Empfänger

(wird von der Bewilligungsbehörde ausgefüllt)
A _._._ /
Reg.-Nr.:
Eingangsdatum:
/ 20__
Antrag auf Gewährung einer Zuwendung nach der Richtlinie der Stadt
Görlitz zur Förderung der Kinder- und Jugendarbeit
Stadtverwaltung Görlitz
Amt für Schule, Sport, Soziales & Jugend
Jugendförderung
Untermarkt 6 - 8
02826 Görlitz
Görlitz, den ___________
Antragsteller:
*Erziehungsberechtigte: ____________________________________
(Name, Vorname in Druckschrift)
*Anschrift: _______________________________________________
*Telefon: ______________________
* Pflichtfelder
Ich/Wir beantragen die Gewährung einer Zuwendung für folgende Maßnahme des kommunalen oder
freien Trägers der Jugendhilfe im Freistaat Sachsen:
Ferienspiele, Stadtranderholung
Erholungsreise
(zutreffendes bitte ankreuzen)
Ort der Maßnahme:
(Bitte genaue Anschrift angeben!)
Zeitraum der Maßnahme:
Veranstalter:
vom ________________ bis _______________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Teilnehmerbeitrag: _____________________ EUR pro Person
!!! Bitte fügen Sie eine Anmeldebestätigung des Veranstalters bei !!!
(wird von der Bewilligungsbehörde ausgefüllt)
Beantragt:
____Teilnehmer x ____ Tage x ______ EUR
= __________
EUR
Bewilligt:
__________________ EUR
Datum:
Unterschrift:
Datum:
Unterschrift:
Gezahlt:
__________________ EUR
Teilnehmer:
Name, Vorname:
__________________________ geb. am:
_________________
Name, Vorname:
__________________________ geb. am:
_________________
Name, Vorname:
__________________________ geb. am:
_________________
Weitere erforderliche Angaben:
(zutreffendes bitte ankreuzen)
Ich bin alleinerziehend und beziehe Arbeitslosengeld I
Ich/Wir beziehen Arbeitslosengeld II oder Sozialhilfe
Ich/Wir sind Geringverdiener
Bitte die entsprechenden Bescheide vorlegen oder als Kopie beifügen!
Die Zuwendung soll an
mich/uns auf folgendes Konto
Kontoinhaber: _____________________________
Bank:
_____________________________
Konto-Nr.:
_____________________________
Bankleitzahl: _____________________________
den Träger der Maßnahme
überwiesen werden.
Ich/Wir versichern, vorstehende Angaben wahrheitsgemäß und vollständig gemacht zu
haben und fügen dem Antrag die erforderlichen Kopien bei.
______________________
Datum:
_________________________________
Unterschrift des Antragstellers
Dieses Blatt ist vom Träger der Maßnahme auszufüllen, wenn die
Zuwendung an den Träger gezahlt werden soll.
Träger der Maßnahme
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Das Kind/die Kinder
Name, Vorname: _________________________ geb. am: ___________________
Name, Vorname: _________________________ geb. am: ___________________
Name, Vorname: _________________________ geb. am: ___________________
wurden für die Teilnahme an der Maßnahme
 Erholungsreise nach ____________________ vom _________ bis _________
 Ferienspiele in _______________________
vom _________ bis _________
verbindlich angemeldet.
Der Teilnehmerbeitrag beträgt pro Teilnehmer: ____________ EUR
Der Träger der Maßnahme verlangt von den Antragstellern eine Vorauszahlung des
Teilnehmerbeitrages in Höhe von _________ EUR.
 Der Träger der Maßnahme verlangt von den Antragstellern keine Vorauszahlung des
Teilnehmerbetrages.
(zutreffendes bitte ankreuzen)
Kontonummer des Trägers der Maßnahme:
Bank:
______________________________
Kontonummer:
______________________________
Bankleitzahl:
______________________________

Die Abtretungserklärung des Zuwendungsempfängers liegt bei.
Der Träger der Maßnahme erklärt mit seiner Unterschrift, dass bei Nichtteilnahme des
angemeldeten Kindes die Vorauszahlung an den Zuwendungsgeber zurückerstattet wird.
_______________
Datum
___________________
Stempel des Trägers
____________________
Unterschrift des Trägers
Angaben der/des Erziehungsberechtigten:
Name:
________________________________
(in Druckbuchstaben)
Anschrift: ________________________________
Telefon:
________________________________
Abtretungserklärung
Hiermit erkläre/n ich/wir, dass die gewährte Zuwendung für das Kind/die Kinder
Name, Vorname: _______________________geb. am:___________________
Name, Vorname: _______________________geb. am:___________________
Name, Vorname: _______________________geb. am:___________________
zur Teilnahme an einer
Erholungsreise nach _______________________von _________bis_________
zur Teilnahme an
Ferienspielen in __________________________von __________bis_________
an den Träger der Maßnahme _______________________________________
________________________________________________________________
gezahlt werden soll.
Der Teilnehmerbetrag beträgt pro Kind ______________EUR.
Der Gesamtbetrag beträgt _____________EUR.
Ich bin/wir sind verpflichtet, alle sich ändernden Angaben unverzüglich der
Bewilligungsbehörde zu melden.
Görlitz,________________
__________________________
Unterschrift Antragsteller/Erziehungsberechtigter
Empfänger:
Stadtverwaltung Görlitz
Amt für Schule, Sport, Soziales & Jugend
Jugendförderung
Untermarkt 6 - 8
02826 Görlitz
Anmeldebestätigung
Hiermit bestätigen wir, dass das Kind/die Kinder
_________________________________
(Name, Vorname)
_________________________________
(Name, Vorname)
_________________________________
(Name, Vorname)
verbindlich für die
 Erholungsreise nach _______________________________
(Ort der Veranstaltung)
 Ferienspiele in
_______________________________
(Ort der Veranstaltung)
in der Zeit vom _____________ bis ______________ angemeldet wurde/wurden.
Der Teilnehmerbeitrag beträgt ______________ EUR pro Kind.
________________
Datum
_____________________________
Stempel des Veranstalters
_______________________
Unterschrift des Veranstalters
Empfänger:
Stadtverwaltung Görlitz
Amt für Schule, Sport, Soziales & Jugend
Jugendförderung
Untermarkt 6 - 8
02826 Görlitz
Teilnahmebestätigung (Reg.-Nr.: A_._._/___/20__)
Hiermit bestätigen wir die Teilnahme von _______________________________
( Name, Vorname)
an der Erholungsreise nach
______________________________
an den Ferienspielen in
_____________________________
Ort der Veranstaltung)
in der Zeit vom ____________________bis___________________.
Der Teilnehmerbetrag in Höhe von _______________________EUR wurde bezahlt.
_______________
Datum
______________________
Stempel des Veranstalters
_________________________
Unterschrift des Veranstalters