Nachweis einer chronischen Erkrankung Neben der

L651
Name, Vorname des Mitgliedes
Versicherungsnummer
PBeaKK
70467 Stuttgart
Ort, Datum
Tagsüber telefonisch erreichbar unter
Nachweis einer chronischen Erkrankung
Anlage zum Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung (Eigenbehalt) zur Feststellung der Belastungsgrenze
¨ Bitte diesem Nachweis unbedingt den Antrag auf Befreiung von der Zuzahlung beifügen.
Ohne Antrag ist eine Bearbeitung nicht möglich.
¨ Weibliche Versicherte, die nach dem 01.04.1987 und männliche Versicherte, die nach dem
01.04.1962 geboren wurden, können als „chronisch Krank“ nur anerkannt werden, wenn ärztlich bescheinigt wird (z.B. durch Präventionspass), dass eine Beratung über Chancen und Risiken zur
Früherkennung erfolgt ist. Derzeit ist die Vorlage einer solchen Bescheinigung nur für die Früherkennungsmaßnahmen von Brustkrebs (Mammographie-Screening), Darmkrebs und Gebärmutterhalskrebs erforderlich. Ausgenommen von der Beratungspflicht sind Versicherte, denen aufgrund einer schwerwiegenden Erkrankung eine Untersuchung nicht zugemutet werden kann, sowie Versicherte, die bereits an der zu untersuchenden Erkrankung leiden.
_______________________________, geb. am ___________ ist seit dem _______________
Name, Vorname
Geburtsdatum
Datum (Behandlungsbeginn)
wegen folgender Diagnose/n mindestens ein Jahr lang in Dauerbehandlung:
_________________________________________________________________________
Angabe der Diagnosen
Die Dauerbehandlung aufgrund der Diagnosen wird
⌧ Zutreffendes bitte ankreuzen
auf Seite 2 dieses Nachweises vom behandelnden Arzt bzw. von der behandelnden Ärztin
bestätigt.
durch beigefügte Arztrechnungen nachgewiesen.
Neben der Dauerbehandlung liegt mindestens eine der folgenden Voraussetzungen vor:
⌧ Zutreffendes bitte ankreuzen
Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach den SGB XI (Pflegeversicherungsgesetz) vor.
Nur wenn die Pflege nicht von der PBeaKK bewilligt wurde, ist zusätzlich eine Kopie des Bescheides der zuständigen Pflegekasse beizufügen.
Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 % nach § 30 Bundesversorgungsgesetz oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens
60 % nach § 56 Absatz 2 SGB VII vor.
Eine Kopie des Behindertenausweises, aus dem mindestens ein GdB von 60%
ersichtlich ist, ist beigefügt.
Eine Kopie des Bewilligungsbescheides ist beigefügt.
Auf Seite 2 wurde eine kontinuierliche medizinische Versorgung ärztlich bestätigt.
....weiter auf Seite 2
Stand 09 / 2008
Seite 2
Bestätigung des behandelnden Arztes / der behandelnden Ärztin über
a)
b)
die Dauerbehandlung und / oder
eine kontinuierliche medizinische Versorgung
Es wird ärztlich bestätigt, dass für Herrn / Frau ______________________________________
folgende Voraussetzung gemäß der Chroniker-Richtlinie vorliegt:
⌧ Zutreffendes bitte ankreuzen
a) Dauerbehandlung
Der / die o.g. Versicherte ist seit dem ______________ wegen folgender Krankheit /
folgenden Krankheiten in Dauerbehandlung:
___________________________________________________________________
Info: Eine Dauerbehandlung liegt vor, wenn der/die Versicherte mindestens 1 Jahr vor
Ausstellen dieser Bescheinigung mindestens einmal im Quartal wegen der/den oben
aufgeführten Krankheit/en in ärztlicher Behandlung war.
Ende der Dauerbehandlung:
nicht absehbar
voraussichtlich ____________________
(Datum)
b) Kontinuierliche medizinische Versorgung
Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- oder
Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine
lebensbedrohliche Verschlimmerung,
Verminderung der Lebenserwartung oder
dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität
durch die auf Grund einer Krankheit verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten.
Mit dem Patienten erfolgte eine Verständigung über das weitere Vorgehen in Bezug
auf die Therapie. Ein therapiegerechtes Verhalten liegt vor.
__________________________
________________________________
Ausstellungsdatum
Stempel und Unterschrift des Arztes/ der Ärztin
Abrechnungshinweis für den Arzt / die Ärztin:
Für das Ausstellen dieser Bescheinigung zur Belastungsgrenze gelten folgende Abrechnungsweisen:
Mitglieder der Gruppe A: Abrechnung über Kassenärztliche Vereinigung (KV)
nach den entsprechenden Regelungen des EBM bzw. der E-GO.
für alle anderen Mitgliedergruppen ist die Nr. 70 GOÄ berechnungsfähig.
Datum
Unterschrift des Mitglieds
ggf. zusätzliche Unterschrift des mitversicherten selbst beihilfeberechtigten Ehegatten
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