Institut für Psychotherapie – Institutsambulanz Lammer heide 6
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INSTITUT FÜR PSYCHOTHERAPIE BRAUNSCHWEIG – GÖTTINGEN E.V. INSTITUT FÜR PSYCHOTHERAPIE – INSTITUTSAMBULANZ LAMMER HEIDE 6 – 38116 BRAUNSCHWEIG Behandlungsvertrag Zwischen und wird folgender Vertrag geschlossen: Bei den bisherigen Gesprächsterminen (probatorischen Sitzungen) haben sich folgende behandlungsbedürftige Störungen ergeben, um die es in der Psychotherapie gehen wird: Diagnose(n): Diese Diagnose(n) werden auch der Krankenversicherung im Rahmen der Antragsstellung und der Abrechnung mitgeteilt. Folgende Komplexe sollen mit der Behandlung bearbeitet, folgende Ziele angestrebt werden: Geschäftsstelle Münzstr. 9 38100 Braunschweig [email protected] Tel. Fax: 032226872614 [email protected] Vorsitz und Geschäftsführung Dr. med. Wolfgang Völkel Gartenstraße. 9b 38114 Braunschweig Tel. 0531 2615756 Fax: 032226872614 [email protected] Ambulanzleitung Dr. med. Ilka Aden Lammer Heide 6 38116 Braunschweig Tel: 0531-1216238 Fax: 0531-2084711 [email protected] Finanzen und KJP Dipl. Soz. Päd. Ulla Rutz Aolfstr. 54 38102 Braunschweig Tel: 0531-70756222 Fax: 0531-70756223 [email protected] INSTITUT FÜR PSYCHOTHERAPIE BRAUNSCHWEIG – GÖTTINGEN E.V. Bei dem Störungsbild und den besprochenen Problemfeldern ist eine Richtlinienpsychotherapie indiziert. Die psychotherapeutische Behandlung wird als tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie durchgeführt. Eine Richtlinienpsychotherapie erfordert die Antragsstellung bei der Krankenkasse des Patienten beziehungsweise der Patientin. Das Formblatt PTV I (Formblatt des Versicherten) wurde deshalb zur Unterschrift ausgehändigt. Therapiebeginn: Die Therapie kann beginnen, wenn die Kostenübernahme durch die Krankenkasse bewilligt ist. Sitzungen, die auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten / der Patientin vor der Bewilligung stattfinden, müssen ggf., sollte die Kasse der Vergütung dieser Sitzungen nachträglich zurückfordern, auch nachträglich vom Patienten / der Patientin privat erstattet werden. Eine Therapiesitzung umfasst 50 Minuten. Für den Beginn dieser Psychotherapie wurde eine Häufigkeit von o 1 Stunde pro Woche o 2 Stunden pro Woche o 3 Stunden pro Woche o 1 Stunde 14-tägig vereinbart. Geschäftsstelle Münzstr. 9 38100 Braunschweig [email protected] Tel. Fax: 032226872614 [email protected] Vorsitz und Geschäftsführung Dr. med. Wolfgang Völkel Gartenstraße. 9b 38114 Braunschweig Tel. 0531 2615756 Fax: 032226872614 [email protected] Ambulanzleitung Dr. med. Ilka Aden Lammer Heide 6 38116 Braunschweig Tel: 0531-1216238 Fax: 0531-2084711 [email protected] Finanzen und KJP Dipl. Soz. Päd. Ulla Rutz Aolfstr. 54 38102 Braunschweig Tel: 0531-70756222 Fax: 0531-70756223 [email protected] INSTITUT FÜR PSYCHOTHERAPIE BRAUNSCHWEIG – GÖTTINGEN E.V. Mit dem Antragsformular wird eine o KZT mit einem Behandlungskontingent von 25 Sitzungen o LZT mit einem Behandlungskontinent von 50 Sitzungen beantragt. Es erfolgte der Hinweis auf die Möglichkeit der Beantragung einer Therapieverlängerung über den aktuell beantragten Behandlungsumfang hinaus, über das dann erforderliche Gutachterverfahren und die Berichtspflicht. Bei Psychotherapeutischen Behandlungen bestehen erfahrungsgemäß und bestätigt durch wissenschaftliche Untersuchungen gute Besserungsaussichten. Dennoch ist es im Einzelfall möglich, dass eine Psychotherapie nicht den gewünschten Erfolg hat. Sollten Zweifel an der Art der Behandlung oder an den Erfolgsaussichten aufkommen, sollten diese unbedingt angesprochen werden. Nur so kann auf Bedenken eingegangen und sie in der Behandlung berücksichtigt werden. Wenn der Eindruck entsteht, dass der Zustand sich während der Therapie verschlechtert, sollte umgehend darüber gesprochen, nach Ursachen gesucht und weitere therapeutische Möglichkeiten geprüft werden. Änderungen des Gesundheitszustandes, Arztbesuche, Einnahme von Medikamenten, insbesondere Psychopharmaka und Veränderungen in der Medikation sollen möglichst zeitnah mitgeteilt werden. Ein geplanter Wechsel der Krankenkasse während der laufenden Behandlung muss zuvor dem Therapeuten mitgeteilt werden, damit die Behandlung ohne Probleme weiter mit der neuen Krankenkasse abgerechnet werden kann. Die Unterlagen über die Therapie müssen zehn Jahre aufbewahrt werden, sind von Dritten aber nicht einsehbar. Selbstverständlich besteht für den Psychotherapeuten / die Psychotherapeutin Schweigepflicht. Im Rahmen der Abrechnung der Therapien mit der Krankenkassen durch die Institutsambulanz wird ausdrücklich anerkannt, dass die Weitergabe personengebundener Daten an die Ambulanzleitung und die Abrechungsstelle (PVS Braunschweig) erfolgt und die anonymisierte Weitergabe an den zuständigen Supervisor. Alle , Institutsambulanz, PVS und Supervisor unterliegen der ärztlichen/therapeutischen Schweigepflicht. Für die Weitergabe von Informationen an Außenstehende ist die schriftliche Einwilligung des Patienten / der Patientin Geschäftsstelle Münzstr. 9 38100 Braunschweig [email protected] Tel. Fax: 032226872614 [email protected] Vorsitz und Geschäftsführung Dr. med. Wolfgang Völkel Gartenstraße. 9b 38114 Braunschweig Tel. 0531 2615756 Fax: 032226872614 [email protected] Ambulanzleitung Dr. med. Ilka Aden Lammer Heide 6 38116 Braunschweig Tel: 0531-1216238 Fax: 0531-2084711 [email protected] Finanzen und KJP Dipl. Soz. Päd. Ulla Rutz Aolfstr. 54 38102 Braunschweig Tel: 0531-70756222 Fax: 0531-70756223 [email protected] INSTITUT FÜR PSYCHOTHERAPIE BRAUNSCHWEIG – GÖTTINGEN E.V. notwendig. Ausführliche Gutachten und Stellungnahmen können von dem Therapeuten/ der Therapeutin nicht erfolgen. Über Inhalt und Bedingungen der psychotherapeutischen Behandlung erfolgte am eine ausführliche mündliche Aufklärung. Hiermit wird erklärt, dass die Information über die beabsichtigte Therapie erfolgt ist, der Patient/ die Patientin mit den Regelungen einverstanden ist und die Therapie beginnen möchte. _________________ ___________________________ Ort, Datum Unterschrift Patient/in _________________ ____________________________ Ort, Datum Unterschrift/Stempel Arzt / Ärztin Erklärung zur Berichtspflicht des Therapeuten: Mein Psychotherapeut / meine Psychotherapeutin soll mit der Berichtspflicht bezüglich der Berichte an den Hausarzt / die Hausärztin wie folgt umgehen: o Es sollen keine Berichte an den Hausarzt / die Hausärztin versandt werden _________________ ___________________________ Ort, Datum Geschäftsstelle Münzstr. 9 38100 Braunschweig [email protected] Tel. Fax: 032226872614 [email protected] Vorsitz und Geschäftsführung Dr. med. Wolfgang Völkel Gartenstraße. 9b 38114 Braunschweig Tel. 0531 2615756 Fax: 032226872614 [email protected] Ambulanzleitung Dr. med. Ilka Aden Lammer Heide 6 38116 Braunschweig Tel: 0531-1216238 Fax: 0531-2084711 [email protected] Finanzen und KJP Dipl. Soz. Päd. Ulla Rutz Aolfstr. 54 38102 Braunschweig Tel: 0531-70756222 Fax: 0531-70756223 [email protected]