K-Ras und N-Ras - Pathologie OWL
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BKK IKK VdAK AEV Knappschaft geb.am Versicherten Nr. Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Status Abr. Datum Klinik: ____________________ Station: _______ M-Nr: Ärztin/Arzt: __________________ Tel.: ________ Eingang KV Selbstzahler ie & Mole og Pathologie & Molekularpathologie Minden Prof. Dr. Udo Kellner Paul-Ehrlich-Strasse 9 32429 Minden Tel.: 0571/790-4701 Fax: 0571/790-294701 E-Mail: [email protected] Name, Vorname des Versicherten Kassen-Nr. Patho l Minden gie LKK ath larp olo ku AOK Krankenhaus Gewünschte KRas Untersuchung Gewünschte NRas Untersuchung Exon 2 (häufigste Mutationen): Exon 3: Exon 4: Exon 2 (häufigste Mutationen): Exon 3: Exon 4: Ausgang Vertragssarztstempel / Unterschrift des Überw. Arztes Fall und Blocknummer: ______________________________________ Ergebnis Tumor DNA im disseziierten Areal: _________% KRas - Wildtyp: KRas Mutation im Exon 2: ______________________________________________ KRas Mutation im Exon 3: ______________________________________________ KRas Mutation im Exon 4: ______________________________________________ NRas - Wildtyp: NRas Mutation im Exon 2: ______________________________________________ NRas Mutation im Exon 3: ______________________________________________ NRas Mutation im Exon 4: ______________________________________________