Kognitive Verhaltenstherapie bei PTBS im Kindes- und

Kognitive Verhaltenstherapie bei PTBS im
Kindes- und Jugendalter
Prof. Dr. Lutz Goldbeck
28. Kölner Kinderpsychotzherapiekolleg
Uniklinik Köln, akip 30.04.2016
Gliederung
• Traumafolgestörungen bei Kindern und
Jugendlichen
• Traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie
(Tf-KVT): Ergebnisse multizentrische RCT-Studie
• Ausblick: Dissemination und Implementierung
Hintergrund
• hohe Viktimisierungssraten von Kindern und Jgdl.:
Misshandlung, sex. Missbrauch, häusl. Gewalt,
Unfälle, Katastrophen, Flüchtlingsschicksale…
• ein erheblicher Anteil der Opfer entwickelt eine
PTBS
• wirksame Traumatherapien liegen vor
• sind jedoch kaum in der Versorgungspraxis
implementiert und evaluiert
• wenig Kenntnisse über Mediatoren und
Moderatoren des Therapieergebnisses
Häufigkeit potentiell traumatischer Erlebnisse
in Kindheit und Jugend
Autoren
Population
Prävalenz %
Essau et al.
1999
N=1035 Bremer Schüler 22,5 %
12-17 J
Elkit 2002
N=390 jugendliche
Schüler (Dänemark)
87 % (Mädchen)
78 % (Jungen)
Copeland
N=1420 Jugendliche
16 J. (North Carolina)
68,2 %
Finkelhor et al.
2005
National Survey USA
N=2030, 2-17 J
1-Jahres-Prävalenz
53 % körperl. Gewalt
8,3 % sex. Gewalt
3,6% Zeuge Gewalt
Münzer et al.
2014
N=525 KJP Patienten
46,9%
Posttraumatische Belastungsstörung DSM-5
Traumatisches Erlebnis
neu
Wiedererleben
Wiedererleben(1)
(auch im
im Spiel)
(auch
Spiel)
Kognitive/affektive
Symptome (2)
Vermeidung (1)
Übererregbarkeit (2)
> 4 Wo.
psychosoziale Beeinträchtigung
American Psychiatric Association 2013, DSM-5, PTSD
neu:
irritierbar, aggressiv,
waghalsig,
selbstbeschädigend
DSM-5 Trauma- und belastungsbezogene
Störungen
• Reaktive Bindungsstörung (ICD-10 F94.1)
• Beziehungsstörung mit Enthemmung (F94.2)
• Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1)
ggf. mit verzögertem Beginn
ggf. mit dissoziativen Symptomen
Subtyp: PTBS bei Vorschulkindern (< 7 J.)
• Akute Belastungsstörung (F43.0)
• Anpassungsstörungen (F.43.2)
• andere spezifische (u.a. prolongierte
Trauerreaktion) (F43.8)
• andere unspezifische (F43.9)
American Psychiatric Association 2013, DSM-5, Trauma- and Stressor-related Disorders
ICD-11 Proposal PTBS (Maercker et al. 2013)
Dimension
Def. bzw. Symptom
A Potentiell traumatisches
Ereignis
Lebensbedrohung, schwere
Verletzung, Bedrohung der
körperlichen Integrität
B Wiedererleben
Flashbacks/Intrusionen
Alpträume
PTBS
C Vermeidung
von Gefühlen, Gedanken, Gesprächen
von Aktivitäten, Orten , Personen
komplexe
PTBS
D Gefühl permanenten
Bedrohtseins
Hypervigilanz
Schreckhaftigkeit
Affektive Dysregulation
Reizbarkeit
Wutausbrüche
Negatives Selbstkonzept
Wertlosigkeit
Schuld, Scham
Interpersonelle Probleme
Instabile Beziehungen
Entfremdung von anderen
Posttraumatische Verlaufsformen
Therapeutisches Fenster:
Interventionsproblem Nr. 1
•
Erkennen von sex. Missbrauch
Interviewstudie: N=42 erkannte Fälle (7-16 J)
Münzer, Fegert, Ganser, Loos, Witt, Goldbeck (2014): J. Interpers .Viol
• durchschn. Verzögerung 17 Monate
• spontane oder reaktive Offenbarung
• Mutter meist erste Ansprechperson
Barrieren:
• Scham
• Bedrohung durch Täter
• Misstrauen, fehlende Unterstützung
Keine aktive Exploration der Missbrauchsanamnese in
psychiatrischer Regelversorgung!
Hepworth & McGowan J Psychiatr Mental Health Nurs 2013
.
Interventionsproblem Nr. 2
Der Markt für
“Traumatherapie
Traumatherapie””
ist vielfältig
vielfältig…
…
Traumatherapie: Was ist evidenzbasiert?
• Child-Parent-Psychotherapy (Lieberman & van Horn 2008)
• Cognitive Behavioral Interventions for Trauma in Schools CBITS
(Jaycox 2003)
• Cognitive Behavioral Therapy for PTSD (Smith et al. 2007)
• Narrative Exposure Therapy KIDNET (Ruf et al. 2010)
• Structured Psychotherapy for Adolescents Responding to
Chronic Stress SPARCS (Kaplan et al. 2005)
• Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy TF-CBT
(Cohen, Mannarino & Deblinger 2006)
• Support for Students Exposed to Trauma SSET (Jaycox et al. 2006)
• UCLA Trauma Grief Component Treatment TGCT
(Layne et al. 2008)
• Prolonged Exposure Therapy for Adolescents PE-A
(Foa et al. 2013)
“The psychological therapy for
which there was the best evidence
of effectiveness was CBT. “
Gillies et al. (2013) Evid Based Child Health 8:1004-116
(Cochrane Review)
Bisherige RCTs TF-KVT:
(Cohen, Deblinger & Mannarino 2006, dtsch. 2009)
Traumatyp
Alter
Autoren
Sex. Missbrauch
3-6
4-11
Cohen JA, Mannarino AP. 1996
Cohen JA, Mannarino AP. 1997
Deblinger E, Mannarino AP, Cohen JA, Runyon MK, Steer RA. 2011
Sex. Missbrauch
7-14
Cohen JA, Deblinger E, Mannarino AP, Steer RA. 2004
Cohen JA, Mannarino AP, Knudsen K. 2005
Deblinger E, Mannarino AP, Cohen JA, Steer RA. 2006
Cohen JA, Mannarino AP, Perel JM, Staron V. 2007
Komplizierte
Trauer
6-17
Cohen JA, Mannarino AP, Knudsen K. 2004
Cohen JA, Mannarino AP, Staron VR. 2006
Jaycox LH, Cohen JA, Mannarino AP, Walker DW, Langley AK,
Gegenheimer KL,Scott M, Schonlau M. 2010
Hurricane Katrina
Häusliche Gewalt
7-14
Cohen JA, Mannarino AP, Iyengar S. 2011
Diverse
3-6
Scheeringa MS, Weems CF, Cohen JA, Amaya-Jackson L, Guthrie D.
2011
Diverse
8-18
Diehle J, Opmeer BC, Boer F, Mannarino AP, Lindauer RJL 2015
Diverse
10-18
Jensen TK, Holt T, Ormhaug SM, Egeland K, Granly L, Hoaas LC,
Hukkelberg SS, Indregard T, Stormyren SD, Wentzel-Larsen T. 2014
Therapieprogramm
J. Cohen, A. Mannarino, E. Deblinger
http://tfcbt.musc.edu
Tf-KVT: Ziele
 weniger Angst und Vermeidung bei
traumatischen Erinnerungen
 bessere Stressbewältigung
 Korrektur irrtümlicher und belastender
traumabezogener Gedanken
 Sicherheitsgefühl stärken
 Anstoßen künftiger Entwicklung
Trauma-fokussierte kognitive Verhaltenstherapie
(Cohen, Deblinger & Mannarino 2006, dtsch. 2009)
Wchtl. 90 Min. unter Einbezug einer nicht misshandelnden Bezugsperson
Komponenten:
1.
Psychoedukation* & Elternfertigkeiten
2.
Entspannung*
3.
Ausdruck und Modulation von Affekten
4.
Kognitive Verarbeitung und Bewältigung
5.
Trauma-Narrativ*
6.
Kognitive Verarbeitung und Bewältigung II
7.
In vivo Bewältigung von traumatischen Erinnerungen
8.
Gemeinsame Eltern-Kind Sitzungen
9.
Förderung künftiger Sicherheit und Entwicklung
______________________________________________
* Hauptwirkkomponenten evidenzbasierter Traumatherapie
Dorsey et al. (2011) Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 20:255-269
Verbindung von Evidenz und Praxis
(Chorpita 2003)
Nationale
Praxis
(Leitlinien)
Evidenz
Lokale Praxis
Efficacy Research
Effectiveness Research
Chambless & Hollon 1998
Schoenwald & Hoagwood 2001
PraxisElemente
(Manual)
ZielVariablen
Kinder
Familien
Therapeuten
(Praktiker)
I. Efficacy
II. Effectiveness: Übertragbarkeit
III. Effectiveness: Verbreitung
IV. Effectiveness: Programmevaluation; QS
Supervisoren
Institutionsleiter
Therapiestudie TreatChildTrauma (TCT):
Hypothesen/Fragestellungen
1. TF-KVT (12 Sitzungen) ist wirksamer als keine
Therapie (Warteliste)
2. Der Therapieerfolg bleibt über 6-12 Monate stabil
3. Identifikation von Moderatoren und Mediatoren des
Therapieerfolgs
TCT Studienbedingungen
• Multizentrisch (8 Standorte)
• Koordination und Monitoring durch Studienzentrale
• unabhängige Randomisierung
• Registrierung (NCT01516827)
• internationales Study Board
• fortlaufende Schulung und Supervision der
Studientherapeuten und –diagnostiker
• verblindete Diagnostiker
• Qualitätsgesichertes Datenmanagment
• ITT Analyse
TCT: Einschlusskriterien
•
•
•
•
•
•
Alter 7-16 J.
traumatische(s) Lebensereignis(se) ab 4. Lj.,
>3 Mon. zurückliegend
Klinisch relevante Stress-Symptomatik:
RW >35 IBS-KJ Gesamtsymptomwert
PTBS im Vordergrund der Psychopathologie
Pat. lebt in Sicherheit
nicht-misshandelnde Bezugsperson
teilnahmebereit und hinreichend psychisch stabil
TreatChildTrauma:
2012-2015
Studiendesign:
TCT: Rekrutierung je Studienzentrum
Ist
soll
70
60
50
40
30
20
10
0
UL
RV
MA
LG
DA
SW
M
B
TCT Studientherapeuten (N=26)
Anzahl Studienfälle pro Therapeut (M=2,8)
1 Fall
2 Fälle
3-5 Fälle
>5 Fälle
>5 Fälle; 2
3-5 Fälle; 6
1 Fall; 13
2 Fälle; 5
TCT: Zielgrößen
Primär:
• PTBS Symptomatik DSM IV:
IBS-KJ Gesamtsymptomwert (0-152)
Sekundär:
• Diagnosestatus (IBS-KJ)
• Komorbide Psychopathologie (K-SADS, div. Fbn.)
• dysfunktionale traumabezogene Gedanken (Ptn., Bezugspersonen)
• Psychosoziales Funktionsniveau (C-GAS)
• Lebensqualität (ILK)
• Psychopathologie der Bezugsperson (PTBS, Depression, Angst)
TCT CONSORT Diagramm
Screening N=1014
T 1 Baseline assessment
N=344
Included & randomized
N=159
Excluded: n=185
not eligible: n=107
declined: n= 13
other reason: n=17
unknown: n=48
Lost
(cum.):
treatment n=76
n=10
mid-treatment n=66
T2
mid-waitlist n=74
n=9
n=14
posttreatment n=62
T3
end of waitlist n=73
n=10
n=17
6-months FU n=51
n=18
12months FU n=41
waitlist n=83
Lost
(cum.):
TCT Stichprobe (N=159)
Variable:
Tf-KVT
(n=76)
Kontrollgruppe
(n=83)
Alter M (SD)
Spanne
12.96 (2.8)
6 - 17
13.08 (2.8)
7 - 17
Weibl. n (%)
53 (69.7)
61 (73.5)
Lebensumstände: n(%)
mit beiden Eltern
mit einem Elternteil
fremdplatziert
anders
22 (28.9)
38 (50.0)
8 (10.5)
4 (5.3)
14 (16.9)
40 (48.2)
10 (12.0)
9 (10.8)
Medikation n (%)
27 (35.5)
35 (42.2)
Teilnehmende
Bezugsperson
leibl. Eltern n=58
PE/Erzieher n=16
andere
n= 2
alle Gruppenvergleiche n.s.
l1
TCT: Index-Traumatypen
sex. Gewalt
körperl. Gewalt
sex. Gewalt
körperl. Gewalt
Tod nahest. Person
andere
Tod nahest. Person
andere
nicht zuzordnen
nicht zuzordnen
3
9
4
9
25
32
9
12
27
Therapiegruppe (n=76)
29
Kontrollgruppe (n=83)
Folie 28
l1
lutz.goldbeck; 21.02.2015
TCT Outcomes zu Studienbeginn
Variable
IBS-KJ
CGAS
Tf-KVT
(n=76)
M (SD)
Gesamtwert 58.51 (17.41)
Spanne 36 - 109
Kontrollgruppe
(n=83)
57.39 (16.05)
29 - 99
Cluster B 21.68 (7.09)
20.87 (7.32)
Cluster C 19.59 (8.65)
19.64 (7.55)
Cluster D 17.20 (7.56)
16.43 (6.99)
M (SD)
>1 komorbide
Störung (ICD-10)
n (%)
56.01 (11.71)
58.74 (10.84)
42 (55.3)
46 (55.4)
Alle Gruppenvergleiche n.s.
Ergebnisse: primäre Zielgröße PTSS
CAPS-CA
70
60
CAPS-CA-Raw-Score
50
40
30
20
10
0
T1
Waiting group (n=83)
d1 = .88, d2 = 1.51, d3 = .50
T3
Tf-CBT group (n=76)
95% KI
F(1) = 12.30
p = .001
Ergebnisse: Funktionsniveau
C-GAS
70,00
C-Gas-Raw-Score
65,00
60,00
55,00
50,00
T1
Waiting group (n=80)
d1 = .17, d2 = .79, d3 = .47
T3
Tf-CBT group (n=70)
95% KI
F(1) = 10.50
p = .001
Ergebnisse: UCLA PTSD-RI Selbstbericht
UCLA-Self
43,00
UCLA-Self-Raw-Score
38,00
33,00
28,00
23,00
18,00
T1
Waiting group (n=82)
d1 = .78, d2 = 1.21, d3 = .41
T2
T3
Tf-CBT group (n=74)
95% KI
F(2) = 5.02
p = .01
Ergebnisse: UCLA PTSD RI Fremdbericht
UCLA-Care
40
38
UCLA-Care-Raw-Score
36
34
32
30
28
26
24
22
20
T1
Waiting group (n=81)
d1 = .29, d2 = .78, d3 = .53
T2
T3
Tf-CBT group (n=70)
95% KI
F(2) = 7.93
p < .001
Ergebnisse: Depression
DIKJ
70
DIKJ-T-Score
65
60
55
50
45
T1
Waiting group (n=83)
d1 = .27, d2 = .62, d3 = .32
T2
T3
Tf-CBT group (n=74)
95% KI
F(1) = 10.50
p = .001
Ergebnisse:
dysfunktionale posttraumatische Gedanken
CPTCI
65
CPTCI-Raw-Score
60
55
50
45
40
T1
Waiting group (n=82)
d1 = .29, d2 = .79, d3 = .50
T2
T3
Tf-CBT group (n=75)
95% KI
F(2) = 8.56
p < .001
Ergebnisse: emotionale und
Verhaltenssymptome (Fremdbericht)
CBCL
74
72
CBCL-T-Score
70
68
66
64
62
60
T1
Waiting group (n=81)
d1 = .35, d2 = .70, d3 = 1.02
T2
T3
Tf-CBT group (n=73)
95% KI
F(2) = 8.50
p = .001
Ergebnisse: Angstsymptome (Selbstbericht)
SCARED-Self
38
36
SCARED-Self-Raw-Score
34
32
30
28
26
24
22
20
18
T1
Waiting group (n=83)
d1 = .31, d2 = .53, d3 = .21
T2
T3
Tf-CBT group (n=74)
95% KI
F(2) = 2.39
p = .10
Ergebnisse: Angstsymptome (Fremdbericht)
SCARED-Care
29
SCARED-Care-Raw-Score
27
25
23
21
19
17
15
T1
Waiting group (n=80)
d1 = .23, d2 = .51, d3 = .34
T2
T3
Tf-CBT group (n=70)
95% KI
F(2) = 4.12
p = .02
Ergebnisse: Lebensqualität (Fremdbericht)
ILK-Care
75
73
ILK-Care-Raw-Score
71
69
67
65
63
61
59
57
55
T1
Waiting group (n=81)
d1 = .29, d2 = .69, d3 = .33
T2
T3
Tf-CBT group (n=73)
95% KI
F(2) = 1.74
p = .18
Ergebnisse: PTBS Diagnosestatus
% PTSD Diagnosen (ICD-10)
100
90
80
Χ2=5.38
p = .016
70
60
50
40
30
20
10
0
pre
post
Tf-CBT
CG
Ergebnisse: PTBS Diagnosestatus
% PTSD Diagnosen (DSM IV)
80
70
Χ2=10.99
p = .001
60
50
40
30
20
10
0
pre
post
Tf-CBT
CG
Prädiktoren des Therapieerfolgs
 jüngeres Alter
 weniger komorbide Störungen
Variable
B
SE B
β
Alter
-3.23
1.45
-.28**
Komorbide Störungen
-11.44
5.94
-.24*
Geschlecht
Traumatyp
Kliniktyp
Therapeutenerfahrung
R2
.134
F für Inkrement in R2
3.71*
6-Monats Follow-up: PTSS
IBS-P-KJ
70
60
IBS-P-KJ_GRW
50
40
30
20
10
0
T1
T3
T4
T3-T4: t(54) = 1.19; p < .24
6-Monats Follow-up: Funktionsniveau
C-GAS
80
75
CGAS_Score
70
65
60
55
50
45
40
T1
T3
T4
T3-T4: t(50) = -2.29; p < .03
Ergebnisse: traumabezogene dysfunktionale
Kognitionen Eltern
PTCI
95
90
85
PTCI_GRW
80
75
70
65
60
55
50
Baseline
d1 = .46, d2 = .09
2 Monaten
Wartegruppe
Tf-KVT
4 Monaten
95% KI
F(2) = 1.54
p = .22
Ergebnisse: Depression Eltern
BDI-II
13
12
BDI_II_GRW
11
10
9
8
7
6
5
Baseline
2 Monaten
Wartegruppe
d1 = .29, d2 = .11
4 Monaten
Tf-KVT
95% KI
F(2) = 0.94
p = .39
Hilft TF-KVT auch bei komplexer PTBS?
1. unterscheidbare Klassen PTBS und CPTBS
in unserer Stichprobe?
2. ggf. Vergleich des Therapieoutcomes PTBS
vs. CPTBS
Ergebnisse – Latente Klassenanalyse (LCA)
Complex PTSD (n = 63, 40.6%)
PTSD (n = 92, 59.4%)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
Interp Detached
Interp Alone
Self Guilty
Self Worthless
Aff Dys Sensitive
Aff Dys Anger
PTSD Startle
PTSD Hyperarousal
PTSD Avoid Beh
PTSD Avoid Th
PTSD Dreams
PTSD Flashbacks
0%
Table 2. Latent profile models and fit indices
Model
Log-
AIC
BIC
Entropy
likelihood
LMRA-LRT
BLRT p-
p-value
value
2 classes
-1167.21
2384.41
2460.50
0.77
< .001
< .001
3 classes
-1153.55
2383.10
2498.75
0.79
0.6815
0.3750
4 classes
-1139.94
2381.88
2537.10
0.87
0.1299
0.4286
Note. AIC, Akaike Information Criterion; BIC, Bayesian Information Criterion;
LMRA-LRT, Lo-Mendell-Rubin adjusted likelihood ratio test, BLRT, bootstrap
likelihood ratio test.
Sachser et al., under review
Ergebnisse: PTS-Symptomatik
95%CI
Haupteffekt Zeit: F(1) = 126.63, p < .001
Haupteffekt Gruppe: F(1) = 37.01, p < .001
Interaktion: F(1, 58) = 0.27, p = .606
d1 = 1.94, d2 = 2.81
Sachser et al., under review
Zusammenfassung TCT Studie
1. Überlegenheit von TF-KVT vgl. mit KG:
 Remission PTSS
 Remission PTBS Diagnosen
 Remission dysfunktionaler Gedanken
 Remission komorbider Symptome
 Verbesserung des Funktionsniveaus
Zusammenfassung Forts.
2. Besserungseffekte halten mindestens 6 Monate an
3. Jüngere Patienten und Patienten ohne komorbide
Störungen profitieren besonders
4. Auch belastete Eltern profitieren von der Teilnahme
an der Therapie ihres Kindes
5. Auch Ptn. mit komplexer PTBS zeigen unter TF-KVT
klinisch bedeutsame Verbesserungen
Diskussion
 Effektstärken konsistent mit bisherigen Studien und
Metaanalysen (mittlere kontr. ES)
 Unerwartet starke Verbesserung der Kontrollgruppe:
- Spontanremission?
- Effekt wdh. klinischer Diagnostik (=Exposition)?
- Behandlungs-Erwartungseffekte?
TCT: Schlussfolgerungen
 Tf-KVT ist im Rahmen deutscher KJP
Versorgungsstrukturen wirksam…
 … bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 7-17
Jahren mit einem breiten Spektrum
unterschiedlicher und z.T. komplexer Traumata
 Warteeffekte belegen Notwendigkeit von
Wiederholungsdiagnostik nach Wartezeiten
 gutes Ansprechen jüngerer Ptn. untermauert die
Notwendigkeit der frühzeitigen Behandlung
traumatisierter Kinder
Goldbeck, L., Muche, R., Sachser, S., Tutus, D., Rosner, R.
Psychother Psychosom 2016;85:159-170.
Offene Fragen
• Wann sollten wir behandeln (wie früh)?
• Ist Prävention nach Traumaexposition möglich?
• Wer sollte behandeln?
• Wie können wir evidenzbasierte Traumatherapien ohne
Wirkungsverlust in der Versorgungspraxis
implementieren?
• Welche Anreize sind hierfür nötig?
Wege zur Versorgungsoptimierung
• Verbesserung der Therapien: individuelle Dosisanpassung,
Verstärkung der aktiven Wirkkomponenten
• Schließen der Lücke zwischen Forschung und
Versorgung: systematische Dissemination und Implementierung
• TCT-Studie als Modell für Praxisoptimierung:
- lohnende Investition in Therapeutenschulung und -supervision
- Reallokation von Ressourcen im Hilfesystem:
=> ambulant statt stationär
=> Kurzzeit- statt Langzeittherapie
=> Anreize für Anwendung störungspezischer, evidenzbasierter
Psychotherapie
Interventionsstudie CANMANAGE
Opfer von CAN
mit therapeutischem
Interventionsbedarf
Netzwerke stärken
evidenzbasierte
Therapie
Familien bei der
Überwindung von
Barrieren unterstützen
Kooperation an der Schnittstelle
der Kinder- und Jugendhilfe zum
Gesundheitssystems optimieren
TF--CBTWeb
TF
www.tfcbt.musc.edu/
TF-CBTWeb is a
TFweb--based,
web
distance education
training course for
learning TraumaTraumaFocused CognitiveCognitiveBehavioral Therapy
(TF--CBT).
(TF
„The
only source of knowledge
is experience.“
Albert Einstein, geb. 1889 in Ulm
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!