Name:

VORDRUCK 7b
Name:
____________________________
Einzureichen bis spätestens 31.10. des
Jahres, in dem das Schuljahr endet.
An (Schulträger):
Amt 40
Dürrestr. 2
69469 Weinheim
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Abrechnung von verauslagten Schülerbeförderungskosten für
Einzelfahrten
Antrag auf Erstattung der notwendigen Beförderungskosten für die Zeit vom ____________bis___________
Ich beantrage, die aufgeführten und durch Belege nachgewiesenen notwendigen Beförderungskosten
1. Schüler
Zu- und Vorname
Geburtsdatum:
___________________________________________________________________________________
Bezeichnung der besuchten Schulart *) und Klasse:
___________________________________________________________________________________
Straße, Haus-Nr., Postleitzahl, Wohnort:
___________________________________________________________________________________
2. Genehmigung durch das Landratsamt vom:___________________
3. Zahlungsempfänger
Zu- und Vorname:
___________________________________________________________________________________
Straße, Haus-Nr, Wohnort:
___________________________________________________________________________________
Konto-Nr., Geldinstitut (Bankverbindung), Bankleitzahl:
___________________________________________________________________________________
4. Die kürzeste öffentliche Wegstrecke beträgt:
( ) Zwischen Wohnung und Schule
__________ km
( ) Bei auswärtiger Unterbringung
__________ km
Zwischen Wohnung und auswärtigem Unterbringungsort
(betrifft nur Sonderschüler, Berufsschüler mit Blockunterricht und Schüler der Aufbaugymnasien)
1
_________
*) z.B. Realschule, Gymnasium, Berufsschule, Berufskolleg.
( ) Zwischen Mittelpunkt des räumlich getrennten Wohnbezirks und der Schule
__________ km
(nur auszufüllen von Schülern, die in einem räumlich getrennten Wohnbezirk wohnen und außerhalb
dieses Wohnbezirks eine Schule besuchen)
5. Der günstigste Fahrpreis für Hin- und Rückfahrt zwischen Wohnung und Schule beträgt:
Benutztes Verkehrsmittel
Art der Fahrkarte (z.B. Schüler-Einzel-,
-Wochen-, -Monats-, -Zehnerkarte)
Preis
___________________________________________________________________ = ____________________ €
___________________________________________________________________ = ____________________ €
___________________________________________________________________ = ____________________ €
___________________________________________________________________ = ____________________ €
___________________________________________________________________ = ____________________ €
___________________________________________________________________ = ____________________ €
zusammen = __________________ €
6. Entstandene und durch Einzelbelege nachgewiesene Fahrtkosten für den Schulbesuch:
Monat und Jahr
1
Beleg-Nr.
Zahl der
(fortlaufend Schultage je
numerieren)
Monat
2
3
Betrag
je Monat
€
4
2
/ Wird vom Schulträger ausgefüllt:
Eigenanteil
je Monat
Restbetrag
Bemerkungen
€
€
5
6
7
7. Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und richtig sind und dass mir die beantragten
Fahrtkosten tatsächlich entstanden und von keiner Seite (z.B. Arbeitgeber) erstattet worden sind.
Außerdem erkläre ich, dass ich
( ) keinen Antrag
( ) einen Antrag am ________________________
auf Förderung nach dem
( ) Ausbildungsförderungsgesetz
( ) Arbeitsförderungsgesetz
gestellt habe.
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________________________________
Wohnort, Datum
Unterschrift eines Elternteils oder des Schülers
(bei dessen Volljährigkeit)
Anlagen:
- Wird von der Schule ausgefüllt –
8. Eingangsdatum bei der Schule:__________________________________________________________
9. Die vorstehenden Angaben sind –soweit von hier aus nachprüfbar- richtig
__________________
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Datum
Unterschrift und Dienststellung
3
Dienststempel der Schule