lesen - Dr. Gmeiner

Das Ultraschallmesser, die Ultraschallschere – Harmonic WAVETM
der Firma ETHICON ENDO-SURGERY a JohnsonJohnson company
Einleitung:
Der Gynäkologe Semm führte Ende der 80er Jahre des vorigen Jahrhunderts die erste
laparoskopische Appendektomie durch. Damit eroberte die minimal invasive Chirurgie in
Europa und weltweit die Sympathie der Patienten. Vorteile wie kleinere Narben, geringere
perioperative Schmerzen und schnellere Erholung nach einem durchgeführten Eingriff lagen
auf der Hand.
Die laparoskopische Cholecystektomie stellt mittlerweile den Goldstandard in der
Behandlung des Steinleidens der Gallenblase dar. Die minimal invasive Appendektomie,
Operation von Leisten- und Narbenbrüchen, die Fundoplicatio werden inzwischen routiniert
eingesetzt. Operationen an Colon, Magen, Milz, Leber und anderen Bauchorganen werden
weltweit auf laparoskopischem Wege immer häufiger durchgeführt, ja vom Patienten im
Rahmen von Beratungsgesprächen beim Chirurgen regelrecht eingefordert. Die Eingriffsdaten
neu eingeführter laparoskopischer Techniken werden in klinischen Studien gesammelt, um
einen objektiven, nachvollziehbaren Vergleich zu den bisher etablierten offenen Verfahren
herstellen zu können.
Grundlagen:
Der neue minimal invasive Zugang erfordert ein Umdenken und Umlernen der Operateure,
der Tastsinn kann nun nicht mehr intraoperativ am Gewebe eingesetzt werden. Die Industrie
war und ist gefordert, neue Instrumente zur Bewältigung der Operationsabläufe zu
entwickeln, zur Serienreife zu bringen und den Operateuren zur Verfügung zu stellen.
Zur Präparation und Durchtrennung von Geweben, die reichlich von Blutgefäßen durchzogen
sind, werden in der offenen Chirurgie Nähte, Clips und Ligaturen eingesetzt. Der zeitliche
Aufwand zum Gefäßverschluß auf laparoskopischem Wege ist aufgrund des minimal
invasiven Zuganges deutlich größer, das Verfahren im Vergleich zur offenen Chirurgie
anspruchsvoller. Ergänzend zu den schon etablierten Elektro-Koagulationsverfahren –
monopolar und bipolar – wurden Methoden zur risikoarmen Präparation und Blutstillung
gesucht. Neben Thermo-Verfahren wurde entdeckt, dass Ultraschallenergie für Schneiden
und Koagulieren im Operationsverlauf viele Vorteile aufweist.
Technik:
Ultraschallvibrationen (mechanische Bewegungen) von über 55.000 Schwingungen pro
Sekunde brechen Eiweißverbindungen auf, dieser Effekt führt zum Zusammenkleben von
Kollagenmolekülen. Das Gewebe wird bei diesem Verfahren niedrigeren Temperaturen (50°100° C) ausgesetzt als bei der Elektro-Energie (150°-400°C). Dadurch erklärt sich, dass die
laterale thermische Schädigung von angrenzenden Geweben minimiert wird, ein weiterer
Vorteil besteht darin, dass der Patient nicht elektrischer Energie und den damit verbundenen
Risiken ausgesetzt werden muß.
Durch den Druck, den die Klingenfläche auf das Gewebe ausübt, kollabieren Gefäße und das
entstehende Koagulum versiegelt die Blutungsquelle. Der Chirurg kann das präzise Schneiden
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und Koagulieren durch Auswahl von Leistungsstufe, Klinge, Zug am Gewebe und
Klingendruck steuern.
Blutgefäße bis zu 5 mm Durchmesser können versiegelt und auch durchtrennt werden, das
Schneiden und Koagulieren von Geweben ist in einem Arbeitsgang möglich. Durch diese
Multifunktionalität - gleichzeitiges Fassen, Präparieren, Koagulieren und Schneiden mit einen
Instrument - sind weniger Instrumentenwechsel notwendig, die Operation geht zügiger voran,
die Operationszeit wird verkürzt.
Zur Applikation der Ultraschallschwingungen auf die unterschiedlichen Gewebetypen stehen
mehrere Instrumente in variabler Schaftlänge zur Verfügung. Klingen und Skalpelle werden
vor allem zum Schneiden von Geweben eingesetzt, für ausgedehntes Koagulieren und den
Verschluß größerer Gefäße wird die Ultraschallschere bevorzugt.
Praktische Umsetzung:
Die geschilderte Technik erlaubt Operationen in weitgehender Blutfreiheit und damit Klarheit
und Übersichtlichkeit anatomischer Strukturen bei chirurgischen Eingriffen. Durch eine
saubere, blutsparende Präparation selbst in schwer zugänglichen Gebieten kann sich der
Chirurg ganz nahe an empfindliche, zu schonende Nachbarorgane heranarbeiten. Besonders in
der onkologischen Chirurgie führt dieser Umstand zu entscheidenden prognostischen
Vorteilen für den Patienten.
Ein Versiegeln und Durchtrennen arterieller Gefäße wie der
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A. ileocolica
A. colica dextra
A. colica media
A. colica sinistra
Aa. sigmoideae
A. rectalis superior
Aa. gastricae breves
A. gastroduodenalis
ist mit optimaler Effizienz und Sicherheit möglich, natürlich können venöse Gefäße ebenso
sicher versorgt werden.
In der täglichen chirurgischen Praxis ist der Ultraschall-Generator mit dem entsprechenden
Instrumentenequipment bei folgenden Operationen unverzichtbar, die immer häufiger in
minimal invasiver Technik durchgeführt werden:
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Fundoplicatio
Splenektomie
Magenchirurgie
Colorektale Chirurgie
Bariatrische Chirurgie
Im Rahmen der offenen Chirurgie wird die Ultraschall-Technik ebenfalls oft und erfolgreich
eingesetzt bei ausgedehnten Operationen im Magen- und Darmtrakt, bei Resektionen
parenchymatöser Organe, bei komplexen Operationen wie zum Beispiel bei der partiellen
Duodeno-Pankreatektomie, der Whipple’schen Operation, aber auch in der
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Schilddrüsenchirurgie. Bei onkologischen Eingriffen kann die Lymphknotendissektion
besonders sorgfältig und ausgedehnt erfolgen.
Zusammenfassung:
Die Einführung und Verbreitung des Ultraschall-Skalpells und der Ultraschall-Schere stellt
zweifelsohne den wichtigsten Fortschritt in der Chirurgie der letzten Jahre dar. Diese Technik
leitete eine neue Ära in der chirurgischen Präparations- und Dissektionstechnik zum Wohle
der Patienten ein.
Dr. Dietmar Gmeiner
FA für Chirurgie und Viszeralchirurgie
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