Skript Modul 2 Anzahl der benötigten Implantate in - miz
Werbung
Skript Modul 2 Anzahl der benötigten Implantate in Bezug auf die Gebisssituation in Übereinstimmung mit den Berufsverbänden der Oralchirurgen und MKG-Chirurgen Einzelzahnersatz bis zu 4 Zähne der OK-Front fehlen (klinisch intakte Nachbarzähne sowie erhaltener Alveolarfortsatz) 1 Implantat je fehlendem Zahn bis zu 4 Zähne der UK-Front fehlen (klinisch intakte Nachbarzähne sowie erhaltener Alveolarfortsatz) 2 Implantate Reduzierter Restzahnbestand Bei der implantologischen Versorgung des reduzierten Restgebisses ist die Bezahnung des Gegenkiefers in der Planung zu berücksichtigen. Darüber hinaus gelten die Regeln der konventionellen Prothetik. Freiendsituation Zähne 7 und 8 fehlen Zähne 6, 7 und 8 fehlen Zähne 5, 6, 7 und 8 fehlen Zähne 4, 5, 6, 7 und 8 fehlen keine Indikation zur Implantation 1 – 2 Implantate 2 – 3 Implantate 3 Implantate Schaltlücke Versorgung einer großen Schaltlücke durch festsitzenden Zahnersatz 1 – 2 Implantate an statisch sinnvollen Positionen EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com Stark reduzierter Restzahnbestand Die Anzahl der vorhandenen erhaltungswürdigen Zähne reduziert die Zahl der benötigten Implantate: a. Für die Verankerung eines festsitzenden Zahnersatzes sind im Oberkiefer 6 – 8 Pfeiler, im Unterkiefer 6 Pfeiler notwendig. z.B. bei 2 erhaltungswürdigen Zähnen im Oberkiefer 6 Implantate, bei 2 erhaltungswürdigen Zähnen im Unterkiefer 4 Implantate (sofern die Restzähne in statisch günstigen Positionen stehen) b. Für die Verankerung eines abnehmbaren Zahnersatzes sind im Oberkiefer 4 – 6 Pfeiler, 4 Pfeiler notwendig im Unterkiefer Zahnloser Kiefer a. Für die Verankerung eines festsitzenden Zahnersatzes sind: im zahnlosen Oberkiefer 6 - 8 Implantate, im zahnlosen Unterkiefer 6 Implantate notwendig b. Für die Verankerung eines herausnehmbaren Zahnersatzes sind 4 – 6 Implantate, im zahnlosen Oberkiefer im zahnlosen Unterkiefer 4 Implantate notwendig Die definitive Anzahl der Implantate richtet sich stets nach der jeweiligen Gesamtsituation und der Position der vorhandenen natürlichen Zähne, so dass die endgültige Entscheidung dem Behandler in Absprache mit seinem Patienten obliegt. Grundsätzliches zur Anzahl und Größe der Implantate Grundsätzlich gilt, dass mit zunehmender Anzahl, Durchmesser und Länge der inserierten Implantate auch die Oberfläche für die knöcherne Integration und damit die Wahrscheinlichkeit einer stabilen Implantatsituation zunimmt. Der am stärksten begrenzende Faktor in dieser Hinsicht ist die anatomische Situation des Patienten. Anatomische Bedingungen wie der Alveolarkanal oder der Sinus maxillaris und auch lokale Faktoren wie Alveolarfortsatzhöhe und -breite können die Platzierung einer idealen Anzahl oder Länge von Implantaten begrenzen. EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com Winkler et al. (2000) verglichen in einer Studie von fast 300 Implantaten die Überlebensdaten von 3+-Implantaten (Durchmesser von 3 mm bis 3,9 mm) und 4+-Implantaten (Durchmesser von 4 mm bis 4,9 mm) mit Längen von 7, 8, 10, 13 und 16 mm. Die Resultate nach 6 Monaten zeigten, dass kürzere Implantate verglichen mit längeren Implantaten statistisch eine kürzere Überlebensdauer haben. Auch hinsichtlich der Breite hatten die Implantate mit 3+ mm im Durchmesser eine niedrigere Erfolgsrate als die Gruppe 4+. Je kürzer das Implantat, umso größer muss die Anzahl der Implantate sein, besonders wenn eine vollständig implantat-gestützte Prothese inseriert werden soll. Worthington und Rubenstein (1998) stellten fest, dass eine geringe Knochenhöhe genügen kann, wenn als definitive Versorgung eine implantatretinierte OverdentureProthese anstatt einer rein implantatgetragenen Brücke geplant wird. Quellen • Winkler S, Morris HF, Ochi S (2000) Implant survival to 36 months as related to length and diameter. Ann Periodontol 5:22-31 • Worthington P, Rubenstein JE (1998) Problems associated with the atrophic mandible. Dent Clin North Am 42:129-60 EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com Biomechanische Überlegungen Einleitung Zahlreiche biomechanische Parameter spielen für ein erfolgreiches Langzeitergebnis eine erhebliche Rolle und sollten daher in die Gesamtplanung implantatprothetischer Versorgungen mit einbezogen werden. Kaukräfte sollen in optimierter Form auf die gesamte Konstruktion sowie auf das Implantatlager verteilt und Überbelastungen weitgehend vermieden werden. Patientenabhängige Einflüsse, die der Zahnarzt nicht verändern kann, sind die anatomische Form des Alveolarfortsatzes, die Dichte und das Elastizitätsmodul des kompakten und spongiösen Knochens. Faktoren, die der Zahnarzt dagegen beeinflussen kann, sind die Auswahl des Implantatdesigns, die Implantatlänge, der Implantatdurchmesser und die Angulierung der Implantatachse. Prothetische Grundprinzipien bei jeder Rehabilitation • • • • bilaterale Okklusionsstabilität an den Seitenzähnen Frontzahnführung mit seitlicher Disklusion bei exzentrischen Bewegungen fehlende Interferenzen bei Medio-, Latero- und Protrusion maximale Interkuspidation in Zentrik Eine Gruppenfunktion muss bei implantatgestützten Prothesen unbedingt wegen der schädlichen lateralen Belastungen vermieden werden. Ausführung der Suprakonstruktion • • gute Hygienefähigkeit sichergestellter Zugang zu den Schrauben Biomechanische Einflussgrößen Die funktionelle Belastung des Knochens verhindert dessen Abbau und führt zur Verdichtung des beanspruchten Knochens in der Umgebung der Implantate. Entscheidend ist, ob die ausgeübte Kraft eine physiologische, materialgerechte Belastung oder eine Überbelastung des Knochens bewirkt. EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com Folgende biomechanische Einflussgrößen stehen zur Verfügung (Wichmann und Morneburg 2002): • • • • • • • • • • • • Implantatlänge Implantatzahl Implantatdurchmesser Implantatform Verhältnis Implantat/Kronenlänge Ausdehnung von Extensionen Verblockung von Implantaten Kombination von Zähnen und Implantaten Passive fit der Suprakonstruktionen Gestaltung der Kauflächen/Okklusion Richtung der eingeleiteten Kraft Wahl von Verankerungs- und Verbindungselementen Implantatlänge, Implantatzahl, Implantatdurchmesser und Implantatform Die Kaukräfte werden über das Implantat-Knochen-Interface übertragen: 2 eingeleitete Kraft Interface-Belastung (N/mm ) = Implantatoberfläche (mm2) Die Gesamtimplantatoberfläche ist abhängig von der Implantatlänge, der Implantatzahl, dem Implantatdurchmesser und der Implantatform. Eine Erhöhung eines einzelnen Parameters führt über die Erhöhung der gesamten Implantatoberfläche zu einer Reduzierung der Interface-Belastung. Verhältnis Implantat/Kronenlänge Das Verhältnis von Implantat- und Kronenlänge ist bei der Einwirkung von nicht axialen Kräften von Bedeutung. Je länger die klinische Krone (supraossärer Anteil) und je geringer die Implantatlänge (intraossärer Anteil), desto höher ist (bei gleicher Krafteinwirkung) das auf das Implantat einwirkende Biegemoment. Das Längenverhältnis von Krone zum Implantat sollte kleiner als 1 sein. Längenverhältnisse von 1:2 oder 1:3 sind ideal für eine geringe Biegebeanspruchung. Biegebeanspruchungen können Ursache für Früh- und Spätverluste sein (Duyck et al. 2001, Isidor F 1997). Durch eine primäre oder sekundäre Verblockung von mehr als 3 Implantaten zu ei- EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com nem Polygon kann eine extraaxiale Belastung reduziert oder vermindert werden. Wenn ein ungünstiges Hebelverhältnis zu erwarten ist, kann eine größere Implantatzahl bei verblockter Suprakonstruktion die extraaxiale Belastung reduzieren. Ausdehnung von Extensionen Bei der Versorgung des zahnlosen Unterkiefers werden die Implantate interforaminal gesetzt und eine Extensionsbrücke mit bedingt abnehmbarer Suprakonstruktion eingesetzt. Belastungen im Bereich der Extensionen führen bei den endständigen Implantaten zur Intrusion und bei den anderen Implantaten zur Extrusion. Interforaminale Implantate im Unterkiefer: Das Verhältnis zwischen Lastarm und Kraftarm bestimmt die Größe der Zug- und Druckspannungen, die auf den Knochen übertragen werden. Aufgrund der Hebelverhältnisse ist die Belastung der Implantate umso größer, je kleiner der Abstand zwischen dem anterioren und posterioren Implantat ist und je länger die Extension der Suprakonstruktion ist. Die Länge der Extension der Suprakonstruktion sollte nicht größer sein als das Anderthalbfache des Abstandes zwischen dem weitesten anterior liegenden und dem am weitesten posterior liegenden Implantat. In einer Multicenterstudie untersuchten McAlarney und Stavropoulos (2000) die Implantatzahl, das Implantatmaterial und auch den anterior-posterioren Abstand der Implantate. Wenn der anterior-posteriore Abstand der Abutments größer als 11,1 mm ist, dann kann die Länge einer Extension für eine adäquate Okklusion im Allgemeinen ausreichend gestützt werden. Wenn ein entsprechender anterior-posteriorer Abstand der Implantate nicht erzielt werden kann, sollte eine Overdenture-Versorgung oder eine stegretinierte Versorgung anstelle einer rein implantatgetragenen Prothese mit ausgedehnter Extension in Betracht gezogen werden. Die Versorgung mit einer Extension ist eine praktikable Lösung für die Restauration eines zahnlosen Unterkiefers. Im Oberkiefer geht sie mit einem etwas stärkeren Knochenverlust einher (Jemt und Lekhom 1993, Wennstrom et al. 2004). EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com Verblockung von Implantaten Durch die Verblockung der Suprakonstruktionen werden extraaxiale Belastungen aufgrund der polygonalen Abstützung minimiert. Eine sinnvolle polygonale Verblockung ist erst ab einer Anzahl von 3 Implantaten möglich. Die primäre Verblockung kann über Stege und über eine verschraubte oder zementierte Suprakonstruktion auf mehreren Implantaten erfolgen. Eine sekundäre Verblockung wird durch teleskopierende Versorgungen oder Konstruktionen mit Kugelknopfanker erreicht. Maßgeblich für die Effektivität der Verblockung ist die Größe der Fläche (des Polygons), die zwischen den Implantaten gebildet wird. Polygonale Verblockung von Implantaten im Unterkiefer Die Länge der Extension (Lastarm) richtet sich nach der Länge des Kraftarms, der sich aus der sagittalen Länge des Polygons ergibt. Polygonale Verblockung von Implantaten im Oberkiefer Ein maximales Polygon wird in sagittaler und transversaler Richtung gebildet und reduziert Hebelwirkungen und Biegemomente auf ein Minimum. Überlegungen bei der Kombination von Zähnen und Implantaten Bei gleicher Krafteinwirkung weisen Zähne eine deutlich größere vertikale und horizontale Beweglichkeit auf als Implantate (Ney und Muhlbradt 1987). Bei der Verbindung von Zähnen mit Implantaten (Verbundbrücken) können erhebliche Biegemomente auf den unnachgiebigeren Pfeiler ausgeübt werden. Wenn immer möglich, sollte reinen implantatgetragenen Konstruktionen der Vorzug gegeben werden (Naert et al. 2001). Wenn aus dem einen oder anderen Grund durch die prothetische Versorgung Zähne mit Implantaten verbunden werden, sollte eine nicht-starre Verbindung gewählt werden (Weinberg und Kruger 1994). Klinische Untersuchungen an Verbundbrücken zeigen einen signifikant höheren marginalen Knochenverlust bei starren zahn-implantat-getragenen Konstruktionen gegenüber nicht starren Verbindungen (Naert et al. 2001 Part II). Allerdings bewirken die nicht-starren Verbindungen auch eine Intrusion der Pfeilerzähne. Wegen einer Tendenz zu mehr Implantatmisserfolgen (Beweglichkeit und Frakturen) und Komplikationen bei Zähnen sollte einer rein implantatgetragenen Konstruktion der Vorzug gegeben werden (Naert et al. 2001 Part I). Dieses Thema wird kontrovers diskutiert. Andere Studien kommen zu dem Ergebnis, EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com dass kombiniert zahn-implantat-getragenene Verbundbrücken keine schlechteren Prognosen aufweisen als rein implantatgestützte Brücken (Beniashvili et al. 1999, Garcia und Oesterle 1998). Es konnte nicht gezeigt werden, dass zahn-implantatgetragene Brücken ein höheres Risiko für Implantatmisserfolge oder prothetische Misserfolge aufweisen als rein implantatgetragene Brücken (Olsson et al. 1995). Passive fit der Suprakonstruktionen Ein spannungsfreier Sitz eines Brückengerüsts ist auf Implantaten wesentlich schwieriger zu erzielen als auf natürlichen Zähnen, da der Ausgleich von geringen Passungenauigkeiten durch die Eigenbeweglichkeit der Zähne fehlt. Vertikale Inkongruenzen führen zu Zug- und Druckspannungen an den Pfeilern, die durch Hebelwirkungen verstärkt werden können. • • vertikale Passungenauigkeit Bei der Verschraubung entstehen Druck- und Zugspannungen an den Implantaten. Horizontale Inkongruenzen leiten horizontale Kräfte auf die Implantate • horizontale Passungenauigkeiten Bei der Verschraubung entstehen Schrägflächenkontakte, die horizontale Kräfte auf die Implantate einwirken lassen. Es besteht eine positive Relation zwischen der Größe der Ungenauigkeit und dem dadurch verursachten Ausmaß der Spannungen auf den Implantaten (Millington und Leung 1995). Durch entsprechende Behandlungsmaßnahmen und Fertigungstechnologien sollte die Eingliederung möglichst spannungsfreier Suprakonstruktionen angestrebt werden. Kauflächengestaltung/Okklusion Das Okklusionskonzept Dreidimensionale Analysen der Beißkraft ergaben einen Anstieg der Kraft von anterior nach posterior (van Eijden 1991). Transversale Kräfte sollten aus diesem Grund weitgehend nach anterior gelegt werden. Diese Überlegung unterstützt das Okklusionskonzept der Eckzahnführung, ist aber nicht durch eine Studie nachgewiesen. Hobkirk und Brouziotou-Davas verglichen in einer Studie die Kaukräfte bei implantatstabilisierten Brücken bei balancierter und unbalancierter Okklusion. Beim Kauen von Brot gab es keinen Unterschied in der Belastung, aber beim Kauen von harter Nahrung wie Nüssen und Karotten war die Belastung bei der balancierten Okklusion geringer (Hobkirk und Brouziotou-Davas 1996). EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com Die Höckerneigung Steile oder flache Höckerneigung bei der Kauflächengestaltung führen bei gleichen Voraussetzungen zu Biegemomenten, die sich statistisch nicht signifikant unterscheiden (Morneburg und Proschel 2002). Jedoch führt eine Reduktion der Kaufläche um ein Drittel der Breite im Durchschnitt zu einer Reduktion der Biegemomente um 50 % (Morneburg und Proschel 2002). Das Oberflächenmaterial der pothetischen Versorgung Für die Oberfläche der prothetischen Versorgung können Keramik oder Kunststoff verwendet werden. Die Resilienz der beiden Materialien ist zwar unterschiedlich, aber dieser Unterschied ist nur in vitro nachweisbar und nicht in vivo. Die Wahl des okklusalen Materials führt nicht zu unterschiedlichen Belastungen der Implantate (Bassit et al. 2002). Auch in einer Tierstudie konnten keine signifikanten klinischen, radiologischen und histometrischen Unterschiede zwischen einer Keramik- oder Kunststoffkaufläche nachgewiesen werden (Hurzeler et al. 1995). Wahl von Verankerungs- und Verbindungselelmenten Verbindungselemente übertragen bei abnehmbarem Zahnersatz durch unterschiedliche Konstruktionsmerkmale unterschiedlich große Kräfte und Biegemomente auf die Implantate. Für die Gegenüberstellung von Verbindungselementen können nur vergleichbare Ausgangssituationen herangezogen werden. Hier bietet sich der zahnlose Unterkiefer mit 2 oder 4 anterior gesetzten Implantaten an. Vorteilhafte Verbindungselemente sind solche mit kurzen supraossären Hebelarmen, wie: • • • • Magnetattachments Kugelkopfanker O-Ring-Attachments Stegverbindungen Stegverbindungen sind zusätzlich in der Lage, auftreffende Kräfte zwischen den einbezogenen Implantaten zu verteilen. EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com Quellen • Bassit R, Lindstrom H, Rangert B (2002) In vivo registration of force development with ceramic and acrylic resin occlusal materials on implant-supported prosthese Int J Oral Maxillofac Implants 17:17-23 • Beniashvili R, Heymann C, Parsanejad HR, Nentwig G-H (1999) Zahn-implantat- und rein implantatgetragene Rekonstruktionen - Reaktionen am knöchernen Implantatlager Z Zahnärztl Implantol. 15:87-91 • Duyck J, Ronold HJ, Van Oosterwyck H, Naert I, Vander Sloten J, Ellingsen JE (2001) The influence of static and dynamic loading on marginal bone reactions around osseointegrated implants: an animal experimental study • Garcia LT, Oesterle LJ (1998) Natural tooth intrusion phenomenon with implants: a survey Int J Oral Maxillofac Implants 13:227-31 • Hobkirk JA, Brouziotou-Davas E (1996) The influence of occlusal scheme on masticatory forces using implant stabilized bridges J Oral Rehabil 23:386-91 • Hurzeler MB, Quinones CR, Schupbach P, Vlassis JM, Strub JR, Caffesse RG (1995) Influence of the suprastructure on the peri-implant tissues in beagle dogs. Clin Oral Implants Res. 1995 Sep; 6(3): 139-48. • Isidor F (1997) Histological evaluation of peri-implant bone at implants subjected to occlusal overload or plaque accumulation Clin Oral Implants Res 8:1-9 • Jemt T, Lekholm U (1993), Oral implant treatment in posterior partially edentulous jaws: a 5-year follow-up report, Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;8(6):635-40 • McAlarney ME, Stavropoulos DN (2000), Theoretical cantilever lengths versus clinical variables in fifty-five clinical cases, J Prosthet Dent. 2000 Mar;83(3):332-43 • Millington ND, Leung T (1995) Inaccurate fit of implant superstructures. Part 1: Stresses generated on the superstructure relative to the size of fit discrepancy Int J Prosthodont 8:511-6 • Morneburg TR, Proschel PA (2002) Measurement of masticatory forces and implant loads: a methodologic clinical study Int J Prosthodont 15:20-7 • Naert IE, Duyck JA, Hosny MM, Quirynen M, van Steenberghe D (2001) Freestanding and tooth-implant connected prostheses in the treatment of partially edentulous patients Part II: An up to 15-years radiographic evaluation &nbs • Naert IE, Duyck JA, Hosny MM, Van Steenberghe D (2001) Freestanding and tooth-implant connected prostheses in the treatment of partially edentulous patients. Part I: An up to 15-years clinical evaluation Clin Oral • Ney T, Muhlbradt L (1987), Intrusion behavior of bridges supported by implants and natural teeth, Dtsch Zahnarztl Z 42:944-8 • Olsson M, Gunne J, Astrand P, Borg K (1995) Bridges supported by freestanding implants versus bridges supported by tooth and implant. A five-year prospective study Clin Oral Implants Res 1995 Jun;6(2):114-21 • van Eijden TM (1991) Three-dimensional analyses of human bite-force magnitude and moment Arch Oral Biol 36:535-9 • Weinberg LA, Kruger B (1994) Biomechanical considerations when combining tooth-supported and implant-supported prostheses Oral Surg Oral Med Oral Pathol 78:22-7 EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com Implantations- und Belastungsmodi Der Belastungszeitpunkt Einphasige Implantate Die Einheilung der einphasigen Implantate erfolgt transgingival. Diese Einheilung erlaubt eine primäre Adaptation der Weichteile am Implantat. Einphasige Implantate können nach der Insertion sofort prothetisch versorgt und belastet werden oder aber auch entlastet einheilen. Der Einsatzbereich einer belasteten Einheilung kann u.U. der interforaminale Bereich des Unterkiefers bei ausreichendem Knochenangebot sein. Die primäre Verblockung der Implantate erfolgt über eine Suprastruktur. Bei den einphasigen Implantatsystemen perforiert ein Teil des Implantates bereits während der Einheilphase die Schleimhaut und ragt in die Mundhöhle. Die operative Freilegung entfällt (s. u.). Vorteile der transgingivalen Einheilung gegenüber der geschlossenen Vorgehensweise bei der Insertion von Implantaten (Hermann et al. 2000): 1. das Fehlen von einer Grenzfläche/einem Mikrospalt zwischen dem Implantat und dem Abutment an oder unter den alveolaren Kammhöhen 2. Vermeidung eines zweiten chirurgischen Eingriffes zum Anschließen eines transgingivalen Abutments an die Oberseite des Implantates 3. eine ausgereiftere Weichgewebsheilung aufgrund eines zweiten chirurgischen Eingriffes 4. ein kleineres Krone-zu-Implantatverhältnis für einteilige transgingivale Implantate Um die Vorteile der transgingivalen Einheilung zu erreichen, wurden gedeckt einheilende Implantate direkt mit den Abutments transgingval einheilend inseriert. Diese Technik vermeidet einen chirurgischen Zweiteingriff. Bei den einphasigen Systemen gibt es also sowohl einteilige als auch zweiteilige Implantatformen. Zweiphasige Implantate Zweiphasige Implantate heilen subgingival (geschlossen) ein. Eine subgingivale Einheilung erfordert die operative Freilegung mit der Möglichkeit von korrigierenden Eingriffen an den Weichgeweben. Temporäre enossale Implantate EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com Temporäre enossale Implantate tragen eine provisorische prothetische Versorgung während der Einheilungszeit der definitiven Implantate. Diese Implantate werden zwischen die definitiven Implantate positioniert, sind graziler dimensioniert, heilen transgingival ein und werden nach Abschluss der Einheilungszeit wieder entfernt. Der Zeitpunkt der Implantation Der Kollaps der Alveole beginnt ca. 3-6 Monate nach Zahnverlust und ist ca. nach 12 Monaten abgeschlossen. Durch möglichst frühe erneute funktionelle Belastung kann der Knochenverlust in Grenzen gehalten werden. Je nach der Zeitspanne zwischen Zahnverlust und Implantation können 3 Implantationsformen unterschieden werden. Sofortimplantation Die Implantation wird sofort oder bis etwa eine Woche nach dem Zahnverlust in die Extraktionsalveole vorgenommen. Die Krafteinleitung in den Knochen über das Implantat begrenzt die Atrophie des Knochens. Eine Schleimhautdeckung ist nur durch eine plastische Deckung möglich, so dass offen einheilende Implantate einen Vorteil für das Ausmaß der operativen Maßnahme bieten. Eine plastische Deckung mit den damit verbundenen Nachteilen wie den Verlust befestigter Schleimhaut durch die Mobilisation und die Entstehung von Narbenstrukturen kann so umgangen werden. Stufenförmige oder konisch gestaltete Implantate vermeiden einen großen Knochenabtrag bei der Präparation und erreichen eine gute Primärstabilität. Es sollte ein ausreichend großer Implantatdurchmesser im koronaren Bereich gewählt werden, um Inkongruenzen zur Alveole zu vermeiden. Weiterhin ist eine Präparation über den Alveolenfundus hinaus sinnvoll. Bei der Präparation des Implantatbettes kann die Achse leicht nach oral korrigiert werden, um die Primärstabilität zu erhöhen. Vorteile • Eine transalveoläre Implantatinsertion vermeidet eine Schnittführung, Lappenpräparation und Naht • Einer Alveolaratrophie wird vorgebeugt Nachteile • Die Präparation des Implantatbettes kann bei der erforderlichen Berücksichtigung der Nachbarzähne, der Implantatachsenrichtung und der Angulation der Alveole schwierig sein • fehlende Weichteilbedeckung der Alveole Voraussetzungen für die Sofortimplantation EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com • • • Unversehrtheit der Alveole (Erhalt der marginalen Anteile, Erhalt der fazialen Alveolenwand, keine apikalen Perforationen, keine apikalen Entzündungsprozesse oder zystische Veränderungen) Das Niveau des Alveolenrandes sollte in der gleichen Höhe wie das der Nachbarzähne liegen Die perialveoläre keratinisierte Schleimhaut sollte möglichst erhalten sein Verzögerte Sofortimplantation Eine verzögerte Sofortimplantation wird 6 – 8 Wochen nach dem Zahnverlust durchgeführt. In den ersten Wochen nach der Extraktion ist die Knochenatrophie noch gering. Der epitheliale Weichgewebsverschluss der Alveole wird in dieser Zeitspanne schon erreicht und mögliche entzündliche Veränderungen sind abgeheilt. Der Nachteil der fehlenden Weichgewebsbedeckung bei einer Sofortimplantation wird umgangen. Der genaue Zeitpunkt der verzögerten Sofortimplantation hängt von der Weichgewebssituation ab. Das Gewebe sollte entzündungsfrei, nicht perforiert und nach Möglichkeit keratinisiert sein. Auch hier vermeiden stufenförmige oder konisch gestaltete Implantate einen großen Knochenabtrag bei der Präparation und erreichen eine gute Primärstabilität. Vorteile • Die Schleimhaut über der Alveole ist vollständig geschlossen, sodass korrigierende Maßnahmen am Hart- und Weichgewebe durchführbar sind • Einer Alveolaratrophie wird vorgebeugt Nachteile • Die Präparation des Implantatbettes kann bei der erforderlichen Berücksichtigung der Nachbarzähne, der Implantatachsenrichtung und der Angulation der Alveole schwierig sein Indikation zur verzögerten Sofortimplantation ist das Einzelzahnimplantat im ästhetisch bedeutsamen Frontzahnbereich. Spätimplantation Die Implantation wird nach Abschluss der knöchernen Regeneration, also mindestens 6 – 8 Monate nach dem Zahnverlust oder noch später durchgeführt. Sie ist dann angezeigt, wenn umfangreiche apikale oder parodontale Schäden vorliegen und somit größere knöcherne Umbauvorgänge zu erwarten sind. Aus der Atrophie des Knochens resultiert auch ein Verlust an bedeckendem Weichgewebe. Dadurch entstehen Einbußen im Bereich der Papillen und der gingivalen Kontur. EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com Vorteile • Eine problemlose primäre Schleimhautdeckung ist möglich • Eine Berücksichtigung des Alveolenverlaufs ist nicht notwendig • Eine gute Primärstabilität wird erreicht • Alveolenbedingte Entzündungsprozesse sind weitgehend ausgeschlossen Nachteile • Die begonnene Atrophie des Alveolarknochens begrenzt die Länge und den Durchmesser des Implantates • Die Atrophie des Knochens ergibt auch einen Verlust an bedeckendem Weichgewebe Quellen • Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Higginbottom FL, Cochran DL (2000) Biologic width around titanium implants. A physiologically formed and stable dimension over time, Clin Oral Implants Res 11:1-11 EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com Intraoperative Komplikationen Mangelhafte Primärstabilität Bis heute existiert keine eindeutige Definition der Primärstabilität. Es kann jedoch folgende Aussage getroffen werden: Ein Implantat ist genau dann zum Zeitpunkt der Insertion primärstabil, wenn die aus den Normalbelastungen entstehenden Kräfte und die damit induzierten Verschiebungen die mechanische Osseointegration nicht schwächen, schädigen oder hemmen und keine negativen Auswirkungen auf die nachfolgende biologische Osseointegration haben (Schuldzig 2004). Zum Zeitpunkt der Insertion des Implantats ist die Primärstabilität ein rein mechanisches Phänomen. In der nachfolgenden Einheilungphase wird aus dieser mechanischen Osseointegration eine biologische. Bereits 1981 erachteten Albrektsson et al. (1981) die Primärstabilität als ein fundamentales Kriterium für die Osseointegration. Die Erfolgsrate einer Implantation hängt nach Jemt et al. (1995) von Knochenvolumen und -qualität ab. Die höchste Primärstabilität wird bei der Aufbereitung des Implantatlagers mittels Bohrer erzielt. Der zusätzliche Gewindeschneider reduziert die Primärstabilität; das Bone Condensing reduziert sie signifikant (Büchter et al. 2003). Mögliche Ursachen • • • Knochen geringer Dichte zu wenig Knochenvolumen zu weite Präparation Lösungen • Implantat mit größerem Durchmesser einsetzen • Entfernung des Implantates, zunächst Knochenaufbau mittels GBR, Knochentransplantation Teilweise freiliegendes Implantat Mögliche Ursachen zu schmaler Kieferkamm Lösungen ergänzende Maßnahmen: Schraubenwindungen mit Membran oder Knochentransplantat bedecken EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com Knochenperforationen In die Fossa sublingualis Der zahnlose interforaminale Bereich ist ein häufig bevorzugter Bereich zur Implantatplatzierung. Mögliche Ursachen der Perforation falsch gewählte Insertionsrichtung. Cave! Bei falsch gewählter bukkolingualer Neigung kann eine Blutung der A. lingualis bei Perforierung der lingualen Cortikalis provoziert werden. Die lebensbedrohliche Situation durch Verlegung der Atemwege nach Haematombildung kann nur durch eine Tracheotomie beseitigt werden (Givol et al. 2000, Boyes-Varley und Lownie 2002). Lösungen Das Implantat nach Blutstillung an anderer Stelle platzieren. In das Vestibulum des Oberkiefers (Fenestrationen) Mögliche Ursachen falsch gewählte Insertionsrichtung Lösungen Behandlung mit GBR-Technik Blutungen Blutungstypen nach Art des verletzten Gefäßes Eröffnung einer Vene - dunkelrot, kontinuierliche Blutung ohne Pulsation Eröffnung einer Arterie - pulssynchron spritzend, hellrot kapilläre Blutungen - diffus sickernd Ursachen • anatomische Gegebenheiten • unvorsichtiges Vorgehen • Bluthochdruck • Gerinnungsstörungen (Hämorrhagische Diathesen) • pathologische Veränderungen (Hämangiom) Prinzip der Therapie Ausübung von Druck oder direkter Gefäßverschluss und je nach Umfang der Blutung zusätzlich der Einsatz von lokal gerinnungsfördernden Mitteln. Die gezielte Substitutionstherapie bei hämorrhagischen Diathesen bleibt dem Spezialisten vorbehalten. Möglichkeiten EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com 1. Druckausübung Das Setzen des Implantates führt oft zur Blutstillung bei Blutungen aus dem Implantatbett. 2. Umstechung, Ligatur bei Weichteilblutung 3. Elektrokoagulation Gewebekoagulation mittels Hochfrequenzstrom (schädigt aber durch Kombustion das Gewebe!) Spongiosablutungen während des Präparierens Mögliche Ursachen Verletzung eines Knochengefäßes Lösungen • Das Verankern des Implantates unterbindet oft die Blutung. • Knochenbolzung • Knochenwachs Knochenwachs ist ein wirksames Mittel zur Blutstillung, verzögert allerdings die Knochenheilung und führt zu einer Antikörperreaktion (Mattsson et al. 1990, Solheim et al. 1992, Allison 1994). Gefäßverletzungen der A. lingualis Der zahnlose interforaminale Bereich ist ein häufig bevorzugter Bereich zur Implantatplatzierung. Mögliche Ursachen einer Gefäßverletzung Bedingt durch die Atrophie des Unterkiefers liegen die Arterien des Mundbodens hoch und können beim chirurgischen Vorgehen verletzt werden, z. B. bei der lingualen Perforation des Alveolarfortsatzes im Bereich der Fossa sublingualis. Cave! Bei falsch gewählter bukkolingualer Neigung kann eine Blutung der A. lingualis bei Perforierung der lingualen Cortikalis provoziert werden. Die lebensbedrohliche Situation durch Verlegung der Atemwege nach umfangreicher Haematombildung in den ersten Stunden nach dem Eingriff kann nur durch rechtzeitige Intubation und Revision oder bei fortgeschrittener akuter Atemwegsverlegung durch eine Nottracheotomie beseitigt werden (Givol et al. 2000, Boyes-Varley und Lownie 2002). Lösungen • Darstellung und Ligatur der A. lingualis • Einsatz der bipolaren Pinzette • Sicherung der Atemwege durch Pharyngealtuben o Guedel-Tubus Der Guedel-Tubus (Oropharyngealtubus) wird nur von bewusstlosen Patienten toleriert. EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com o • Wendl-Tubus Der Wendl-Tubus(Nasopharyngealtubus) wird auch von Patienten mit erhaltenen Schutzreflexen toleriert. Pharyngealtuben eignen sich zum Freihalten der Atemwege, bieten aber keinen Aspirationsschutz. ggf. Nottracheotomie Gefäßverletzungen der A./V. alveolaris inferior Mögliche Ursachen • Eröffnung des Mandibularkanals • Der Abstand von mind. 1 mm wurde nicht eingehalten. Lösungen • Einbringen eines kürzeren Implantates • ggf. dichter Nahtverschluss Neurosensorische Störungen Die Daten über neurosensorische Störungen nach Implantation variieren im Bereich von 0,6 % bis 39 % (6,1 % im Durchschnitt). Obwohl die Inzidenz hoch erscheint, so verringern sich die Anzahl und die Ausdehnung der Bereiche mit gestörter Sensibilität nach einiger Zeit. Nach einem Jahr bestehen bei 1,2 % der Fälle noch veränderte Empfindungen und nach 5 Jahren bei 0,45 % (Goodacre et al. 1999). Läsion des N. alveolaris inferior Mögliche Ursachen • falsche Einschätzung der Lagebeziehungen bei der Planung, der individuelle Vergrößerungsfaktor des OPGs (siehe auch OPG mit Röntgenmessschablone) wurde nicht berücksichtigt, das Implantat wird zu lang gewählt • falscher Versuch des Operateurs, den Kanal seitlich zu umgehen Es empfiehlt sich, bei Implantation im Seitenzahnbereich keine Leitungsanästhesie zu setzen, sondern im Bereich der Implantation vestibulär und lingual zu infiltrieren. Ein Nervkontakt führt dann häufig zu einer Schmerzsensation trotz Anästhesie. EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com Läsion des N. lingualis Mögliche Ursachen • CAVE! Beim atrophen Unterkiefer liegt der N. lingualis sehr hoch und kann beim chirurgischen Vorgehen lädiert werden • durch das Einbringen eines Raspatoriums zwischen Kortikalis des UK und Mukoperiostlappen bei Fräsvorgängen im Kieferwinkelbereich z. B. bei der Entnahme von Knochen Eine stumpfe Schädigung des unmittelbar epiperiostal verlaufenden N. lingualis ist allein durch die Elevation des Periosts möglich (Mason 1988). Zur Vermeidung sollte das Periost lediglich bis an die linguale Kante des retromolaren Plateaus und nicht weiter nach kaudal abgelöst werden. Dies erscheint für den sicheren Schutz gegen abgleitende Bohrer völlig ausreichend, vermeidet aber den direkten Kontakt des Raspatoriums mit dem Nerv (Gülicher und Gerlach 2000) • direktes scharfes Trauma, z. B. durch eine zu weit lingual gewählte retromolare Schnittführung oder durch eine nach lingual abgleitende Fräse • Druck durch einen Zungenretraktor bei Analgosedierung oder Intubationsnarkose Läsion des N. mentalis Mögliche Ursachen Keine intraoperative Darstellung des N. mentalis bei Implantation in der Umgebung des Foramen mentale Nach der Implantatchirurgie im anterioren Unterkiefer kommt es bei ca. 24 % der Patienten zu Sensibilitätsstörungen im Bereich der Unterlippe und des Kinns, die nach einem Jahr noch zu 1 % bestehen können (Walton 2000). Vorgehen bei allen Nervläsionen • • • • • • • • Zurückdrehen des Implantates, Röntgenkontrolle Ggf. Entfernung des Implantates, Ggf. Verwendung eines Implantates mit reduzierter Länge Evtl. Nervrekonstruktion Aufklärung des Patienten Dokumentation Verlaufskontrolle Medikamentöse Therapie Durch die entzündungsbedingte Schwellung kann der dann in seinem Knochenkanal oder Weichgewebe eingeengte Nerv weitere Schäden durch Druck und Strangulation der Blutversorgung erfahren. EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com 1. Abschwellende Medikamente o Nicht steroidale Antiphlogistika o Glucocorticoide (5mg/kg/Tag) 2. Vitamin B12-Präparate Siehe Wissenschaftliche Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Perforation in die Kieferhöhle Mögliche Ursachen • falsche Einschätzung der Lagebeziehungen bei der Planung, der individuelle Vergrößerungsfaktor des OPGs wurde nicht berücksichtigt, das Implantat wird zu lang gewählt Lösungen • Zur Deckung von Schleimhautperforationen größer als 3 mm kann eine resorbierbare Membran eingelegt werden • Entfernung des Implantates, Antibiose, nach 2 – 6 Monaten Sinuslift Quetschungen, Einrisse und Abschürfungen der Weichteile Mögliche Ursachen • Ursache ist häufig der grobe Einsatz der Wundhaken • Bei der Implantation wird nur auf den Implantationsort geachtet, und die Anästhesie verhindert häufig eine Reaktion des Patienten Lösungen • Quetschungen führen zu vermehrten postoperativen Schwellungen und Schmerz. Sie heilen meist problemlos ab • Einrisse und Abschürfungen müssen durch Naht oder Salbenapplikation oder Spüllösungen behandelt werden. Wirkstoffe können Salbei- oder Kamillenextrakt sein, Prednisolon, Anästhetika oder Panthenol und deren Kombinationen Überhitzung des Knochens Mögliche Ursachen • ungeeignete Umdrehungszahl bei der Aufbereitung des Implantatbettes Einige Studien haben gezeigt, dass die Osteonekrose nach einer Knochenbohrung von der Umdrehungszahl pro Minute entscheidend verursacht wird (Eriksson et al. 1982, Reingewirtz et al. 1997). Die Bohrungen im Knochen erfolgen bei geringer Tourenzahl (2000 U/min bis 2500 U/min) unter Kühlung mit einer sterilen und isotonen Kochsalzlösung. Übersteigt die Temperatur bei der Bohrung den kritischen Wert von 47°C für EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com • • • • die Dauer von einer Minute oder 40°C für die Dauer von 7 Minuten, so entsteht eine Gewebsnekrose (Eriksson et al. 1982). Sharawy et al. untersuchten die Auswirkungen von 3 unterschiedlichen Bohrergeschwindigkeiten (1225, 1667 und 2500 U/min) auf die Hitzeentwicklung im Knochen. Die Resultate dieser Studie zeigten, dass bei höherer Geschwindigkeit weniger Hitze erzeugt wurde. Sie stellten fest, dass bei einer Umdrehungsgeschwindigkeit von 2500 U/min die Gefahr der knöchernen Schädigung verringert ist. Die Resultate waren unabhängig von der Knochenart und vom Implantatsystem. Niedrigere Umdrehungszahlen erforderten mehr Bohrzeit und damit höhere Reibungshitze (Eriksson et al. 1982). zu starke Druckausübung Cordioli und Majzoub (1997) halten einen Druck von 2 kg beim Bohren des Implantatbettes für eine realistische klinische Größe. Brismann (1996) verglich Bohrungen am trockenen bovinen kortikalen Knochen bei einer Umdrehungszahl von 1200 und 2400 U/min unter einer Belastung von 1,2 und 2,4 kg. Eine Umdrehungszahl von 2400 und ein Druck von 2,4 kg ermöglicht ein effektives Arbeiten ohne signifikanten Anstieg der Temperatur im Knochen. mangelhafte Kühlung unzureichende Tiefenmessung unscharfe Instrumente Quellen • Albrektsson T, Branemark PI, Hansson HA, Lindstrom J (1981) Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop Scand 52:155-70 • Boyes-Varley JG, Lownie JF (2002) Haematoma of the floor of the mouth following implant placement SADJ 57:64-5 • Brisman DL (1996) The effect of speed, pressure, and time on bone temperature during the drilling of implant sites Int J Oral Maxillofac Implants 11:35-7 • Büchter A, Kleinheinz J, Joos U, Meyer U (2003) Primary implant stability with different bone surgery techniques. An in vitro study of the mandible of the minipig Mund Kiefer Gesichtschir 7:351-5 Epub 2003 Oct 24 • Cordioli G, Majzoub Z (1997) Heat generation during implant site preparation: an in vitro study Int J Oral Maxillofac Implants 12:186-93 • Eriksson A, Albrektsson T, Grane B, McQueen D (1982) Thermal injury to bone. A vital-microscopic description of heat effects Int J Oral Surg 11:11521 • Givol N, Chaushu G, Halamish-Shani T, Taicher S (2000) Emergency tracheostomy following life-threatening hemorrhage in the floor of the mouth during immediate implant placement in the mandibular canine region J Periodontol 71:1893-5 • Goodacre CJ, Kan JY, Rungcharassaeng K (1999) Clinical complications of osseointegrated implants J Prosthet Dent 1999 May;81(5):537-52 • Gülicher D, Gerlach KL (2000) Inzidenz, Risikofaktoren und Verlauf von Sensibilitätsstörungen nach operativer Weisheitszahnentfernung. Untersuchung an 1106 Fällen Mund Kiefer Gesichtschir. 2000 Mar;4(2):99-104 EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com • • • • • • • • Jemt T, Lekholm U (1995) Implant treatment in edentulous maxillae: a 5-year follow-up report on patients with different degrees of jaw resorption. Int J Oral Maxillofac Implants 10:303-11 Mason DA (1988) Lingual nerve damage following lower third molar surgery Int J Oral Maxillofac Surg 17:290-4 Mattsson T, Anderssen K, Koendell PA, Lindskog S (1990) A longitudinal comparative histometric study of the biocompatibility of three local hemostatic agents Int J Oral Maxillofac Surg 19:47-50 Reingewirtz Y, Szmukler-Moncler S, Senger B (1997) Influence of different parameters on bone heating and drilling time in implantology Clin Oral Implants Res 8:189-97 Schuldzig OU (2004) Definition, Bedeutung und Kriterien für eine ausreichende Primärstabilität von Implantaten Masterarbeit, International Medical College an der Universität Münster Sharawy M, Misch CE, Weller N, Tehemar S (2002) Heat generation during implant drilling: the significance of motor speed J Oral Maxillofac Surg 2002 Oct;60(10):1160-9 Solheim E, Pinholt EM, Bang G, Sudmann E (1992) Effect of local hemostatics on bone induction in rats: a comparative study of bone wax, fibrin-collagen paste, and bioerodible polyorthoester with and without gentamicin, J Biomed Mater Res. 1992 Jun;26(6):791-800 Walton JN (2000) Altered sensation associated with implants in the anterior mandible: a prospective study J Prosthet Dent. 2000 Apr;83(4):443-9 EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com Einheilphase Im Vergleich zur konventionellen Prothetik dauert die implantat-prothetische Versorgung länger. Eine ästhetische und komfortable provisorische Versorgung ist für den Patienten wichtig. Für den Behandlungserfolg steht die unbelastete Einheilung der Implantate im Vordergrund. Weder Gingiva noch Knochen dürfen geschädigt werden. Einheilungszeit Weichteilheilung • 2 – 3 Wochen • Pflege: zweimal täglich Mundspülen mit 0,1-0,2 %iger Chlorhexidinlösung, jeweils eine Minute lang • Nahtentfernung nach 8-10 Tagen Knochenheilung • je nach Implantat-Typ 2 – 4 Monate • Unterkiefer: 3 Monate • Oberkiefer: 4 – 6 Monate Interimsversorgung Stadium 1 Die Implantate sind noch nicht freigelegt. • Die provisorische Versorgung ist mit der in der Teil- oder Totalprothetik identisch, d. h. an den Eingriff angepasste Klammerprothesen oder Totalprothesen kommen zum Einsatz. Stadium 2 Die Implantate sind freigelegt und die Heilungskappen bzw. Distanzhülsen sind aufgeschraubt. • Bei bedingt abnehmbaren oder festsitzenden Arbeiten entspricht die provisorische Versorgung der in der konventionellen Prothetik • Gestaltung der Provisorien zur Ausformung des Weichgewebes • Bei Planung einer Hybridprothese wird die Totalprothese entsprechend verändert Zahnloser Patient ohne Knochenaugmentation • • • • Prothesenkarenz nach der Implantation für 14 Tage Ausschleifen der alten Prothese im Bereich der Implantate und weichbleibende Unterfütterung nach durchgeführter Vestibulumplastik individuelle Randverlängerung Überprüfung der Okklusion auf ungünstige Frontzahnkontakte, Frühkontakte, etc. EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com Teilbezahnter Kiefer • • • Einsatz einer Klammerprothese Einsatz einer transparenten Kunststoffschiene, bei der die Kronen der zu ersetzenden Zähne mit zahnfarbenen Kunststoff aufgefüllt sind (durch die entstehende Bisserhöhung nur vorübergehend akzeptabel) ggf. Einbringen von Hilfsimplantaten (mit provisorischer Brücke) für die Dauer der Einheilung der definitiven Implantate Einzelzahnersatz • Einsatz einer Klammerprothese • Befestigung eines Kunststoffersatzzahnes oder der Zahnkrone des extrahierten Zahnes mit Hilfe der SÄT-Technik an den Nachbarzähnen • Einsatz einer transparenten Kunststoffschiene, bei der die Kronen der zu ersetzenden Zähne mit zahnfarbenem Kunststoff aufgefüllt sind (durch die entstehende Bisserhöhung nur vorübergehend akzeptabel) Komplikationen in der Einheilphase Komplikationen können in den unterschiedlichsten Stadien der Implantattherapie auftreten. Zur besseren Unterscheidung können die postoperativen Komplikationen aufgeteilt werden in solche, die vor und nach Einsetzen der Suprakonstruktion auftreten können. Hämatombildung Mögliche Ursachen • Blutungsneigung • Einnahme von Antikoagulantien z. B. Aspirin, Marcumar • Unzureichende intraoperative Blutstillung • Unzureichende postoperative Kühlung des Operationsgebietes • Nicht ausreichende postoperative Inaktivität des Patienten Therapie • Bei ausgedehnten Hämatomen prophylaktische Antibiose EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com Wundheilungsstörungen Mögliche Ursachen • Häufig durch Rauchen bedingt (Jones und Triplett 1992) • Zu frühe postoperative Belastung der Schleimhaut Therapie • Prothesenkarenz • Spülungen (Chlorhexidin) • Wundheilsalben zur lokalen Desinfektion oder zur Abdeckung und zur Förderung der Gewebsneubildung, z. B. Solcoseryl® (Ueda et al. 1981). • Antibiose Aseptische Knochennekrose Mögliche Ursachen • Thermische Schädigung durch den Bohrvorgang oder die Implantatinsertion (Khoury und Pape 1999) Therapie • Antibiose • Prothesenkarenz, da eine Frakturgefahr bestehen kann • ggf. Entfernung des Implantates Quellen • • • Jones JK, Triplett RG (1992) The relationship of cigarette smoking to impaired intraoral wound healing: a review of evidence and implications for patient care. J Oral Maxillofac Surg 50:237-9 Khoury F, Pape F-W (1999), „Burned Bone Syndrome Miltenburger HG, Baschong W, Horner V, Marx G (1994) Cooperative effects in vitro on fibroblast and keratinocyte functions related to wound healing by transforming growth factor-beta and a low molecular weight fraction from hemolyzed blood. Arzneimittelforschung 44:872-6 EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com Einzelzahnlücke Lokalbefund: Einzelzahnlücke Planungskriterien Zustand nach traumatischem Zahnverlust • • • • • • • • • • • • Verlauf der Lachlinie Der Verlauf der Lachlinie ist der beste Indikator für die ästhetischen Risiken. Zu hohe Lachlinien (gummy smile) sind problematisch Lückenbreite im Kronenbereich Ein Platzangebot von 7 mm zwischen den Zähnen in mesio-distaler Richtung sollte gegeben sein transversales Knochenangebot vertikales Knochenangebot: Die gewünschte Versenktiefe beträgt 2 – 3 mm von der Implantatschulter zur Schmelz-Zementgrenze der Krone. Bei dieser Tiefe des Implantates kann ein der Anatomie des Zahns entsprechendes "Emergence profile" gestaltet werden. Wenn eine natürliche Gingiva-Architektur an den Nachbarzähnen vorhanden ist, kann die gewünschte Versenktiefe an den Nachbarzähnen ausgerichtet werden. Wenn die Implantatschulter tiefer als 2 – 3 mm unter das Niveau der Schmelz-Zement-Grenze der Nachbarzähne platziert wird, kann die Implantatkrone nicht mit den Nachbarzähnen in eine Linie gebracht werden. Bei atypischer Architektur der Gingiva der Nachbarzähne können diese Messungen jedoch zu Fehlern bei der Versenktiefe führen. In diesen Fällen sollte die Positionierung der Implantate anhand des diagnostischen Wax-up vorgenommen werden. Dicke der Gingiva: Je dicker und fibröser, umso leichter ist die Manipulation, je dünner die Gingiva, umso leichter scheint ein Metallabutment hindurch Papillen der Nachbarzähne: Kurze und dicke Papillen sind leichter zu regenerieren, als lange und feine Papillen. Die Wiederherstellung fehlender Papillen ist nach wie vor schwierig Form der natürlichen Zähne: Je rechteckiger die Zahnform, um so weniger Papillengewebe wird benötigt Position der approximalen Kontaktpunkte: Beträgt der Abstand weniger als 5 mm vom Kontaktpunkt zur crestalen Knochenkante, so ist eine Regeneration der Papillen zu erwarten, wenn zu den Wurzeln der Nachbarzähne mind. 1,5 mm gesunder Knochen vorliegt. antagonistische Beziehung Verlauf des Zahnbogens bei unterschnittenem Alveolarfortsatz (vestibuläre Konkavitäten): Eine Knochenaugmentation sollte durchgeführt werden, um eine prothetisch ungünstige Achsenausrichtung des Implantates zu vermeiden Die postoperative Rezession der Gingiva, bedingt durch den postoperativen Knochenabbau, kann durch Weichgewebskorrekturen zum Zeitpunkt der Implantateröffnung, z.B. Rolllappen aufgefangen werden EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com Modellanalyse Am Situationsmodell kann der korrelierende Zahn im Nachbarquadranten in Höhe der Schmelz-Zementgrenze im Ganzen entfernt werden, um eine genaue Vorstellung vom Durchmesser des zu setzenden Implantates zu bekommen. Eine Gingivaretraktion kann verhindert werden, wenn das bukkolinguale Knochenvolumen und die Knochenhöhe adäquat ist. Wenn immer möglich, sollten Standardimplantate verwendet werden. Implantate mit einem kleineren Durchmesser besitzen eine schlechtere Prognose verglichen mit den Standardimplantaten gleicher Länge, da sie weniger Oberfläche für eine Osseointegration bieten. Mittelwerte der Unterkieferzähne in mm Mittelwerte der UK-Zähne in mm (Jeminez-Lopez 1999) mesio-distaler mesio-distaler Kronenhöhe Durchmesser Durchmesser cervikal zentraler Schneidezahn lateraler Schneidezahn Eckzahn 1. Prämolar 2. Prämolar 1. Molar 2. Molar 5,0 3,5 9,0 5,5 4,0 9,5 7,0 7,0 7,0 11,0 10,5 5,5 5,0 5,0 9,0 8,0 11,0 8,5 8,0 7,5 7,0 Mittelwerte der Oberkieferzähne in mm Mittelwerte der OK-Zähne in mm (Jeminez-Lopez 1999) mesio-distaler mesio-distaler Kronenhöhe Durchmesser Durchmesser cervikal zentraler Schneidezahn lateraler Schneidezahn Eckzahn 1. Prämolar 2. Prämolar 1. Molar 8,5 7,0 10,5 6,5 5,0 9,0 7,5 7,0 7,0 10,0 5,5 5,0 5,0 8,0 10,0 8,5 8,5 7,5 EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com 2. Molar Mittelwerte der OK-Zähne in mm (Jeminez-Lopez 1999) mesio-distaler mesio-distaler Kronenhöhe Durchmesser Durchmesser cervikal 9,0 7,0 7,0 Besonderheiten der zu ersetzenden Zähne Ersatz unterer Schneidezähne Bedingt durch den kleinen Durchmesser der Zähne ist der Ersatz mit Implantaten problematisch. Das Implantat zum Ersatz unterer Schneidezähne sollte leicht lingual in Abhängigkeit von der Lage der Kiefer zueinander positioniert werden. Ersatz des zentralen oberen und seitlichen Schneidezahnes • Gegebenenfalls, häufig bei Nichtanlage, muss der interradikuläre Raum kieferorthopädisch erweitert werden. • Je nach Platzangebot kann ein 3,3- oder 3,75 mm-Implantat verwendet werden. Ersatz des oberen Eckzahnes Die prothetische Krone sollte bei Exkursionsbewegungen außer Kontakt gestellt werden. Bei Pro- und Laterotrusion sollten die seitlichen und zentralen Schneidezähne diskludieren. Ersatz der Prämolaren Bei reduzierter Knochenhöhe sind Implantate mit größerem Durchmesser indiziert. Der mesio-distale Raum muss dann 8 mm breit sein, um eine Papille und einen gut zu reinigenden Zwischenraum zu erhalten. Ersatz der Molaren Lückenbreite ≥ 12 mm Einbringen von 2 Standardimplantaten Lückenbreite > 8 mm und < 12 mm Einsatz eines Implantates mit größerem Durchmesser Ist die Lücke kleiner als 8 mm, kann keine Implantation durchgeführt werden. EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com Die Versorgung des Einzelzahnimplantates Entscheidenden Einfluss auf das Behandlungsergebnis haben in erster Linie chirurgisch anatomische Gegebenheiten. Die Implantatlokalisation und die Weichgewebsverhältnisse müssen eine günstige Ausgangssituation für die prothetische Versorgung bieten, um einen ästhetisch befriedigenden Abschluss zu erreichen. Zementierung oder Verschraubung der Krone? Kriterien: • Implantatsystem • Platzangebot im Lückenbereich • Verzahnungs- und Führungsverhältnisse • Ästhetik, Kronenrandzugänglichkeit Zementierte Kronen Vorteile: • Eine Spaltbildung zwischen Aufbau und Krone ist nicht möglich • Die Verbindung ist stabil und mit Verdrehsicherung rotationssicher Nachteile: • Die Entfernung des Zementüberschusses kann schwierig sein (Pauletto et al. 1999) • Bei einer Erweiterung der prothetischen Versorgung ist eine Zerstörung der Krone nicht zu vermeiden Das provisorische Tragen der Krone ist problematischer als bei einer Verschraubung Verschraubte Kronen Vorteile: • Eine Reparatur oder ein Austausch der Krone ist unproblematisch • Eine Erweiterung der prothetischen Versorgung ist ohne Zerstörung der Krone möglich Nachteile: • Eine Spaltbildung zwischen Abutment und Krone ist möglich (Piattelli A et al. 2001) • Der Schraubenzugang muss eventuell aus ästhetischen Gründen verschlossen werden • Die Verdrehsicherheit kann teilweise nicht sichergestellt sein und ein Mikrospiel ermöglichen EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com Vollkeramik- oder VMK-Krone Die Auswahl des Kronentyps wird über das Implantatsystem durch die verfügbaren Kronenbasen mitbestimmt. Ist keine Kronenbasis vorhanden, können VMK-Kronen oder Vollkeramikkronen angefertigt werden. Vorgefertigte Kronenbasen aus angussfähigen Metallkappen oder Edelmetallgerüsten erfordern VMK-Kronen, Keramikhülsen ermöglichen eine Vollkeramikkrone. Einzelzahnimplantate im Seitenzahnbereich In diesem Bereich sollte man den Schwerpunkt bei der Kronengestaltung auf eine gute Hygienefähigkeit legen. Die Kontaktpunkte sollten punktförmig sein und die Interdentalräume groß. Einzelzahnimplantate im Frontzahnbereich In diesem Bereich liegt der Schwerpunkt bei der Kronengestaltung auf einem guten ästhetischen Endresultat. Die Kontaktpunkte sind eher flächig und die interdentalen Öffnungen klein. Quellen • Jeminez-Lopez V (1999) Einzelzahnversorgung im Frontzahnbereich In: Jeminez-Lopez V (Hrsg) Orale Rehabilitation bei implantatgestütztem Zahnersatz. Quintessenz Verlag, Berlin S 21 • Pauletto N, Lahiffe BJ, Walton JN (1999) Complications associated with excess cement around crowns on osseointegrated implants: a clinical report Int J Oral Maxillofac Implants 14:865-8 • Piattelli A, Scarano A, Paolantonio M, Assenza B, Leghissa GC, Di Bonaventura G, Catamo G, Piccolomini R (2001) Fluids and microbial penetration in the internal part of cement-retained versus screw-retained implant-abutment conne EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com Einzelzahnlücke, provisorische Versorgung Ziele • • • Wiederherstellung der Ästhetik Erhaltung der interdentalen Papille Vermeidung von Druck auf den Knochen und die Gingiva Möglichkeiten Abnehmbares Klammerprovisorium aus Kunststoff Während der Heilung wird das Provisorium wiederholt unterfüttert, um die gewünschte anatomische Form zu erzielen. Eine Gefahr bei herausnehmbaren Provisorien ist ein möglicher Druck auf den Knochen und die Gingiva. Abnehmbares Klammerprovisorium aus Kunststoff mit aufgeklebten Brackets Kieferorthopädische Versorgungen sind sozial mehr akzeptiert, da sie eher mit Jugend assoziiert sind und nicht mit Altern. Dieser psychologische Nachteil kann durch das Aufkleben von Brackets kaschiert werden (Jeminez-Lopez 1999). Adhäsiv befestigte Maryland-Brücke Jeglicher Druck auf den Knochen wird vermieden. Einzelzahnlücke - Provisorische Versorgung nach der Freilegung 1. Einbringen eines Abutments 2. Anfertigung eines Kunststoffprovisoriums 3. definitive Versorgung Eine günstige bukko-linguale Position des gesetzten Implantates ermöglicht eine optimale Kronenform. Die linguale Position des Implantates • • • Die definitive Krone wird nach bukkal überkonturiert. Die Krone ist, bedingt durch die Knochenhöhe, etwas verlängert. Die Gingiva wandert nach apikal, dadurch sind die Gingivakonturen zwischen den natürlichen Zähnen und dem Implantat unterschiedlich. Eine ausreichend breite Gingivadicke nach bukkal ist erforderlich. EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com Die bukkale Position des Implantates Um ein befriedigendes Ergebnis zu bekommen, können abgewinkelte Abutments oder individuell hergestellte angussfähige Copings verwendet werden. Verbleib der Provisorien Es ist zu empfehlen, die nicht mehr benötigten Provisorien zu säubern und verschweißt und sterilisiert dem Patienten mitzugeben. Quellen • Jeminez-Lopez V (1999), Einzelzahnversorgung im Frontzahnbereich, in: Jeminez-Lopez V (Hrsg.), Orale Rehabilitation bei implantatgestütztem Zahnersatz. Quintessenz Verlag, Berlin S 21 EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com Unterbrochene Zahnreihe und teilbezahnter Kiefer Implantat- und zahngestützte Verbundbrücke Im Lückengebiss gibt es die Möglichkeit des rein implantatgetragenen Zahnersatzes oder des kombiniert zahn-implantat-getragenen Ersatzes. Beim kombinierten Ersatz tritt folgendes Problem auf: Der Zahn wird bei Belastung in die Alveole intrudiert, das Implantat nicht. Es wurden keine unterschiedlichen Langzeitergebnisse ermittelt. Kombiniert zahn-implantat-getragenene Verbundbrücken weisen keine schlechteren Prognosen auf als rein implantatgestützte Brücken (Beniashvili et al. 1999, Garcia und Oesterle 1998). Es konnte nicht gezeigt werden, dass zahn implantat-getragene Brücken ein höheres Risiko für Implantatmisserfolge oder prothetische Misserfolge aufweisen als rein implantatgetragene Brücken (Olsson et al. 1995). Die um den Faktor 10 unterschiedliche Rigidität einer parodontalen Verankerung eines Zahnes gegenüber einer ankylotischen Verankerung eines Implantats tritt nur bei statisch einwirkenden Kräften auf. In-vivo-Messungen von Richter (1998) zeigen jedoch beim Kauakt dynamische Kraftanstiege bis zu 500 N/s. Wahrscheinlich verhält sich der mit Gewebeflüssigkeit gefüllte Parodontalspalt eines Zahnes bei schnellen Kraftanstiegen ähnlich rigide wie ein osseointegriertes Implantat. Nur bei langsam ansteigender und statischer Krafteinwirkung können die elastischen Fasern des Parodontalapparats diese Kräft initial und vollständig mit einer Auslenkung des Zahnes dämpfen (Weigl 2002). Schlechte Prognose von Nachbarzähnen Bei einigen Patienten ist es absehbar, dass Nachbarzähne der Implantatversorgung eine schlechtere Prognose haben als die Implantatversorgung. In diesen Fällen muss die Planung der Implantatversorgung diesen zu erwartenden Verlust des Nachbarzahnes mit in die Planung mit einbeziehen. Ein Umbau der Suprastruktur sollte möglich sein. Interdentalsepten Bei benachbarten Implantaten ist bei fehlenden Knochensepten keine Regeneration der Papillen zu erwarten. Einige Voraussetzungen für den Aufbau einer Papille müssen gegeben sein: 1. Eine Papille wird sich zwischen einem Implantat und dem Nachbarzahn wieder ausbilden, wenn der Abstand des Kontaktpunktes der Kronen zur krestalen Knochenkante der am Nachbarzahn verbliebenen Knochenkante nicht mehr als 5 mm beträgt. EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com Wird der Abstand auch nur um 1 mm erhöht, so verringert sich die Ausbildung einer Papille um 50% (Tarnow et al. 1992). Cave! Zwischen zwei Implantaten beträgt die durchschnittliche Gewebehöhe nur 3,4 mm. Diese Tatsache bedingt eine breitere Kronengestaltung mit apikaler Verlagerung des Kontaktpunktes. 2. Der Abstand zwischen 2 Implantaten sollte in Höhe der Implantat-Abutmentfläche nicht weniger als 3 mm betragen (Tarnow et al. 2000). Diese Feststellung könnte ein Anhaltspunkt sein, dass bei der Auswahl von Implantaten solche mit einem kleineren Durchmesser an der Implantat-Abutment-Grenzfläche vorteilhaft sein können, wenn mehrere Implantate in der ästhetischen Zone inseriert werden sollen, damit ein Minimum von 3 mm Knochen zwischen ihnen an der Implantabutmenthöhe eingehalten werden kann. Es kann auch ein Vorteil sein, benachbarte wide body Implantate in der ästhetischen Zone zu vermeiden, da sie den Zwischen-Implantatabstand vermindern und möglicherweise zu einer erhöhten krestalen Resorption führen würden (Tarnow et al. 2000). Der Implantatabstand im Bereich der Implantat-/Abutment-Schnittfläche ist 3 mm oder geringer. Der laterale Knochenverlust der angrenzenden Implantate überschneidet sich und resultiert in einer Zunahme des crestalen Knochenverlustes (nach Tarnow et al. 2000). Der Implantatabstand im Bereich der Implantat-/Abutment-Schnittfläche ist größer als 3 mm. Der laterale Knochenverlust der angrenzenden Implantate überschneidet sich nicht mit minimalem resultierendem krestalem Knochenverlust (nach Tarnow et al. 2000). Quellen • Beniashvili R, Heymann C, Parsanejad HR, Nentwig G-H (1999) Zahnimplantat- und rein implantatgetragene Rekonstruktionen - Reaktionen am knöchernen Implantatlager Z Zahnärztl Implantol. 15:87-91 • Garcia LT, Oesterle LJ (1998) Natural tooth intrusion phenomenon with implants: a survey Int J Oral Maxillofac Implants 13:227-31 • Olsson M, Gunne J, Astrand P, Borg K (1995) Bridges supported by freestanding implants versus bridges supported by tooth and implant. A five-year prospective study Clin Oral Implants Res 1995 Jun;6(2):114-21 • Richter EJ (1998) In vivo horizontal bending moments on implants Int J Oral Maxillofac Implants 13:232-44 • Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P (1992) The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla J Periodontol 63:995-6 • Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS (2000) The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest J Periodontol 71:546-9 EC EviDent Consulting GmbH Geleitstraße 68, 63456 Hanau www.praxis-live.com