Word-Formular (<1MB) - Schweizerischer Versicherungsverband
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Verlaufsfragebogen nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma In Ergänzung zum Erstdokumentationsbogen nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma Bitte alle Fragen beantworten! Dieser Fragebogen ist nur auf ausdrückliche Nachfrage durch den Versicherer auszufüllen. Unfall- / Versicherten- / Referenz- / Schadennr. Falls vorbestehende behandlungsbedürftige Beschwerden vor Unfall: Verlauf seit Unfall Versicherungsgesellschaft Kopf (inkl. Migräne) gleich geblieben verschlechtert verbessert 1 | Angaben zum Patient Nacken gleich geblieben verschlechtert verbessert Rücken gleich geblieben verschlechtert verbessert Augen gleich geblieben verschlechtert verbessert Gehör gleich geblieben verschlechtert verbessert Psyche gleich geblieben verschlechtert verbessert gleich geblieben verschlechtert verbessert Name Vorname Geburtsdatum (dd.mm.jjjj) weiblich Unfallzeitpunkt Datum Zeit Erstuntersuchung Datum Zeit Weiterbehandlung bei Name männlich andere, nämlich Ort 3 | Untersuchungsbefunde 2 | Angaben des Patienten zum Beschwerdeverlauf seit Erstellung des Erstdokumenttionsbogens (Beilage) Schmerzintensität 0 = Schmerzfrei 10 = unerträglich stark erfragt spontan erzählt (Anzahl Std. eintragen) ja, nach … Stunde ja, sofort nein Grösse Gewicht a) Schmerzen/Beweglichkeit der HWS (aktive, durch den Patienten ausgeführte Bewegungen) Beweglichkeit Schmerz nein Schmerzausstrahlung wohin? Flexion Kinn-Sternum-Abstand cm Extension Kinn-Sternum-Abstand cm Kopfschmerzen Rechtsdrehung Grad Nackenschmerzen Linksdrehung Grad Schwindel Seitneigung rechts Grad Übelkeit Seitneigung links Grad Erbrechen Druckschmerz Hörstörungen nein ja. Lokalisation(en) bitte in Skizze einzeichnen: Sehstörungen Bemerkungen: Schlafstörungen Andere Symptome nein ja, seit Welche? Andere Symptome wurden spontan erzählt erfragt Ruheschmerzen nein ja Stauchungsschmerz nein ja, ohne Ausstrahlung ja, mit Ausstrahlung. Wohin? ja b) Schmerz / Funktionseinschränkung an anderer Lokalisation nein 5 | Aktuelle Diagnose Grad ja, nämlich: c) Neurologische Untersuchung Sehnenreflexe normal pathologisch. Welche? Muskelkraft normal Paresen. Welche? Parästhesien nein ja. Welche? Sensible Defizite nein ja. Welche? Romberg-Versuch sicher schwanken Unterberger Tretversuch normal pathologisch nach rechts Ausfallschritt nach rechts Klinische Präsentation 0 Keine Nackenbeschwerden, keine somatischen Befunde I Nackenbeschwerden mit Schmerz, Steifigkeitsgefühl oder nur Schmerzhaftigkeit, keine somatischen Befunde, normale Beweglichkeit II Nackenbeschwerden und muskuloskelettale Befunde (verminderte Beweglichkeit und punktuelle Druckschmerzhaftigkeit mit eingeschlossen) III Nackenbeschwerden und neurologische Befunde (abgeschwächte oder fehlende Muskeleigenreflexe, Muskelschwäche und sensible Ausfälle mit eingeschlossen) IV Nackenbeschwerden und Fraktur oder Dislokation Ausfallschritt nach links pathologisch nach links Definition pathologisch = Abweichung > 45° nach 50 Schritten Andere pathologische neurologische Befunde (z.B. Hirnnerven): Differentialdiagnose(n)*: zusätzliche Diagnose(n): weitere Abklärung(en): * entspricht den Forderungen/Ausführungen im Sinne des Bundesgerichtsentscheides BGE 134 V 109 d) Bildgebende Untersuchungen nein 6 | Therapie / angeordnete Massnahmen ja, nämlich: e) Sonstige Feststellungen oder Auffälligkeiten (auch Psyche) nein Keine Therapie Analgetika (Paracetamol u. ä.) NSAR topisch Opioide NSAR systemisch Physiotherapie aktiv andere Massnahmen, nämlich: ja, nämlich: Gibt es medizinische Aspekte, denen bei der Eingliederung besondere Beachtung geschenkt werden müsste? 4 | Erwarteter Heilverlauf Zeichnet sich eine Besserung ab? nein gering deutlich Weicht der Heilverlauf zum jetzigen Zeitpunkt vom erwarteten Heilverlauf bei Erstkonsultation ab? nein ja, Begründung: Gibt es aus medizinischer Sicht triftige Gründe, die gegen eine Meldung bei der IV zur Früherfassung sprechen? 7 | Arbeitsfähigkeit aktuelle berufliche Tätigkeit: mit körperlicher Belastung aktuelles Arbeitspensum: mit teilweise körperlicher Belastung ohne körperliche Belastung (Büroarbeit) Psychosoziale/soziokulturelle Verhältnisse Arbeitsunfähigkeit von bis Zumutbare Arbeitsintensität (in Prozent der üblichen Intensität): Zumutbare Anwesenheit im Betrieb (Stunden pro Tag): Bei Teilarbeitsfähigkeit: Ist eine weitere Steigerung der Arbeitsfähigkeit zu erwarten? Hat der Patient/die Patientin Arbeitsversuche unternommen? Nächste Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit: Datum (dd.mm.jjjj) 8 | Weitere Bemerkungen Ort / Datum: Stempel / Unterschrift: Dieser Bogen kann mit CHF 130.– abgerechnet werden. Schweizerischer Versicherungsverband SVV. www.svv.ch / 01.04.2011 %
