Hyperplasien mit Atypien
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Gynäkologische Onkologie − Endometriumkarzinom Jens Einenkel Zentrum für Frauen- und Kindermedizin Leipzig 2012 Endometriumkarzinom – Epidemiologie • Inzidenz: Entwicklungsländer Deutschland 4/100.000/Jahr 27/100.000/Jahr • ca. 11.200 Neuerkrankungen/Jahr in Deutschland • 4. häufigste Malignomerkrankung der Frau • Häufigstes Genitalmalignom • 11. häufigste Krebstodesursache • Erkrankungsalter: median: 69 Jahre; 10 % Perzentile: 50 Jahre • 20 % prämenopausal Prozentualer Anteil ausgewählter Tumorlokalisationen an allen Krebsneuerkrankungen in Deutschland 2008 (ohne nicht-melanotischen Hautkrebs) Quelle: Krebs in Deutschland 2007/2008, Robert Koch-Institut Prozentualer Anteil ausgewählter Tumorlokalisationen an allen Krebssterbefällen in Deutschland 2008 Quelle: Krebs in Deutschland 2007/2008, Robert Koch-Institut Altersspezifischen Inzidenz in Deutschland 2008 Quelle: Krebs in Deutschland 2007/2008, Robert Koch-Institut Risikofaktoren Alter Adipositas Diabetes mellitus Wohnort entwickeltes Industrieland RR 2-3 2-5 1,3-3 orale Kontrazeption HRT mit Östrogenen Tamoxifen (SERM) Subfertilität (Anovulation, PCO-Syndrom) 2-3 Östrogenproduzierende Tumoren >5 3-18 Frühe Menarche Späte Menopause 1,5-2 1-1,5 Nulliparität Späte 1. Geburt positive FA (HNPCC) 3 1,3 Hyperöstrogenismus Gershenson et al. 2004 Sorosky, 2008 RR 0,3-0,5 2 3-7 5 Risikofaktor: Metabolisches Syndrom • Stammadipositas (viszerale Adipositas) 80% vermehrte Östrogensynthese im Fettgewebe Verminderter Serumspiegel für Steroidhormon-Bindungsprotein (SHGB) • Diabetes mellitus (Insulinresistenz) 65% • Fettstoffwechselstörung erhöhte Serum-Triglyceride reduzierter Serum-HDL-Wert • arterielle Hypertonie 43% Klassifikation der Hyperplasien und CA-Risiko deutsch englisch metachrones CA Glandulär-zystische Hyperplasie Simple hyperplasia <1% Glandulär-zystische Hyperplasie mit Atypien Simple hyperplasia with atypia 8% Adenomatöse Hyperlasie Grad I/II Complex hyperplasia 2% Adenomatöse Hyperplasie Grad III Atypical complex hyperplasia 30 % Therapie der endometrialen Hyperplasie • Hyperplasie ohne Atypien: Verlaufsbeurteilung mgl. prämenopausal: - zyklische Gestagentherapie, z. B.: MPA (10 mg/d, 12. – 25. ZT, 3 – 6 Mo) - lokale Gestagen-Applikation (Mirena) - gestagenbetontes orales Kontrazeptivum postmenopausal Gestagentherapie großzügige Indikationsstellung zur Hysterektomie Großzügige Indikation zur Re-Hysteroskopie + Abrasio • Hyperplasien mit Atypien: prämenopausal + ohne Kinderwunsch, postmenopausal: Hysterektomie prämenopausal + Kinderwunsch: Gestagentherapie, z. B.: MPA (100mg/d); Megestrolacetat (60 mg/d) kontinuierlich, 3 Mo) + Re-Hysteroskopie + Abrasio (seriell) Klassifikation des Endometriumkarzinoms Klinikopathologische Typen Familiär (10 %) HNPCC (Lynch-Syndrom Typ II, in 5 %) (DNA mismatch Reparaturgen-Mutationen, fehlerhafte DNA-Replikation, Mikrosatelliten-Instabilität des Tumors) Typ I (80 %) primär östrogen-abhängig junge adipöse Patienten oder perimenopausal atypische komplexe Hyperplasie → endometroides Ca, Grading 1/2 gegebenenfalls auch mit plattenepithelialer Komponente flache Invasion p53 Mutationen spät, häufig PTEN Mutationen Typ II (10 %) primär östrogen-unabhängig postmemopausal, schlank Atrophes Endometrium → endometriales intraepitheliales Karzinom → klarzelliges oder serös-papilläres Ca Grading 3 tiefe Invasion p53 Mutationen früh, selten PTEN Mutationen auch im niedrigen Tumorstadium schlechte Prognose Histologische Typen • Endometroides Adeno-Ca, (Grading 1 – 3) 80 % • Muzinöses Adeno-Ca 10 % • Adenosquamöses Ca 7% • Seröses Adeno-Ca 5% • Klarzelliges Adeno-Ca 5% • Plattenepithel-Ca 0,5 % • Undifferenziertes Ca 1,5 % From: Netter Medical Illustrations, Vol. 2, 6th edition, p. 173 From: Netter Medical Illustrations, Vol. 2, 6th edition, p. 174 84 % pelvin 33 % nur pelvin 51 % pelvin und paraaortal 16 % nur paraaortal From: Pernkopf Anatomy 3rd edition, p. 290 Stadieneinteilung From: Wittekind 2002 Stadieneinteilung I begrenzt auf das Corpus uteri und/oder Zervixdrüsenbefall IA begrenzt auf das Endometrium oder <50% des Myometriums infiltriert IB >50 % des Myometriums infiltriert II Zervixstromabefall 85 % III Ausbreitung jenseits des Uterus auf das Becken IIIA Ausbreitung auf Uterusserosa und/oder Adnexe IIIB Befall der Vagina und/oder Parametrien IIIC Befall der pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknoten IIIC1 positive pelvine Lymphknoten IIIC2 positive paraaortale Lymphknoten mit/ohne positive pelvine Lymphknoten 15 % IV Infiltration der (nichtgenitalen) Nachbarorgane und/oder Fernmetastasen IVA Blasen‐ und/oder Rektumschleimhaut infiltriert IVB Fernmetastasen und/oder Ausbreitung in Bauchhöhle und/oder inguinale Lymphknoten Positive Abdominalspülzytologien müssen separat angegeben werden, ohne Veränderung des Stadiums. FIGO. J. Gynaecol. Obstet. 2009; 105:103-104 Symptome und Diagnostik in 90 % Blutungstörung (PMP, Metrorrhagie) Staging präoperativ Gyn. Untersuchung Transvaginale Sonografie Fraktionierte Abrasio/Hysteroskopie (ggf. Zervixbiopsien) in fortgeschrittenen Fällen: CT Abdomen/Becken Zystoskopie, Rektoskopie (evtl. Mammographie und Koloskopie) definitiv Histologie Op-Präparate From: Einenkel, Ultraschall in Med 2005 Normwerte ohne Hormonsubstitution: Prämenopause < 15 mm Postmenopause < 5 mm United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening Therapie FIGO I Spülzytologie Einfache Hysterektomie + Adnexektomie Schnellschnittdiagnostik: + pelvine/paraaortale LNE bei G3, pT1b („high risk“) (keine bei pT1a, G1/2) (+ adjuvante Bestrahlung) FIGO II Spülzytologie Radikale Hysterektomie (TMMR) + Adnexektomie + pelvine/paraaortale LNE (+ adjuvante Bestrahlung) Fehlende Op-fähigkeit Höhere Stadien Primäre Strahlentherapie, aber mit schlechteren Ergebnis Individuell (Debulking) Seröse + klarzellige Histologie Therapie wie high risk + Omentektomie, Chemotherapie Hormontherapie in selektierten Fällen primär; nicht adjuvant Eine systematische Lymphonodektomie erfolgt in der Regel, wenn einer der folgenden Faktoren nachgewiesen ist: • endometrioides Karzinom G3 • endometrioides Karzinom Ib (aktuelle FIGO Kassifikation) • endometrioides Karzinom Stadium II, IIIa/b • alle papillär-serösen, Klarzell-, Plattenepithel- oder undifferenzierten Karzinome • (endometrioides Karzinom Tumorgrösse > 2cm) • (endometrioides Karzinom Blut- und Lymphgefässeinbruch) Klassische Prognosefaktoren Adjuvante Therapie Prognose From: FIGO Annual Report Prognose (5-Jahres-ÜR in %) Stadium I Stadium II A: 98,3 100 B: 84,7 Stadium III A: 87,5 C1: 77,7 C2: 45,8 Y. Karube et al. / Gynecologic Oncology 118 (2010) 151–154 Tumornachsorge ¼ jährlich ½ jährlich Monate nach Abschluss der 3 6 9 12 15 18 21 24 30 36 42 48 54 60 × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × × Therapie Gynäkologische und internistische Untersuchung + Zytologie Vagina Transvaginale Sonographie × Ultraschall Oberbauch × × × × × × × × (Leber/Niere) (Röntgen Thorax) × Rezidive und Metastasen • Operation, wenn resezierbar • Strahlentherapie bei Inoperabilität • Systemtherapie: PR+ und Asymptomatik: PR-, Progress unter Hormontherapie oder symptomatische Tumormanifestation: MPA 200 mg/d Chemotherapie (Adriamycin, Cisplatin, Carboplatin, Paclitaxel,…) Cave: schlechte Studienlage Endometriumkarzinom Prävention Hormonersatztherapie Gestagensubstitution Anovulation Gestagensubstitution In Risikofällen Ultraschallscreening Prophylaktische Hysterektomie (mit Adnexe) Fertilitätserhaltendes/Konservatives Vorgehen bei jungen Patienten nur 2 - 5 % der Patienten sind unter 45 Jahre Selektionskriterien: • gut differenziertes endometrioides Adenokarzinom • kein tiefe myometrane Invasion im MRT • keine verdächtige pelvine und paraaortale Lymphknoten • keinen synchronen Ovarialtumor, evtl. Laparoskopie • keine Kontraindikation für hormonelle Therapie • Patientin muss sich bewusst sein, dass konservative Therapie kein Standard ist • Patientin bereit für engmaschige Nachsorgeuntersuchungen Therapie: MPA – Medroxyprogesteronazetat: 200 – 600 mg/d für 6 Monate Chiva L. et al. Sparing fertility in young patients with endometrial cancer. Gynecologic Oncology 111 (2008) S101–S104 Follow-up beim fertilitätserhaltenden Vorgehen + - Ergebnisse der konservativen Therapie onkologisch mediane Zeit bis zum Rezidiv ca. 20 Monate reproduktiv Schwangerschaftsrate: ca. 40 % (in ca. 26 % nach Sterilitätstherapie) Chiva L. et al. Sparing fertility in young patients with endometrial cancer. Gynecologic Oncology 111 (2008) S101–S104
