Erworbene Aortenklappenfehler

Erworbene Aortenklappenfehler
Angeborene Aortenstenose
• Angeborene Fehlbildung (60%)
– Kommisurenverschmelzung
– Segelasymmetrie
– Bikuspide Klappenanlage
• Folgen
– abnorme Strömungsbedingungen
– Fibrose
– Verkalkung
Erworbene Aortenstenose
• Erworbene Degeneration (40%)
– Rheumatische Entzündung (15%)
• Folgen
– Abgeheilter Entzündungsprozess
– Fibrose, Schrumpfung, Verklebung der Segel
– Verkalkung
– Arteriosklerotischer Prozess (25%)
• Folgen
– Verkalkung
– Kombiniertes Aortenvitium
– Endokarditis (= Klappenentzündung)
Klappen-Endokarditis
• Häufigste Erreger sind
– Streptokokken
– Staphylokokken
– Enterokokken
Aortenklappen-Pathologie
• Normale Öffnungsfläche
2,5-3,5cm2
• < 1cm2:
Ausflusswiderstand des
linken Ventrikels erhöht
Pathopysiologie der Aortenklappenstenose
Ausflusswiderstand des linken Ventrikels erhöht
Systolischer linksventrikulärer Druckanstieg
Konzentrische Hypertrophie
Dehnbarkeit (Commpliance) der Kammerwand nimmt ab
Enddiastolischer Druckanstieg
Diastolische Koronarperfusion vermindert (bei eigentlich erhöhtem Bedarf!)
Subendokardiale Infarkte (Angina pectoris)
Ischämiebedingte Rhythmusstörungen (bis hin zum Kammerflimmern)
Periphere Vasodilatation (nicht beliebig kompensierbar wegen verengter Klappe)
Episoden zerebraler Minderperfusion
Synkopen (kurzzeitiger Bewusstseinsverlust)
Pathophysiologie der Aortenklappenstenose
• Blutflusszeit über die Klappe verlängert
(Diagnostik: Hahnenkammphänomen in der Karotispulskurve)
• Bei Anstieg der Herzfrequenz
– Steigt der Kammerdruck
– Sinkt die periphere Perfusion
(Symptom: Dyspnoe und periphere Erschöpfung bei Belastung)
Bei maximaler Myokardhypertrophie kommt es zur Dekompensation, die
Ventrikelfunktion nimmt ab, das enddiastolische Volumen durch Dilatation
nimmt zu. Es kommt zur pulmonalen Stauung bis zum biventrikulären
Versagen.
Diagnostik der Aortenstenose
•
Niedriger Blutdruck mit kleiner Blutdruckamplitude (Pulsus parvus et tardus)
•
Spindelförmiges, rauhes Systolikum
•
Frühsystolischer „Austreibungsklick kann dem 1. Herzton folgen
•
Zeichen der Linksherzhypertrophie im EKG
•
Aortalkonfiguriertes Herz im Röntgenbild
•
Verdickte, bewegungsreduzierte Aortenklappensegel in der
Echokardiografie (typische „Domstellung“)
•
Druckdifferenz in der Herzkatheteruntersuchung
Aortalkonfiguriertes Herz im Röntgenbild
Prominenter
Aortenknopf
Poststenotische
Dilatation der
A. ascendens
Linksbetontes Herz
Symptome der Aortenstenose
•
•
•
•
•
•
•
Lange Zeit asymtomatisch
Müdigkeit
Eingeschränkte Belastbarkeit
Schwindelanfälle
Synkopen
Angina pectoris
Rhythmusstörungen
Verkalkte bikuspide Aortenklappe
Aortenstenose - Operationsindikation
Operationsindikation besteht bei einem Druckgradienten über
50mmHg zwischen linkem Ventrikel und Aorta ascendens.
Arrhythmien können den plötzlichen Herztod auslösen.
Symptomatische Patienten sollten immer operiert werden.
Verkalkte Aortenklappen
Aorteninsuffizienz
Ursachen für Aortenklappeninsuffizienz sind
• rheumatische Entzündungsprozesse
– Führen zu Fibrose und Schrumpfung der Klappensegel
– und konsekutiver Schließunfähigkeit der Klappen
• Angeborene Aortenwandanomalien, wie
– Zystische Medianekrose
– Marfansyndrom
– Klappenendokarditis
Pathophysiologie der Aortenklappeninsuffizienz
Aortenklappeninsuffizienz
Volumenbelastung des li Ventrikels
Zunahme des Schlagvolumens (Frank-Starling-Mechanismus)
Zunehmender Anstieg des enddiastolischen Druckes
Zunehmende Dilatation der li. Kammer
Zunehmende Wandspannung (Laplace-Gesetz)
Erhöhter myokardialer Sauerstoffverbrauch
Myokardiale Dekompensation
Symptome der Aorteninsuffizienz
• Chronische Aorteninsuffizienz
– lange ohne Symptome
– Zeichen der Hyperzirkulation
•
•
•
•
•
•
Schweißneigung
Hitzeunverträglichkeit
Unruhe
Dermografismus
Herzklopfen
Schlaflosigkeit
– pulssynchrones Dröhnen im Kopf
– nächtliche Asthma-cardiale-Anfälle
• Akute Aorteninsuffizienz
– Sehr schnell Linksherzversagen (da keine
Kompensationsmechanismen)
Diagnostik der Aorteninsuffizienz
• Pulsus celer et altus
• Pulsation der Karotiden
• Kapillarpuls (am Fingernagel)
• Pulssynchrones Kopfnicken (Musset)
Operatives Vorgehen bei Aortenklappenersatz
• Vollständige oder partielle mediane Sternotomie
• Kardioplegisch stillgelegtes herz
• Eröffnung der A. ascendens
• Abtrennung der Aortenklappensegel vom Ring
• Entfernung von Verkalkungen in der unmittelbaren Umgebung
• Klappenprothese, fixiert mit filzverstärkten Nähten am Klappenring
Minimal invasive Zugänge
– alternative Thorakotomien
Abbildung
Operationsgebiet
a
Aortenklappenersatz
a, b
Aorta ascendens
c,d
Mitralklappe
Tricuspidalklappe
Vorhofseptum
e
Rechte
Koronararterie
f
LAD der linken
Koronararterie
Ergebnisse nach Aortenklappenersatz
• Operationsletalität
1-Jahres-Überlebensrate
5-Jahres-Überlebensrate
10-Jahres-Überlebensrate
1-4%
90%
75%
60%
• Bei ausgedehnten Verkalkungen kann es zu einer
Schädigung des Reizleitungssystems kommen.