Welke patiënten dienen niet onmiddelijk behandeld te

Prostaatkanker:
Welke patiënten dienen niet onmiddelijk
behandeld te worden
Bruno Mortelmans
Hoe ontstond het concept “Active surveillance “
•
•
•
•
•
•
Toename van het aantal prostaatkankers (tgv het meer bepalen van de PSA en
multi core biopsie schema’s)
– Diagnose bij 15-20 %
– Risico om te overlijden tgv prostaatca: 3%
Autopsie studies
– 60-70% prostaatkanker aangetoond en overleden tgv andere oorzaak
– 10-15 % : gleasonscore : 7
Laagrisico prostaatca:
– Behandelen of niet behandelen : geen invloed op de overleving
Laag % van de laag risico patiënten worden bedreigd op lange termijn
45 % van prostaatkanker ontdekt via PSA kunnen conservatief behandeld worden
Hoe kan overtreatment vermeden worden?
Bruno Mortelmans
Active surveillance - Watchful waiting
•
Active surveillance:
– Actieve monitoring
– “Wanneer dient de curatieve therapie uitgevoerd te worden?”
• Niet onmiddellijk behandelen ,alleen wanneer de ziekte levensbedreigend is
•
Watchful waiting
– “Wanneer zal de niet curatieve behandeling ingesteld worden?”
Bruno Mortelmans
Active surveillance
Watchful waiting
Doel van behandeling
curatief
palliatief
Follow up
Vastgelegd schema
Patiënt specifiek
Opvolging/ markers
PPA,PSA,rebiopsie,MRI(optioneel)
Geen schema
Bedoeling
-Minimaliseren van
- Minimaliseren van
behandelingsgerelateerde toxiciteit behandelingsgerelateerde
-Zonder de overleving nadelig te
toxiciteit
beinvloeden
Levens expectantie
> 10 jaar
<10 jaar
Alleen voor laag risico patiënten
Mogelijk voor alle stadia
Bruno Mortelmans
Guidelines 2014: Active surveillance:
•
Een optie voor patiënten met laagste risico voor kanker progressie:
–
–
–
–
–
–
–
•
Follow up:
–
–
–
•
•
>10 jaar levensexpectantie
c T1-2
PSA minder of gelijk aan 10
10 biopsies
Gleason minder of gelijk aan 6
Minder of gelijk aan 2 positieve biopsies
Minder of gelijk aan 50 % tumorinvasie per biopsie
DRE
PSA
Repeat biopies
Jaarlijks of 2 jaarlijks?
Bij biopsie progressie wordt een aktieve therapie ingesteld.
Bruno Mortelmans
Guidelines 2014: Watchful waiting
•
•
Patiënten:
– die een aktieve behandeling weigeren omwille van de neven effecten
– Vooral patiënten met een korte levensexpectantie
Afhankelijk van de symptomen en de ziekte progressie zal de niet curatieve
behandeling gestart worden.
Bruno Mortelmans
•
•
•
70% in perifere zone
5-15%: centrale zone
Rest in de transitiezone
Anatomie
Transitie zone
Perifere zone
Centrale zone
Transitie zone
Centrale zone
Centrale zone
Perifere zone
Bruno Mortelmans
Transitie zone
Perifere zone
TNM classificatie
T: primaire tumor
•
•
•
TX
– Primaire tumor kan niet worden aangetoond
T0
– Geen evidentie voor primaire tumor
T1
– Niet aantoonbaar bij ppa of zichtbaar bij beeldvorming
• T1a
– < 5 % prostaatresectie
– (gleason < 7 )
• T1b
– > 5 % prostaatresectie
– (gleason > 7)
• T1c
– Biopsie ( tgv PSA stijging )
Bruno Mortelmans
TNM classificatie
T: primaire tumor
•
T2
– Tumor beperkt tot de prostaat(apex en kapsel inbegrepen)
• T2a
– Invasie = of minder dan 50% van 1 kwab
• T2 b
– Invasie > 50 % 1 kwab
• T2C : invasie van beide kwabben
Bruno Mortelmans
TNM classificatie
T: primaire tumor
•
T3
– Groei doorheen prostaatkapsel
• T3a
– Extracapsulaire uitbreiding
» Uni - of bilateraal
• T3b
– Invasie zaadblaasjes
•
T4
– Invasie blaashals,externe sfinkter ,rectum ,levator ani ; bekkenwand
Bruno Mortelmans
TNM classificatie
N : regionale lymfeklieren
•
•
•
Nx
– Geen evaluatie mogelijk
N0
– Geen positieve regionale lymfeklieren
N1
– Positieve regionale lymfeklieren
Bruno Mortelmans
TNM classificatie
M : meta’s
•
•
•
Mx
– Niet aantoonbaar
M0
– Geen meta’s
M1
– Meta’s
• M1 a
– Niet regionale lymfeklieren
• M1 b
– Botmeta’s
• M1 c
– Meta’ s op andere plaatsen
» Lever , long , hersenen , huid
Bruno Mortelmans
Gelocaliseerd prostaatcarcinoma.
• Low risk
– PSA <10 en
– Gleason minder of gelijk aan 6 en
– T1-T2a
• Intermediate risk
– PSA: 10-20 of
– Gleason 7 of
– T2b
• High risk
– PSA meer of gelijk aan 20 of
– Gleason 8-10 of
– T2c of T3 of T4
Bruno Mortelmans
Laag risico
• Low risk
– PSA <10 en
– Gleason minder of gelijk aan 6 en
– T1-T2a
Bruno Mortelmans
Laagrisico prostaatkanker:
Is active surveillance een veilige optie?
•
•
•
•
Recente Canadese studie
Active surveillance is een veilige optie bij 40-50 %
– Minder onnodige behandelingen
– Minder complicaties: incontinentie , impotentie
– Screening is meer verantwoord
Actieve bewaking tot 10 -15 jaar bij laag of intermediair risico: geen risico
– 27% werd uiteindelijk behandeld
– Slechts 1,5 % is gestorven aan prostaatkanker
• Waren gemetastaseerd
• Mogelijks waren dit understaging patiënten: hooggradige die niet ontdekt
werden
MRI : betere diagnose stelling
Bruno Mortelmans
“Active surveillance bij laag risico patiënten:
practische aanpak
Bruno Mortelmans
mpMRI bij patiënten waar active surveillance zal
toegepast worden
•
mpMRI
– 4 maanden (postbiopsie effect is verdwenen)na starten van AS
• Undergrading van anatomopathologie?
• Volume?
• Tumor op andere plaatsen van de prostaat?
• Controle na 18 maanden: indien er geen verandering optreedt dient er geen
controle biopsie genomen te worden
– mpMRI ontdekt letsels die onderwaardeert werden bij echografisch geleide
prostaatbiopsies
• Bij wie een rebiopsie?
• Bij wie kan AS verder gezet worden?
• Bij wie is een radicale interventie aangewezen eerder dan een AS?
– Heeft een betere kankerdetectie dan TRUS , vooral in de anterior zone en apex
• Hierdoor wordt AS dikwijls verandert naar een radicale therapie na het uitvoeren
van een mpMRI
Bruno Mortelmans
Eerste jaar : schema voor nauwkeurige
opvolging
•
•
•
PSA: alle 3 maanden
PPA: alle 6 maanden
MRI: 1 jaar na diagnose
– Ev. nieuwe biopsies
Bruno Mortelmans
Na eerste jaar:
•
•
•
•
•
Geen sterke PSA stijging
Geen grotere tumor
Geen “meer agressieve kanker”
Meer “relaxed” opvolging
– Halfjaarlijks: PSA en PPA
– 3 jaarlijks MRI en biopsiename
De meerderheid zal niet moeten behandeld worden
Bruno Mortelmans
Jonge en oude patiënten
•
•
Geen actieve behandeling als eerste keuze bij oudere mannen
– met laagrisico prostaatca
– en belangrijke comorbiditeit
Actieve behandeling als eerste keuze bij jonge mannen
– met laagrisico prostaatca
– Weinig comorbiditeit
• Goede levensexpectantie
Bruno Mortelmans
Verschillende therapiemogelijkheden bij jonge mannen:
met laagrisico prostaatca
weinig comorbiditeit
goede levensexpectantie
•
•
•
•
Actieve monitoring
Heelkunde
Brachytherapie
Externe bestraling
Bruno Mortelmans
De patiënt beslist mee…
•
•
•
Beslissingshulpboekje
– Uitvoerige uitleg over de verschillende therapiemogelijkheden met voor en
nadelen
– Geen dringend te nemen keuze
Bespreken met …
Gemeenschappelijke raadpleging
– diverse specialisten, prostaatverpleegkundige…
– Diverse therapie mogelijkheden bespreken
Bruno Mortelmans
Intermediair risico prostaatca
•
•
•
•
Kriteria
– PSA: 10-20 of
– Gleason 7 of
– T2b
Actieve behandeling = standaardtherapie
Actieve monitoring = experimenteel
Actieve behandeling is noodzakelijk voor jonge mannen in goede konditie
– Het is bewezen dat heelkunde beter is dan een afwachtende houding
– Het is niet bewezen dat brachy en externe bestraling beter is dan een
afwachtende houding
Bruno Mortelmans