Herzfrequenz bei Sepsis und Multiorganversagen

Herzfrequenz
bei Sepsis und Multiorganversagen
Martin Dünser
Klinik für Anästhesiologie, perioperative Medizin und allgemeine Intensivmedizin
Landeskrankenhaus Salzburg und Paracelsus Medizinische Privatuniversität
Interessenskonflikte
n=7*108
n=30*108
Herzfrequenz bei Sepsis und MODS
Sepsis/SIRS Definitionen
SIRS/Sepsis-Kriterien:
1. Herzfrequenz >90/min
2. Atemfrequenz >20/min oder PaCO2 <32 mmHg
3. Temperatur >38 oder <36°C
4. Leukozyten >12 oder <3 G/L
ACCP/SCCM Crit Care Med 1992; 20:864-874
1 von 8 Patienten mit Infektion und
Organversagen übersehen!
Neue SIRS Definition (New3):
- ?
- ?
- ?
Herzfrequenz nicht mehr dabei!
N Engl J Med 2015; 17. März
Herzfrequenz und Sepsis
Multizentrische RCT
124 Intensivstation weltweit
797 Patienten mit septischem
Schock (<24 h)
Intervention:
546C88 NO-Inhibitor
Verum, n=439
Placebo, n=358
Dünser M, et al. Crit Care. 2009;13(6):R181
Herzfrequenz und Sepsis
Table 2. Association Between Heart Rate during the Septic Shock Period and Mortality.
28 Day Mortality
90 Day Mortality
n
p -value
RR
95% CI
p -value
RR
95% CI
358
<0.001*
1.03
1.02-1.05
<0.001*
1.03
1.02-1.05
<90 bpm
53
0.001*
90-100 bpm
69
0.05
2.17
0.99-4.79
0.05
2.16
0.99-4.71
100-110 bpm
92
0.18
1.68
0.79-3.58
0.44
1.34
0.64-2.82
110-120 bpm
76
0.04*
2.28
1.05-4.97
0.06
2.08
0.96-4.49
120-130 bpm
49
<0.001*
5.01
2.08-12.07
0.001*
4.83
1.99-11.74
>130 bpm
19
0.001*
10.08
2.73-37.21
0.001*
11.76
2.83-48.94
Heart Rate
Heart Rate Ranges
Reference
<0.001*
Reference
RR, relative risk; CI, confidence interval; bpm, beats per minute.
Both binary regression models were adjusted for disease severity as assessed by the Simplified Acute Physiology Score II (excl. heart rate count).
Dünser M, et al. Crit Care. 2009;13(6):R181
Herzfrequenz und Sepsis
Table 4. Association Between Heart Rate and Mortality During the Septic Shock Period in Patients Below and Above 65 Years of Age.
28 Day Mortality
90 Day Mortality
n
p -value
RR
95% CI
p -value
RR
95% CI
187
0.007*
1.03
1.01-1.05
0.003*
1.03
1.01-1.05
Age <65 years
Heart Rate
Heart Rate Ranges
<90 bpm
21
0.02*
90-100 bpm
29
0.12
2.82
Reference
100-110 bpm
46
0.48
110-120 bpm
42
0.43
120-130 bpm
36
>130 bpm
0.004*
0.77-10.42
0.02*
1.57
0.45-5.4
1.66
0.48-5.79
0.009*
5.39
13
0.01*
171
<0.001*
<90 bpm
32
0.1
Reference
4.68
1.25-17.51
0.46
1.6
0.46-5.62
0.18
2.36
0.67-8.27
1.53-19
0.005*
6.31
1.75-22.77
7.77
1.54-39.19
0.004*
12.47
2.2-70.63
1.05
1.02-1.08
0.002*
1.04
1.1-1.06
Patients >65 years
Heart Rate
Heart Rate Ranges
Reference
0.23
Reference
90-100 bpm
40
0.22
1.86
0.69-4.99
0.55
1.34
0.51-3.57
100-110 bpm
46
0.18
1.95
0.74-5.17
0.51
1.39
0.53-3.64
110-120 bpm
34
0.01*
3.9
1.34-11.37
0.09
2.54
0.88-7.33
120-130 bpm
13
0.02*
7.86
1.41-43.71
0.03*
11.44
1.27-103.1
>130 bpm
6
<0.001*
n.a.
n.a.
<0.001*
n.a.
n.a.
*, significant association with mortality.
RR, relative risk; CI, confidence interval; bpm, beats per minute; n.a., not applicable since all patients died in these heart rate ranges.
All binary regression models were adjusted for disease severity as assessed by the Simplified Acute Physiology
Score II (excl. heart rate count).
Dünser M, et al. Crit Care. 2009;13(6):R181
Crit Care Med 2015; 43:48–56
JAMA. 2011;306(20):2248-2255
?
Warum Tachykardie?
Table 6. Independent Risk Factors for the Development of Heart Rate >110 bpm During the Total Shock Period.
Age
(years)
Ethnic Origin
Variable Type
p -value
RR
CI 95%
Linear
<0.001*
0.96
0.94-0.98
Categorical
Caucasian
0.75
African-American
0.3
2
0.54-7.37
Asian
0.73
0.71
0.1-4.9
Hispanic
0.89
1.08
0.37-3.19
Need for Surgery
n
Reference
Categorical
Medical
0.08
Reference
Elective Surgery
0.92
1.05
0.43-2.54
Unscheduled Surgery
0.03*
0.55
0.32-0.95
Cancer
Categorical
0.03*
2.32
1.09-4.98
Liver Cirrhosis
Categorical
0.13
0.31
0.07-1.38
Infusion of Dobutamine
Categorical
0.42
1.3
0.69-2.45
Infusion of Epinephrine
Categorical
0.04*
1.97
1.02-3.83
Infusion of Norepinephrine
Categorical
0.43
1.36
0.63-2.95
n
Linear
0.44
1.21
0.75-1.95
(µg/kg/min)
Linear
<0.001*
1.55
1.22-1.97
Number of Catecholamine Drugs
Mean Vasopressor Load
RR, relative risk; CI, confidence interval.
*, significant association with development of heart rate >110 bpm.
Dünser M, et al. Crit Care. 2009;13(6):R181
Pathogenität Tachykardie?
Myokardischämie
Torgersen C, et al. Anesth Analg 2009;108:1841–7
Tachykardie als
kausaler Mortalitätsfaktor?
Todesursachen
Sepsis
Myokardischämie
mit potentiellen
Komplikationen
ca. 25-32%
Erkrankungsschwere
X-Faktoren?
Modulation der Herzfrequenz
als sinnvolle therapeutische Option?
Herzfrequenzkontrolle in der Praxis
… denn sie wissen nicht was sie tun …
Herzfrequenzkontrolle in der Praxis
A+Strom
Herzfrequenz
enterale
Betablockade
110/min
90/min
ADÄQUATE KREISLAUFTHERAPIE!!!
Zeit
Ausblick!
multizentrische Wiederholung der
italienischen Esmolol-Studie
Zusammenfassung
• Herzfrequenz ist ein signifikanter Mortalitätsprediktor bei Sepsis und MODS
• kritische Herzfrequenz bei >90-110/min (altersabhängig?)
• nicht nur Sinustachykardie – auch Tachyarrhythmie (Vorhofflimmern)!
• (nicht-okklusive) Myokardischämien bei ca. 1/3 der Sepsis Non-Survivors
• Herzfrequenzsenkung: sinnvolle therapeutische Option?