Antrag Melanom Mutationen

AOK
LKK
BKK
IKK
VdAK
AEV
Knappschaft
Name, Vorname des Versicherten
geb.am
Kassen-Nr.
Versicherten Nr.
Vertragsarzt-Nr.
VK gültig bis
Status
Abr.
Datum
Klinik: ____________________ Station: _______
M-Nr:
Ärztin/Arzt: __________________ Tel.: ________
Eingang
KV
Selbstzahler
Krankenhaus
Ausgang
Klinische Angaben
Gewünschte Untersuchung (bitte ankreuzen)
Gewünschte NRas Untersuchung
B-raf Mutationsanalyse:
Exon 2:
Exon 3 (häufigste Mutationen):
Exon 4:
c-Kit mutationsanalyse:
Vertragssarztstempel / Unterschrift des Überw. Arztes
Tumortyp: ______________________________________________________________
Untersuchung von Block Nr.: _____________________________________________
Tumor-DNA im disseziierten Areal: ___________%
Untersuchungsmethode:______________________
Ergebniss(e)
B-raf Exon 15:
______________________________________________
_________________
c-Kit Exon 9:
____________________________________________________________
c-Kit Exon 11:
____________________________________________________________
c-Kit Exon 13:
____________________________________________________________
c-Kit Exon 17:
____________________________________________________________
N-Ras Exon 2:
________________________________________________________________
N-Ras Exon 3:
________________________________________________________________
N-Ras Exon 4:
________________________________________________________________