7 Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen
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Anxiety in children and adolescents – a case analysis Univ. Prof.in Dr.in Barbara Gasteiger Klicpera Arbeitsbereich Integrationspädagogik und Heilpädagogische Psychologie Institut für Erziehungs- und Bildungswissenschaft Überblick • • • • • Furcht und Angst in der Entwicklung Angststörungen: Symptomatik und Verlauf Der Fall AD Williams Syndrom Interventionsprogramm bei Angst und Depression für Menschen mit WS 7-Anxiety in children and adolescents 2 • http://www.search-results.com/videos/watchvideo/die-verborgene-seite-der-angst-16/3ZsUcEzTWVdKF7iorZxukw?o=APN10645&l =dis&ver=11&domain=www.searchresults.com • http://www.search-results.com/videos/watchvideo/die-verborgene-seite-der-angst-26/j1ZGFwCJq2m58E6ADEuhxg?o=APN10645&l =dis&ver=11&domain=www.searchresults.com 7-Anxiety in children and adolescents 3 Furcht und Angst in der Entwicklung • Von früh an lösen Schmerz sowie laute Geräusche DistressReaktion aus. • Ab 6.-8.Monat löst Trennung von Mutter intensive emotionale Reaktion aus. • Furcht ist in früher Kindheit oft auf aktuelle Ereignisse in unmittelbarer Umgebung bezogen. Diese Ängste sind recht häufig. • Ängste zeigen klaren Alterstrend 7-Anxiety in children and adolescents 4 Einige Ängste zeigen Alterstrend • Ängste vor Tieren kaum bei jüngeren Kindern, größte Häufigkeit mit etwa drei Jahren. • Mit etwa vier Jahren Maximum der Ängste vor Dunkelheit. Reize hier schwer interpretierbar, Kinder vielfach allein. • Mit dem Alter vermehrt Angst vor Phantasiegestalten. • Mit Schuleintritt und mit 9 - 12 Jahren vermehrt Ängste, die auf die Schule bezogen. • Sorgen wegen Geldangelegenheiten und vage Ängste um eigene Identität • In Adoleszenz Persistenz der Ängste um körperliche Verletzungen, persönliche Sicherheit sowie Anstieg der Ängste um Sozialkontakte. 7-Anxiety in children and adolescents 5 Einteilung der Angststörungen DSM IV sowie ICD-10 unterscheiden Angststörungen, deren Ausdruck altersunabhängig ist, und Angststörungen, deren Beginn im Kinderalter zu suchen ist und die manchmal auch auf dieses Alter beschränkt sind. • DSM IV Angststörungen mit altersunabhängigem Erscheinungsbild (acht Syndrome): Trennungsangst, spezifische Phobien, die Sozialphobie, generalisierte Angstzustände, Zwangsstörung, Panikstörungen mit bzw. ohne Agoraphobie, posttraumatisches Stresssyndrom (PTSD) 7-Anxiety in children and adolescents 6 Trennungsangst Exzessive Angst vor der Trennung von den Eltern oder von anderen Personen, an die die Kinder bzw. Jugendlichen emotional gebunden sind. Angstreaktion muss wenigstens zwei Wochen lang vorherrschen und über Maß hinausgehen, das bei Kindern des gleichen Entwicklungsstands zu erwarten ist. • Erwartete Trennung löst starke Angst aus, die sich bis zur Panik steigern kann. Verbinden damit Vorstellung, dass Trennung endgültig sein könnte. • Befürchtung, dass den Eltern in ihrer Abwesenheit etwas zustoßen könnte. • Weigern sich, Zuhause zu verlassen, in Schule zu gehen etc., oder wollen Eltern nicht fortlassen. Klammern sich an Eltern oder an Gegenstände. • Wutanfälle 7-Anxiety in children and adolescents 7 Trennungsangst II • Oft treten bei bevorstehender Trennung auch körperliche Beschwerden auf, z.B. Bauch- oder Kopfschmerzen, ärztliche Untersuchungen nötig. • Befürchtungen, die sie mit Trennung von Eltern verbinden, in Phantasie drastisch vorgestellt. Phantasiegestalten können Rolle spielen. • Befürchtungen mögen erst nach Trennung auftreten, Heimwehreaktion und konstante Beschäftigung damit, was zu Hause vorgeht. Kinder apathisch, zurückgezogen, können sich nicht konzentrieren, kein Appetit und Schlaf. 7-Anxiety in children and adolescents 8 Spezifische Phobien Intensive andauernde Angst vor bestimmten Situationen oder Gegenständen, die normalerweise solche Furcht nicht auslösen. Gefürchtete Situation gemieden oder nur mit großer Angst aufgesucht. Klinische Relevanz bei Einschränkungen und Belastungen im Leben der Kinder und der Familie. 7-Anxiety in children and adolescents 9 Symptome • Phobien bei Kindern drücken sich gewöhnlich in einer intensiven Angstreaktion bei Begegnung mit dem gefürchteten Objekt aus, wobei die Kinder oft laut zu schreien oder zu weinen beginnen und zu einem Elternteil laufen, um sich an ihn anzuklammern. • Die Ängste können im Weiteren dazu führen, dass die Kinder bestimmte Situationen gänzlich vermeiden. • Kinder zeigen negative Denkschemata bezüglich der Gefahren, die von der gefürchteten Situation ausgehen. Diese Gedanken beschäftigen sie auch ungewöhnlich stark und können ihrerseits zu einer Beeinträchtigung führen. • Kinder mit Phobien haben stärkere vegetative Reaktionen, etwa einen starken Anstieg der Herzfrequenz oder starkes Schwitzen bei Kontakt mit den gefürchteten Situationen. 7-Anxiety in children and adolescents 10 Verlauf Das Alter, in dem verschiedenen Phobien beginnen, ist typisch. • Ängste vor Tieren beginnen um das 5.Lj., kaum im Erwachsenenalter, sprechen gut auf verhaltenstherapeutische Interventionen an. • Die Agoraphobie kann zwischen 10. und 40.Lj. beginnen, am häufigsten treten die ersten Symptome in der späten Adoleszenz und um das 30.Lj. auf. • Soziale Ängste beginnen sehr oft um oder nach der Pubertät. • Verletzungsängste, wie die Furcht vor Injektionen und Blutabnahmen beginnen in der Mehrzahl der Fälle ebenfalls bereits in der Kindheit, gewöhnlich etwas früher als etwa Ängste vor dem Zahnarzt. • Bei anderen situationsspezifischen Ängsten Beginn in jedem Lebensalter möglich. 7-Anxiety in children and adolescents 11 Sozialphobie • Persistente Furcht vor Situationen, in denen der Betreffende möglicherweise der Musterung durch andere ausgesetzt ist und Angst hat, dass er sich so verhalten könnte, dass es für ihn beschämend oder demütigend sein könnte,. Bei Kindern und Jugendlichen nach gleichen Kriterien diagnostiziert wie bei Erwachsenen. • ICD-10 unterscheidet von der altersübergreifenden Sozialphobie noch Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters, bei der die gewöhnlich bei Kindern im Vorschulalter anzutreffende größere Scheu und Ängstlichkeit Fremden gegenüber in erhöhtem Maß anzutreffen ist. 7-Anxiety in children and adolescents 12 Symptome der Sozialphobie und auslösende Situationen • Am häufigsten führt Sprechen vor Gruppe zu Angst bei Kindern mit Sozialphobie. Auch Essen vor anderen, beobachtet werden beim Schreiben, Gehen zu Party oder informelles Reden verursacht Unbehagen. • In diesen Situationen körperliche Beschwerden, wie etwa Herzjagen, Schwitzen, Zittern und Erröten. Erwartung solcher Situationen ebenfalls von Beschwerden, wie Kopf- oder Magenschmerzen und Durchfall, begleitet. • Kinder zeigen in diesen Situationen negative, sich-selbst-abwertende Gedanken. • Kinder vielfach gehemmter, sozial zurückgezogen und isoliert. Haben Schwierigkeiten, sich auf neue Situationen einzustellen. • Daneben leiden viele auch unter generalisierter Angststörung und manche an depressiver Verstimmung. 7-Anxiety in children and adolescents 13 Spezielle Formen sozialer Ängstlichkeit bei Kindern Manche Verhaltensauffälligkeiten können als Ausdruck erhöhter sozialer Ängstlichkeit verstanden werden. • elektiver Mutismus, primär eine Sprechstörung. • Prüfungsangst: Dabei steht die Furcht vor negativer Bewertung durch Lehrer im Vordergrund, mindert Leistungsfähigkeit in Prüfungssituationen. Bei einem Teil ist Angst ausschließlich auf Prüfungssituationen beschränkt, andere weisen viele andere soziale Ängste auf. • Unklar ist Übergang zwischen Sozialphobie und sozialer Gehemmtheit bei Kindern. Durch Gruppe um J.Kagan frühzeitige Manifestation eines gehemmten Interaktionsstils mit fremden Personen und neuartigen Situationen beschrieben, bei etwa 10% der Kleinkinder ausgeprägt, kann zu zurückgezogenem Verhalten im Kindergarten und der Schule führen. Bei negativen Erfahrungen langfristig Entwicklung einer Sozialphobie möglich. 7-Anxiety in children and adolescents 14 Übermäßige Ängstlichkeit und Besorgtheit • Kern liegt in übermäßiger Besorgtheit, einerseits über künftige Ereignisse, anderseits über die Angemessenheit früheren Verhaltens. • Verschiedene künftige Ereignisse können den Kindern Sorgen machen, Schularbeiten, andere schulbezogene Ereignisse, mögliche Krankheiten und Unglücksfälle bei ihnen selbst und bei Familienmitgliedern, diverse soziale Kontakte bis zu ganz unbestimmten Ängsten (was morgen passieren wird). • Auf die Vergangenheit bezogene Sorgen können sich sowohl auf schulische Leistungen als auch auf ihr Verhalten in sozialen Situationen beziehen. Sind dabei eher für ältere Kinder (über dem 10.Lebensjahr) charakteristisch. 7-Anxiety in children and adolescents 15 • Häufigkeit, mit der Kinder Sorgen nachhängen, Indiz für Schweregrad der Störung. Klinisch relevant, wenn häufiger als dreimal pro Woche. • Kinder zeigen starken Perfektionismus bzw. Intoleranz gegenüber Fehlern. • In Schule Musterschüler, auch zu Hause brav, sehr auf Zustimmung von Erwachsenen angewiesen. • Fühlen sich in Gegenwart von Erwachsenen wohler als unter Gleichaltrigen, in der Gruppe entweder Außenseiter oder wenig beachtet. In Ausdrucksweise eher altklug und wenig kindlich. • Häufige Klagen über körperliche Beschwerden, von Bauchschmerzen über Kopfweh zu anderen kleineren Beschwerden, für die bei ärztlicher Untersuchung kein Grund gefunden wird. • Recht selbstunsicher und fühlen sich unwohl, wenn sie im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen. Brauchen viel Ermunterung von außen. 7-Anxiety in children and adolescents 16 Epidemiologie relativ große Häufigkeit • sowohl unter Kindern (3-4.5%) • als auch unter Jugendlichen (6-7%). Häufigste Form der Angststörungen unter Kindern und Jugendlichen. 7-Anxiety in children and adolescents 17 Panikstörung Bereits im Schulalter gibt es größere interindividuelle Unterschiede in der Angstsensitivität, die bis ins Jugendalter stabil sind. Unterschiede im Jugendalter sagen das Entstehen einer Panikstörung im Erwachsenenalter vorher. • Körperliche Erregungszeichen als bedrohlich erlebt • wiederholte Panikattacken, intensive Angst • plötzlicher Beginn, innerhalb 10 Minuten Steigerung • körperliche Symptome Herzrasen, schwitzen, Brustschmerzen, Angst, die Kontrolle zu verlieren oder verrückt zu werden, Angst zu sterben, etc. 7-Anxiety in children and adolescents 18 Zwangsstörung • Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen • Bilder, Gedanken, Impulse, die den Einzelnen überwältigen und Angst und Stress auslösen, nicht nur exzessive Sorgen über reelle Lebensprobleme • Versuche, diese Gedanken und Impulse zu ignorieren, sind nicht erfolgreich, Zwangshandlungen, um bedrohliche Ereignisse zu verhindern 7-Anxiety in children and adolescents 19 Posttraumatisches Stresssyndrom • Ereignisse, die das Gefühl der eigenen Sicherheit in markanter Weise gefährden, können zu lang anhaltenden psychischen Belastungen führen. Hier stehen die ursprünglichen Erlebnisse und die Schwierigkeiten, diese zu verarbeiten, im Vordergrund. 7-Anxiety in children and adolescents 20 Diagnostische Kriterien (DSM-IV) 1. Der Betreffende muss einem Ereignis ausgesetzt gewesen sein, das außerhalb der gewöhnlichen Erfahrungen eines Menschen liegt und für fast jeden Menschen eine deutliche Belastung darstellt. Dieses Ereignis stellt eine Bedrohung des Lebens oder die Gefahr einer ernsten Verletzung für den Betroffenen oder anderer Menschen dar und führt zu intensiver Furcht, Hilflosigkeit oder zu agitiertem und desorganisiertem Verhalten. 2. Der Betroffene hat Schwierigkeiten, von den Ereignissen loszukommen und erlebt ständig das Wiederauftauchen von Erinnerungen an diese Ereignisse. 7-Anxiety in children and adolescents 21 Diagnostische Kriterien (DSM-IV) 3. Der Betroffene leidet unter Einschränkungen in seinem Leben, weil er sich bemüht, Situationen zu vermeiden, die diese Erinnerungen wieder hochkommen lassen, oder weil er durch diese Erlebnisse in seiner Empfindungsfähigkeit behindert bzw. abgestumpft worden ist. 4. Der Betroffene ist nervöser und weniger belastbar geworden, was sich in wenigstens zwei der folgenden Beschwerden zeigt: Ein- und Durchschlafstörungen, erhöhte Reizbarkeit oder Wutausbrüche, Konzentrationsschwierigkeiten, Hypervigilanz und gesteigerte Schreckreaktionen. 7-Anxiety in children and adolescents 22 Symptome des posttraumatischen Stresssyndroms bei Kindern • V.a. in ersten Wochen nach Ereignis kommt es zu wiederholten lebhaften Erinnerungen daran, die oft in Ruhe, etwa vor dem Einschlafen, auftreten oder durch bestimmte Hinweise ausgelöst werden. • Kinder und Jugendliche entwickeln Furcht vor Dunkelheit oder erleben massive Ängste bei Trennung von Bezugspersonen. • Gegenüber Eltern, aber auch Gleichaltrigen reizbarer und leichter ärgerlich. 7-Anxiety in children and adolescents 23 Symptome des posttraumatischen Stresssyndroms bei Kindern • Sowohl Drang über Ereignisse zu reden, als auch Scheu, da sie nicht beunruhigen wollen. Zurückhaltung Anderer im Sprechen über Ereignisse kann fälschlicherweise als mangelnde Anteilnahme missverstanden werden. • Viele Kinder leiden unter Beeinträchtigung ihrer kognitiven Funktionen, vor allem Konzentrationsschwierigkeiten und Probleme, sich etwas zu merken. • Viele durch Schuldgefühle geplagt, zeigen - vor allem im Jugendalter - depressive Verstimmungen, manchmal bis zu Suizidversuchen. • Sind ängstlicher als zuvor. 7-Anxiety in children and adolescents 24 Assessment • Angst im Kindesalter schwierig zu diagnostizieren • Wer sind die validen Informanten? • Eltern, Lehrer, Kinder selbst? • Selbsteinschätzungsskalen 7-Anxiety in children and adolescents 25 Scales Description Age group For Anxiety Multidimensional Anxiety Scale 39 items; 4 scales (physical symptoms, social 8–16 for Children (March, Sullivan, & anxiety, harm avoidance, separation/panic anxiety) years Parker, 1999) Revised Children’s Manifest 37 items; 3 scales (physiological symptoms, worry 6 - 19 Anxiety Scale (Reynolds & and oversensitivity, fear/concentration) years Richmond, 1978) Fear Survey Schedule for 80 items; 5 scales (fear of failure and criticism, fear 7-18 Children-Revised (Ollendick, 1983) of the unknown, fear of injury and small animals, years fear of danger and death, medical fears) Spence Children’s Anxiety Scale 38 items; 6 scales (GAD, SAD, social phobia, panic 12 – (Spence, 1998) disorder and agoraphobia, OCD, and fears of 17 years physical injury). Screen for Child Anxiety Related 41 item; 5 scales (panic, separation anxiety, social 12 – Emotional Disorders (Birmaher et phobia, GAD, and school phobia) 17 years al., 1997) 7-Anxiety in children and adolescents 26 Scales Description Age group For specific subtypes of anxiety Social Phobia and 26 items to assess levels of social 8-18 Anxiety Inventory for anxiety and social anxiety disorder years Children (Beidel et al., 1996) Social Anxiety Scale for 22 items; 3 scales (fear of negative Adolescents (La Greca & evaluations, social avoidance and Stone, 1993) distress specific to new situations, generalized social avoidance and distress) Penn State Worry 16 items; assess intensity and inability Questionnaire – Children to control pathological worry. and Adolescents (Chorpita 7-Anxiety in children and adolescents et al., 1997) 14 – 17 years 6-18 years 27 Assessment • Diagnostische Interviews • Verhaltensbeobachtung • Selbstbeobachtung 7-Anxiety in children and adolescents 28 Epidemiologie • Lebenszeitprävalenz 15 bis 31,9% • Zeitraumprävalenz 3,1 bis 18% • Am häufigsten spezifische Phobien, seltener Panikstörung, PTSD, OCD und GAD • 72% der Personen mit Angststörungen haben noch eine weitere klinische Diagnose: Depression, Substanzmissbrauch, Verhaltensstörungen 7-Anxiety in children and adolescents 29 Epidemiologie • Gender: Mädchen sind häufiger betroffen als Jungen 3:1 • Alter: gleichmäßige Verteilung über alle Altersgruppen • PTSD, GAD, Panikstörung und Sozialphobie werden mit Alter stärker, größte Häufung zwischen 12-13 und 14-15 Jahren 7-Anxiety in children and adolescents 30 Therapie von Phobien bei Kindern Kognitive Verhaltenstherapie Neben Aufbau einer unterstützenden Beziehung zwei basale Vorgehensweisen. • Nach Klärung der Auslösesituation und Aufstellung einer Hierarchie von angstauslösenden Merkmalen steht die stufenweise Konfrontation mit den gefürchteten Situationen oder Gegenständen im Vordergrund. • Bei großer Scheu vor Konfrontation muss die Desensibilisierung begleitet werden von Versuchen, die Angst der Kinder direkter zu reduzieren bzw. kompetentes Verhalten und das Zutrauen in die eigene Fähigkeit, mit der Situation fertig zu werden, zu stärken. 7-Anxiety in children and adolescents 31 • Erfahrung mit Modellen, die ohne Angst mit gefürchteten Situationen umgehen: direkt oder über Videodemonstrationen. • Erlernen von Entspannungstechniken • Belohnung von Annäherung und kompetentem Umgehen mit der gefürchteten Situation. • Selbstkontrolle negativer Gedanken: bzgl. Gefährlichkeit der gefürchteten Situation oder eigene Unfähigkeit, Situation zu bewältigen, Kinder sollen negative Gedanken vermeiden und durch positives Denken ersetzen. 7-Anxiety in children and adolescents 32 Emotionale und Soziale Fähigkeiten für Individuen mit WS (ESST-WS) • Interventionsprogramm für jungen Menschen mit Williams Syndrom 7-Anxiety in children and adolescents 33 Informationen zum Williams Syndrom • http://www.youtube.com/watch?v=AHT4dB4MiI&feature=related 7-Anxiety in children and adolescents 34 Das Leben des AP • 19 Jahre alt, Jugendlicher • Probleme: sozialer Rückzug, Panikattacken, Depression • Diagnose WS mit 3 Jahren • Herzprobleme als Kind • Eltern geschieden (als er 7 Jahre war) • wuchs bei Mutter, Stiefvater und zwei älteren Schwestern auf • Lebt in einer Wg mit zwei gleichaltrigen autistischen Jugendlichen 7-Anxiety in children and adolescents 35 Schwierigkeiten • konnte seit vier Monaten College nicht mehr besuchen • plötzliche Panikattacke • Ans Haus gebunden aus Angst, eine weitere Panikattacke zu bekommen, sobald er das Haus verlässt 7-Anxiety in children and adolescents 36 Assessment • Vor der Intervention, in der Mitte, nachher und Follow-up • Aufgrund von Leseschwierigkeiten wurden die Fragen vorgelesen • Klinische Fragebögen: Ängstlichkeit, Stress, depressive Verstimmung • Diagnostisches Interview • Tägliches Monitoring der eigenen Stimmung 7-Anxiety in children and adolescents 37 Instrumente • Composite International Diagnostic Interview: Ängstlichkeit und Depression nach DSMIV Kriterien (Wittchen et al., 1991) • Penn State Worry Questionaire: Pathologische Sorgen; GAD (Meyer et al., 1990) • Depression, Anxiety and Stress Scale: Symptome von Depression, Angst und Stress (DASS; Lovibond & Lovibond, 1995) 7-Anxiety in children and adolescents 38 Intervention • 6 Wochen individuelles Training • alle 6 Sitzungen in zwei 25-minütige Sitzungen aufgeteilt, mit 60 Min. Pause dazwischen • Interventionstechniken: – – – – – kognitive Umstrukturierung Rollenspiel In vivo Exposition Soziales Kompetenztraining Hausaufgaben 7-Anxiety in children and adolescents 39 Interventionsmaterial: Geschichte 7-Anxiety in children and adolescents 40 Interventionsmaterial: Gefühlskarten 7-Anxiety in children and adolescents 41 Verlauf • Vor der Intervention klinische Diagnose Depression und Panikstörung • Kooperativ und freundlich, aber angespannt • Panikstörung: erste Panikattacke plötzlich, aus blauem Himmel, Angstgefühle, Brustschmerzen, 710 Minuten, konnte seither nicht mehr ins College gehen • Depression: kein Interesse mehr, unglücklich, müde, ganzen Tag nur schlafen, Appetitverlust, Gewichtsverlust, sich schuldig fühlen, weil andere sich Sorgen machen, Gedanken an den Tod, keine 7-Anxiety in children and 42 Suizidpläne adolescents Ergebnisse • 3 Monate nach Intervention keine klinischen Symptome mehr • Rückgang in allen Skalen • Alle Werte im Normalbereich • Unternehmungen mit Freunden (Golf, Tanzkurs) • Zurück am College, zuerst zwei, dann drei Tage die Woche 7-Anxiety in children and adolescents 43 Schlussfolgerungen • Kognitiv-behaviorale Therapie erfolgreich • Reduktion von Depression und Angst • ESST-WS (Emotional and Social Skills Training for Individuals with WS) als erfolgreiches Trainingsprogramm für • Visuelle Hilfen: Gefühlsthermometer, Bilderreihen • Therapieprogramm wichtig für Kinder/Erwachsene mit Williams Syndrom 7-Anxiety in children and adolescents 44 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!