleben
unzureichende Copingressourcen
wahrgenommene
Unterstützung durch
den Partner
wahrgenommene
Unterstützung durch
das geburtshilfliche
Team
Relative
Effizienz
SILGer_12
R
.739**
T
23,75
.002
.119**
11,77
.000
.440**
.324**
-8,52
.000
.555**
15,72
.000
.350**
.662**
Sig. (2seitig)
T-test
.000
.779
3,90
.000
.624
12,20
.000
.931
9,24
.000
.850
20,65
.000
.580
**= Die Korrelation ist auf einem Niveau von 0,01 (zweiseitig) signifikant
Sowohl das Instrument Geburtserleben (single item) als auch der SILGer_12 korrelieren signifikant mit den fünf
Dimensionen des BBCI (siehe Tabelle 5-11). In ihrer Diskriminanzfähigkeit in Bezug auf alle fünf Dimensionen
bewegen sich beide Instrumente ebenfalls auf signifikantem Niveau. Untereinander korrelieren beide Instrumente mit einem Korrelationskoeffizienten von .715 auf einem Niveau von 0,01 (2-seitig) signifikant. Eine signifikante Korrelation (p<.001) kann auch zwischen dem Instrument Geburtserleben (single Item) und jedem der
zwölf Items des SILGer_12 festgestellt werden, wodurch die Mehrdimensionalität des Instrumentes Geburtserleben (single item) ersichtlich wird. In Bezug auf die relative Effizienz scheint das Instrument Geburtserleben
(single item) dem SILGer_12 unterlegen zu sein, wenngleich die Ergebnisse zeigen, dass in der Beantwortung
der singulären Frage nach dem Geburtserleben die unterschiedlichen Dimensionen des BBCI durchaus abgebildet werden.
Die vorgeschaltete Instrumentenanalyse führte demnach zur Präferenz zugunsten des SILGer_12 zur Erfassung
des Geburtserlebens und damit auch zur Berechnung von Zusammenhängen zwischen dem Geburtserleben und
der subjektiven Gesundheit.
Die Auswertung des SILGer_12 ergibt nach Dichotomisierung des Summenscores entsprechend der festgelegten Konventionen (Dummyvariable siehe Anlagenband Seite 21 - 23) in der gesamten Stichprobe einen Anteil
von 25,3% (n=260) Frauen, die die Geburt ihres Kindes acht Wochen danach negativ bewerteten. Unter den
Erstgebärenden beträgt der Anteil 32,3% (n=228) und unter den Mehrgebärenden 10,5% (n=32). Erstgebärende
tragen gegenüber Mehrgebärenden zu diesem Zeitpunkt das dreifache Risiko eines negativen Geburtserlebens
(RR 3.07, [95% KI 2.18-4.34], p<.001). Sechs Monate nach der Geburt bewerteten 23,8% (n=245) aller Studienteilnehmerinnen die Geburt ihres Kindes negativ, 29,0% (n=207) der Erstgebärenden und 12,5% (n=38) der
Mehrgebärenden. Auch zu diesem Zeitpunkt liegt das Risiko eines negativen Geburtserlebens mit einem Faktor
von 2,3 in der Gruppe der Erstgebärenden signifikant höher als in der Gruppe der Mehrgebärenden (RR 2.32,
[95% KI 1.68-3.18], p<.001).
Der Geburtsmodus scheint in Bezug auf das Geburtserleben einen erheblichen Einfluss zu haben. Frauen, die ihr
Kind auf vaginalem Weg geboren haben, tragen sowohl acht Wochen als auch sechs Monate nach der Geburt
gegenüber Frauen, die ihr Kind per sekundärer Sectio caesarea zur Welt brachten, ein über 60% geringeres Risi89
Ergebnisse
ko für ein negatives Geburtserleben (20,5% vs. 60,6%, RR 0.34 [95% KI 0.28-0.41], p<.001 bzw. 19,5% vs.
55,0%, RR 0.36 [95% KI 0.29-0.44], p<.001).
Im Vergleich der beiden Erhebungszeitpunkte sind eine durchschnittliche Zunahme in der Punktzahl des SILGer_12 und damit eine Verbesserung in der Bewertung des Geburtserlebnisses von t1 zu t2 zu verzeichnen. Die
durchschnittliche Differenz zeigt sich sowohl für die gesamte Stichprobe als auch in der Gruppe der Erstgebärenden mit p<.001 auf signifikantem Niveau. In der Gruppe der Mehrgebärenden erreicht die durchschnittliche
Differenz zwischen den Erhebungszeitpunkten nicht das Signifikanzniveau.
5.4.4
Stillverhalten
Von 990 Frauen, die die Frage nach einem initialen Stillwunsch eindeutig bejaht haben, stillten acht Wochen
nach der Geburt 8,9% (n=88) ihr Kind nicht mehr. Dabei beläuft sich die Rate bei den Erstgebärenden auf
10,0% (n=70) und bei den Mehrgebärenden auf 6,2% (n=18). Sechs Monate nach der Geburt beträgt der Anteil
nicht-stillender Frauen bei initialem Stillwunsch 22,7% (n=225), mit einer Rate von 25,2% (n=177) unter den
Erstgebärenden und unter den Mehrgebärenden von 16,6% (n=48). Der Unterschied zwischen Erst- und Mehrgebärenden in Bezug auf die Stillraten ist nicht signifikant, wobei das Signifikanzniveau sechs Monate nach der
Geburt mit p=.057 nur leicht verfehlt wird.
5.4.5
Mütterliche psychische Morbidität
11,7% (n=84) der Erstgebärenden geben acht Wochen nach der Geburt Hinweise für das Vorliegen einer depressiven Erkrankung (EPDS>11). In der Gruppe der Mehrgebärenden beläuft sich der Anteil zu diesem Zeitpunkt auf 8,7% (n=27). Die Gesamtrate der Stichprobe beträgt 10,8% (n=111).
Sechs Monate nach der Geburt hat sich der Anteil in der Gruppe der Erstgebärenden mit 7,7% (n=55) deutlich
reduziert. In der Gruppe der Mehrgebärenden sind zu diesem Zeitpunkt im Vergleich zu t2 mehr Frauen von
einer möglichen depressiven Erkrankung betroffen. Ihr Anteil beträgt nun 9,7% (n=30). Die Gesamtrate der
Stichprobe für eine mögliche depressive Erkrankung liegt sechs Monate nach der Geburt bei 8,3% (n=85).
Sowohl zu t1 als auch zu t2 zeigen sich die Differenzen zwischen Erst- und Mehrgebärenden nicht auf signifikantem Niveau.
Im Vergleich der beiden Erhebungszeitpunkte sind eine durchschnittliche Abnahme in der Punktzahl der EPDS
und damit eine Verbesserung der psychischen Morbidität zu verzeichnen. Die durchschnittliche Differenz zeigt
sich sowohl für die gesamte Stichprobe als auch in der Gruppe der Erstgebärenden mit p<.001 auf signifikantem
Niveau. In der Gruppe der Mehrgebärenden fällt der Unterschied zwischen den Erhebungszeitpunkten nicht
ganz so deutlich aus und bleibt mit einer durchschnittlichen Differenz von 0,384 Punkten gerade eben auf signifikantem Niveau (p=.050).
5.4.6
Geschlecht und Gesundheitszustand des Kindes
Die Stichprobe umfasst insgesamt 48,9% (n=503) männliche und 51,1% (n=526) weibliche Geburten. Von 73
Neugeborenen (7,1%, 34 Mädchen und 39 Jungen), die der Geburtsdokumentation zufolge unmittelbar nach der
Geburt Auffälligkeiten zeigten, wurden 16 (1,6%, acht Mädchen und acht Jungen) vom Kreißsaal aus direkt auf
eine neonatologische Überwachungsstation verlegt. 89 Mütter (8,6%) gaben acht Wochen nach der Geburt an,
90
Ergebnisse
dass ihr Kind nicht gesund zur Welt gekommen sei. Davon sind 66,3% (n=59) Mutter eines Jungen. Drei bis
zehn Tage nach der Geburt (U2) zeigten 20,5% (n=211) Kinder Auffälligkeiten. Der Anteil der Mädchen ist hier
mit 53,1% (n=112) leicht erhöht. Anlässlich der U3 (4. bis 6. Lebenswoche) wurden bei 17,3% (n=178) Auffälligkeiten dokumentiert. Auch hier ist der Anteil der betroffenen Mädchen gegenüber den Jungen mit 52,2%
(n=93) leicht erhöht. Zur U4 (3. bis 4. Lebensmonat) beträgt der Anteil 15,8% (n=163), wovon 46,6% (n=76)
Mädchen sind.
Insgesamt erwiesen sich 64,7% (n=662) der Kinder bis einschließlich der U3 als absolut unauffällig, 48,3%
(n=320) Jungen und 51,7% (n=342) Mädchen. Sie wurden nach der Geburt nicht auf eine neonatologische
Überwachungsstation verlegt, wiesen kein aufffälliges fetales outcome (fünf Minuten Apgar unter 7 Punkte und
arterieller Nabelschnur pH-Wert unter 7,2) auf, wurden von ihrer Mutter als gesund geboren wahrgenommen
und zeigten sich bei der U2 sowie der U3 unauffällig. Bis einschließlich der U4 können 59,4% der Kinder
(n=611) als absolut unauffällig eingestuft werden, 48,0% (n=293) Jungen und 52,0% (n=318) Mädchen. Für
22,4% (n=230) trifft einer der genannten Punkte bis einschließlich der U4 nicht zu, für 12,3% (n=127) sind es
zwei Punkte, für 4,2% (n=43) drei, für 1,1% (n=11) vier und für 0,1% (n=1) sind es fünf der sechs genannten
Punkte, die nicht zutreffen. Hinsichtlich der Rate der auffälligen Kinder können keine Unterschiede zwischen
den Geschlechtern auf signifikantem Niveau identifiziert werden.
Signifikante Unterschiede lassen sich hingegen in Bezug auf die Parität feststellen. Während die Anteile männlicher und weiblicher Geburten in der Gruppe der Erstgebärenden wie auch in der Gruppe der Mehrgebärenden
annähernd gleich sind, ist die Rate auffälliger Kinder acht Wochen nach der Geburt (bis einschließlich zur U3)
in der Gruppe der Erstgebärenden gegenüber der Gruppe der Mehrgebärenden signifikant erhöht (37,3% vs.
30,7%, RR 1.2, [95% KI 1.00-1.47], p=.045). In beiden Gruppen erhöht sich der Anteil auffälliger Kinder nach
Durchführung der U4 und der Unterschied zwischen den Gruppen zeigt sich auch weiterhin auf signifikantem
Niveau (42,6% vs. 35,0%, RR 1.22, [95% KI 1.02-1.45], p=.022).
Um zu überprüfen, inwieweit eine möglicherweise erhöhte Unsicherheit von Erstgebärenden gegenüber Mehrgebärenden bezüglich der Einschätzung des Gesundheitszustandes des Kindes in dieses Ergebnis einfließen,
wurde ein zweiter Score ohne die Einschätzung der Mutter gebildet, anschließend binär kodiert und dem Unabhängigkeitstest unterzogen. Acht Wochen nach der Geburt (bis einschließlich zur U3) zeigt sich unter Anwendung dieses Scores lediglich ein tendenzieller Unterschied zwischen Erst- und Mehrgebärenden bezüglich der
Rate auffälliger Kinder ohne Signifikanzniveau (33,7% vs. 28,1%, RR 1.20, [95% KI 0.98-1.47], p=.078). Wird
die U4 einbezogen, wird das Signifikanzniveau im Unterschied zwischen Erst- und Mehrgebärenden sowie das
Ausmaß des relativen Risikos in diesem Zusammenhang aber wieder erreicht (39,5% vs. 32,4%, RR 1.22 [KI
1.01-1.47], p=.030). Aus diesem Grund wurde der ursprünglicher Score, der die persönliche Einschätzung der
Mutter inkludiert, in den weiteren Berechnungen beibehalten.
5.4.7
Sozioökonomischer Status
Das durchschnittliche Netto-Äquivalenzeinkommen der gesamten Stichprobe beläuft sich während der Schwangerschaft auf 1480,22 Euro (SD 562,16 Euro), wobei von der Gruppe der Erstgebärenden zu diesem Zeitpunkt
ein durchschnittliches Netto-Äquivalenzeinkommen von 1627,81 Euro (SD 564,73 Euro) und von der Gruppe
der Mehrgebärenden von 1115,98 Euro (SD 350,58 Euro) angegeben wurde. Der Median liegt in der Gesamtstichprobe bei 1569,53, in der Gruppe der Erstgebärenden bei 1657,99 und in der Gruppe der Mehrgebärenden
bei 1008,98 Euro. Der Unterschied erweist sich mit p<.001 signifikant. Mehrgebärende tragen gegenüber Erst-
91
Ergebnisse
gebärenden das zweifache Risiko eines Pro-Kopf-Einkommens in der Schwangerschaft unterhalb des Medians
der Gesamtstichprobe (76,2% vs. 38,1%, RR 2.00, [95% KI 1.78-2.25]).
Bezüglich ihres Anteils an berufstätigen Frauen wie auch des Anteils an privat- und gesetzlich Krankenversicherten zu beiden Erhebungszeitpunkten unterscheidet sich die Gruppe der Erstgebärenden nicht von der Gruppe der Mehrgebärenden.
Die Gruppe der Mehrgebärenden hat gegenüber der Gruppe der Erstgebärenden ein signifikant höheres Durchschnittsalter (32 Jahre vs. 30 Jahre, RR 1.61, [95% KI 1.41-1.83], p<.001); es gibt unter ihnen einen signifikant
niedrigeren Anteil alleinstehender Frauen (6,8% vs. 28,8%, RR1.31, [95% KI 1.24-1.38], p<.001) und sie verfügen über signifikant niedrigere Bildungsabschlüsse. 59,8% (n=174) der Mehrgebärenden haben eine Lehre als
höchsten beruflichen Bildungsabschluss absolviert, gegenüber 52,4% (n=358) der Erstgebärenden (RR 1.14,
[95% KI 1.01-1.28], p=.034). In der Gruppe der Erstgebärenden verfügten 43,8% (n=299) über einen akademischen Abschluss, im Gegensatz zu 35,7% (n= 104) der Mehrgebärenden (RR 1.22, [95% KI 1.03-1.46],
p=.020).
5.4.8
Soziale Unterstützungsleistung
98,4% (n=1013) der Studienteilnehmerinnen wurden im Wochenbett von einer Hebamme betreut. Ein halbes
Jahr nach der Geburt war für 992 Studienteilnehmerinnen (97,9%) die Betreuung abgeschlossen. Im Minimum
beträgt die Betreuungszeit in dieser Gruppe eine Woche und im Maximum 22 Wochen, der Durchschnitt liegt
bei 5,3 Wochen (SD 3,0 Wochen). Der Median der Betreuungszeit liegt bei fünf, der Modalwert bei acht Wochen. Die durchschnittliche Betreuungszeit durch eine Hebamme beträgt in der Gruppe der Erstgebärenden 5,3
Wochen (SD 3,0 Wochen) und in der Gruppe der Mehrgebärenden 4,7 Wochen (SD 3,1 Wochen). Der Unterschied in der durchschnittlichen Betreuungszeit erweist sich zwischen den beiden Gruppen als signifikant
(p=.003).
Bezüglich der emotionalen Unterstützung durch den Freundes- und Familienkreis kann in der Gruppe der Mehrgebärenden ein mit 4,43 Punkten (SD 1,70 Punkten) durchschnittlich höherer Punktwert ausgemacht werden als
in der Gruppe der Erstgebärenden (4,09 Punkte, SD 1,55). Dies trifft auch in Bezug auf die emotionale Unterstützung durch den Partner zu (10,27, SD 3,80 vs. 9,48, SD 3,28 Punkte). In beiden Fällen ist ein höherer
Punktwert assoziiert mit einer als geringer empfundenen emotionalen Unterstützung. Mehrgebärende fühlen
sich somit sowohl von ihrem Familien- und Freundeskreis als auch von ihrem Partner in den ersten sechs Monaten nach der Geburt gegenüber Erstgebärenden durchschnittlich signifikant geringer emotional unterstützt
(p=.003).
5.4.9
Zwischenfazit
Es zeigt sich, dass die Gruppe der Erstgebärenden sozioökonomisch durchschnittlich besser gestellt ist und sich
durch Familien- und Freundeskreis wie auch durch den Partner im Durchschnitt in den ersten sechs Monaten
nach der Geburt emotional besser unterstützt weiß als die Gruppe der Mehrgebärenden. Gleichzeitig werden
eine signifikant höhere durchschnittliche postpartale Betreuungszeit durch eine Hebammen sowie eine höhere
Rate an pädiatrisch diagnostizierten, gesundheitlich auffälligen Kindern in der Gruppe der Erstgebärenden deutlich. Der letztgenannte Punkt kann kaum erklärt werden. Die Studienteilnehmerinnen waren aufgefordert, nur
dann Auffälligkeiten anzugeben, wenn diese auch im Kinderuntersuchungsheft anlässlich der Vorsorgeuntersuchungen dokumentiert waren, es sich also um pädiatrisch diagnostizierte Auffälligkeiten handelte. In der Kon92
Ergebnisse
sequenz würde dies bedeuten, dass Kinder von Erstgebärenden gegenüber Kindern von Mehrgebärenden signifikant häufiger von Pädiaterinnen und Pädiatern bei den Vorsorgeuntersuchungen als auffälliger eingestuft werden.
Auffällig ist, dass sich die Gruppen der Erst- und der Mehrgebärenden in den deskriptiven Analysen möglicher
Prädiktoren dahingehend unterscheiden, dass Faktoren, die in irgendeiner Weise in direktem Zusammenhang
mit der Geburt stehen, in der Gruppe der Erstgebärenden prominenter vertreten sind als in der Gruppe der
Mehrgebärenden. Hierzu gehören die Beschwerden durch eine Geburtsverletzung, stillspezifische Morbidität,
ein negatives Geburtserleben sowie die Interventionen sekundäre Sectio, Episiotomie und PDA. Bezüglich der
Prävalenz der körperlichen Beschwerden stellen Rücken- und Kopfschmerzen, Hämorrhoiden, Harninkontinenz,
Obstipation und extreme Müdigkeit die häufigsten Beschwerden zu beiden Erhebungszeitpunkten dar, wobei
sich eine signifikante Verschlechterung von t1 zu t2 speziell in Bezug auf das Ausmaß der Beschwerden durch
Rücken- und Kopfschmerzen, Harninkontinenz und extreme Müdigkeit zeigt. Die Gruppe der Mehrgebärenden
scheint in stärkerem Ausmaß als die Gruppe der Erstgebärenden von einer Verschlechterung der körperlichen
Beschwerden betroffen zu sein.
Hinsichtlich des Geburtserlebens ist in beiden Gruppen eine durchschnittliche Verbesserung zwischen den Erhebungszeitpunkten zu verzeichnen, die jedoch nur in der Gruppe der Erstgebärenden Signifikanzniveau erreicht. Dies lässt sich durch die bessere Bewertung zu t1 in der Gruppe der Mehrgebärenden erklären.
Zusammengefasst muss konstatiert werden, dass im Vergleich zur Gruppe der Erstgebärenden in der Gruppe der
Mehrgebärenden schlechtere strukturelle Bedingungen, eine geringere emotionale Unterstützung im engen Familien- und Freundeskreis sowie ein höheres Maß der Zunahme an körperlichen Beschwerden von t1 zu t2 einer
durchschnittlich signifikant kürzeren Betreuungszeit durch eine Hebamme gegenüberstehen.
Im folgenden Kapitel wird dargestellt, inwieweit die beschriebenen Faktoren die subjektive Gesundheit von
gesunden Frauen, ermittelt eine einzige übergreifende Frage (SF-1), nach der Geburt eines Kindes beeinflussen.
5.5 Identifikation der beeinflussenden Faktoren in Bezug auf die subjektive Gesundheit
Um entscheiden zu können, welche Variablen zur Identifikation beeinflussender Faktoren in ein Regressionsmodell aufgenommen werden, wurden die Variablen zunächst univariaten Analysen unterzogen. Die univariate
Analyse möglicher Zusammenhänge zwischen Prädiktoren und der subjektiven Gesundheit erfolgte unter Anwendung Chiquadratbasierter Unabhängigkeitstests. Für die Berechnung der subjektiven Gesundheit wurde
entsprechend den Ausführungen im Kapitel 5.2 ausschließlich der SF-1 zugrundegelegt. Vor dem Hintergrund
des konstatierten Ceiling-effektes erfolgte eine Dichotomisierung des SF1, in dem die ersten beiden Kategorien
ausgezeichnet und sehr gut in der Kategorie gut und die Kategorien gut, weniger gut und schlecht in der Kategorie beeinträchtigt zusammengefasst werden.
5.5.1
Univariate Analysen
Aufgrund der durch die zwei Erhebungszeitpunkte sowie durch die Stratifizierung entstehenden Fülle an Daten
werden in Tabelle 5-12 Seite 94 nur die asymptotische Signifikanzen (zweiseitig) dargestellt, die über die Aufnahme in ein Regressionsmodell entschieden haben.
93
Ergebnisse
Tabelle 5-12 χ2 -basierter Unabhängigkeitstest subjektive Gesundheit– Asymptotische Signifikanzen (2seitig)
Block 5:
Sonstiges
Block 4:
Emotionale Aspekte
Block 3: Geburtsspezifische Aspekte
Block 2: Körperliche Beschwerden ohne direkten Bezug zur Geburt
Block 1: Soziodemographische Faktoren
Gesamt
Erst-gebärende
Mehrgebärende
t1
t2
t1
t2
t1
t2
Netto-Äquivalenzeinkommen
Schwangerschaft
.030
.011
.372
.485
.108
.012
Alter der Mutter
.002
.000
.214
.011
.009
.018
Familienstand
.018
.000
.033
.009
.297
.015
Ausbildungslevel
.319
.199
.306
.650
.752
.117
Berufstätigkeit pp
.723
.653
.958
.300
.384
.452
Versichertenstatus
.844
.273
.519
.554
.234
.004
Uterusinfektionen
.282
.037
.500
.042
.252
.458
Harnwegsinfektionen
.120
.195
.360
.377
.136
.160
Probleme beim Wasserlassen
.000
.081
.000
.011
.272
.000
Harninkontinenz
.000
.000
.001
.000
.001
.089
Stuhlinkontinenz
.000
.001
.000
.003
.099
.126
Obstipation
.001
.000
.023
.002
.024
.012
Hämorrhoiden
.001
.014
.019
.046
.026
.349
Kopfschmerzen
.000
.000
.005
.001
.000
.011
Extreme Erschöpfung
.000
.000
.000
.000
.000
.000
Extreme Müdigkeit
.000
.000
.000
.000
.000
.000
Schmerzhafter Stuhlgang
.000
.000
.000
.010
.014
.017
Rückenschmerzen
.000
.000
.000
.000
.000
.001
.000
Schmerzhafter GV
.001
.000
Stillspezifische Morbidität
.006
.000
.032
.000
.024
.076
Stillverhalten
.506
.849
.355
.728
.889
.877
Geburtserleben
.006
.000
.001
.000
.391
.002
Sectio
.699
.091
.825
.011
.964
.895
Episiotomie
.758
.022
.167
.474
.790
.103
PDA
.649
.911
.848
.900
.601
.057
Beschwerden durch Geburtsverletzung
.000
.000
.000
.000
.132
.046
Postpartale Depression
.000
.000
.000
.000
.000
.000
Emotionale Unterstützung
Familie
Emotionale Unterstützung
Partner
.000
.000
.001
.000
.011
.000
.000
.000
.000
.000
.006
.000
Dauer Hebammenbetreuung pp
.346
.032
.155
.016
.847
.319
Gesundheitliche Auffälligk. des
Kindes
.049
.031
.187
.007
.052
.762
Kindl. Geschlecht
.026
.035
.036
.049
.434
.448
Tabelle 5-12 auf Seite 94 weist für die gesamte Stichprobe 24/25 Variablen aus, die, bei einem gewählten Signifikanzniveau von p<.05, in einem signifkanten Zusammenhang mit der subjektiven Gesundheit stehen. In der
Gruppe der Erstgebärenden sind es 23/24 Variablen und in der Gruppe der Mehrgebärenden 19/20 Variablen.
Die festgestellten Zusammenhänge auf Signifikanzniveau sind dabei in folgende Richtungen zu interpretieren:
•
Ein Einkommen niedriger als der Median der Stichprobe (1569,53 Euro) ist mit einer beeinträchtigten
subjektiven Gesundheit assoziiert.
94
Ergebnisse
•
Ein mütterliches Alter über dem Median der Stichprobe (31 Jahre) ist mit einer beeinträchtigten subjektiven Gesundheit assoziiert.
•
Eine gesetzliche Krankenversicherung ist mit einer beeinträchtigten subjektiven Gesundheit assoziiert.
•
Der Familienstand alleinlebend ist mit einer beeinträchtigten subjektiven Gesundheit assoziiert.
•
Das Auftreten von Beschwerden oder Schmerzen ist mit einer beeinträchtigten subjektiven Gesundheit
assoziiert.
•
Ein negatives Geburtserleben ist mit einer beeinträchtigten subjektiven Gesundheit assoziiert.
•
Die sekundäre Sectio wie auch die Episiotomie sind mit einer beeinträchtigten subjektiven Gesundheit
assoziiert.
•
Hinweise einer postpartalen Depression sind mit einer beeinträchtigten subjektiven Gesundheit assoziiert.
•
Mangelnde emotionale Unterstützungen durch den Familien-/Freundeskreis oder durch den Partner sind
mit einer beeinträchtigten subjektiven Gesundheit assoziiert.
•
Eine postpartale Hebammenbetreuung länger als fünf Wochen ist mit einer beeinträchtigten subjektiven
Gesundheit assoziiert.
•
Gesundheitliche Auffälligkeiten des Kindes sind mit einer beeinträchtigten subjektiven Gesundheit assoziiert.
•
Die Geburt eines Mädchens ist mit einer beeinträchtigten subjektiven Gesundheit assoziiert.
5.5.2
Multivariate Analysen
Aus den univariaten Analysen ergaben sich für die gesamte Stichprobe sieben Variablen, die in keinem signifikanten Zusammenhang mit der subjektiven Gesundheit stehen: Ausbildungslevel, Berufstätigkeit nach der Geburt, Versichertenstatus, Harnwegsinfektionen, Stillverhalten, sekundäre Sectio caesarea und die geburtshilfliche PDA. In der Gruppe der Erstgebärenden waren es die acht Variablen Netto-Äquivalenzeinkommen in der
Schwangerschaft, Ausbildungslevel, Berufstätigkeit nach der Geburt, Versichertenstatus, Harnwegsinfektionen,
Stillverhalten, Episiotomie und die geburtshilfliche PDA. In der Gruppe der Mehrgebärenden konnten die zwölf
Variablen Ausbildungslevel, Berufstätigkeit nach der Geburt, Uterusinfektionen, Harnwegsinfektionen, Stuhlinkontinenz, Stillverhalten, sekundäre Sectio caesarea, Episiotomie, geburtshilfliche PDA, Dauer der Hebammenbetreuung sowie gesundheitliche Auffälligkeiten und Geschlecht des Kindes aufgrund fehlender signifikanter
Zusammenhänge aus dem Regressionsmodell ausgeschlossen werden.
Die unabhängigen Variablen gingen in fünf Blöcken in das Regressionsmodell ein. Entscheidungskriterium für
die Aufnahme in das Modell war ein signifikanter Zusammenhang zwischen abhängiger und unabhängiger Variable auf einem Niveau von p<.05 zu einem oder beiden Erhebungszeitpunkten. Variablen, die diesen Kriterien
entsprachen, sind in Tabelle 5-12 auf Seite 94 durch kursiv und fett gedruckte Signifikanzen gekennzeichnet.
Tabelle 5-13 auf Seite 96 zeigt die Faktoren, die nach Durchführung der logistischen Regression als Einflussgrößen der subjektiven Gesundheit zu t1 und/oder t2 in der Gesamtstichprobe identifiziert werden konnten.
95
Ergebnisse
Tabelle 5-13 Einflussfaktoren für eine beeinträchtigte Gesundheit acht Wochen und sechs Monate
postpartum in der Gesamtstichprobe
Einflussfaktoren
n
Acht Wochen pp
Subjektive Gesundheit beeinträchtigt
n (%)
OR*
KI 95% Sig.
n
Sechs Monate pp
Subjektive Gesundheit beeinträchtigt
n (%)
OR*
KI 95% Sig.
Block 1: Soziodemographische Faktoren
Alter der Mutter > 31
J
Ja
Nein
Äquivalenzeinkommen unter 1569, 53 €
Ja
Nein
452
574
192 (42,5)
191 (33,3)
1.54
1.00
1.07-2.22
.020
451
576
203 (45,0)
189 (32,8)
1.62
1.00
1.08-2.41
.019
449
467
182 (40,5)
157 (33,6)
1.54
1.00
1.07-2.22
.021
450
467
190 (42,2)
159 (34,0)
1.71
1.00
1.15-2.55
.008
Block 2: Körperliche Beschwerden ohne direkten Bezug zur Geburt
Extreme Müdigkeit
Ja
Nein
192
825
120 (62,5)
258 (31,3)
2.10
1.00
1.25-3.55
.005
201
821
132 (65,7)
259 (31,5)
1.91
1.00
1.01-3.61
.046
Ja
Nein
Stuhlinkontinenz
Ja
Nein
Rückenschmerzen
Ja
206
799
107 (51,9)
268 (33,5)
1.62
1.00
1.06-2.48
.027
281
743
145 (51,6)
245 (33,0)
1.48
1.00
0.97-2.28
.070
36
963
28 (77,8)
344 (35,7)
3.18
1.00
1.06-9.00
.029
48
975
29 (60,4)
360 (36,9)
1.35
1.00
0.47-3.88
.577
520
247 (47,5)
2.08
1.44-3.00
.000
1.25-2.92
.003
Nein
494
130 (26,3)
1.00
Ja
Nein
186
818
104 (55,9)
267 (32,6)
1.70
1.00
Harninkontinenz
600
274 (45,7)
1.91
423
116 (27,4)
1.00
.038
179
847
89 (49,7)
303 (33,7)
1.34
1.00
0.71-2.53
.369
Schmerzhafter
Stuhlgang
1.03-2.82
Block 3: Geburtsspezifische Aspekte
Negatives Geburtserleben
Ja
Nein
Beschwerden durch
Geburtsverletzung
Ja
Nein
260
746
115 (44,2)
258 (34,6)
0.84
1.00
0.54-1.31
.447
245
769
122 (49,8)
264 (34,3)
1.65
1.00
1.00-2.70
.049
160
866
83 (51,8)
300 (34,6)
1.76
1.00
1.06-2.93
.029
221
806
110 (49,8)
282 (35,0)
1.15
1.00
0.68-1.94
.593
Block 4: Emotionale Aspekte
EPDS >11
Ja
Nein
Mang. emo. Unterstützung Familie
Ja
Nein
Mang. emo. Unterstützung Partner
Ja
Nein
111
914
82 (73,8)
300 (32,8)
3.46
1.00
1.82-6.57
.000
85
941
64 (75,3)
328 (34,9)
3.29
1.00
1.46-7.42
.004
491
534
165 (33,6)
217 (40,6)
1.25
1.00
0.85-1.82
.254
491
535
159 (32,4)
232 (43,4)
1.57
1.00
1.04-2.39
.034
399
626
187 (46,9)
195 (31,2)
1.47
1.00
1.01-2.16
.046
400
626
199 (49,8)
192 (30,7)
1.36
1.00
0.89-2.07
.156
178 (34,0)
205 (40,7)
1.00
1.46
1.03-2.09
.036
525
502
184 (35,0)
208 (41,4)
1.00
1.25
0.85-2.06
.254
Block 5: Sonstiges
Geschlecht des
Kindes
Junge
Mädchen
523
503
*= Adjustiert nach Netto-Äquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft, Alter der Mutter, Familienstand, Variablen zur subjektiven Morbidität ohne direkten Bezug zur
Geburt (Uterusinfektionen, Probleme beim Wasserlassen, Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz, Obstipation, Hämorrhoiden, Kopfschmerzen, Extreme Erschöpfung, extreme Müdigkeit, schmerzhafter Stuhlgang, Rückenschmerzen, schmerzhafter Geschlechtsverkehr nur zu t2), stillspezifische Morbidität, Geburtserleben, Episiotomie,
Beschwerden durch Geburtsverletzung, postpartale Depression (EPDS>11), mangelnde emotionale Unterstützung durch den Familien-/Freundeskreis, mangelnde
emotionale Unterstützung durch den Partner, Dauer der Hebammenbetreuung länger als 5 Wochen sowie gesundheitliche Auffälligkeiten und Geschlecht des Kindes.
Das Modell weist für die gesamte Stichprobe zu t1 eine erklärte Varianz von 29,3% (Nagelkerkes R2) mit einem
Gesamtprozentsatz von 73,8% richtiger Fälle und zu t2 von 31,2% (Nagelkerkes R2) mit einem Gesamtprozentsatz von 74,5% richtiger Fälle auf. Zu t1 und zu t2 wurden jeweils 15 Fälle als Ausreißer mit studentisierten Residuen größer 2 identifiziert. Die Ausreißer wurden zu beiden Erhebungszeitpunkten in die Analyse inkludiert.
Die Modellgüte kann mit einem Anteil der erklärten Varianz zwischen 20,0% und 40,0% als akzeptabel bezeichnet werden (vgl. hierzu Janssen & Laatz 2010: 642).
96
Ergebnisse
Die Variablen Alter der Mutter, Netto-Äquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft, extreme Müdigkeit, Rückenschmerzen und EPDS >11 (als Hinweis einer möglichen postpartalen Depression) zeigen sich zu beiden
Erhebungszeitpunkten in der Gesamtstichprobe konstant als signifikante Einflussgrößen der subjektiven Gesundheit. Alle anderen Variablen erweisen sich hingegen nur zu einem der beiden Erhebungszeitpunkte als signifikant. Dabei erscheint beachtenswert, dass ein negatives Geburtserleben sechs Monate nach der Geburt neben
gleichzeitig zunehmenden subjektiven Morbiditätsraten eine signifikante Einflussgröße für die subjektive Gesundheit darstellt, obwohl sich der Anteil der Frauen mit einem negativen Geburtserleben von t1 zu t2 reduziert.
Zusätzlich wird deutlich, dass Probleme mit der Ausscheidung zu t1 signifikant die Chance auf eine beeinträchtigte Gesundheit erhöhen.
Tabelle 5-14 auf Seite 97 zeigt die Faktoren, die nach Durchführung der logistischen Regression als Einflussgrößen der subjektiven Gesundheit zu t1 und/oder t2 ausschließlich in der Gruppe der Erstgebärenden identifiziert werden konnten
Tabelle 5-14 Einflussfaktoren für eine beeinträchtigte Gesundheit acht Wochen und sechs Monate nach
der Geburt in der Gruppe der Erstgebärenden
Einflussfaktoren
n
Acht Wochen pp
Subjektive Gesundheit beeinträchtigt
n (%)
OR*
KI 95% Sig.
n
Sechs Monate pp
Subjektive Gesundheit beeinträchtigt
n (%)
OR*
KI 95% Sig.
Block 2: Körperliche Beschwerden ohne direkten Bezug zur Geburt
Extreme Müdigkeit
Ja
Nein
124
585
77 (62,1)
167 (28,5)
2.27
1.00
1.30-3.98
.004
136
578
89 (65,4)
162 (28,0)
3.66
1.00
1.82-7.36
.000
Ja
Nein
24
674
20 (83,3)
221 (32,8)
4.25
1.00
1.25-14.45
.021
36
681
21 (58,3)
230 (33,8)
1.59
1.00
0.53-4.73
.404
Ja
Nein
136
566
64 (47,1)
179 (31,6)
1.39
1.00
0.85-2.25
.187
184
532
94 (51,1)
156 (29,3)
2.12
1.00
1.29-3.47
.003
Ja
Nein
Schmerzhafter Stuhlgang
Ja
Nein
364
344
161 (44,2)
81 (23,5)
2.18
1.00
1.48-3.21
.000
419
299
178 (42,5)
74 (24,7)
1.62
1.00
1.02-2.57
.040
131
571
72 (55,0)
168 (29,4)
2.17
1.00
1.24-3.79
.007
124
594
56 (45,2)
196 (33,0)
0.98
1.00
0.49-1.94
.953
1.68
1.00
1.04-2.71
.035
179
539
85 (47,5)
167 (40,0)
1.43
1.00
0.87-2.37
.593
55
666
41 (74,5)
117 (17,6)
3.72
1.00
1.52-9.11
.004
1.73
1.00
1.13-2.66
.012
Stuhlinkontinenz
Harninkontinenz
Rückenschmerzen
Block 3: Geburtsspezifische Aspekte
Beschwerden durch
Geburtsverletzung
Ja
Nein
132
585
67 (51,1)
181 (30,9)
Block 4: Emotionale Aspekte
EPDS >11
Ja
Nein
84
632
57 (67,9)
190 (30,1)
3.02
1.00
1.64-5.55
.000
381
335
141 (37,0)
107 (31,9)
0.97
1.00
0.67-1.42
.972
Block 5: Sonstiges
Hebammenbetreuung
>5 Wochen
Ja
Nein
383
334
150 (39,2)
102 (30,5)
*= Adjustiert nach Alter der Mutter, Familienstand, Variablen zur subjektiven Morbidität ohne direkten Bezug zur Geburt (Uterusinfektionen, Probleme beim Wasserlassen,
Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz, Obstipation, Hämorrhoiden, Kopfschmerzen, Extreme Erschöpfung, extreme Müdigkeit, schmerzhafter Stuhlgang, Rückenschmerzen, schmerzhafter Geschlechtsverkehr nur zu t2), stillspezifische Morbidität, Geburtserleben, Sectio, Beschwerden durch Geburtsverletzung, postpartale Depression (EPDS>11), mangelnde emotionale Unterstützung durch den Familien-/Freundeskreis, mangelnde emotionale Unterstützung durch den Partner, Dauer der
Hebammenbetreuung länger als 5 Wochen sowie gesundheitliche Auffälligkeiten und Geschlecht des Kindes.
Das Modell weist für die Gruppe der Erstgebärenden zu t1 eine erklärte Varianz von 25,7% (Nagelkerkes R2)
mit einem Gesamtprozentsatz von 74,5% richtiger Fälle und zu t2 von 29,9% (Nagelkerkes R2) mit einem Gesamtprozentsatz von 74,4% richtiger Fälle auf. Die Analyse beinhaltet 14 Fälle zu t1 und 11 Fälle zu t2, die als
Ausreißer mit studentisierten Residuen größer 2 identifiziert wurden. Die Modellgüte kann mit einem Anteil der
erklärten Varianz zwischen 20,0% und 40,0% als akzeptabel bezeichnet werden.
97
Ergebnisse
In Übereinstimmung mit der Gesamtstichprobe zeigen sich die Variablen Extreme Müdigkeit, Rückenschmerzen und Hinweise auf eine postpartale Depression (EPDS>11) in der Gruppe der Erstgebärenden zu beiden Erhebungszeitpunkten signifikant. Die Variablen Alter der Mutter und Netto-Äquivalenzeinkommen in der
Schwangerschaft verlieren hingegen in der Gruppe der Erstgebärenden ihren signifikanten Einfluss. Von acht
Einflussfaktoren sind sechs eindeutig den körperlichen Beschwerden zuzuordnen, wobei Probleme mit der Ausscheidung als Einflussgrößen auch hier eine gewisse Präsenz zeigen. Die Dauer der Hebammenbetreuung als
Einflussgröße ist zudem möglicherweise ein Resultat der subjektiven Morbidität, wodurch sie in der subjektiven
Gesundheit an Einfluss gewinnt. Aus den beeinflussenden Faktoren lässt sich ableiten, dass für Erstgebärende
ein enger Bezug zwischen der subjektiven körperlichen wie psychischen Morbidität und der subjektiven Gesundheit besteht und letztere somit hauptsächlich von der Existenz einer Morbidität beeinflusst wird.
Tabelle 5-15 auf Seite 98 zeigt die Faktoren, die nach Durchführung der logistischen Regression als Einflussgrößen der subjektiven Gesundheit zu t1 und/oder t2 ausschließlich in der Gruppe der Mehrgebärenden identifiziert werden konnten. Die Analyse beinhaltet drei Fälle zu t1 und sechs Fälle zu t2, die als Ausreißer mit studentisierten Residuen größer 2 identifiziert wurden. Das Modell weist für die Gruppe der Mehrgebärenden zu t1
eine erklärte Varianz von 30,3% (Nagelkerkes R2) mit einem Gesamtprozentsatz von 71,6% richtiger Fälle und
zu t2 von 49,0% (Nagelkerkes R2) mit einem Gesamtprozentsatz von 81,5% richtiger Fälle auf. Die Modellgüte
kann mit einem Anteil der erklärten Varianz zwischen 20,0% und 40,0% zu t1 als akzeptabel und zu t2 mit über
40% als gut bezeichnet werden.
Tabelle 5-15 Einflussfaktoren für eine beeinträchtigte Gesundheit acht Wochen und sechs Monate nach
der Geburt in der Gruppe der Mehrgebärenden
Einflussfaktoren
n
Acht Wochen pp
Subjektive Gesundheit beeinträchtigt
n (%)
OR*
KI 95% Sig.
n
Sechs Monate pp
Subjektive Gesundheit beeinträchtigt
n (%)
OR*
KI 95% Sig.
Block 1: Soziodemographische Faktoren
Äquivalenzeinkommen
unter
1569, 53 €
Ja
Nein
201
63
90 (44,8)
21 (33,3)
2.80
1.00
1.19-6.56
.018
201
63
97 (48,3)
19 (30,2)
3.55
1.00
1.06-11.92
.040
Block 2: Körperliche Beschwerden ohne direkten Bezug zur Geburt
Kopfschmerzen
Ja
Nein
83
221
56 (67,5)
76 (34,4)
2.55
1.00
1.20-5.41
.015
120
188
65 (54,2)
74 (39,4)
0.68
1.00
0.27-1.67
.398
Ja
Nein
156
150
86 (55,1)
49 (32,7)
1.66
1.00
0.87-3.18
.125
181
124
96 (53,0)
42 (33,9)
3.03
1.00
1.21-7.58
.018
61
175
39 (63,9)
61 (34,9)
3.70
1.00
1.39-9.82
.009
Rückenschmerzen
Schmerzhafter GV
Ja
Nein
Block 3: Geburtsspezifische Aspekte
Negatives Geburtserleben
Ja
Nein
32
271
16 (50,0)
114 (42,1)
1.03
1.00
0.35-3.03
.952
38
264
26 (68,4)
111 (42,0)
7.66
1.00
2.17-26.99
.002
3.76
1.00
0.66-21.45
.136
30
279
23 (76,7)
117 (41,9)
6.16
1.00
1.08-35.10
.041
Block 4: Emotionale Aspekte
EPDS >11
Ja
Nein
27
282
25 (92,6)
110 (39,0)
*= Adjustiert nach Netto-Äquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft, Alter der Mutter, Familienstand, Versichertenstatus, Variablen zur subjektiven Morbidität ohne
direkten Bezug zur Geburt (Uterusinfektionen, Probleme beim Wasserlassen, Harninkontinenz, Obstipation, Hämorrhoiden, Kopfschmerzen, Extreme Erschöpfung,
extreme Müdigkeit, schmerzhafter Stuhlgang, Rückenschmerzen, schmerzhafter Geschlechtsverkehr nur zu t2), stillspezifische Morbidität, Geburtserleben, Beschwerden durch Geburtsverletzung, postpartale Depression (EPDS>11), mangelnde emotionale Unterstützung durch den Familien-/Freundeskreis sowie mangelnde emotionale Unterstützung durch den Partner
In Übereinstimmung mit der Gesamtstichprobe zeigt sich die Variable Netto-Äquivalenzeinkommen zu beiden
Erhebungszeitpunkten als konstante Einflussgrößen auf signifikantem Niveau. Die Variablen Alter der Mutter,
98
Ergebnisse
extreme Müdigkeit und Rückenschmerzen verlieren hingegen in der Gruppe der Mehrgebärenden gegenüber der
Gesamtstichprobe ihren signifikanten Einfluss. Wie in der Gesamtstichprobe erweist sich auch in der Gruppe
der Mehrgebärenden ein negatives Geburtserleben sechs Monate nach der Geburt neben gleichzeitig zunehmenden subjektiven Morbiditätsraten als signifikante Einflussgröße für die subjektive Gesundheit.
Darüber hinaus zeigt sich in der Gruppe der Mehrgebärenden ein im Vergleich zur Gruppe der Erstgebärenden
nicht ganz so enger Bezug zur körperlichen und psychischen Morbidität. Demnach wird die subjektive Gesundheit von Mehrgebärenden nicht ausschließlich von der Existenz einer Morbidität beeinflusst, sondern ebenfalls
durch den finanziellen Status in der Schwangerschaft sowie geburtsverarbeitende Aspekte geprägt. Die vergleichsweise gute Modellgüte zu t2 verleiht den Ergebnissen zu diesem Erhebungszeitpunkt besonderen Nachdruck.
Grundsätzlich stellt sich die Frage, ob die ermittelten Einflussgrößen der subjektiven Gesundheit mit denen
übereinstimmen, die sich auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Frauen nach der Geburt eines Kindes
auswirken. Im Falle einer Übereinstimmung ließe sich folgern, dass die Beantwortung der singulären Frage nach
der subjektiven Gesundheit ebenfalls Hinweise auf die Einschränkungen im täglichen Leben und damit zur Lebensqualität liefert. Im folgenden Kapitel wird deshalb der Frage nachgegangen, inwieweit die im Kapitel 5.4
auf Seite 81 beschriebenen Faktoren die gesundheitsbezogene Lebensqualität von gesunden Frauen, ermittelt
über den SF-36, nach der Geburt eines Kindes beeinflussen. Die statistische Berechnung erfolgte auch hier anhand der logistischen Regression.
5.6 Identifikation der beeinflussenden Faktoren in Bezug auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität
Für die uni- wie auch multivariaten Analysen wurden nur die Summenskalen des SF-36 herangezogen. Die Analysen erfolgten über den Chiquadratbasierten Unabhängigkeitstest, wobei die Trennung mit Rücksicht auf die
aufsummierten Ausreißer (siehe Abbildung 5-4 Seite 73) über die 25% Perzentile der Summenskalen erfolgte
und Werte unterhalb der 25% Perzentile als verminderte Lebensqualität klassifiziert wurden. Die für den Unabhängigkeitstest gebildeten Dummyvariablen können dem Anlagenband Seite 21 - 23 entnommen werden.
5.6.1
Univariate Analysen
Aufgrund der durch die zwei Erhebungszeitpunkte sowie durch die Stratifizierung entstehende Fülle der Daten
werden in Tabelle 5-16 auf Seite 100 nur die asymptotischen Signifikanzen (zweiseitig) dargestellt, die über die
Aufnahme in ein Regressionsmodell entschieden. Die Tabelle weist für die gesamte Stichprobe 22/23 Variablen
aus, die, bei einem gewählten Signifikanzniveau von p<.05, in einem signifikanten Zusammenhang mit der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, gemessen an den beiden standardisierten Summenskalen (körperlichen
[KSK] und psychisch [PSK]), stehen. In der Gruppe der Erstgebärenden sind es ebenfalls 24/25 Variablen und
in der Gruppe der Mehrgebärenden 18/19 Variablen.
99
Ergebnisse
Tabelle 5-16 χ2 -basierter Unabhängigkeitstest Summenskalen SF-36 – Asymptotische Signifikanzen (2seitig)
Gesamt
Block 5:
Sonstiges
Block 4:
Emo. Aspekte
Block 3: Geburtsspez.Aspekte
Block 2: Körperliche Beschwerden ohne
direkten Bezug zur Geburt
Block 1: Soziodemo.
Faktoren
Einkommen
Alter der Mutter
Familienstand
Ausbildungslevel
Berufstätigkeit pp
Versichertenstatus
Harnwegsinfektionen
Uterusinfektionen
Probleme beim
Wasserlassen
Harninkontinenz
Stuhlinkontinenz
Obstipation
Hämorrhoiden
Kopfschmerzen
Extreme Erschöpfung
Extreme Müdigkeit
Schmerzhafter
Stuhlgang
Rückenschmerzen
Schmerzhafter GV
Stillspezifische
Morbidität
Stillverhalten
Geburtserleben
Sectio
Episiotomie
PDA
Beschwerden
durch Geburtsverletzung
Postpartale Depression
Emotionale
Unterstützung
Familie
Emotionale.
Unterstützung
Partner
Dauer Hebammenbetreuung
Gesundheitliche
Auffälligk. des
Kindes
Kindl. Geschlecht
KSK
t1
.112
.126
.079
.463
.772
.302
.391
Erstgebärende
t2
.034
.000
.018
.764
.184
.362
.369
PSK
t1
.001
.343
.007
.159
.512
.036
.413
t2
.001
.783
.001
.653
1.00
.064
.617
KSK
t1
.439
.429
.028
.568
.781
.132
.839
.004
.272
.425
.272
.000
.001
.014
.000
.001
.000
.002
.000
.000
.000
.000
.041
.000
.003
.000
.002
.227
.000
.000
.000
.000
Mehrgebärende
t2
.367
.000
.015
.877
.012
.316
.565
PSK
t1
.000
.904
.019
.878
.790
.034
.656
t2
.001
.049
.008
.149
.906
.382
.745
KSK
t1
.103
.163
.936
.571
.887
.684
.055
t2
.004
.016
.523
.802
.176
.884
.347
PSK
t1
.955
.248
.181
.067
.664
.541
.406
t2
.900
.239
.049
.779
.776
.049
.485
.016
.775
.933
.697
.086
.126
.109
.180
.001
.000
.010
.000
.001
.464
.066
.573
.159
.011
.141
.000
.001
.000
.261
.040
.006
.002
.099
.000
.000
.002
.137
.000
.042
.000
.004
.464
.000
.038
.362
.000
.002
.000
.000
.182
.002
.236
.000
.002
.254
.014
.214
.001
.030
.094
.212
.405
.000
.229
.153
.052
.327
.000
.000
.000
.000
.000
.000
.000
.004
.001
.000
.000
.000
.000
.000
.000
.000
.000
.000
.000
.003
.000
.000
.000
.004
.000
.000
.000
.091
.000
.000
.021
.008
.091
.011
.000
.000
.009
.001
.000
.011
.000
.000
.140
.004
.000
.031
.003
.000
.003
.132
.017
.020
.000
.746
.004
.748
.534
.343
.002
.498
.022
.743
.540
.121
.100
.055
.000
.748
.532
.635
.000
.399
.000
.909
.089
.616
.000
.564
.018
.635
.474
.137
.003
.805
.003
.294
.437
.076
.061
.055
.000
.589
.739
.748
.001
.660
.000
.409
.308
.870
.002
.140
.037
.312
.821
.132
.293
.314
.853
.100
.210
.366
.682
.539
.000
.408
.325
.046
.141
.240
.001
.891
.997
.201
.000
.009
.041
.009
.000
.041
.017
.041
.003
.040
.687
.012
.000
.000
.000
.000
.000
.000
.000
.000
.024
.366
.000
.000
.003
.040
.000
.000
.012
.079
.000
.000
.135
.358
.002
.000
.024
.012
.000
.000
.057
.069
.000
.000
.264
.115
.003
.000
.527
.090
.270
.139
.778
.069
.365
.392
.385
.540
.814
.440
.011
.009
.301
.012
.030
.016
.708
.041
.160
.214
.133
.064
.219
.397
.096
.787
.010
.144
.176
.313
.096
.492
.367
.291
Die festgestellten Zusammenhänge auf Signifikanzniveau sind in folgende Richtungen zu interpretieren:
•
Ein Einkommen niedriger als der Median der Stichprobe (1569,53 Euro) ist mit einer verminderten gesundheitsbezogenen Lebensqualität (körperlich und/oder psychisch) assoziiert.
•
Ein mütterliches Alter über dem Median der Stichprobe (31 Jahre) ist mit einer verminderten gesundheitsbezogenen Lebensqualität (körperlich und/oder psychisch) assoziiert.
•
Der Familienstand alleinlebend ist mit einer verminderten gesundheitsbezogenen Lebensqualität (körperlich und/oder psychisch) assoziiert.
100
Ergebnisse
•
Eine Berufstätigkeit nach der Geburt ist mit einer verminderten gesundheitsbezogenen Lebensqualität
(körperlich) assoziiert.
•
Eine gesetzliche Krankenversicherung ist mit einer verminderten gesundheitsbezogenen Lebensqualität
(psychisch) assoziiert.
•
Das Auftreten von Beschwerden oder Schmerzen ist mit einer verminderten gesundheitsbezogenen Lebensqualität (körperlich und/oder psychisch) assoziiert.
•
Ein negatives Geburtserleben ist mit einer verminderten gesundheitsbezogenen Lebensqualität (körperlich und/oder psychisch) assoziiert.
•
Eine Periduralanästhesie ist mit einer verminderten gesundheitsbezogenen Lebensqualität (psychisch)
assoziiert.
•
Hinweise einer postpartalen Depression sind mit einer verminderten gesundheitsbezogenen Lebensqualität (körperlich und/oder psychisch) assoziiert.
•
Mangelnde emotionale Unterstützungen durch den Familien-/Freundeskreis oder durch den Partner sind
mit einer verminderten gesundheitsbezogenen Lebensqualität (körperlich und/oder psychisch) assoziiert.
•
Gesundheitliche Auffälligkeiten des Kindes sind mit einer verminderten gesundheitsbezogenen Lebensqualität (körperlich und/oder psychisch) assoziiert.
•
Die Geburt eines Mädchens ist mit einer verminderten gesundheitsbezogenen Lebensqualität (körperlich) assoziiert.
5.6.2
Multivariate Analysen
Die regressionsanalytische Prüfung möglicher Einflussfaktoren der gesundheitsbezogenen Lebensqualität erfolgte zugunsten einer besseren Übersichtlichkeit ausschließlich über die standardisierte körperliche und die
standardisierte psychische Summenskala des SF-36.
Aus den univariaten Analysen ergaben sich für die gesamte Stichprobe zehn Variablen, die in keinem signifikanten Zusammenhang mit der subjektiven Lebensqualität stehen: Ausbildungslevel, Berufstätigkeit nach der
Geburt, Harnwegsinfektionen, Uterusinfektionen, Stillverhalten, sekundäre Sectio caesarea, Episiotomie, die
geburtshilfliche PDA, Dauer der Hebammenbetreuung über 5 Wochen und das kindliche Geschlecht. In der
Gruppe der Erstgebärenden waren es die acht Variablen Ausbildungslevel, Harnwegsinfektionen, Uterusinfektionen, Stillverhalten, sekundäre Sectio caesarea, Episiotomie, die geburtshilfliche PDA und Dauer der Hebammenbetreuung über 5 Wochen. In der Gruppe der Mehrgebärenden konnten die 13 Variablen Ausbildungslevel,
Berufstätigkeit nach der Geburt, Uterusinfektionen, Harnwegsinfektionen, Probleme beim Wasserlassen, Stuhlinkontinenz, Hämorrhoiden, Stillverhalten, sekundäre Sectio caesarea, Episiotomie, Dauer der Hebammenbetreuung sowie gesundheitliche Auffälligkeiten und Geschlecht des Kindes aufgrund fehlender signifikanter
Zusammenhänge aus dem Regressionsmodell ausgeschlossen werden. Entscheidungskriterium für die Aufnahme in das Modell war ein signifikanter Zusammenhang zwischen der binär kodierten psychischen oder körperlichen Summenskala und der jeweiligen unabhängigen Variable auf einem Niveau von p<.05 zu einem oder beiden Erhebungszeitpunkten. Unabhängige Variablen, die diesen Kriterien entsprachen sind in Tabelle 5-16 auf
101
Ergebnisse
Seite 100 durch kursiv und fett gedruckte Signifikanzen gekennzeichnet. Wie im Modell zur subjektiven Gesundheit gingen die Einflussfaktoren als unabhängige Variablen in fünf Blöcken in das Regressionsmodell ein.
Tabelle 5-17 zeigt die Faktoren, die nach Durchführung der logistischen Regression als signifikante Einflussgrößen der Lebensqualität acht Wochen nach der Geburt in der Gesamtstichprobe identifiziert werden konnten.
Tabelle 5-17 Einflussfaktoren einer verminderten Lebensqualität acht Wochen nach der Geburt – Gesamtstichprobe
Einflussfaktoren
n
KSK unter 25% Perzentile
n (%)
OR*
KI 95%
Block 1: Soziodemographische Faktoren
Äquivalenzeinkommen unter 1569, 53 €
Ja
448
121 (27,0)
1.72
1.17-2.53
Nein
463
104 (22,5)
1.00
Block 2: Körperliche Beschwerden ohne direkten Bezug zur Geburt
Uterusinfektionen
Ja
5
4 (80,0)
15.80
1.37-181.89
Nein
988
238 (24,1)
1.00
Kopfschmerzen
Ja
268
88 (32,8)
1.01
0.65-1.55
Nein
730
159 (21,8)
1.00
Extreme Müdigkeit
Ja
192
83 (43,2)
1.96
1.15-3.33
Nein
818
168 (20,5)
1.00
Rückenschmerzen
Ja
515
175 (34,0)
1.93
1.29-2.87
Nein
492
77 (15,7)
1.00
Block 3: Geburtsspezifische Aspekte
Negatives Geburtserleben
Ja
259
81 (31,3)
1.17
0.76-1.78
Nein
741
166 (22,4)
1.00
Beschwerden durch
Geburtsverletzung
Ja
159
73 (45,9)
2.69
1.67-4.35
Nein
861
182 (21,1)
1.00
Stillspezifische
Morbidität
Ja
307
106 (34,5)
1.51
1.01-2.26
Nein
707
147 (20,8)
1.00
Block 4: Emotionale Aspekte
EPDS >11
Ja
111
48 (43,2)
1.65
0.91-2.99
Nein
908
206 (22,7)
1.00
Mang. emo. Unterstützung Familie
Ja
486
142 (29,2)
1.74
1.15-2.64
Nein
533
113 (21,2)
1.00
Sig.
n
PSK unter 25% Perzentile
n (%)
OR*
KI 95%
Sig.
.006
448
463
134 (29,9)
93 (20,1)
2.02
1.00
1.28-3.17
.002
.027
5
988
2 (40,0)
243 (24,6)
1.25
1.00
0.11-14.51
.856
.976
268
730
110 (41,0)
140 (19,2)
1.74
1.00
1.08-2.83
.024
.013
192
818
104 (54,2)
148 (18,1)
3.11
1.00
1.70-5.69
.000
.001
515
492
151 (29,3)
101 (20,5)
0.77
1.00
0.48-1.22
.258
.472
259
741
97 (37,5)
152 (20,5)
1.97
1.00
1.22-3.16
.005
.000
159
861
50 (31,4)
205 (23,8)
1.05
1.00
0.57-1.92
.883
.044
307
707
87 (28,3)
166 (23,5)
0.90
1.00
0.55-1.47
.665
.101
111
908
97 (87,4)
157 (17,3)
34.99
1.00
14.80-82.69
.000
.008
486
533
159 (32,7)
95 (17,8)
1.75
1.00
1.09-2.82
.022
*= Adjustiert nach Netto-Äquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft, Alter der Mutter, Familienstand, Versichertenstatus, Variablen zur subjektiven Morbidität ohne
direkten Bezug zur Geburt (Uterusinfektionen, Probleme beim Wasserlassen, Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz, Obstipation, Hämorrhoiden, Kopfschmerzen, extreme Erschöpfung, extreme Müdigkeit, schmerzhafter Stuhlgang, Rückenschmerzen), stillspezifische Morbidität, Geburtserleben, Beschwerden durch Geburtsverletzung, postpartale Depression (EPDS>11), mangelnde emotionale Unterstützung durch den Familien-/Freundeskreis, mangelnde emotionale Unterstützung durch den
Partner sowie gesundheitliche Auffälligkeiten des Kindes.
Das Modell weist für die körperliche Summenskala (KSK) eine erklärte Varianz von 21,5% (Nagelkerkes R2)
mit einem Gesamtprozentsatz von 80,1% richtiger Fälle und für die psychische Summenskala eine erklärte Varianz von 45,5% (Nagelkerkes R2) mit einem Gesamtprozentsatz von 84,9% richtiger Fälle auf. Die Analyse
beinhaltet 31 Fälle in der KSK und 37 Fälle in der PSK, die als Ausreißer mit studentisierten Residuen größer 2
identifiziert wurden. Die Grenze einer akzeptablen Modellgüte ab 20,0% wird für die KSK gerade erreicht. Die
Güte des Modells zur PSK kann nach Jansen und Laatz (2010: 642) mit über 40% als gut bewertet werden.
Es zeigt sich, dass geburtsspezifische Aspekte die gesundheitsbezogene Lebensqualität gesunder Frauen acht
Wochen nach der Geburt eines Kindes signifikant beeinflussen. Herausragend erscheinen hier die Beschwerden,
die durch eine Geburtsverletzung (Sectio caesarea sowie Riss- und/oder Schnittverletzung des Perineums) hervorgerufen werden. Frauen mit geburtsspezifischen, verletzungsbedingten Beschwerden haben gegenüber Frau102
Ergebnisse
en ohne derartige Beschwerden acht Wochen nach der Geburt ihres Kindes eine zweieinhalbfache Chance Einschränkungen in ihren täglichen Aktivitäten zu erleben. Ein negatives Geburtserleben erhöht die Chance einer
verminderten gesundheitsbezogenen Lebensqualität um 100%, eine stillspezifische Morbidität (wunde Brustwarzen, Schmerzen beim Stillen oder Brustentzündungen) um 50%. Während die geburtsspezifischen Aspekte
sich jeweils nur in Zusammenhang mit einer der beiden Summenskalen als signifikante Einflussfaktoren erweisen, können ein Netto-Äquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft unter dem Median der Stichprobe und
eine mangelnde emotionale Unterstützung durch den Freundes-/Familienkreises für beide Summenskalen als
signifikante Einflussfaktoren identifiziert werden.
Sechs Monate nach der Geburt haben geburtsspezifische Aspekte im Hinblick auf erlebte Einschränkungen in
den täglichen Aktivitäten keine Bedeutung mehr (siehe Tabelle 5-18 Seite 104). Es fällt auf, dass besonders eine
extreme Müdigkeit, eine extreme Erschöpfung und Rückenschmerzen sich signifikant auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität der körperlichen wie auch der psychischen Ebene auswirken.
Das Regressionsmodell sechs Monate nach der Geburt weist für die KSK eine erklärte Varianz von 25,8% (Nagelkerkes R2) mit einem Gesamtprozentsatz von 80,0% richtiger Fälle und für die PSK eine erklärte Varianz
von 40,4% (Nagelkerkes R2) mit einem Gesamtprozentsatz von 82,7% richtiger Fälle auf. Die Analyse beinhaltet 24 Fälle in der KSK und 28 Fälle in der PSK, die als Ausreißer mit studentisierten Residuen größer 2 identifiziert wurden. Die Grenze einer akzeptablen Modellgüte ab 20,0% wird für die KSK erreicht. Die Güte des
Modells zur PSK kann mit über 40% als gut bewertet werden.
103
Ergebnisse
Tabelle 5-18 Einflussfaktoren einer verminderten Lebensqualität sechs Monate nach der Geburt – Gesamtstichprobe
Einflussfaktoren
n
KSK unter 25% Perzentile
n (%)
OR*
KI 95%
Block 1: Soziodemographische Faktoren
Alter der Mutter > 31 J
Ja
448
145 (32,4)
2.34
1.53-3.59
Nein
577
111 (19,2)
1.00
Äquivalenzeinkommen
unter 1569, 53 €
Ja
450
127 (28,2)
1.53
1.01-2.31
Nein
465
103 (22,2)
1.00
Block 2: Körperliche Beschwerden ohne direkten Bezug zur Geburt
Harninkontinenz
Ja
278
103 (37,1)
2.08
1.33-3.24
Nein
744
152 (20,4)
1.00
Extreme Müdigkeit
Ja
200
86 (43,0)
1.69
1.00-2.83
Nein
820
169 (20,6)
1.00
Extreme Erschöpfung
Ja
98
52 (53,1)
2.37
1.20-4.68
Nein
927
204 (22,0)
1.00
Kopfschmerzen
Ja
347
129 (37,2)
1.77
1.16-2.71
Nein
675
125 (18,5)
1.00
Rückenschmerzen
Ja
598
199 (33,3)
3.02
1.86-4.89
Nein
423
55 (13,0)
1.00
Block 4: Emotionale Aspekte
EPDS >11
Ja
84
36 (42,9)
0.79
0.37-1.66
Nein
940
220 (23,4)
1.00
Mang. emo. Unterstützung Familie
Ja
489
136 (27,8)
1.06
0.67-1.67
Nein
535
119 (22,2)
1.00
Mang. emo. Unterstützung Partner
Ja
398
116 (29,1)
0.88
0.55-1.40
Nein
626
139 (22,2)
Block 5: Sonstiges
Gesundheitlich auffälliges Kind
Ja
411
121 (29,4)
1.56
1.02-2.38
Nein
608
135 (22,2)
1.00
Sig
n
PSK unter 25% Perzentile
n (%)
OR *
KI 95%
Sig.
.000
448
577
110 (24,6)
146 (25,3)
0.65
1.00
0.40-1.07
.088
.047
450
465
135 (30,0)
94 (20,2)
1.45
1.00
0.92-2.27
.107
.001
278
744
85 (30,6)
170 (22,8)
0.83
1.00
0.49-1.41
.496
.048
200
820
110 (55,0)
146 (17,8)
2.56
1.00
1.48-4.43
.001
.013
98
927
55 (56,1)
201 (21,7)
3.31
1.00
1.53-7.12
.002
.008
347
675
124 (35,7)
131 (19,4)
0.94
1.00
0.59-1.50
.795
.000
598
423
181 (30,3)
74 (17,5)
1.71
1.00
1.04-2.81
.034
.534
84
940
75 (89,3)
181 (19,3)
19.33
7.42-50.36
.000
.792
489
535
172 (35,2)
83 (15,5)
2.08
1.00
1.26-3.41
.004
.582
398
626
149 (37,4)
106 (16,9)
2.27
1.00
1.40-3.69
.001
.039
411
608
119 (29,0)
134 (22,0)
1.06
1.00
0.67-1.67
.803
*= Adjustiert nach Netto-Äquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft, Alter der Mutter, Familienstand, Versichertenstatus, Variablen zur subjektiven Morbidität ohne
direkten Bezug zur Geburt (Uterusinfektionen, Probleme beim Wasserlassen, Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz, Obstipation, Hämorrhoiden, Kopfschmerzen, extreme Erschöpfung, extreme Müdigkeit, schmerzhafter Stuhlgang, Rückenschmerzen, schmerzhafter Geschlechtsverkehr), stillspezifische Morbidität, Geburtserleben,
Beschwerden durch Geburtsverletzung, postpartale Depression (EPDS>11), mangelnde emotionale Unterstützung durch den Familien-/Freundeskreis, mangelnde
emotionale Unterstützung durch den Partner sowie gesundheitliche Auffälligkeiten des Kindes.
Für die Gesamtstichprobe kann festgehalten werden, dass die Aspekte Netto-Äquivalenzeinkommen in der
Schwangerschaft unterhalb des Medians der Stichprobe, extreme Müdigkeit, Kopf- und Rückenschmerzen,
Hinweise auf eine postpartale Depression (EPDS>11) sowie eine mangelnde emotionale Unterstützung durch
den Freundes-/Familienkreises gesunde Frauen sowohl acht Wochen als auch sechs Monate nach der Geburt
ihres Kindes signifikant in ihren täglichen Aktivitäten und damit in ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität
beeinträchtigen.
Auch in der Gruppe der Erstgebärenden konnten geburtsspezifische Aspekte als signifikante Einflussgrößen
identifiziert werden (siehe Tabelle 5-19 Seite 105). Ähnlich wie in der Gesamtstichprobe nehmen die Beschwerden durch eine Geburtsverletzung als signifikante Einflussgröße eine besonders prominente Position ein.
Die Chance auf eine verminderte gesundheitsbezogene Lebensqualität auf der körperlichen Ebene erhöht sich
für Frauen mit derartigen Beschwerden gegenüber Frauen ohne diese Beschwerden um nahezu das Dreifache.
Ein negatives Geburtserleben beeinflusst hingegen auf der psychischen Ebene die gesundheitsbezogene Lebensqualität gesunder Erstgebärender acht Wochen nach der Geburt ihres Kindes. Letzteres gewinnt gerade vor dem
104
Ergebnisse
Hintergrund einer hohen Modellgüte an Bedeutung. Für die PSK zeigt sich in diesem Modell ein Anteil von
50,1% der erklärten Varianz (Nagelkerkes R2) mit einem Gesamtprozentsatz von 87,1% richtiger Fälle.
Tabelle 5-19 Einflussfaktoren einer verminderten Lebensqualität acht Wochen nach der Geburt – Erstgebärende
Einflussfaktoren
n
KSK unter 25% Perzentile
n (%)
OR*
KI 95%
Block 1: Soziodemographische Faktoren
Äquivalenzeinkommen
unter 1569, 53 €
Ja
248
64 (25,8)
1.34
0.83-2.15
Nein
402
93 (23,1)
1.00
Block 2: Körperliche Beschwerden ohne direkten Bezug zur Geburt
Uterusinfektionen
Ja
4
3 (75,0)
15.83
1.33-188.95
Nein
693
164 (23,7)
1.00
Extreme Müdigkeit
Ja
124
50 (40,3)
1.70
0.87-3.30
Nein
582
122 (21,0)
1.00
Rückenschmerzen
Ja
362
123 (34,0)
2.27
1.39-3.71
Nein
343
49 (14,3)
1.00
Block 3: Geburtsspezifische Aspekte
Beschwerden durch
Geburtsverletzung
Ja
131
59 (45,0)
2.83
1.63-4.93
Nein
584
116 (19,9)
1.00
Negatives Geburtserleben
Ja
227
68 (30,0)
1.18
0.73-1.92
Nein
474
103 (21,7)
1.00
Block 4: Emotionale Aspekte
EPDS >11
1.04-4.07
Sig.
n
PSK unter 25% Perzentile
n (%)
OR*
KI 95%
Sig.
.230
248
402
79 (31,9)
76 (18,9)
2.00
1.00
1.15-3.48
.015
.029
4
693
1 (25,0)
161 (23,2)
1.32
1.00
0.10-17.21
.833
.118
124
582
66 (53,2)
98 (16,8)
3.99
1.00
1.87-8.50
.000
.001
362
343
101 (27,9)
64 (18,7)
0.88
1.00
0.50-1.57
.666
.000
131
584
41 (31,3)
126 (21,6)
1.19
1.00
0.58-2.43
.633
.495
227
474
79 (34,8)
85 (17,9)
2.09
1.00
1.19-3.65
.010
.039
84
72 (85,7)
40.40
15.58104.77
.000
630
94 (14,9)
1.00
Ja
84
36 (42,9)
2.05
Nein
Mang. emo. Unterstützung Familie
Ja
Nein
Block 5: Sonstiges
Kindliches Geschlecht
Mädchen
Junge
630
138 (21,9)
1.00
321
393
93 (29,0)
82 (20,9)
1.69
1.00
1.03-2.76
.038
321
393
99 (30,8)
67 (17,0)
1.74
1.00
0.97-3.11
.065
344
371
99 (28,8)
76 (20,5)
1.58
1.00
1.00-2.49
.048
344
371
88 (25,5)
79 (21,3)
0.83
0.48-1.43
.502
*= Adjustiert nach Netto-Äquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft, Alter der Mutter, Familienstand, Berufstätigkeit nach der Geburt, Versichertenstatus, Variablen zur
subjektiven Morbidität ohne direkten Bezug zur Geburt (Uterusinfektionen, Probleme beim Wasserlassen, Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz, Obstipation, Hämorrhoiden, Kopfschmerzen, extreme Erschöpfung, extreme Müdigkeit, schmerzhafter Stuhlgang, Rückenschmerzen), stillspezifische Morbidität, Geburtserleben, Beschwerden durch Geburtsverletzung, postpartale Depression (EPDS>11), mangelnde emotionale Unterstützung durch den Familien-/Freundeskreis, mangelnde emotionale Unterstützung durch den Partner sowie gesundheitliche Auffälligkeiten und Geschlecht des Kindes.
Für die KSK beträgt der Anteil der erklärten Varianz in dem Modell 24,7% (Nagelkerkes R2) mit einem Gesamtprozentsatz von 81,1% richtiger Fälle. Das Modell beinhaltet 21 Fälle in der KSK und 27 Fälle in der PSK,
die als Ausreißer mit studentisierten Residuen größer 2 identifiziert wurden. Die Modellgüte kann demnach im
Bereich der KSK als akzeptabel und im Bereich der PSK als gut bezeichnet werden.
Wie bereits in der Gesamtstichprobe werden Erstgebärende sechs Monate nach der Geburt nicht mehr signifikant in ihren täglichen Aktivitäten durch geburtsspezifische Aspekte beeinflusst (siehe Tabelle 5-20 Seite 106).
Herausragende Einflussfaktoren sowohl auf der körperlichen als auch auf der psychischen Ebene der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sind zu diesem Zeitpunkt eine extreme Müdigkeit, eine extreme Erschöpfung
und Rückenschmerzen. Auch hier besteht eine Parallele zur Gesamtstichprobe.
105
Ergebnisse
Tabelle 5-20 Einflussfaktoren einer verminderten Lebensqualität sechs Monate nach der Geburt - Erstgebärende
Einflussfaktoren
n
KSK unter 25% Perzentile
n (%)
OR*
KI 95%
Block 1: Soziodemographische Faktoren
Alter der Mutter > 31 J
Ja
266
86 (32,3)
2.74
1.61-4.66
Nein
452
86 (19,0)
1.00
Block 2: Körperliche Beschwerden ohne direkten Bezug zur Geburt
Harninkontinenz
Ja
183
66 (36,1)
2.09
1.21-3.62
Nein
533
105 (19,7)
1.00
Extreme Erschöpfung
Ja
67
36 (53,7)
3.59
1.56-8.29
Nein
651
136 (20,9)
1.00
Extreme Müdigkeit
Ja
136
59 (43,4)
1.97
1.06-3.65
Nein
578
112 (19,4)
1.00
Kopfschmerzen
Ja
229
84 (36,7)
2.04
1.22-3.40
Nein
487
87 (17,9)
1.00
Rückenschmerzen
Ja
419
133 (31,7)
2.55
1.45-4.47
Nein
299
39 (13,0)
1.00
Block 4: Emotionale Aspekte
EPDS >11
Ja
55
26 (47,3)
0.65
0.25-1.67
Nein
662
146 (22,1)
1.00
Mang. emo. Unterstützung Familie
Ja
323
87 (26,9)
0.96
0.56-1.65
Nein
394
84 (21,3)
1.00
Mang. emo. Unterstützung Partner
Ja
256
71 (27,7)
0.82
0.46-1.45
Nein
461
100 (21,7)
1.00
Sig.
n
PSK unter 25% Perzentile
n (%)
OR*
KI 95%
Sig.
.000
266
452
49 (18,4)
112 (24,8)
0.42
1.00
0.22-0.82
.011
.008
183
533
51 (27,9)
109 (20,5)
0.80
1.00
0.41-1.56
.515
.003
67
651
36 (53,7)
125 (19,2)
3.88
1.00
1.49-10.10
.005
.031
136
578
69 (50,7)
92 (15,9)
2.73
1.00
1.39-5.37
.004
.006
229
487
70 (30,6)
90 (18,5)
0.60
1.00
0.32-1.10
.101
.001
419
299
116 (22,4)
45 (15,1)
1.87
1.00
1.02-3.46
.044
.369
55
662
50 (90,9)
111 (16,8)
25.87
7.73-86.62
.000
.884
323
394
102 (31,6)
58 (14,7)
2.83
1.00
1.53-5.23
.001
.497
256
461
88 (34,4)
72 (15,6)
2.19
1.00
1.20-4.00
.010
*= Adjustiert nach Netto-Äquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft, Alter der Mutter, Familienstand, Berufstätigkeit nach der Geburt, Versichertenstatus, Variablen zur
subjektiven Morbidität ohne direkten Bezug zur Geburt (Uterusinfektionen, Probleme beim Wasserlassen, Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz, Obstipation, Hämorrhoiden, Kopfschmerzen, extreme Erschöpfung, extreme Müdigkeit, schmerzhafter Stuhlgang, Rückenschmerzen, schmerzhafter Geschlechtsverkehr), stillspezifische
Morbidität, Geburtserleben, Beschwerden durch Geburtsverletzung, postpartale Depression (EPDS>11), mangelnde emotionale Unterstützung durch den Familien/Freundeskreis, mangelnde emotionale Unterstützung durch den Partner sowie gesundheitliche Auffälligkeiten und Geschlecht des Kindes.
Hinsichtlich des Alters erhöht ein Alter über 31 Jahre auf der körperlichen Ebene die Chance auf eine verminderte Lebensqualität um mehr als das Zweieinhalbfache, während dieses Alter auf der psychischen Ebene eher
einen protektiven Effekt zu haben scheint. Bezüglich der Modellgüte lässt sich für das Regressionsmodell sechs
Monate nach der Geburt Folgendes festhalten: Das Modell weist für die KSK eine erklärte Varianz von 28,1%
(Nagelkerkes R2) mit einem Gesamtprozentsatz von 80,7% richtiger Fälle und für die PSK eine erklärte Varianz
von 43,8% (Nagelkerkes R2) mit einem Gesamtprozentsatz von 84,1% richtiger Fälle auf. Die Analyse beinhaltet 20 Fälle in der KSK und 19 Fälle in der PSK, die als Ausreißer mit studentisierten Residuen größer 2 identifiziert wurden. Die Modellgüte kann demnach im Bereich der KSK als akzeptabel und im Bereich der PSK als
gut bezeichnet werden.
Im Vergleich beider Erhebungszeitpunkte zeigt sich, dass Erstgebärende sowohl acht Wochen als auch sechs
Monate nach der Geburt ihres Kindes durch extreme Müdigkeit, Rückenschmerzen, Hinweise auf eine postpartale Depression (EPDS>11) sowie eine mangelnde emotionale Unterstützung durch den Freundes/Familienkreises signifikant in ihren täglichen Aktivitäten und damit in ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität beeinträchtigt werden.
Für Mehrgebärende haben geburtsspezifische Aspekte acht Wochen nach der Geburt keinen signifikanten Einfluss auf deren gesundheitsbezogene Lebensqualität. Hier sind es vor allem sozioökonomische Merkmale, die
sich als signifikante Einflussfaktoren zeigen (siehe Tabelle 5-21 auf Seite 107). Ein Netto-
106
Ergebnisse
Äquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft von weniger als 1569,53€ erhöht die Chance auf eine verminderte gesundheitsbezogene Lebensqualität in der körperlichen Ebene um weit über das Vierfache.
Tabelle 5-21 Einflussfaktoren einer verminderten Lebensqualität acht Wochen nach der Geburt – Mehrgebärende
Einflussfaktoren
n
KSK unter 25% Perzentile
n (%)
OR*
KI 95%
Block 1: Soziodemographische Faktoren
Alter der Mutter > 31 J
Ja
182
53 (29,1)
2.54
1.15-5.61
Nein
123
27 (22,0)
1.00
Äquivalenzeinkommen
unter 1569, 53 €
Ja
200
57 (28,5)
4.53
1.57-13.09
Nein
61
11 (18,0)
1.00
Block 2: Körperliche Beschwerden ohne direkten Bezug zur Geburt
Kopfschmerzen
Ja
82
35 (42,7)
2.58
1.12-5.94
Nein
218
44 (20,2)
1.00
Block 4: Emotionale Aspekte
EPDS >11
Ja
27
12 (44,4)
0.61
0.15-2.42
Nein
278
68 (24,5)
1.00
Sig.
n
PSK unter 25% Perzentile
n (%)
OR*
KI 95%
Sig.
.021
182
123
57 (31,3)
31 (25,2)
0.98
1.00
0.43-2.24
.958
.005
200
61
55 (27,5)
17 (27,9)
1.23
1.00
0.44-3.48
.690
.026
82
218
39 (47,5)
48 (22,0)
2.64
1.00
1.09-6.35
.031
.478
27
278
25 (92,6)
63 (22,7)
35.45
1.00
3.42-367.12
.003
*= Adjustiert nach Netto-Äquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft, Alter der Mutter, Familienstand, Versichertenstatus, Variablen zur subjektiven Morbidität ohne
direkten Bezug zur Geburt (Harninkontinenz, Obstipation, Kopfschmerzen, extreme Erschöpfung, extreme Müdigkeit, schmerzhafter Stuhlgang, Rückenschmerzen),
stillspezifische Morbidität, Geburtserleben, PDA, Beschwerden durch Geburtsverletzung, postpartale Depression (EPDS>11), mangelnde emotionale Unterstützung
durch den Familien-/Freundeskreis sowie mangelnde emotionale Unterstützung durch den Partner.
Den deutlichsten Einfluss auf die täglichen Aktivitäten und damit auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität
von gesunden Mehrgebärenden acht Wochen nach der Geburt ihres Kindes üben Kopfschmerzen aus. Sie erhöhen sowohl auf der körperlichen als auch auf der psychischen Ebene die Chance auf eine verminderte Lebensqualität in dieser Gruppe Frauen um das Zweieinhalbfache.
Bezüglich der Modellgüte lässt sich für das Regressionsmodell acht Wochen nach der Geburt Folgendes festhalten: Das Modell weist für die KSK eine erklärte Varianz von 27,8% (Nagelkerkes R2) mit einem Gesamtprozentsatz von 77,6% richtiger Fälle und für die PSK eine erklärte Varianz von 41,6% (Nagelkerkes R2) mit einem
Gesamtprozentsatz von 83,6% richtiger Fälle auf. Die Analyse beinhaltet 6 Fälle in der KSK und 11 Fälle in der
PSK, die als Ausreißer mit studentisierten Residuen größer 2 identifiziert wurden. Die Modellgüte kann demnach im Bereich der KSK als akzeptabel und im Bereich der PSK als gut bezeichnet werden.
Sechs Monate nach der Geburt stellt sich in der Gruppe der Mehrgebärenden das Spektrum der beeinflussenden
Faktoren etwas umfangreicher dar (siehe Tabelle 5-22 Seite 108), wobei sozioökonomische Aspekte nach wie
vor von großer Bedeutung sind. Während in der Gesamtstichprobe und in der Gruppe der Erstgebärenden geburtsspezifische Aspekte als signifikante Einflussgrößen nur acht Wochen nach der Geburt von Bedeutung waren, zeigt sich der Einfluss in der Gruppe der Mehrgebärenden nur sechs Monate nach der Geburt signifikant.
Ein negatives Geburtserleben erhöht die Chance für Mehrgebärende Beeinträchtigungen in ihren täglichen Aktivitäten zu erleben um das Vierfache.
107
Ergebnisse
Tabelle 5-22 Einflussfaktoren einer verminderten Lebensqualität sechs Monate nach der Geburt – Mehrgebärende
Einflussfaktoren
n
KSK unter 25% Perzentile
n (%)
OR*
KI 95%
Block 1: Soziodemographische Faktoren
Alter der Mutter > 31 J
Ja
182
59 (32,4)
2.60
1.06-6.40
Nein
125
25 (20,0)
1.00
Äquivalenzeinkommen
unter 1569, 53 €
Ja
201
60 (29,9)
15.52
2.77-86.89
Nein
61
7 (11,5)
1.00
Block 2: Körperliche Beschwerden ohne direkten Bezug zur Geburt
Harninkontinenz
Ja
95
37 (38,9)
2.67
1.01-7.05
Nein
211
47 (22,3)
1.00
Rückenschmerzen
Ja
179
66 (36,9)
5.74
1.79-18.36
Nein
124
16 (12,9)
1.00
Block 3: Geburtsspezifische Aspekte
Negatives Geburtserleben
Ja
38
10 (26,3)
0.99
0.22-4.47
Nein
263
73 (27,8)
1.00
Block 4: Emotionale Aspekte
EPDS >11
Ja
29
10 (34,5)
0.59
0.12-2.81
Nein
278
74 (26,6)
1.00
Mang. emo. Unterstützung Partner
Ja
142
45 (31,7)
1.02
0.37-2.77
Nein
165
39 (23,6)
1.00
Sig.
n
PSK unter 25% Perzentile
n (%)
OR*
KI 95%
Sig.
.037
182
125
61 (33,5)
34 (27,2)
0.94
1.00
0.40-2.22
.896
.002
201
61
61 (30,3)
18 (29,5)
1.33
1.00
0.41-4.37
.633
.047
95
211
34 (35,8)
61 (28,9)
0.62
1.00
0.23-1.65
.338
.003
179
124
65 (36,3)
29 (23,4)
1.97
1.00
0.73-5.28
.179
.994
38
263
21 (55,3)
72 (27,4)
3.93
1.00
1.14-13.53
.030
.507
29
278
25 (86,2)
70 (25,2)
17.18
1.00
2.93-100.68
.002
.971
142
165
61 (43,0)
34 (20,6)
2.65
1.00
1.01-6.92
.047
*= Adjustiert nach Netto-Äquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft, Alter der Mutter, Familienstand, Versichertenstatus, Variablen zur subjektiven Morbidität ohne
direkten Bezug zur Geburt (Harninkontinenz, Obstipation, Kopfschmerzen, extreme Erschöpfung, extreme Müdigkeit, schmerzhafter Stuhlgang, Rückenschmerzen,
schmerzhafter Geschlechtsverkehr), stillspezifische Morbidität, Geburtserleben, PDA, Beschwerden durch Geburtsverletzung, postpartale Depression (EPDS>11),
mangelnde emotionale Unterstützung durch den Familien-/Freundeskreis sowie mangelnde emotionale Unterstützung durch den Partner.
Bezüglich der Modellgüte lässt sich für das Regressionsmodell sechs Monate nach der Geburt Folgendes festhalten: Das Modell weist für die KSK eine erklärte Varianz von 43,3% (Nagelkerkes R2) mit einem Gesamtprozentsatz von 83,7% richtiger Fälle und für die PSK eine erklärte Varianz von 44,5% (Nagelkerkes R2) mit einem
Gesamtprozentsatz von 83,1% richtiger Fälle auf. Die Analyse beinhaltet 8 Fälle in der KSK und 9 Fälle in der
PSK, die als Ausreißer mit studentisierten Residuen größer 2 identifiziert wurden. Erstmalig kann damit die
Modellgüte sowohl in Bezug auf die KSK als auch in Bezug auf die PSK als gut bezeichnet werden.
5.7 Zusammenfassende Betrachtung
Bezüglich der Prävalenz der körperlichen Beschwerden stellen Rücken- und Kopfschmerzen, Hämorrhoiden,
Harninkontinenz, Obstipation und extreme Müdigkeit die häufigsten Beschwerden zu beiden Erhebungszeitpunkten dar, wobei sich eine signifikante Verschlechterung von t1 zu t2 speziell in Bezug auf das Ausmaß der
Beschwerden durch Rücken- und Kopfschmerzen, Harninkontinenz und extreme Müdigkeit zeigt. Die Gruppe
der Mehrgebärenden scheint in stärkerem Ausmaß als die Gruppe der Erstgebärenden von einer Verschlechterung der körperlichen Beschwerden betroffen zu sein. Die Gesamtrate psychischer Beschwerden (EPDS > 11)
beträgt acht Wochen nach der Geburt 10,8% (n=111) und sechs Monate nach der Geburt 8,3% (n=85). Während
die Rate psychischer Beschwerden in der Gruppe der Erstgebärenden von t1 zu t2 signifikant gesunken ist
(11,7% vs. 7,7%, p<.001), ist in der Gruppe der Mehrgebärenden ein leichter Anstieg zu verzeichnen (8,7% vs.
9,7%).
15,3% (n=157) der Studienteilnehmerinnen bewerten ihre subjektive Gesundheit acht Wochen nach der Geburt
ihres Kindes mit der höchsten Kategorie (ausgezeichnet) und 17,4% (n=179) der Studienteilnehmerinnen tun
108
Ergebnisse
dies sechs Monate postpartum. 62,6% (n=642) der Studienteilnehmerinnen bewerten acht Wochen nach der
Geburt ihre subjektive Gesundheit als ausgezeichnet oder sehr gut. Sechs Monate nach der Geburt sind es
61,8% (n=635). Mehrgebärende schätzen ihre subjektive Gesundheit sowohl acht Wochen als auch sechs Monate nach der Geburt gegenüber Erstgebärenden signifikant schlechter ein (p<.006). Frauen, die acht Wochen nach
der Geburt ihre subjektive Gesundheit als beeinträchtigt (gut und schlechter) bewerten, tragen ein fast dreifaches
Risiko ihre subjektive Gesundheit auch vier Monate später als beeinträchtigt zu erleben (RR 2.84, [95% KI
2.42-3.34]).
In der Bewertung der Lebensqualität weichen gesunde Frauen sowohl acht Wochen als auch sechs Monate nach
der Geburt eines Kindes in Bezug auf ihre allgemeine Gesundheitswahrnehmung, ihrem psychischen Wohlbefinden und ihrer Vitalität signifikant von der alters- und geschlechtsspezifischen Normstichprobe ab, wobei im
Hinblick auf die allgemeine Gesundheitswahrnehmung und das psychische Wohlbefinden von den Studienteilnehmerinnen eine bessere und im Hinblick auf die Vitalität eine schlechtere Lebensqualität gegenüber der altersspezifischen Normstichprobe angegeben wird.
In der Betrachtung der subjektiven Morbidität als möglicher Einflussfaktor der subjektiven Gesundheitseinschätzungen zeigt sich, dass geburtsspezifische Beschwerden in der Bewertung der subjektiven Gesundheit offenbar von Bedeutung sind, wenngleich ehemalige signifikante Unterschiede zwischen Erst- und Mehrgebärenden in diesem Zusammenhang hier nicht mehr zum Tragen kommen. Körperliche Beschwerden wie beispielsweise Hämorrhoiden oder Harninkontinenz, die anteilig unter den möglichen Einflussvariablen am stärksten
vertreten sind, spiegeln sich nicht in dem erwarteten Ausmaß in der Bewertung der subjektiven Gesundheit wider. Ähnlich stellt sich dies auch für die gesundheitsbezogene Lebensqualität dar. Auch hier ist die in der deskriptiven Analyse festgestellte Überrepräsentanz vereinzelter Krankheitszustände nicht zu erkennen. Vornehmlich sind es Schmerz-, Müdigkeits- und Erschöpfungszustände, die das Bild der subjektiven Gesundheit und der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität im Bereich der körperlichen Morbidität prägen.
Beschwerden durch eine Geburtsverletzung als Aspekte der subjektiven Morbidität können nach Anwendung
der multivariaten Analysen und der damit verbundenen Adjustierung als signifikante Einflussfaktoren für die
subjektive Gesundheit wie für die gesundheitsbezogene Lebensqualität in der Gesamtstichprobe (p<.03 bzw.
p<.001) und in der Gruppe der Erstgebärenden acht Wochen nach der Geburt (p<.04 bzw. p<.001) identifiziert
werden. Zudem haben stillspezifische Beschwerden (wunde Brustwarzen, Schmerzen beim Stillen und/oder
Brustentzündungen) auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Gesamtstichprobe acht Wochen nach der
Geburt einen signifikanten Einfluss (p<.05).
Die psychische Morbidität scheint im Gegensatz zu den geburtshilflichen Aspekten einen höheren Stellenwert in
der Beurteilung der subjektiven Gesundheit und gesundheitsbezogenen Lebensqualität zu besitzen. Obwohl die
Häufigkeit im Vergleich zu anderen Beschwerden gering ist, zeigen sich die depressiven Zustände, ermittelt
über die EPDS, sowohl in der Gesamtstichprobe als auch stratifiziert nach Parität auch unter Adjustierung im
Rahmen der multivariaten Analysen als konstante Einflussgröße zu beiden Erhebungszeitpunkten. Dies lässt
vermuten, dass sowohl die subjektive Gesundheit als auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität gesunder
Frauen nach der Geburt eines Kindes zu einem nicht unerheblichen Anteil durch deren psychisches Wohlbefinden geprägt wird.
Der in der entsprechenden Hypothese vermutete Zusammenhang zwischen der subjektiven Morbidität und den
subjektiven Gesundheitseinschätzungen kann demnach sowohl für die physische als auch für die psychische
Morbidität gesunder Frauen nach der Geburt eines Kindes bestätigt werden.
109
Ergebnisse
Bereits in den univariaten Analysen zu den Interventionen Sectio caesarea, Episiotomie und PDA hat sich gezeigt, dass die PDA weder in der Gesamtstichprobe noch stratifiziert nach Parität einen signifikanten Zusammenhang zur subjektiven Gesundheit gesunder Frauen sowohl acht Wochen als auch sechs Monate nach der
Geburt ihres Kindes aufweist. Die Episiotomie korreliert nur in der Gesamtstichprobe sechs Monate postpartum
signifikant mit einer beeinträchtigten Gesundheit. Für die Sectio caesarea trifft dies zum gleichen Zeitpunkt nur
für die Gruppe der Erstgebärenden zu. In den univariaten Analysen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität
zeigen die beiden letztgenannten Interventionen keine signifikanten Zusammenhänge. Von den drei Interventionen weist nur die PDA in der Gruppe der Mehrgebärenden acht Wochen nach der Geburt einen signifikanten
Zusammenhang auf. Unter Adjustierung aller in die verschiedenen Regressionsmodelle aufgenommenen Variablen konnte keine der drei Interventionen als signifikanter Einflussfaktor der subjektiven Gesundheitseinschätzungen ermittelt werden. Die drei Interventionen stehen demnach wie in der Hypothese hierzu formuliert in
keinem Zusammenhang mit den subjektiven Gesundheitseinschätzungen gesunder Frauen nach der Geburt eines
Kindes.
Ein negatives Geburtserleben hingegen stellt sechs Monate nach der Geburt unter Adjustierung aller in das jeweilige Regressionsmodell aufgenommenen Variablen eine signifikante Einflussgröße für die subjektive Gesundheit der Gesamtstichprobe (p<.05) sowie der Gruppe der Mehrgebärenden (p<.001) dar. Ein negatives Geburtserleben beeinflusst gleichzeitig signifikant die Gesamtstichprobe sowie die Gruppe der Erstgebärenden
acht Wochen nach der Geburt in der Ausübung ihrer täglichen Aktivitäten (p<.005 bzw. p<.01). Mehrgebärende
fühlen sich sechs Monate nach der Geburt durch ein negatives Geburtserleben signifikant in ihren täglichen
Aktivitäten und damit in ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität beeinträchtigt (p=.03).
Die in diesem Zusammenhang formulierte Hypothese kann nicht bestätigt werden, da in den multivariaten Analysen ein negatives Geburtserleben als signifikanter Einflussfaktor der subjektiven Gesundheitseinschätzungen
gesunder Frauen nach der Geburt eines Kindes ermittelt wurde.
Das Stillverhalten steht hingegen in keinem signifikanten Zusammenhang mit den subjektiven Gesundheitseinschätzungen gesunder Frauen nach der Geburt eines Kindes. Dies haben bereits die univariaten Analysen sowohl in Zusammenhang mit der subjektiven Gesundheit als auch mit der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
gezeigt. Die entsprechende Hypothese, in der ein Zusammenhang verneint wird, kann demnach bestätigt werden.
Das kindliche Geschlecht weist in den univariaten Analysen in der Gesamtstichprobe und in der Gruppe der
Erstgebärenden einen signifikanten Zusammenhang mit der subjektiven Gesundheit auf, wobei die Geburt eines
Mädchens mit einer beeinträchtigten subjektiven Gesundheit assoziiert ist. Auch nach Adjustierung im Rahmen
der multivariaten Analyse bleibt dieser Zusammenhang in der Gesamtstichprobe acht Wochen nach der Geburt
signifikant (p=.036). In Bezug auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität und damit auf die täglichen Aktivitäten zeigt sich in den univariaten Analysen nur in der Gruppe der Erstgebärenden ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Geburt eines Mädchens und einer Beeinträchtigung der Lebensqualität (p=.010), der auch in
den multivariaten Analyse mit p=.048 bestehen bleibt.
110
Ergebnisse
Die in der entsprechenden Hypothese formulierte Vermutung, dass kein Zusammenhang zwischen dem Geschlecht des Kindes und den subjektiven Gesundheitseinschätzungen der Mutter besteht, kann demnach nur für
die Gruppe der Mehrgebärenden bestätigt werden.
Ein Zusammenhang zwischen dem Gesundheitszustand des Kindes und der subjektiven Gesundheit konnte nur
in den univariaten Analysen in der Gesamtstichprobe und der Gruppe der Erstgebärenden auf signifikantem
Niveau identifiziert werden. Nach Adjustierung im Rahmen der multivariaten Analysen hatte dieser keinen Bestand mehr. In Bezug auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität zeigt sich ebenfalls in der Gesamtstichprobe
wie in der Gruppe der Erstgebärenden in den univariaten Analysen ein signifikanter Zusammenhang. Nach Adjustierung im Rahmen der multivariaten Analyse bleibt dieser jedoch nur noch in der Gruppe der Erstgebärenden bestehen (p=.039).
Die in der entsprechenden Hypothese formulierte Vermutung, dass kein Zusammenhang zwischen dem Gesundheitszustand des Kindes und den subjektiven Gesundheitseinschätzungen der Mutter besteht, kann demnach
nur für die Gesamtstichprobe und für die Gruppe der Mehrgebärenden bestätigt werden.
Die univariaten Analysen führten dazu, dass in das Regressionsmodell zur subjektiven Gesundheit nur die Variablen Netto-Äquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft, Alter der Mutter, Familienstand und Versichertenstatus als sozioökonomische Merkmale überführt wurden, wobei der Versichertenstatus nur in der Gruppe der
Mehrgebärenden berücksichtigt wurde. In der Gruppe der Erstgebärenden wurden hingegen nur Alter der Mutter
und Familienstand als sozioökonomische Merkmale in die multivariaten Analysen aufgenommen. In der Gesamtstichprobe haben das Netto-Äquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft und das Alter der Mutter zu
beiden Erhebungszeitpunkten ihren signifikanten Einfluss behalten. Ein Netto-Äquivalenzeinkommen in der
Schwangerschaft unter 1569,53 € sowie ein mütterliches Alter über 31 Jahren begünstigen demnach signifikant
eine beeinträchtigte Gesundheit. Das Netto-Äquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft behält auch in der
Gruppe der Mehrgebärenden zu beiden Erhebungszeitpunkten nach Adjustierung seinen signifikanten Einfluss.
Die subjektive Gesundheit in der Gruppe der Erstgebärenden scheint hingegen von keinem sozioökonomischen
Merkmal beeinflusst. Die Variablen Netto-Äquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft, Alter der Mutter,
Familienstand und Versichertenstatus weisen auch in den univariaten Analysen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität einen signifikanten Zusammenhang auf. In der Gruppe der Erstgebärenden wird die Reihe der sozioökonomischen Merkmale noch durch die Berufstätigkeit nach der Geburt ergänzt. Nach Adjustierung hat das
Netto-Äquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft in der Gesamtstichprobe zu beiden Erhebungszeitpunkten
als signifikante Einflussgröße noch Bestand. Zusätzlich zeigt sich in der Gesamtstichprobe das mütterliche Alter
sechs Monate nach der Geburt als signifikanter Einflussfaktor. In der Gruppe der Erstgebärenden zeigt sich nach
Adjustierung aller in das Modell integrierten Variablen das Netto-Äquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft acht Wochen postpartum als signifikante Einflussgröße. Nach sechs Monaten ist es hingegen das mütterliche Alter, das sich signifikant auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität auswirkt. In der Gruppe der Mehrgebärenden sind es sowohl das Netto-Äquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft als auch das mütterliche
Alter, die sich zu beiden Erhebungszeitpunkten signifikant auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität der
Frauen auswirken.
Der in der entsprechenden Hypothese vermutete Zusammenhang zwischen sozioökonomischen Merkmalen und
den subjektiven Gesundheitseinschätzungen kann demnach sowohl für die Gesamtstichprobe als auch stratifiziert nach Parität bestätigt werden.
111
Ergebnisse
In den univariaten Analysen kann sowohl in der Gesamtstichprobe als auch in der Gruppe der Erstgebärenden
ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Dauer der Hebammenbetreuung als erlebte Unterstützungsleistung und der subjektiven Gesundheit sechs Monate nach der Geburt festgestellt werden, wobei eine Dauer von
über fünf Wochen mit einer beeinträchtigten subjektiven Gesundheit assoziiert ist. Dieser signifikante Zusammenhang existiert nach Adjustierung mit p=.012 nur noch in der Gruppe der Erstgebärenden. In Bezug auf die
gesundheitsbezogene Lebensqualität konnte bereits bei den univariaten Analysen kein signifikanter Zusammenhang festgestellt werden, weshalb eine weitere Prüfung dieser Variablen unter Adjustierung entfiel.
Eine mangelnde emotionale Unterstützung durch den Familien-/Freundeskreis sowie durch den Partner zeigt
sich in den univariaten Analyse sowohl in der Gesamtstichprobe als auch stratifiziert nach Parität in einem signifikanten Zusammenhang mit einer beeinträchtigten subjektiven Gesundheit. Unter Adjustierung zeigt sich
dieser Zusammenhang auf Signifikanzniveau weder in der Gruppe der Erst- noch in der Gruppe der Mehrgebärenden. Lediglich in der Gesamtstichprobe beeinflusst eine mangelnde emotionale Unterstützung durch den
Partner die subjektive Gesundheit der Frauen acht Wochen nach der Geburt signifikant (p=.046). Eine mangelnde emotionale Unterstützung durch den Familien-/Freundeskreis wirkt sich hingegen sechs Monate nach der
Geburt signifikant auf die subjektive Gesundheit der Frauen aus (p=.034). Gleichzeitig zeigt sich in der Gesamtstichprobe zu beiden Erhebungszeitpunkten unter Adjustierung aller in das Modell integrierten Variablen die
mangelnde emotionale Unterstützung durch den Familien-/Freundeskreis in einem signifikanten Zusammenhang
mit einer verminderten gesundheitsbezogenen Lebensqualität (p<.03). Sechs Monate nach der Geburt erweist
sich auch die mangelnde emotionale Unterstützung durch den Partner als signifikanter Einflussfaktor (p=.001).
Ähnlich verhält es sich in der Gruppe der Erstgebärenden. Auch hier hat die mangelnde emotionale Unterstützung durch den Familien-/Freundeskreis zu beiden Erhebungszeitpunkten nach Adjustierung im Rahmen der
multivariaten Analyse einen signifikanten Einfluss auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität. Sechs Monate
nach der Geburt gewinnt in dieser Gruppe zusätzlich die mangelnde emotionale Unterstützung durch den Partner an Bedeutung (p=.010). Unter den Mehrgebärenden beeinflusst nur die mangelnde emotionale Unterstützung durch den Partner nach Adjustierung die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Frauen sechs Monate
nach der Geburt ihres Kindes.
Der in der entsprechenden Hypothese vermutete Zusammenhang zwischen den erlebten Unterstützungsleistungen und den subjektiven Gesundheitseinschätzungen kann demnach sowohl für die Gesamtstichprobe als auch
stratifiziert nach Parität bestätigt werden.
Bei der Identifizierung der Einflussfaktoren können zwischen der Gruppe der Erst- und der Gruppe der Mehrgebärenden deutliche Unterschiede festgestellt werden. In Bezug auf die subjektive Gesundheit stimmen zu t1 keine der in den beiden Gruppen identifizierten Einflussgrößen miteinander überein, zu t2 sind es zwei (EPDS>11
und Rückenschmerzen) von 11 Einflussfaktoren (18,2%). Ähnlich verhält es sich hinsichtlich der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. In Bezug auf die KSK sind lediglich zu t2 Übereinstimmungen in der Gruppe der
Erst- und der Mehrgebärenden zu verzeichnen. Das mütterliche Alter, die Harninkontinenz und Rückenschmerzen haben zu diesem Zeitpunkt in beiden Gruppen signifikanten Einfluss auf die Lebensqualität im Bereich der
KSK. Dies entspricht einem Anteil von 27,3% an übereinstimmenden Einflussgrößen in der Gruppe der Erstund der Gruppe der Mehrgebärenden. In Bezug auf die PSK stimmen zu t1 eine Einflussgröße und zu t2 zwei
Einflussgrößen in den beiden Gruppen überein, was einem Anteil von 10% bzw. 20% entspricht. Die subjektive
Gesundheit wie auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität unterliegen demnach je nach Parität unterschied112
Ergebnisse
lichen Einflussfaktoren, wobei diese Feststellung vorbehaltlich der unterschiedlichen Stichprobengrößen getroffen werden muss.
Sowohl die subjektive Gesundheit als auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität weisen zu t1 jeweils 11
signifikante Einflussfaktoren in der Gesamtstichprobe und/oder in den Teilstichproben auf. Zu t2 sind in Bezug
auf die subjektive Gesundheit acht und bei der gesundheitsbezogenen Lebensqualität 11 signifikante Einflussfaktoren zu verzeichnen. Hinsichtlich der Anzahl an übereinstimmenden Faktoren zwischen der subjektiven
Gesundheit und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität kann ein reduziertes Maß festgestellt werden. In der
Gesamtstichprobe stimmen zu t1 31,2% und zu t2 50,0% der in einem Regressionsmodell auf signifikantem Niveau identifizierten Einflussfaktoren zwischen der subjektiven Gesundheit (SF-1) und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (SF-36) überein, in der Gruppe der Erstgebärenden sind 36,4% und 40,0% und in der Gruppe der Mehrgebärenden zu beiden Erhebungszeitpunkten 50,0%.
In der zeitlichen Entwicklung ist zwischen der subjektiven Gesundheit und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität ebenfalls ein Unterschied festzustellen. Während die gesundheitsbezogene Lebensqualität eine signifikante Verbesserung von t1 zu t2 zeigt, ist diese Entwicklung bei der subjektiven Gesundheit nur als Tendenz zu
beobachten. Die subjektive Morbidität nimmt im Gegensatz dazu von t1 zu t2 zu.
Vor dem Hintergrund dieser Ergebnisse kann vermutet werden, dass die subjektive Gesundheit nur bedingt
Rückschlüsse auf die Einschränkungen in den täglichen Aktivitäten und damit auf die gesundheitsbezogene
Lebensqualität gesunder Frauen nach der Geburt eines Kindes zulässt.
113
Diskussion
6
Diskussion
Die Ergebnisse der vorliegenden Analyse zeigen Rückenschmerzen in der Gruppe der Erst- wie auch in der
Gruppe der Mehrgebärenden mit 58,4% bzw. 59,5% als prominenteste subjektive Morbidität. Dies ist vor dem
Hintergrund allgemeiner Prävalenzraten nur wenig erstaunlich. Die Jahresprävalenzrate von Rückenschmerzen
wird von Neuhauser et al. (2005) für die Gruppe 18- bis 49-jähriger Frauen mit 66,8% angegeben. Und auch im
Kinder- und Jugendgesundheitssurvey konnten Rückenschmerzen vor allem durch ihre signifikante Zunahme im
Verlauf des Alters als prominentes Schmerzerleben identifiziert werden. Die 3-Monats-Schmerzprävalenzrate
unter den 13-jährigen Mädchen betrug gut 20% und stieg mit zunehmendem Alter an. Unter den 17-jährigen
Mädchen überschritt sie schließlich die 40%-Marke (Ellert et al. 2007). Im Hinblick auf die hohen Prävalenzraten verwundert es nicht, dass Rückenschmerzen in nahezu jedem Zusammenhang auch unter Adjustierung nach
soziodemographischen Faktoren, sonstigen körperlichen Beschwerden ohne direkten Bezug zur Geburt, geburtsspezifischen und emotionalen Aspekten die subjektive Gesundheitseinschätzung von Frauen nach der Geburt
ihres Kindes signifikant beeinflussen. Dennoch muss angemerkt werden, dass sich nicht generell jede Variable
der subjektiven Morbidität mit einer hohen Prävalenz/-Inzidenzrate als signifikante Einflussgröße erwiesen hat.
So haben sich beispielsweise die Hinweise auf eine PPD (EPDS>11) mit einer wesentlich niedrigeren Inzidenzrate als konstante Einflussgröße erwiesen. In diesem Zusammenhang fällt auf, dass gerade in Bezug auf die
gesundheitsbezogene Lebensqualität, die als Einschränkung in den täglichen Aktivitäten verstanden werden
kann, unter der subjektiven Morbidität vorrangig Variablen als Einflussgrößen vertreten sind, die für ihre Komorbidität bekannt sind. Hierzu zählen Kopf- und Rückenschmerzen, extreme Müdigkeit, extreme körperliche
Erschöpfung und depressive Symptome (EPDS>11). Der bekannten Komorbidität wird im ICD10 Katalog bereits Rechnung getragen. Unter dem Punkt F45.40, Kapitel V dieses Katalogs werden beispielsweise Kopf- und
Rückenschmerzen gelistet, die „[…] in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen auf[treten], denen die Hauptrolle für Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der
Schmerzen zukommt.“ (Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information 2009: 199). Im
Kontext einer Geburt zeigten Webb et al. (2008) sowie Brown und Lumley (2000) ebenfalls einen Zusammenhang zwischen Rückenschmerzen und depressiven Symptomen auf. Hunter et al. (2009) berichten in ihrer Übersichtsarbeit von dem Zusammenhang zwischen Müdigkeit und postpartaler Depression.
Die Ergebnisse der vorliegenden Analyse bestätigen die Ergebnisse internationaler Studien, in denen Kopf- und
Rückenschmerzen sowie Erschöpfungszustände ebenfalls als vorrangige gesundheitliche Probleme identifiziert
wurden (Bauer 2011; Webb et al. 2008; Redshaw et al. 2007; Declercq et al. 2006; Schytt et al. 2005; Thompson et al. 2002; Saurel-Caubizolles et al. 2000). Darüber hinaus können Übereinstimmungen auch hinsichtlich
der zeitlichen Entwicklung der mütterlichen Morbidität gesehen werden. Saurel-Cubizolles et al. (2000) und
Schytt et al. (2005) stellten eine quantitative Verschlechterung der Gesundheit vom ersten auf den zweiten Erhebungszeitraum fest. Eine Verschlechterung der subjektiven Morbidität vom ersten auf den zweiten Erhebungszeitpunkt war auch ein Ergebnis der vorliegenden Analyse. In diesem Zusammenhang ist es außerdem
erstaunlich, dass, im Vergleich zum ersten Erhebungszeitpunkt, zum zweiten Erhebungszeitpunkt eine größere
Anzahl von Frauen von geburtsverletzungsbedingten Beschwerden betroffen ist. Die allgemeine Vorstellung,
dass Beschwerden, die durch Verletzungen hervorgerufen werden, sich mit der Zeit reduzieren, scheint in Bezug
auf geburtsspezifischen Schnitt- und/oder Rissverletzungen nach einer vaginalen oder auch abdominalen Geburt
(Sectio caesarea) keinen Bestand zu haben.
114
Diskussion
Ähnlich nachhaltig zeigt sich die Sectio caesarea auch in Zusammenhang mit einem negativen Geburtserleben.
In Übereinstimmung mit Chalmers et al. (2010), Rijnders et al. (2008) sowie Waldenström et al. (2004) ließ sich
auch in der vorliegenden Analyse ein signifikanter Zusammenhang (p<.001) zwischen dem Geburtsmodus Sectio und einem negativen Geburtserleben zu beiden Erhebungszeitpunkten feststellen, wobei das relative Risiko
von t1 zu t2 annähernd gleich blieb. Auch in diesem Zusammenhang scheint die Zeit nicht alle Wunden zu heilen.
Generell erscheint die Inzidenzrate eines negativen Geburtserlebens in der vorliegenden Analyse mit 25,3%
bzw. 23,8% sehr hoch. Waldenström et al. (2004) berichten in diesem Zusammenhang lediglich von 6,8%. Dies
wird auf die Art der Operationalisierung zurückgeführt. Während Waldenström et al. das Geburtserleben über
eine einzelne Frage, zu beantworten über eine siebenstufige bipolare Bewertungsskala, operationalisierten, wurde in der vorliegenden Analyse ein mehrdimensionales Erhebungsinstrument mit insgesamt 12 Items eingesetzt. Die vorgeschaltete Instrumentenanalyse weist in der Operationalisierung des Geburtserlebens über eine
einzige Frage ähnliche Inzidenzraten wie die von Waldenström et al. auf.
Bezüglich des Geburtserlebens fällt im Weiteren auf, dass insgesamt nur in der Gruppe der Erstgebärenden eine
signifikante Verbesserung in der Bewertung des Geburtserlebens von t1 zu t2 zu verzeichnen ist. Die Gruppe der
Mehrgebärenden zeigt bereits zu t1 deutlich höhere durchschnittliche Bewertungen. Eine tendenziell positivere
Bewertung seitens der Mehrgebärenden gegenüber den Erstgebärenden stellte auch Waldenström (2003: 251f)
fest. Zwei Ursachen hierfür wären denkbar. Zum Einen besteht grundsätzlich die Möglichkeit, dass Mehrgebärende im Geburtsprozess von Hebammen, Ärztinnen und Ärzten gegenüber Erstgebärenden eher als Expertin
wahrgenommen und deshalb unter anderem auch eher in Entscheidungen einbezogen werden, was Waldenström
(1999) sowie David und Kentenich (2008) zufolge zu einem positiven Geburtserleben führt. Zum Anderen erfahren Erstgebärende möglicherweise eine Diskrepanz zwischen ihren Vorstellungen von einer Geburt und dem
real erlebten Geburtsprozess. Trauer, Wut und Enttäuschung hierüber münden im Ergebnis dann unter Umständen in eine retrospektive negative Bewertung des Geburtserlebens. Die Gefahr einer enttäuschenden Diskrepanz
ist bei Mehrgebärenden durch deren Erfahrungswissen nicht in dem Ausmaß wie bei Erstgebärenden gegeben.
Erstgebärende erhalten mitunter erst Wochen später durch sekundäre Erfahrungen, wie die Erlebnisberichte
anderer in Rückbildungsgymnastik- oder Babymassagenkursen, die Möglichkeit ihr eigenes Geburtserleben
einzuordnen. Nach der Theorie des sozialen Vergleichs (Festinger 1954) nimmt eine Erstgebärende die Bewertung ihres eigenen Geburtserlebens aufgrund fehlender Bewertungsmaßstäbe anhand dieser Erfahrungsberichte
Erstgebärender vor. Die Theorie des sozialen Vergleichs bietet einen Erklärungsansatz für die deutlich bessere
Bewertung zu t2, die Erstgebärende hinsichtlich ihres Geburtserlebens vornehmen.
Das Erfahrungswissen von Mehrgebärenden dient möglicherweise nicht nur als Erklärung für die Diskrepanzen
in den Bewertungen zum Geburtserleben von Erst- und Mehrgebärenden, sondern auch für deren unterschiedliche Wahrnehmung geburtsbedingter körperlicher Beschwerden. Geburtsspezifische gesundheitliche Probleme
wie verletzungs- oder stillbedingte Beschwerden sind in der Gruppe der Erstgebärenden prominenter vertreten
als in der Gruppe der Mehrgebärenden. Sie haben dort in der subjektiven Wahrnehmung scheinbar einen höheren Stellenwert. Vermutet wird, dass in der Gruppe der Mehrgebärenden körperliche Beschwerden, die mit einer
Geburt in Zusammenhang stehen, aufgrund bereits gemachter Erfahrungen als physiologisch und zudem vergänglich wahrgenommen und für nicht erwähnenswert erachtet werden. In diesem Zusammenhang kommt dem
Erfahrungswissen unter Umständen auch eine indirekte Bedeutung bezüglich der Dauer der postpartalen Hebammenbetreuung zu. Mehrgebärende werden von Hebammen als erfahrene Frauen wahrgenommen, die im
sich für diese Gruppe wiederholenden Übergang zur Elternschaft nicht das Ausmaß an Unterstützung benötigen
wie Erstgebärende. Gleichzeitig mögen das Selbstverständnis von Hebammen als Fachfrau für geburtshilflichen
115
Diskussion
Fragen und das geringere Ausmaß geburtsspezifischer körperlicher Beschwerden von Mehrgebärenden für eine
geringere durchschnittliche Betreuungszeit durch eine Hebamme in dieser Gruppe verantwortlich sein.
Die psychische Morbidität der Frauen acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt, ermittelt mit Hilfe der
EPDS bei einem Cut-off Wert von größer/gleich 12 Punkten, liegt im Vergleich zu den national wie international angegebenen Inzidenzraten in der vorliegenden Analyse mit 10,8% etwas niedriger. Vermutet wird, dass
dies in dem Einschlusskriterium Low-Risk begründet liegt. Allerdings beziffert Bauer in ihrer Studie die Rate
von depressiven Symptomen betroffener Low-Risk-Frauen (EPDS >11) mit 12,1% (Bauer 2011: 266). Da in
beiden Studien von der gleichen Definition einer Low-Risk-Frau ausgegangen wurde, wird die Differenz der
Inzidenzraten durch die sehr unterschiedliche Stichprobengröße der beiden Studien erklärt.
Insgesamt ist es erstaunlich, dass obwohl die Krankheitslast (subjektive Morbidität) der Studienteilnehmerinnen
vom ersten auf den zweiten Erhebungszeitpunkt gestiegen ist, die gesundheitsbezogene Lebensqualität der
Frauen sich gleichzeitig signifikant verbessert hat. Letzteres darf nicht über die Tatsache hinwegtäuschen, dass
die subjektive Morbidität gleichwohl die Aktivitäten im täglichen Leben und damit die gesundheitsbezogene
Lebensqualität beeinflusst. Neben den bereits genannten Einflussgrößen Kopf- und Rückenschmerzen, Erschöpfungszustände und depressive Symptome zeigten sich unter den Studienteilnehmerinnen auch geburtsspezifische
Beschwerden sowie eine bestehende Harninkontinenz als beeinflussende Faktoren. Da keine Studien zu beeinflussenden Faktoren hinsichtlich der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von gesunden Frauen nach der Geburt eines Kindes ermittelt werden konnten, ist ein Abgleich mit der Literatur in Bezug auf geburtsspezifische
Beschwerden nicht möglich. In Bezug auf eine bestehende Harninkontinenz und einer eingeschränkten gesundheitsbezogenen Lebensqualität werden die Ergebnisse der vorliegenden Analyse durch Ergebnisse der Studie
von Hägglund et al. (2001) zum Teil und vor allem unabhängig von einer vorangegangenen Geburt bestätigt.
Die Autoren zeigten, dass Frauen mit Harninkontinenz (n=511) in allen acht Subskalen des SF-36 eine niedrigere Lebensqualität angaben als Frauen ohne Harninkontinenz (n=596) (Hägglund et al. 2001). Eine umfassende
Adjustierung vergleichbar mit der in der vorliegenden Analyse nahmen die Autoren innerhalb ihrer Studie jedoch nicht vor. Dieser Umstand erklärt möglicherweise die Tatsache, dass sich in der vorliegenden Analyse die
Harninkontinenz nur auf der körperlichen Ebene der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und nicht in allen
Dimensionen als signifikante Einflussgröße zeigte.
Es konnte nicht erschöpfend geklärt werden, inwieweit einzelne unabhängige Variablen in den Modellen die
Beziehung zwischen einem ausgesuchten Einflussfaktor und der jeweiligen Summenskala modellieren. Wong
und Fielding (2010) zeigten, dass die Existenz von Schmerzzuständen die Beziehung zwischen einer Depression
und der psychischen Summenskala des SF-12, als Kurzform des SF-36, beeinflusst. Ein Einfluss auf die Beziehung zur körperlichen Summenskala existiert hingegen nicht. Gleichzeitig wirkt eine Depression als Mediator
auf die Beziehung zwischen Schmerzzuständen und der körperlichen Summenskala, ohne jedoch die Beziehung
zur psychischen Summenskala zu beeinflussen (Wong et al. 2010). Auch in diesem Zusammenhang zeigt sich
die Bedeutung der Komorbidität zwischen Schmerzzuständen und depressiven Symptomen.
Insgesamt bleibt die Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität gesunder Frauen nach der Geburt eines
Kindes schwierig. Ganz allgemein konstatiert Müllner: „Eines der größten Probleme bei der Erfassung der
Lebensqualität ist, dass diese ausschließlich subjektiv ist und daher nicht mit harten Messergebnissen hinsichtlich Richtigkeit überprüft werden kann.“ (Müllner 2005: 30). Gleichwohl gewinnt die Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität in gesundheitsökonomischen Evaluationen immer mehr an Bedeutung (Radoschewski 2000). Die Frage, inwieweit die gesundheitsbezogene Lebensqualität sich auch im Kontext einer Ge116
Diskussion
burt durch standardisierte Instrumente wie den SF-36 erfassen lässt, wurde bisher nicht gestellt. Mit der in
Deutschland erstmaligen Anwendung des SF-36 im geburtshilflichen Kontext hat sich gezeigt, dass die Werte
der Subskalen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität gesunder Frauen nach der Geburt eines Kindes deutlich
von den bisher für Deutschland geltenden Normwerten abweichen. Die teilweise hohe Abweichung der Werte
innerhalb einzelner Dimensionen des SF-36 gegenüber den Werten der alters- und geschlechtsspezifischen
Normstichprobe lässt zwei gegenläufige Schlussfolgerungen zu. Zum Einen kann das Ergebnis Ausdruck einer
mangelnden Eignung des SF-36 für den geburtshilflichen Sektor sein. Zum Anderen können die in dieser Stichprobe erhobenen Werte als valide Werte der gesundheitsbezogenen Lebensqualität interpretiert werden, so dass
die Anwendung des SF-36 an sich nicht angezweifelt werden muss. Valide Werte, die allerdings ein Surrogat
aus den Glücksgefühlen nach der Geburt eines gesunden Kindes, den durch die Übernahme der Mutterrolle entstehenden psychischen und physischen Anforderungen sowie der körperlichen und psychischen Morbidität darstellen.
Im Vergleich zwischen den Skalenwerten der Stichprobe und denen der Normstichprobe wurden die Ergebnisse
von Boyce et al. (2000) bestätigt. Auch in der vorliegenden Analyse zeigt sich, dass Frauen nach der Geburt
eines Kindes signifikant höhere durchschnittliche Werte in den Dimensionen allgemeine Gesundheitswahrnehmung und psychisches Wohlbefinden aufweisen als gleichaltrige Frauen aus der landesspezifischen Normstichprobe. Es kann nicht zufriedenstellend geklärt werden, durch welchen Umstand die Normabweichungen zu erklären sind. Denkbar wäre zum einen, dass gesundheitliche Beeinträchtigungen durch die positiven Gefühle, die
in der Regel mit der Geburt eines Kindes verknüpft sind, überlagert werden. Zum anderen können sie aber auch
Ausdruck eines erhöhten Erwartungsdrucks sein, dem sich Frauen in ihrer Rolle als Mutter gegenübersehen. In
der Studie von Hall und Wittkowski (2006) gaben beispielsweise 61,8% der befragten Frauen mit Kindern im
Alter zwischen sechs Wochen und sieben Monaten (n=158) an, gelegentlich bis nahezu immer das Gefühl zu
haben, jedem die gute Bewältigung der neuen Situation zeigen zu müssen (Hall & Wittkowski 2006). Es kann
davon ausgegangen werden, dass Frauen ihren Alltag möglicherweise auch unter körperlichen Beschwerden
bewältigen (müssen). Die dem SF-36 eigenen Fragestellungen, ob tägliche Aktivitäten durch körperliche oder
psychische Beschwerden nur eingeschränkt oder auch gar nicht möglich waren, werden dann entsprechend verneint.
Die Tatsache, dass sich in der Gesamtstichprobe soziodemographische Faktoren, körperliche Beschwerden ohne
direkten Bezug zur Geburt, geburtsspezifische Aspekte und emotionale Aspekte als die subjektive Gesundheit
(SF-1) beeinflussende Größen herauskristallisiert haben, unterstützt die von anderen Autorinnen und Autoren
beschriebene Mehrdimensionalität der subjektiven Gesundheit, erhoben über eine singuläre, übergreifende Frage (vgl. hierzu Jylhä 2009; Bailis et al. 2003; Idler & Benyamini 1997; Krause & Jay 1994). Gleichwohl stellen
die Formulierung der Verbalmarken sowie deren Auswertung bei diesem Instrument der subjektiven Gesundheitseinschätzung eine Herausforderung dar. Schytt et al. (2005) und Bauer (2011: 228) verwendeten eine fünf
Punkte Likert Skala mit einer neutralen Verbalmarke als Mittelpunkt, die letztendlich zu einem ausgeprägten
Ceiling-effekt geführt hat. In einer abschließenden Diskussion bemerkt Schytt, dass durch die Verwendung einer neutralen Verbalmarke die Anzahl der Frauen mit einer beeinträchtigten Gesundheit unterschätzt wird
(Schytt 2006: 44). Im SF-1 wird auf eine neutrale Verbalmarke als Mittelpunkt verzichtet. Er ist streng ordinalskaliert, mit einer positiven Bewertung (gut) als Mittelpunkt der Skala. Unter Verwendung einer positiven
Bewertung als Mittelpunkt der Likert Skala zeigt sich eine deutliche Auflockerung des Ceiling-effekts. Während
bei Schytt et al. (2005) und Bauer (2011: 264) um die 90% (Schytt et al. 91,4% bzw. 85,7%, Bauer 90,4%) der
jeweiligen Stichprobe die Bewertung ihrer subjektiven Gesundheit in den obersten beiden Kategorien der Likert
117
Diskussion
Skala vornahmen, geschieht dies in der vorliegenden Analyse nur in etwa 60% (62,7% zu t1, 61,8% zu t2) der
Fälle.
Ein Ceiling-effekt in der subjektiven Gesundheit gesunder Frauen nach der Geburt eines Kindes könnte aber
auch zum Teil durch die Beschäftigung mit dem Baby erklärt werden. Fylkesnes und Forde (1992) stellten in
ihrer Studie mit 4.360 Frauen und 4.549 Männern fest, dass, je mehr sich jemand mit seinem Gesundheitszustand befasst, er/sie ihn subjektiv umso schlechter beurteilt (Fylkesnes & Forde 1992). In diesem Zusammenhang kann die berechtigte Frage gestellt werden, inwieweit es Frauen in der ersten Zeit mit dem Baby tatsächlich gelingt, sich intensiv mit ihrer eigenen Gesundheit zu beschäftigen.
Dennoch zeigen sich Ceiling-effekte in der Beurteilung der subjektiven Gesundheit bei einer neutral formulierten Verbalmarke als Mittelpunkt der fünf Punkte Likert Skala auch unabhängig von der Inanspruchnahme durch
ein Baby. Der telefonische Gesundheitssurvey des Robert Koch Instituts ergab in der Altersklasse 18 bis 29
Jahre einen Anteil von 86,7% und in der Altersklasse 30 bis 44 Jahre einen Anteil von 81,1% der Frauen, die
ihre subjektive Gesundheit mit den beiden höchsten Kategorien gut oder sehr gut bewerteten (Robert Koch Institut 2010: 25). In der Untersuchung von Kaplan und Baron-Epel (2003) thematisiert ein Großteil der Studienteilnehmerinnen und -teilnehmer einen Ceiling-effekt in der Einschätzung der subjektiven Gesundheit. Für sie
wird der höchste Status (excellent) in einem Rating nie erreicht, weshalb sie den Zustand ihrer Gesundheit in der
zweithöchsten Stufe verorteten (Kaplan & Baron-Epel 2003). Dieser Effekt spiegelt sich auch in Daten der
vorliegenden Analyse wider. Die zweithöchste Stufe der Likert Skala sowohl acht Wochen als auch sechs Monate nach der Geburt weist mit 47,4% bzw. 44,4% das höchste Rating gegenüber den anderen Bewertungskategorien auf.
Frauen, die acht Wochen nach der Geburt ihre subjektive Gesundheit als beeinträchtigt eingeschätzt haben, tragen ein nahezu dreifaches Risiko, ihre subjektive Gesundheit auch sechs Monate nach der Geburt als beeinträchtigt zu erleben (RR 2.84, [95% KI 2.42-3.34]). Diese Ergebnisse entsprechen weitestgehend den Ergebnissen
von Schytt. Die Autorin führt für Frauen, die ihre subjektive Gesundheit acht Wochen nach der Geburt schlechter als gut bewerteten, ein signifikant höheres Risiko an, die subjektive Gesundheit auch ein Jahr nach der Geburt schlechter als gut zu erleben (RR 4.1, [95% KI 3.4-4.9]) (2006: 27). Die Ergebnisse beider Studien stützen
die These von Bailis et al., die von einem stabilen Kern der subjektiven Gesundheit ausgehen und subjektive
Gesundheit als ausschließlich spontane Einschätzung verneinen (2003). Auch nach Jylhä (2009) ist die Bewertung der subjektiven Gesundheit nicht allein abhängig von dem aktuellen körperlichen und psychischen Gesundheitszustand eines Individuums und damit eine spontane Einschätzung. Kulturell und historisch variierende
Gesundheitskonzepte, Bezugsgruppen, frühere Gesundheitserfahrungen, Depressionen, Gesundheitserwartungen
und -dispositionen sowie gesellschaftlich geprägte Normen positive oder negative Bewertung öffentlich vorzutragen, beeinflussen nach der Autorin darüber hinaus die subjektive Gesundheit (Jylhä 2009). In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, inwieweit gerade letzter Punkt für Ceiling-effekte in den subjektiven Gesundheitseinschätzungen gesunder Frauen nach der Geburt verantwortlich ist. Die Geburt eines Kindes ist in der
Regel mit einer tief empfundenen Dankbarkeit verbunden. Eine Dankbarkeit, die sich unmittelbar nach der Geburt zum einen aus der Erleichterung, dass die mit der Geburt verbundene körperliche Herausforderung beendet
ist, entwickelt; zum anderen auch aus der Tatsache, dass ein gesundes Kind geboren wurde, entsteht. Das Hervorheben einer eigenen Beeinträchtigung wird vor diesem Hintergrund möglicherweise als undankbar empfunden, weshalb die subjektive Gesundheit in der Konsequenz dann positiver angegeben wird als sie es tatsächlich
sein mag. Die Dankbarkeit um ein gesundes Kind wird nicht zuletzt auch von der Gesellschaft an erster Stelle
der Reihe emotionaler Zustände, die eine Frau im Übergang zur Mutterschaft durchlebt, gesehen und demzufolge auch hervorgehoben. Dies wird in dem Unverständnis deutlich, das immer wieder gegenüber Frauen zum
118
Diskussion
Ausdruck gebracht wird, die nach einem unter der Geburt notwendig gewordenen Kaiserschnitt tief um das verloren empfundene Geburtserleben trauern. In diesem Unverständnis wird den Frauen suggeriert ihr eigenes Erleben über das Wohlergehen des Kindes stellen zu wollen. Dass es sich in dem Moment um einen ganz eigenständigen und vor allem notwendigen Trauerprozess, völlig losgelöst vom Wohlergehen des Kindes, handelt,
wird von vielen in diesem Moment nicht gesehen.
In der Betrachtung der subjektiven Gesundheit gesunder Frauen nach der Geburt eines Kindes stellt sich grundsätzlich die Frage, ob das empfundene Glück über ein gesundes Kind die subjektive Gesundheit beeinflusst.
Glück wird als multidimensionales Konzept unter anderem bestehend aus physischen, psychischen, sozioökonomischen Aspekten verstanden. Obwohl Gesundheit eine wesentliche Komponente des Glücks darstellt, kann
der Zusammenhang zwischen Gesundheit und Glück nicht ausschließlich in diese Richtung gesehen werden.
Oshio und Kobayashi wiesen eine signifikante Korrelation zwischen einer sehr gut und exzellent eingeschätzten
Gesundheit als den obersten beiden Kategorien einer fünf Punkte Likert Skala und einem starken Glücksgefühl
nach, wobei sie Glück trotz der Mehrdimensionalität mit der singulären Frage Wie glücklich sind Sie?, zu beantworten über eine fünf Punkte Ordinalskala, operationalisierten. Die Autoren merkten jedoch an, dass hohe
Korrelationen durch Ähnlichkeiten im sozioökonomischen Status bedingt sein können und aus der starken Korrelation keine Übereinstimmung der Variablen gefolgert werden kann. Denn trotz der nachgewiesenen signifikanten Korrelation lagen tatsächlich nur 38% der Befragten (n=4.466) an der Diagonalen im Koordinatenkreuz
Glück und subjektive Gesundheit (Oshio & Kobayashi 2010). In der Konsequenz würde dies bedeuten, dass das
empfundene Glück über die Geburt eines gesunden Kindes zwar Korrelationen zur subjektiven Gesundheit aufweisen kann, diese jedoch nicht zwingend linearer positiver Natur sind, sondern durch Ähnlichkeiten in der
Stichprobe wie dem Familienstand bedingt sein können.
Die Ergebnisse der vorliegenden Analyse zeigen, dass Frauen, die bereits acht Wochen nach der Geburt ihre
gesundheitsbezogene Lebensqualität als beeinträchtigt erlebten, sechs Monate nach der Geburt ein signifikant
erhöhtes Risiko einer verminderten gesundheitsbezogenen Lebensqualität aufweisen (KSK: RR 2.67, [95% KI
2.18-3.27]; PSK: RR 3.63, [95% KI 2.97-4.44]). Auch hier scheint sich im Sinne Bailis et al. ein stabiler Kern in
der Einschätzung zu zeigen, der als Ergebnis des sozialen Lernens interpretiert werden kann. Die Bewertung der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität ist möglicherweise ebenso wie die subjektive Gesundheit nicht ausschließlich das Ergebnis einer spontanen Einschätzung, sondern wird darüber hinaus entsprechend der sozial
kognitiven Lerntheorie von Bandura (1977: 195ff) durch die Kompetenzerwartung der einzelnen Frau geprägt.
In diesem Verständnis bestimmt die sozial erlernte Selbstwirksamkeit der Frau, inwieweit sie sich in ihren täglichen Aktivitäten durch ihren körperlichen und emotionalen Zustand beeinträchtigt fühlt.
Auch wenn subjektive Gesundheitseinschätzungen zum Teil den Einflüssen eines Sozialisationsprozesses unterliegen mögen, so muss doch dem Ergebnis, dass ein negatives Geburtserleben sich signifikant auf die subjektiven Gesundheitseinschätzungen auswirkt, besondere Beachtung geschenkt werden. Der biographisch prägende
Charakter einer Geburt gilt unter Hebammen und Frauen, die geboren haben, als Selbstverständlichkeit und
wurde durch die Studie von Rijnders et al. (2008) untermauert. Dass ein negatives Geburtserleben sich darüber
hinaus auf die subjektive Gesundheit auswirkt und Frauen in ihren täglichen Aktivitäten sechs Monate nach der
Geburt beeinflusst, konnte durch die Ergebnisse der vorliegenden Analyse erstmals aufgezeigt werden.
Unter den sozioökonomischen Merkmalen konnten nur das Netto-Äquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft und das mütterliche Alter als Faktoren ermittelt werden, die sich signifikant auf die subjektive Gesundheitseinschätzung auswirken. In Übereinstimmung mit Schytt (2006: 28) konnte in der vorliegenden Analyse
119
Diskussion
die Bildungsvariable bereits in den univariaten Analysen als signifikante Einflussgröße ausgeschlossen werden.
Die Ursache hierfür wird in der Zusammensetzung und Größe der Stichprobe vermutet. Fast 40% der Studienteilnehmerinnen hatten einen akademischen Abschluss und nur wenige Frauen waren ohne einen Bildungsabschluss. In Studien mit größeren und vor allem heterogeneren Stichproben außerhalb eines geburtshilflichen
Kontextes zeigte sich im Hinblick auf die subjektiven Gesundheitseinschätzungen hingegen durchaus ein Bildungsgradient (Lahana et al. 2010; Robert Koch Institut 2010; Schöllgen et al. 2010; Aldabe et al. 2010; Laaksonen et al. 2005). Die Variablen Familienstand und Versichertenstatus haben in der vorliegenden Analyse erst
unter Adjustierung ihren signifikanten Einfluss verloren. Im Gegensatz zur Studie von Schytt konnte die Berufstätigkeit als Einflussgröße in der vorliegenden Analyse weitestgehend vernachlässigt werden. Dies ist wohl unter anderem durch die unterschiedlichen Erhebungszeitpunkte der beiden Studien zu erklären. Am konstantesten
zeigte sich innerhalb der vorliegenden Analyse das Pro-Kopf-Einkommen in der Schwangerschaft als beeinflussender Faktor. Dies sowohl im Hinblick auf die subjektive Gesundheit als auch auf die gesundheitsbezogene
Lebensqualität. In der Literatur konnte nur eine Studie ermittelt werden, die den Einfluss sozioökonomischer
Merkmale sowohl auf die subjektive Gesundheit als auch auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität zum Forschungsgegenstand hatte. Die Autoren der Studie identifizierten unter Adjustierung der Berechnungen nach
Alter, Geschlecht und Ethnie ebenfalls das Einkommen als den stärksten Prädiktor sowohl für die subjektive
Gesundheit als auch für die gesundheitsbezogene Lebensqualität (Robert 2009). In der vorliegenden Analyse
zeigte sich das Pro-Kopf-Einkommen in der Schwangerschaft besonders in der Gruppe der Mehrgebärenden als
konstante Einflussgröße. Vor dem Hintergrund des signifikanten Unterschiedes in den Einkommensverhältnissen zwischen Erst- und Mehrgebärenden verwundert dies kaum.
In den Chiquadratbasierten Unabhängigkeitstests zeigte sich ein enger Zusammenhang zwischen dem Pro-KopfEinkommen in der Schwangerschaft und der Rate der Interventionen Sectio, Episiotomie und PDA. Gleichzeitig
lassen sich Tendenzen bezüglich des Zusammenhangs zwischen der mütterlichen Bildung sowie ihrem Versichertenstatus und der Rate der Interventionen erkennen. Ein höheres Einkommen, ein gehobener beruflicher
Hintergrund sowie ein privater Versichertenstatus begünstigen dabei den Einsatz dieser Interventionen. Mehrere
Erklärungen hierfür sind denkbar. Alle drei Aspekte sind Merkmale einer höheren sozialen Statusebene, in der
sich die Frau befindet. Nach Bernstein unterscheiden sich soziale Statusgruppen in der Art ihrer Kommunikation. Untere soziale Statusgruppen nutzen häufiger einen restringierten Sprachcode (ein Teil der verbalen Symbole wird durch nonverbale ersetzt), während sich mittlerere und obere soziale Statusgruppen eher des elaborierten
Sprachcodes (Absichten werden explizit verbal ausgedrückt) bedienen (Bernstein 1972 zitiert nach Siegrist
1994: 267). Dem Wunsch nach dem baldigen Ende der Geburt bzw. des Geburtsschmerzes kann durch einen
elaborierten Sprachcode besser Ausdruck verliehen werden. Diese Erklärung kann jedoch nur für die Geburtsbeendigung durch Sectio caesarea sowie die PDA gelten. Allein der Zeitpunkt, zu dem das Anlegen einer Episiotomie als notwendig erachtet wird, schließt den elaborierten Sprachcode als Ursache für eine erhöhte Rate dieser Intervention in den oberen Statusgruppen nahezu aus. Hier stellt sich die Frage, ob nicht die berufliche Sozialisation einer Ärztin/eines Arztes, im Besonderen das Selbstverständnis als einer/eines stets zum Wohle der
Patientin/ des Patienten Handelnden und nicht Abwartenden, ursächlich mit einer erhöhten Episiotomierate in
Zusammenhang steht. Grundsätzlich besteht die Möglichkeit, dass eine gemeinsame soziale Statusebene der
werdenden Eltern und der Ärztin/des Arztes zu einer stärkeren ärztlichen Präsenz im Entbindungsraum führt.
Die berufliche Sozialisation, innerhalb derer eine Ärztin/ein Arzt erfahren hat, dass in der Regel ihre/seine Qualifikation über das Handeln und nicht über das gekonnte Abwarten definiert wird, kommt in diesen Momenten
möglicherweise besonders zum Tragen.
Der Einfluss sozioökonomischer Merkmale auf Interventionsraten war jedoch nicht primärer Forschungsgegenstand der vorliegenden Analyse. Erkenntnisse, die im Rahmen der vorliegenden Analyse zum Zusammenhang
120
Diskussion
einer vertikalen sozialen Ungleichheit und dem Einsatz von geburtshilflichen Interventionen erlangt wurden,
wurden in einer weiterführenden Publikation (siehe Abschnitt Veröffentlichungen im Rahmen des Promotionsvorhabens) aufgearbeitet. Insgesamt können die vorstehenden Ausführungen zur sozialen Ungleichheit im Moment des Gebärens nur als Anregung für weitere Forschung verstanden werden. Darüber hinaus müssen Ergebnisse in Zusammenhang mit dem Pro-Kopf-Einkommen stets vorsichtig interpretiert werden. Angaben zu Einkommensverhältnissen stellen innerhalb einer Studie ein besonders sensibles Thema dar. Eine generelle objektive Darstellung ist aufgrund dessen kaum möglich. Der vergleichsweise hohe Anteil fehlender Angaben in diesem Zusammenhang verdeutlicht die Sensibilität des Themas.
In den Ergebnissen der vorliegenden Analyse fällt auf, dass sich in der Gruppe der Erstgebärenden eine ausbleibende emotionale Unterstützung durch den Familien- und Freundeskreis sowie durch den Partner stärker auf die
Aktivitäten des täglichen Lebens und damit auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität auswirken als in der
Gruppe der Mehrgebärenden. Zwar bewerten Mehrgebärende die emotionale Unterstützung gegenüber Erstgebärenden signifikant schlechter, dennoch hat sie nach Adjustierung in der Gruppe der Mehrgebärenden offensichtlich nicht den prägenden Charakter in Bezug auf die subjektiven Gesundheitseinschätzungen. Möglicherweise ist auch dies Ergebnis des Erfahrungswissens von Mehrgebärenden.
Grundsätzlich zeigt sich in der Evaluierung des Einflusses von Unterstützungsleistungen auf die subjektive Gesundheitseinschätzung die Schwierigkeit, dass soziale Unterstützung in Studien vielfach unterschiedlich operationalisiert wird. In den meisten Fällen geschieht die Konzeptualisierung über die Variablen soziale Isolation,
finanzielle Unterstützung oder das Vorhandensein von Netzwerken (Reblin & Uchino 2008). Über die Auswirkungen der emotionalen Unterstützung auf die subjektive Gesundheitseinschätzung ist so gut wie nichts bekannt. Lediglich in Bezug auf die (subjektive) Morbidität mehren sich speziell in der Bindungsforschung die
Erkenntnisse zur mangelnden emotionalen Unterstützung als ursächlicher Faktor.
Als letztes auffälliges Merkmal erweist sich in der Gruppe der Erstgebärenden das kindliche Geschlecht im
Hinblick auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität als beeinflussende Größe. Entgegen den Ergebnissen von
de Tychey et al. (2008) begünstigte die Geburt eines Mädchens eine verminderte gesundheitsbezogene Lebensqualität in dieser Gruppe. Psychoanalytische Erkenntnisse, nach denen Frauen, die ein Mädchen geboren haben,
dem Phänomen der narzisstischen Identifikation unterlegen sein könnten (de Tychey et al. 2008), greifen hier
demnach nicht. In dem Ergebnis spiegelt sich möglicherweise die Tatsache wider, dass tendenziell mehr Mädchen als Jungen gesundheitliche Auffälligkeiten anlässlich der Vorsorgeuntersuchungen zeigten und darüber
hinaus in der Gruppe der Erstgebärenden gegenüber der der Mehrgebärenden eine signifikant (p=.022) höhere
Rate an gesundheitlich auffälligen Kindern zu verzeichnen ist.
Wenngleich durch die vorliegende Analyse umfangreiche Erkenntnisse zu den beeinflussenden Faktoren auf die
subjektive Gesundheitseinschätzungen gesunder Frauen nach der Geburt eines Kindes gewonnen werden konnten, so müssen auch Einschränkungen in ihrer Aussagekraft thematisiert werden. Diese werden im folgenden
Kapitel näher erläutert.
6.1 Limitationen der Studie
Limitationen der Studie sind vorrangig durch das gewählte Studiendesign zu konstatieren. Die Studie war als
retrospektive Kohortenstudie angelegt, so dass keine Kenntnisse zur subjektiven Morbidität, zur subjektiven
121
Diskussion
Gesundheit und zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität gesunder Frauen vor der Geburt ihres Kindes bestanden. Kausalzusammenhängen zwischen einzelnen Krankheitslasten, den subjektiven Gesundheitseinschätzungen
und dem Geburtsereignis konnten deshalb nicht erschöpfend dargestellt werden. Gleichzeitig wurden durch die
Auswertungsmethodik Grenzen gesetzt. Mit der vorliegenden Analyse wurde der Versuch unternommen, unter
Anwendung eines multiplen Regressionsanalytischen Modells beeinflussende Größen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität zu ermitteln. Hierzu erfolgte eine Dichotomisierung aufgrund von fehlenden Konventionen
zur Bildung von Cut-off Werten über die 25% Perzentile der Stichprobe in den beiden Summenskalen des SF36. Ziel war dabei die beeinflussenden Größen nicht univariat, sondern unter Adjustierung verschiedenster Faktoren zu ermitteln. Dieses Vorgehen darf im Hinblick auf die Ergebnisse der Literaturrecherche als unkonventionell angesehen werden. Bisherige Analysen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität beschränken sich mit
einer Ausnahme (Gjerdingen & Center 2003) auf Mittelwertvergleiche unter Verwendung einer, maximal zweier unabhängiger Variablen (Torkan et al. 2009; Safarinejad et al. 2009; de Tychey et al. 2008, Jansen et al.
2007a, Dennis 2004, Waterstone et al. 2003, MacArthur et al. 2003, Reid et al. 2002, Boyce et al. 2000, Morrell
et al. 2000, Small et al. 2000, Gunn et al. 1998). Die Dichotomisierung über die 25% Perzentile führte allerdings
teilweise zu einer sehr ungleichen Besetzung der Zellen, die sich unter der Stratifizierung nach Parität noch
verstärkte.
Es kann insgesamt nicht ausgeschlossen werden, dass der Aufbau des Erhebungsinstrumentes der Primärstudie
ein Störfaktor hinsichtlich der Ergebnisse darstellt. Die Position des SF-36 am Ende des Fragebogens führt
möglicherweise zu anderen Ergebnissen, als wenn dieser gleich zu Beginn positioniert worden wäre.
Im Hinblick auf die Zusammensetzung des Samples muss grundsätzlich die Frage nach der Repräsentativität
gestellt werden. 39,2% (n=403) der Studienteilnehmerinnen haben nach mindestens 12 Schuljahren ein Studium
abgeschlossen. Demgegenüber bezifferte das Statistische Bundesamt anhand der Daten des Mikrozensus 2009
die Rate der Mütter mit hohem Bildungsabschluss in Deutschland mit lediglich 20% (Statistisches Bundesamt
2011b).
Der Bewertungsprozess innerhalb der subjektiven Gesundheitseinschätzung kann durch unterschiedliche Faktoren beeinflusst werden, die naturgemäß nicht alle Gegenstand der vorliegenden Analyse waren. So wurden Aspekte wie vermutete Krankheiten oder Medikamenteneinnahme nicht in der Befragung berücksichtigt. Beides
hat nach Kaplan und Baron-Epel (2003) signifikanten Einfluss auf die subjektiven Gesundheitseinschätzungen.
Auch wurde das Verhalten des Kindes, wie seine Schlafgewohnheiten oder das Ausmaß des kindlichen Schreiens nicht in der Primärstudie erfasst, so dass Daten hierzu in der Sekundäranalyse nicht berücksichtigt werden
konnten. Speziell Letzteres steht nach Kurth et al. (2010) in einem signifikanten Zusammenhang mit dem emotionalen Wohlbefinden der Mutter (Kurth et al. 2010) und könnte sich demnach auch auf die subjektive Gesundheit wie auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Mütter auswirken.
Generell scheint es zu kurz gegriffen, wenn subjektive Gesundheitseinschätzungen auf den Einfluss äußerer
Faktoren reduziert werden. Längst ist eine Diskussion um eine Vererbungskomponente in diesem Zusammenhang entstanden. Romeis et al. stellten anhand ihrer Forschung mit 2.928 männlichen Zwillingen einen moderaten genetischen Effekt in der Beantwortung der Items des SF-36 fest. Dieser Effekt erklärte den Autoren zufolge
zwischen 17% und 33% der Varianz der Daten in den acht Subskalen (Romeis et al. 2000; Romeis et al. 2005).
Der stabile Kern der subjektiven Gesundheit, von dem Bailis et al. (2003) und Jylhä (2009) ausgehen, findet
sich auch hier wieder.
122
Diskussion
6.2 Empfehlungen
Aus den Limitationen der Studie ergeben sich gleichzeitig die Empfehlungen für weitere Forschung insbesondere im Bereich der Versorgungsforschung. So sollte die Anwendbarkeit des SF-36 im geburtshilflichen Kontext
in weiteren prospektiv angelegten Studien vertiefend erforscht werden, wobei die Aktualität des Instrumentes
berücksichtigt werden muss. Der SF-36 wurde in der Primärstudie in seiner ersten Version angewendet. Mittlerweile existiert jedoch eine 2. Version, die auf ihre Anwendbarkeit zu prüfen ist.
Die Übersichtsarbeit zu systematischen Reviews von Mokkink et al. (2009) zeigt, dass die gesundheitsbezogene
Lebensqualität von Frauen in der qualitativen Überprüfung der, den Gesundheitszustand bewertenden Instrumente wenig Raum einnimmt (Mokkink et al. 2009). Vor diesem Hintergrund irritiert es ein wenig, dass bislang
national wie international die Praktikabilität des SF-36 im geburtshilflichen Kontext kaum angezweifelt wird
und darüber hinaus scheinbar nicht die Möglichkeit in Betracht gezogen wird, in der Anwendung und Auswertung des SF-36 im geburtshilflichen Kontext andere Maßstäbe zu setzen. Vereinzelt scheint sich im geburtshilflichen Kontext die isolierte Anwendung einzelner Subskalen des SF-36 zu etablieren (vgl. hierzu Declercq et
al. 2006; Jomeen & Martin 2008, Gjerdingen & Center 2003). Dabei stellt sich die Frage, ob dies nicht als Forderung verstanden werden kann, eine auf die geburtshilflichen Besonderheiten ausgerichtete Version eines Instrumentes zur Evaluation der gesundheitsbezogenen Lebensqualität zu entwickeln und zu etablieren. Dies gerade vor dem Anspruch, Evaluationsergebnisse auf Basis eines solchen Instrumentes für gesundheitsökonomische Bewertungen nutzen zu wollen.
Die Ergebnisse der vorliegenden Analyse haben gezeigt, dass die gesundheitsbezogene Lebensqualität gesunder
Frauen nach der Geburt eines Kindes signifikant von der einer alters- und geschlechtsspezifischen Normstichprobe abweicht. Konsequenterweise wird deshalb die Empfehlung ausgesprochen, Normwerte für den geburtshilflichen Kontext festzulegen, sofern der SF-36 in gesundheitsökonomischen Evaluationen in diesem Bereich
angewendet werden soll. Der vorliegende Datensatz könnte aufgrund der Tatsache, dass nur Frauen in die Studienklientel aufgenommen wurden, die nachweislich kein erhöhtes Risiko zu Beginn der Geburt aufwiesen, eine
erste Grundlage hierfür sein.
Darüber hinaus wird die Durchführung weiterer Studien zum Thema subjektive Gesundheitseinschätzungen
gesunder Frauen nach der Geburt eines Kindes angeregt, in denen die Herausforderungen, denen sich Frauen in
den ersten Monaten nach der Geburt eines Kindes gegenübersehen, berücksichtigt werden. Hier ist an erster
Stelle die Notwendigkeit anzuführen, das Verhalten des Kindes in die Evaluation der subjektiven Gesundheitseinschätzungen zu integrieren.
Im Hinblick auf den an mehreren Stellen der vorliegenden Analyse angeführten stabilen Kern der subjektiven
Gesundheitseinschätzungen wäre es zudem interessant, diese den Modellen und Theorien zu gesundheitsförderndem Verhalten gegenüberzustellen und zu eruieren, welche Bedeutung beispielsweise die Lokalisation der
Gesundheits- Kontrollüberzeugung (vgl. hierzu Wallston et al. 1978) oder auch das Kohärenzgefühl (vgl. hierzu
Antonovsky 1993) einer Frau für ihre subjektive Gesundheitseinschätzung haben.
Insgesamt sollte die biographische Bedeutsamkeit der Geburt eines Kindes im Leben einer Frau mehr in den
Mittelpunkt der Frauengesundheitsforschung rücken. Dies schließt die subjektiven Gesundheitseinschätzungen
in diesem Zusammenhang ein. Nur so können Erkenntnisse über das kulturelle Verständnis von Geburt gewonnen und im Hinblick auf die Erforschung möglicher Ursachen für stetig sinkende Geburtenzahlen berücksichtigt
werden. Dass subjektive Gesundheitseinschätzungen mit sinkenden Geburtenzahlen in Zusammenhang stehen
kann bisher nur vermutet werde. Die Ergebnisse von Gottvall und Waldenström, die einen Zusammenhang zwischen einem negativen Geburtserleben als subjektive Einschätzung und der Entscheidung für weitere Kinder
123
Diskussion
feststellten (Gottvall & Waldenström 2002), sollten zu weiterer Forschung in diesem Zusammenhang ermutigen. Darüber hinaus böte sich die Möglichkeit, die Lebensphase von Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und
Stillzeit einem erweiterten definitorischen Bezugssystem zuordnen zu können und so vom Krankheitsbegriff zu
entkoppeln.
Neben den Empfehlungen für weitere Forschung ergeben sich auch Empfehlungen für das Vorgehen in der Praxis.
Die deskriptive Analyse der Daten hat ergeben, dass Mehrgebärende strukturell wie auch gesundheitlich gegenüber Erstgebärenden schlechtere Voraussetzungen haben und gleichzeitig in geringerem Umfang eine Hebammenbetreuung nach der Geburt erfahren. Es kann nicht immer davon ausgegangen werden, dass dies auch im
Sinne der jeweiligen Frau ist. Hebammen müssen sich der speziellen Situation von Mehrgebärenden bewusst
sein und ihr Handeln entsprechend abstimmen. Indem sie die Ebene der reinen Fachfrau für geburtshilfliche
Fragen verlassen, sind sie in der Lage, allgemeine gesundheitliche wie emotionale Probleme eher wahrzunehmen und ihre Betreuung danach auszurichten.
Es kann nicht deutlich genug betont werden, dass sich gesunde Frauen nach der Geburt eines Kindes durch ein
negatives Geburtserleben in ihren täglichen Aktivitäten beeinträchtigt fühlen und dass diese Beeinträchtigung
auch sechs Monate nach der Geburt noch zum Tragen kommt. Nicht zuletzt aus lerntheoretischer wie auch gesundheitsökonomischer Perspektive müssen Anstrengungen unternommen werden, das Risiko eines negativen
Geburtserlebens zu senken. Forschungsergebnisse haben bereits gezeigt, dass unter anderem eine kontinuierliche Betreuung während der Geburt sowie wie die Vermeidung eines Kontrollverlustes der Frau das Geburtserleben positiv beeinflussen (Waldenström 1999; Waldenström et al. 2004). Walker (1988) sieht die Möglichkeiten der Medizin, Einfluss auf die Ergebnisse standardisierter Befragungen zur subjektiven Gesundheit zu nehmen, sehr begrenzt. Nach ihm sind nur 10% der Indizes, mit denen Gesundheit in Statistiken gemessen wird,
von der Medizin zu beeinflussen (Walker 1988, zitiert nach Schöffski 2002: 324). Das Wissen um das Geburtserleben als beeinflussender Faktor der subjektiven Gesundheitseinschätzungen und die bereits bestehenden wissenschaftlichen Erkenntnisse zu den Einflussgrößen eines Geburtserlebens bieten die Gelegenheit für eine solche Einflussnahme.
Die Mehrdimensionalität der über eine singuläre Frage ermittelten subjektiven Gesundheit zeigt sich auch im
geburtshilflichen Kontext. Ein negatives Geburtserleben wie auch Beschwerden durch geburtsspezifische Verletzungen spiegeln sich in der Einschätzung der subjektiven Gesundheit wider. Ein Instrument mit einer neutralen Verbalmarke als Mittelpunkt einer fünf Punkte Likert Skala zur Einschätzung der subjektiven Gesundheit,
so wie das von der WHO empfohlene und in der Gesundheitsberichterstattung des Robert Koch Instituts verwendete Instrument (Robert Koch Institut 2010: 25) scheint für die Evaluation der subjektiven Gesundheit gesunder Frauen nach der Geburt eines Kindes jedoch nicht geeignet zu sein. Im Hinblick auf den in diesem Zusammenhang festgestellten Ceiling-effekt sollte auf den SF-1 zur Erhebung der subjektiven Gesundheit in einem
standardisierten Verfahren zurückgegriffen werden. Deshalb werden Anwendung und Auswertungskonventionen des Indikators (B/L) 3.15 Selbsteinschätzung des Gesundheitszustandes nach Alter und Geschlecht, so wie
sie von der Arbeitsgemeinschaft der obersten Landesgesundheitsbehörden im Jahr 2003 bereits empfohlen wurden (Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden 2003 112f), an dieser Stelle für die sektorenübergreifende Qualitätssicherung und die Gesundheitsberichterstattung des Bundes ausdrücklich unterstützt.
Allerdings ist dieser Indikator neu zu benennen. Durch den Indikator wird die subjektive Gesundheit und nicht,
124
Diskussion
wie bisher formuliert, die subjektive Morbidität abgebildet. Der Anspruch mit einem Indikator die Qualität der
gesundheitlichen Versorgung darzustellen erfordert eine einheitliche Verwendung der Begrifflichkeiten. Wie
eingangs dargestellt, wird die Frage nach der subjektiven Gesundheit mehrdimensional beantworten. In der
Verwendung des Begriffs Morbidität werden hingegen ausschließlich Krankheitszustände fokussiert. Aus der
bisherigen Bezeichnung des Indikators und seiner Operationalisierung ergeben sich somit zwangsläufig Diskrepanzen, die sich möglicherweise schwächend auf seine Aussagekraft auswirken.
125
Schlussbetrachtung
7
Schlussbetrachtung
Mit der vorliegenden Analyse wurden erstmalig sowohl die subjektive Morbidität als auch die subjektive Gesundheit und die gesundheitsbezogene Lebensqualität gesunder Frauen nach der Geburt eines Kindes erfasst.
Zusätzlich wurde der Versuch unternommen, aus einer Fülle von Faktoren diejenigen zu identifizieren, die einen
Einfluss auf diese subjektiven Gesundheitseinschätzungen haben. Bisherige Analysen zu subjektiven Gesundheitseinschätzungen, insbesondere zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität, konzentrierten sich im Wesentlichen auf Auswirkungen spezifischer Interventionen oder auch Komplikationen im geburtshilflichen Kontext,
ohne dabei die Reliabilität und Validität des Instrumentes zur Erhebung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (SF-36) an sich in diesem Zusammenhang in Frage zu stellen. Aus den Ergebnissen der vorliegenden Analyse können Hinweise zur Anwendbarkeit des SF-36 sowie Anregungen für ein dem geburtshilflichen Kontext
angepasstes spezifisches Vorgehen in der Evaluation der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und damit in der
Evaluation medizinischer Betreuungskonzepte als Basis gesundheitsökonomischer Bewertungen gewonnen
werden.
Die in anderen Zusammenhängen bereits beschriebene Mehrdimensionalität der singulären Frage zur subjektiven Gesundheit (SF-1) konnte auch für den geburtshilflichen Kontext festgestellt werden. Mit der Darstellung
unterschiedlicher Auswertungsstrategien des SF-1 liefert die Analyse wichtige Hinweise für die Anwendung
und Auswertungsstrategie eines Qualitätsindikators zur subjektiven Gesundheit von Frauen nach der Geburt
eines Kindes.
Die Ergebnisse der Analyse verdeutlichen, dass der Erfolg einer geburtshilflichen Betreuung nicht allein anhand
des Apgar-Schemas und des arteriellen pH’s aus dem Nabelschnurblut, mit Hilfe derer die Vitalität des Kindes
unmittelbar nach der Geburt messbar dargestellt wird, evaluiert werden kann und darf. Die Tatsache, dass geburtsspezifische Aspekte, die sowohl die subjektive Gesundheit als auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität von gesunden Frauen nach der Geburt eines Kindes trotz einer, gegenüber der alters- und geschlechtsspezifischen Normstichprobe überwiegend signifikant besser bewerteten gesundheitsbezogenen Lebensqualität, beeinflussen, spricht für sich.
Nicht nur im Hinblick auf eine zu optimierende Qualitätsentwicklung, sondern auch auf die möglichen Ursachen rückläufiger Geburten, gilt es subjektive Gesundheitseinschätzungen von Frauen nach der Geburt eines
Kindes mittels standardisierter Verfahren zu berücksichtigen.
126
Literatur
8
Literatur
Aldabe B, Anderson R, Lyly-Yrjanainen M, Parent-Thirion A, Vermeylen G, Kelleher CC & Niedhammer I.
Contribution of material, occupational, and psychosocial factors in the explanation of social inequalities
in health in 28 countries in Europe. J Epidemiol Community Health 2010; doi:
10.1136/jech.2009.102517.
Alehagen S, Wijma B & Wijma K. Fear of childbirth before, during, and after childbirth. Acta Obstet Gynecol
Scand 2006; 85 (1): 56-62.
Amtsblatt der Europäischen Union. Richtlinie 2005/36/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 7.
September 2005 über die Anerkennung von Berufsqualifikationen. 2005.
Amtsblatt der Europäischen Union. Richtlinie 92/85/EWG des Rates vom 19. Oktober 1992 über die Durchführung von Maßnahmen zur Verbesserung der Sicherheit und des Gesundheitsschutzes von schwangeren
Arbeitnehmerinnen, Wöchnerinnen und stillenden Arbeitnehmerinnen am Arbeitsplatz. 1992.
Antonovsky A. The structure and property of the sense of coherence scale. Soc Sci Med 1993; 36 (6): 725-733.
Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg 1953; 32
(4): 260-267.
AQUA − Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH. Bundesauswertung zum Verfahrensjahr 2009 - 16/1 – Geburtshilfe. 2010.
AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH. Allgemeine
Methoden für die wissenschaftliche Entwicklung von Instrumenten und Indikatoren im Rahmen der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung im Gesundheitswesen nach § 137a SGB V. Version 2.0 vom
30.06.2010. 2010.
Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden. Indikatorensatz für die Gesundheitsberichterstattung der Länder. Ministerium für Gesundheit, Soziales, Frauen und Familie des Landes Nordrhein
Westfalen (ed.). Bielefeld: 2003.
Bailis DS, Segall A & Chipperfield JG. Two views of self-rated general health status. Soc Sci Med 2003; 56 (2):
203-217.
Ballestrem Cv, Strauss M & Kachele H. Contribution to the epidemiology of postnatal depression in Germany implications for the utilization of treatment. Arch Womens Ment Health 2005; 8 (1): 29-35.
Bandura A. Self-efficacy: Toward a Unifying Theory of Behavioral Change. Psychological Review 1977; 84
(2): 191-215.
Bandura A. Sozial-kognitive Lerntheorie. Dt. Ausgabe herausgegeben von Rolf Verres, aus dem Amerikanischen übersetzt durch Hainer Kober. Stuttgart: Klett-Cotta 1979.
Bauer NH. Der Hebammenkreißsaal. Ein Versorgungskonzept zur Förderung der physiologischen Geburt. Erschienen in der Reihe Frauengesundheit unter Herausgeberschaft von BA Schücking. Göttingen: V& R
unipress Universitätsverlag Osnabrück. 2011
Bernstein B. Studien zur sprachlichen Sozialisation. Düsseldorf: Schwann 1972.
127
Literatur
Berry WD. Understanding regression assumptions. Newbury Park, Calif. [u.a.]: Sage Publ 2005.
Bitzer EM. Die Perspektive der Patienten − Lebensqualität und Patientenzufriedenheit. In: F. Schwartz, B. Badura, R. Busse, R. Leidl, H. Raspe, J. Siegrist & U. Walter (ed). Das Public Health Buch. Gesundheit
und Gesundheitswesen. 2., völlig neu bearbeitete und erweiterte Auflage. München, Jena: Urban & Fischer 2003; 453-460.
Borrmann B. Kurz- und mittelfristige Auswirkungen des Stillens auf die maternale Gesundheit post partum.
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades Doktorin der Philosophie (Dr. phil.). Universität Osnabrück Fachbereich Humanwissenschaften, 2005.
Bott U, Muhlhauser I, Overmann H & Berger M. Validation of a diabetes-specific quality-of-life scale for patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 1998; 21 (5): 757-769.
Boyce P, Johnstone S, Hickey A, Morris-Yates A, Harris M & Strachan T. Functioning and well-being at 24
weeks postpartum of women with postnatal depression. Arch Womens Ment Health 2000; 3 (3): 91-97.
Brander D & Beinder E. Auswirkungen der Periduralanästhesie (PDA) auf das Geburtserlebnis. Z Geburtshilfe
Neonatol 2007; 211 (2): 76-81.
Brazier J, Usherwood T, Harper R & Thomas K. Deriving a Preference-Based Single Index from the UK SF-36
Health Survey. J Clin Epidemiol 1998; 51 (11): 1115- 1128.
Brown S & Lumley J. Maternal health after childbirth: results of an Australian population based survey. BJOG
1998; 105 (2): 156-161.
Brown S & Lumley J. Physical health problems after childbirth and maternal depression at six to seven months
postpartum. BJOG 2000; 107 (10): 1194-1201.
Brown S & Lumley J. The 1993 Survey of Recent Mothers: issues in survey design, analysis and influencing
policy. Int J Qual Health Care 1997; 9 (4): 265-275.
Bullinger M & Kirchberger I. SF-36 − Fragebogen zum Gesundheitszustand. Ein Handbuch. 1998.
Bullinger M, Ravens-Sieberer U & Siegrist J. Gesundheitsbezogene Lebensqualität in der Medizin − eine Einführung. In: M. Bullinger, J. Siegrist & U. Ravens-Sieberer (ed). Lebensqualitätsforschung aus medizinpsychologischer und -soziologischer Perspektive. Göttingen [u.a.]: Hogrefe 2000; 11-21.
Bullinger M. Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität mit dem SF-36 Survey. Bundesgesundheitsbl
− Gesundheitsforsch − Gesundheitsschutz 2000; 43 (3): 190-197.
Bundesärztekammer. Ärztinnen/Ärzte nach Bezeichnungen und ärztlichen Tätigkeitsbereichen Stand: 31. 12.
2009. 2010.
http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Stat09Abbildungsteil.pdf
(29.10.2010).
Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung. BQS Bundesauswertung 2004 Geburtshilfe. Düsseldorf: Eigenverlag 2005.
Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung. BQS-Bundesauswertung 2002 Geburtshilfe. Düsseldorf: Eigenverlag 2003.
Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung. BQS-Bundesauswertung 2003 Geburtshilfe. Düsseldorf: Eigenverlag 2004.
Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung. BQS-Bundesauswertung 2005 Geburtshilfe. Düsseldorf: Eigenverlag
128
Literatur
2006.
Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung. BQS-Bundesauswertung 2006 Geburtshilfe. Düsseldorf: Eigenverlag
2007.
Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung. BQS-Bundesauswertung 2007 Geburtshilfe. Düsseldorf: Eigenverlag
2008.
Bundesgeschäftstelle für Qualitätssicherung. BQS-Bundesauswertung 2008 Geburtshilfe. Düsseldorf: Eigenverlag 2009.
Bundesministerium der Justiz. Achtes Buch Sozialgesetzbuch − Kinder- und Jugendhilfe. Zuletzt geändert durch
Art. 12 G v. 6.7.2009. 2009b.
Bundesministerium der Justiz. Fünftes Buch Sozialgesetzbuch − Gesetzliche Krankenversicherung − (Artikel 1
des Gesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477), das zuletzt durch Artikel 1 des Gesetzes vom
30. Juli 2009 (BGBl. I S. 2495) geändert worden ist. 2009a.
Bundesministerium für Gesundheit. Daten des Gesundheitswesens. Berlin: Eigenverlag 2009.
Chalmers B, Kaczorowski J, Darling E, Heaman M, Fell DB, O'Brien B & Lee L. Cesarean and vaginal birth in
canadian women: a comparison of experiences. Birth 2010; 37 (1): 44-49.
Cherepanov D, Palta M, Fryback DG & Robert SA. Gender differences in health-related quality-of-life are
partly explained by sociodemographic and socioeconomic variation between adult men and women in
the US: evidence from four US nationally representative data sets. Qual Life Res 2010; 19 (8): 11151124.
Council of Europe Family Policy Database. Goverment Financial Policies Towards Families. Family/Child Allowances. 2009.
http://www.coe.int/t/dg3/familypolicy/Source/2_1_i%20System%20of%20family%20allowances.pdf
(12.08.2010).
Cox JL & Holden J. Perinatal mental health: a guide to the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). 4.
Auflage. London: Gaskell 2007.
Cox JL, Holden JM & Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh
Postnatal Depression Scale. Br J Psych 1987; 150 (6): 782-786.
Coyle SB. Health-related quality of life of mothers: a review of the research. Health Care Women Int 2009; 30
(6): 484-506.
David M & Kentenich H. Subjektive Erwartungen von Schwangeren an die heutige Geburtsbegleitung. Der
Gynäkologe 2008; 41 (1): 21-27.
David M, Pachaly J & Vetter K. Die Wahrscheinlichkeit einer Spontangeburt − Möglichkeiten und Grenzen von
Risikoscores. Z Geburtshilfe Neonatol 2002; 206 (6): 219-227.
de Tychey C, Briancon S, Lighezzolo J, Spitz E, Kabuth B, de Luigi V, Messembourg C, Girvan F, Rosati A,
Thockler A & Vincent S. Quality of life, postnatal depression and baby gender. J Clin Nurs 2008; 17
(3): 312-322.
Declercq E, Cunningham DK, Johnson C & Sakala C. Mothers' reports of postpartum pain associated with vaginal and cesarean deliveries: results of a national survey. Birth 2008; 35 (1): 16-24.
129
Literatur
Declercq E, Sakala C & Corry M. Listening to mothers II: Report of the Second National U.S. Survey of
Women´s Childbearing Experiences. New York: Childbirth Connection 2006.
Delpierre C, Lauwers-Cances V, Datta GD, Lang T & Berkman L. Using self-rated health for analysing social
inequalities in health: a risk for underestimating the gap between socioeconomic groups? J Epidemiol
Community Health 2009; 63 (6): 426-432.
Dennis C. Influence of depressive symptomatology on maternal health service utilization and general health.
Arch Womens Ment Health 2004; 7 (3): 183-191.
Der
Tagesspiegel.
Mikrozensus
−
Junge
Mütter
häufig
gering
gebildet.
2011.
http://www.tagesspiegel.de/politik/junge-muetter-haeufig-gering-gebildet/3860126.html (18.2.2011).
Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) (ed.). ICD-10-GM Version 2010.
Systematisches Verzeichnis. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter
Gesundheitsprobleme. 10. Revision. 2009.
Ebeling M. Psychische Beeinträchtigungen und Erkrankungen im Wochenbett. In: C. Geist, U. Harder & A.
Stiefel (ed). Hebammenkunde. Lehrbuch für Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Beruf. 3. Auflage. Stuttgart: Hippokrates 2005; 522-532.
Ellert U & Bellach B. Der SF-36 im Bundesgesundheitssurvey − Beschreibung einer aktuellen Normstichprobe.
Das Gesundheitswesen 1999; 61 (Supplement): 184-190.
Ellert U, Neuhauser H & Roth-Isigkeit A. Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland: Prävalenz
und Inanspruchnahme medizinischer Leistungen. Ergebnisse des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys
(KiGGS). Bundesgesundheitsbl − Gesundheitsforsch − Gesundheitsschutz 2007; 50 (5/6): 711-717.
Essink-Bot ML, Krabbe PF, Bonsel GJ & Aaronson NK. An empirical comparison of four generic health status
measures. The Nottingham Health Profile, the Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health
Survey, the COOP/WONCA charts, and the EuroQol instrument. Med Care 1997; 35 (5): 522-537.
EUROSTAT. Formale Kinderbetreuung nach Altersklassen und zeitlicher Nutzung; Jünger als 3 Jahre − keine
formale Kinderbetreuung. 2010.
http://epp.eurostat.ec.europa.eu/tgm/table.do?tab=table&init=1&plugin=0&language=de&pcode=tsisc1
00 (22.08.2010).
Fayers PM & Machin D. Quality of life. The assessment, analysis and interpretation of patient-reported outcomes. 2. Auflage. Chichester: Wiley 2007.
Festinger L. A Theory of Social Comparison Processes. Human Relations 1954; 7 (2): 117-140.
Franke A. Modelle von Gesundheit und Krankheit. Lehrbuch Gesundheitswissenschaften Programmbereich
Gesundheit. 2. Auflage. Bern: Huber 2010.
Franz MB & Husslein PW. Obstetrical management of the older gravida. Womens Health (Lond Engl) 2010; 6
(3): 463-468.
Fylkesnes K & Forde OH. Determinants and dimensions involved in self-evaluation of health. Soc Sci Med
1992; 35 (3): 271-279.
Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN, Meltzer-Brody S, Gartlehner G & Swinson T. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet Gynecol 2005; 106 (5 Pt 1): 1071-1083.
130
Literatur
Gemeinsamer Bundesausschuss. Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung („Mutterschafts-Richtlinien“).
In der Fassung vom 10. Dezember 1985 (veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 60 a vom 27. März
1986) zuletzt geändert am 18. Februar 2010, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2010, Nr. 75: S. 1784 in
Kraft getreten am 21. Mai 2010. 2010.
Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Diagnosedaten der Krankenhäuser ab 2000 (Fälle/Sterbefälle,
Pflegetage, durchschnittliche Verweildauer). Ad hoc Tabelle. 2010.
http://www.gbe-bund.de/oowa921install/servlet/oowa/aw92/WS0100/_XWD_PROC?_XWD_534/14/XWD_CUBE.
DRILL/_XWD_560/D.946/14393 (04.08.2010).
Girón P. Determinants of self-rated health in Spain: differences by age groups for adults. Eur J Public Health
2010; doi:10.1093/eurpub/ckq133.
Gjerdingen DK & Center BA. First-time parents' prenatal to postpartum changes in health, and the relation of
postpartum health to work and partner characteristics. J Am Board Fam Pract 2003; 16 (4): 304-311.
Glazener C. Sexual function after childbirth. Women´s experiences, persistent morbidity and lack of professional recognition. BJOG 1997; 104 (3): 330-335.
Glazener C, Abdalla M, Stroud P, Naji S, Templeton A & Russel I. Postnatal maternal morbidity: extent, causes,
prevention and treatment. BJOG 1995; 102 (4): 282-287.
Gold M, Franks P & Erickson P. Assessing the health of the nation. The predictive validity of a preferencebased measure and self-rated health. Med Care 1996; 34 (2): 163-177.
Gottvall K & Waldenström U. Does a traumatic birth experience have an impact on future reproduction? BJOG
2002; 109 (3): 254-260.
Gunn J, Lumley J, Chondros P & Young D. Does an early postnatal check-up improve maternal health: results
from a randomised trial in Australian general practice. BJOG 1998; 105 (9): 991-997.
Haas JS, Jackson RA, Fuentes-Afflick E, Stewart AL, Dean ML, Brawarsky P & Escobar GJ. Changes in the
health status of women during and after pregnancy. J Gen Intern Med 2005; 20 (1): 45-51.
Hägglund D, Walker-Engström ML, Larsson G & Leppert J. Quality of life and seeking help in women with
urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80 (11): 1051-1055.
Halbreich U & Karkun S. Cross-cultural and social diversity of prevalence of postpartum depression and depressive symptoms. J Affect Disord 2006; 91 (2-3): 97-111.
Hall P & Wittkowski A. An Exploration of Negative Thoughts as a Normal Phenomenon after Childbirth. J
Midwifery Womens Health 2006; 51 (5): 321-330.
Hausmann R, Tyson L & Zahidi S. The Global Gender Gap Report 2009. Genf: World Economic Forum 2009.
Hiltunen P, Raudaskoski T, Ebeling H & Moilanen I. Does pain relief during delivery decrease the risk of postnatal depression? Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83 (3): 257-261.
Hinz A, Hübscher U & Berth H. Ist Gesundheit das höchste Gut? − Ergebnisse einer bevölkerungsrepräsentativen Umfrage zur subjektiven Bedeutung von Gesundheit. Gesundheitswesen 2010; doi 10.1055/s-00291246151.
131
Literatur
Horschitz H & Kurtenbach H. Hebammengesetz. Gesetz über den Beruf der Hebamme und des Entbindungspflegers vom 4. Juli 1985. 3. Auflage. Hannover: Elwin Staude Verlag 2003.
Hsieh T, Liou J, Hsu J, Lo L, Chen S & Hung T. Advanced maternal age and adverse perinatal outcomes in an
Asian population. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 148 (1): 21-26.
Huber G & Seelbach-Göbel B. Die postpartale Depression - ist ein Screening durch die Geburtsklinik sinnvoll?
Geburtsh & Frauenheilk 2009; 69 (12): 1097-1100.
Hughes ME & Waite LJ. Marital biography and health at mid-life. J Health Soc Behav 2009; 50 (3): 344-358.
Huisman M & Deeg DJH. A commentary on Marja Jylhä's 'What is self-rated health and why does it predict
mortality? Towards a unified conceptual model' (69:3, 2009, 307-316). Soc Sci Med 2010; 70 (5): 652654.
Hunter LP, Rychnovsky JD & Yount SM. A selective review of maternal sleep characteristics in the postpartum
period. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2009; 38 (1): 60-68.
Idler EL & Benyamini Y. Self-rated health and mortality: a review of twenty-seven community studies. J Health
Soc Behav 1997; 38 (1): 21-37.
Jansen AJ, Duverkot JJ, Hop WC, Essink-Bot M, Beckers EA, Karsdrop VH, Scherjon SA, Steegers EA & Van
Rhenen DJ. New insights into fatigue and health-related quality of live after delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2007a; 86 (5): 579-584.
Jansen AJ, Essink-Bot M, Duvekot JJ & van Rhenen DJ. Psychometric evaluation of health-related quality of
life measures in women after different types of delivery. J Psychosom Res 2007b; 63 (3): 275-281.
Janssen J & Laatz W. Statistische Datenanalyse mit SPSS: eine anwendungsorientierte Einführung in das Basissystem und das Modul Exakte Tests. 7. Auflage. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2010.
Jöckel K, Babitsch B, Bellach B, Bloomfield K, Hoffmeyer-Zlotnik J, Winkler J & Wolf C. Messung und Quantifizierung soziographischer Merkmale in epidemiologischen Studien. Empfehlungen der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Epidemiologie (DAE), der Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und
Epidemiologie (GMDS), der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention (DGSMP) und
der Deutschen Region der Internationalen Biometrischen Gesellschaft. Herausgegeben durch das Robert
Koch Institut. 1997.
Johnstone S, Boyce P, Hickey A, Morris-Yates A & Harris M. Obstetric risk factors for postnatal depression in
urban and rural community samples. Aust N Z J Psych 2001; 35 (1): 67-74.
Jomeen J & Martin CR. The impact of choice of maternity care on psychological health outcomes for women
during pregnancy and the postnatal period. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2008; 14 (3): 391398.
Jylhä M. What is self-rated health and why does it predict mortality? Towards a unified conceptual model. Soc
Sci Med 2009; 69 (3): 307-316.
Kannan S, Jamison R & Datta S. Maternal satisfaction and pain control in women electing natural childbirth.
Reg Anesth Pain Med 2001; 26 (5): 468-472.
Kaplan G & Baron-Epel O. What lies behind the subjective evaluation of health status? Soc Sci Med 2003; 56
(8): 1669-1676.
132
Literatur
Kassenärztliche Bundesvereinigung. Statistische Informationen aus dem Bundesarztregister. Stand: 31. 12. 2009
−
Bundesgebiet
insgesamt.
2010.
http://daris.kbv.de/daris/doccontent.dll?LibraryName=EXTDARIS^DMSSLAVE&SystemType=2&Lo
gonId =cadf4d3bb4fd906ad0d940b126d334e0&DocId=003761461&Page=1 (29.10.2010).
Korczak D. Lebensqualitäts-Atlas. Umwelt, Kultur, Wohlstand, Versorgung, Sicherheit und Gesundheit in
Deutschland. Opladen: Westdeutscher Verlag 1995.
Krause NM & Jay GM. What do global self-rated health items measure? Med Care 1994; 32 (9): 930-942.
Kringeland T, Daltveit AK & Moller A. How does preference for natural childbirth relate to the actual mode of
delivery? A population-based cohort study from Norway. Birth 2010; 37 (1): 21-27.
Kuhlmann E & Kolip P. Gender und Public Health. Grundlegende Orientierungen für Forschung, Praxis und
Politik. Weinheim, München: Juventa 2005.
Kurth E, Spichiger E, Cignacco E, Kennedy HP, Glanzmann R, Schmid M, Staehelin K, Schindler C & Stutz
EZ. Predictors of crying problems in the early postpartum period. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs
2010; 39 (3): 250-262.
Laaksonen M, Rahkonen O, Martikainen P & Lahelma E. Socioeconomic position and self-rated health: the
contribution of childhood socioeconomic circumstances, adult socioeconomic status, and material resources. Am J Public Health 2005; 95 (8): 1403-1409.
Lahana E, Pappa E & Niakas D. The impact of ethnicity, place of residence and socioeconomic status on healthrelated quality of life: results from a Greek health survey. Int J Public Health 2010; 55 (5): 391-400.
Lampert T, Anke-Christine Saß A, Häfelinger M & Ziese T. Armut, soziale Ungleichheit und Gesundheit −
Expertise des Robert Koch Instituts zum 2. Armuts- und Reichtumsbericht der Bundesregierung. Berlin:
Robert Koch Institut 2005.
Lance C, Butts M & Michels L. The Sources of Four Commonly Reported Cutoff Criteria. What Did They
Really Say? Organizational Research Methods 2006; 2: 202-220.
Lange C & Saß A. Risikolagen und Gesundheitssituation allein erziehender Frauen. Praxis klin Verhaltensmed
Rehab 2006; 72 (2): 121-126.
Le Ray C, Goffinet F, Palot M, Garel M & Blondel B. Factors associated with the choice of delivery without
epidural analgesia in women at low risk in France. Birth 2008; 35 (3): 171-178.
Lemola S, Stadelmayer W & Grob A. Maternal adjustment five month after birth. The impact of the subjective
experience of childbirth and emotional support from the partner. J Reprod Infant Psycho 2007; 25 (3):
190-202.
Lind B & Hoel T. Alleviation of labor pain in Norway. An interview investigation in 1969 and 1986. Acta Obstet Gynecol Scand 1989; 68 (2): 125-129.
Liu N, Wen SW, Manual DG, Katherine W, Bottomley J & Walker MC. Social disparity and the use of intrapartum epidural analgesia in a publicly funded health care system. Am J Obstet Gynecol 2010; 202 (3):
273.e1-8.
Loughnan BA, Carli F, Romney M, Dore CJ & Gordon H. Epidural analgesia and backache: a randomized controlled comparison with intramuscular meperidine for analgesia during labour. Br J Anaesth 2002; 89
(3): 466-472.
133
Literatur
Loytved C & Wenzlaff P. Außerklinische Geburt in Deutschland. German Out-Of-Hospital Birth Study. 1 Auflage. Bern: Hans Huber 2007.
Loytved C. Qualitätsbericht 2008. Außerklinische Geburtshilfe in Deuschland. Gesellschaft für Qualität in der
außerklinischen Geburtshilfe e.V. (QUAG e.V.) (ed.). Auerbach: Verlag wissenschaftliche Scripten
2009.
MacArthur C, Winter H, Bick D, Lilford R, Lancashire R, Knowles H, Braunholz D, Henderson C, Belfield C &
Gee H. Redesigning postnatal care: a randomised controlled trial of protocol-based midwifery-led care
focused on individual women's physical and psychological health needs. Health Technology Assessment Vol.7 (37). 2003.
Mändle C. Physiologie des Wochenbetts. In: C. Mändle & S. Opitz-Kreuter (ed). Das Hebammenbuch. 5. überarbeitete Aufl. Stuttgart, New York: Schattauer 2007; 531-542.
Matijasevich A, Victora CG, Lawlor DA, Golding J, Menezes AM, Araujo CL, Barros AJ, Santos IS, Barros FC
& Davey SG. Association of socioeconomic position with maternal pregnancy and infant health outcomes in birth cohort studies from Brazil and the UK. J Epidemiol Community Health 2010;
10.1136/jech.2010.108605.
Mavaddat N, Kinmonth AL, Sanderson S, Surtees P, Bingham S & Khaw KT. What determines Self-Rated
Health (SRH)? A cross-sectional study of SF-36 health domains in the EPIC-Norfolk cohort. J Epidemiol Community Health 2010; doi:10.1136/jech.2009.090845.
Mokkink LB, Terwee CB, Stratford PW, Alonso J, Patrick DL, Riphagen I, Knol DL, Bouter LM & de Vet
HCW. Evaluation of the methodological quality of systematic reviews of health status measurement instruments. Qual Life Res 2009; 18 (3): 313-333.
Morfeld M, Bullinger M, Nantke J & Brähler E. Die Version 2.0 des SF-36 Health-Survey- Ergebnisse einer
bevölkerungsrepräsentativen Studie. Soz.-Präventivmedizin 2005; 50 (5): 292-300.
Morgan B, Bulpitt C, Clifton P & Lewis P. Analgesia and satisfaction in childbirth (The Queen Charlotte's 1000
Mother Survey). Lancet 1982; 320 (8302): 808-811.
Morr A, Broscheit J, Blissing S, Bernar T & Dietl J. Einfluss von Faktoren des sozioökonomischen Status auf
die Anwendung der Periduralanästhesie subpartal. Z Geburtshilfe Neonatol 2007; 211 (1): 23-26.
Morrell CJ, Spiby H, Stewart P, Walters S & Morgan A. Costs and benefits of community postnatal workers: a
randomised controlled trial. Health Technology Assessment. Vol. 4 (6). 2000.
Müllner M. Erfolgreich wissenschaftlich arbeiten in der Klinik. evidence based medicine. 2., überarb. und erw.
Auflage. Wien [u.a.]: Springer 2005.
Müters S, Lampert T & Maschewsky-Schneider U. Subjektive Gesundheit als Prediktor für Mortalität. Gesundheitswesen 2005; 67 (2): 129-136.
Neuhauser H, Ellert U & Ziese T. Chronische Rückenschmerzen in der Allgemeinbevölkerung in Deutschland
2002/2003: Prävalenz und besonders betroffene Bevölkerungsgruppen. Gesundheitswesen 2005; 67
(10): 685-693.
Nicholls K & Ayers S. Childbirth-related post-traumatic stress disorder in couples: a qualitative study. Br J
Health Psychol 2007; 12 (4): 491-509.
Nielsen Forman D, Videbech P, Hedegaard M, David Salvig J & Secher NJ. Postpartum depression: identifica134
Literatur
tion of women at risk. BJOG 2000; 107 (10): 1210-1217.
Nikkola E, Läärä A, Ninkka S, Ekblad U, Kero P & Salonen M. Patient-controlled epidural analgesia in labor
does not always improve maternal satisfaction. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85 (2): 188-194.
Nowitzky BA. Psychische Störungen im Wochenbett bei Kaiserschnitt-entbundenen Frauen. Dissertation zum
Erwerb des Doktorgrades der Medizin (Dr. med.). Ludwig-Maximilian-Universität zu München Medizinische Fakultät, 2009.
Olde E, van der Hart O, Kleber R & van Son M. Posttraumatic stress following childbirth: a review. Clin Psychol Rev 2006; 26 (1): 1-16.
Organization for Economic Co-Operation and Development. OECD Factbook 2010. Economic; Environmental
and
Social
Statistics.
2010.
https://vpn.serv.uni-osnabrueck.de/
,DanaInfo=www.ecosante.org+index2.php?base=OCDE&langs=ENG&langh=ENG&ref=YES&session
id=d1d937c9b34f4145506fcf3a73027885 (12.08.2010).
Oshio T & Kobayashi M. Income equality, perceived happiness, and self-rated health: Evidence from nationwide surveys in Japan. Soc Sci Med 2010; 70 (9): 1358-1366.
Petrou S, Kupek E & Gray R. Income inequalities and self-reported maternal health status: cross-sectional national survey. BJOG 2007; 114 (8): 1018-1022.
Pflanz M. Warum Babys im Mutterleib nicht ertrinken können. Hebammen unterrichten Grundschulkinder.
Evaluation des Kasseler Modellprojektes „Hebammen in der Schule“. Bachelorarbeit im Studiengang
Gesundheitsmanagement. Hochschule Fulda Fachbereich Pflege und Gesundheit, 2009.
Quenzel G & Hurrelmann K. Geschlecht und Schulerfolg: Ein soziales Stratifikationsmuster kehrt sich um.
Köln Z Soziol 2010; 62 (1): 61–91.
Quercioli C, Messina G, Barbini E, Carriero G, Fani M & Nante N. Importance of sociodemographic and morbidity aspects in measuring health-related quality of life: performances of three tools: comparison of
three questionnaire scores. Eur J Health Econ 2009; 10 (4): 389-397.
Radoschewski M. Gesundheitsbezogene Lebensqualität − Konzepte und Maße. Bundesgesundheitsbl − Gesundheitsforsch − Gesundheitsschutz 2000; 43 (3): 165-189.
Razum O, Zeeb H, Meesmann U, Schenk L, Bredehorst M, Brzoska P, Dercks T, Glodny S, Menkhaus B, Salman R, Saß A & Ulrich R. Schwerpunktbericht der Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Migration
und Gesundheit. Robert Koch Institut (ed.). Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Berlin: Eigenverlag 2008.
Rebelo F, da Rocha CMM, Cortes TR, Dutra CL & Kac G. High cesarean prevalence in a national populationbased study in Brazil: the role of private practice. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; 89 (7): 903-908.
Reblin M & Uchino BN. Social and emotional support and its implication for health. Curr Opin Psychiatry
2008; 21 (2): 201-205.
Redshaw M, Rowe R, Hockley; C & Brocklehurst P. Recorded delivery: a national survey of women’s experience of maternity care 2006. Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit, University of Oxford 2007.
Reid M, Glazener C, Murray GD & Taylor GS. A two-centred pragmatic randomised controlled trial of two
interventions of postnatal support. BJOG 2002; 109 (10): 1164-1170.
135
Literatur
Righetti-Veltema M, Conne-Perreard E, Bousquet A & Manzano J. Postpartum depression and mother-infant
relationship at 3 months old. J Affect Disord 2002; 70 (3): 291-306.
Righetti-Veltema M, Conne-Perreard E, Bousquet A & Manzano J. Risk factors and predictive signs of postpartum depression. J Affect Disord 1998; 49 (3): 167-180.
Rijnders M, Baston H, Schönbeck Y, van der Pal K, Prins M, Green J. & Buitendijk S. Perinatal factors related
to negative or positive recall of birth experience in women 3 years postpartum in the netherlands. Birth
2008; 35 (2): 107-116.
Robert Koch Institut. Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Daten und Fakten: Ergebnisse der
Studie »Gesundheit in Deutschland aktuell 2009«. Berlin: RKI Abteilung Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung 2010.
Robert Koch Institut; Statistisches Bundesamt. Gesundheit in Deutschland. Gesundheitsberichterstattung des
Bundes. Berlin: Eigenverlag 2006.
Robert SA, Cherepanov D, Palta M, Dunham NC, Feeny D & Fryback DG. Socioeconomic status and age variations in health-related quality of life: results from the national health measurement study. Sci Soc Sci
2009; 64 (3): 378-389.
Rohrer JE, Arif A, Denison A, Young R & Adamson S. Overall self-rated health as an outcome indicator in
primary care. J Eval Clin Pract 2007; 13 (6): 882-888.
Romeis JC, Heath AC, Xian H, Eisen SA, Scherrer JF, Pedersen NL, Fu Q, Bucholz KK, Goldberg J, Lyons MJ,
Waterman B, Tsuang MT & True WR. Heritability of SF-36 among middle-age, middle-class, malemale twins. Med Care 2005; 43 (11): 1147-1154.
Romeis JC, Scherrer JF, Xian H, Eisen SA, Bucholz K, Heath AC, Goldberg J, Lyons MJ, Henderson WG &
True WR. Heritability of self-reported health. Health Serv Res 2000; 35 (5): 995-1010.
Romito P, Saurel- Cubizolles MJ & Lelong N. What makes new mothers unhappy: psychological distress one
year after birth in Italy and France. Soc Sci Med 1999; 49 (12): 1651- 1661.
Rubertsson C, Wickberg B, Gustavsson P & Rådestad I. Depressive symptoms in early pregnancy, two months
and one year postpartum-prevalence and psychosocial risk factors in a national Swedish sample. Arch
Womens Ment Health 2005; 8 (2): 97-104.
Sacker A, Worts D & McDonough P. Social influences on trajectories of self-rated health: evidence from Britain, Germany, Denmark and the USA. J Epidemiol Community Health 2010; doi:
10.1136/jech.2009.091199.
Safarinejad MR, Kolahi AA & Hosseini L. The effect of the mode of delivery on the quality of life, sexual function, and sexual satisfaction in primiparous women and their husbands. J Sex Med 2009; 6 (6): 16451667.
Salmon P & Drew NC. Multidimensional assessment of women's experience of childbirth: relationship to obstetric procedure, antenatal preparation and obstetric history. J Psychosom Res 1992; 36 (4): 317-327.
Salmon P, Miller R & Drew NC. Women's anticipation and experience of childbirth: the independence of fulfillment, unpleasantness and pain. Br J Med Psychol 1990; 63 (3): 255-259.
Saurel-Cubizolles M, Romito P, Lelong N & Ancel P. Women's health after childbirth: a longitudinal study in
France and Italy. BJOG 2000; 107 (10): 1202-1209.
136
Literatur
Sayn-Wittgenstein Fz & Schäfers R. Das Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal im Spiegel wissenschaftlicher Erkenntnisse. Neue Versorgungsform in der Geburtshilfe – Das Konzept Hebammenkreißsaal.
Vortrag anlässlich einer Informationsveranstaltung des Bremer Senats, Bremen 20. Januar 2011.
Sayn-Wittgenstein Fz & Schäfers R. Gesundheitssystemforschung im Kontext der Frauengesundheitsberichterstattung − Analyse der Datenlage zu den Versorgungsleistungen durch Hebammen. Unveröffentlichter
Abschlussbericht. Fachhochschule Osnabrück Fakultät Wirtschaft- und Sozialwissenschaften, Osnabrück 2009.
Sayn-Wittgenstein Fz (ed). Geburtshilfe neu denken. Bericht zur Situation und Zukunft des Hebammenwesens
in Deutschland. Bern: Hans Huber 2007.
Sayn-Wittgenstein Fz, Bauer NH, Schäfers R & Pohlabeln H. Das Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal im
Spiegel wissenschaftlicher Erkenntnisse. Posterpräsentation anlässlich des Kongresses Wissenschaft sichert Zukunft der Pflegeforschungsverbünde Nord am 9. und 10. Dezember in Berlin. 2010.
Schäfers R, Knape N & Haubrock M. Health Related Quality of Life − Which kind of instrument matches the
need of women post partum. Posterpräsentation anlässlich des Kongresses Wissenschaft sichert Zukunft
der Pflegeforschungsverbünde Nord am 9. und 10. Dezember in Berlin 2010.
Schäfers R. Gesundheitsförderung durch Hebammen. Fürsorge und Prävention rund um Mutterschaft und Geburt. Stuttgart, New York: Schattauer 2011.
Schäfers R. Schmerzmanagement. In: Deutscher Hebammenverband e.V. (ed). Geburtsarbeit – Hebammenwissen zur Unterstützung der natürlichen Geburt. Stuttgart: Hippokrates 2010; 36-56.
Schäfers R. Schwangerenvorsorge. In: C. Mändle & S. Opitz-Kreuter (ed). Das Hebammenbuch. 5. überarbeitete Aufl. Stuttgart, New York: Schattauer 2007; 137-170.
Scheidt CE & Waller E. Bindungsforschung und Psychosomatik. In: B. Strauß, A. Buchheim & H. Kächele (ed).
Klinische Bindungsforschung − Theorien − Methoden − Ergebnisse. Stuttgart [u.a.]: Schattauer 2002;
242-254.
Schöffski O. Lebensqualität als Ergebnisparameter in gesundheitsökonomischen Studien. In: O. Schlöffski & v.
G. J. Schulenburg (ed). Gesundheitsökonmische Evaluation. 3., vollständig überarbeitete Auflage Aufl.
Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2002; 321-334.
Schölkopf M. Das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich: Gesundheitssystemvergleich und die europäische Gesundheitspolitik. Health Care Management. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 2010.
Schöllgen I, Huxhold O & Tesch-Römer C. Socioeconomic status and health in the second half of life: findings
from the German Ageing Survey. Eur J Ageing 2010; 7 (2): 17-28.
Schrupp A. Abschied von der ''guten'' Mutter. Gedanken zum Thema Mutterschaft und weibliche Freiheit.
BZgA Forum Sexualaufklärung und Familienplanung 2008; o. Jg. (3): 3-6.
Schücking B. Frauen in Europa − unterschiedliche und ähnliche Erfahrungen während der ersten Schwangerschaft und Geburt. In: W. Schiefenhövel, D. Sich & C. Gottschalk-Batschkus (ed). Gebären: ethnomedizinische Perspektiven und neue Wege. Wiesbaden: Vieweg 1995; 381-391.
Schwartz F, Siegrist J, Troschke Jv & Schlaud M. Wer ist gesund? Wer ist krank? Wie gesund bzw. krank sind
Bevölkerungen. In: F. Schwartz, B. Badura, R. Busse, R. Leidl, H. Raspe, J. Siegrist & U. Walter (ed).
137
Literatur
Das Public Health Buch. Gesundheit und Gesundheitswesen. 2., völlig neu bearbeitete und erweiterte
Aufl. München, Jena: Urban & Fischer 2003; 23-46.
Schwarz C. Entwicklung der geburtshilflichen Versorgung – am Beispiel geburtshilflicher Interventionsraten
1984-1999 in Niedersachsen. Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Doktorin der Gesundheitswissenschaften / Public Health (Dr. P.H.). Technische Universität Fakultät VII – Wirtschaft
und Management, Berlin 2008.
Schwarze J, Andersen H & Anger S. Self-rated Health and changes in self-rated health as predictors of mortality
− First evidence from German panel data. Discussion Paper No. 203. Berlin: Deutsches Institut für
Wirtschaftsforschung 2000.
Schytt E & Waldenstrom U. Risk factors for poor self-rated health in women at 2 months and 1 year after childbirth. J Womens Health (Larchmt) 2007; 16 (3): 390-405.
Schytt E, Lindmark G & Waldenström U. Physical symptoms after childbirth: prevalence and associations with
self-rated health. BJOG 2005; 112 (2): 210-217.
Schytt E, Waldenstrom U & Olsson P. Self-rated health − what does it capture at 1 year after childbirth? Investigation of a survey question employing thinkaloud interviews. Scand J Caring Sci 2009; 23 (4): 711720.
Schytt E. Women's health after childbirth. Thesis erschienen durch Universitetsservice US-AB, Stockholm.
Karolinska Institutet Department of Women and Child Health, Stockholm 2006.
Senden IP, van du Wetering MD, Eskes TK, Bierkens PB, Laube DW & Pitkin RM. Labor pain: a comparison
of parturients in a Dutch and an American teaching hospital. Obstet Gynecol 1988; 71 (4): 541-544.
Siegmund-Schultze E, Kielblock B & Bansen T. Schwangerschaft und Geburt: Was kann die Krankenkasse tun?
Eine sozioökonomische Analyse der Bedürfnisse der KKH versicherten Frauen in Bezug auf Schwangerschaft, Geburt und Babyzeit. Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement 2008; 13 (4): 210215.
Siegrist J. Asymmetrie und soziale Distanz − soziale Distanz in der Arzt-Patient-Beziehung. In: F. Wilker, C.
Bischoff & P. Novak (ed). Medizinische Psychologie und medizinische Soziologie: nach der Sammlung
von Gegenständen für den schriftlichen Teil der ärztlichen Vorprüfung. 2. Auflage München [u.a.]: Urban Schwarzenberg 1994; 267-270.
Siegrist J. Medizinische Soziologie. 6., neu bearbeitete und erweiterte Auflage. München, Jena: Elsevier, Urban
Fischer 2005.
Singh-Manoux A, Martikainen P, Ferrie J, Zins M, Marmot M & Goldberg M. What does self rated health
measure? Results from the British Whitehall II and French Gazel cohort studies. J Epidemiol Community Health 2006; 60 (4): 364-372.
Small R, Lumley J & Toomey L. Midwife-led debriefing after operative birth: four to six year follow-up of a
randomised trial [ISRCTN24648614]. BMC Med 2006; 4 (3): doi:10.1186/1741-7015-4-3.
Small R, Lumley J, Donohue L, Potter A & Waldenstrom U. Randomised controlled trial of midwife led debriefing to reduce maternal depression after operative childbirth. BMJ 2000; 321 (7268): 1043-1047.
Soet JE, Brack GA & DiIorio C. Prevalence and predictors of women's experience of psychological trauma during childbirth. Birth 2003; 30 (1): 36-46.
138
Literatur
Spitzer WO. State of science 1986: quality of life and functional status as target variables for research. J Chronic
Dis 1987; 40 (6): 465-471.
Stadlmayr W, Amsler F, Lemola S, Stein S, Alt M, Burgin D, Surbek D & Bitzer J. Memory of childbirth in the
second year: the long-term effect of a negative birth experience and its modulation by the perceived intranatal relationship with caregivers. J Psychosom Obstet Gynaecol 2006; 27 (4): 211-224.
Stadlmayr W, Bitzer J, Hosli I, Amsler F, Leupold J, Schwendke-Kliem A, Simoni H & Burgin D. Birth as a
multidimensional experience: comparison of the English- and German-language versions of Salmon's
Item List. J Psychosom Obstet Gynaecol 2001; 22 (4): 205-214.
Stadlmayr W, Cignacco E, Surbek D & Büchi S. Screening-Instrumente zur Erfassung von Befindlichkeitsstörungen nach der Geburt. Die Hebamme 2009; 22 (1): 13-19.
Stadlmayr W, Schneider H, Amsler F, Burgin D & Bitzer J. How do obstetric variables influence the dimensions
of the birth experience as assessed by Salmon's item list (SIL-Ger)? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2004; 115 (1): 43-50.
Stadlmayr W. Berne-Basel Childbirth Inventory − woman's birth experience self-rated (BBCI_BEbasic
11a_m)© unpublished. Abdruckgenehmigung, Auswertungsregeln und Informationen als schriftliche
Mitteilung innerhalb der Primärstudie. 2007.
Stadlmayr W. Schriftliche Mitteilung zur Entwicklung des SILGer_12 vom 21.5.2010.
Stahl K & Hundley V. Risk and risk assessment in pregnancy − do we scare because we care? Midwifery 2003;
19 (4): 298-309.
Statistisches Bundesamt. Alleinstehende in Deutschland. Begleitmaterial zur Pressekonferenz am 29. Juli 2010
in Berlin. 2010a.
Statistisches
Bundesamt.
Bevölkerung
−
Geborene
Gestorbene
Deutschland.
2011a.
http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Content/Statistiken/Zeitreihen/Lan
geReihen/Bevoelkerung/Content100/lrbev04a,templateId=renderPrint.psml (21.02.2011).
Statistisches Bundesamt. Gesundheit − Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) Diagnosen, Prozeduren und Fallpauschalen der vollstationären Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern.
Fachserie 12 Reihe 6.4. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt 2010e.
Statistisches Bundesamt. Gesundheit − Grunddaten Krankenhäuser 2006. Fachserie 12 Reihe 16.1.1. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt 2007.
Statistisches Bundesamt. Gesundheit − Grunddaten Krankenhäuser 2007. Fachserie 12 Reihe 16.1.1. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt 2008.
Statistisches Bundesamt. Gesundheit − Grunddaten Krankenhäuser 2008. Fachserie 12 Reihe 16.1.1. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt 2010c.
Statistisches Bundesamt. Mikrozensus 2008 − Neue Daten zur Kinderlosigkeit in Deutschland. Begleitmaterial
zur Pressekonferenz am 29. Juli 2009 in Berlin. 2009.
Statistisches Bundesamt. Natürliche Bevölkerungsbewegung − Geborene und Gestorbene. 2010b.
http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Content/Statistiken/Bevoelkerung/
GeburtenSterbefaelle/Tabellen/Content75/GeboreneGestorbene,templateId=renderPrint.psml.
(21.02.2011)
139
Literatur
Statistisches Bundesamt. Personal. Fachserie 12 Reihe 7.3.1. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt 2010d.
Statistisches Bundesamt. Pressemitteilung Nr.068 vom 18.02.2011. Schulische und berufliche Qualifikation
junger Mütter. 2011b.
http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Presse/pm/2011/02/PD11__068__
122.psml. (21.02.2011)
Thompson J, Roberts C, Currie M & Ellwood D. Prevalence and Persistence of Health Problems after Childbirth: Associations with Parity and Method of Birth. Birth 2002; 29 (2): 83-94.
Tollånes MC, Thompson JMD, Daltveit AK & Irgens LM. Cesarean section and maternal education; secular
trends in Norway, 1967-2004. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86 (7): 840-848.
Torkan B, Parsay S, Lamyian M, Kazemnejad A & Montazeri A. Postnatal quality of life in women after normal
vaginal delivery and caesarean section. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9 doi: 10.1186/1471-2393-94.
Tulman L & Fawcett J. Recovery from childbirth: looking back 6 months after delivery. Health Care Women Int
1991; 12 (3): 341-350.
Uebe A. Die rechtliche Situation der Hebammen in der Geburtshilfe in Deutschland seit 1871. Hannover: Elwin
Staude 2000.
Waldenström U & Irestedt L. Obstetric pain relief and its association with remembrance of labor pain at two
months and one year after birth. J Psychosom Obstet Gynaecol 2006; 27 (3): 147-156.
Waldenström U & Nilsson C. Experience of childbirth in birth center care. A randomized controlled study. Acta
Obstet Gynecol Scand 1994; 73 (7): 547-554.
Waldenström U, Hildingsson I, Rubertsson C & Rådestad I. A negative birth experience: prevalence and risk
factors in a national sample. Birth 2004; 31 (1): 17-27.
Waldenström U. Effects of birth center care on fathers´satisfaction with care, experience of the birth and adaption to fatherhood. J Reprod Infant Psycho 1999; 14 (4): 357-368.
Waldenström U. Women's Memory of Childbirth at Two Months and One Year after the Birth. Birth 2003; 30
(4): 248-254.
Waldenström U, Borg IM, Olsson B, Skold M & Wall S. The childbirth experience: a study of 295 new mothers. Birth 1996; 23 (3): 144-153.
Waldenström U. Experience of labor and birth in 1111 women. J Psychosom Res 1999; 47 (5): 471-482.
Walker S. Quality of life − Principles and methodology. In: W. v. Eimeren & B. Horisberger (ed). Socioeconomic evaluation of drug-therapy. Berlin [u.a.]: Springer 1988; 151-165.
Waller H. Gesundheitswissenschaft. Eine Einführung in Grundlagen und Praxis von Public Health. 3., überarbeitete und erweiterte Auflage. Stuttgart: Kohlhammer 2002.
Wallston K, Strudler WB & DeVellis R. Development of the Multidimensional Health Locus of Control
(MNLC) Scales. Health Education Monographs 1978; 6 (2): 160-170.
Waterstone M, Wolfe C, Hooper R & Bewley S. Postnatal morbidity after childbirth and severe obstetric morbidity. BJOG 2003; 110 (2): 128-133.
Webb DA, Bloch JR, Coyne JC, Chung EK, Bennett IM & Culhane JF. Postpartum physical symptoms in new
140
Literatur
mothers: their relationship to functional limitations and emotional well-being. Birth 2008; 35 (3): 179187.
Webster J, Pritchard MA, Creedy D & East C. A simplified predictive index for the detection of women at risk
for postnatal depression. Birth 2003; 30 (2): 101-108.
Weinmann J. Frauen und Männer in verschiedenen Lebensphasen. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt 2010.
Wiemer A. Persönliche Mitteilung vom 02.02.2008 zur Frage der Datenpflege in der außerklinischen Geburtshilfe. 2008.
Wilson BL, Effken J & Butler RJ. The relationship between cesarean section and labor induction. J Nurs Scholarsh 2010; 42 (2): 130-138.
Wimmer-Puchinger B. Postpartale Depression und Bindungsstörungen. In: B. Maier, C. Braun, D. Schuster, A.
Wenger & M. Rauchfuß (ed). Ver-bindung − Bindung, Trennung und Verlust in der Frauenheilkunde
und Geburtshilfe. Frankfurt am Main: Mabuse 2010; 31-48.
Wong WS, Chan STM, Fung VBK & Fielding R. The differential mediating effects of pain and depression on
the physical and mental dimension of quality of life in Hong Kong Chinese adults. Health Qual Life
Outcomes 2010; 8 (1): doi:10.1186/1477-7525-8-1.
World Health Organization. WHO Definition of Health. Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International health Conference, New York, 19-22 June 1946; signed on 22
July 1946 by the representatives of 61 States and entered into force on 7 A. Official Records of the
World Health Organization, no.2. 1948.
Xie R, Yang J, Liao S, Xie H, Walker M & Wen SW. Prenatal family support, postnatal family support and
postpartum depression. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2010; 50 (4): 340-345.
Zahidi S & Ibarra H. The Corporate Gender Gap Report 2010. Genf: World Economic Forum 2010.
Zok K. WIDO Monitor − Subjektive Gesundheit und Gesundheitsrisiken. Ergebnisse einer RepräsentativUmfrage unter GKV-Versicherten. Bonn: Wissenschaftliches Institut der AOK 2007.
Zusätzlich verwendete Literatur:
Bühl A & Zöfel P. SPSS 12. Einführung in die moderne Datenanalyse unter Windows. 9., überarb. und erw.
Auflage. München: Pearson Studium 2005.
Field AP. Discovering statistics using SPSS. 3. Auflage. London: SAGE Publications 2009.
Schendera CFG. Regressionsanalyse mit SPSS. München: Oldenbourg 2008.
Steland A. Basiswissen Statistik: Kompaktkurs für Anwender aus Wirtschaft, Informatik und Technik. 2. Auflage. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2010.
Tenorth H & Tippelt R. Beltz Lexikon Pädagogik. Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft 2007.
141
Veröffentlichungen im Rahmen des Promotionsvorhabens
Schäfers R, Knape N & Haubrock M. Health Related Quality of Life - Which kind of instrument matches the
need of women post partum. Posterpräsentation anlässlich des Kongresses Wissenschaft sichert Zukunft
der Pflegeforschungsverbünde Nord am 9. und 10. Dezember in Berlin 2010.
Schäfers, R. Und am Ende sind sie alle gleich? Soziale Ungleichheit im Moment des Gebärens. Hebammenforum 12 (6): 479-482
142
Eidesstattliche Erklärung
Erklärung über die Eigenständigkeit der wissenschaftlich erbrachten Leistung
Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Arbeit ohne unzulässige Hilfe Dritter und ohne Benutzung anderer
als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe. Die aus anderen Quellen direkt oder indirekt übernommenen
Daten und Konzepte sind unter Angaben der Quelle gekennzeichnet.
Bei der Auswahl der Auswertung folgenden Materials haben mir die nachstehend aufgeführten Personen in der
jeweils beschriebenen Weise geholfen.
Die Arbeit entstand im Rahmen meiner vierjährigen Mitarbeit in den beiden Forschungsprojekten Interventionsstudie Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal und Kosten/Nutzen- und Kosten/Wirksamkeits-Analysen verschiedener Versorgungsangebote in der Geburtshilfe (gefördert durch das BMBF, FKZ 01 GT 0616), durchgeführt an der Hochschule Osnabrück unter der Leitung von Prof. Dr. Friederike zu Sayn-Wittgenstein und Prof.
Dr. Manfred Haubrock. Die Daten, die im Rahmen der beiden Studien erhoben wurden, wurden mir von den
Projektleitungen für die vorliegende Analyse zur Verfügung gestellt. Beiden Projektleitungen spreche ich an
dieser Stelle noch einmal meinen ausdrücklichen Dank aus.
Weitere Personen waren an der inhaltlichen materiellen Erstellung der vorliegenden Arbeit nicht beteiligt. Insbesondere habe ich hierfür nicht die entgeltliche Hilfe von Vermittlungs- bzw. Beratungsdiensten (Promotionsberater oder andere Personen) in Anspruch genommen. Niemand hat von mir unmittelbar oder mittelbar geldwerte Leistungen für die Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation
stehen.
Die Arbeit wurde bisher weder im In- noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt.
Ort, Datum
Unterschrift
143
Anlagenband
der Dissertationsschrift
Subjektive Gesundheitseinschätzung gesunder Frauen nach der Geburt
eines Kindes
Self-rated health (SRH) and health-related quality of life (HRQoL) in women after childbirth
144
Inhaltsverzeichnis
Rechercheweg ............................................................................................................................ 1
Einbezogene Studien ................................................................................................................. 2
Ausgeschlossene Studien........................................................................................................... 7
Befundkatalog Mutterpass ....................................................................................................... 12
Reliabilitätsprüfung des SF-36................................................................................................. 14
Mittelwert und Standardabweichung der SF-36 Skalen nach Alter
und Parität im Vergleich zur Normstichprobe....................................................................... 15
Abweichungen von der Normstichprobe stratifiziert nach Alter
und Parität ................................................................................................................................. 17
Altersspezifischer Mittelwertvergleich der Subskalen des SF-36......................................... 19
Dummyvariablen....................................................................................................................... 21
Einzeldarstellung der körperlichen Morbidität als Folge einer Geburt .............................. 24
Finanzielle Unterstützung im Übergang zur Elternschaft in Deutschland,
seinen angrenzenden Staaten und Großbritannien................................................................ 26
Literatur..................................................................................................................................... 32
Rechercheweg
Rechercheweg
Gesucht wurde im Zeitraum 1995 bis 2010 in den Datenbanken:
PsycINFO, BioMEDZentral, Pubmed, MEDLINE, CC MED, Diss Online, MIDIRS, Cochrane Library
Im Hinblick auf die sozioökonomischen und –demographischen Variablen wurde auf folgende Datenbanken
zugegriffen:
OECD Datenbank, Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Destatis, EUROSTAT
Die Recherche erfolgte unter Verwendung von folgenden Englischen und Deutschen Schlagwörtern:
Health-related Quality of life, self-rated health, SF-36, SRH, HRQoL,
in Zusammenhang mit: socioeconomic status, SES, gender, age, marital status, mother, delivery, childbirth,
postpartum, morbidity, well-being, transition, cesarean section, episiotomy, EDA, social support, emotional
wellbeing, PPD
gesundheitsbezogene Lebensqualität, subjektive Gesundheit, SF-36, Gesundheitseinschätzung
in Zusammenhang mit: sozioökonomischer Status, Bildung, Alter, Familienstand, Geburt, Wochenbett, Übernahme Mutterrolle, Mutter, subjektive Morbidität, Sectio, Episiotomie, PDA, soziale Unterstützung, PPD
1
Einbezogene Studien
Einbezogene Studien zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität
Literaturquelle
Zeitpunkt der Erhebung/Stichprobe
Forschungsgegenstand
Forschungsdesign/
tungsverfahren
Torkan B, Parsay S,
Lamyian M, Kazemnejad A & Montazeri A.
Postnatal quality of life
in women after normal
vaginal delivery and
caesarean section. BMC
Pregnancy Childbirth
2009; 94.
6 – 8 Wochen pp
Gesundheitsbezogene
Lebensqualität von Frauen
nach vaginaler Geburt im
Vergleich zu Frauen nach
Sectio
Longitudinale, prospektive Fallkontrollstudie
Safarinejad MR, Kolahi
AA & Hosseini L. The
effect of the mode of
delivery on the quality
of life, sexual function,
and sexual satisfaction
in primiparous women
and their husbands. J
Sex Med 2009; 6 (6):
1645-1667.
de Tychey C, Briancon
S, Lighezzolo J, Spitz
E, Kabuth B, de Luigi
V, Messembourg C,
Girvan F, Rosati A,
Thockler A & Vincent
S. Quality of life, postnatal depression and
baby gender. J Clin
Nurs 2008; 3: 312-322.
Jomeen J & Martin CR.
The impact of choice of
maternity care on psychological health outcomes for women during pregnancy and the
postnatal period. Journal of Evaluation in
Clinical Practice 2008;
391-398.
Sowie
12– 14 Wochen pp
100 Erst- und Zweitgebärdende
3, 6 und 12 Monate pp
912 Erstgebärende
und ihr Partner
4 – 8 Wochen pp
181 Erst- und Mehrgebärende
148 Erst- und Mehrgebärende
Mittelwertvergleich
(T-test)
Einfluss des Geburtsmodus auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität und
das Sexualleben
Longitudinale, prospektive Kohortenstudie
Mittelwertvergleich
Zusammenhang zwischen
dem kindlichen Geschlecht und der postpartalen Depression
Gesundheitsbezogene
Lebensqualität in Abhängigkeit von der Inzidenz
einer PPD und in Abhängigkeit des kindlichen
Geschlechts
14. SSW
Auswer-
Einfluss der Wahlmöglichkeiten innerhalb verschiedener Betreuungsmodelle auf das psychische Wohlbefinden
Halbstrukturierte Interviews
Mittelwertvergleich
(ANOVA)
Longitudinale, prospektive Kohortenstudie
Mittelwertvergleich
(ANOVA)
32. SSW
118 Erst- und Mehrgebärende
14 Tage pp
101 Erst- und Mehrgebärende
6 Monate pp
102 Erst- und Mehrgebärende
Jansen AJG, Essink-Bot
M, Duvekot JJ & van
Rhenen DJ. Psychomet-
12-24h nach vag.
Geburt
Mögliche Anwendung des
Multidimensional Fatigue
Inventory (MFI), des SF2
Multizentrisch angelegte,
prospektive, longitudinale
Einbezogene Studien
Literaturquelle
Zeitpunkt der Erhebung/Stichprobe
Forschungsgegenstand
Forschungsdesign/
tungsverfahren
ric evaluation of healthrelated quality of life
measures in women
after different types of
delivery. J Psychosom
Res 2007; 3: 275-281.
24-48h nach Sectio
36 und des EQ-5D in
einem geburtshilflichen
Setting
Kohortenstudie
(postalische) Erhebung
mittels Fragebogen
1 Woche pp
3 Wochen pp
6 Wochen pp
71 Frauen nach vaginaler Geburt
70 Frauen nach Sectio
Auswer-
Veränderungen der Beantwortung der drei Skalen am 1. bis 2. Tag nach
der Geburt im Vergleich
zu 6 Wochen pp
Beziehung zwischen Müdigkeit und Blutverlust
nach der Geburt
Machbarkeitsstudie als
Vorbereitung einer randomisierten Studie zum
Wohlbefinden von Frauen
nach starkem, perinatalem
Blutverlust und restriktiven postnatalen Transfusionsstrategien
Mittelwertvergleich
(ANOVA)
Dennis C. Influence of
depressive symptomatology on maternal
health service utilization and general health.
Arch Womens Ment
Health 2004; 3: 183191.
1 Woche pp:
594 Erst- und Mehrgebärende
Zusammenhang zwischen
postnatalen depressiven
Symptomen, Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
Prospektive, longitudinale
Kohortenstudie
Postalische Erhebung
mittels Fragebogen
4 Wochen pp:
535 Erst- und Mehrgebärende
Beurteilung der gesundheitsdienstlichen Unterstützungsleistung
Mittelwertvergleich
(ANOVA)
8 Wochen pp:
498 Erst- und Mehrgebärende
MacArthur C, Winter
H, Bick D, Lilford R,
Lancashire R, Knowles
H, Braunholz D, Henderson C, Belfield C &
Gee H. Redesigning
postnatal care: a randomised controlled trial
of protocol-based midwifery-led care focused
on individual women's
physical and psychological health needs.
Health Technology
Assessment Vol.7 (37).
2003.
Vier Monate pp:
801 Erst- und Mehrgebärende in der Interventionsgruppe
702 Erst- und Mehrgebärende in der Kontrollgruppe
Einfluss eines veränderten
Betreuungsmodells auf die
physische und psychische
Gesundheit (gesundheitsbezogene Lebensqualität)
von Frauen im ersten Jahr
nach der Geburt ihres
Kindes
Sichtweise der Frauen
zum veränderten Betreuungsmodell
12 Monate pp:
781 Erst- und Mehrgebärende in der Interventionsgruppe
Sichtweise der beteiligten
Gesundheitsfachberufe
zum veränderten Betreuungsmodell
3
Health Technology Assessment (HTA) mit integrierter prospektiv, Clusterrandomisierter, longitudinaler Interventionsstudie
Postalische Erhebung
mittels Fragebogen
Intervention: eine verlängerte, intensivierte und
ausschließlich von Hebammen durchgeführte
Überwachung des Wochenbettes bis zum 28.
Tag pp sowie eine Abschlussuntersuchung 10
bis 12 Wochen pp durch
Hebammen
Einbezogene Studien
Literaturquelle
Waterstone M, Wolfe
C, Hooper R & Bewley
S. Postnatal morbidity
after childbirth and
severe obstetric morbidity. BJOG 2003; 2: 128133.
Zeitpunkt der Erhebung/Stichprobe
Forschungsgegenstand
731 Erst- und Mehrgebärende in der Kontrollgruppe
Kosten-Nutzen/ KostenWirksamkeit der unterschiedlichen Betreuungsformen
6-7 Monate pp
Unterschied zwischen
Frauen mit und ohne
schwere Komplikationen
während der Geburt in
Bezug auf ihre psychische
und physische Gesundheit
(gesundheitsbezogene
Lebensqualität) ein halbes
Jahr nach der Geburt
1670 Erst- und Mehrgebärende
(331 Fälle und 1339 in
der Kontrollgruppe)
Forschungsdesign/
tungsverfahren
Auswer-
Mittelwertvergleich
(ANOVA)
Prospektive FallKontrollstudie
Postalische Erhebung
mittels Fragebogen
Mittelwertvergleich
(T-Test)
Gjerdingen DK & Center BA. First-time parents' prenatal to postpartum changes in health,
and the relation of postpartum health to work
and partner characteristics. J Am Board Fam
Pract 2003; 4: 304-311.
Letzte Drittel der
Schwangerschaft
6 Monate pp
Auswirkung der Arbeitsbelastung (Beruf, Haushalt
und Kinderbetreuung) und
der empfundenen Arbeitsteilung auf die psychische
und physische Gesundheit.
129 Männer und 132
Frauen (128 Paare),
die ihr erstes Kind
bekommen
Prospektive Kontrollstudie
Postalische Erhebung
mittels Fragebogen
Mittelwertvergleich
(T-Test)
Multiple Regression bei
ausgewählten Variablen
Reid M, Glazener C,
Murray GD & Taylor
GS. A two-centred
pragmatic randomised
controlled trial of two
interventions of postnatal support. BJOG 2002;
10: 1164-1170
3 Monate pp
736 Erstgebärende
6 Monate pp
Auswirkungen einer erweiterten sozialen Unterstützung nach der Geburt
auf die psychische und
physische Gesundheit
(gesundheitsbezogene
Lebensqualität) der Mütter
ein halbes Jahr nach der
Geburt
717 Erstgebärende
Longitudinale, randomisiert kontrollierte Studie
mit zwei Interventionen:
1. Informative Unterstützung durch ein Selbsthilfe-Manual
2. Informative und emotionale Unterstützung durch
wöchentliche Gruppentreffen
Postalische Erhebung
mittels Fragebogen
Mittelwertvergleich (ANCOVA)
Morrell CJ, Spiby H &
Stewart P. Costs and
effectiveness of community postnatal support workers in a randomised controlled trial.
BMJ 2000; 593-598
6 Wochen pp:
551 Erst- und Mehrgebärende
Auswirkungen einer erweiterten Unterstützungsleistung durch qualifizierte WochenbettbetreuerInnen in den ersten 28 Tagen auf die allgemeine
Gesundheit der Frauen im
4
Randomisiert, kontrollierte Studie
Intervention:
Bis zu zehn Besuche von
max. 3 Stunden Dauer
durch qualifizierte Wo-
Einbezogene Studien
Literaturquelle
Zeitpunkt der Erhebung/Stichprobe
Forschungsgegenstand
Forschungsdesign/
tungsverfahren
6 Monate pp:
ersten halben Jahr nach
der Geburt
chenbettbetreuerInnen in
den ersten 28 Tagen
493 Erst- und
Mehrgebärende
Möglichkeiten einer Kostenreduktion durch eine
erweiterte Unterstützungsleistung durch qualifizierte WochenbettbetreuerInnen in den ersten 28 Tagen nach der Geburt
Auswer-
Postalische Erhebung
mittels Fragebogen
KostenWirksamkeitsanalyse
Mittelwertvergleich (TTest)
Boyce P, Johnstone S,
Hickey A, Morris-Yates
A, Harris M & Strachan
T. Functioning and
well-being at 24 weeks
postpartum of women
with postnatal depression. Arch Womens
Ment Health 2000; 9197.
Small R, Lumley J,
Donohue L, Potter A &
Waldenstrom U. Randomised controlled trial
of midwife led debriefing to reduce maternal
depression after operative childbirth. BMJ
2000; 7268: 1043-1047.
24 Wochen pp
183 Erstgebärende
241 Mehrgebärende
Effekt der postpartalen
Depression, des mütterlichen Alters und der Parität
auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität von
Frauen 6 Monate nach der
Geburt
Prospektive Kohortenstudie
Postalische Erhebung
mittels Fragebogen
Mittelwertvergleich
(ANOVA)
6 Monate pp
580 Erstgebärende
336 Mehrgebärende
Einfluss von hebammengeleiteten Nachbesprechungen nach operativen
Geburten auf die psychische Gesundheit der betroffenen Frauen.
Randomisiert kontrollierte
Studie
Intervention:
Hebammengeleitete
Nachbesprechungen nach
operativen Geburten
Postalische Erhebung
mittels Fragebogen
Mittelwertvergleich (TTest)
Small R, Lumley J &
Toomey L. Midwife-led
debriefing after operative birth: four to six
year follow-up of a
randomised trial
[ISRCTN24648614].
BMC Med 2006; 3.
Follow-up
Gunn J, Lumley J,
Chondros P & Young
D. Does an early postnatal check-up improve
maternal health: results
from a randomised trial
in Australian general
practice. Br J Obstet
3 Monate pp
4-6 Jahre nach der
Geburt
330 Erstgebärende
189 Mehrgebärende
6 Monate pp
248 Erstgebärende
227 Mehrgebärende
Einfluss einer Nachuntersuchung eine Woche nach
der Entbindung auf die
Rate der Depressionen,
die Stillrate, das Ausmaß
der mütterlichen Zufriedenheit, des Wohlbefindens und körperlicher
5
Longitudinale, randomisiert kontrollierte Studie
Intervention:
Hausärztliche Nachuntersuchung eine Woche nach
der Geburt
Einbezogene Studien
Literaturquelle
Gynaecol 1998; 9: 991997.
Zeitpunkt der Erhebung/Stichprobe
Forschungsgegenstand
Forschungsdesign/
tungsverfahren
Auswer-
Probleme
Postalische Erhebung
mittels Fragebogen
Mittelwertvergleich
(ANOVA)
6
Ausgeschlossene Studien
Literaturquelle
Forschungsgegenstand/Operationalisierung
Stichprobe
Design
Ausschlusskriterium
Sievers-Böckel. Postpartales KörperErleben: Subjektive Gesundheit und
''Life quality'' - eine psychologische
Längsschnittsstudie.
Dissertationschrift zur Erlangung eines Doktorgrades. Universität Paderborn
Fakultät für Kulturwissenschaften,
2003
Überprüfung
von
Annahmen, die den
Übergang zur Elternschaft beeinflussen
29 Erstgebärende
Multimethodal (Daten
der LBS, standardisierter
Fragebogen
und teilstrukturierte Interviews)
Keine standardisierte Abfrage der
subjektiven Gesundheit im Sinne einer
singulären, übergreifenden Frage:
Zwei Fragen zum körperlichen und
physischen Wohlbefinden werden mit
einer Ratingskala von -3 bis +3 abgefragt
Subjektive Gesundheit im Sinne des
körperlichen
und
seelischen Wohlbefindens
21 Mehrgebärende
Teilstichprobe aus der
LBS Studie „Übergang zur Elternschaft“
Longitudinale
Retrospektiv Kohortenstichprobe, wobei eine
Ausgangsstichprobe
(nicht schwangere, kinderlose Frauen) simuliert
wurde
- Fem Beschwerdeliste
Kein validiertes Instrument bzw. Teilbereiche daraus, um gesundheitsbezogene Lebensqualität abzufragen
Kleine Stichprobe
Erhebungszeitpunkte:
Zufriedenheit
mit
dem eigenen Äußeren
4 Monate, 8 Monate und
36 Monate pp
7
Sexualität
- Selbstwertgefühl
- Zufriedenheit mit
dem eigenen Körper
- Scham
- Stolz
Lebensqualität
- Verzicht
Ausgeschlossene Studien
Emotionen
Ausgeschlossene Studien
Literaturquelle
Forschungsgegenstand/Operationalisierung
Stichprobe
Design
Ausschlusskriterium
Prospektive, longitudinale Kohortenstudie
Ergebnisdarstellung konzentriert sich
auf die Gewichtsentwicklung und das
psychische Wohlbefinden
- Bereicherung
Gjerdingen D, Fontaine P, Crow S,
McGovern P, Center B & Miner M.
Predictors of mothers' postpartum
body dissatisfaction. Women Health
2009; 49 (6): 491-504.
Zusammenhang
zwischen Zufriedenheit mit dem eigenen
Äußeren und Körpergewicht, sonstigen Gesundheits und
soziodemographischen Faktoren
506
ErstMehrgebärende
und
Erhebungszeitpunkte:
Ergebnis aus SF-1 wird nur im Nebensatz erwähnt
0.-1. Monat pp
9 Monate pp
- Body Shape Questionnaire, Alternate
Form 8B
- SF-1
- Patient Health Questionnaire, 9item
depression
module (PHQ-9
8
- Subskala PSYC des
SF-36
McGovern P, Dowd B, Gjerdingen D,
Gross CR, Kenney S, Ukestad L,
McCaffrey D & Lundberg U. Postpartum health of employed mothers 5
weeks after childbirth. Ann Fam Med
2006; 2: 159-167.
Zusammenhang
zwischen Geburtsmodus, Stillen und
der Gesundheit von
berufstätigen Frauen
5 Wochen nach der
Geburt
(Mutterschutz oder wieder
berufstätig)
333 Erstgebärende
383 Mehrgebärende
Zusammenhang
zwischen
Stillen,
sozialer Unterstützung,
beruflichem
Stress, Zeitpunkt der
Ausschließlich Anwendung des SF-12
Erhebungszeitpunkt:
- SF-12 (Kurzversion
des SF-36)
McGovern P, Dowd B, Gjerdingen D,
Dagher R, Ukestad L, McCaffrey D
& Lundberg U. Mothers' health and
work-related factors at 11 weeks
postpartum. Ann Fam Med 2007; 6:
Multizentrisch angelegte, longitudinale, prospektive Kohortenstudie.
Anwendung des SF-12
in (Telefon)-interviews
von 45-minütiger Dauer
5 Wochen pp
301 Erstgebärende
360 Mehrgebärende
Multizentrisch angelegte, longitudinale, prospektive Kohortenstudie.
Anwendung des SF-12
in (Telefon)-interviews
Ausschließlich Anwendung des SF-12
Ausgeschlossene Studien
Literaturquelle
Forschungsgegenstand/Operationalisierung
519-527.
Wiederaufnahme
der beruflichen Tätigkeit und der Gesundheit berufstätiger Frauen 11 Wochen nach der Geburt
Stichprobe
Design
Ausschlusskriterium
von 45-minütiger Dauer
Erhebungszeitpunkt:
11 Wochen pp
(Mutterschutz oder
wieder berufstätig)
- SF-12 (Kurzversion
des SF-36)
9
Da Costa D, Dritsa M, Rippen N,
Lowensteyn I & Khalife S. Healthrelated quality of life in postpartum
depressed women. Arch Womens
Ment Health 2006; 2: 95-102.
Gesundheitsbezogene
Lebensqualität
von Frauen mit PPD
- SF-36
Zusammenhang
zwischen physischer
und
psychischer
Gesundheit
und
Schwere der Depression
- SF-36
- EPDS
Faktoren, die mit
physischer und psychischer Gesundheit
von Frauen mit PPD
in Zusammenhang
stehen
- Pittsburgh Sleep
Quality Index (PSQI)
- MOS Social Support
Survey
-
Aerobics
Center
32 Erstgebärende
46 Mehrgebärende mit
diagnostizierter
postpartaler Depression
Erhebung des SF-36
mittels teilstrukturierten
Interviews
Erhebungszeitpunkt:
4 - 36 Wochen pp
PPD als Einschlusskriterium
Ausgeschlossene Studien
Literaturquelle
Forschungsgegenstand/Operationalisierung
Stichprobe
Design
Ausschlusskriterium
200 Erst- und Mehrgebärende
Longitudinale, prospektive Kohortenstudie
Gesundheitsbezogene Lebensqualität
im Wochenbett wird nicht dezidiert
dargestellt.
Longitudinal
Study
Physical - Activity
Questionnaire (ACLSPAQ)
Setse R, Grogan R, Pham L, Cooper
LA, Strobino D, Powe NR & Nicholson W. Longitudinal study of depressive symptoms and health-related
quality of life during pregnancy and
after delivery: the Health Status in
Pregnancy (HIP) study. Matern Child
Health J 2009; 5: 577-587.
Prävalenz depressiver Symptome in der
Schwangerschaft
und im Wochenbett
Medizinische
Ausschlusskriterien: HIVinfektion
und/oder
Krebserkrankung
- EPDS
Einfluss depressiver
Symptome während
der Schwangerschaft
und des Frühwochenbettes auf die
gesundheitsbezogene
Lebensqualität
10
-SF-36
ist
die
14. SSW
18.-22.SSW
28-32 SSW
3 Tage pp
- SF-36
Gesundheitsbezogene
Lebensqualität
von Frauen in Abhängigkeit des Alkoholkonsums
des
Ehemannes
sechs
Monate nach der
Geburt ihres Kindes
Studie
Erhebungszeitpunkte:
- EPDS
Chang P, Wu L, Chen YC, Chuang C,
Hsieh W, Lin S & Chen P. Women's
perceptions of their husband's drinking behavior as a risk factor of their
health-related quality of life in the
postpartum period. Qual Life Res
2010; 1: 47-53
Schwerpunkt der
Schwangerschaft
8.094 Erstgebärende
Kohortenstudie
7.975 Mehrgebärende
Feldzugang clusterrandomisiert über Nationales Geburtensurvey
Erhebung mittels teilstrukturiertem
Interview in 90 von 369
Städten Taiwans
Ausschlusskriterien:
Nicht-verheirateten
Status
Fokus der Studie liegt auf dem Alkoholkonsum
Geburtshilfliche Faktoren werden in
Bezug auf die gesundheitsbezogene
Lebensqualität nicht berücksichtigt,
sondern werden lediglich mit dem
Alkoholkonsum in Beziehung gesetzt.
Ausgeschlossene Studien
Literaturquelle
Forschungsgegenstand/Operationalisierung
Stichprobe
Design
Ausschlusskriterium
Schwere
mütterliche
oder kindliche Erkrankungen
Erhebungszeitpunkt:
6 Monate pp
11
Westad S, Backe B, Salvesen KA,
Nakling J, Okland I, Borthen I,
Rognerud Jensen OH, Kolas T, Lokvik B & Smedvig E. A 12-week randomised study comparing intravenous
iron sucrose versus oral ferrous sulphate for treatment of postpartum
anemia. Acta Obstet Gynecol Scand
2008; 87 (9): 916-923.
Gesundheitsbezogene
Lebensqualität
und Belastung durch
Müdigkeit von Frauen nach postpartaler
intravenöser
oder
oraler Eisensubstitution
- Hämoglobin- und
Ferritinwerte
- SF-36
Multidimensional
Fatigue
Inventory
(MFI),
128
ErstMehrgebärende
und
Randomisiert
lierte Studie
kontrol-
Erhebungszeitpunkte:
48 Stunden pp
4 Wochen, 8 Wochen
und 12 Wochen pp
Einschlusskriterium Anämie
Fokussierung zweier Behandlungsmethoden
Befundkatalog Mutterpass
Befundkatalog Mutterpass
A. Anamnese und allgemeine Befunde/ Erste Vorsorge-Untersuchung
1. Familiäre Belastung (z.B. Diabetes, Hypertonie, Fehlbildungen, genetische Krankheiten, psychische
Krankheiten)
2. Frühere eigene schwere Erkrankungen (z.B. Herz, Lunge, Leber, Nieren, ZNS, Psyche)
3. Blutungs-/Thromboseneigung
4. Allergie, z.B. gegen Medikamente
5. Frühere Bluttransfusionen
6. Besondere psychische Belastung (z.B. familiäre oder berufliche)
7. Besondere soziale Belastung (Integrationsprobleme, wirtsch. Probleme)
8. Rhesus-Inkompatibilität (bei vorangegangenen Schwangerschaften)
9. Diabetes mellitus
10. Adipositas
11. Kleinwuchs
12. Skelettanomalien
13. Schwangere unter 18 Jahren
14. Schwangere über 35 Jahren
15. Vielgebärende (mehr als 4 Kinder)
16. Zustand nach Sterilitätsbehandlung
17. Zustand nach Frühgeburt (vor Ende der 37. SSW)
18. Zustand nach Mangelgeburt
19. Zustand nach 2 oder mehr Fehlgeburten/ Abbrüchen
20. Totes/geschädigtes Kind in der Anamnese
21. Komplikationen bei vorausgegangenen Entbindungen
22. Komplikationen post partum
23. Zustand nach Sectio
24. Zustand nach anderen Uterusoperationen
25. Rasche Schwangerschaftsfolge (weniger als 1 Jahr)
26. Andere Besonderheiten
12
Befundkatalog Mutterpass
B. Besondere Befunde im Schwangerschaftsverlauf
27. Behandlungsbedürftige Allgemeinerkrankungen
28. Dauermedikation
29. Abusus
30. Besondere psychische Belastung
31. Besondere soziale Belastung
32. Blutungen vor der 28. SSW
33. Blutungen nach der 28. SSW
34. Plazenta praevia
35. Mehrlingsschwangerschaft
36. Hydramnion
37. Oligohydramnion
38. Terminunklarheit
39. Plazenta-Insuffizienz
40. Isthmozervikale Insuffizienz
41. Vorzeitige Wehentätigkeit
42. Anämie
43. Harnwegsinfektion
44. Indirekter Coombstest positiv
45. Risiko aus anderen serologischen befunden
46. Hypertonie (Blutdruck über 140/90)
47. Eiweißausscheidung 1% (entsprechend 1000 mg/l) oder mehr
48. Mittelgradige – schwere Ödeme
49. Hypotonie
50. Gestationsdiabetes
51. Einstellungsanomalie
52. Andere Besonderheiten
13
Reliabilitätsprüfung des SF-36
Reliabilitätsprüfung des SF-36
Unter Berücksichtigung der internationalen Diskussion, welche Cut-off Werte des Cronbach’s Alpha als akzeptabel erscheinen (vgl. hierzu (Lance et al. 2006: 205ff), können drei Dimensionen (SCHM, VITA und PSYC)
ausgemacht werden, die zu allen Zeitpunkten und in allen Gruppen mit einem Cronbach’s Alpha über .80 eine
hohe Reliabilität aufweisen.
Reliabilitätsanalyse der acht SF-36 Skalen zu t1 und t2, stratifiziert nach Parität
Skala
Körperliche Funktionsfähigkeit (KÖFU)
10 Items
Körperliche Rollenfunktion (KÖRO)
4 Items
Emotionale Rollenfunktion (EMRO)
3 Items
Soziale Funktionsfähigkeit (SOFU)
2 Items
Körperlicher Schmerz (SCHM)
2 Items
Vitalität (VITA)
4 Items
Psychisches Wohlbefinden (PSYC)
5 Items
Allgemeine Gesundheitswahrnehmung (AGES)
5 Items
1
2
3
n=1016
n=1021
n=1019
9
10
11
n=711
n=715
n=716
Cronbach’s Alpha
Gesamt (n=1029)
Cronbach’s Alpha
Erstpara (n=719)
Cronbach’s Alpha
Multipara (n=310)
8 Wochen
.748
6 Monate
.705
8 Wochen
.755
6 Monate
.666
8 Wochen
.734
6 Monate
.767
.757
.723
.759
.727
.752
.713
.773
.762
.810
.770
.676
.743
.822
.825
.820
.846
.826
.764
.8121
.8242
.8127
.82310
.80914
.82614
.8492
.8562
.8538
.85711
.84212
.85213
.8373
.8405
.8479
.84811
.81315
.82112
.7304
.7452
.7206
.7408
.73813
.74112
4
5
n=1020
12
n=307
n=1023
13
n=305
6
n=713 7n=710
14
n=306
8
15
n=714
n=308
Die Dimension KÖFU erweist sich in der Gesamtgruppe sechs Monate nach der Geburt mit einem Cronbach’s
Alpha von .705 als schwächste Skala, begründet durch den Wert der Erstgebärenden zu diesem Zeitpunkt. Ein
Cronbach’s Alpha von .70 stellt in den meisten Studien, die Reliabilitätsprüfungen zum Forschungsgegenstand
haben, der Cut-off Wert zur Reliabilität dar. Auch in der Dimension EMRO ist ein Wert unterhalb dieses allgemein akzeptierten Cut-off Wertes zu verzeichnen. Der niedrige Wert in der Gruppe der Mehrgebärenden acht
Wochen nach der Geburt wird jedoch durch den Wert der Erstgebärenden zu diesem Zeitpunkt ausgeglichen, so
dass in der Gesamtstichprobe ein akzeptables Cronbach’s Alpha von .762 erreicht wird.
Zur Überprüfung der externen Validität steht in der Geburtshilfe nur die Edinburgh Postnatal Depression Scale
(EPDS) als gut validiertes, fachspezifisches Assessmentinstrument zur Verfügung. Aus diesem Grund werden
die Korrelationen zu der SF-36 Dimension PSYC sowie der Summenskala des SF-36 zur psychischen Gesundheit zu t1 und t2 ermittelt. Dies geschieht aufgrund der fehlenden Normalverteilung in allen drei Items mittels der
Bestimmung des Korrelationskoeffizienten nach Spearman. Im Ergebnis zeigt sich, dass sowohl die psychische
Summenskala des SF-36 als auch seine Dimension psychisches Wohlbefinden eine signifikante konvergente
Validität zur EPDS acht Wochen (-.692, p< .001; -.695, p< .001) und sechs Monate (-.694, p< .001; -.718, p<
.001) nach der Geburt aufweisen.
14
Mittelwert und Standardabweichung der SF-36 Skalen nach Alter und Parität
Mittelwert und Standardabweichung der SF-36 Skalen nach Alter und Parität
Mittelwerte/Standardabweichung der acht SF 36-Skalen nach Alter und Parität im Vergleich zur Normstichprobe – acht Wochen nach der Geburt
KÖFU
KÖRO
SCHM AGES VITA
SOFU
EMRO PSYC
(20,06)
n=65
92,50 (7,58)
n=6
92,99
(25,12)
n=65
70,83 (36,79)
n=6
n=0
n=0
87,04
(31,43)
n=65
88,00
(13,33)
n=6
n=0
82,04
(17,43)
n=65
75,50
(17,14)
n=6
n=0
72,00
(22,42)
n=65
56,94
(18,77)
n=6
n=0
92,20
(17,78)
n=65
81,25
(17,23)
n=6
n=0
94,32
(20,15)
n=65
88,89
(17,21)
n=6
n=0
73,31
(18,84)
n=65
78,17
(14,12)
n=6
n=0
87,57
(28,57)
n=259
81,23
(26,69
n=373
89,08
(21,77)
n=103
83,97
(26,57)
n=262
87,14
(19,57)
n=373
91,38
(16,15)
n=103
74,49
(17,65)
n=262
83,51
(15,65)
n=373
83,45
(14,82)
n=103
62,21
(17,95)
n=263
58,85
(16,42)
n=373
60,48
(16,87)
n=103
89,14 (18,34)
n=263
87,87
(19,01)
n=373
87,62
(18,73)
n=103
91,29
(22,48)
n=258
88,35
(26,39)
n=372
89,97
(23,72)
n=103
71,75
(18,84)
n=263
80,97
(13,98)
n=373
80,57
(13,41)
n=103
88,99
(22,45)
n=324
85,61
(25,88)
n=325
83,41
(27,55)
n=193
84,33
(21,33)
n=331
88,38
(17,57)
n=325
84,55
(20,49)
n=193
72,12
(15,39)
n=327
82,96
(15,18)
n=324
76,49
(17,42)
n=193
63,06
(15,79)
n=328
55,69
(18,03)
n=323
54,66
(17,16)
n=191
87,24
(17,73)
n=331
88,11
(18,41)
n=325
87,11
(16,97)
n=193
89,26
(23,74)
n=323
91,87
(23,88)
n=324
88,77
(23,71)
n=193
71,81
(14,03)
n=328
80,46
(15,01)
n=323
76,85
(14,46)
n=192
86,91
(25,62)
(n=230)
75,00
(37,80)
n=15
71,15
(33,61)
n=13
76,89
(25,90)
(n=233)
84,93
(21,21)
n=15
72,57
(24,79)
n=14
68,14
(16,58)
(n=227)
81,20
(16,85)
n=15
76,86
(17,77)
n=14
62,34
(15,56)
(n=230)
58,00
(18,30)
n=15
56,78
(13,40)
n=14
87,51
(18,18)
(n=234)
86,67
(25,21)
n=15
77,68
(22,02)
n=14
90,56
(21,82)
(n=230)
80,00
(37,37)
n=15
90,48
(27,51)
n=14
71,11
(14,23)
(n=299)
79,73
(16,24)
n=15
76,57
(13,93)
n=14
18-20 Jahre
Normstichprobe 94,78
Erstgebärende
(8 Wochen pp)
Mehrgebärende
(8 Wochen pp)
21-30 Jahre
Normstichprobe 93,95
Erstgebärende
(8 Wochen pp)
Mehrgebärende
(8 Wochen pp)
(12,89)
n=263
92,04
(10,76)
n=373
94,13
(10,28)
n=103
31-40 Jahre
Normstichprobe 91,03
Erstgebärende
(8 Wochen pp)
Mehrgebärende
(8 Wochen pp)
(16,86)
n=328
92,38
(8,55)
n=325
91,38
(9,28)
n=193
41-50 Jahre
Normstichprobe 87,27
Erstgebärende
(8 Wochen pp)
Mehrgebärende
(8 Wochen pp)
(16,59)
(n=230)
92,33
(7,76)
n=15
89,29
(11,58)
n=14
15
Mittelwert und Standardabweichung der SF-36 Skalen nach Alter und Parität
Mittelwerte/Standardabweichung der acht SF 36-Skalen nach Alter und Parität im Vergleich zur Normstichprobe - sechs Monate nach der Geburt
KÖFU
KÖRO
SCHM AGES VITA
SOFU
EMRO PSYC
(20,06)
n=65
94,17 (5,84)
n=6
92,99
(25,12)
n=65
91,67 (20,41)
n=6
n=0
n=0
87,04
(31,43)
n=65
88,33
(15,09)
n=6
n=0
82,04
(17,43)
n=65
74,17
(22,50)
n=6
n=0
72,00
(22,42)
n=65
57,50
(10,37)
n=6
n=0
92,20
(17,78)
n=65
93,75
(15,30)
n=6
n=0
94,32
(20,15)
n=65
66,67
(42,16)
n=6
n=0
73,31
(18,84)
n=65
76,67
(7,76)
n=6
n=0
87,57
(28,57)
n=259
90,42
(21,54)
n=373
90,04
(21,67)
n=103
83,97
(26,57)
n=262
89,53
(18,68)
n=373
89,86
(19,36)
n=103
74,49
(17,65)
n=262
83,87
(15,77)
n=373
81,51
(15,07)
n=103
62,21
(17,95)
n=263
60,95
(17,51)
n=373
59,93
(16,34)
n=103
89,14 (18,34)
n=263
91,09
(17,25)
n=373
89,93
(14,54)
n=103
91,29
(22,48)
n=258
90,79
(23,98)
n=373
91,26
(23,32)
n=103
71,75
(18,84)
n=263
81,75
(13,89)
n=373
79,04
(13,78)
n=103
88,99
(22,45)
n=324
89,77
(21,63)
n=325
86,79
(24,21)
n=193
84,33
(21,33)
n=331
87,75
(19,14)
n=325
84,87
(20,31)
n=193
72,12
(15,39)
n=327
82,05
(15,46)
n=324
76,28
(18,44)
n=192
63,06
(15,79)
n=328
58,29
(17,39)
n=324
55,67
(18,24)
n=192
87,24
(17,73)
n=331
91,19
(17,48)
n=325
91,13
(15,25)
n=193
89,26
(23,74)
n=323
92,82
(20,70)
n=325
93,66
(18,42)
n=192
71,81
(14,03)
n=328
82,19
(14,04)
n=324
77,89
(14,19)
n=192
86,91
(25,62)
(n=230)
85,00
(32,46)
n=15
92,86
(18,15)
n=14
76,89
(25,90)
(n=233)
83,33
(22,09)
n=15
78,36
(20,85)
n=14
68,14
(16,58)
(n=227)
83,47
(18,25)
n=15
77,21
(12,34)
n=14
62,34
(15,56)
(n=230)
65,33
(17,97)
n=15
55,95
(15,44)
n=14
87,51
(18,18)
(n=234)
95,00
(11,37)
n=15
86,60
(19,28)
n=14
90,56
(21,82)
(n=230)
93,33
(25,82)
n=15
85,71
(31,25)
n=14
71,11
(14,23)
(n=299)
86,40
(10,77)
n=15
78,57
(13,64)
n=14
18-20 Jahre
Normstichprobe 94,78
Erstgebärende
(6 Monate pp)
Mehrgebärende
(6 Monate pp)
21-30 Jahre
Normstichprobe 93,95
Erstgebärende
(6 Monate pp)
Mehrgebärende
(6 Monate pp)
(12,89)
n=263
96,08
(6,84)
n=373
96,08
(10,12)
n=103
31-40 Jahre
Normstichprobe 91,03
Erstgebärende
(6 Monate pp)
Mehrgebärende
(6 Monate pp)
(16,86)
n=328
95,20
(6,83)
n=325
95,23
(7,43)
n=193
41-50 Jahre
Normstichprobe 87,27
Erstgebärende
(6 Monate pp)
Mehrgebärende
(6 Monate pp)
(16,59)
(n=230)
95,33
(7,43)
n=15
92,85
(5,79)
n=14
16
Abweichungen von der Normstichprobe
Abweichungen von der Normstichprobe stratifiziert nach Alter und Parität
Abweichung von der Normstichprobe mit KI 95% - Altersklasse 21-30 Jahre
Gesamt
(n=476)
Unter der
Über der
Norm
Norm
n
%
n
%
Erstpara
(n=373)
Unter der
Über der
Norm
Norm
n
%
n
%
Multipara
(n=103)
Unter der
Über der
Norm
Norm
n
%
n
%
56
11,8
48
12,9
8
7,8
91
19,1
81
21,7
10
9,7
72
15,1
306
64,3
61
16,4
231
61,9
11
10,7
75
72,8
24
5,12
209
44,12
19
5,1
167
44,8
5
4,94
42
41,64
119
25,0
53
11,1
95
25,5
39
10,5
24
23,3
14
13,6
77
16,2
61
16,4
16
15,5
47
9,91
38
10,23
9
8,7
41
8,6
32
8,6
9
8,7
49
47,5
Acht Wochen pp
DIMENSION
Körperliche Funktionsfähigkeit (KÖFU)
Körperliche Rollenfunktion (KÖRO)
Körperlicher
Schmerz
(SCHM)
Allgemeine Gesundheitswahr-nehmung
(AGES)
Vitalität
(VITA)
Soziale Funktionsfähigkeit (SOFU)
Emotionale Rollenfunktion (EMRO)
Psychisches Wohlbefinden (PSYC)
Unter der
Norm
n
%
Sechs Monate pp
DIMENSION
Körperliche Funktionsfähigkeit (KÖFU)
Körperliche Rollenfunktion (KÖRO)
Körperlicher
Schmerz
(SCHM)
Allgemeine Gesundheitswahr-nehmung
(AGES)
Vitalität
(VITA)
Soziale Funktionsfähigkeit (SOFU)
Emotionale Rollenfunktion (EMRO)
Psychisches Wohlbefinden (PSYC)
1
n=475
2
218
45,8
Über der
Norm
n
%
Unter der
Norm
n
%
169
29,0
Über der
Norm
n
%
Unter der
Norm
n
%
Über der
Norm
n
%
20
4,2
14
3,8
6
5,8
48
10,1
38
10,2
10
9,7
60
12,6
330
69,3
48
12,9
257
68,9
12
11,7
73
70,8
34
7,1
217
45,6
26
7,0
183
49,1
8
7,8
34
33,0
104
21,8
79
16,6
80
21,4
62
16,6
24
23,3
17
16,5
52
10,9
39
10,5
13
12,6
38
8,0
31
8,3
7
6,8
33
6,9
26
7,0
7
6,8
40
38,8
n=474
221
3
n=372
46,4
4
181
48,5
n=101
Insgesamt muss festgehalten werden, dass in der Dimension körperlicher Schmerz die Werte von fast 80% der
Frauen in der Altersklasse 21-30 Jahre (n=476) acht Wochen nach der Geburt mit einer 95%igen Wahrscheinlichkeit nicht im Bereich der Werte der Normstichprobe liegen. In der Dimension psychisches Wohlbefinden
sind es mit 54,4% über die Hälfte, annähernd die Hälfte (49,2%) in der Dimension allgemeine Gesundheitswahrnehmung und ein gutes Drittel (36,1%) in der Dimension Vitalität. Auch sechs Monate nach der Geburt
verhalten sich die Zahlen ähnlich (Körperlicher Schmerz: 81,9%, psychisches Wohlbefinden: 53,3%, allgemeine
Gesundheitswahrnehmung: 52,7% und Vitalität: 38,4%).
17
Abweichungen von der Normstichprobe
In der Altersklasse 31-40 Jahre (n=518) stellen sich die Zahlen nur unwesentlich niedriger dar: Körperlicher
Schmerz: 77,4% (acht Wochen pp) und 78,8% (sechs Monate pp), psychisches Wohlbefinden: 46,5% (acht Wochen pp) und 52,1% (sechs Monate pp), allgemeine Gesundheitswahrnehmung: 44,8% (acht Wochen pp) und
45,9% (sechs Monate pp) sowie Vitalität: 39,9% (acht Wochen pp) und 41,1% (sechs Monate pp).
Abweichung von der Normstichprobe mit KI 95% - Alterklasse 31-40 Jahre
Acht Wochen pp
DIMENSION
Körperliche Funktionsfähigkeit (KÖFU)
Körperliche Rollenfunktion (KÖRO)
Körperlicher
Schmerz
(SCHM)
Allgemeine Gesundheitswahr-nehmung
(AGES)
Vitalität
(VITA)
Soziale Funktionsfähigkeit (SOFU)
Emotionale Rollenfunktion (EMRO)
Psychisches Wohlbefinden (PSYC)
Sechs Monate pp
DIMENSION
Körperliche Funktionsfähigkeit (KÖFU)
Körperliche Rollenfunktion (KÖRO)
Körperlicher
Schmerz
(SCHM)
Allgemeine Gesundheitswahr-nehmung
(AGES)
Vitalität
(VITA)
Soziale Funktionsfähigkeit (SOFU)
Emotionale Rollenfunktion (EMRO)
Psychisches Wohlbefinden (PSYC)
1
Gesamt
(n=518)
Unter der
Über der
Norm
Norm
n
%
n
%
Erstpara
(n=325)
Unter der
Über der
Norm
Norm
n
%
n
%
Multipara
(n=193)
Unter der
Über der
Norm
Norm
n
%
n
%
37
7,1
21
6,5
16
8,3
84
16,2
53
16,3
31
16,1
91
17,6
310
59,8
48
14,8
203
62,5
43
22,3
107
55,4
39
7,51
193
37,31
17
5,24
139
42,94
22
11,4
54
28,0
161
31,33
44
8,63
99
30,65
29
9,05
62
32,57
15
7,97
38
7,3
23
7,1
15
7,8
40
7,71
23
7,1
17
8,8
45
8,72
29
9,05
16
8,36
55
28,66
Unter der
Norm
n
%
194
37,73
Über der
Norm
n
%
Unter der
Norm
n
%
139
43,05
Über der
Norm
n
%
Unter der
Norm
n
%
Über der
Norm
n
%
15
2,9
9
2,8
6
3,1
64
12,4
38
11,7
26
13,5
91
17,6
317
61,2
54
16,6
209
64,3
37
19,2
108
60,0
47
9,18
190
36,88
19
5,94
135
41,74
28
14,66
55
28,66
140
27,18
72
14,08
79
24,44
48
14,84
61
31,86
24
12,56
54
10,4
21
6,5
6
3,1
26
5,01
17
5,2
9
4,7
45
8,78
24
7,44
21
10,96
65
33,96
224
43,48
159
n=517 2n=515 3n=514 4n=324 5n=323 6n=192 7n=191 8n=516
18
49,14
Altersspezifischer Mittelwertvergleich in den Subskalen des SF-36
Altersspezifischer Mittelwertvergleich in den Subskalen des SF-36
Zur Überprüfung, inwieweit die beobachteten Werte der Stichprobe in den einzelnen Dimensionen sich auf Signifikanzniveau von denen der Normstichprobe unterscheiden, werden die Altersklassen 21 bis 30 Jahre (n=476)
und 31 bis 40 Jahre (n=518) mit den entsprechenden Altersklassen der Normstichprobe verglichen. Ein Abgleich in der Altersklasse 14 bis 20 Jahre scheint aufgrund der unterschiedlichen Stichprobengröße (n=6 [Stichprobe] versus n= 65 [Normstichprobe]) nicht sinnvoll. Zudem sind in der Studienpopulation nur Frauen ab 18
Jahren vertreten. Auf einen Abgleich in der Altersklasse 41 bis 50 Jahre wird ebenfalls aufgrund der unterschiedlichen Stichprobengröße (n=29 [Stichprobe] versus n= 230 [Normstichprobe]) verzichtet. Hinzu kommt
auch hier, dass in der Stichprobe der vorliegenden Analyse Frauen über 44 Jahren nicht vertreten sind.
Mittelwertvergleich zur Normstichprobe - Altersklasse 21 - 30 Jahre
t
df
Mittlere
Differenz
95% KI der Differenz
Untere
Obere
Sig. (2seitig)
Körperliche Funktionsfähigkeit (KÖFU)
8 Wochen pp
6 Monate pp
-2,977
6,074
475
475
-1,458
2,132
-2,420
1,442
-,495
2,822
.003
.000
475
475
-4,639
2,766
-7,117
,825
-2,162
4,707
.000
.005
475
475
4,087
5,631
2,380
3,936
5,793
7,325
.000
.000
Körperliche Rollenfunktion (KÖRO)
8 Wochen pp
6 Monate pp
-3,680
2,801
Körperlicher Schmerz (SCHM)
8 Wochen pp
6 Monate pp
4,705
6,350
Allgemeine Gesundheitswahrnehmung (AGES)
8 Wochen pp
6 Monate pp
12,687
12,380
473
475
9,010
8,874
7,614
7,465
10,405
10,282
.000
.000
-3,969
-1,869
475
475
-3,005
-1,478
-4,493
-3,032
-1,517
,076
.000
.062
475
475
-1,325
1,695
-3,030
,192
,380
3,198
.127
.027
474
475
-2,588
-,394
-4,916
-2,539
-,260
1,751
.029
.719
Vitalität (VITA)
8 Wochen pp
6 Monate pp
Soziale Funktionsfähigkeit (SOFU)
8 Wochen pp
6 Monate pp
-1,527
2,215
Emotionale Rollenfunktion (EMRO)
8 Wochen pp
6 Monate pp
-2,185
-,361
Psychisches Wohlbefinden (PSYC)
8 Wochen pp
6 Monate pp
14,388
14,773
475
475
9,132
9,412
19
7,88
8,160
10,379
10,664
.000
.000
Altersspezifischer Mittelwertvergleich in den Subskalen des SF-36
Mittelwertvergleich zur Normstichprobe - Altersklasse 31 - 40 Jahre
t
df
Mittlere
Differenz
95% KI der Differenz
Untere
Obere
Sig. (2seitig)
Körperliche Funktionsfähigkeit (KÖFU)
8 Wochen pp
6 Monate pp
2,509
13,487
517
517
,973
4,180
,211
3,571
1,736
4,789
.012
.000
517
517
-4,193
-,332
-6,481
-2,287
-1,904
1,623
.000
.739
517
517
2,627
2,350
1,0060
,656
4,249
4,043
.002
.007
Körperliche Rollenfunktion (KÖRO)
8 Wochen pp
6 Monate pp
-3,599
-,333
Körperlicher Schmerz (SCHM)
8 Wochen pp
6 Monate pp
3,183
2,726
Allgemeine Gesundheitswahrnehmung (AGES)
8 Wochen pp
6 Monate pp
11,722
10,491
516
515
8,425
7,782
7,013
6,324
9,837
9,239
.000
.000
-9,929
-7,355
513
515
-7,752
-5,744
-9,286
-7,278
-6,218
-4,210
.000
.000
517
517
,501
3,928
-1,042
2,489
2,045
5,367
.524
.000
516
516
1,456
3,873
-,604
2,157
3,515
5,590
.166
.000
514
515
7,307
8,781
6,017
7,550
8,597
10,012
.000
.000
Vitalität (VITA)
8 Wochen pp
6 Monate pp
Soziale Funktionsfähigkeit (SOFU)
8 Wochen pp
6 Monate pp
,638
5,363
Emotionale Rollenfunktion (EMRO)
8 Wochen pp
6 Monate pp
1,388
4,433
Psychisches Wohlbefinden (PSYC)
8 Wochen pp
6 Monate pp
11,129
14,013
20
Dummyvariablen
Dummyvariablen
Variable
Mögliche
gung
Netto-Äquivalenzeinkommen in der Schwangerschaft
0-3500,00
Mütterliches Alter
18-44
Familienstand
Uterusinfektionen
1 ledig, mit festem Partner
lebend
2 ledig alleinlebend
3 verheiratet, mit Ehepartner zusammenlebend
4 verheiratet, getrennt lebend
5 geschieden, allein lebend
6 geschieden, mit festem
Partner lebend
8 verwitwet, allein lebend
9 verwitwet, mit festem
Partner lebend
1 Bis zu 10 Jahren Schulbesuch ohne Ausbildung
2 Mindestens 12 Jahre
Schulbesuch ohne Ausbildung
3 Noch in der Ausbildung/im Studium
4 Schulbesuch 10 Jahre plus
abgeschlossene Lehre/
Fachschule
5 Schulbesuch mindestens
12 Jahre plus abgeschlossene Lehre/Fachschule
6 Schulbesuch mindestens
12 Jahre plus Studium
und akademischem Abschluss
0-2
Harnwegsinfektionen
0-2
Probleme beim Wasserlassen
0-2
Harninkontinenz
0-2
Stuhlinkintinenz
0-2
Obstipation
0-2
Hämorrhoiden
0-2
Kopfschmerzen
0-2
körperliche Erschöpfung
0-2
Müdigkeit
0-2
Schmerzhafter Stuhlgang
0-2
Rückenschmerzen
0-2
Ausbildungslevel
21
Merkmalsausprä-
Dummy-Variable
0=>1569,53
1=<1569,53
0=18-31
1=32-44
0= 2,4,5,8
1= 1,3,6,9
0=0
1=1,2
0=0
1=3
0=0
1=4,5
0=0
6=1
0=0
1=>0
0=0
1=>0
0=0
1=>0
0=0
1=>0
0=0
1=>0
0=0
1=>0
0=0
1=>0
0=0
1=>0
0=0,1
1=2
0=0,1
1=2
0=0
1=>0
0=0
Dummyvariablen
Variable
Mögliche
gung
Schmerzhafter Geschlechtsverkehr
0-2
Beschwerden durch Sectionaht
0-2
Beschwerden durch Dammnaht
0-2
Summenscore Morbidität in Abhängigkeit vom Stillen
0-6
EPDS
0-30
Negatives Geburtserleben (SILGer_12)
0-100
Mangelnde
Emotionale Unterstützung Partner
Mangelnde emotionale Unterstützung Familie
1-24
1-12
Hebammenbetreuung
1-24
Auffälligkeiten Kind
0-5
0-6
1=ausgezeichnet
2=sehr gut
3=gut
4=weniger gut
5=schlecht
SF-1
Dimensionen SF36 acht Wochen pp:
Körperliche Funktionsfunktionsfähigkeit (KÖFU)
0-100
Körperliche Rollenfunktion (KÖRO)
0-100
Körperlicher Schmerz (SCHM)
0-100
Allgemeine Gesundheitswahrnehmung (AGES)
0-100
Emotionale Rollenfunktion (EMRO)
0-100
Soziale Funktionsfähigkeit (SOFU)
0-100
Psychisches Wohlbefinden (PSYC)
0-100
Vitalität (VITA)
0-100
Standardisierte körperliche Summenskala (KSK)
0-100
Standardisierte psychische Summenskala
(PSK)
Dimensionen SF36 sechs Monate pp:
Körperliche Funktionsfunktionsfähigkeit (KÖFU)
0-100
0-100
Körperliche Rollenfunktion (KÖRO)
0-100
Körperlicher Schmerz (SCHM)
0-100
Allgemeine Gesundheitswahrnehmung (AGES)
0-100
Emotionale Rollenfunktion (EMRO)
0-100
Soziale Funktionsfähigkeit (SOFU)
0-100
22
Merkmalsausprä-
Dummy-Variable
1=>0
0=0
1=>0
0=0
1=>0
0=0
1=>0
0=0
1=>0
0=0-11
1=12-30
0=43-100
1=0-42
0=<12
1=>12
0=<9
1=>9
0=<5
1=>5
0=0
1=>0
0=1,2
1=3-5
0= >95
1= <95
0= >100
1= <100
0= >100
1= <100
0= >87
1= <87
0= >100
1= <100
0= >100
1= <100
0= >84
1= <84
0= >60
1= <60
0= >55,07
1= <55,07
0= >53,45
1= <53,45
0= >100
1= <100
0= >100
1= <100
0= >100
1= <100
0= >87
1= <87
0= >100
1= <100
0= >100
1= <100
Dummyvariablen
Variable
Mögliche
gung
Psychisches Wohlbefinden (PSYC)
0-100
Vitalität (VITA)
0-100
Standardisierte körperliche Summenskala (KSK)
0-100
Standardisierte psychische Summenskala
(PSK)
0-100
23
Merkmalsausprä-
Dummy-Variable
0= >84
1= <84
0= >60
1= <60
0= >56,12
1= <56,12
0= >54,00
1= <54,00
Einzeldarstellung der körperlichen Morbidität als Folge einer Geburt
Einzeldarstellung der körperlichen Morbidität als Folge einer Geburt
18,2% (n=100) der Erstgebärenden, die eine Verletzung der Geburtswege in Form einer Episiotomie oder eines
Risses erlitten (n=548), geben acht Wochen nach der Geburt Beschwerden/Entzündungen an der Naht an. Sechs
Monate nach der Geburt beträgt der Anteil 24,3% (n=133). 12,4% (n=26) Mehrgebärenden, die eine Verletzung
der Geburtswege in Form einer Episiotomie oder eines Risses erlitten (n=210), geben acht Wochen nach der
Geburt Beschwerden/Entzündungen an der Naht an. Für 39 Mehrgebärende (18,6%) ist dies sechs Monate nach
der Geburt ein Problem. Der Unterschied zwischen Erst- und Mehrgebärenden erweist sich zu beiden Erhebungszeitpunkten in Bezug auf die Beschwerden als signifikant (p<.05). In Bezug auf das durchschnittliche
Ausmaß der durch eine Dammnaht verursachten Beschwerden ist sowohl in der gesamten Stichprobe als auch
stratifiziert nach Parität eine signifikante Zunahme (p<.001) von t1 zu t2 zu verzeichnen.
25,2% (n=32) der 127 Erstgebärenden, die ihr Kind per sectio caesarea geboren haben, klagen acht Wochen
nach der Geburt über Beschwerden/Entzündungen an der Sectionarbe. Sechs Monate nach der Geburt beträgt
der Anteil 37,0% (n=47). 28,6% (n=2) der 7 Mehrgebärenden nach Sectio caesarea bereitet die Sectionarbe acht
Wochen nach der Geburt Probleme in Form von Beschwerden oder/und Entzündungen. Sechs Monate nach der
Geburt sind es 42,8% (n=3) der sieben Mehrgebärenden, die Beschwerden/Entzündungen an der Sectionarbe
angeben. Die Unterschiede zwischen Erst- und Mehrgebärenden bewegen sich in diesem Zusammenhang nicht
auf signifikantem Niveau. In Bezug auf das durchschnittliche Ausmaß der durch eine Sectionaht verursachten
Beschwerden ist sowohl in der gesamten Stichprobe als auch in der Gruppe der Erstgebärenden eine signifikante
Zunahme (p<.006) von t1 zu t2 zu verzeichnen. Zwar zeigt sich in der Gruppe der Mehrgebärenden eine durchschnittliche Differenz von -,286 Punkten, diese befindet sich jedoch aufgrund von n=7 nicht auf signifikantem
Niveau.
Das Stillen ist für einen nicht unerheblichen Anteil von Frauen mit Stillbeschwerden verknüpft (siehe Seite 24).
Die Unterschiede zwischen Erst- und Mehrgebärenden zeigen sich ausschließlich in Bezug auf wunde Brustwarzen acht Wochen nach der Geburt signifikant (p=.003).
24
Einzeldarstellung der körperlichen Morbidität als Folge einer Geburt
Stillbeschwerden acht Wochen und sechs Monate nach der Geburt
40%
Anteil der stillenden Frauen
35%
32,8%
29,4%
30%
25%
20%
26,3%
24,9%
24,4%
22,3%
16,2%
17, 7%
15%
19,1%
16,5%
13,5%
10, 7%
10%
5%
0%
Wunde Brustwarzen
Schmer zen beim Still en
Brustentzündungen
Erstgebärende nach 8 Wochen (n=631)
Erstgebär ende nach 6 Monate (n=521)
Mehr gebärende nach 8 Wochen (n=271)
Mehrgebärende nach 6 Monaten (n=241)
Wie schon bei der physischen Morbidität im Allgemeinen zeigt sich auch in Bezug auf die spezifischen Stillprobleme ein wachsender Anteil von betroffenen Frauen zwischen den beiden Erhebungszeitpunkten.
25
Finanzielle Unterstützung im Übergang zur Elternschaft in Deutschland, seinen angrenzenden Staaten und Großbritannien
Finanzielle Unterstützung im Übergang zur Elternschaft in Deutschland, seinen angrenzenden Staaten und Großbritannien
Fertilitätsrate1
(2008)
Belgien
1.82
Sozialausgaben für
Familien u. Kinder
in % gemessen am
Bruttoinlandsprodukt2
2,0
Gesetzliche Mutterschutzfrist2
Leistung bei Mutterschaft2
Elternzeit staatl. finanziert
Kindergeld2
Ergänzungen2
6 Wochen vor ET (5
davon fakultativ) bis
Während der ersten 30 Tage
des Mutterschutzes 82% des
unbegrenzten Bruttolohns,
ab dem 31. Tag bis Ende der
Mutterschutzfrist 75% des
begrenzten Bruttolohns
Drei Monate pro Elternteil/pro Kind bis zum 6.
Geburtstag des Kindes.
Zeitl. Variationen möglich
1. Kind 80,77€ mtl.
Unter bestimmten Voraussetzungen spezielle Zulagen für
Ein-Eltern Familien und Kinder
mit einer Erkrankung oder
Behinderung
26
9 Wochen nach der
Geburt (kann um die
Wochen, die vor der
Geburt nicht beansprucht wurden,
verlängert werden.
Bei Mehrlingen Zeiträume jeweils 2
Wochen länger
Ab dem 6. Schwangerschaftsmonat kann eine
einmalige Zahlung Geburtsbeihilfe beantragt werden.
2. Kind 151,30€ mtl.
3. und alle weiteren
Kinder 225,90€ mtl.
Bis zum 18. Lebensjahr, max.
Unter finanzieller Beteiligung des Staates
Recht auf Vaterschaftsurlaub
von 10 Tagen, der dann innerhalb der ersten 30 Tage genommen werden muss
(zusätzl. Quelle Föderaler Öffentlicher Dienst Soziale Sicherheit 2008)
1. Geburt 1.170,80€
Für alle weiteren Geburten
nach dem 6. Schwangerschaftsmonat 833,49€
Dänemark
1.89
3,9
4 Wochen vor der
Geburt und 14 Wochen nach der Geburt. Nicht obligat
auf die Mutter bezogen (s. Anmerkungen)
100% täglichen BruttoEinkommens, jedoch max.
92,00€ pro Tag während der
Zeit des Mutterschutzes
30 Wochen bis das Kind
48 Wochen alt ist.
Unter finanzieller Beteiligung des Staates
Voraussetzung: es wurden
in den 13 Wochen vor Beginn der Schutzfrist bzw.
vor Beginn einer schwangerschaftsbedingten Krankschreibung 120 Stunden
innerhalb von 13 Wochen
gearbeitet
Für jedes Kind zwischen 0 und 2 Jahren
155,00€ mtl.
Für jedes Kind zwischen 3 und 6 Jahren
140,00€ mtl.
Für jedes Kind zwischen 7 und 17 Jahren
110,00€ mtl. Bis zum
17. Lebensjahr
Ein-Eltern-Familien erhalten
pro Jahr und pro Kind zwischen
0 und 17 Jahren einen Zuschlag
von 557,35€ zuzüglich einem
jährlichen Zuschlag von
567,00€ (unabhängig von der
Kinderzahl)
Leben die Eltern eines Kindes
nicht gemeinsam und zahlt der
andere Elternteil keinen Unterhalt erhält ein Kind 1607,17€
pro Jahr unabhängig davon, ob
der versorgende Elternteil eine
neue Partnerschaft eingegangen
ist
Finanzielle Unterstützung im Übergang zur Elternschaft in Deutschland, seinen angrenzenden Staaten und Großbritannien
Fertilitätsrate1
(2008)
Sozialausgaben für
Familien u. Kinder
in % gemessen am
Bruttoinlandsprodukt2
Gesetzliche Mutterschutzfrist2
Leistung bei Mutterschaft2
Elternzeit staatl. finanziert
Kindergeld2
Ergänzungen2
Bei Mehrlingen erhalten die
Eltern 687,80€ für das erste
Kind und 917,10€ für jedes
weitere Kind in den ersten 6
Lebensjahren
Die Mutterschutzfrist gilt eher
als Geburtsschutzfrist. Sie muss
nicht zwingend von der Mutter
eingehalten werden, sondern
kann vom Vater oder von beiden abwechselnd beansprucht
werden
27
Deutschland
1.38
2,0
6 Wochen vor der
Geburt und 8 Wochen nach der Geburt, wobei nur die 8
Wochen nach der
Geburt verpflichtend
sind
Bei Mehrlings- und
Frühgeburt (vor
vollendeter 37.SSW)
erhöht sich die
Schutzfrist nach der
Geburt auf 12 Wochen
100% des monatlichen
Einkommens während der
Schutzfrist
Maximal drei Jahre. Das
letzte Jahr muss bis zum
8. Geburtstag des Kindes
beantragt werden. Beide
Eltern können gleichzeitig Elternzeit beantragen
seit 1.Januar 20103
1. Kind 184,00€ mtl.
2. Kind 184,00€ mtl.
3. Kind 190,00€ mtl.
4. und jedes weitere
Kind 215,00€ mtl.
Unter finanzieller Beteiligung des Staates
Bis zum 18. Lebensjahr, max. bis 25. Lebensjahr
Leben die Eltern eines Kindes
nicht gemeinsam und zahlt der
andere Elternteil keinen Unterhalt erhält ein Kind bis zum 6.
Lebensjahr 117,00€ mtl. und
bis zum 12. Lebensjahr 158,00€
mtl. ob der versorgende Elternteil eine neue Partnerschaft
eingegangen ist
Finanzielle Unterstützung im Übergang zur Elternschaft in Deutschland, seinen angrenzenden Staaten und Großbritannien
Fertilitätsrate1
(2008)
Frankreich
Großbritannien
2.0
1.96
Sozialausgaben für
Familien u. Kinder
in % gemessen am
Bruttoinlandsprodukt2
2,5
1,7
Gesetzliche Mutterschutzfrist2
Leistung bei Mutterschaft2
Elternzeit staatl. finanziert
Kindergeld2
3 Wochen vor der
Geburt und 10 Wochen nach der Geburt. Über weitere 3
Wochen kann frei
bestimmt werden, ob
sie vor oder nach der
Geburt beansprucht
werden
100% des monatl. Einkommens bis zu einer Grenze
von 2682,00€ während der
Schutzfrist
6 Monate beim ersten
Kind im Anschluss der
Mutterschutzfrist bis
maximal zum 3. Geburtstag des betreffenden
Kindes. Ein Jahr mit
Möglichkeit der Erweiterung bei jedem weiteren
Kind
2 Kinder 120,32€ mtl.
Maximal 39 Wochen.
Beginn frühestens 11
Wochen vor dem
errechneten Termin
Nach vier Monaten
Schwangerschaft und nachgewiesener medizinischer
Betreuung erhält die
Schwangere bis zu einer
gewissen Obergrenze des
Haushaltseinkommens
855,25€
28
Während der ersten 6 Wochen der Schutzfrist 90%
des durchschnittl. wöchentl.
Einkommens. 33 Wochen
lang dann 132,42€
(£117,18) pro Woche. Die
letzten 13 Wochen werden
nicht bezahlt.
Unter finanzieller Beteiligung des Staates
13 Wochen bis zum 5.
Geburtstag. Maximal
vier Wochen pro Kalenderjahr.
Ohne finanzielle Beteiligung des Staates
Ergänzungen2
3 Kinder 274,47€ mtl.
4 Kinder 430,76€ mtl.
5 Kinder 585,68€ mtl.
Jedes weitere Kind
154,92€ mtl.
Pro Kind erfolgt eine
Erhöhung nach dem
14. Lebensjahr von
60,16€ mtl. Bis zum
20. Lebensjahr
1. Kind 21,25€ pro
Woche (£18,80)
Für jedes weitere Kind
14.18€ pro Woche
(£12,55) bis zum 16.
Lebensjahr, max. 20.
Lebensjahr
Jedes Kind erhält bei der Geburt vom Staat £250,00, worüber es erst ab dem 18. Lebensjahr verfügen kann. Kinder aus
Einkommensschwachen Familien erhalten das Doppelte,
zuzüglich einer erneuten Zahlung von £250,00 bei Erreichung des 7. Lebensjahres
Für jede (erwartete) Geburt
erhält die Frau bzw. die
Familie 565,00€ (£500,00)
Luxemburg
1.60
3,8
8 Wochen vor der
Geburt und 8 Wochen danach.
Bei Adoptionen 8
Wochen nachdem die
Adoption amtlich
Geburtenzulage:
Insgesamt 4542,90€ gegliedert in die Abschnitte vorgeburtliche Zulage, eigentliche Geburtenzulage und
nachgeburtliche Zulage mit
jeweils 1.514,30€
6 Monate
1. Kind 185,60€ mtl.
2. Kind 440,62€ mtl.
Unter finanzieller Beteiligung des Staates
3. Kind 802,74€ mtl.
4. und jedes mtl. weitere 361,82€ mtl.
Bis zum 18. Lebensjahr, max.
Für Kinder mit Behinderung
erhalten Familien zusätzlich
185,60€
Zuzüglich zum Kindergeld
werden Alterspauschalen gezahlt
Vom 6.Lebensjahr bis zum 12.
Finanzielle Unterstützung im Übergang zur Elternschaft in Deutschland, seinen angrenzenden Staaten und Großbritannien
Fertilitätsrate1
(2008)
Sozialausgaben für
Familien u. Kinder
in % gemessen am
Bruttoinlandsprodukt2
Gesetzliche Mutterschutzfrist2
Leistung bei Mutterschaft2
Elternzeit staatl. finanziert
registriert ist
Bei Frühgeburten
verlängert sich die
Frist nach der Geburt
auf 20 Wochen
Kindergeld2
Ergänzungen2
27.Lebensjahr
Lebensjahr 16,70€ pro Kind
Ab dem 12. Lebensjahr 48,52€
Bedingung: Die Frau muss
sich in medizinischer
Betreuung befinden
Zuzüglich zum Kindergeld werden Alterspauschalen gezahlt
Vom 6.Lebensjahr bis
zum 12. Lebensjahr
16,70€ pro Kind
Ab dem 12. Lebensjahr 48,52€
29
Niederlande
1.77
3,0
6 Wochen vor der
Geburt und 10 Wochen danach
100% des Bruttotagesentgelds bis zu einer Grenze
von 172,00€ während der
Schutzfrist
Angestellte Frauen
müssen spätestens
vier Wochen vor der
Geburt die Schutzfrist beginnen
Österreich
1.41
3,0
8 Wochen vor der
Geburt und 8 Wochen nach der Geburt
Bei Früh- und Mehrlingsgeburten verlängert sich die Zeit
nach der Geburt auf
12 Wochen
Dreizehnmal die wöchentliche Arbeitszeit bis
zum 8. Geburtstag des
Kindes.
Unter finanzieller Beteiligung des Staates
100% des durchschnittlichen Einkommens in den
letzten drei Monaten vor
Beginn des Mutterschutzes
bzw. vor Beginn einer
schwangerschaftsbedingten
Krankschreibung während
der Mutterschutzfrist
Maximal 2 Jahre
Unter finanzieller Beteiligung des Staates
Jedes Kind unter 6
Jahren 193,73€
Jedes Kind zwischen 6
und 11 Jahren 235,24€
Jedes Kind zwischen
12 und 17 Jahren
276.75€
Für Kinder von 0 bis 3
Jahren 105,40€
Von 4 bis 10 Jahre
130,90€
Von 11-bis 18.
152,70€. Lebensjahr
Max. bis zum 27. Lebensjahr
Mehrkindzuschläge
von 38,40€ mtl. Ab
dem dritten Kind
Zulage bei schwerst behinderten Kindern 138,30€ mtl.
Finanzielle Unterstützung im Übergang zur Elternschaft in Deutschland, seinen angrenzenden Staaten und Großbritannien
Fertilitätsrate1
(2008)
Polen
1.39
Sozialausgaben für
Familien u. Kinder
in % gemessen am
Bruttoinlandsprodukt2
0,9
Gesetzliche Mutterschutzfrist2
Leistung bei Mutterschaft2
Elternzeit staatl. finanziert
Kindergeld2
18 Wochen für die
erste Geburt, 20
Wochen für alle
weiteren Geburten
100% des monatl. Einkommens der letzten 12 Monate
vor der Geburt
Maximal 3 Jahre bis zum
4. Geburtstag des Kindes
Einmalig zur Geburt
des Kindes 261,00€
Unter finanzieller Beteiligung des Staates
Kinder unter 5 Jahren
13,00€ mtl.
28 Wochen bei
Mehrlingsgeburten
Kinder von 5-18 Jahren 17,00€ mtl.
Kinder von 18-24
Jahre (Maximum bei
Studium) 18,00€ mtl.
Beginn kann frei
gewählt werden. Bis
zu 2 Wochen vor der
Geburt sind möglich
Schweiz
1.48
1,3
30
Tschechien
1,5
1.5
14 Wochen nach der
Geburt des Kindes,
im Kanton von Genf
16 Wochen
28 Wochen, 6 Wochen können davon
vor der Geburt genommen werden,
mehr als 8 Wochen
vor der Geburt sind
nicht möglich
Bei Mehrlingen 37
Regional unterschiedlich
wird ein Zuschlag pro Geburt bezahlt. In 9 Kantonen
zwischen 560,00€
(800,00CHF) und 1102,50 €
(1575,75CHF). In 5 der 9
Kantone wird dieser Zuschlag auch bei Adoptionen
gezahlt.
Weder Elternzeit noch
staatliche Finanzierung
Prozentual Einkommensabhängig: Bei Tageseinkommen unter 22,00€ 100%.
Bei Tageseinkommen zwischen 22,00€und 31,00€
60%. Über einem Tageseinkommen von 31,00€ wird
kein Mutterschaftsgeld
gezahlt
Bis zum dritten Geburtstag des Kindes.
Kann von beiden Elternteilen abwechselnd beansprucht werden. Elternzeit kann individuell
modifiziert und dadurch
verlängert werden
Regional unterschiedlich
147,00€ (210,00CHF)
pro Kind in den Gebirgskantonen
133,00€ (190,00€CHF)
pro Kind in den Kantonen des Flachlandes
bis zum vollendeten
16. Lebensjahr, max.
24. Lebensjahr
Verstirbt das Kind
verkürzt sich die Frist.
Mindestschutzfrist in
diesem Fall 14 Wochen
Alleinstehende Eltern
haben eine Elternzeitgarantie von drei Jah-
Ergänzungen2
Finanzielle Unterstützung im Übergang zur Elternschaft in Deutschland, seinen angrenzenden Staaten und Großbritannien
Fertilitätsrate1
(2008)
Sozialausgaben für
Familien u. Kinder
in % gemessen am
Bruttoinlandsprodukt2
Gesetzliche Mutterschutzfrist2
Wochen
Quellen:
1
OECD Factbook 2010
2
Council of Europe Family Policy Database 2009
3
Bundeszentralamt für Steuern 2010
Leistung bei Mutterschaft2
Elternzeit staatl. finanziert
Kindergeld2
Unter finanzieller Beteiligung des Staates
ren
Ergänzungen2
31
Literatur
Literatur
Berry WD. Understanding regression assumptions. Newbury Park, Calif. [u.a.]: Sage Publ 2005.
Council of Europe Family Policy Database. Goverment Financial Policies Towards Families. Family/Child Allowances. 2009c.
http://www.coe.int/t/dg3/familypolicy/Source/2_1_i%20System%20of%20family%20allowances.pdf
(12.08.2010).
Council of Europe Family Policy Database. Reconciliation of Work and Family life. Leave arrangements/time
off for parents - maternity leave. 2009a.
http://www.coe.int/t/dg3/familypolicy/Source/3_3_1%20Maternity%20leave.pdf (12.08.2010).
Council of Europe Family Policy Database. Reconciliation of Work and Family life. Service Provision - Childcare services. 2009b.
http://www.coe.int/t/dg3/familypolicy/Source/3_4_1%20Child%20care%20services.pdf (12.08.2010).
Fayers PM & Machin D. Quality of life. The assessment, analysis and interpretation of patient-reported outcomes. 2. Auflage. Chichester: Wiley 2007.
Föderaler Öffentlicher Dienst Soziale Sicherheit. Alles was Sie schon immer über die Soziale Sicherheit wissen
wollten. 2008 http://www.socialsecurity.fgov.be/docs/de/alwa2008_de.pdf (12.08.2010).
Lance C, Butts M & Michels L. The Sources of Four Commonly Reported Cutoff Criteria. What Did They
Really Say? Organizational Research Methods 2006; 2: 202-220.
Sayn-Wittgenstein Fz & Schäfers R. Das Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal im Spiegel wissenschaftlicher Erkenntnisse. Neue Versorgungsform in der Geburtshilfe – Das Konzept Hebammenkreißsaal.
Vortrag anlässlich einer Informationsveranstaltung des Bremer Senats, Bremen 20. Januar 2011.
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