Datum / Zeit - ARDS / ECMO-Centrum

Universitätsklinik für Anästhesiologie m. S. operative Intensivmedizin
Campus Virchow-Klinikum / Campus Charité Mitte
Klinikdirektorin: Univ. Prof. Dr. C. Spies
CVK
Erfassungsbogen zur Patientenübernahme nach
Langzeitbeatmung
Version:1.0
ARDS/ECMO Centrum Charité - Intensivstation 8i – Campus Virchow Klinikum
Tel: +49 30 450 551024 / Fax: 7551914
Datum / Zeit
Klinik
Gesprächspartner
Rückrufnummer
Patientenname
Geburtsdatum
Kostenträger
Aufnahmedatum
Kurze Anamnese und bisheriger Verlauf (Symptombeginn/Intensivstation ab/Intubation am, sozialer Status):
Relevante Komorbiditäten (Infektion/Malignom/kardiale + pulmonale Vorerkrankungen):
Multiresistente Erreger (MRGN, VRE, MRSA):
Anzahl Spontanatmungsversuche/
Extubationsversuche
Patientendaten:
Alter
Warum gescheitert?
Größe
Gewicht
Schluckstörung
BMI
CIP/CIM?
Aktuelle Vigilanz:
MRC Score
RASS
Medikation:
Delir?
Analgetika/Opiate
Respiratorische Situation:
Vorwiegende
Beatmungsform
tagsüber (h)/ nachts (h)
Sedierung
Weaningkategorie
Atemweg/Ausstattung:
Beatmungsgerät/Modus
Tubus/Tracheostoma (Art/seit)
PIP
Maske (Art/seit)
PEEP
Hämodynamik:
I : E / Tinsp
HF
AF / AMV
MAP
VT
ZVD / PAP/ PCWP
FiO2
Echo, kardiale Funktion
pH
Katecholamin-Therapie
BE / Bikarbonat
Infektsituation:
paO2
Leukozyten
paCO2
CRP/PCT
SaO2 / SvO2
Nierenfunktion:
Laktat
Krea/Harnstoff
Anteil an Spontanatmung (%)
RIFLE Kriterien
Sympatholytika
Antibiotika
Übernahme möglich und gewünscht ab wann?
Name / Unterschrift:
Erstellt von M. Menk
Überprüft von M. Gaßner
Freigegeben von Weber-Carstens
Rückruf um / durch:
Datum 01.09.2016
Datum 01.09.2016
Datum 02.09.2016
Geändert von M.Menk
Aktualisierung geplant für
08.09.2016
04.2017
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