Traumatisierte Migranten in der Hausarztpraxis
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Department of Psychiatry and Psychotherapy Eine Herausforderung: Traumatisierte Migranten in der Hausarztpraxis Dr. phil. Naser Morina Ambulatorium für Folter und Kriegsopfer Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie UniversitätsSpital Zürich Department of Psychiatry and Psychotherapy Psychotherapie Deutschkurs Rechtsberatung Psychiatrie Arbeitsintegration Hausärzte Trauma und Migranten/Geflüchtete – bisherige Erfahrungen Erfahrungen mit traumatisierten Migranten? Sozialarbeit Welche Art von Traumata treffen Sie an? Dolmetscher Welche Schwierigkeiten? Körperund Bewegung Infoveranstaltung Schulung, Forschung Schwimmgruppe Physiotherapie Behörden Treffpunkt (Schick, 2015) Die Frage, ob jemand traumatisiert ist, taucht erst dann auf, wenn es schlecht läuft. Department of Psychiatry and Psychotherapy Trauma-Dimensionen Department of Psychiatry and Psychotherapy Trauma (griech.): Schädigung, Verletzung, Wunde Politik….Gesellschaft….Moral….Kultur….Recht….Werte…. Heimat….Identität….Verlust….Brüche….Trauer….Sinn…. Individuum….Beziehung….Familie….Volk….nächste Generation Körper….Seele….Gesundheit….Arbeit….Sicherheit…. Vergangenheit….Gegenwart….Zukunft…. DSM-IV... DSM 5... ICD-10... ICD-11... usw…. ….Medizin… …Behandlung… …Integration… Unruhen, Arabische Länder 2011-2012 Department of Psychiatry and Psychotherapy Department of Psychiatry and Psychotherapy VIOLENT CONFLICTS IN 2015 (NATIONAL LEVEL) Moderne Kriegsführung - Flüchtlingsbewegungen Konfliktbarometer 2015 (HIKK, 2016) Aktuell mehr als 45 Kriege, offene bewaffnete Konflikte und/oder Krisen weltweit (HIIK, 2015) Art der Kriegsführung hat sich geändert Zahl der Zivilisten, die in den letzten Jahren von Krieg betroffenen sind, hat sich ständig erhöht und verursacht mehr Leiden (Murthy & Lakshminarayana, 2006) Weltweit aktuell mehr als 65 Millionen auf der Flucht (UNHCR, 2016) über 240 Millionen Migranten weltweit (IOM, 2015) Über 41 Million in ihrem Heimatland vertriebene Menschen Über 21 Millionen internationale Flüchtlinge Über 3.2 Million Asylsuchende etwa die Hälfte dieser Menschen sind Kinder Immer mehr „unbegleitete minderjährige Asylsuchende“ Department of Psychiatry and Psychotherapy Department of Psychiatry and Psychotherapy Was heisst es Migrant/Flüchtling zu sein? Psychische Folgen von Krieg bei zivilen Opfern Migrant/Flüchtling sein... „Ich musste ins Wasser springen, habe mich am Boot festgehalten. Ich konnte nichts mehr sehen; alles dunkel; alles kalt; konnte zwischen den hohen Wellen nicht mehr atmen. Alles, was ich mit den Sinnen wahrnehmen konnte, waren die schreienden Stimmen der Kinder und Frauen“. „Ich werde dauernd befragt, erhalte aber keine Antworten“ „Ich soll froh sein, dass ich ein Dach überm Kopf habe und keine Fragen stellen“ „Ich habe hier etwas anderes erwartet“ Viele von ihnen haben schwere Traumatisierungen erlebt: z.B.: Krieg, Völkermord, Folter (z.B. Silove et al., 1997) Erhöhtes Risiko, an psychischen Störungen zu leiden (z.B.: Cardozo et al., 2004; Johnson & Thompson, 2008; Kashdan, Morina, & Priebe, 2009; Scholte et al., 2004; Gerritson et al., 2006; Priebe et al., 2010). Betroffene leiden zusätzlich an Nachkriegs-Lebensschwierigkeiten: Mangel an Nahrung, Wasser und medizinische Versorgung; mangelnde Sicherheit, usw. (Heptinstall et al., 2004; King et al.,1998; Klaric et al., 2007; Miller et al., 2002; Wenzel et al., 2009) Höhere Prävalenzen bei Flüchtlingen und Migranten „Daheim erwarten meine Angehörigen vieles von mir, was ich nicht erfüllen kann“ (Johnson & Thompson, 2008; Ahmad et al., 2008; Fazel et al., 2005; Priebe et al., 2010) „An der Grenze (unterwegs) habe ich meine Biographie hängen lassen“ „Die Flucht hat mich psychisch krank gemacht. Aber auch das Leben in der Schweiz macht mich krank. […] Nichts funktioniert so, wie ich es will.“ Department of Psychiatry and Psychotherapy Department of Psychiatry and Psychotherapy Prävalenz von psychiatrischen Erkrankungen bei Flüchtlingen Prävalenz von psychiatrischen Erkrankungen bei Flüchtlingen Metaanalyse von Steel et al. JAMA 2009; 302(5), 537-549 Metaanalyse von Steel et al. JAMA 2009; 302(5), 537-549 PTSD 30.6% Depression 30.8% Department of Psychiatry and Psychotherapy Department of Psychiatry and Psychotherapy Prävalenz von psychiatrischen Erkrankungen bei Flüchtlingen Metaanalyse von Steel et al. JAMA 2009; 302(5), 537-549 Depression 50% PTSD Trauma und Traumafolgestörungen sind bei Flüchtlingen häufig Aus: M. Selim Cürükkayaand (1981). Diyarbakir Safagi Department of Psychiatry Psychotherapy Erzwungene Isolation Gefangenschaft Kampfsituationen Tätlichkeit / Gewalt durch Unbekannte Dem Tode nahe sein Ermordung von Familienmitgliedern oder Freunden Mangel an Nahrung oder Wasser Unnatürlicher Tod von Familienmitgliedern oder Freunden Gewaltsame Trennung von Familienmitgliedern Durchschnitt (SD): Erkrankung ohne Zugang zu medizinischer Versorgung 12.2 (4.5) Schwere körperliche Verletzung Schutz-/Obdachlosigkeit Gehirnwäsche Verschwindenlassen oder Entführung Tätlichkeit / Gewalt durch Familienmitglieder / Bekannte Schwerer Unfall Ermordung eines oder mehrerer Unbekannter Naturkatastrophe Studie mit 134 AFK Sexueller Übergriff durch Unbekannten Patienten Lebensbedrohliche Erkrankung (Morina et al, 2015) Sexueller Kontakt vor Volljährigkeit mit mind. 5 J. älterer Person Sexueller Übergriff durch Familienmitglieder / Bekannte Erlebte Traumata Department of Psychiatry and Psychotherapy Traumatische Ereignisse: Typen Akzidentelle Traumata Typ-I-trauma einmalig, akute Lebensgefahr, unerwartet Typ-IItrauma wiederholt, langandauernd, unvorhersehbarer Verlauf Medizinisch bedingte Traumata 103 103 101 101 98 87 84 84 81 76 72 71 64 63 59 55 50 49 45 37 78 % 79 % 75 % 78 % 73 % 66 % 63 % 63 % 62 % 57 % 54 % 54 % 49 % 48 % 44 % 42 % 38 % 37 % 35 % 28 % 24 18 % 20 16 % Menschenrechtsverletzungen man-made Trauma (durch Mensch verursacht) • Verkehrsunfälle • berufsbedingte Traumata (z.B. Polizei, Feuerwehr) • Arbeitsunfälle • kurzdauernde Naturkatastrophen (z.B. Wirbelsturm, Blitzeinschlag) kriminelle & körperliche Gewalt Vergewaltigungen zivile Gewalterlebnisse (z.B. Banküberfall) langdauernde Naturkatastrophen (Flut, Erdbeben) technische Katastrophen (z.B. Giftkatastrophen) sexuelle & körperliche Misshandlungen in der Kindheit Geiselhaft Kriegserlebnisse Folter & politische Inhaftierung Akute lebensgefährliche Erkrankungen Chronische lebensbedrohliche/ schwerste Krankheiten Als notwendig erlebte medizinische Eingriffe Komplizierter Behandlungsverlauf nach Behandlungsfehler Department of Psychiatry and Psychotherapy Human rights facts & figures for 2015 (Amnesty International) Department of Psychiatry and Psychotherapy Folter Studie mit 134 AFK Patienten (Morina et al, 2015) Department of Psychiatry and Psychotherapy Department of Psychiatry and Psychotherapy Veränderte Selbst- und Weltsicht Vor Trauma Fallbeispiel I Nach Trauma Sicherheit Verletzlichkeit, Angst Vertrauen (Bindungen) Misstrauen, Resignation, Trauer Unabhängigkeit Abhängigkeit, Hilflosigkeit Handlungsfähigkeit Ohnmacht, Passivität Achtung, Würde, Gerechtigkeit Verachtung, Frustration, Wut Intimität Entfremdung Identität Unsicherheit, Verwirrung Orientierung im Leben (Verstehen und Verständnis, Sinn, Bedeutung) Verlorenheit (Fehlende Perspektiven und Visionen); eingeschränkte Zukunft Department of Psychiatry and Psychotherapy Department of Psychiatry and Psychotherapy Fazit: Zentrale Folgen von Trauma Werteverlust Lebensbedrohung Schwächung Post-migratorische Lebensschwierigkeiten Sozialer Tod Folgen von Trauma Sinnverlust Verlust an Ich-Stärke und Selbstwertgefühl Department of Psychiatry and Psychotherapy Postmigration Living Problems and Common Psychiatric Disorders in Iraqi Asylum Seekers in the Netherlands Laban et al. J Nerv Ment Dis 2005;193: 825–832 • Asylsuchende leiden unter vielfältigen postmigratorischen Schwierigkeiten • Sorgen bzgl. Asylverfahren, Arbeitslosigkeit und Sorgen bzgl. Familie hängen am stärksten mit psychischer Erkrankung zusammen • Ausser bei der Posttraumatischen Belastungsstörung hängt das Risiko psychischer Erkrankung stärker mit postmigratorischen als mit prämigratorischen Variablen zusammen Department of Psychiatry and Psychotherapy Item Postmigratorische Einsamkeit, Langeweile und Isolation Lebensschwierigkeiten Durchschnitt: 9.7 (4.1) Studie mit 134 AFK Patienten (Morina et al, 2015) N 113 Sorge um im Heimatland verbliebene Familienangehörige 108 Unmöglichkeit, im Notfall in die Heimat zurückzukehren 101 Trennung von der Familie 99 Schwierigkeiten, Deutsch zu lernen 98 Schwierigkeiten mit Arbeit 88 Verständigungsschwierigkeiten 84 Angst vor zukünftiger Rücksendung in die Heimat 82 Schwierigkeiten, finanzielle Unterstützung zu erhalten 75 Schwierigkeiten, angemessenen Wohnraum zu 75 bekommen nicht ausreichend Geld, um Nahrung und nötige Kleidung 72 zu kaufen oder die Miete zu bezahlen Diskriminierung 63 Sorgen, keine Behandlung für Gesundheitsprobleme zu 63 erhalten Schwierigkeiten in Interviews mit Asylbehörden 54 keine Anerkennung als Flüchtling 53 Konflikte mit Sozialarbeiter/ anderen Autoritäten 50 Konflikte mit eigener / anderen ethnischen Gruppen in CH 31 % 84.3 80.6 75.4 73.9 73.1 65.7 62.7 61.2 56 56 53.7 47 47 40.3 39.6 37.3 23.1 Department of Psychiatry and Psychotherapy Department of Psychiatry and Psychotherapy Fazit Behandlung: Zusatzbelastungen im Falle der Migration Asylgesuch hängig, unsicherer Aufenthalt Angst um Verwandte in der Heimat Fallbeispiel II Heimweh Entwurzelung Soziales Trauma Überforderung durch Migration Verständigungsprobleme Department of Psychiatry and Psychotherapy Department of Psychiatry and Psychotherapy Behandlung von Trauma bei Flüchtlingen: Patienten präsentieren häufig komplexe psychosoziale Herausforderungen: Wohnung Grenzen & Herausforderungen in der Behandlung Ausbildung – Schule – Arbeit Versicherung Aufenthaltsstatus Familie ....... Viele Betroffene möchten lieber diese Probleme ansprechen als traumabezogene Symptome Department of Psychiatry and Psychotherapy Department of Psychiatry and Psychotherapy Arbeit mit traumatisierten Flüchtlingen «Problem» traumatisierter Flüchtling/Migrant Die Lebenswelt von traumatisierten Flüchtlingen in der Postmigration ist geprägt: Therapeut was sie zunächst mitgebracht haben: lebensbedrohliche Ängste und Verluste (Werteverlust und Verluste an Ich-Stärke und Selbstwertgefühl) was sie vom Aufnahmeland erwartet haben: Sicherheitsgefühl und soziale Anerkennung Statt sozialer Anerkennung erleben traumatisierte Flüchtlinge aufgrund ihrer ausländerrechtlichen Stellung häufig: Zuweiser Patient Hausarzt Angehörige SVA Enttäuschungen (erschüttertes Selbst- und Weltverständnis) Gefühl Nicht-Erwünscht zu sein SEM Misstrauen Sozialamt (Ramadani, 2014) (Schick, 2015) Department of Psychiatry and Psychotherapy Department of Psychiatry and Psychotherapy Nur ein Drittel bis ein Viertel der befragten Asylsuchenden und Flüchtlinge kann sich dem Arzt genügend verständlich machen. Dem Rest gelingt Mental Health and Healthcare Utilisation in Adult Asylum Seekers (Maier et al., 2010) Diagnostische Interviews, Daten der Krankenversicherer dies nicht. 41% mit psychiatrischer Diagnose Ähnlich grosse Schwierigkeiten beste- Fast doppelt so hohe Gesundheitskosten, mehr als doppelt so viele Arztbesuche wie Schweizer hen, wenn es darum geht, die Anweisungen oder Fragen des Arztes zu verstehen. CAVE Laiendolmetscher ! “Mentally ill asylum seekers are underdiagnosed and often inadequately treated” Department of Psychiatry and Psychotherapy Department of Psychiatry and Psychotherapy Übersetzen im Gesundheitsbereich: Ansprüche und Kostentragung Auswirkungen Rechtsgutachten von Alberto Achermann und Jörg Künzli im Auftrag des Bundesamts für Migration, 2008 • Staat: diskriminierungsfreier Zugang zur Gesundheitsinfrastruktur • Kantonale Gesetzgebung: Versorgungspflicht öffentlichen Spitäler • Patientengesetz: Recht auf «vollständige, angemessene und verständliche Aufklärung» • keine gesetzliche Regelungen für Dolmetscherbeizug, indirekte Verpflichtung aufgrund Aufklärungspflicht. • «Aufgrund von professionellen Anforderungen, aber auch der Regelung des medizinischen Berufsgeheimnisses ist davon Abstand zu nehmen, Dolmetschende ohne entsprechende Ausbildung und ohne geregelte Berufspflichten beizuziehen.» Department of Psychiatry and Psychotherapy Department of Psychiatry and Psychotherapy Bedarf Anteil der Personen mit einer Traumatisierung / psychischen Erkrankung «eher hoch» Angebote In allen Kantonen besteht ein Behandlungsangebot (psychiatrische Regelversorgung), jedoch wird dieses […] als ungenügend qualifiziert beurteilt. Angebotssituation wird von 38 bis 52 Prozent der Befragten als schlecht bis sehr schlecht beurteilt. Ambulatorien für Folter- und Kriegsopfer, Migrationssprechstunden: Aber: Es fehlen bis zu 500 spezialisierte Behandlungsplätze in der Schweiz. Zugang Systembedingten Barrieren: • ungenügendes Erkennen eines Behandlungsbedarfs durch Fachpersonen • fehlende Spezialisierung der vorhandenen Angebote • ungenügender Einsatz von Dolmetschenden • lange Wartefristen der spezialisierten Angebote Barrieren seitens Betroffene (Stigma, fehlende Information, Vertrauen) Empfehlungen für die Praxis Department of Psychiatry and Psychotherapy Department of Psychiatry and Psychotherapy Empfehlungen für die Praxis: Behandlung ist möglich! Empfehlungen für die Praxis Hausärzte: in der Regel die ersten und bleiben nicht selten die einzigen medizinischen Anlaufstellen der Flüchtlinge. Sich Zeit nehmen, Geduld haben kleine Schritte! Bei bestimmten Herkunftsländern und Biographien an die Möglichkeit von Kriegs- oder Foltertraumatisierung denken. Einfache Sprache! Wenn nötig, qualifizierte Dolmetscher. Validieren der Lebensgeschichte. Nicht relativieren, verharmlosen, in Frage stellen oder bezweifeln. Sich bewusst sein, dass diese Menschen Dinge erlebt haben, die unfassbar sind. Erzählen lassen, nicht ausfragen. Kein Aktionismus, heroische Taten vermeiden, nicht nach der raschen, totalen Problemlösung suchen auch an Nebenthemen arbeiten Wenn möglich im Team arbeiten Beziehung anbieten und aufrecht erhalten. Verlässlich und authentisch sein. Auf Übertragung und Gegenübertragung achten. Reale Lebenssituation berücksichtigen: sozioökonomisch, aufenthaltsrechtlich, familiär, beruflich, kulturell, religiös. Department of Psychiatry and Psychotherapy Department of Psychiatry and Psychotherapy Empfehlungen für die Praxis Transdisziplinäre Zusammenarbeit Justizwesen, Tribunale, Wahrheitskommission Reconciliation Niederschwellige Vernetzung der Fachpersonen ist erforderlich, um die Komplexität der Flüchtlinge schneller zu erkennen und die notwendigen Massnahmen zu ergreifen Auch Fachpersonen haben „Bringschuld“ um Flüchtlingen „die“ Integration zu ermöglichen. Dafür braucht es häufig sehr viel Engagement und Tragfähigkeit Gesundheits-, Asyl-, Versicherungswesen (Helfer-) System Psycholog. und psychotherapeutische Massnahmen, Trauerarbeit Familie, soziales Netz, Sozialberatung Aus-, Weiterbildungen, Erwerbsarbeit, Sprachkurse Department of Psychiatry and Psychotherapy Department of Psychiatry and Psychotherapy Welche Organisationen gibt es? Wo erhalten meine Patienten Hilfe? • Verbund «Support for Torture Victims» fünf Ambulatorien: Bern, Zürich, St. Gallen, Lausanne, Genf: http://www.torturevictims.ch. Cave: Wartelisten! • Das Portal des SRK http://www.migesplus.ch, für Hausärzte http://www.migesplus.ch/migesexpert/ (Publikationen, Wegweiser, Dienstleistungen usw. zu Migration) • Psychiatrische Grundversorgung explizite Anlaufstellen oder Ambulatorien • Unentgeltliche Rechtsberatung für Asylsuchende und vorläufig Aufgenommene, z.B.: Aargau: Rechtsberatungsstelle für Asylsuchende Zürich: Zürcher Beratungsstelle für Asylsuchende; Beide Basel: Beratungsstelle für Asylsuchende der Region Basel; Bern: Berner Rechtsberatungsstelle für Menschen in Not • Der Suchdienst SRK: vermisste oder auf der Flucht verlorene Familienangehörige http://familylinks.icrc.org/en/Pages/home.aspx • Dolmetschdienste: www.inter-pret.ch, www.medios.ch Department of Psychiatry and Psychotherapy Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit… …für Ihr Interesse an diesem Vortrag!!! …für Ihre wertvolle und engagierte Arbeit mit Traumatisierten!!! Kontakt: Naser Morina, Dr. phil. MAS in Psychotraumatology UZH Department of Psychiatry and Psychotherapy University Hospital Zurich Culmannstr. 8 CH-8091 Zürich Tel.: +41 (0)44 255 51 21 Fax.: +41 (0)44 255 86 45 www.psychiatrie.usz.ch [email protected] www.torturevictims.ch