Herzinsuffizienz - Congrex Switzerland
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2 1020 State of the art lectures Epidemiologie 14 Herzinsuffizienz 2004 Prävalenz (%) 12 Otmar Pfister Klinik für Kardiologie Prävalenz: Bevölkerung: 2-3% 70-80-jährige: 10-20% 80er Jahre 10 8 6 70er Jahre 4 2 0 40 50 60 70 80 Alter (Jahre) Mortalität: 50% innerhalb 4 Jahren Morbidität Häufigster Hospitalisationsgrund bei Patienten > 65 J. Dickstein K et al. Eur Heart J 2008;29:2388-2442 Definition der Herzinsuffizienz Häufigste Aetiologien Typische Symptome Kardiomyopathien • Dilatative Kardiomyopathie • Hypertrophe Kardiomyopathie • Myokarditis • Toxisch 5-10% Atemnot, Gewichtszunahme, Oedeme, Müdigkeit + Typische Zeichen Valvuläre Herzkrankheit Schnelle Atmung, pulmonale Rasselgeräusche, dritter Herzton, Halsvenenstauung, pos. HJR, Oedeme + Hypertensive Herzkrankheit Objektiver Nachweis einer strukturellen u./od. funktionellen Beeinträchtigung des Herzens 20-30% 60-70% Koronare Herzkrankheit (Echokardiografie) Dickstein K et al. Eur Heart J 2008;29:2388-2442 Diagnostisches Vorgehen Stadieneinteilung der chronischen HI asymptomatisch Klinischer Verdacht auf HI symptomatisch LV Dysfunktion Stadium A Risikofaktoren Stadium B Strukturelle HK ohne Symptome Stadium C Strukturelle HK mit Symptomen EKG, Thoraxröntgen, BNP normal abnormal HI unwahrscheinlich Echokardiographie normal abnormal Stadium D Ätiologie, Ausmass, auslösende Faktoren und Typ der kardialen Dysfunktion Refraktäre HK Therapie Adaptiert n. Hunt SA. Circulation 2005;112:1825-52 91 Weitere Diagnostik • Speziallabor: TSH, Ferritin • Koronarangiografie • Kardiales MRI etc… 2 1020 State of the art lectures Rolle des B-type natriuretischen Peptid BNP BNP < 100 pg/ml Systolische vs. diastolische HI Systolische HI (HI mit reduzierter EF) • Mässige Heterogenität • Grosse klinische Studien • Prognostisch wirksame Therapie • Hoher TherapieKonsensus BNP > 400 pg/ml NT-proBNP < 400 pg/ml NT-proBNP > 2000 pg/ml Herzinsuffizienz / LV-Dysfunktion Herzinsuffizienz / LV-Dysfunktion unwahrscheinlich wahrscheinlich Diastolische HI (HI mit erhaltener EF) • Hohe Heterogenität • Wenige nicht konklusive Studien • Empirische, sympt. Therapie • Kein Therapie - Konsensus Zwei verschiedene Erkrankungen Aber: Vergleichbare Morbidität / Mortalität Dickstein K et al. Eur Heart J 2008;29:2388-2442 Neurohormonale Aktivierung Nicht pharmakologische Therapie • Patienten – Selbstmanagement • Lifestyle • Diät • Körperliche Bewegung • Impfung – – – – Renin-AngiotensinAldosteron System Sympathikus Symptome erkennen Tägl. Gewichtskontrollen (Handeln bei + 2 kg in 3 Tagen) Medikamentenkenntnis (Wirkung und NW) Therapie Adhärenz Herzfrequenz↑ Kontraktilität↑ Vasokonstriktion Natrium-Retention – Nikotin-Stopp, Alkohol max. 1- 2 Gläser Wein / Tag – Kein exzessiver Salzkonsum – Trinkmenge < 2 L nur bei Hyponatriämie und schwer kontrollierbarer Hypervolämie Myokardialer O2-Verbrauch↑ Wandspannung↑ Myozyten Schaden Hypertrophie↑ – 30 min/Tag – PneumoVax, Influenza Myokardiale Dysfunktion↑ Dickstein K et al. Eur Heart J 2008;29:2388-2442 Mögl. Probleme bei ACE-Hemmer Therapie Prognostisch wirksame Therapie VAD / HTx • Hypotonie, v.a. initial – Häufig Besserung im Verlauf – Patienten bestärken – Hohe initiale Dosis, rasche Dosissteigerung vermeiden – Volumen-Depletion vermeiden (Diuretikareduktion!) • Niereninsuffizienz und Hyperkaliämie – Zusammen mit Spironolactone (Kontrolle!) – Volumen-Depletion – Ältere Patienten, Diabetiker – Niereninsuffizienz initial – CAVE: NSAR inkl. COX-2 Hemmer – Krea-Anstieg bis zu 30% ist normal! ICD (CRT bei LSB mit QRS > 120ms) LVEF ≤ 35% Aldosteron Antagonist Betablocker LVEF ≤ 40% ACE – Hemmer (falls nicht toleriert Sartan) NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV ICD: Implantierbarer Defibrillator; CRT: Cardiale Resynchronisationstherapie; LSB: Linksschenkelblock VAD: Ventricular Assist Device; HTx: Herztransplantation Dickstein K et al. Eur Heart J 2008;29:2388-2442 92 2 1020 State of the art lectures Aldosteron - Antagonisten Betablocker • Eplerenone, Spironolactone • Ausführliche Patienteninformation über prognostischen Nutzen (relative Risikoreduktion 20-30%) • Indikation: 1) NYHA ≥ II, EF <35% (trotz ACEI und Blocker) • Nur untersuchte Substanzen verwenden! (Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol) 2) Früh nach Myokardinfarkt bei reduzierter LVEF oder Diabetes, NYHA II • Beginn nach kardialer Re-Kompensation (Euvolämie) • Mortalitätsreduktion um 20 - 25% • Therapiegrundsatz: Start low, go slow. Niedrige Anfangsdosis, Dosisteigerung alle 2 – 4 Wochen • Früher Therapiebeginn (< 7 Tage nach Infarkt) • Zieldosis anstreben, ev. nach Herzfrequenz (HF ≤ 65/min) • Kontraindikation: Kreatinin > 220 µmol, GFR < 30ml/min, Kalium > 5 mmol, Kombination ACE/ARB • Erwarteter Profit nach 3 Monaten Plötzlicher Herztod (SCD) Device - Therapie ICD: Implantierbarer Cardioverter Defibrillator CRT: Cardiale Resynchronisationstherapie Merit-HF. Lancet 1999;353:2001-7 Prognostisch-wirksame Therapie «Room for improvement» Indikation ICD (ICD-CRT) • Überlebter plötzlicher Herztod; symptomatische anhaltende Kammertachykardien Medikamenten -Klasse ACE-Hemmer (ACEI) • Symptomatische Patienten (NYHA II und III) mit reduzierter Auswurffraktion <35% • Unter optimaler medikamentöser Therapie • Nicht unmittelbar nach Infarkt (Studie 40 Tage) • 3 Monate nach Revaskularisation • Bei Linksschenkelblock mit breitem QRS (> 120ms) CRT empfohlen β-Blocker Aldosteron Antagonisten ICD CRT NNT* Relative Risikoreduktion Unbehandelte Patienten (mit Indikation) 28 18 31% 25% 14% 64% 70 24 26% 29% 61% 49% 77 20% 20% * NNT: «Number needed to treat» um 1 Todesfall / Jahr zu verhindern Fonarow GC et al. Am Heart J. 2011;161:1024-30 93 2 1020 State of the art lectures Diastolische Herzinsuffizienz Symptomatische Therapie MedikamentenKlasse NYHA Klasse Digoxin NYHA ≥ II und VHF (falls ungenügende Frequenzkontrolle unter maximaler β-Blocker) IC NYHA ≥ II (trotz ACEI und βBlocker) IIb B Diuretika Digoxin ARB zusätzlich zu ACEI Prädisponierende Faktoren Klasse / Evidenz NYHA ≥ II (falls Symptome IC und Zeichen der Kongestion) NYHA ≥ II (trotz Klasse I Therapie) Alter Adipositas Diabetes Geschlecht ᄛ>ᄝ IIa B Steife Gefässe Hypertonie Diastolische Herzinsuffizienz Diastolische Herzinsuffizienz Diagnose Therapieziele: Typische Symptome und Zeichen der Herzinsuffizienz + Kontrolle von -Blutdruck -Herzfrequenz -Ischämie -Volämie -Adipositas ACE-Hemmer CA-Antagonisten Echokardiografie - Erhaltene Ejektionsfraktion (LVEF ≥ 50%) - Normale Ventrikeldimension Diuretika Betablocker - Zeichen der diastolischen Dysfunktion (Relaxation↓) Gewicht↓ Exercise - Zeichen des erhöhten Füllungsdrucks Dickstein K et al. Eur Heart J 2008;29:2388-2442 Ivabradin bei systolischer HI (NYHA ≥ II) • Reduktion der Herzfrequenz durch Ivabradin verbessert Prognose • Gute Verträglichkeit (Blutdruck neutral), wenig NW, • Interaktionen: Cytochrom P450 3A4 Inhibitoren (Azol-Antimykotika, Makrolid Antibiotika, Grapefruit) verstärken Wirkung von Ivabradin • Indikation: Sinusrhythmus > 77/min unter max. tolerierten ß-Blocker Therapie • Kein Ersatz für ß-Blocker Therapie Eplerenone bei systolischer HI mit milder Symptomatik (NYHA II, LVEF ≤ 35%) Tod oder HI-Hospitalisation (Risikoreduktion: 37%) Tod (Risikoreduktion: 24%) Zannad, Pitt et al, NEJM 2011;346: 11ff 94 2 Embolierisiko bei HI Eisensubstitution bei Eisenmangel WARCEF TRIAL FAIR HF Trial: Patienten mit HI und Eisenmangel (s Anämie) randomisiert zu Eisen i.v. (ferric carboxymaltose) (n = 304) vs. placebo (n = 155) für 24 Wochen. (p < 0.001) % 60 30 0 1020 State of the art lectures (p < 0.001) 50 47 30 28 Deutlich oder mässig besseres Befinden Eisen i.v. (Mittlere EF: 25%) Endpunkt: ischämischer CVI, NYHA Klasse I oder II Plazebo intracerebrale Blutung, Tod • Mortalität: 3.4% vs. 5.5% (p = 0.47) • Kardioembolische Ereignisse bei Herzinsuffizienz mit Sinusrhythmus sind insgesamt relativ selten (Inzidenz: 1-2% / Jahr) • Risikofaktoren: LVEF ≤ 20%, ᄛ, art. Hypertonie • Aktuell keine Empfehlung für OAK auch bei sehr schwer reduzierter EF im Sinusrhythmus • Nur bei VHF/VHFlattern, St. n. Embolie/Thrombus Aspirin Warfarin • Kardiovaskuläre Hospitalisation: 10.4% vs. 20.0% (p = 0.08) p = 0.4 Homma S et al. N Engl J Med. 2012 May 2. ahead of print Anker SD, et al. N Engl J Med 2009 Literatur Take home message 1. Die Belastung des Gesundheitswesens durch Patienten mit Herzinsuffizienz wird weiter ansteigen 1. Dickstein K, Cohen-Solal A, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2008;19:2388-442 2. Borlaug BA, Paulus WJ, Heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2011;6:670-9. Review 3. Dickstein K, Vardas PE, et al. 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure. Eur Heart J. 2010;31:2677-87 4. Swedberg K, Komajda M; SHIFT Investigators. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomized placebocontrolled study. Lancet. 2010;376:875-85 5. Zannad F, McMurry JJ et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011;1:11-21 2. Patienten mit Herzinsuffizienz sind oft untertherapiert (Aldosteron – Antagonisten, Devices) 3. Konsequente richtlinien-getreue Therapie der Herzinsuffizienz senkt: Mortalität, Morbidität (Rehospitalisationen) und Kosten 4. Patienten mit therapierefraktärer Herzinsuffizienz sollten frühzeitig im Zentrumspital bezüglich weiterer Therapieoptionen evaluiert werden 95
