Auftragsformular Zeckentest 2014

biolytix AG, Benkenstr. 254, CH-4108 Witterswil
Zeckentest – Analysenauftrag
Wichtige Hinweise
Die eingesandte Zecke wird auf das Vorhandensein von Borrelien untersucht.
Das Untersuchungsresultat ist spätestens 48 Stunden nach dem Eintreffen der Probe im Laboratorium
abrufbar:
per Telefon 0900 001 900 (CHF 1.90/Min) oder
wir übermitteln Ihnen das Resultat per E-Mail / Fax oder Telefon
bei einem positiven Befund empfehlen wir den Besuch beim Hausarzt.
bei einem negativen Befund besteht nur eine sehr geringe Wahrscheinlichkeit einer BorrelienÜbertragung. Da aber auch andere Krankheitserreger von Zecken übertragen werden können,
sollten Sie dennoch die Einstichstelle und den allgemeinen Gesundheitszustand beobachten und
falls nötig den Hausarzt aufsuchen.
1. Genau Anschrift des Auftraggebers
Firma/Institution
Name, Vorname
Strasse
PLZ/Ort
Telefon/Fax
E-Mail
2. Information über Probe
Vermutetes Auflesegebiet der Zecke (zum Beispiel: Allschwilerwald, 4123 Allschwil):
Datum des Stichs:
Körperstelle des Einstichs:
3. Kostenübernahmeerklärung
Bezeichnung
Preis
8% MWST
Borreliosezeckentest
69.--
5.50
Betrag in CHF
74.50
Ich beauftrage Sie hiermit, die genannte Untersuchung durchzuführen und erkläre mich bereit, die
anfallenden Kosten von CHF 74.50 zu übernehmen. Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass die
Möglichkeit der Kostenübernahme durch Ihre Unfallversicherung besteht (Zeckenbiss = typähnlich wie
ein Hundebiss), dies muss jedoch in jedem Fall direkt bei der Unfallversicherung abgeklärt werden.
Ort/Datum:
Unterschrift: ............................................
Zecke zusammen mit diesem ausgefüllten Auftragsformular mit A-Post einsenden an:
Biolytix AG, Benkenstr. 254, 4108 Witterswil
Bei Fragen: Tel. 0900 001 900 (CHF 1.90/Min)