Arbeitshilfe: Erfassung der Patientendaten

Leitlinie
Kommentar
Arbeitshilfe
Arbeitshilfe der Bundesapothekerkammer
zur Qualitätssicherung
FORMBLATT
Dokumentationsbogen für die Arzneimittelinformation
Stand der Revision: 28.04.2015
Leitlinie:
Arzneimittelinformation in der Apotheke
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 Arbeitshilfe zur Qualitätssicherung
Arzneimittelinformation in der Apotheke
Dokumentationsbogen für die Arzneimittelinformation
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Arzneimittel, -stoff
bzw. Thema:
Fragestellung und Hintergrund der Anfrage:
Angabe zum Patienten:
Körpergewicht:
kg
Körpergröße:
cm
Erkrankungen:
 Diabetes mellitus
 Herzerkrankung
 Bluthochdruck
Geschlecht: m 
w
Alter:
Eingenommene Arzneimittel:
 Niereninsuffizienz
 Leberinsuffizienz
 Asthma bronchiale
 Sonstiges
 Antikoagulanzien
 Schmerz-/Rheumamittel
 Antiepileptika
 Herzkreislaufmittel
 Orale Kontrazeptiva
 Asthmamittel
 Sonstiges
Lebensumstände:
 Schwangerschaft
 Stillzeit
 andere:
Wie soll die Antwort übermittelt werden:
Bis wann soll die Antwort vorliegen?:
Datum/Uhrzeit:
Name des pharm. Mitarbeiters:

Aus Datenschutzgründen sind vor der Ablage der Anfrage zur Dokumentation die persönlichen Daten des Anfragenden abzutrennen und zu vernichten.
Anfragender:
Anfragerprofil:
Patient/Kunde ohne
Vorkenntnisse
Patient/Kunde mit
Vorkenntnissen
Arzt
Presse/Medien
Behörde
Andere Apotheke
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
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Straße, Haus-Nr.:
Postleitzahl, Ort:
Tel.:
Fax:
E-Mail:
Copyright  Bundesapothekerkammer
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Bereitgestellte Antwort:
Quellenangaben:
(nur wenn die Recherche keine oder nur unvollständige Ergebnisse geliefert hat)
Rechercheweg (recherchierte Informationsquellen, Suchtermini, Datum) :
Art der Übermittlung:
(sofern dies nicht archiviert wird)
Beigelegtes Informationsmaterial:
Bearbeitet von
Name:
Datum:
Übermittelt von
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Datum:
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