Fetale Herztonüberwachung CTG, cardiotocographie fœtale

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Spendrera.ch
1/ 2 2015
Fetale Herztonüberwachung
CTG, cardiotocographie fœtale
Vitamin D3
Unentbehrlich für den gesunden
Aufbau von Knochen und Zähnen
Für eine optimale Entwicklung der Knochen (Rachitisprophylaxe)
empfiehlt die Schweizerische Gesellschaft für Pädiatrie eine
tägliche Zufuhr von 300-500 IE Vitamin D3 für Säuglinge
und Kleinkinder, egal ob sie gestillt werden oder nicht, und dies
zumindest während dem 1. Lebensjahr.1)
Für Kinder im 2. und 3. Lebensjahr empfiehlt das Bundesamt
für Gesundheit (BAG) eine Supplementation von 600 IE pro Tag.
Vitamin D3 Wild Öl: 1 Tropfen = 500 I.E. Vitamin D3
Vitamin D3 Wild Öl: enthält Vitamin D3 in öliger Lösung
Vitamin D3 Wild Öl: enthält als Lösungsmittel mittelkettige
Triglyceride ohne Allergierisiko
Zus: 1 Tropfen enthält 500 I.E. (12.5 µg) Cholecalciferolum in öliger Basis (mittelkettige Triglyceride aus Kokosnuss- und Palmöl, nicht allergen). Ind: Prophylaxe
und Therapie der Rachitis, Osteomalazie, Vitamin-D-Mangel. Dos: Rachitis-Prophylaxe: 1 Tropfen/Tag, Rachitis-Therapie: 2-10 Tropfen, Osteomalzie: 2-10 Tropfen täglich. KI: Hypercalcämie, Hypercalciurie, kalziumhaltige Nierensteine, Sarcoidose, Pseudohypoparathyeroidismus. IA: Phenytoin und Barbiturate, ThyazidDiuretika, Herzglykoside. UW: in Folge von Überdosierungen. VK: D.
Ausführliche Angaben entnehmen Sie bitte: www.swissmedicinfo.ch
1)
Empfehlungen für die Säuglingsernährung 2008, Paediatrica, 19, 19-21, 2008.
Dr. Wild & Co. AG, 4132 Muttenz
www.wild-pharma.com
Inhalt • Sommaire
Ausgabe 1/ 2
Fetale Herztonüberwachung
Edition 1/ 2
CTG, cardiotocographie fœtale
Aktuell
2
Actualité
36
Editorial Marie Blanchard, Lausanne
5 Editorial Marie Blanchard, Lausanne
39
Dossier
4 Dossier
38 9
40 ans et pas un brin de sagesse en plus …
Le CTG peut-il sauver des bébés? Christiane Schwarz, Schellerten (D)
40 Jahre und kein bisschen weiser – kann
das CTG Babys retten? Christiane Schwarz, Schellerten (D)
Literaturtipps
Mosaik
12 Mosaïque
43 Die Kunst des Wartens Barbara Duden, Hannover (D)
19
Optimiser la prise en charge de la dyade
mère-enfant pendant le travail en affinant
la lecture et l’interprétation du CTG Charlène Géry, Nyon et Katherine Potter, Genève
Neues aus Wissenschaft und Forschung
26
Infos sur la recherche
46
Verband
30
Fédération
30
Sektionen
31
Sections
31
Fort- und Weiterbildung SHV
32
Formation continue FSSF
33
En librairie
47
Prozess gegen Geburtshelferin: Schuldig
des Totschlags Katja Baumgarten, Hannover (D)
Thema der Ausgabe 3/2015
Terminüberschreitung / Terminberechnung
Thème de l’édition 3/2015
Le dépassement du terme et son calcul
Erscheint Anfang März 2015
Parution début mars 2015
113. Jahrgang | 113e année
Geschäftsstelle | Secrétariat Rosenweg 25 C, Postfach, CH-3000 Bern 23, T +41 (0)31 332 63 40, F +41 (0)31 332 76 19
[email protected], www.hebamme.ch, www.sage-femme.ch Öffnungszeiten von Montag bis Freitag | Heures d’ouverture du lundi au
vendredi 8:15–12:00 / 13:30–17:15 Offizielle Zeitschrift des Schweizerischen Hebammenverbandes | Journal officiel de la Fédération suisse
des sages-femmes | Giornale ufficiale della Federazione svizzera delle levatrici | Revista uffiziala da la Federaziun svizra da las spendreras Erscheinungsweise 10 Mal im Jahr, Doppelausgaben im Januar / Februar und Juli /August | Parution 10 éditions par année, numéros doubles
en janvier / février et en juillet /août
Foto Titelseite Der SHV dankt Pascale Schreibmüller, Zürich Photo couverture La FSSF remercie Pascale Schreibmüller, Zurich
Aktuell
Neueste Richtlinien der britischen
Gesundheitsbehörde NHS unter­
streichen die Haltung des SHV: Hausoder Geburtshausgeburten sind eine
sichere Alternative zur Spitalgeburt.
Von Hebammen geleitete Geburten zu
Hause, im Geburtshaus oder in hebammengeleiteten Gebärabteilungen in Spitälern sind für gesunde Frauen sicherer
als Spitalgeburten. Dies veröffentlicht
die renommierte britische Gesundheitsbehörde NHS (National Health Service)
in ihrer neuesten Richtlinie (NICE-Guideline 190) zur Betreuung während der
Geburt. Diese Empfehlung hat im angelsächsischen Raum für viel Aufsehen gesorgt, kommen doch in Grossbritannien
mehr als 90 Prozent der Kinder im Spital
zur Welt. Studien haben gezeigt, dass
die Zahl der medizinischen Interventionen bei einer Geburt im Spital signifikant erhöht ist. Die NHS empfiehlt deshalb, allen gesunden Frauen mit einer
physiologischen Schwangerschaft explizit zu raten, zu Hause oder im Geburtshaus zu gebären.
NICE-Guideline 190 widerspricht
aktuellem Trend hin zu Spitalgeburten
Die neu veröffentlichte Empfehlung hat
international viel Aufregung verursacht,
da sie bisherigen Fachempfehlungen mit
einer Präferenz für Spitalgeburten, komplett widerspricht. Auch in der Schweiz
stellt man bisher den eindeutigen Trend
zur Spitalgeburt fest. Im Jahre 2012 kamen von den rund 82 000 geborenen
Kindern nur 719 zu Hause zur Welt und
1121 Kinder erblickten das Licht der Welt
in einem Geburtshaus. Alternative Möglichkeiten, wie die hebammengeleiteten
Institutionen im Spital selber oder an­
gegliedert an ein Spital, gibt es in der
Schweiz leider nicht.
Intrapartum care: care of healthy women
and their babies during childbirth – NICE
clinical guideline 190
Mehr Informationen unter:
www.nice.org.uk/guidance/CG190
2
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 1/ 2 2015
Haftpflichtprämien für
deutsche Hebammen
steigen 2015 erneut
Andrea Sturm
SHV befürwortet neue
Richtlinien zur Geburt
Im Juli 2015 werden die Haftpflichtprämien für freiberuflich tätige Hebammen
in Deutschland erneut massiv ansteigen, wie der Versicherungsmakler Securon dem Deutschen Hebammenverband
(DHV) mitteilte. Für freiberuflich in der
Geburtshilfe tätige Hebammen sind
über 23 Prozent Steigerung in der Gruppenhaftpflicht des Hebammenverbandes angekündigt. Die Prämie steigt damit
auf 6274 Euro im Jahr. Derzeit befindet
sich der Hebammenverband in Verhandlungen zum gesetzlich neu definierten
Sicherstellungszuschlag, der ab Juli 2015
greifen wird. Dieser soll die Prämiensteigerungen ausgleichen für Hebammen,
die die Haftpflichtprämie aufgrund einer
geringeren Leistungsmenge nicht mehr
erwirtschaften können.
Mehr Informationen unter:
www.hebammenverband.de › Aktuell
Smartphones und
Handys in der Schwangerschaft
Ob die Benutzung von Mobilfunkgeräten in der Schwangerschaft die Gesundheit von Mutter und Kind gefährden
kann, ist wissenschaftlich noch ungeklärt. Wer auf Nummer sicher gehen
möchte, kann einige Regeln beachten.
Handys und Smartphones produzieren
zum Teil starke elektromagnetische
Strahlung, die in den Körper eindringen
kann. Die Werte sind dann besonders
hoch, wenn der Empfang schlecht ist
und das Mobilfunkgerät viel Sendeleistung aufwenden muss, um die Verbindung herstellen und halten zu können.
Starke Strahlung entsteht zudem, wenn
ein Smartphone auch unterwegs eine
Internet-Verbindung hat. Das Gerät versucht dann, auch bei schlechtem Empfang Daten zu übertragen.
Handys geben unterschiedlich starke
Strahlung ab. Die Hersteller müssen für
jedes Modell den sogenannten SAR-Wert
(Spezifische Absorptionsrate) ermitteln.
Als Grenzwert zum Schutz der Gesundheit hat sich international ein Wert von
2 Watt pro Kilogramm im Kopfbereich
durchgesetzt. Als besonders strahlungsarm gelten Handys mit einem Wert von
unter 0,6 Watt pro Kilogramm. Derzeit
(Frühjahr 2014) liegt mehr als der Hälfte
aller Modelle über dem empfohlenen
Grenzwert für strahlungsarme Handys.
Mehr Informationen unter:
www.familienplanung.de › Schwangerschaft ›
Die Schwangerschaft › Gesundheit und
Ernährung › Smartphones und Handys in der
Schwangerschaft
Dialog-Projekt NGP
Psychische Gesundheit
– Informelle Anhörung
zum Berichtsentwurf
Am 20. November 2014 hat der Dialog
Nationale Gesundheitspolitik (NGP) den
Entwurf des Berichtes «Dialog-Projekt
Psychische Gesundheit» zur Anhörung
freigegeben. Gegenstand des Berichtentwurfs sind die Aufrechterhaltung und
Förderung der psychischen Gesundheit
sowie die Prävention und Früherkennung
psychischer Erkrankungen. Die informelle
Anhörung dauert bis 28. Februar 2015
und hat insbesondere zum Ziel, die vorgeschlagenen Massnahmen zu konkretisieren.
Mehr Informationen unter: www.bag.admin.ch ›
Themen › Gesundheitspolitik › Psychische
Gesundheit › Dialog-Projekt Psychische Gesundheit › Informelle Anhörung
Unterstützung für
betreuende und
pflegende Angehörige
Aufgrund der demografischen Ent­
wicklung wird die Pflege und Betreuung kranker Familienmitglieder durch
Angehörige künftig noch wichtiger.
Der Bundesrat lanciert deshalb verschiedene Massnahmen, um Angehörige besser unterstützen zu können.
Der Bundesrat will die Rahmenbedingungen für betreuende und pflegende
Angehörige so verbessern, dass diese
sich langfristig engagieren können, ohne
sich zu überfordern. Nötig sind zum
einen bessere Informationen und der
Ausbau von Entlastungsangeboten, wie
Unterstützung durch Freiwillige oder Ferienbetten in Alters- und Pflegeheimen.
Wichtig sind zum anderen Massnahmen,
um die Vereinbarkeit von Erwerbstätigkeit und Angehörigenpflege zu fördern.
Deshalb hat der Bundesrat als Teil seiner
gesundheitspolitischen Prioritäten «Gesundheit2020» den «Aktionsplan zur
Unterstützung und Entlastung von pflegenden Angehörigen» verabschiedet.
Die Umsetzung dieser Massnahmen soll
gemeinsam mit den Kantonen, Gemeinden und privaten Organisationen angegangen werden.
Mehr Informationen unter: www.bag.admin.ch ›
Themen › Gesundheitspolitik › Angehörige in der
Betreuung und Pflege
Neuer ZHAWStudiengang in
Gesundheitsförderung
und Prävention
Der Bevölkerung ein gesundes Leben
ermöglichen und Krankheitsrisiken
mindern: darauf zielen Fachleute in
Gesundheitsförderung und Prävention
ab. Eine Ausbildung in diesem Bereich
gab es bisher nicht. Im November 2014
hat der Zürcher Fachhochschulrat
entschieden, diese Lücke zu schliessen:
Ab Herbst 2016 startet der neue ZHAWBachelorstudiengang in Gesundheitsförderung und Prävention.
Mehr Informationen unter:
www.gesundheit.zhaw.ch › Über uns › Medien &
News › Medienmitteilungen › 18. 11. 2014
Elternurlaub
Gesundheit beschäftigt uns nicht nur als
Einzelpersonen, sondern auch als Gesellschaft – besonders angesichts der stetig
steigenden Gesundheitskosten. Kompetente Fachleute im Bereich Public Health
werden deshalb für Politik, Wirtschaft
und Gesundheitssektor immer wichtiger.
Laut einer Studie der Swiss School of Public Health arbeiten heute rund 10 000
Personen im Bereich Public Health, 4000
davon in der Gesundheitsförderung und
Prävention. Allerdings verfügt nur ein
Drittel über eine spezifische Ausbildung.
Einziger Studiengang in der Schweiz
Der neue Studiengang startet erstmals
im Herbstsemester 2016 und es werden
jährlich bis zu 60 Studierende erwartet.
Mit diesem Studiengang schliesst die
Krankenpflegeversicherung übernimmt neue
Analysen bei Brustkrebserkrankungen
Die obligatorische Krankenpflegever­
siche­rung (OKP) vergütet ab dem 1. Januar 2015 genetische Untersuchungen
von Brustkrebsgewebe. Diese helfen
beim Entscheid für oder gegen eine Chemotherapie. Zudem werden bei Brustkrebspatientinnen künftig auch die Kosten für verschiedene Brustoperationen
übernommen. Dies hat das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) am
9. Dezember 2014 entschieden. Bei Brustkrebspatientinnen bezahlt die Grundversicherung neu auch Teilrekonstruktionen
Schweiz auf zu anderen europäischen
Ländern, wo Gesundheitsförderung und
Prävention bereits stärker professionalisiert sind. Dieser Studiengang ist die erste
und bisher einzige Grundausbildung für
Gesundheitsförderung und Prävention
in der Schweiz. Das neue Bachelordiplom
unterstützt die Qualitätsentwicklung im
schweizerischen Gesundheitssystem, in
dem es die Anforderungen schärft, die
Fachleute in der Gesundheitsförderung
und Prävention zukünftig erfüllen sollen.
der Brust. Bisher übernahm sie die Kosten nur, wenn die gesamte Brust rekonstruiert werden musste. Diese Änderung
trägt dem medizinischen Fortschritt
Rechnung: es reicht in immer mehr Fällen aus, nur noch einen Teil der Brust zu
amputieren. Gleichzeitig übernimmt die
OKP neu auch die Kosten, wenn die gesunde Brust verkleinert werden muss.
Der Elternurlaub für Mütter und Väter
gehört ganz oben auf die politische
Agenda. Denn bis heute ist es für Frauen
und Männer schwierig, die Berufsarbeit
mit der Kinderbetreuung zu vereinbaren.
Mit einer Umfrage bei den politischen
Parteien, zwei Fachartikeln sowie Interviews und Porträts zeigt «Frauenfragen»
2014, wo die Diskussion über den Elternurlaub heute steht.
Mehr Informationen unter: www.ekf.admin.ch ›
Dokumentation › Fachzeitschrift «Frauenfragen»
Mehr Informationen unter: www.news.admin.ch/
message/index.html?lang=de&msg-id=55591
1/ 2 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
3
Dossier
40 Jahre und kein bisschen
weiser – kann das CTG Babys
retten?
Eine Bestandsaufname des Nutzens der intrapartalen
Kardiotokographie.
Das CTG hat nicht gehalten, was es versprochen hat: es verhindert keine Hirnschäden
oder Todesfälle, sein Einsatz treibt im schlimmsten Fall lediglich die Sectiorate in die Höhe.
Die Bewertung ist nach wie vor schwierig, die Aussagekraft unzuverlässig. Trotzdem wird es
weltweit oft routinemässig bei Gebärenden ohne Geburtsrisiken eingesetzt. Dazu tragen
ein subjektives Sicherheitsgefühl bei Fachpersonen und Schwangeren und der vermeintliche
Schutz der GeburtshelferInnen vor juristischen Problemen bei. Helfen kann da nur der kluge
Einsatz der wichtigsten uns zur Verfügung stehenden Möglichkeiten, eine geburtshilfliche
Situation einzuschätzen: Ohren, Hände, Augen, Wissen, Bauchgefühl, Einfühlsamkeit,
Fachwissen und gesunder Menschenverstand. Und dann, irgendwann, auch die Technik.
Christiane Schwarz, Schellerten (D)
Hintergrund der Kardiotokographie
Warum schreiben wir eigentlich CTGs? Die Antwort ehrt
uns: wir möchten Babys retten. Wir möchten verhindern,
dass ein ungeborenes Kind zu Schaden oder zu Tode
kommt. Wir möchten erkennen können, ob es einem Kind
gut geht oder schlecht. Und falls wir das schaffen, möchten wir effektive Möglichkeiten haben, es zu retten. Vielleicht durch eine Therapie, vielleicht aber auch durch Beendigung der Schwangerschaft/der Geburt. Die Idee ist
genial: im kindlichen Herzschlag (dem die Hebammen
schon vor Hunderten von Jahren lauschten) drückt sich
das Wohlergehen des Kindes aus. Und wenn wir das sichtbar machen können, können wir lernen, typische Muster
zu erkennen, als würden wir das Lesen oder eine Fremdsprache lernen. Wir könnten sehen, ob es dem Kind gut
geht, oder eben nicht. Ist das so?
Seit den 1970er Jahren hat jede Klinik, die etwas auf sich
hält, CTG-Geräte angeschafft, obwohl am Anfang nicht
klar war, ob der gut gemeinte Plan funktioniert. Heute hat
sich die Technik rasant modernisiert – und es ist noch immer nicht klar, ob das CTG Babys rettet, zumindest nicht,
wenn es routinemässig bei allen Schwangeren und Gebärenden eingesetzt wird. Möglicherweise richtet es einen
gehörigen Schaden an, und zwar immer dann, wenn unsere Bewertung dessen, was wir sehen, nicht stimmt. Und
das ist vermutlich ziemlich häufig der Fall [ 1, 2 ].
In einer aktuellen Publikation beschreiben der Jurist
Thomas Sartwelle und der forensische Neurologe James
Johnston eindrucksvoll, wie die CTG-Technologie ihren
4
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 1/ 2 2015
Siegeszug durch die geburtshilfliche Welt antrat, obwohl von Anfang an nicht klar war, ob sich dadurch wirklich neurologische Schäden (durch Sauerstoffmangel)
beim Kind vermeiden lassen – und ziemlich bald deutlich
wurde, dass durch das Dauer-CTG lediglich die Sectiorate steigt [ 3 ].
Die kindliche und mütterliche Sterblichkeit sank tatsächlich schon seit dem frühen 20. Jahrhundert. Der Rückgang
der Mortalität seit den 1960 Jahren, der in manchen Argumentationen gezeigt wird, stellt eigentlich nur die (sich
abflachenden) Ausläufer einer Entwicklung dar, die weder
auf die Klinikgeburtshilfe mit ihrer Technologie, noch die
(nicht evidenzbasierte) Schwangerenvorsorge (mit CTG)
zurückgeht, die seit dieser Zeit üblich geworden ist.
(vgl. Abb. 1: Perinatalsterblichkeit [ 4 ], S. 6)
Die Rate an Zerebralparesen bei Neugeborenen ist jedoch
in den letzten dreissig Jahren nicht zurückgegangen [ 3, 5 ].
Das gilt auch, wenn Frühgeborene aus den Statistiken
«herausgerechnet» werden: entweder lässt sich also die
Zerebralparese nicht verhindern, oder wir haben noch
nicht das richtige Mittel dazu. Das CTG als Routinemassnahme ist es jedenfalls nicht. Die Ursachenforschung
geht inzwischen davon aus, dass unter 10 % aller Hirnschäden bei Neugeborenen während der Geburt entstanden sind; öfter wird dieser schwere neurologische
Schaden beispielsweise bei Infektionen oder Gerinnungsstörungen beobachtet [ 6, 7 ].
Editorial
CTG als Screeninginstrument
Wir müssen uns darüber im Klaren sein, dass das CTG
kein Instrument zur Diagnostik ist, sondern eines zum
Screening. Das ist ein grosser Unterschied, denn beim
Screening untersuchen wir eine Bevölkerungsgruppe auf
Merkmale oder Hinweise, die möglicherweise auf eine
Erkrankung deuten könnten. Eine Diagnose hingegen ist
eine (gesicherte) Erkenntnis, eine Tatsache. Vielleicht hilft
eine Analogie, sich das vorzustellen: Ein Screening ähnelt
dem Fischen im Teich mit trübem Wasser auf der Suche
nach kranken Fischen. Aber nicht alle, die im Netz hängen
bleiben, sind krank. Sie sind sozusagen «gesunder Beifang». Nun gibt es gute und weniger gute Netze: die Maschen könnten zu gross sein, und kranke Fische werden
nicht herausgefischt (Sensitivität); oder zu klein, dann
bleiben viele Gesunde hängen (Spezifität). Bei beiden
Kriterien schneidet das CTG schlecht ab, insbesondere bei
einer Falsch-positiv-Rate von 60 – 90 % [ 3, 8 ]. Daneben gibt
es noch zwei weitere Probleme: selbst wenn ein kranker
Fisch im Netz hängt, heisst das noch nicht, dass wir ihm
helfen können; und bei vielen wissen wir auch nach genauer Inspektion von Flossen, Schuppen und Kiemen
nicht, ob sie wirklich krank sind. In dem Fall greifen wir
womöglich ein, und (zer)stören eine gesunde Schwangerschaft [ 9 ]. Dieser Effekt wird in den grossen Übersichts­
arbeiten zum Thema aus der renommierten Cochrane
Library deutlich [ 1, 2 ]. Beim Aufnahme-CTG kann diese Nebenwirkung sogar statistisch berechnet werden: wenn
bei allen Schwangeren zur Kreisssaalaufnahme ein CTG
geschrieben wird, steigt allein dadurch die Sectiorate um
20% – ohne damit auch nur ein Kind zu retten [ 2 ].
Trotzdem werden im wirklichen Leben CTGs geschrieben. Warum eigentlich? Die Forscherin Valerie Smith ist
mit Kolleginnen dieser Frage nachgegangen, und hörte
als häufigste Begründungen das Bedürfnis nach Sicherheit («schwarz auf weiss»); Vertrauen in die Technologie
Christiane Schwarz
Hebamme (1987), Heilpraktikerin (1993), BSc (2004)
und MSc (2007) in Gesundheitswissenschaften,
Promovendin (rer. med., seit 2012) an der Universität
Witten/Herdecke. Zurzeit wissenschaftliche Mitar­
beiterin an der Medizinischen Hochschule Hannover,
Arbeitsgruppe Hebammenwissenschaften.
[email protected]
Hinweis: Dieser Beitrag basiert auf dem Vortrag den
ich am Schweizerischen Hebammenkongress in Zürich
im Mai 2014 gehalten habe.
Marie Blanchard
Hebamme
CHUV, Lausanne
Liebe Leserin, lieber Leser
Wäre die Geburt eine Geschichte, dann wäre das Parto­
gramm deren Zusammenfassung und die Kardiotoko­
graphie das Buch dazu. Die Hebammen waren aber noch
nie auf die Kardiotokographie angewiesen, um die fetale
Herzfrequenz zu überprüfen.
Heute, da die Übermedikalisierung zu einem Thema gewor­
den ist, kann die Kardiotokographie beruhigen wie auch
beunruhigen. Der fetale Herzrhythmus mag ein­lullend und
versichernd sein, unser Herz jedoch schlägt ganz anders als
jenes des ungeduldig erwarteten Kindes nach einer Brady­
kardie. Wer hat nicht schon mal kurz vor der Geburt des
Kindes gebannt auf das Kardiotokographiegerät geblickt?
Diese Verlagerung der Aufmerksamkeit dürfte gewisse
Eltern verunsichern. Denn schliesslich spielt sich das Wesent­
liche nach wie vor im Mutterleib ab.
Die Kardiotokographie ist die Aufzeichnung der Geburt,
deren Beleg. Sie erinnert uns an die Zeit, wenn uns der Zeit­
begriff abhanden gekommen ist, sie unterscheidet zwischen
der mütterlichen und fetalen Herzfrequenz, fasst die Infor­
mationen zusammen, ermahnt uns, wenn das Signal für
die Herztöne des Ungeborenen wegen Unaufmerksamkeit
überhört wird.
Aus rechtsmedizinischer Sicht besteht eine Verbindung
zwischen der Kardiotokographie und unserer Hebammen­
arbeit. Vor allem aber ist sie heute das bevorzugte Instru­
ment zur Beurteilung des Gesundheitszustands des Fötus
während der Geburt. Dessen Einsatz ist ökonomisch und
einfach. Daher erstaunt es wenig, dass sich das Instrument
der Kardiotokographie seit den 1970-Jahren immer weiter
ausgebreitet hat. Doch der springende Punkt ist, wie wir
die Daten interpretieren, und dieses Thema führt in der
Welt der Geburtshilfe noch immer zu regen Diskussionen.
Herzlich, Marie Blanchard
1/ 2 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
5
Dossier
Abb. 1 Perinatalsterblichkeit in Deutschland, West- und Ostdeutschland, 1955 bis 2012
Perinatalsterbefällea je 1000 Lebend- und Totgeborene
Westdeutschland b
Deutschland
Ostdeutschland c
50
40
30
20
10
 0
1955
1965
1975
1985
1995
2012
Datenquelle: Statistisches Bundesamt, Berechnungen: BiB © 2014
(«zuverlässiger als Abhören», «Auskultieren verlernt»);
Struktur («klarer Arbeitsablauf»); und schliesslich or­
ganisatorische Gründe («zu wenig Personal», «CTG als
Hebammenersatz») [ 10 ].
In den deutschen CTG-Leitlinien [ 11 ] , an denen sich die
schweizerischen Berufsverbände orientieren, wird dieses Dilemma sogar offengelegt: «Bei Verzicht auf die
CTG-Überwachung wäre die Auskultation jedoch zeitund personalintensiv […]» (DGGG, S. 8). So wird weiterhin
empfohlen, in der «frühen Eröffnungsperiode» intermittierend (alle zwei Stunden für je 30 Minuten), und ab der
«späten Eröffnungsperiode» kontinuierlich ein CTG zu
schreiben. Allenfalls in der «frühen Eröffnungsperiode»
sei die Auskultation unter medicolegalen Gesichtspunkten möglich.
Medicolegale Aspekte
Hier wird laut Sartwelle [ 3 ] ein grosses Missverständnis
sichtbar: das CTG schützt die Geburtshelferinnen nämlich
gar nicht vor Schadensersatz. Im Gegenteil: Prozesse werden häufiger, sowie verhandelte Schadenssummen und
Sectioraten höher, je flächendeckender diese Technologie
zur Anwendung kommt. In einer Analyse von 100 Prozessakten (2003 – 2007) von intrapartalen Todesfällen wurde
in 37 % der Fälle eine CTG-Fehlinterpretation festgestellt.
In einer Analyse von 5087 Prozessakten (2000 – 2010)
von Schadensfällen war das bei 15 % der verhandelten
Gesamtsumme der Fall [ 12, 13 ]. Tatsächlich widersprechen
sich ExpertInnen bei der Interpretation von CTGs nicht
nur gegenseitig («Inter-Observer-Variabilität»), sondern
bewerten ein und dasselbe CTG zu verschiedenen Zeitpunkten durchaus unterschiedlich («Intra-Observer-Variabilität»). Die niedrige Übereinstimmung in der Bewertung von CTGs ist anschaulich erforscht, und es wird
klar, dass das Phänomen sowohl Hebammen als auch
6
2005
aTotgeborene (Geburtsgewicht
seit dem 1. 4. 1994 mindestens
500 g, zuvor mindestens 1000 g)
und in den ersten sieben Lebenstagen Gestorbene.
bbis 2000 früheres Bundesgebiet,
ab 2001 Westdeutschland ohne
Berlin.
cbis 2000 Gebiet der ehemaligen
DDR, ab 2001 Ostdeutschland
einschliesslich Berlin.
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 1/ 2 2015
GynäkologInnen betrifft und zwar unabhängig von ihrer
beruflichen Erfahrung [ 14 – 16 ]. In der geburtshilflichen Praxis stehen wir hier vor einem Dilemma: auch wenn wir
wissen, dass uns das CTG nicht schützt, müssen wir uns
in der klinischen Praxis oft den «Spielregeln» beugen.
Inter- und Intraobservervariabilität
Eindrucksvoll liess sich das bei einer Online-Fortbildung
des Portals www.gyntogo.de 2013 bei einem Vortrag
zum intrapartalen CTG beobachten [ 17 ]. Hier lud der Referent, Dr. Thilo Gröning, die 288 Teilnehmerinnen der
Fortbildung ein, online in Echtzeit CTGs zu bewerten. Die
Resultate der 66 % Antwortenden zeigten eine extreme
Bandbreite und hatten nur marginal mit den tatsächlichen Ergebnissen zu tun (vgl. Abb. 2).
QUICKPOLL
Umfrage 3: Wie würden Sie das CTG nach
FIGO bewerten?
Poll Results (single answer required):
Unauffällig
2 %
Suspekt
44 %
Pathologisch
53 %
Hinzu kommt: nachher sind immer alle schlauer, ein Phänomen, das die Hebamme und sachverständige Gutachterin Patricia Gruber «postpartale Sophorrhöe» nennt.
In unseren CTG-Fortbildungen bitten wir [ 9 ] seit etwa
zwei Jahren vor und nach der 8-stündigen Sitzung die
Teilnehmerinnen, jeweils eines von sechs CTGs zu bewerten, die wir dafür mitbringen. Dabei stellen wir neben der
inhomogenen Beurteilung auch fest, dass eine hyperfrequente Wehentätigkeit oft übersehen wird.
Häufige Irrtümer
Es gibt aber tatsächlich Massnahmen, mit denen wir
unsere Geburtshilfe noch sicherer machen könnten,
nämlich die Zurückhaltung bei der Anwendung von potenziell schädlichen Massnahmen und Medikamenten.
Allen voran steht hier das Wehenmittel Oxytocin. Dessen
unangemessener Einsatz steht am häufigsten mit «unerwünschten» (vermeidbaren) geburtshilflichen Ereignissen im Zusammenhang, und ist bei etwa der Hälfte aller
teuren gerichtlichen Auseinandersetzungen im Rahmen
geburtshilflicher Klagen im Spiel [ 18 ]. Tatsächlich ist es
möglich, ein kerngesundes Kind in utero durch uterine
Überstimulation in eine hypoxische Notlage zu bringen.
Der US-amerikanische Lehrbuchautor Steven Clarke hat
einmal spöttisch festgestellt, dass es wohl nicht an der
Umsicht der Geburtshelfer liege, wenn nicht noch viel
mehr Kinder zu Schaden kommen, sondern an der relativen Robustheit gesunder Feten und Frauen, mit der sie
eine Vergiftung mit Wehenmittel tolerieren [ 18 ].
Es gibt noch ein weiteres Problem, das (noch) nicht genügend Aufmerksamkeit in der Praxis erfährt, nämlich
die scheinbar «falsch-negativen» oder «falsch-positiven»
CTGs. Das kann besonders dann passieren, wenn bei den
qualitativ hochwertigen neuen Geräten streckenweise
oder auch kontinuierlich der mütterliche statt der fetale
Puls aufgezeichnet wird [ 19 ]. Ein wunderbares CTG also,
alle freuen sich und heraus kommt ein schlappes Kind.
Oder ein katastrophales CTG, alle rennen in den OP, und
wir finden ein wunderbares, vitales Neugeborenes vor
(vgl. Abb. 3a und 3b: hier wurde mit der falsch-positiven
Diagnose «Terminale Bradycardie» eine unnötige Vakuum­
extraktion an einem vitalen Kind vorgenommen. Es han­
delte sich bei den «bradycarden» Aufzeichnungen um den
Herzschlag der Mutter).
Um solchen Artefakten nicht auf den Leim zu gehen, helfen solide Kenntnisse über physiologische Anpassungsmechanismen von ungeborenen Kindern auf Schwankungen in Sauerstoffversorgung und Blutdruckverhältnisse.
Zur Erinnerung
Kleiner Exkurs: warum Kinder Dezelerationen brauchen
Die Stelle, an der im Organismus Sauerstoff benötigt
wird, ist die Zelle. Hier wird Energie durch Verbrennung
erzeugt. Dieser Vorgang ähnelt der Verbrennung in einem Automotor, oder einem beliebigen Holzkohlegrill:
auch hier wird Energie durch Verbrennung mit Hilfe von
O2 erzeugt. Beim Auto und beim Grill allerdings geht das
Feuer / der Motor aus und es kann keine Energie mehr generiert werden, sobald die Sauerstoffzufuhr wegfällt.
Auch die Verwendung der erzeugten Energie ist bei beiden relativ einfallslos: beim Auto wird Wärme frei und die
Abb. 2 Interobserver-Variabilität
Quelle: Dr. Thilo Gröning, Düsseldorf 2013. Online-Vortrag CTG am 3. 4. 2013, www.gyntogo.de
Abb. 3a und 3b Scheinbare Bradycardie des Feten bei mütterlicher Pulsaufzeichnung
Quelle: Archiv Christiane Schwarz
1/ 2 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
7
Dossier
Energie in Bewegung umgesetzt, beim Grill gibt es noch
nicht einmal Bewegung. Die Zelle ist da viel schlauer. Sie
erzeugt ebenfalls Energie und produziert dabei Abwärme
(Körpertemperatur). Sie bewegt sich nicht nur, sondern
sie wächst, verändert sich, lernt und vermehrt sich. Und
zu allem Überfluss legt sie auch noch Vorräte an, für
schlechte Zeiten und zwar in Form von Glykogen [ 9 ].
Kommt es zu Engpässen in der Versorgung, baut der Körper das Glykogen wieder zu Sauerstoffersatz um, und
betreibt damit ein «Notstromaggregat», den anaeroben
Stoffwechsel. Dieses erzeugt nur 5 % der normalen Energiemenge und die Zelle kann damit weder wachsen, noch
sich bewegen – aber sie stirbt nicht! Voraussetzung ist,
dass der fetale Organismus genug Energie (Ernährung)
und Zeit (Reife) hatte, sich diese Vorräte anzulegen, bevor die Geburt beginnt. Und der Trick funktioniert nur,
solange noch Vorräte da sind – im Extremfall mehrere
Stunden. Einen weiteren Nachteil hat der Notstoffwechsel noch: die Abfallprodukte dieses anaeroben (sauer­
stoffarmen) Stoffwechsels unterscheiden sich vom aero­
ben (sauerstoffreichen), denn es entsteht jetzt Laktat.
Das ist sauer und kann ab einer bestimmten Konzen­
tration im Blut eigene Probleme schaffen, insbesondere
Schäden im fetalen oder neonatalen Gehirn. Das Ziel der
GeburtshelferInnen ist es also, ein Kind entweder so lange
in Ruhe zu lassen, dass es aus eigener Kraft die Geburt
schafft, oder es im anaeroben Stoffwechsel rechtzeitig
zu identifizieren und das Kind zu retten, wenn es seine
Reserven aufgebraucht hat, oder das Blut zu sauer wird.
Literatur
1 Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of
electronic fetal monitoring (EFM) for fetal
assessment during labour. Cochrane database Syst. Rev. 5, CD006066 (2013).
2 Devane D, Lalor JG, Daly S, McGuire W,
Smith V. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal
wellbeing. Cochrane database Syst. Rev. 2,
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3 Sartwelle TP, Johnston JC. Cerebral Palsy
Litigation: Change Course or Abandon Ship.
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4 Bundesinstitut für Bevölkerungsforschung.
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West- und Ostdeutschland, 1955 bis 2012.
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Download/Abbildungen/08/a_08_33_
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fiction. Am. J. Obstet. Gynecol. 188, 628–33
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6 Longo M, Hankins GDV. Defining cerebral
palsy: pathogenesis, pathophysiology
and new intervention. Minerva Ginecol.
61, 421–9 (2009).
8
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 1/ 2 2015
Die Mechanismen, mit denen sich ein Fet während der
Wehen vor Sauerstoffmangel schützt, sind ausserordentlich schlau. Die Strategien sind im CTG durchaus erkennbar. Die «gesunden» Strategien – beispielsweise das
Auftreten von einfachen variablen Dezelerationen in einem sonst physiologischen Muster – dürfen nicht mit
Pathologie verwechselt werden. Ein gesundes Kind wird
bei ausreichender O2-Zufuhr eine normale Herzfrequenz
haben, die es sehr kleinschrittig perfekt an seinen Bedarf
anpasst. Wir sehen eine normale (110 – 160 SpM) Baseline, mit einer Oszillation > 5 SpM. Bewegt sich das Kind,
steigt die Frequenz mit dem erhöhten Bedarf an. Wenn
es ausreichend versorgt ist, wird es das hin und wieder
tun – Bewegung ist ein Ausdruck von ausreichender
Energie. Fällt die Blutvolumen- und Sauerstoffzufuhr vor­
übergehend ab, weil eine Kontraktion die Uterusmuskulatur komprimiert, passt sich das Kind rasch an: es erhöht seinen Blutdruck und senkt seine Herzfrequenz.
Damit senkt es seinen Verbrauch, nutzt jedoch die restliche Zirkulation optimal aus. Wir sehen eine frühe, oder
eine einfache variable Dezeleration. Hier liegt weder eine
Indikation für invasive weitere Diagnostik (Mikroblutuntersuchung, MBU), noch für eine Tokolyse vor – diese
würde sogar den wunderbaren Schutzmechanismus aktiv
stören. Dass die «intrauterine Reanimation» mit Tokolytika keine Vorteile für den Fetus bringt, ist übrigens schon
lange bekannt, sie beruhigt vielleicht eher die GeburtshelferInnen [ 9, 20, 21 ].
  7 Nelson KB, Grether JK. Causes of cerebral
palsy. Curr. Opin. Pediatr. 11, 487–91
(1999).
  8 Sartwelle TP. Electronic fetal monitoring:
a bridge too far. J. Leg. Med. 33, 313–79
(2012).
  9 Oehler K, Schwarz C, Gruber P. CTG –
verstehen, bewerten, dokumentieren.
3rd ed. (Staude Verlag, 2013).
10 Smith V, Begley CM, Clarke M, Devane D.
Professionals’ views of fetal monitoring
during labour: a systematic review and
thematic analysis. BMC Pregnancy Childbirth 12, 166 (2012).
11 Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie
und Geburtshilfe (DGGG). 015/036 –
S1-Leitlinie: Anwendung des CTG während
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www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/
015-036l_S1_CTG_Schwangerschaft_
Geburt_2014-06.pdf
12 Anderson A. Ten years of maternity claims:
an analysis of the NHS Litigation Authority
data – key findings. Clin. Risk 19, 24 – 31
(2013).
13 Tingle J. An analysis of NHS Litigation
Authority maternity claims. Br. J. Nurs.
22, 110–111 (2013).
14 Devane D, Lalor J. Midwives’ visual interpretation of intrapartum cardiotocographs: intra- and inter-observer agreement. J. Adv. Nurs. 52, 133–41 (2005).
15 Schiermeier S, Westhof G, Leven A,
Hatzmann H, Reinhard J. Intra- and interobserver variability of intrapartum
cardiotocography: a multicenter study
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computer analysis software. Gynecol.
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18 Clark SL, Simpson KR, Knox GE, Garite TJ.
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drug. Am. J. Obstet. Gynecol. 200, 35.e1–6
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20 Kulier R, Hofmeyr J. Tocolytics for suspected intrapartum fetal distress (Review).
Cochrane Libr. 1 – 9 (2010).
21 Hofmeyr J, Kulier R. Tocolysis for preventing fetal distress in second stage of labour.
Cochrane Libr. 1 – 8 (2010).
Literaturtipps
Mit diesem Wissen im Hinterkopf muss es den Praktikern
merkwürdig vorkommen, wenn sie ein «wunderbares»
CTG in der Austreibungsphase sehen, bei dem der Fetus
bei jeder Wehe fröhlich akzeleriert – ein sehr unwahrscheinliches Szenario. Diejenige, die bei einer anstrengenden Austreibungswehe akzeleriert, ist in der Regel (nebstder Hebamme) die Mutter. Damit könnte ein CTG, das
beispielsweise über Stunden an einem hypoxischen Kind
oder sogar einem infans mortuus scheinbar gute Muster
zeigt, schnell demaskiert werden, und zwar ohne Ultraschall oder andere neue Techniktricks [ 19 ]. Und das führt
mich zum Kern meiner Botschaft.
Und nun? Fazit und Empfehlungen
Das CTG ist – ebenso wie fast alle anderen technischen
Screening- oder Diagnostikinstrumente – völlig wertlos,
wenn es isoliert bewertet wird. Es kann und darf nur im
Kontext einer ausführlichen und sorgfältigen, kompetenten Einschätzung der Gesamtsituation zur Anwendung
kommen und keinesfalls als Ersatz für Fachpersonal. Die
Anamnese, die klinische Situation, die aktuellen manuell
erhobenen Befunde (Leopold´sche Handgriffe, Auskultation), das Befinden und die Einschätzung der Gebärenden sind unsere Leitsymptome. Als Hebammen haben
wir alles an Bord, was wir dazu brauchen: Ohren, Hände,
Augen, Wissen, Bauchgefühl, Einfühlsamkeit, Fachwissen. All diese Informationen setzen wir mit Hilfe von
Fach- und gesundem Menschenverstand wie Puzzlestückchen zu einem gesamten Bild zusammen – und ein
Puzzlestückchen mag dann auch das CTG sein.
Tipp: die kostenfreie Online-Fortbildung gyntogo.de ist
ein grossartiges Angebot für Einzelpersonen, aber auch
für Klinikteams oder Hochschulen. Hier können gemeinsam in frei gewähltem Rahmen Fortbildungen besucht
und diskutiert werden.
Abstract
Das CTG hat nicht gehalten, was es seit vierzig
Jahren verspricht: es verhindert keine Hirnschäden
oder Todesfälle, sein Einsatz treibt im schlimmsten
Fall lediglich die Sectiorate in die Höhe. Die Bewertung durch Fachleute ist nach wie vor schwierig
und inkonsistent, die Aussagekraft unzuverlässig.
Trotzdem wird es weltweit oft routinemässig bei
Gebärenden ohne Geburtsrisiken eingesetzt. Dazu
tragen ein subjektives Sicherheitsgefühl bei Fachpersonen und Schwangeren, und der vermeintliche Schutz der GeburtshelferInnen vor späteren
juristischen Problemen bei. Die Leitlinien der
Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), an denen sich die schweizerischen GeburtshelferInnen orientieren, empfehlen
ebenfalls den routinemässigen Einsatz des CTG
bei allen Geburten. Tatsächlich ist der Einsatz dieser Technik nur dann sinnvoll, wenn sie im Kontext
aller uns zur Verfügung stehenden Möglichkeiten
geschieht, eine geburtshilfliche Situation einzuschätzen: Ohren, Hände, Augen, Wissen, Bauch­
gefühl, Einfühlsamkeit, solides Fachwissen und
gesunder Menschenverstand.
Literaturtipps zusammengestellt von
der Berner Fachhochschule, Fachbereich
Gesundheit, Disziplin Geburtshilfe, Bern
Stephan Schmidt & Ulrike Kopf-Löchel (2014)
CTG-Praxis – Grundlagen
und klinische Anwendung
der Kardiotokografie
Stuttgart: Thieme
Das Kardiotokografie (CTG)-Praxisbuch richtet sich ausdrücklich an Hebammen und Gynäko­logen/-innen. Die
Anwendung des CTGs wird aus den Perspektiven beider
Berufsgruppen beschrieben. Das Buch behandelt die
antepartale Überwachung des Kindes in einem breiten
Überblick, wobei die evidenzbasierte und kritische Anwendung des CTGs gewichtet wird. Der inhaltliche Aufbau umfasst themenbezogen relevante physiologische
und pathophysiologische Grundlagen von Kind und
Mutter sowie die Technik des CTG-Monitors. Auf dieser
Basis werden CTG-Definitionen und -Klassifizierungen
erläutert sowie weiterführende Diagnostika und deren
Umsetzung beschrieben. Das Praxisbuch wird als prak­
tische, übersichtlich gestaltete Einstiegsliteratur für
schnelles Nachschlagen erachtet. Der fehlende gendergerechte Ansatz und die deutlich hervorkommende
Berufshierarchie Ärzteschaft-Hebammen beeinflussen
die Lesefreundlichkeit nachteilig. Eine Stärke des Buches
ist die Umsetzung der Grundlagen anhand von Übungsbeispielen und Behandlungspfaden.
Sandra Meyer Bontjer
1/ 2 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
9
Literaturtipps
Patricia Gruber, Katrin Oehler, Christiane Schwarz (2013)
Susan M. Gauge, Christine Henderson (2010)
CTG – verstehen, bewerten,
dokumentieren
CTG-Training: Übungsbuch
zur sicheren CTG-Interpretation
Christiane Schwarz, Katja Stahl (Hrsg.) | 3. Auflage | Hannover: Elwin Staude
Die Autorinnen, zwei erfahrene Hebammen und eine
Gynäkologin, haben mit diesem praxisorientierten CTGBuch eine umfassende Arbeitshilfe für eine evidenzbasierte Hebammenarbeit erschaffen. Beginnend mit
der Pathophysiologie des Herzschlags des Ungeborenen
führt das Buch durch die CTG-Terminologie, Methoden
der Herztonkontrolle, Bewertung von CTG-Mustern und
zu Massnahmen bei pathologischen CTG-Befunden.
Ein Extra-Kapitel widmet sich der intermittierenden Aus­
kultation der Herztöne. Themen wie die Dokumentation,
Studienlage, Leitlinien und Fallbeispiele runden dieses
Buch ab. Die evidenzbasierte Anwendung des CTGs steht
im Zentrum. Fehlinterpretationen des CTGs und deren
gravierende Konsequenzen für Mutter und Kind sowie der
Nutzen der «üblichen» CTG-Praxis werden thematisiert.
Die Leitlinienfassung 2012 der Deutschen Gesellschaft für
Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) zum Einsatz des
CTGs werden berücksichtigt.
Annemarie Berg
5. unveränderte Auflage | Hyppokrates
Nach einer kurzen Einführung in die Grundlagen der Kardiotokographie liegt das Hauptgewicht dieses Buches auf Fallbeispielen. Die übersichtliche Präsentation der Fälle und
das gleichbleibende Auswertungsmuster erleichtern eine
rasche Orientierung. Hebammen und Arztpersonen können
das Befunden anhand von 58 originalen CTGs trainieren.
Zu jedem CTG sind in begrenztem Masse prä-, intra- und
postpartale Angaben vorhanden. Die vorgestellten Fälle
können auch eine wertvolle Diskussionsbasis bieten. Dies
sowohl in Bezug auf durchgeführte als auch unterlassene
Massnahmen und daraus mögliche resultierende Auswirkungen. Bei den vorgestellten Fallbeispielen wird teilweise
eine interventionsreiche Geburtshilfe angewendet.
Annemarie Berg
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe,
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
Fachgesellschaften AWMF, (2013)
AWMF-Leitlinie – Anwendung
des CTG während Schwangerschaft
und Geburt
Verfügbar unter: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-036.html
Die 28-seitige Leitlinie umfasst mehrere Kapitel, u. a. zu
Hintergrund, den Zielsetzungen der Leitlinie, der Methodik
des CTGs und dessen klinischer Wertigkeit in der Schwangerschaft und unter der Geburt. Ausführlich wird unter
«Empfehlungen» das Bewertungsschema oder der Score
nach FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et
d’Obstétrique) behandelt, das von internationalen Fach­
gesellschaften zur Anwendung empfohlen wird und heute
10
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 1/ 2 2015
Buchtipp
Marianne Grädel
in Ausbildungen gelehrt wird. Grundlage der Leitlinie
ist die beste verfügbare «Evidenz». Der FIGO-Score
besticht durch seine Einfachheit. Er besteht aus nur vier
Beurteilungskriterien. Denn je komplexer ein Bewertungsschema angelegt ist, desto schlechter ist seine
Repro­duzierbarkeit. In den Schlusskapiteln der Leitlinie
werden diagnostische Zusatztests und deren Wertigkeit, die Dokumentations- und Aufbewahrungspflicht
von CTGs sowie weitere Entwicklungen in der fetalen
Diagnostik behandelt.
Marianne Haueter
Zuwendung
Lebendiges Wissen von Vätern, Müttern und
Kinder – Erfahrung einer Hebamme
Verlag Blaukreuz Bern
2014, 1. Auflage, 176 S., CHF 24.65
ISBN 978-3-85580-503-7
Clara Mössinger (2013)
Intrapartale fetale Herz­
tonüberwachung:
CTG versus Auskultation
Die Hebamme, 26(4), 265–269
Bei uns hat sich das CTG zum «Standardverfahren
für die Überwachung des Fetus subpartu» entwickelt.
Die Autorin geht in dieser Literaturreview der interessanten Frage nach, ob sich die Auskultation der kind­
lichen Herztöne, die in der klinischen Geburtshilfe eine
immer geringere Rolle spielt, durch Studienergebnisse
rechtfertigen lässt. Sie hat dazu diverse Empfehlungen
geburtshilflicher Fachorganisationen zum fetalen Monitoring analysiert und miteinander verglichen. Ausserdem hat sie die möglichen Effekte beider Methoden auf
das kindliche und das maternale Outcome abgewogen.
Zu welchen Schlüssen sie kommt, lohnt sich zu lesen.
Die Redaktion dankt herzlich.
Marianne Haueter
Das Buch ist laut der Autorin «kein Roman, kein Sachbuch und keine Sammlung spannender Geschichten»,
auch als Ratgeber habe sie es nicht geschrieben.
Marianne Grädel, die seit dreissig Jahren als Hebamme
arbeitet, lässt die Leserinnen und Leser an ihren Erlebnissen teilhaben und gibt Einblick in ihren Erfahrungsschatz von der Zeit ihrer Ausbildung bis zum gegen­
wärtigen Zeitpunkt.
Das aus 12 Kapiteln bestehende Buch spannt den Bogen vom Entstehen und Gebären eines Kindes hin zum
Elternwerden und Grosselternsein. Im Zentrum steht
dabei die individuelle und gesellschaftliche Bedeutung
der Bindung zwischen Eltern und Kind. In jeweils einem
Kapitel setzt sich die Autorin mit grossen Themen
wie Schmerz, Veränderungen, Vaterwerden oder Elternschaft auseinander, aber auch Alltagsproblematiken,
wie dem Umgang mit Schlaf oder postpartalen Depressionen werden bear­beitet.
Es ist ein Buch, das sich flüssig liest und den Eindruck
einer beruflich engagierten Frau vermittelt, die einen
gesellschaftlichen Beitrag geben möchte – sowohl in
und mit ihrer praktischen Hebammentätigkeit, als auch
mit ihrer Autorenschaft. Und obwohl dezidiert nicht als
Ratgeber-Literatur genannt, ist es ein Buch, das neben
Erfahrungswissen und Einstellungen auch Tipps und
Hilfestellungen in den entsprechenden Situationen gibt.
Es eignet sich gleichermassen für Berufsanfängerinnen
wie auch «alte Häsinnen», werdende Eltern und Grosseltern. Einzig die Leichtigkeit, mit der Marianne Grädel
von ihren Erlebnissen berichtet, überdeckt zuweilen,
dass es für schwerwiegende Probleme nicht immer
Lösungen gibt.
Christina Klanke, Pflegeexpertin, M.A., MPH, IBCL
Frauenklinik, Universitätsspital Basel
1/ 2 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
11
Mosaik
Prozess gegen Geburtshelferin:
Schuldig des Totschlags
In Deutschland ist am 1. Oktober 2014 ein aussergewöhnlicher Prozess gegen eine praktische
Ärztin und Hebamme zu Ende gegangen: Sie wurde wegen Totschlags verurteilt und hart
bestraft. Die Schwurgerichtskammer am Landgericht Dortmund hatte ihre Schuld als erwiesen
angesehen, für den Tod eines Kindes verantwortlich zu sein. Das Mädchen war im Juni 2008
bei seiner ausserklinischen Beckenendlagengeburt leblos zur Welt gekommen und hatte nicht
reanimiert werden können. Das Urteil ist noch nicht rechtskräftig.
Katja Baumgarten, Hannover (D)
Der Künstler und Grafiker Nikolaus Baumgarten hat die Situationen im Gericht skizziert. www.Nikolaus-Baumgarten.de
Der Fall polarisiert, noch ehe überhaupt genauere Details
bekannt sind. Fast alle, mit denen ich in den vergangenen
zwei Jahren über den Dortmunder Schwurgerichtsprozess gesprochen habe, urteilen schnell und entschieden,
wer welche Fehler gemacht habe. Weil ein kleines Mädchen bei seiner Geburt aus Beckenendlage gestorben war
und weil dies in einem Hotelzimmer im Ruhrgebiet stattgefunden hatte, wohin das Elternpaar aus Riga extra angereist war, ist es für viele ohnehin klar, dass die Geburt
unter diesen Umständen anders kaum hätte ausgehen
können.
Tatsächlich lassen die äusseren Fakten dieses tragischen
Geschehens Reizthemen anklingen, die an grundsätzlichen Lebenseinstellungen, an Glaubenssätzen rütteln.
Die Geschichte beginnt mit der Suche eines Paares nach
Möglichkeiten zur selbstbestimmten, natürlichen Geburt
ihres Kindes und mit einer weiten Reise, weil früher gängiges geburtshilfliches Handwerk heutzutage nur noch
sehr vereinzelt anzutreffen ist. Der Gerichtsprozess lässt
am Ende entscheidende Fragen offen und regt umso
mehr die eigene Nachdenklichkeit an.
Die fünf Richter, die normalerweise mit Fällen zu tun
haben, wo jemand einem anderen nach dem Leben
trachtet, wie man sie aus Krimis kennt, hatten unter der
Eine praktische Ärztin
und Hebamme sitzt
auf der Anklagebank.
12
Hebamme.ch • Sage-femme.ch
Leitung des Vorsitzenden Richters Wolfgang Meyer versucht, sich ein Bild von diesem geburtshilflichen Fall zu
machen – Jahre nach dem tragischen Ereignis. Die
Schwurgerichtskammer hörte mehr als 60 Zeugen und
Zeuginnen. Ausserdem wurden zehn sachverständige
Gutachter und Gutachterinnen vernommen: Ein Gerichtsmediziner, der den Leichnam des Mädchens obduziert hat, ein Pathologe, der die Plazenta untersucht hat,
ein Gynäkologe für die Beurteilung der geburtshilflichen
Fragen, zwei Neuropathologen, die das Gehirn des Kindes
begutachtet haben, drei KinderpathologInnen, die das
Gutachten des Gerichtsmediziners überprüft und teilweise eigene Untersuchungen ergänzt haben, ein Toxikologe und ein Kinderkardiologe. Jemand mit Kenntnissen
aus der Hausgeburtshilfe war nicht darunter. Sie wurde
aus der universitären Perspektive begutachtet. Die drei
Berufsrichter und zwei Schöffen mussten sich in hochkomplizierte medizinische und geburtshilfliche Fragen
einarbeiten, die bei der Ermittlung der Todesursache im
Zentrum standen. Einige Widersprüche blieben stehen,
manches konnte nicht zweifelsfrei geklärt werden, beispielsweise woran das Kind genau gestorben war.
Auch andere problematisch verlaufene Geburten wurden
detailliert beleuchtet, um über die generelle Handlungsweise der Angeklagten Aufschluss zu erhalten, insbesondere, ob ein mangelhaftes Sicherheitsbewusstsein
der Geburtshelferin vorgelegen habe. ZeugInnen der Verteidigung, die von Geburtsbetreuungen und Verlegungen bei Hausgeburten in die Klinik berichteten, wurden
ausserdem gehört, ebenso wie Hebammen, die mit der
Angeklagten zusammengearbeitet hatten sowie ein
ehemaliger Chefarzt und Leiter einer Hebammenschule,
in der die Angeklagte viele Jahre lang unterrichtet hatte.
Die Verteidigung stellte mehrere Befangenheitsanträge
gegen Gutachter, zwei gegen das Gericht. Alle wurden
zurückgewiesen.
Über einen Fall wie diesen hatten die Richter noch nie
zu entscheiden gehabt. Sie hatten auch in juristischen
Datenbanken nichts Vergleichbares gefunden, betonte
der Vorsitzende bei der fast dreistündigen Urteilsverkündung. 59 Tage dauerte die Hauptverhandlung, bis das
Urteil nach mehr als zwei Jahren am 1. Oktober 2014 gesprochen wurde.
Von Riga ins Ruhrgebiet
Zum Hintergrund: Das deutsche Elternpaar lebt aus beruflichen Gründen in der lettischen Hauptstadt Riga. Im
Mai 2008 erfahren die beiden, dass sich ihr für Juni erwartetes Kind in Steisslage eingestellt hat. Die Gynäkologin rät zum Kaiserschnitt, eine natürliche Geburt ist
vor Ort nicht möglich. Ihre Hebamme, mit der eigentlich
eine Hausgeburt geplant war, vermittelt den Kontakt zu
der nun angeklagten Geburtshelferin in Deutschland,
die für ihr geburtshilfliches Können renommiert ist. Die
Eltern informieren sich im Internet, lesen Fachartikel
zum Thema Beckenend­lagengeburt und telefonieren
mit Geburtshelfern aus grossen Kliniken in Deutschland.
Ein Oberarzt aus dem Klinikum Nürnberg Süd habe ihr
sein Klinikum und die Uniklinik Frankfurt empfohlen, die
beide führend seien auf dem Gebiet der vaginalen Beckenendlagengeburt, schildert die Mutter im Gerichtsverfahren als Zeugin. Er habe hinzugefügt: « … oder Sie
suchen sich eine erfahrene Hebamme – aber das darf ich
nicht laut sagen, sonst zerstechen mir meine Kollegen
die Autoreifen!»
Zwei Tage nach der Diagnose fliegt das Paar nach
Deutschland. Zunächst steuert es die Universitätsfrauenklinik Frankfurt an, um sich bei deren Leiter Prof. Dr.
Frank Louwen vorzustellen, einem renommierten Spe­
zialisten für Beckenendlagengeburten. Der Ultraschallarzt bei der Aufnahme sei kurz angebunden gewesen,
der persönliche Gesprächstermin mit Prof. Louwen erst
nach Vorliegen der MRT-Ergebnisse vorgesehen gewesen, beschreibt die Mutter im Zeugenstand den Klinikbesuch. Sie habe jedoch vorab vom Chefarzt über den
Sinn dieser Massnahme informiert werden wollen. Das
sei nicht möglich gewesen. Die Eltern vermissen in der
Universitätsklinik «jede Freundlichkeit» und fühlen sich
«wie ein Störfaktor». Sie telefonieren noch von dort aus
mit der Ärztin und Hebamme im 250 Kilometer entfernten Unna, um ein Treffen für den selben Tag zu vereinbaren.
Der geburtshilfliche Gutachter wirft
der Angeklagten schwere Versäumnisse vor.
Zum ersten Gespräch an diesem 29. Mai 2008 bringen sie
Kuchen mit – es dauert eineinhalb Stunden. Sie hören,
dass die Ärztin und Hebamme in über 30 Jahren mehr als
100 Beckenendlagengeburten betreut und sogar selbst
eines ihrer eigenen Kinder aus Beckenendlage zur Welt
gebracht habe. Dort endlich habe das Elternpaar aufgeatmet: «Sie hat uns das Gefühl vermittelt, dass wir bei ihr
gut aufgehoben sind», sagt die Mutter aus. Zwei Kliniken
seien in der Nähe, ein Notkaiserschnitt sei dort in zehn
Minuten möglich, hätten sie erfahren. «Am Ende des ersten Tages haben wir uns geduzt.» Sie hätten in einem
nahe gelegenen Landhotel Quartier bezogen, um später
in der Geburtspraxis ihr Kind zur Welt zu bringen. Der erwartete Geburtstermin habe laut Mutterpass per Ultraschall zwischen dem 18. und dem 22. Juni gelegen. Die
Hebamme und Ärztin habe sich viel Zeit gelassen, auch
bei weiteren Gesprächen. Sie habe das Becken vermessen, Herztöne gehört – sowohl mit dem Hörrohr als auch
mit dem CTG, damit sie mithören konnten, Urin untersucht, Ultraschallbilder mit ihnen angesehen. Sie hätten
sie dann etwa alle zwei Tage in ihrer Praxis aufgesucht.
Stets sei alles in Ordnung gewesen. Sie hätten nichts zu
unterschreiben brauchen, auch keine Anzahlung leisten
müssen, schildert die Mutter.
Rekonstruktion des Geschehens
Der Tag der Geburt wird zunächst mit den Zeugenaussagen der beiden Eltern rekonstruiert sowie mit Hilfe des
Gedächtnisprotokolls der Mutter, das sie einige Tage danach, kurz vor der Bestattung ihrer Tochter, aufgeschrieben hatte. Des Weiteren mit dem Gedächtnisprotokoll
der Ärztin und Hebamme vom Verlauf der Geburt, das
sie direkt am Tag nach der Geburt abgefasst hatte. Wie
alle anderen massgeblichen Dokumente werden sie im
Gerichtssaal öffentlich verlesen. Zum Geschehen nach
der Geburt werden alle erreichbaren Zeugen befragt.
Darüber hinaus werden SMS-Protokolle des beschlagnahmten Mobiltelefons der Geburtshelferin zu Hilfe genommen, mit dem sie sich damals mit einer Kollegin
während der Geburt über deren Verlauf ausgetauscht
hatte, als es eine zeitlang nicht weiter gegangen war –
auch deren Mobiltelefon hatte die Polizei im Sommer
2008 eingezogen und die gespeicherten Daten ausgewertet.
1/ 2 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
13
Mosaik
Am 26. Juni 2014, dem 50. Verhandlungstag, sagt die Angeklagte selbst zu den Vorwürfen und den Umständen
der Geburt aus ihrer Sicht aus: «Ich bin gerade deshalb
Hebamme und Ärztin geworden, um das Leben von
Mutter und Kind zu schützen und nicht, um sie einem
Risiko auszusetzen», bekennt sie dabei unter Tränen.
«Der Vorwurf des Totschlags trifft mich zutiefst. Ich
habe immer – auch in diesem Fall – professionell gehandelt.» Sie bedaure den Tod des kleinen Mädchens sehr:
«Mich quält seit damals permanent die Frage nach der Ursache. Mein Mitgefühl gilt den Eltern, für die die Fragen
nach der Ursache noch viel, viel quälender sein müssen.»
Im Wesentlichen stimmen ihre Schilderungen vom Tag
der Geburt mit denen der Eltern überein – in manchen
Details unterscheiden sich die Erinnerungen. Das Gericht
wird später in der Urteilsbegründung feststellen, dass es
den Eltern vollumfänglich Glauben schenkt, der Angeklagten weniger.
Am 30. Juni 2008, nach Überschreitung des voraussichtlichen Entbindungstermins, ruft früh gegen 5 Uhr die
Mutter bei der Ärztin und Hebamme an und berichtet
von allerersten Anzeichen, einem fraglichen Fruchtblasensprung. Die Geburt stehe ganz am Anfang, habe die
Geburtshelferin ihr erklärt. Sie solle sich entspannen,
möglicherweise sei eine Eihaut gerissen, berichtet die
Mutter bei Gericht. Sie führt ein weiteres Telefonat gegen 10.40 Uhr nach dem Frühstück, als die Wehen langsam in Gang kommen, weiterhin mit etwas Flüssigkeitsabgang. Als die Wehen am Nachmittag regelmässig und
kräftiger werden, kurz vor 15 Uhr, ein erneutes Telefonat:
Es wird vereinbart, dass das Paar nun in die Praxis wechselt, die Hebamme will schon Badewasser einlassen. Die
Gebärende schafft es dann wegen der plötzlich starken
Wehen nicht mehr, das Hotel zu verlassen. Stattdessen
Autorin
Katja Baumgarten ist seit 1981 Hebamme und
war sowohl in der Klinik als auch mehr als 25 Jahre
lang in der Hausgeburtshilfe tätig. Sie studierte
und unterrichtete bildende Kunst und Film und hat
mehrere Dokumentarfilme veröffentlicht. Sie lebt
in Hannover und gehört seit 2000 zum Redaktionsteam der Deutschen Hebammen Zeitschrift (DHZ).
Den Prozess gegen die Geburtshelferin hat sie vom
ersten Tag an im Gerichtssaal nahezu lückenlos beob­
achtet. Eine fortlaufende ausführliche Dokumen­t ation
des Prozessverlaufs hat sie in 16 Teilen in der DHZ
veröffentlicht.
www.katjabaumgarten.de
14
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 1/ 2 2015
macht sich die Geburtshelferin nach einem nochmaligen
Telefonat mit dem Vater gegen 16 Uhr, bei dem die Töne
im Hintergrund auf eine Presswehe seiner Frau hindeuten, sofort mit ihrem Hebammenkoffer auf den Weg und
trifft fünf Minuten später im Hotelzimmer ein – da sei
Mekonium abgegangen.
Laut ihrem Geburtsprotokoll vermerkt die Ärztin und
Hebamme bei einer Untersuchung gegen 17 Uhr einen
tief sitzenden Steiss in Beckenmitte, gegen 18.20 Uhr
nochmals den Abgang von Mekonium. Die Herztöne des
Kindes sind laut ihrem Protokoll von ihrem Eintreffen an
bis kurz vor der Geburt unauffällig bei 124 bis 132 Schlägen pro Minute. «Zeitweilig bewegt sich das Kind spürbar», vermerkt das Geburtsprotokoll für 19.35 Uhr. Auch
wenn sie mit starken Geburtsschmerzen zu kämpfen gehabt habe, habe die Hebamme sie ermutigt: «Alles läuft
gut!» Es sei keine Rede von Komplikationen gewesen. Sie
habe unterschiedliche Gebärpositionen ausprobiert, unter anderem den Vierfüsslerstand, gibt die Mutter an.
Zwischendurch habe es eine Phase gegeben, wo es nicht
weiter gegangen und sie sehr erschöpft gewesen sei. Als
das Dopton in den letzten 20 Minuten vor der Geburt
nicht mehr funktioniert, habe die Ärztin und Hebamme
mit dem Hörrohr weiter gehört, erinnert sich die Mutter.
Dramatischer Ausgang
Gegen Ende der Geburt, um 22.02 Uhr, habe die Geburtshelferin erstmals eine reduzierte Herzfrequenz von etwa
100 gezählt, sagt diese vor Gericht aus. Dies komme in
der Austreibungsphase häufiger vor und sei noch kein Indiz für eine Gefahr. Bei der übernächsten Wehe, um 22.08
Uhr, habe sie eine Herzfrequenz von etwa 80 Schlägen
pro Minute festgestellt. Der Steiss sei nun greifbar gewesen und sie habe das Kind aktiv entwickelt. Eine Verlegung sei nicht mehr infrage gekommen: Auch eine sofortige Sectio wäre jetzt nicht schneller gewesen. Das kleine
Mädchen wird schliesslich um 22.14 Uhr leblos aus Beckenendlage geboren – seine Entwicklung verläuft ohne
Verzögerung, die sofortige Reanimation mit Beatmung
und Herzdruckmassage durch die Ärztin gelingt nicht.
«Ich habe nichts gehört, es gab keinen Schrei, es war ganz
weiss», erinnert sich die Mutter an ihr Kind. Ein hinzu gerufener Notarzt, ein Anästhesist aus der nächstgelegenen Klinik, übernimmt, gibt seinen Reanimationsversuch
um 22.40 Uhr auf und erklärt das Kind für tot. «Dies ist
ein sterbendes Herz – Sie wissen, dass Ihr Kind gerade
stirbt?», habe er zuvor angesichts letzter, eingeschränkter Ausschläge bei seiner EKG-Aufzeichnung offensiv zu
den Eltern gesagt, erinnert sich der Vater. Der eigentlich
angeforderte Babynotarzt trifft erst danach ein, wird an
der Zimmertür vom Notarzt informiert und bricht gleich
wieder auf. Die Geburtshelferin habe ihnen ihre tote
Tochter auf den Bauch gelegt, eingewickelt in ein Handtuch, sagen die Eltern aus.
Der Notarzt kreuzt im Totenschein «unklare Todesursache» an und benachrichtigt die Polizei, die umgehend
eintrifft und mit ihren Ermittlungen beginnt. Das Kind
wird wenig später von der Bestatterin abgeholt und zum
Dortmunder Institut für Rechtsmedizin zur Obduktion
überführt. Reifezeichen sind vorhanden, keine Zeichen
einer Übertragung. Die Gutachter werden sich später
nicht einig sein, bezüglich Auffälligkeiten beim Gewicht
Der Vater des verstorbenen Kindes
erinnert sich im Zeugenstand.
einzelner Organe und der Entwicklung der Lunge. Einige
Tage später wird der Leichnam des kleinen Mädchens
kremiert und beigesetzt.
Unterdessen hat die Kriminalpolizei am Tag nach der Geburt mit einem Hausdurchsuchungsbefehl Unterlagen
und das Mobiltelefon der Geburtshelferin beschlagnahmt. Die Aussagen der Eltern und weiterer ZeugInnen
werden von Kripo-Beamten protokolliert. Mehrere Fachärzte erstellen im Laufe der nächsten zwei Jahre im Auftrag der Staatsanwaltschaft Dortmund Gutachten, bevor
am 4. Januar 2011 die Anklage gegen die Geburtshelferin
wegen Totschlags erhoben wird. Erst am 27. August 2012
wird die Hauptverhandlung gegen sie am Landgericht
Dortmund eröffnet, deren wechselhafte, fachlich hochinteressante Wendungen hier nicht annähernd wiedergegeben werden können.
Die Eltern treten als Nebenkläger auf. «Hätte ich doch
einen Kaiserschnitt gemacht», bereut die Mutter rückblickend ihre damalige Entscheidung am ersten Verhandlungstag: «Es war ein Fehler!» Der Vater berichtet bei
seiner Zeugenaussage, wie die Jahre danach verlaufen
seien mit den seelischen Belastungen: «Ich habe mich
immer schuldig gefühlt, die falsche Geburtsexpertin gewählt zu haben. Wir konnten das nicht ahnen.» «Ich fühle
mich betrogen», sagt er an anderer Stelle, sie hätten
«keine professionelle Geburtsbetreuung» erhalten – ein
«Vertragsbruch». Seine Frau habe viel geweint, auch
beide gemeinsam. Nach der Geburt des zweiten Kindes
im Jahr 2011 sei es besser geworden.
Die Staatsanwältin klagt an
Im Verlauf der tragischen Geburt sei es zweimal zu «hypoxisch induziertem Mekoniumabgang» gekommen.
Trotzdem und trotz Überschreitung des errechneten Geburtstermins habe die Angeklagte die Geburt im Hotel
fortgesetzt, beanstandet Oberstaatsanwältin Susanne
Ruhland in ihrem Plädoyer und fragt: «Woran ist das Kind
verstorben?» «Organfehlbildungen finden sich nicht», betont sie und fasst Aussagen aus den Gutachten der Sachverständigen so zusammen, wie sie darin eine Hypoxie
bestätigt sieht. «Die Todesursache Hypoxie und Azidose
steht fest», bekräftigt sie.
Eine Entbindung aus Beckenendlage im Hotelzimmer
verstosse darüber hinaus gegen die Berufsordnung für
Hebammen in Nordrhein-Westfalen und gegen diverse
Leitlinien und Empfehlungen von geburtshilflichen Fach-
gesellschaften und Hebammenverbänden. Dies sei kein
Dringlichkeitsfall gewesen. Die Angeklagte sei zwar Ärztin, biete aber weder Facharztstandard noch habe sie
Sorge getragen für neonatologisches Stand-by. Sie habe
in Ermangelung jeglicher apparativer Ausstattung keine
ausreichende Herztonkontrolle alle fünf Minuten gewährleistet. «Unter keinem Gesichtspunkt war eine
Hausgeburt vertretbar.» Auch sei der maximal tolerierbare Grenzwert von zwölf Stunden für die Eröffnungsperiode und von eineinhalb Stunden für die Austreibungsperiode bei der langen Geburtsdauer seit 4 Uhr früh
massiv überschritten gewesen. Mit einer Verlegung in die
Klinik und einem Kaiserschnitt hätte das Kind bis 21 Uhr
lebend geboren werden können. Die Angeklagte habe
sich jedoch mit dem unglücklichen Ausgang der Geburt,
mit dem Tod des Kindes «als unveränderlich abgefunden». «Sie hat ihn nicht verdrängt, sondern bewusst in
Kauf genommen», deutet Ruland das Geschehen.
«Für den Tod trägt sie die alleinige Verantwortung», klagt
die Staatsanwältin die Geburtshelferin an: «Sie ist des
Totschlags schuldig, weil sie als Beteiligte untätig geblieben ist.» Sie habe dabei nicht fahrlässig gehandelt, sondern mit bedingtem Tötungsvorsatz. Mit bedingtem
Vorsatz handle derjenige, der die Möglichkeit für den Eintritt des Todes erkennt, ernst nimmt und für den Ernstfall
billigt. Auch in anderen Fällen habe die Geburtshelferin
unverantwortlich gehandelt. Einziger strafmildernder
Grund sei ihr straffreies Vorleben. Sie habe keine Reue
gezeigt und kein Geständnis abgelegt. Strafverschärfend
sei die posttraumatische Belastung der Mutter, die zur
stationären Aufnahme wegen einer Depression geführt
habe, weil sie sich am Tod ihrer Tochter mitschuldig gefühlt habe. Ruland fordert in ihrem Strafantrag acht
Jahre und drei Monate Haftstrafe und ein lebenslanges
Berufsverbot für die Angeklagte als Hebamme und als
Ärztin.
Rechtsanwalt Alexander Kurz, der die Eltern als Nebenkläger im Prozess vertritt, schliesst sich der Staatsanwältin
in seinem Plädoyer beim Antrag auf Verurteilung wegen
Totschlags an. Es sei der Angeklagten nicht darum gegangen, dass die Geburt ein gutes Ende nehme. Sie habe die
Geburt ausserklinisch zu Ende bringen wollen im Sinne
eines von ihr als höherwertig gesehenen Ziels. Das Strafmass lasse er offen: Es gehe seinen Mandanten vor allem
um die Feststellung der Schuld am Tod ihrer Tochter.
1/ 2 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
15
Mosaik
Freispruch gefordert
Die drei Strafverteidiger fordern am folgenden Tag in
ihrem gemeinsamen Plädoyer den Freispruch ihrer Mandantin. Vieles an diesem Verfahren habe in höchstem
Masse tendenziös gewirkt, beginnt Pflichtverteidiger
Hans Böhme, beispielsweise, dass Entlastungszeugen und
Gutachter der Verteidigung immer wieder mit Strafverfolgung bedroht oder mit Durchsuchungen drang­saliert
worden seien. Manche hätten deshalb nur mit Anwaltsbeistand aussagen wollen. Das Gericht – vor allem der Vorsitzende und die beisitzende Richterin – habe bei Befragungen durch die Verteidigung regelmässig Desinteresse
gezeigt, indem sie sich intensiv unterhalten hätten, ohne
das Prozessgeschehen zu beachten. Der geburtshilfliche
Gutachter, Prof. Dr. Axel Feige, der der Angeklagten vorwerfe, gegen alle Standards verstossen zu haben, habe
sich selbst nicht an wissenschaftliche Standards gehalten. Sonst hätte er beispielsweise den Beginn der Geburt
wissenschaftlich definieren müssen – mit regelmässiger,
muttermundwirksamer Wehentätigkeit. Dann hätte er
den Geburtsbeginn nicht auf 5 Uhr morgens angesetzt,
als sich allererste Anzeichen bemerkbar gemacht hätten,
sondern auf den Mittag und das Konstrukt einer protrahierten Geburt wäre zusammengestürzt. «Von Anfang an
hat die Angeklagte hier keine Chance gehabt», beklagt
Böhme. Die beantragte Freiheitsstrafe von mehr als acht
Jahren käme angesichts ihres Alters von Anfang 60 im
Ergebnis «lebenslänglich» gleich.
Mitschuld der Eltern?
Böhme führt auch ein «erhebliches Mitverschulden der
Eltern am Tod ihres Kindes» ins Feld. Sie hätten ausgiebig
Fachliteratur gelesen und gewusst, eine Beckenendlage
sei eine Risikogeburt. Untersuchungen wie ein MRT, das
Prof. Louwen – die Koryphäe in Bezug auf vaginale Beckenendlagengeburten – für notwendig erachtet habe,
hätten sie verweigert und seien aus dem Krankenhaus
gegangen. Dass die Geburt schliesslich im Hotel stattgefunden habe, sei nicht der Geburtshelferin anzulasten:
Die Eltern hätten gewusst, dass die Geburtshelferin den
ganzen Tag für sie freigehalten und auf sie gewartet
habe. Sie hätten jederzeit, wie geplant, die Praxis aufsuchen können – getan hätten sie es nicht, nicht einmal, als
die Angeklagte sie gegen 15 Uhr dazu aufgefordert habe.
Er fragt, wieso die Eltern im Verfahren mit Glacéhandschuhen angefasst worden seien.
Auch auf Vorwürfe, die Angeklagte habe Risiken ignoriert,
geht er ein: So erklärt er den zweimaligen Mekoniumabgang gegen 16 und 18.20 Uhr mit einer jeweils besonders
starken Wehe, bei der die Gebärende mitgeschoben habe.
Dabei seien die Herztöne stabil und unauffällig geblieben – wie auch während der gesamten Geburtsdauer bis
kurz vor Schluss – wovon sich die Geburtshelferin sofort
mit dem Dopton überzeugt habe. Studien besagten, in
der Pressphase sei bei einer Beckenendlage ein Meko­
niumabgang bei stabilen Herztönen kein beunruhigendes Merkmal. Zur Beckenendlage ergänzt Böhme weiter,
die konkreten Risiken lägen darin, dass das Kind am Ende
der Geburt mit dem Kopf stecken bleibe und es durch
eine Nabelschnurkompression zum Sauerstoffmangel
komme. Dieses Kardinalrisiko habe sich hier nicht verwirklicht: Das Kind sei innerhalb kürzester Zeit entwickelt
worden und habe bei der Obduktion keinerlei Spuren unsachgemässer Behandlung gezeigt. Es habe kein Risiko gegeben, betont er abschliessend, das sich konkret durch
Pflichtwidrigkeiten der Angeklagten «verwirklicht» habe
und für die ein «Tötungserfolg» feststellbar sei. Wenn
aber keine Pflichtwidrigkeit Ursache für den Tod gewesen
sei, dann könne es keine Verurteilung wegen eines «Erfolgsdelikts» geben, wozu Totschlag zähle.
Todesursache unklar geblieben
Der zweite Verteidiger, Mark Sendowski, fährt fort: Die
Staatsanwaltschaft werfe der Angeklagten ein «Unterlassungsdelikt» vor, sie hätte die Beckenendlagengeburt
nicht ausserhalb des Krankenhauses durchführen dürfen.
Massgeblich sei dabei, ob die Verletzung der Sorgfaltspflicht den Tod des Kindes überhaupt herbeigeführt
habe, ob es dafür eine Kausalität gebe. Er weist auf die
Methoden- und Therapiefreiheit für Ärzte hin und darauf,
dass die Angeklagte in 30 Jahren über 120 Beckenend­
lagengeburten erfolgreich betreut habe. Bei der Forderung nach Facharztstandard gehe es um den tatsächlichen Wissensstand. Aus dem Vorwurf, die Angeklagte
hätte die Beckenendlagengeburt nicht ausserhalb der Klinik durchführen dürfen, dürfe nicht geschlossen werden,
dass dadurch das Kind gestorben sei. Fast jeder Tod
bringe ein hypoxisches Ereignis mit sich. Die Frage sei, ob
die Hypoxie aufgrund eines Herzstillstandes eingetreten
Die Angeklagte und
ihre Verteidiger verfolgen
die Urteilsverkündung.
16
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 1/ 2 2015
sei mit der Folge der Unterversorgung der Organe mit
Sauerstoff. Oder ob es zu einer Hypoxie gekommen sei,
die dann letztlich zu einem Herzstillstand geführt habe.
Dies sei hier nicht geklärt worden – Ursache und Wirkung
dürften nicht verwechselt werden. Nachgewiesen sei die
Hypoxie als Todesursache nicht. Dies sei von den Pathologen bestätigt worden. Es sei nur differenzialdiagnostisch
von der Möglichkeit einer Hypoxie ausgegangen worden,
es handele sich lediglich um eine Vermutung.
Sendowski bemängelt die lückenhafte Obduktion durch
den Gerichtsmediziner Dr. Ralf Zweihoff, der Untersuchungen wie beispielsweise Röntgenaufnahmen oder
eine DNA-Analyse unterlassen habe und wichtige Asservate von Gewebe- und Flüssigkeitsproben nicht sichergestellt habe. Der Verteidiger führt zahlreiche Argumente
an, die gegen eine Hypoxie als Todesursache sprächen
und erinnert an Ähnlichkeiten des Falls mit intrauterinem
Fruchttod und Plötzlichem Kindstod. Von den 3500 perinatalen Todesfällen im Jahr in Deutschland, die vornehmlich in der Klinik stattfänden, bleibe bei einem Teil die Todesursache ungeklärt. Die Lunge des verstorbenen Kindes
habe beispielsweise mit 44 Gramm ein im Verhältnis zum
Körper zu geringes Gewicht aufgewiesen. Sie sei durch die
Reanimation von zwei erfahrenen Ärzten nicht zu belüften gewesen, wie die histologische Untersuchung gezeigt
habe – die Ursache dafür sei nicht geklärt worden. Vor
diesem Hintergrund entbehre die Einschätzung von Prof.
Feige jeglicher wissenschaftlicher Basis, dass das Kind mit
einem Kaiserschnitt bis 21 Uhr hätte gerettet werden
können. Sendowski geht detailliert auf die Auffälligkeit
einzelner Organe ein, bevor er das Wort seinem Kollegen
übergibt.
Heilungswillen unterstellen
Der dritte Verteidiger, der Strafrechtsprofessor Dr. Hans
Lilie, geht auf das Plädoyer von Oberstaatsanwältin Ruland ein und führt aus, warum «der Strafantrag von imposanter Höhe» unhaltbar sei. Wenn überhaupt, könne
die Kammer allenfalls auf Fahrlässigkeit hin verurteilen.
Der «Dolus eventualis», der bedingte Vorsatz, sei in der
Rechtssprechung seit 1955 bis heute umstritten. Die
Frage sei, ob jemand billigend in Kauf nehme, dass der
Tod als Folge einer Tat eintrete oder ob er nur fahrlässig
gehandelt habe, indem er darauf vertraut habe, dass
diese Folge nicht eintreten werde. Die Staatsanwältin
habe «zu leichtfüssig» argumentiert und der Angeklagten mehrere unglücklich verlaufene Geburten vorgeworfen, die angeblich ihre mangelhafte Arbeit zeigten. Das
Gegenteil sei für die Geburtshilfe der Angeklagten der
Fall: Schon mathematisch müsse man eine statistisch
wahrscheinliche Anzahl unerwünschter Ausgänge von
Geburten einräumen. Die Angeklagte habe nach mehr als
2000 Geburten auch mit den genannten Fällen, darunter
zwei Todesfälle bei Hausgeburten, weit weniger als die
heutzutage normalen vier Promille an Todesfällen aufzuweisen. Angehörigen eines Heilberufs habe man grundsätzlich einen Heilungswillen zu unterstellen. «In unserem Fall unterscheidet sich eine Hebamme und Ärztin
vom üblichen Strassenräuber in medizinrechtlichen Fragen», erläutert Lilie. Dass unmittelbar nach dem «Tatgeschehen» Wiederbelebungsmassnahmen ergriffen wurden und der Notarzt gerufen wurde, spreche gegen einen
«Eventualvorsatz». «Welche Motive sollte eine Medizine-
rin haben», fragt er, «aus ‹Ideologie pro Hausgeburt› vorsorglich einen Klinikkoffer bereit stehen zu haben, wie
wir es hier gehabt haben?» Dies zeige doch, dass die Fahrt
in die Klinik als Ausweg mit einbezogen gewesen sei.
«Welche Hebamme kann ein Interesse am Tod kleiner
Kinder haben?», setzt er hinzu. «Hohes Gericht, ich sehe
keinen Anlass, von einem Tötungsdelikt auszugehen»,
schliesst Prof. Lilie sein Plädoyer. «Deswegen beantrage
ich – auch im Namen meiner Kollegen – die Angeklagte
freizusprechen und die Kosten von der Staatskasse erstatten zu lassen.»
Ein hartes Urteil
Strafverfahren gegen Hebammen oder ärztliche GeburtshelferInnen sind in Deutschland bislang ausserordentlich
selten gewesen. Ein Urteil wegen Totschlags wurde bei
einem geburtshilflichen Fall bislang noch nie gesprochen. Selten gab es Verfahren wegen fahrlässiger Tötung
– nur wenige endeten mit einer mehrmonatigen Gefängnisstrafe auf Bewährung oder der Zahlung eines Geldbetrags zwischen 6000 und 20 000 Euro. Eine Haftstrafe
antreten mussten schuldig gesprochene Geburtshelfer­
Innen bisher nicht – weder nach dem Tod eines Kindes,
noch nach dem einer Mutter. Selten wurde ein Berufsverbot verhängt.
Das Urteil der Strafkammer am Ende des langen Schwurgerichtsverfahrens fällt demgegenüber am 1. Oktober
hart aus und folgt im Wesentlichen den Strafanträgen
der Anklage: Schuldig des Totschlags durch Unterlassen
mit «bedingtem Vorsatz». «Auch wenn es mir leid tut, das
so sagen zu müssen», begründet Meyer das Urteil, die
Sorge, ihre Reputation zu verlieren, habe die Angeklagte
in ihrem Handeln geleitet. Sie habe die Geburt zu Ende
bringen wollen, ohne dass es öffentlich würde. «Die Angeklagte hat bewusst entschieden, die Geburt im Hotel
fortzusetzen. Das ist der Kern des Vorwurfs, der den Vorsatz begründet. Hoffnung und Bemühen um das Kind
waren immer vorhanden.»
Sechseinhalb Jahre Haftstrafe für die praktische Ärztin
und Hebamme lautet das Urteil, dazu mehr als 50 000
Euro Schmerzensgeld und Schadensersatz an die Nebenkläger – die Eltern – sowie lebenslang eine monatliche
Zahlung an sie in Höhe von 148,80 Euro. Ausserdem muss
ihnen die Geburtshelferin 85 Prozent der Behandlungskosten für zukünftige Schäden infolge des seelischen
Traumas durch die Totgeburt ihrer Tochter ersetzen. Die
Angeklagte hat auch die Kosten des umfangreichen Gerichtsverfahrens zu tragen. «Die Angeklagte steht vor
dem Scherbenhaufen ihrer Existenz. Sie ist ruiniert.», resümiert der Vorsitzende Richter. Das wirke sich auf das
Strafmass zu ihren Gunsten aus. Dass sie ihre Einstellung
nicht geändert habe, wirke sich allerdings auch aus. «Das
Berufsverbot wird für immer verhängt, weil die Angeklagte ihre Einstellung nicht geändert hat.» Die Angeklagte habe Vertrauen missbraucht, Risiken verschleiert
und verschwiegen. Ihr menschliches Verständnis sei nicht
in Ordnung.
Die Verteidigung hat Revision beantragt. Darüber wird
der Bundesgerichtshof in Karlsruhe voraussichtlich im
kommenden Sommer entscheiden. Solange das Urteil
nicht rechtskräftig ist, bleibt die Geburtshelferin auf
freiem Fuss.
1/ 2 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
17
Zwischen 50 und 90% der Säuglinge weisen
Symptome von Verdauungsproblemen auf*
Die neue Ernährungsalternative:
Aptamil Sensivia
2
Bei leichten Verdauungsproblemen :
physiologischem Spucken
Gasen
Blähungen
Symptomen von Koliken
NEU
Sensivia im Eazypack
UND MIT NEUER REZEPTUR
- Nukleotide in
Sensivia 1 und 2
- LCP in Sensivia 1
Rückgang der leichten Verdauungsprobleme mit Aptamil Sensivia
Frequenz (%)
Intensität (Durchschnitt)
0
Aptamil Sensivia
-50
Standardmilchnahrung
-100
-150
-200
p = 0.0565
p = 0.0442*
* signifikant besser (p<0.05)
2
Studie Roy, P. et al.
• n = 109 Säuglinge (0-3 Mt.) - 93 Studie beendet • Symptome : leichte Verdauungsprobleme wie Reflux, Aufstossen, Schluckauf, Gasen, Blähungen und/oder Koliken/unerklärliches Weinen
• multizentrische, randomisierte, doppelblinde Studie (Standardmilchnahrung 1 im Vergleich zu Aptamil Sensivia 1) • Interventionszeitraum: 15 Tage
Aptamil, heute für morgen.
Wichtiger Hinweis: Stillen ist ideal für das Kind. Die WHO empfiehlt ausschliessliches Stillen während der ersten 6 Monate.
*
leichte funktionelle Verdauungsprobleme, zwischen 2 und 4 Monaten1
1 Hyman PE et al, Gastroenterology 2006 ; 130 : 1519
2 Roy, P., et al. (2004): Benefits of a thickened infant formula with lactase activity in the management of benign digestive disorders in newborns. Arch Pediatr. 11(12): p. 1546-54
Mosaik
Die Kunst des Wartens
Wenn Hebammen über Geburtshilfe sprechen, wird erlebbar, welches Wissen sie
aus der feinen Beobachtung während der Geburt schöpfen. Das Gefühl für einen guten
Verlauf kann dabei nur eintreten, wenn das Abwarten – eine aktive Zugewandtheit –
Raum haben darf. Ist eine Wiedergeburt der Hebammenkunst möglich in einer Situation,
in der diese selbst so akut bedroht ist?
Barbara Duden, Hannover (D)
Ich bin eine Historikerin der Sinne. Seit langem hege ich
eine grosse Sympathie für Hebammen und für das, was
sie bei der Geburt tun, wenn sie sie abwartend begleiten
können. Dieses Tun, das auf einer gekonnten Diagnostik
der unsichtbaren Dynamiken im Verlauf der Geburt fusst,
verstehe ich als eine Naturforschung, die in der besten
Tradition des Berufes mit Selbstbewusstsein, Selbstvertrauen und einfacher Klarheit geübt wurde.
Einen alten Sinn neu fassen
Mein Verständnis der Hebammenkunst kommt nicht aus
der Praxis, ich bin keine Hebamme. Sondern es wurzelt
in Gesprächen mit Hebammen und aus meiner Lektüre
von Quellen, in denen Hebammen von ihrem Tun berichten: zum Beispiel Martha Ballard, die im späten 18. Jahr­
hundert Frauen in entlegenen Höfen in Maine, USA, gut
betreute (Ulrich 1992); drei Generationen von Hebammen, die in Schweizer Bergdörfern wirkten (Töngie 1992);
Maria Horner, die in den 1950er und 60er Jahren im österreichischen Murtal praktizierte (Horner 1994); Ottilia
Grubenmann, die bis in die 1970er Jahre hinein in Appenzell Geburten zu Hause und als Beleghebamme begleitete (Grubenmann 1993).
Mir ist in den vergangenen Jahren zunehmend klar geworden, dass die überlieferten Berichte ihrer Kunst für
uns heute in ihrem Sinn und in ihrer Vielschichtigkeit unverständlich und damit wundersam geworden sind. Uns
ist nicht mehr selbstverständlich, wenn eine Hebamme
erzählt, wie sie der Frau bei jeder Wehe den Rücken gerieben hat, und wie sie sich, als es nicht weiterging, mit der
Gebärenden zum Schlafen ins Bett gelegt hat. Dass dieses
Tun begründet ist in einer Kunde über die Ökonomie der
Kräfte. Uns kommt eine solche Praxis schrullig vor oder als
ein Tun, das der Ehemann oder eine beliebige Person von
der Strasse ebenfalls hätte praktizieren können. Kaum
mehr können wir den nüchternen Ernst, die Expertise,
Verantwortung und die Bedeutsamkeit solcher Handlungen fassen. Denn wir sind geneigt, eine solche Praxis mit
emotionaler Nähe oder anheimelnder Unprofessionalität
zu verwechseln.
Als in den 1980er Jahren Laien Einblick in die Urteilsbildung und Begründung der Praxis von MedizinerInnen
forderten, standen Hebammen in Deutschland noch im
Schatten dieses Gefechtes, aus dem die evidenzbasierte
Medizin hervorging. Seitdem hat sich die Medizin in eine
Risikomedizin verwandelt, und die Geburtshilfe wurde
zunehmend in ein Risikomanagement umdefiniert. Statistik und Risikoberechnung haben sich heute als die
Sprache durchgesetzt, durch welche Medizin und Geburtshilfe der Anstrich von Wissenschaftlichkeit, Sicherheit und Transparenz zukommt. Im Zuge dessen kennen
sich sogar Hebammen zunehmend weniger aus in dem
Sinn und der Begründung der abwartenden und begleitenden Praxis, die noch bis in die 50er Jahre mit gutem
Erfolg üblich war. Ebenso wie es kaum mehr möglich erscheint, in «sachlichen» Worten zu beschreiben, was
Hebammen tun, wenn sie es unterlassen, in die Geburt
einzugreifen, oder wenn sie der Gebärenden vorschlagen, eine Weile auszuruhen oder hin und her zu gehen.
Hebammen stehen also vor der Situation, Worte finden
zu müssen, die heute verständlich, nüchtern und vernünftig klar machen können, dass ihre Praxis auf einer
soliden Wissensgrundlage fusst. Nicht die Hebammenkunst als solche ist veraltet. Sondern der Sinn dieser Praxis und ihrer Wissensfelder muss in einer modernen
Sprache und entsprechend unserer Wahrnehmung neu
gefasst werden.
Die Aktivität des Abwartens
Mich hat immer besonders beeindruckt und auch verwirrt, wie einfach (nicht simpel) Hebammen von ihrem
Tun gesprochen haben. In ihrer Studie zur Arbeit von
Hebammen, die in einer Schweizer Bergregion Geburtshilfe leisteten, zitiert Claudia Töngie Anna Zberg, die bis
in die 1980er Jahre Frauen zu Hause bei der Geburt half
(Töngie 1992): «Im Spital, da haben sie dann manchmal
Spritzen gemacht. Hat es geheissen: ja, da machen wir vor­
wärts (…) man muss da nicht so lange, wir haben keine Zeit,
oder ja (…) das ziehen wir nicht so lange rum. Mmh. Und
wir zu Hause mussten dann halt … in Gottes Namen … war­
ten. Hiess es dann jeweils: warten, warten, warten. Mmh.»
Anna Zberg unterscheidet zwei Haltungen dem Gebären
gegenüber: die der Medizin beziehungsweise des Spitals
und die der Hebammen. Bis in den Rhythmus ihres Sprechens hinein kommt ein Kontrast zur Sprache. Die eine
Geburtsbetreuung «macht vorwärts», da hat man keine
Zeit, da wird nicht gewartet. Bei den Hebammen dagegen, da hiess es jeweils «warten, warten, warten». Anna
Zberg stellt diese zwei Handlungsweisen gegenüber:
eine, die eingreift und vorgreift, und eine, die abwarten
kann – und weiss, dass sie abwarten muss.
1/ 2 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
19
Mosaik
In Anna Zbergs Sätzen steckt für mich ein Hinweis darauf, was die Hebammenkunst ausmacht. Das medizinische Wissen konzentrierte sich auf Beschleunigung, die
Aufmerksamkeit auf Pathologien und zuletzt auf vorgreifende Prävention. Der medizinische Blick richtete sich auf
Pathologien und wie diesen begegnet werden kann. Dieser Blick hat eine eigene Geschichte, bis hin zum gegenwärtigen Regime der Risikomedizin, die eingreift auf der
Grundlage von Daten und Standards, also keine Diagnose
im Vorliegenden mehr benötigt, um voran zu machen:
von der chemischen Einleitung des Geburtsbeginns zur
Wehenbeschleunigung, über die Verkürzung der Zeit, die
den Gebärenden eingeräumt wird, bis hin zur vorgreifenden Öffnung des Geburtsausgangs durch den Dammschnitt und die aktive Lösung der Nachgeburt.
Auf der anderen Seite die Hebamme: Sie studiert beobachtend die Natur und weiss daher, wann sie nicht einzugreifen braucht und der Gebärarbeit ihren Lauf lassen
kann. Ein solches Können des Wartens erscheint uns
heute passiv. Doch das ist ein Trugschluss. Es ist ungefähr
so trügerisch, wie wenn man von Sokrates, der in einer Reflexion versunken verharrte, annähme, er denke nicht. Um
bei einer Geburt abwarten zu können, muss man etwas
vom Gebären verstehen, es kennen und wiedererkennen
können im Gegensatz zu präventiven Vorgriffen, die aufgrund von Schwellenwerten geschehen. Die Hebamme
muss über Kräfte nachdenken: die Kräfte und die Natur
der Gebärenden, über ihre Physis und über die Kräfte des
Kindes, also darüber, was die Eigenart dieser Geburt ist.
«Geburt» im doppelten Sinne: die Entbindung der Frau
und das Zur-Welt-Kommen des Kindes.
Das Verhältnis zwischen Hebamme und Mediziner ist
ähnlich dem zwischen einem Grundlagenforscher und
einem Techniker. Sie versteht etwas von der Geburt, er
kann einen Kaiserschnitt machen. Sie kennt und erkennt
die konkreten Dynamiken und Rhythmen, er richtet sein
Handeln nach Standardwerten und Abweichungen.
Prof. Dr. Barbara Duden ist Historikerin und
emeritierte Professorin am Institut für Soziologie
an der Universität Hannover. Sie ist einer breiten
Öffentlichkeit unter anderem durch ihre Veröffent­
lichungen zur «Geschichte des Frauenkörpers»
bekannt sowie durch ihr Buch «Die Gene im Kopf –
der Fötus im Bauch», in dem sie auch Vorträge
zu Hebammenfragen abdruckte.
[email protected]
20
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 1/ 2 2015
Die Passivität des Voranmachens
Im Nachdenken über das, was die Hebammenkunst auszeichnet, damals und heute, kam ich zu dem Schluss,
dass im lang währenden Konflikt zwischen der Wissenschaft der Medizin und jener der Hebammen ein unvereinbares Verständnis des Wesens der Geburt verborgen
liegt. Hebammen konnten der Natur ihren Lauf lassen,
weil sie über die dafür nötige Beobachtungskunst verfügten und aus Erfahrung beurteilen konnten, wie diese
einzelne Geburt gut und richtig verläuft. Das Eingreifen
zu unterlassen ist eine höchst aktive, kundige und erkundende Tätigkeit. Im Kontrast dazu muss die präventive
Risikomedizin verstanden werden als ein unkundiges
und im strengen Sinne passives Handeln. Denn wenn die
Erfahrung mit der lebendigen Natur fehlt, so bleibt nur
noch ein Handeln nach Schema F.
Zur Kundigkeit: Leicht scheint es, dass es vor allem einer
Kenntnis der Pathologien für die Geburtshilfe bedürfe,
denn kennt man die Pathologien, könnte man auch die
Geburt sicher betreuen. Doch schon am einfacheren Beispiel des Flugzeugbaus lässt sich dies widerlegen. Weiss
man doch, dass sowohl der Physiker als auch der Techniker eine lockere Schraube als Problem erkennen können.
Der Physiker kann das vielleicht nicht beheben, doch nur
er versteht etwas von den natürlichen Voraussetzungen,
die man kennen muss, wenn man fliegen will. Und die
Risikomedizin, die keinen Unterschied mehr kennt zwischen einer vorliegenden Gefahr – beispielsweise für
einen Dammriss – und einer Wahrscheinlichkeitsaussage – beispielsweise über Dammrisse bei über 35-Jährigen, weiss noch weniger, wann und in welcher Weise
eine Geburt gut verläuft, als die klassische Medizin, die
sich auf die Behandlung von Pathologien spezialisiert
hatte.
Zur Passivität und Aktivität: Die Aktivität der Hebamme
ist es, die Natur, die Dynamik der Geburtsarbeit und die
Gebärende zu beobachten und das, was sich zeigt, zu erkennen, zu verstehen, zu beurteilen und notfalls einzugreifen, in Kenntnis der Eigenart dieser Frau und ihres
kommenden Kindes. Die Risikomedizin ist passiv, indem
sie das Beobachten, Nachdenken und Urteilen des Mediziners zunehmend ersetzt durch Standards, die – quasi
automatisch – definierte Handlungsfolgen auslösen.
Die Kunst des Beobachtens
Nicht einzugreifen, eben abzuwarten, verlangt eine Beobachtungsgabe und Aufmerksamkeit, welche die ganze
Gebärende wahrnimmt. In Gesprächen mit Kolleginnen
untersuchten die beiden Hebammen Nicky Leap und Billy
Hunter «The Art of Midwifery» in England vor den 1940er
Jahren (Leap & Hunter 1993). Viele Hebammen beklagten die technisch vermittelte Kontrolle und die regelmässige vaginale Inspektion als Mittel, um den Geburtsfortschritt festzustellen. Wie aber stellten sie selbst damals
den «Fortschritt» fest? Elsie K. sagt: «Manchmal unter der
Geburt untersuchten wir vaginal, wenn es uns schien, dass
es nötig sei, aber das war selten, sehr selten. Wir hatten die
Gewohnheit, ohne vaginalen Eingriff zu beurteilen, wie die
Geburt vorankam. Es war tatsächlich ganz einfach, wenn
du die Gebärende beobachtest. Ich meine, dass es erbärm­
lich ist, unnötige Inspektionen zu machen. In normalen
Verläufen sollten sie wirklich nicht nötig sein, wenn du gut
auf die Patientin achtest. Ich finde, man verlässt sich zu
sehr auf die vaginale Kontrolle und viel zu wenig auf ei­
gene Beobachtungen. Es kann für die Frau nicht ange­
nehm sein, interne Untersuchungen zu haben» (Leap &
Hunter 1993, S. 162).
Typisch ist hier, dass die Hebamme voraussetzen kann,
dass die Zuhörerin, die ja selbst als Hebamme praktiziert,
ihr das Können der Beobachtung einräumt, so dass sie darüber keine Worte verliert. Diese Art der Expertise, für
welche die Hebamme selbst als Autorität steht und von
der aus sie unnötige Interventionen kritisiert, kann seit
der Kritik an Experten in den 80er Jahren kaum mehr eingenommen werden. In der Forderung nach Transparenz
einer Wissenschaft für Laien liegt jedoch eine Illusion, die
eine andere Hebamme, Margaret A., auf den Punkt bringt:
«Irgendwie, auf die eine oder andere Weise, weisst du was
ist, wenn du mehr Erfahrung hast. Du brauchst nur das Ge­
sicht der Patientin anzuschauen und kannst sagen: ‹Sie ist
zwei oder drei Finger breit eröffnet›. Oder: ‹Sie kommt gut
voran›. Das kannst du ihr am Gesicht ablesen, aber nicht
immer an der Anzahl der Wehen, die sie hat. Es gibt nie
zwei gleiche … Wenn die Geburt sich über Stunden und
Stunden hinzieht, dann, ja dann würden wir sie intern un­
tersuchen, um den Grund herauszufinden, aber sonst
nicht» (Leap & Hunter 1993, 162f.).
Keine sinnliche Wahrnehmung lässt sich vollständig in
Worten objektivieren und wenn man sie auf Zahlen reduziert, so fasst man nicht mehr die Wirklichkeit. Man
versuche nur, den Geschmack einer Erdbeere auf den
Punkt zu bringen oder in Zahlen auszudrücken. Dennoch
vermag eine Aussage, wie die von Frau A., die Aufmerksamkeit zu schulen, denn die sinnliche Wahrnehmung
ist nicht beliebig. Aus Sicht der Risikomedizin ist das
somatische Wissen, das mit der Erfahrung kommt,
nichtssagend. Nicht nur, weil diese die Wehen und den
Gebärmuttermund von der Frau isoliert, sondern viel
dringlicher noch, weil für die Risikomedizin das konkrete
physiologische Wissen im Einzelfall nicht zählen kann.
Die Eigenart einer Frau und ihres kommenden Kindes
spielt dort keine Rolle. Die Risikomedizin kann daher
auch nicht feststellen, ob eine Abweichung von Schwellenwerten auf eine Pathologie oder auf die Eigenart der
Patientin zurückzuführen ist.
Haltungen und Handlungen
In den Interviews wird viel davon gesprochen, wie Hebammen den Frauen Erleichterung verschaffen können,
damit die Geburt gut vorankommt. Dabei spielen Haltungen und Handlungen eine Rolle, die scheinbar trivial sind,
aber offenbar doch bedeutsam. Zum Beispiel, dass die
Hebamme Scherze macht in den Wehenpausen, dass sie
die Frau ermuntert, von sich zu sprechen und ihre Wahrnehmung ohne Hemmnisse zur Sprache zu bringen. Zugleich eine Fülle konkreter Handlungen, die heute veraltet erscheinen mögen, wie das Trinken von Biber-Öl und
Handgriffe, die Geburtswege von aussen weich zu machen. Dann wiederum Handlungen, die auch heute gewöhnlich praktiziert werden, aber im medizinischen
Sinne nebensächlich erscheinen mögen. «Ich könnte ihr
noch ein warmes Bad machen», sagt eine, «ich glaube, das
hilft – du kannst es nicht wirklich beschleunigen, meine
ich. Die Natur ist für sich selbst der beste Weg, aber du
kannst helfen. Gewöhnlich rieb ich ihren Rücken, wenn die
Kontraktionen härter waren, weil das Kind in einer poste­
rioren Position lag. Die Frauen haben dann mehr Rücken­
schmerzen, nicht wahr; sehr, sehr schmerzhaft, denke ich,
von dem her, was sie sagen. Ja, ich darf bloss nicht nach­
lassen und versuchen, sie zu ermutigen, und sage ihr, dass
manche Leute eben langsamere Wehen haben – darauf
bedacht sein, wie du auch ihre Gedanken beruhigen
kannst. Auch schaue ich darauf, dass sie zu Essen und zu
Trinken bekommt» (Leap & Hunter 1993, 165).
Bedeutsam waren die Bewegung bei der Geburt und die
Lage der Gebärenden im Zusammenhang mit der Kindslage. Die Hebamme Esther S. erinnert an die heftigen
Schmerzen, wenn die Frau liegen muss, und ihre eigene
Praxis: «Wir liessen sie in den Wehen herumlaufen, und lie­
ssen sie erst kurz vor der Geburt sich hinlegen. Manchmal
kriegten sie die Kinder im Stehen – ‹Komm Liebchen, komm
ins Bett. Nein, man kann sich nicht ewig herumbewegen›.
Das war schön, weil sie frei waren. Da gab’s diese Überwa­
chungsfesseln nicht. Als ich eines meiner Kinder kriegte,
musste ich ins Hospital wegen eines Notfalls, und sie lie­
ssen mich nicht aus dem Bett. Ich sagte, ‹das ist furchtbar.
Das bringt mich um.› Scheusslich! Festgeschraubt! Fürch­
terlich! Oh nein, nein, nein, du möchtest dich bewegen.
Selbstverständlich. Die Natur will, dass du dich bewegst.
Du gibst ihnen die Freiheit, die sie brauchen. Du hast dich
dabei so erschöpft wie sie, du bist Meilen gelaufen in einer
Entbindung.» (Leap & Hunter 166f). Dass die Hebamme
die Gebärende herumlaufen liess, ist keine Tradition im
Sinne von unreflektierter Gewohnheit, sondern hing mit
ihrem Verständnis der Zusammenhänge unter der Geburt zusammen, nämlich der These, dass die Bewegungen des Kindes den Geburtsvorgang auslösen beziehungsweise vorantreiben. So erklärt es Anna Zberg: «Das
Kind hat eben, es wollte nicht herunter oder ja, schlechte
Wehen gehabt.» In einer volkskundlichen Untersuchung
zur Geburtshilfe im schweizerischen Lötschental stiess
der Forscher auf dieselbe Auffassung: «Die Aktivität des
Kindes entscheidet über die Kraft der Wehen und damit
über Dauer und Verlauf der Geburt» (Töngie (1993): Lizentiatsarbeit, S. 50, FN 24).
Alle Hebammen in den Interviews mit Leap und Hunter
erzählten mit Stolz davon, wie sie durch Warten, Geduld
und einen Sinn für die Eigenzeit der Geburt Dammrisse
vermeiden konnten. Die Hebamme Elsie K. sagt: «Man
hatte uns gelehrt, das Kind kommen zu lassen und nicht
einfach das Baby aufzufangen. Wir wussten, wie das Peri­
neum zu beachten. Es war schlimm, wenn es einen Riss
gab. Wir wussten, wie das ordentlich und vorsichtig hand­
haben …» (Leap & Hunter 1993, 169f.) Im Hospital hatte
sie seinerzeit den Kopf etwas zu schnell entwickelt und
bemerkte das bei der Beobachtung einer erfahreneren
Hebamme: «und da verstand ich, dass ich viel langsamer
sein musste. Geduld ist das Wichtigste in der Hebammen­
kunst». Eine andere Hebamme, Elisabeth C., ergänzt: «Du
brauchtest die Dinge nicht zu beschleunigen. Die Zeit war
nicht eigentlich besonders wichtig. Du hast nichts beeilt.
Die Zeit war die, die du brauchst. Vielleicht hat es die ganze
Nacht gedauert, aber das war halt deine Zeit» (Leap &
Hunter 1993, 170).
1/ 2 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
21
Mosaik
Wieder sieht man, dass allgemeines Wissen – nicht zu
schnell den Kopf des Kindes entwickeln, sonst reisst der
Damm – und eine Kenntnis der Besonderheit der Geburt
zusammentreffen mussten. Das «zu schnell» lässt sich
nicht in Uhrenzeit objektivieren, sondern muss konkret
im Verlauf jeder einzelnen Geburt bedacht werden. «Ich
weiss ganz sicher, dass das, was für die eine Frau stimmt,
für die andere ganz verkehrt sein kann und es nur sehr we­
nige Dinge gibt, die immer Gültigkeit haben», schrieb mir
eine Hebammenfreundin im Gespräch über die Geltung
von Zahlen, Statistiken und Leitlinien. Statistische Daten
und Schwellenwerte sind Aussagen, die allgemein sind
und keinen Raum lassen für das Besondere.
Erfahrung und Unterscheidungsvermögen
In der Nachgeburtsperiode befürchteten Hebammen einen unvorhergesehenen Blutsturz. Umso bemerkenswerter ist es, dass sie sich davon distanzierten, die Gebärmutter unmittelbar nach der Geburt des Kindes, etwa durch
synthetisches Oxytocin, zu neuerlichen Wehen anzureizen. «Na, wir warteten ab, ausser bei einer bösen Blutung.
Wir warteten einfach weiter ab und dann, ja, wir fingen sie
gewöhnlich auf, wenn sie rauskam. Es war kein Problem da­
mit. Wir würden die Mutter ermutigen und sagen: ‹komm,
presse mit jeder Wehe›, und damit gab es keine Schwierig­
keiten. Manche brauchten länger als andere … Wir würden
sie in die Klinik überweisen, wenn sie nicht heraussen war
nach, na, sagen wir zwölf Stunden oder so» (Leap & Hunter
1993, 173). Auch andere Zeuginnen berichten Ähnliches.
Esther S. sagt: «Du hast einfach gewartet. Du hast nur
deine Hand dort drauf gelassen, um zu prüfen, und dann,
wenn du merkst, dass die Plazenta frei ist, dann, einfach …
runter und raus und das war’s» (Leap & Hunter 1993, 173).
(
22
Attendre, c’est tout un art
En tant qu’historienne des mentalités, Barbara Duden
porte depuis longtemps une sympathie particulière
aux sages-femmes. Lorsque ces dernières se mettent
à parler d’obstétrique, c’est tout un ensemble de
connaissances puisées dans l’observation minutieuse
des accouchements qui surgit. Ainsi, un «bon» dérou­
lement ne peut se produire que si l’attente dispose
d’un minimum de temps et d’espace. Cette attente
est en quelque sorte une prise de conscience active,
c’est-à-dire tout le contraire d’une oisiveté.
La pratique des sages-femmes se fonde sur une compréhension experte d’une dynamique invisible de
l’accouchement. Aujourd’hui, il est difficile d’admettre
qu’elles savent attendre de manière active. C’est pourtant ce qu’il se passe: leur talent d’observatrice, une
bonne dose de prudence, une excellente compréhension des forces en présence contribuent à nourrir leur
expertise. C’est cet «art de faire» et toutes ses subtilités
qu’il faut à présent mettre en valeur en menant des
recherches spécifiques gérées par les sages-femmes
elles-mêmes.
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 1/ 2 2015
Viele der Hebammenzeuginnen sprechen kritisch von
der Hast, mit der die Nachgeburtsperiode heute intervenierend provoziert wird. Eine betont, dass es zu diesem
abwartenden Handeln Erfahrung und Unterscheidungsvermögen braucht: «Als ich erfahrener wurde, lernte ich,
es der Gebärenden zu überlassen, ihre dritte Phase selbst
zu tun. Das fand ich viel einfacher. Du lässt sie entspannen
und dann ist die dritte Phase kaum je eine mühsame
Sache – ausser natürlich sie blutet ... aber Plazenten, die
zurückbleiben, sind äusserst selten. Aus meinen über 2200
Geburten erinnere ich noch nicht einmal ein Dutzend. Nur
sehr wenige von ihnen mussten ins Krankenhaus für eine
manuelle Plazentalösung, das war äusserst selten. Wir
klemmten die Nabelschnur ab und schnitten sie durch,
wenn sie zu pulsieren aufgehört hatte» (Leap & Hunter
1993, 173). Auch hier wird klar, dass es sich um keine Passivität handelt, auch wenn die Sätze der Hebammen von
einer grossen Bescheidenheit sind. Zu merken, wann die
Plazenta frei ist, setzt voraus, ihre Bewegungen und die
Bewegungen der Gebärmutter im Zusammenspiel zu
kennen, und diese Kenntnis war gewiss nicht physischmechanisch, sondern gedanklich durchdrungenes haptisches Wissen, eben, was man somatisch nennt: eine gedanklich-sprachlich reflektierte Wahrnehmung.
«Ich habe festgestellt», so Esther S., «dass mehr Hebam­
men und Ärzte im Hospital zurückbleibende Plazenten
hatten als ich jemals – weil sie Syntometrin gaben, und
dann musst du sie ganz schnell, ganz rasch herausbringen,
bevor sie gefangen ist. Ich mag das gar nicht. Es ist eine so
andere Art der Entbindung, und an der Geschwindigkeit
musst du sehr arbeiten! Nein, ich schätze meine eigene,
herkömmliche Weise. Gewöhnlich hattest du die Plazenta
innerhalb von 20 Minuten – ein kleines Zeichen und dann
dachtest du, ‹Ah! Das heisst, sie trennt sich – prima!›» (Leap
& Hunter 1993, 173f). Woran und wie mag Esther S. dieses «Zeichen» (a little show) erkannt haben, wohin lenkte
sie ihre Aufmerksamkeit und wie lässt sich das verstehen? Kann es sein, dass die Hebamme unter den vielen
verschiedenen kleinen Zeichen, die ihr die Lösung der
Nachgeburt anzeigen, mit «a little show» die «gute» Lösungsblutung gemeint hatte in Abgrenzung zur «bösen»
Blutung?
Anfänge einer Wiederentdeckung
Die Mitte der Hebammenkunst war das aktive und bewusste Abwarten, was man Besonnenheit nennt. Auf die
abschliessende Frage von Leap und Hunter, was die wichtigste Qualität einer Hebamme sei, kommt zur Sprache,
dass es vor allem Geduld braucht, die Kunst der Geduld,
das Verständnis für die Gebärende. Die alten Erzählungen bauten in ihrer Schlichtheit auf der Selbstverständlichkeit auf, dass ihre Praxis als kundiges Handeln verstanden werden konnte. Aus heutiger Sicht, da wir dieses
Selbstverständnis nicht mehr haben und geneigt sind
Abwarten für passiv, also fahrlässig zu halten, klingen
diese Geschichten romantisch an.
Dass die Hebammen ihre Praxis nicht abstrahieren oder
weiter über das hinaus erklären, was sie offensichtlich
getan haben, mag heute sogar als anstössig aufgefasst
werden. Dies spricht jedoch nicht dafür, dass diese ältere
Praxis unsinnig oder rückständig oder gar gefährlich war,
sondern dass wir sie kaum noch verstehen können, dass
sie uns nicht mehr unmittelbar einleuchtet. Wir müssen
uns einen Begriff von der Natur der Geburt erst neu erdenken und Sinnzusammenhänge zwischen Beobachtungen und Vorgängen neu erforschen und zwar vor dem
Hintergrund einer doppelten Problematik: die Schwierigkeiten und Widerstände, ältere Quellen neu zu interpretieren, und die Schwierigkeit, dass die Geburt heute von
Risiken her bedacht wird, von berechneten schlimmsten
Ereignissen, und damit die Kenntnis über die Naturen der
Geburt entwertet wird. Die Herausforderung, die Eigenart der Hebammenkunst heute zu bestimmen, läuft deshalb für mich zuerst darauf hinaus, zwei «Modelle», zwei
sich ehemals ergänzende und heute gegensätzliche Formen des Wissens und zwei heterogene Haltungen zur
Natur der Geburt zu unterscheiden: das medizinische
Modell, das den Frauen einen guten Geburtsverlauf
kaum mehr zutraut und davon nichts versteht, und die
Kunst der Hebammen, die Natur des konkreten Geburtsgeschehens diagnostisch und prognostisch erkennen zu
können. Die Geburtsbegleitung ist keine «angewandte»
und keine «reine», sondern eine exegetische Wissenschaft, nämlich eine Wissenschaft die deutet und auslegt, und bei der Praxis und Erkennen untrennbar sind.
In der Mitte dieser Wissenschaft steht das hellwache, aktive Abwarten können.
Erforschung der Hebammenkunst heute
In den vergangenen Jahren hatte ich Gelegenheit, anlässlich des Masterstudiengangs zur physiologischen Geburt
in Salzburg, den Verena Schmid leitet, mit erfahrenen
Hebammen darüber zu sprechen, welche Art von Forschung nötig wäre, ihre Fragen und Beobachtungen aus
der Praxis eigenständig voranzubringen. Und zwar ansetzend an jenem blinden Fleck, der durch die Risikomedizin
entstand und in dem viel originäres Hebammenwissen
verdunkelt wurde. Aus Gesprächen, insbesondere mit
Josy Kühberger, Carolina Iglesias, Sabine Schmuck und
Helene Gschwend verstand ich, dass dieses Forschen einen ungewohnten Blick einnehmen und von der Praxis
her Zusammenhänge im Geburtsgeschehen neu aufarbeiten und durchdenken müsste, die durch die spezialisierte, quantifizierende Forschung getrennt werden und
an Daten nicht «gesehen» werden können. «Zum Beispiel
würd’ ich wirklich gern mehr über Wehen wissen!», schrieb
mir eine Hebamme. «Für eine ‹Wehenmutter› weiss ich
wirklich wenig darüber. Über Wehen-Diagnostik und auch,
ob es stimmt, dass sich immer erst die Wehen verändern,
bevor sich die Herztöne verändern. Ich glaub schon. Und ich
glaub, dass da viel, viel Wissen verloren gegangen ist, seit
man den Wehenverlauf nur mehr von einem Papierstrei­
fen abliest und nicht mehr an den Frauen … Und warum
hören sich manche Wehen so ‹gut› an und andere machen
einen nervös? Diese Dinge. Und wo gehören diese Fragen
hin? Doch wieder in die Medizin?»
Ich hoffe, «diese Dinge» können in der neuen Hebammenforschung bearbeitet werden. Eine Voraussetzung
dafür ist, dass die Forscherinnen etwas wissen und herausfinden wollen, was sie noch nicht «wissen», weil es im
blinden Fleck der gegenwärtigen Organisation anerkannter Medizinwissenschaft tabuisiert wurde. Dass sie also
unerschrocken, mutig, mit Selbstvertrauen und besonnen ihre Beobachtungen im Wirklichen zum Ausgangspunkt nehmen.
Feinheiten und Einsichten
Sabine Schmuck, die viel von Musik versteht, begann
systematisch zu erforschen, welche Feinheiten des kindlichen Herzschlages sie mit dem Hörrohr ausmachen
kann und welche «Qualitäten» der uterinen Vorgänge
nicht mehr erkannt werden können, wenn allein die technische Aufzeichnung praxisleitend wird. Das geübte Ohr
der erfahrenen Geburtshelferin im Verbund mit ihrer Beobachtungskunst und ihrer Wahrnehmung der Gebärenden vermag es offenbar, das feine Zusammenspiel zwischen der Wehentätigkeit der Frau und der Bewegung
des kommenden Kindes äusserst genau auszumachen
und die Pausen im Vorankommen der Geburt beurteilen
zu können. Vor allem erlaubt das kundige Hinhören zugleich, auf die Befindlichkeit der Gebärenden aufmerksam zu sein und sie diagnostisch einzubeziehen. Hier
denke ich an die kurbrandenburgische Hof-Wehemutter,
die selbstbewusste Siegemundin aus dem 17. Jahrhundert, die ähnlich vom Erkenntnisvermögen ihrer Hände
berichtete: Was brauch ich sehen, weil ich es mit den
Händen weiss.
Carolina Iglesias befremdete sich am Dogma der «aktiven Leitung» der Plazentarperiode, die heute unmittelbar
nach dem Austritt des Kindes einsetzt mit dem raschen
Abbinden und Trennen der Nabelschnur, der Vergabe von
Syntocinon und dem Ziehen an der Nabelschnur, um die
Plazenta herauszuholen. Sie beklagte, wie durch diese
Eingriffe die Mutter im kostbaren Augenblick nach der
Geburt nicht mit sich und dem Kind zur Ruhe kommen
kann. Carolina Iglesias sichtete daraufhin sämtliche Studien und Leitlinien, welche die aktive Leitung empfehlen,
und untersuchte die Begründung für diese Intervention.
Sie fand, dass vorrangig das Risiko für einen Blutverlust
angeführt wird und dies wiederum auf dem Vorurteil der
Standardliteratur basiert, diese Periode sei «die gefährlichste Phase während Schwangerschaft, Geburt und
Wochenbett» und die Physiologie an und für sich defizitär (Iglesias 2013).
Der Standard der Aktivität wird mit Messungen und Vergleichen von Blutmengen begründet, obwohl sie physiologisch unbedeutend sind. Verlässt die Hebamme den
Lichtkegel von Risiko und Pathologie und ist sie in der
Kunst des Abwartens geübt, kommen bisher ausgeblendete Kriterien der Beurteilung und Beobachtung zu ihrem Recht. Um diese genauer zu erforschen, wandte sich
Carolina Iglesias Texten früherer Geburtshelfer zu, die
den Rhythmus, die Dynamik, den Sinn dieser inneren Ablösung als Teil des Geburtsgeschehens insgesamt untersuchten. Dieses weitgehend vergessene physiologische
Verständnis stützte sie dann durch die Auskünfte erfahrener GeburtsmedizinerInnen heute, die eine «passive
Leitung» praktizieren und davon berichten, welche Aspekte sie in ihrer Beobachtung und Wahrnehmung der
Gebärenden beachten, um das proportionale Zusammenspiel der Ablösung, Faltung und Ausscheidung «im
Pulsschlag der Gebärmutter» verstehen zu können.
1/ 2 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
23
Mosaik
Ich habe von Carolina verstanden, dass die vermeintlich
passive Leitung dieser Geburtsperiode tatsächlich eine
hochkonzentrierte, nachdenkliche, kundige Beobachtungskunst voraussetzt und erfordert. Sie konnte so den
Befund der Statistiken und die Vermutung vieler Geburtshelferinnen, «dass Frauen in der aktiven Leitung
mehr Schmerzmittel brauchen, stärker an Übelkeit leiden
und einen erhöhten Blutdruck aufweisen» und Neugeborene nach einer aktiven Leitung ein durchschnittlich
niedrigeres Gewicht haben (Iglesias (2013), 18), was als
«Nebeneffekte» des Risikomanagements abgeschoben
werden kann, viel grundlegender abstützen. Sie konnte
plausibel machen, dass der Sinn des körperlichen Geschehens genauer verstanden und neuerlich erforscht werden muss, um ihn intelligent beobachten und die Frau
gut und sicher betreuen zu können.
Josy Kühbergers Überlegungen zur Zeitspanne des Geburtsbeginns zeigen, wie wichtig es ist, jenseits der Uhrenzeit nachzudenken und zu forschen «Diese Wochen
sind scheinbar ein bisschen ein Stiefkind in unserer Arbeit.
Es ist interessant, aber die ganze Literatur dazu beschränkt
sich auf die Aufdeckung und Einordnung von Risikofakto­
ren». Kundiger zu beobachten wären die physiologischen
Abläufe, die dem «Beginn» vorausgehen, wie sie beobachtet und unterstützt werden können.
In der Medizin werden die Kindsbewegungen nur gezählt als Marker für ein eventuelles Risiko. Aber die
Frauen spüren viel mehr, etwa wie sie sich in den letzten
Wochen in ihrer Qualität verändern, wie die Schlafphasen länger werden, wie die Kinder aufmerksamer auf
Reize von aussen reagieren und auf Berührung, wie sie
Geburtsbewegungen üben, Schluckauf haben als Vor­
bereitung für die eigene Atmung. «Alles Dinge, die (…)
darüber Auskunft geben, wie es einem Kind geht. Man
kann sie erfragen, beobachten und tasten und sie sind Teil
der Diagnose und Prognose. Aber aufgeschrieben sind sie
nicht. Wäre aber gut, damit Hebammen wissen, worauf
sie achten könnten.»
Modell heranzuziehen, um die «beste» geburtshilfliche
Praxis zu definieren. Kein Wunder, dass die Beforschung
der Natur der Geburt als Erkenntnisquelle für eine sinnvolle Geburtshilfe als ein untragbares, also nicht versicherbares, Risiko erscheinen muss, während auf der anderen Seite die Beforschung der Flugkünste von Tieren,
die nicht unter dem Gesichtspunkt des Risikos erfolgt,
als Voraussetzung gelten kann, die Risiken des Fliegens
und der technischen Praxis in den Griff zu bekommen.
Der pathologische und pathologisierende Blick auf die
Natur der Geburt untergräbt nicht nur die Gewissheit,
dass Frauen begabt sind, Kinder zur Welt zu bringen, er
beraubt Hebammen auch ihres Forschungsgegenstandes, der Natur der Geburt, und damit der Grundlage ihrer (abwartenden) Praxis.
Die Hebammenkunst steht an einer Wegscheide. Was
wäre der Gegenstand ihrer Forschung und wo wäre ihr
Forschungszentrum? Je nachdem, auf welche Position
man sich stellt, kann man zwei Antworten auf diese
Frage geben. Die erste Antwort müsste lauten, dass der
Gegenstand der Hebammenwissenschaft die schlimmstmöglichen Ereignisse und ihre Prävention seien. Diese
Antwort führt in die Klinik als Forschungszentrum. Die
zweite Antwort würde lauten, dass der Gegenstand der
Hebammenwissenschaft die Natur der Geburt ist. Sie
führt in die Hausgeburten und die Geburtshäuser als
Forschungszentren.
Eine Hebammenfreundin schrieb mir von der Ahnung einer Hebamme, die das erste Mal bei einer Hausgeburt
half, dass neben der ganzen Verunsicherung und dem Hin
und Her zwischen verschiedenen Sichtweisen, Leitlinien
und Evidenzen, es noch Raum dafür geben könnte, dass es
einfach geschehen darf, das Gebären-Können der Frauen:
«Die Sehnsucht ist da und das lässt uns suchen und was wir
finden, lässt das Vertrauen wieder wachsen.»
Literatur
Hebammenkunst an der Wegscheide
Wir stehen, so meine ich, vor einer Wiedergeburt der
Hebammenkunst in einer Situation, in der diese Kunst
bedroht ist. Denn erstens ist – unter der Hegemonie von
Risikomedizin und unversicherbarem Risiko – die Hausgeburt vom Aussterben bedroht. Zweitens kann die Hebammenkunst als Wissenschaft von der Natur der Geburt
kaum mehr verstanden werden. Während in der biologischen Grundlagenforschung die Beobachtung und Erforschung der Natur noch als Erkenntnisquelle sogar für
praktische Anwendungen betrachtet wird – etwa die
Photosynthese von Pflanzen oder die Flugkünste von Bienen als beispielhaft verstanden werden für Photovoltaik
oder den Bau von Flugkörpern – hat die evidenzbasierte
Medizin das Verhältnis von Natur und Praxis verkehrt.
Die Natur der Geburt macht als Forschungsgegenstand
keinen Sinn mehr, weil die Geburt als unvollkommen aufgefasst wird und als Quelle der Erkenntnis nicht mehr zu
taugen scheint.
Kein Biologe würde Bienen mit gebrochenen Flügeln als
Ausgangspunkt für die Beforschung des Fliegens heranziehen. Aber die Risikomedizin hat keine Probleme damit,
schlimmstmögliche Ereignisse während der Geburt als
24
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 1/ 2 2015
Grubenmann O (1993): 200 Praxis Fälle Band 1 und 2.
Alpstein Verlag. Weissbad. Horner M (1994): Aus dem
Leben einer Hebamme. Hrsg. von Christa Hämmerle.
Böhlau. Iglesias C (2013): Physiologische Ansätze zur
Leitung der Plazentarperiode. Das Wissen physiologisch
praktizierender Ärzte zwischen 1776 und heute. Master­
arbeit im Studiengang Angewandte Physiologie für
Hebammen. Fachhochschule Salzburg. Leap N, Hunter B
(1993): The Midwife’s Tale. An Oral History from Handy­
woman to Professional Midwife. Scarlett Press. London. Töngie Cl (1993): Im Zeichen der Geburt. In: Historische
Anthropologie. 1. Jhrg. H. 2, 250 – 272. Töngie Cl (1992):
Im Zeichen der Geburt. Lizentiatsarbeit im Fach Allgemeine
Geschichte des Mittelalters und der Neuzeit, Universität
Basel Töngie Cl (1992): Anhangsband zur Lizentiatsarbeit.
Transkripte der Interviews. S. 20f. Ulrich L Th (1992):
A Midwife’s Tale: The Life of Martha Ballard based on her
diary. 1785 –1812. Alfred Knopf. New York (S. 170).
Die Redaktion Hebamme.ch dankt Barbara Duden und
der Deutschen Hebammen Zeitschrift für die Nachdruck­
genehmigung. Erstmal erschienen in:
Deutsche Hebammen Zeitschrift 6/2014, S. 47–54
Internet: www.dhz-online.de
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Boppy. Das erste Nest in Form einer Umarmung.
Ab sofort finden sich die Magie des Stillens, die Zärtlichkeit
des Kuschelns und das süße Relaxen in Boppy wieder. Das
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Neues aus Wissenschaft und Forschung
Intelligent-strukturierte
intermittierende Auskultation (ISIA):
Evaluation eines Entscheidungsrasters für die fetale Herzton­
überwachung von schwangeren
Frauen mit geringem Risiko.
Intelligent Structured Intermittent Auscultation (ISIA): evaluation of a decision-making
framework for fetal heart monitoring of low-risk women.
Maude RM, Skinner JP, Foureur MJ (2014). BMC Pregnancy Childbirth. May 31;14:184. doi: 10.1186/1471-2393-14-184.
Frei verfügbar unter: www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2393-14-184.pdf
Abstract
Hintergrund
Forschungsbasierte Leitlinien empfehlen die intermittierende Auskultation (IA) für die fetale Herztonüberwachung bei Frauen mit geringem Risiko für Komplikationen.
Trotzdem dominiert nach wie vor in vielen Geburtshilfeabteilungen der Einsatz der Kardiotokographie (CTG).
Schlussfolgerung
Das ISIA basierte Entscheidungsraster veränderte die Praxis der IA und lieferte einen Prozess für die Wissensvermittlung, der Hebammen befähigt, eine evidenzbasierte
fetale Herztonüberwachung für Frauen mit geringem
Risiko umzusetzen.
Methoden
In einer sekundären Gesundheitsversorgungsinstitution
wurde eine «Mixed-Methods»-Interventionsstudie mit
Messungen vor und nach der Intervention durchgeführt.
Die Studie sollte die Implementierung einer Initiative zur
Förderung der Anwendung der IA unterstützen. Die Intervention, ein Entscheidungsraster, genannt «Intelligentstrukturierte Intermittierende Auskultation» (ISIA), wurde
mit einer Schulung eingeführt.
Schlüsselwörter
Intermittierende Auskultation, fetale Herztonüberwachung, Entscheidungsprozess, Klinisch, Wissensvermittlung.
Ergebnisse
Eine Review der medizinischen Dossiers nach der Intervention zeigte einen relativen Anstieg der Anwendung
von IA um 12 % während der Wehen mit einer verbesserten Dokumentation klinischer Befunde durch die Assessments und eine signifikante Reduktion des Risikos für ein
Aufnahme-CTG (RR 0,75, 95 % CI, 0.60 – 0.95, p = 0,016).
26
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 1/ 2 2015
Übersetzung: Inge Loos, Bern
(
Ergänzende Informationen der Übersetzerin
In Neuseeland werden alle Frauen von einer
persönlichen leitenden Geburtshelferin
(Lead Maternity Carer (LMC) betreut, die ihre
gesamte geburtshilfliche Versorgung koor­
diniert. Für 85 % der Frauen ist die LMC eine
Hebamme, die kontinuierliche Betreuung
während der Schwangerschaft, Geburt und
bis zu sechs Wochen nach der Geburt bietet.
LMC-Hebammen können freiberuflich,
in öffentlichen oder privaten Gesundheits­
institutionen arbeiten. Zwischen den Insti­
tutionen primärer, sekundärer und tertiärer
Gesundheitsversorgung bestehen nahtlose
Übergänge, basierend auf umfassenden
Leitlinien zur Überweisung an geburtshilfliche und andere angegliederte medizinische
Fachpersonen.
Abb. 1 Intelligent-strukturierte intermittierende Auskultation (ISIA)
Raster für die informierte Entscheidung beim Assessment oder ersten Kontakt
während der Wehen
Risikoassessment Überprüfe Betreuungsplan, Gesundheitsgeschichte und
soziale Faktoren auf erhöhte Risiken für das fetale Wohl­
befinden
– Abnormales antenatales CTG
– Abnormale Doppleruntersuchung der Umbilicalarterien
– Verlängerte Schwangerschaft > 42 Wochen
– Antenatale Blutungen
– Blasensprung vor über 24 Stunden
– Vorbestehende uterine Narben / Kaiserschnitt
– Präeklampsie
– Diabetes (insulinbedürftig, schlecht eingestellt oder
makrosomer Fetus)
– Aktuelle oder frühere Erkrankungen
Geeignet für ISIA während der Wehen
Fetale Position,
Wachstum,
Fruchtwassermenge
optimal
Übliche
FM-Muster
Normale UA
und Tonus
FHR 110–160
FHR ansteigend
keine FHR-Abfälle
regulärer
Rhythmus
Abdominale Palpierung
– Bestimme die fetale Lage, Position, Präsentation und
Höhenstand
– Beurteile die Fruchtwassermenge, fetales Wachstum
(Symphysen-Fundus-Abstand)
– Palpiere die Kontraktionen
Beurteile die fetalen Bewegungen (FM)
– Frage nach welchem Muster sich der Fetus bisher
bewegt hat
– Palpiere die FMs zusammen mit der Frau
– Dokumentiere jede Zeit, wenn eine FM gefühlt wurde
Beurteile die uterine Aktivität (UA)
– Beurteile Beginn, Dauer, Häufigkeit, Intensität
der Kontraktionen
– Notiere jede uterine Irritabilität oder Druckdolenz und
uterine Restspannung zwischen den Kontraktionen
Beurteile die fetale Herztonrate (FHR)
– Bestimme über mehrere Minuten den Durchschnitt
zwischen den Kontraktionen und den fetalen
Bewegungen
– Dokumentiere die FHR als einzelne Zahl
– FHR gezählt während FM (für FHR-Anstiege)
– Höre FHR nach Kontraktionen (für FHR-Abfälle)
– Höre FHR (regulär, irregulär)
– Palpiere den mütterlichen Puls, um ihn von FHR zu
unterscheiden
Antenatale
Risikofaktoren
erhoben
Angenommen
oder bestätigt:
IUGR, Oligo-/
Poly­hydramnion,
Mehrlinge BEL
Reduzierte
oder keine FM
Exzessive UA
oder Druckdolenz
oder Tonus
zunehmend
Erfordert kontinuierliches CTG während der Wehen
Keine
antenatalen
Risiko­faktoren
erhoben
FHR < 100 oder >160,
keine FHR-Anstiege,
graduelle oder
abrupte FHR-Abfälle,
irregulärer Rhythmus
1/ 2 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
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Neues aus Wissenschaft und Forschung
Abb. 2 Intelligent-strukturierte intermittierende Auskultation (ISIA)
Raster für die informierte Entscheidung bei fortlaufender fetaler Herztonüberwachung
während der Wehen
FHR 110 –160,
FHR ansteigend,
keine FHR-Abfälle.
regulärer Rhythmus,
Normale UA
und Tonus
Situation
wieder normal
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Hebamme.ch • Sage-femme.ch 1/ 2 2015
Risikoassessment
Überprüfe intrapartale Risikofaktoren für EFM
– Einleitung mit Prostaglandin oder Oxytocin
– Abnormale FHR auskultiert oder CTG
– Oxyticingabe
– Epiduralanästhesie
– Abnormale vaginale Blutung während der Wehen
– Mütterliches Fieber 38° Celsius
– Mekonium- oder bluthaltiges Fruchtwasser
– Kein Fruchtwasserabgang nach Amniotomie
– Aktive Eröffnungsphase > 12 Std. mit regulären Wehen
und MM 4 cm eröffnet
– Aktive Austreibungsphase (pressen) > 1 Std. wobei
die Geburt nicht bevorsteht
– Frühgeburtswehen < 37 vollendeten Wochen
Protokoll intermittierende Auskultation
– Eins-zu-Eins-Betreuung während der Wehen
– Frequenz – alle 15 – 30 Min. der Eröffnungs- und alle
5 Min. oder nach jeder Wehe in der Austreibungsperiode
– Zeitpunkt – unmittelbar nach einer Kontraktion, um
fetale Reaktionen auf die Wehen festzustellen
– Dauer – Zähle während einer ganzen Minute
– Mütterlicher Puls – jedes Mal, um von FHR zu unter­
scheiden
– Dokumentation – FHR als eine einzelne Zahl, z. B. 136
– Notiere fetale Bewegungen
– Dokumentation uterine Aktivität – Frequenz,
Dauer, Intensität, Unfähigkeit, Druckdolenz, Spannung
zwischen den Wehen
Erwäge das Management von hörbaren abnormalen FHR
während der IA
– Eins-zu-Eins-Betreuung und kontinuierlicher Support
während der Wehen
– Mütterliche Positionswechsel, um die utero-plazentare
Durchblutung zu verbessern oder Nabelschnur­
kompression zu verringern
– Mütterliche Hypovolämie korrigieren durch Flüssigkeitsgabe, einschliesslich intravenös
– Oxytocingabe
– Normalisierung der uterinen Aktivität
– Frequenz der IA erhöhen
– Weitere Tests in Erwägung ziehen, wenn Korrektur­
versuche nicht erfolgreich waren
– Kommuniziere mit Kolleginnen und überweise
an Fachärzte
Intrapartale
Risikofaktoren
FHR < 110 oder >160,
keine FHR-Anstiege,
graduelle oder
abrupte FHR-Abfälle,
irregulärer Rhythmus,
exzessive UA oder
Druckdolenz oder
Tonus erhöht
Erfordert kontinuierliches CTG während der Wehen
Fort­laufende ISIA während der Wehen
Keine
intrapartalen
Risikofaktoren
Situation
bleibt
abnormal
Mehr Komfort,
für mehr Milch
Elektrische Komfort-Doppelmilchpumpe
Die neuen Komfort-Milchpumpen
von Philips Avent wurden
zusammen mit führenden
Stillexperten entwickelt. Sie bieten
Müttern deutlich mehr Komfort
beim Abpumpen und damit mehr
Milch für das Baby.
Elektrische Komfort-Milchpumpe
Komfort-Handmilchpumpe
Angenehme, natürliche Position beim Abpumpen
Die neuen Philips Avent Komfort-Milchpumpen verfügen über eine einzigartige, kompakte PumpentrichterInnovation. Mit ihr kann die Mutter eine bequeme Sitzposition einnehmen, ohne sich vorbeugen zu müssen. Selbst
wenn sie aufrecht sitzt, kann die Milch direkt in den Behälter fließen. Diese verbesserte Haltung beim Abpumpen
sorgt für mehr Komfort und damit auch für mehr Milch.
Klinisch erwiesene Wirksamkeit
Die Milchpumpen ahmen durch Kombination von Brustkompression und sanftem Vakuum das natürliche
peristaltische Saugverhalten des Säuglings nach. Ihre weichen, blütenförmigen Massagekissen mit klinisch
erwiesener Wirksamkeit üben zur Stimulation des Milchflusses leichten Druck auf die Brust aus. Dank der
speziellen, samtweichen Oberfläche fühlt sich dieses innovative Massagekissen auf der Brust besonders sanft
und jetzt noch angenehmer an und trägt damit zur Entspannung der Mütter beim Abpumpen bei. Seperates
Massagekissen für Mütter mit größeren Brustwarzen ebenfalls erhältlich.
Müheloses Abpumpen
Die neuen Milchpumpen sind besonders kompakt. Die Brust lässt sich mit dem Aufsatz ganz einfach luftdicht
umschließen, wodurch das Abpumpen deutlich erleichtert wird.
Einfache Handhabung*
Um den Milchfluss zu stimulieren, beginnen Mütter automatisch mit dem sanften Milchstimulations-Modus
und wählen dann aus verschiedenen Saugstärken ihren idealen Pumprhythmus aus. Interne Studien haben
ergeben, dass 89% aller Mütter sehr zufrieden mit den Saugstärken waren.
*
Gilt für die elektrischen Komfort-Milchpumpen
13118(CH-DE)A4#6
Philips Avent möchte dazu beitragen, dass Mütter länger stillen können – denn wir wissen, wie wichtig
das Stillen für die gesunde Entwicklung des Säuglings und die Gesundheit der Mutter ist.
Weitere Informationen und Gratismaterialien erhalten Sie bei www. philips.com/aventprofessional
und direkt bei Ihrem Ansprechpartner: www.vivosan.ch, Tel: 056 266 5656
Details machen das Besondere. Philips Avent
Verband • Fédération
An der Sitzung vom
28. November 2014 hat der
SHV-Zentralvorstand …
– die neuen Statuten der Sektionen Tessin und Zentral­
schweiz genehmigt.
– entschieden, die Allianz zur schulischen Sexualerziehung
und gegen die Initiative «Ja zum Schutz vor Sexualisierung
in Kindergarten und Primarschule» zu unterstützen.
– beschlossen, dass der «Association Frühgeborene» ideelle
und fachliche Unterstützung gewährt wird.
– das Konzept zur Erstellung eines Berufsbildes gut­geheissen.
– das Budget 2015 zuhanden der Delegiertenversammlung
verabschiedet.
– die Jahresziele 2014 evaluiert und ist zufrieden, dass
fast alle Ziele des vergangenen Jahres erreicht wurden.
Gleichzeitig wurden die Ziele für das Jahr 2015 festgelegt.
– entschieden, die rechtliche Einschätzung zum Thema
«Minimalkontrollen in der Schwangerschaft» von der
Homepage des SHV zu nehmen und zum Thema ein Gutachten eines Haftpflichtexperten erstellen zu lassen.
– das Weiterbildungskonzept und dessen Umsetzungsplan
genehmigt und der Arbeitsgruppe den Auftrag gegeben,
die Umsetzung vorzubereiten.
– die Auswertung der Konferenz Leitende Hebammen (KLH)
diskutiert und wichtige Anliegen der leitenden Spital­
hebammen als Jahresziele 2015 aufgenommen.
Barbara Stocker Kalberer, SHV-Präsidentin
Lors de sa séance du
28 novembre 2014,
le Comité central de la FSSF a …
– a pprouvé les nouveaux statuts des sections Tessin et
Suisse centrale.
– décidé de soutenir l’Alliance en faveur de l’éducation
sexuelle à l’école dans sa lutte contre l’initiative populaire
«Oui à la protection contre la sexualisation à l’école
maternelle et à l’école primaire».
– décidé d’accorder un soutien moral à l’Association «Naissance prématurée».
– approuvé le concept de l’élaboration d’un profil professionnel.
– adopté le budget 2015, qui sera présenté à l’Assemblée
des déléguées.
– évalué les objectifs 2014 et constaté avec satisfaction
que la quasi-totalité de ceux-ci ont été atteints. Il a aussi
défini les objectifs pour 2015.
– décidé de retirer l’expertise juridique sur les «contrôles
minimaux pendant la grossesse» du site Web et de faire
établir un avis sur le sujet par un spécialiste en assuranceresponsabilité civile.
– approuvé le concept de la formation continue et son plan
de mise en œuvre. Il a aussi donné mandat au groupe de
travail de préparer cette mise en œuvre.
– discuté du bilan de la Conférence des sages-femmes
cheffes de service et intégré des revendications importantes des sages-femmes hospitalières dans les objectifs.
Barbara Stocker Kalberer, Présidente de la FSSF
Nella seduta del 28 novembre 2014,
il Comitato Centrale della FSL ha …
– approvato i nuovi statuti delle sezioni Ticino e Svizzera
centrale.
– deciso di appoggiare l’alleanza per un’educazione
sessuale nelle scuole, esprimendosi contro l’iniziativa
«Protezione dalla sessualizzazione nella scuola
dell’infanzia e nella scuola elementare».
– deciso di accordare un sostegno ideologico all’«Asso­
ciation Frühgeborene».
– ha approvato il piano per la creazione di un profilo
professionale.
– ha approvato il budget 2015 all’attenzione dell’Assemblea delle delegati.
– ha esaminato gli obbiettivi che ci siamo preposti per
l’anno 2014 e constatato con soddisfazione che quasi
tutti sono stati raggiunti. Al contempo ha fissato
gli obbiettivi per l’anno 2015.
– deciso di togliere dalla homepage la valutazione legale
sul tema «controlli minimi in gravidanza» e di incaricare
un esperto in responsabilità civile di redigere un rapporto
su questa tematica.
– ha approvato il concetto di formazione continua e
il relativo piano di attuazione e ha quindi incaricato
il gruppo di lavoro della sua realizzazione.
– ha discusso la valutazione della conferenza delle levatrici capo e tra gli obbiettivi da perseguire per il 2015
ha incluso importanti richieste delle levatrici ospedaliere
capo.
Barbara Stocker Kalberer, presidente FSL
Neue Mitglieder | N ouveaux membres
Beide Basel BL/BS
Neumitglied
T 061 983 08 44
Müller Isabella, Riehen
Bern
Neumitglieder
T 033 783 01 70
Ott Simone, Jegenstorf
Rossi Chiara, Thun
Zentralschweiz
Neumitglieder
T 041 442 08 00
T 041 320 63 06
Dober Laura, Küssnacht
Zumbühl Eva, Luzern
Zürich und Umgebung Neumitglieder
T 079 711 80 32
30
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 1/ 2 2015
Hofmann Cornelia, Freienstein
Stiefel Andrea, Konstanz (D)
Sektionen • Sections
Section Genève
5 décembre 2014 – Mères et
bébés dans la course … de l’Escalade!
kongress
Congrès suisse des sages-femmes
kongress
Congrès suisse des sages-femmes
kongress
Congrès suisse des sages-femmes
on
on
on
CommuniCation
CommuniCation
CommuniCation
atrici
Congress Center Basel / L’Entrée
atrici
Congress Center Basel / L’Entrée
atrici
Congress Center Basel / L’Entrée
ne
ne
ne
20. / 21.05.2015
20. / 21.05.2015
20. / 21.05.2015
www.hebamme.ch
Chaque mardi, l’Arcade sages-femmes à
Genève propose aux futures mères ou
aux mères qui tiennent déjà leur bébé
dans leur écharpe de venir marcher en
trois lieux différents (Plainpalais, EauxVives, Versoix). Pendant 90 minutes, les
mamans se promènent sous les arbres,
accompagnées d’une sage-femme. Cela
donne lieu à de nombreux échanges
entre personnes concernées par l’allaitement, les pleurs intempestifs, les nuits
mouvementées, etc.
L’activité physique étant désormais reconnue comme bénéfique à différents
titres pour tous les âges de la population,
l’Arcade a décidé de proposer il y a maintenant plus de trois ans des rencontres
pour marcher. Sans essayer de savoir plus
précisément en quoi ces marches évitent
le surpoids et le diabète gestationnel,
nous constatons de manière pragmatique qu’elles sont en tout cas favorables
à briser l’isolement dans lequel se trouvent souvent les femmes après la naissance d’un enfant et, du même coup,
elles contribuent sans doute à maintenir
leur moral pendant le post-partum.
Les entraînements du mardi convergent
vers un moment stimulant: la participation à la Course de l’Escalade (section
walking). Pour la troisième année consécutive, mais avec un succès qui a presque
triplé, 36 femmes avec leur bébé ainsi
que plusieurs sages-femmes – et sans
compter celles qui sont venues sans inscription – étaient au rendez-vous, vendredi 5 décembre 2014. Un bus spécial
loué par l’Arcade allait transporter tout
ce monde de Plainpalais vers Veyrier, lieu
de départ d’une marche nocturne de plus
de 8 km qui mène au centre de Genève
(Parc des Bastions). Et pour la troisième
fois, l’expérience a été féerique et les parents auront une jolie histoire à raconter
à leur bébé devenu grand, lorsqu’il voudra lui-même courir dans les différentes
épreuves proposées par la Course.
Bienvenue aux mères qui voudraient
nous rejoindre, car les entraînements
ont lieu toute l’année.
voir: www.arcade-sages-femmes.ch
Viviane Luisier et Sophia Mighali
20.08.14 16:55
www.hebamme.ch
www.hebamme.ch
20.08.14 16:55
20.08.14 16:55
Schweizerischer Hebammenverband SHV | Fédération suisse des sages-femmes FSSF | Federazione svizzera delle levatrici FSL | Federaziun svizra da las spendreras FSS
Präsidentin | Présidente
Barbara Stocker Kalberer, SHV
Rosenweg 25 C, Postfach,
3000 Bern 23
Sektionen | Sections
Aargau-Solothurn
Anne Steiner
[email protected]
Waltersburgstr. 16, 5000 Aarau
T 062 822 81 21, M 079 455 69 29
Beide Basel (BL/BS)
Doris Keller
[email protected]
Gartenweg 156, 4497 Rünenberg
T 061 983 08 44
Bern
Marianne Haueter
[email protected]
Bunschen 171 B, 3765 Oberwil i.S.
T 033 783 01 70
Fribourg
Anne-Marie Pillonel
[email protected]
Route de Bertigny 39, 1700 Fribourg
T 078 623 52 38
Genève
Dany Aubert-Burri
[email protected]
16, rue Henri-Mussard
1208 Genève
T 022 300 40 03, M 078 606 40 03
Oberwallis
Ruth Karlen
[email protected]
Mühlackerstr. 26a, 3930 Visp
T 027 945 15 56
Ostschweiz (SG/TG/AR/AI/GR)
Madeleine Grüninger
[email protected]
Weidenhofstr. 3, 9323 Steinach
T 071 440 18 88, M 079 238 40 78
Schwyz
Christine Fässler-Kamm
[email protected]
Chappelihof 26, 8863 Buttikon
T 055 445 21 54, M 079 733 18 48
Marie-Gabrielle von Weber
[email protected]
Urenmatt, 6432 Rickenbach
T 041 811 13 26, M 079 516 08 59
Ticino
Francesca Coppa-Dotti
[email protected]
Via Raslina 5, 6763 Mairengo
T 091 866 11 71
Zentralschweiz (LU/NW/OW/UR/ZG)
Karien Näpflin-Defloor
[email protected]
Dorfhalde 40, 6033 Buchrain
T 041 442 08 00, M 079 743 88 14
Simona Pagani Scarabel
[email protected]
I runch da vigana 21, 6528 Camorino
T 076 616 74 06
Carmen Zimmermann-Steiger
[email protected]
Gärtnerweg 20, 6010 Kriens
T 041 320 63 06, M 079 565 05 82
Valais romand
Daniela Sintado
[email protected]
Rue de Lausanne 24, 1950 Sion
T 079 471 41 60
Zürich und Umgebung (ZH/GL/SH)
Stephanie Hochuli
[email protected]
Köschenrütistrasse 95, 8052 Zürich
T 079 711 80 32
Isabelle Mabeau
[email protected]
Rte du Grand St Bernard 11, 1945 Liddes
T 027 746 36 53
Vaud-Neuchâtel-Jura (VD/NE/JU)
Laurence Juillerat
Route du Bugnon 21, 1823 Glion
T 079 732 06 64
Sektion Geburtshäuser
Section maisons de naissance
Jacqueline Wenk
[email protected]
Vogelsangstrasse 9, 6205 Eich
T 041 460 01 50
Géraldine Zehnder-Joliat
Ch. des Oiseaux, 1040 Villars-le-Terroir
T 079 647 69 75
1/ 2 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
31
Fort- und Weiterbildung SHV • Formation continue FSSF
Kursorganisation
Bildungsbeauftragte Deutschschweiz
Marianne Luder-Jufer
Gitziweidstrasse 7, 4932 Lotzwil, T 062 922 15 45
[email protected]
Anmeldungen für SHV-Kurse schriftlich an die SHVGeschäftsstelle in Bern. Sie finden das Kursprogramm
unter www.hebamme.ch
Lebenslanges Lernen
In meinen 35 Jahren in der Berufswelt habe ich viele
Entwicklungen und Veränderungen im Berufsfeld
der Hebammen miterlebt. Mir ist bewusst geworden,
Wissen und Fähigkeiten des schulischen Lernens sowie
der Berufsausbildung und der ersten Berufsjahre ge­
nügen – so die Annahme – zunehmend seltener,
um eine dreissig bis vierzig Jahre lange Berufslaufbahn
zu be­wältigen und aktiv an der Gesellschaft zu parti­
zipieren.
Je schneller sich die Welt verändert, umso wichtiger
ist es, zu lernen, umzulernen und weiter zu lernen.
Lernen heisst in erster Linie, sich mit Neuem und
Un­bekanntem auseinanderzusetzen, die unzähligen
kleinen und grösseren Unsicherheiten und Frust­
rationen, die genauso zum Prozess gehören wie Fortschritte und erhellende Aha-Erlebnisse, auszuhalten –
ja, diese Spannung zu lieben und geduldig dranzubleiben. Die persönliche Bildung selbst zusammen­
zustellen, bedeutet für mich die volle Verantwortung
für mich und meine Zukunft zu tragen.
Es ist meine Aufgabe als Bildungsbeauftragte des
SHV­Angebote zu organisieren, um Euch auf diesem
Weg zu unterstützen und Lernprozesse zu initiieren.
Da die Bedürfnisse sehr vielseitig und unterschiedlich
sein können, bedeutet es für mich eine Herausforderung, die Angebote zur Zufriedenheit möglichst vieler
Mitglieder des SHV zusammenzustellen. Schon bald
erscheint die neue Jahresbroschüre der Fort- und
Weiterbildung des SHV und es wird sich zeigen, ob
die verschiedenen Weiterbildungsangebote Eurem
Interesse entsprechen und bei Euch die Freude am
lebenslangen Lernen wecken können.
Marianne Luder, Bildungsbeauftragte SHV
32
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 1/ 2 2015
Kurs 35
Aromamassage in der Schwangerschaft / Grundkurs
20. / 21. März 2015, Bern
Die Arbeit mit ätherischen Ölen wird von unseren Klientinnen oft als sehr angenehm und unterstützend erlebt.
In der Anwendung während der Schwangerschaft ist es
besonders wichtig, sich der Wirkung und Nebenwirkungen der verwendeten Öle bewusst zu sein. In dieser Weiterbildung erhalten Sie das notwendige Grundwissen
über die Gewinnung und Anwendung von ätherischen
Ölen. Sie lernen verschiedenen Massagetechniken kennen und erfahren in der praktischen Übungssequenz die
Wirkung der unterschiedlichen Duftstoffe.
Kurs 36
Geburtsmanagement bei Beckenendlage –
neue Evidenzen
20. April 2015, Olten
Sie kennen die geltenden internationalen Empfehlungen
und Richtlinien für die Beckenendlagengeburt und können Ihre neu gewonnenen Erkenntnisse in die Praxis umsetzen. Sie setzen sich mit der aktuellen Studienlage
auseinander und erarbeiten das notwendige Wissen um
betroffene Frauen während der Schwangerschaft und
Geburt kompetent zu beraten und zu begleiten.
Kurs 37
Praxistag Kursleitung – Lektionen aufbauen und
unterrichten
8. / 9. Mai. 2015, Hochdorf
Dieses Angebot richtet sich an alle Hebammen welche
erwachsenbildnerisch tätig sind und Kurse anbieten.
Sie lernen Zielsetzungen richtig zu formulieren und Lektionen abwechslungsreich und erwachsenengerecht zu
planen und umzusetzen. Die erfahrene Kursleiterin unterstützt Sie während der Demolektionen in der Methodenwahl und steht Ihnen mit vielen Tipps und Tricks zur
Seite.
Organisation des cours de la FSSF
Chargée de la formation de la Suisse romande et du Tessin
Elke De Witte
Chemin Sainte Marguerite 45, 1965 Savièse, T 027 395 28 22
[email protected]
Inscriptions par écrit aux cours de la FSSF au secrétariat
central de la FSSF à Berne. Vous trouverez le programme
complet des cours sur www.sage-femme.ch
Nouveau cours
La FSSF propose une journée de cours donnée
par Mme Fournier, cofondatrice de la Méthode Ballon
Forme Couple.
Cours 19
Méthode Ballon Forme
La méthode Ballon Forme est un regroupement de positions, d’appuis et de mouvements sécuritaires exécutés
en couple avec un ballon de naissance dans le but de faciliter et favoriser l’accouchement naturel. Cette méthode
donne des outils au père pour aider significativement la
mère pendant l’accouchement.
Les objectifs de cette méthode entrent dans le vif du sujet
de notre métier. Par l’intermédiaire d’exercices spécifiques avec le ballon, la méthode Ballon Forme peut accélérer l’évolution du travail, faciliter l’engagement du bébé
dans le bassin, diminuer la douleur, réduire le risque de
déchirure périnéale ou la nécessité de pratiquer une épisiotomie, faciliter l’expulsion, réduire le risque de césarienne, etc, Sur le plan psychosomatique, les exercices sur
le ballon de naissance favorisent la proximité du couple
en travail et réduisent le stress et l’anxiété.
Les exercices Ballon Forme en prénatal aident à assouplir,
tonifier et détendre, ainsi qu’à diminuer certains maux
de la grossesse (lombalgies, sciatalgies, lourdeurs dans
les membres inférieurs). En postnatal, le ballon permet
de récupérer la condition physique par des exercices axés
sur le renforcement du périnée et sur la correction de la
diastase des grands droits, et ce, tout en stimulant le
bébé.
Cette méthode est enseignée dans plusieurs hôpitaux
au Canada, ainsi qu’à l’Hôpital de Morges (VD). Lors de la
formation du 29 avril 2015, la «Méthode Ballon Forme
couple» sera enseignée. Les exercices spécifiques en prénatal et postnatal ne seront pas abordés. A vos inscriptions!
Renseignements et inscription
Intervenante
Danielle Fournier, Maîtrise en
Sciences de l’activité physique, auteure
de Méthode Ballon Forme Couple
Date, heure, lieu
mercredi 29 avril 2015,
de 9h à 12h et de 13h à 17h, Bulle
Prix
membres CHF 200.–
non-membres CHF 300.–
Inscription
jusqu’au 13 mars 2015!
www. Sage-femme.ch
Impressum
Herausgeberin | Editeur Schweizerischer Hebammenverband (SHV) Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben nicht unbedingt die Meinung des SHV wieder. Nachdruck nur mit Genehmigung der Redaktion | Fédération suisse des sages-femmes (FSSF) Les articles signés ne reflètent pas forcément l’opinion de la FSSF. Toute reproduction est soumise à autorisation de la rédaction. Redaktion | Rédaction Verantwortlicher Redaktor: Wolfgang Wettstein, Geschäftsstelle SHV, Rosenweg 25 C, Postfach, CH-3000 Bern 23, T +41 (0)31 331 35 20, [email protected] Rédaction de langue française Josianne Bodart Senn, Chemin du Bochet 4a, CH-1196 Gland, T +41 (0)22 364 24 66, N +41 (0)79 755 45 38, [email protected] Redaktioneller Beirat | Conseil rédactionnel Bénédicte Michoud Bertinotti (bmi), Viviane Luisier (vl) Foto Titelseite | Photo couverture Pia Zanetti, www.fotozanetti.com Layout | Graphisme www.atelierrichner.ch Jahresabonnement | Abonnement annuel Nichtmitglieder CHF 109.–, inkl. 2,5% MWST, Ausland CHF 140.–, Einzelnummer CHF 13.20, inkl. 2,5% MWST + Porto. Das Abonnement verlängert sich
um ein weiteres Jahr, wenn es nicht bis zum 31. Oktober des laufenden Jahres schriftlich beim SHV gekündigt wird. | Non-membres CHF 109.–, 2,5% TVA inclue, étranger CHF 140.–, prix du numéro
CHF 13.20, 2,5% TVA inclue + porto. L’abonnement est automatiquement renouvelé pour un an s’il n’est pas résilié par écrit auprès de la FSSF au 31 octobre de l’année en cours. Inseratemarketing | Régie d’annonces kömedia AG, Geltenwilenstrasse 8a, CH-9001 St.Gallen, T +41 (0)71 226 92 92, [email protected], www.kömedia.ch Druck | Impression Vogt-Schild Druck AG, Gutenbergstrasse 1,
CH-4552 Derendingen, www.vsdruck.ch Papier PlanoArt 100 gm2, holzfrei, hochweiss matt, säurefrei, FSC-zer­tifiziert | PlanoArt 100 gm2, sans bois, extra-blanc mat, sans acide, certifié FSC | WEMF-beglaubigt | ISSN 1662-5862
1/ 2 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
33
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handelt von der Bewältigung
traumatischer Geburtserfahrungen.
Dieses Buch bietet anschauliche Ideen
eines Heilungsprozesses vom
Erleben der Geburtssituation über den
Umgang mit möglichen Folgen traumatischer Erfahrungen hin zu deren
Bewältigung.
Tanja Sahib, BOD 2013, 19,90 €
zuzüglich Versand (4,60 €),
ISBN 978-3-8482-6792-7
Bestellen Sie das Buch direkt bei der Autorin:
www.praxis-tanja-sahib.de/buchverkauf-es-ist-vorbei/
«Sehr empfehlenswert! Der Schwerpunkt des Buches liegt auf der
achtsamen Traumalösung mit vielen praktisch umsetzbaren Übungen.»
K. Mikolitch (Ärztin)
Vitamin D3
Substitution ist
unentbehrlich
Vitamin D3 ist unentbehrlich für den gesunden Aufbau
von Knochen, Muskeln und Zähnen. Die Schweizerische
Gesellschaft für Pädiatrie empfiehlt täglich die Gabe
von Vitamin D3 während des 1. Lebensjahres, um die
Rachitis wirksam zu verhindern. Neu empfehlen Experten die Vorsorge mit Vitamin D bis ins 3. Lebensjahr
fort zu fahren.
Neben der antirachitischen Wirkung von Vitamin D3
ist heute bekannt, dass ein Vitamin D3 Mangel als
pathogenetischer Faktor bei folgenden Erkrankungen
gilt: Autoimmunerkrankungen, chronisch-entzünd­
lichen Erkrankungen, Herz-Kreislauferkrankungen,
Immunschwäche, Infektionen, Diabetes und verschie­
denen Krebserkrankungen.
Vitamin D3 wird im Körper selber produziert, sofern
genügend Sonnenstrahlen auf die Haut auftreffen
oder es kann in sehr geringem Masse über die Nahrung
aufgenommen werden. Die heutigen Lebensbedingungen (Sonnenschutz, Luftverschmutzung, Essgewohnheiten) führen aber zu einem alarmierenden Vitamin D3
Mangel. Weit mehr als 50 % der Bevölkerung weisen
nach neuen Untersuchungen einen Vitamin D3 Mangel auf. Diese Erkenntnisse und die positiven Effekte
von Vitamin D3 auf die allgemeine Gesundheit führen
dazu, dass Vitamin D3 als effiziente und günstige
Gesundheitsvorsorge in jedem Alter empfohlen wird.
Dr. Wild & Co. AG, 4132 Muttenz, www.wild-pharma.com
Kobom 1-6 – 12-14 08.12.14 13:21 Seite 1
KUNST- & KULTURSTUDIENREISEN 2015
mit Unesco-Weltkulturerbe
Kirchen & Klöster,
Festungen & Städte
Weltliche & Religiöse Impressionen der Antike & des Mittelalters
Geschichte & Gegenwart
Ravenna – Venedig – Armenien – Kosovo –
Moskau & Goldener Ring – Aethiopien
mit Prof. Dr. phil. Paul Meinrad Strässle
Auskunft & Reiseprospekte:
KOBOM Byzanz – Osteuropa – Orient
Landstr. 3, CH-9606 Bütschwil
Tel./Fax 071 983 51 42
[email protected]
Siehe auch: www.byzanz-straessle.ch
1/ 2 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
35
Actualité
Un véritable cadeau
de Noël pour les sagesfemmes
Juste avant Noël 2014, le NICE – National
Institute for Health and Care Excellence
– a édité de nouvelles recommandations
qui favorisent les accouchements à domicile ou en maison de naissance pour
les mères présentant un faible risque de
complications. Un véritable cadeau de
Noël pour les sages-femmes du monde
entier!
Voir: www.nice.org.uk/guidance/CG190
Congé parental
montrent que les mères et les pères de la
jeune génération souhaiteraient prendre
en charge à parts égales l’éducation et
l’encadrement des enfants. Un congé parental payé et inscrit dans la loi constitue
la condition sine qua non de la possibilité
pour les couples devenus parents de se
répartir équitablement le travail.
A commander ou à télécharger sur:
www.ekf.admin.ch › Documentation › Revue
spécialisée Questions au féminin
Violence domestique
enregistrée par
la police 2009-2013
Une nouvelle brochure (Office fédéral de
la statistique, 11 pages, en format électronique uniquement) présente une synthèse sur la violence domestique enregistrée par la police à partir des données
de la statistique policière de la criminalité. Pour la première fois, les analyses de
ces données sont mises à disposition
pour les 5 années consécutives 2009 à
2013. A l’avenir, elles seront mises à jour
annuellement.
A consulter et à télécharger depuis le site:
www.bfs.admin.ch › Thèmes › 19 - Criminalité,
droit pénal › A consulter › Publications
Dix ans après le oui du peuple suisse
à la création de l’assurance-maternité,
il est temps de placer le congé parental
pour les mères et les pères tout en haut
de la liste des priorités politiques. De
nos jours encore, il est très difficile pour
les femmes et les hommes de concilier
vie professionnelle et encadrement
des enfants, car durant les premières
années d’existence de ceux-ci, il faut
leur consacrer énormément de temps.
En 92 pages, le dernier numéro de «Questions au féminin» fait le point sur le débat actuel concernant le congé parental.
L’enquête auprès des partis politiques
montre clairement que seules la collaboration et la concertation des milieux politiques, sociaux et économiques pourront
conduire à la réalisation de ce projet. Les
autres articles, interviews et portraits
36
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 1/ 2 2015
Violence domestique,
une question de santé
publique
Le 20 novembre dernier se réunissaient
à Berne, plus de 200 spécialistes venus
à Berne de toute la Suisse, à l’occasion
du Congrès national du Bureau fédéral
de l’égalité entre femmes et hommes
BFEG.
«Pour la santé publique, la violence domestique constitue un problème dont
l’ampleur a été précédemment sous-estimée», a souligné Sylvie Durrer, directrice du Bureau fédéral de l’égalité entre
femmes et hommes BFEG, en ouverture
du Congrès.
Les professionnels de la santé sont souvent les premiers à entrer en contact
avec les victimes de la violence, avant
même que celles-ci ne se rendent à la
police ou dans un centre de consultation
spécialisé.
Pour 2013, la Statistique policière de la
criminalité a recensé 16 496 infractions
liées à la violence domestique. Cette
même année, 41 % des homicides commis en Suisse ont eu lieu dans la sphère
domestique. Dix-neuf personnes de sexe
féminin et cinq de sexe masculin ont ainsi
perdu la vie, dont trois enfants (deux filles
et un garçon).
En plus des souffrances qu’elle inflige
aux victimes et des graves conséquences
qu’elle entraîne pour leur santé, la violence domestique occasionne des coûts
élevés pour la collectivité. Selon des estimations prudentes, la violence dans les
relations de couple engendre à elle seule
des coûts de 164 millions de francs par
an environ. De ce total, 35 millions con­
cernent la santé, qui vient au troisième
rang des domaines pris en compte.
Voir: Communiqué du 20. 11. 2014 sur
www.news.admin.ch
The Lancet (juin 2014)
traduit en français
Vous n’ignorez sans doute pas que la célèbre revue médicale «The Lancet» a publié en juin 2014 une série d’articles en
anglais sur la pratique de la sage-femme.
Quatre d’entre eux sont en cours de traduction en français.
En attendant, retrouvez les résumés et
commentaires de Marianne Mead, Raymonde Gagnon, Fabienne Richard et Atf
Ghérissi dans la rubrique «Lu pour vous»
de la revue «Les Dossiers de la Maïeutique». Cette rubrique «Lu pour vous» et
les éditoriaux de la revue sont désormais
en accès libre.
www.dossiers-de-la-maieutique.fr
Feuille de route
«Système de santé
durable»
Le système de santé suisse donne matière à discussions et réflexions. Des désaccords persistent dans presque tous
les aspects essentiels: la planification,
l’organisation, la gestion, le financement et bien plus encore. Le seul point
qui recueille l’unanimité concerne l’urgence d’introduire des réformes.
Dans ce contexte, les Académies suisses
des sciences ont lancé le projet «Système
de santé durable» et publié une feuille de
route en décembre 2012. Celle-ci formule sept objectifs, décrit les mesures à
adopter et définit dans quels délais quels
acteurs doivent intervenir.
Une page web informe régulièrement
des mesures prises, des modèles politiques ainsi que des rapports parus dans
les médias concernant les objectifs de la
feuille de route. Les résultats sont discutés dans un blog.
www.roadmap-gesundheitssystem.ch
Statistiques
des établissements
hospitaliers 2013
En 2013, les hôpitaux suisses ont traité
pour la première fois plus d’un million de
personnes ou près de 12 % de la population. Ce chiffre correspond à quelque
12,6 millions de journées d’hospitalisation, soit 100 000 de plus que l’année
précédente.
Le taux de césariennes (33,3 %) a marqué
un léger recul par rapport à l’année précédente. Il était le plus élevé dans le canton de Zoug (41 %) et le plus bas dans le
canton du Jura (19 %).
Source: Communiqué de presse OFS du 20. 11. 2014
Symposium
«Structures d’éthique
clinique en Suisse»
Qui va garder
nos enfants?
«Femmes enceintes:
aux aguets!»
Combien de cantons édictent des dispositions en matière de formation pour le personnel des structures d’accueil extrafamilial? Quelles sont les exigences posées?
Quel doit être le rapport entre le personnel qualifié et le personnel non qualifié?
La plate-forme d’information «Conciliation travail-famille: mesures cantonales
et communales» répond à ces questions
et bien d’autres. Chaque année, elle est
mise à jour avec le soutien des instances
concernées. Les principaux changements
des législations cantonales et communales y sont répertoriés.
Depuis le 1er mars 2014, toute femme
enceinte n’a plus besoin de débourser un
sous dès la 13e semaine de grossesse et
jusqu’à 8 semaines après l’accouchement
en cas de complications ou de maladie
(comme une grippe par exemple). Or, certaines assurées doivent se battre pour
faire respecter ce nouveau droit. Le magazine «Bon à savoir» se penche sur un
cas concret et formule quelques recommandations utiles aux futures mères.
Voir: Communiqué du 20. 11. 2014 sur
www.news.admin.ch
ainsi que: www.travailetfamille.admin.ch
Charte pour la colla­
boration entre les professionnels de la santé
Pour parler simplement de la PMA
Souvenez-vous du «Label des sagesfemmes suisses» que nous avions décerné en mai 2011 à Catherine Dolto
pour «Raconte-moi ma naissance». Avec
Myriam Szejer pour le texte et Sandrine
Martin pour les illustrations, Catherine
Dolto s’est attelé en 2014 à un tout autre
projet: un livre pour enfants qui les informe et surtout leur donne les mots
pour comprendre et traverser l’aventure
exceptionnelle d’une naissance grâce à
une procréation médicalement assistée.
L’Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM) et la Société Suisse
d’Ethique Biomédicale (SSEB) organisent
ensemble le symposium «Structures
d’éthique clinique en Suisse: mise à jour
et enjeux» qui se déroulera le vendredi
27 mars 2015, de 13 h 15 à 18 h, à Berne.
Cette journée sera consacrée, d’une part,
aux résultats de l’enquête de l’ASSM
concernant les structures d’éthique dans
les hôpitaux, cliniques et institutions de
soins de longue durée suisses et, d’autre
part, aux «mesures de contrainte», un
thème d’importance pour l’éthique clinique. A ce sujet, des extraits des directives de l’ASSM actuellement en cours
d’élaboration seront présentés et dis­
cutés.
Voir: www.samw.ch/fr › Actualités › Agenda
Catherine Dolto, Myriam Szejer et Sandrine Martin
L’aventure de la naissance avec la PMA
2014, Gallimard Jeunesse, 76 p., ISBN 2-07-064022-5
Voir News du 12. 11. 2014 sur www.bonasavoir.ch
Publiée par l’Académie Suisse des
Sciences Médicales (ASSM), cette charte
s’adresse en priorité aux professionnels,
aux associations et aux institutions du
système de santé. Elle devrait permettre
d’optimiser le traitement des patients, de
garantir la prise en charge compte tenu
du manque croissant de professionnels
de la santé et de soutenir le travail des
professionnels de la santé.
Voir: www.samw.ch/fr/ › Actualités › News du
27. 11. 2014
Site d’information
sur l’épisiotomie
Le 25 novembre 2014, à l’occasion de la
journée de la violence faite aux femmes,
le site www.episio.info a été à nouveau
mis en fonction. Ce site appartient maintenant à l’Alliance francophone pour
l’accouchement respecté AFAR. Tout est
parti d’une simple liste de discussion
«naissance». Un premier site avait été
monté en octobre 2005. Des articles l’alimentaient ainsi que des critiques d’articles, des études, des témoignages et
une page d’humour. En décembre 2009,
le contenu du site avait été accidentellement perdu. Aujourd’hui, les créateurs
du site dénoncent l’épisiotomie «faite en
routine ce qui est en opposition avec les
données acquises de la science et sans
l’accord de la femme.»
1/ 2 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
37
Dossier
40 ans et pas un brin
de sagesse en plus … Le CTG
peut-il sauver des bébés ?
Un état des lieux sur l’utilisation du cardiotocographe intrapartum
Le CTG n’a pas tenu ses promesses: il ne prévient ni les lésions cérébrales ni la mort,
son utilisation contribuant dans le pire des cas à accroître le taux de césariennes.
Son interprétation est toujours difficile, sa signifiance peu fiable. Néanmoins, il est utilisé
dans le monde entier, souvent de manière routinière, sur les parturientes sans risques.
Il donne aux professionnels et aux femmes enceintes un sentiment subjectif de sécurité
et, pour les sages-femmes, un sentiment subjectif de sécurité face à d’éventuels problèmes juridiques.
Christiane Schwarz, Schellerten (D)
Contexte
Au fait, pourquoi enregistrons-nous un * CTG? La réponse
nous honore: nous voulons sauver des bébés. Nous voulons préserver l’enfant à naître de lésions, voire de la
mort. Nous voulons être en mesure de savoir si l’enfant
vient bien ou mal. Et si nous faisons cela, nous voulons
avoir des moyens efficaces pour le sauver. Peut-être par
un traitement, peut-être aussi par une délivrance rapide.
L’idée est géniale: le rythme cardiaque du bébé (que les
sages-femmes écoutent depuis des siècles) révèle le
bien-être de l’enfant. Et si nous pouvions le rendre visible, nous pourrions apprendre à reconnaître différents
modèles typiques, comme nous pouvons apprendre à
lire ou à maîtriser une langue étrangère. Nous pourrions
alors voir si l’enfant va bien ou pas. Est-ce bien cela qui
arrive?
Depuis les années 1970, chaque clinique soucieuse de sa
réputation s’est équipée de CTG même si, au début, personne ne savait si c’était judicieux. Depuis lors, la technologie a progressé de manière fulgurante – mais on ne
sait toujours pas si le CTG sauve vraiment des bébés, du
moins quand il est utilisé de manière routinière chez
toutes les femmes enceintes et toutes les parturientes.
Ce qui est probablement le cas le plus fréquent [ 1, 2 ].
* Note de la rédaction: Le cardiotocographe désigne
l’appareil qui enregistre simultanément la fréquence
cardiaque du fœtus et les contractions de l’utérus.
La fonction de cet appareil, c’est la cardiotocographie ou l’enregistrement sur papier qu’il s’agit d’analyser et d’interpréter de manière correcte.
38
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 1/ 2 2015
Dans une publication récente, le juriste Thomas Sartwelle
et le neurologue spécialisé en médecine légale James
Johnston décrivent de manière impressionnante comment la technologie du CTG a fait son entrée triomphale
dans le monde de l’obstétrique. Même si, depuis le départ, il n’était pas clairement établi que des lésions neurologiques (découlant d’un manque d’oxygène) puissent
être ainsi réellement évitées chez les enfants, il s’est
avéré relativement rapidement que le CTG faisait tout de
suite bondir le taux des césariennes [ 3 ].
Le taux de mortalité infantile et maternelle a effecti­
vement diminué, déjà depuis le début du 20 e siècle. La
baisse de la mortalité depuis les années 1960, qui est
pointée du doigt dans certaines argumentations, est en
fait due au contrecoup d’un développement qui n’a rien
à voir ni avec la médecine obstétricale et sa technologie
ni avec les soins prénataux (avec CTG) non encore prouvés par les faits qui se sont devenus courants en ce tempslà (Tableau 1: Mortalité périnatale [ 4 ], voir p. 40).
Dans les trente dernières années, le taux de paralysie cérébrale chez les nouveau-nés n’a pas baissé [ 3, 5 ]. C’est
également vrai, quand on «élimine» des statistiques les
enfants prématurés: soit on ne peut donc pas empêcher
la paralysie cérébrale, soit on n’a pas le bon moyen de le
faire. En tout cas, le CTG comme mesure de routine n’est
pas non plus un bon moyen d’y arriver. Entre-temps, la
recherche sur les causes montre que moins de 10 % de
toutes les lésions cérébrales chez les nouveau-nés surviennent pendant l’accouchement; ces dommages neurologiques graves sont le plus souvent constatés, par
exemple, à la suite d’une infection ou de troubles de la
coagulation [ 6, 7 ].
Editorial
Le CTG comme outil de dépistage
Il faut être conscient que le CTG n’est pas un outil de
diagnostic, mais de dépistage. Ce qui est tout à fait différent, parce que le dépistage sert à examiner les caractéristiques ou les informations sur un groupe de population qui pourraient donner, hypothétiquement, une
indication sur une éventuelle affection. En revanche, un
diagnostic est une connaissance (certaine), un fait. Une
analogie permet peut-être de mieux imaginer la différence entre les deux: un dépistage ressemblerait à une
pêche de poissons dans un étang aux eaux troubles pour
y rechercher les poissons malades. Tous ceux qui sont pris
dans le filet ne sont évidemment pas malades. Ils constituent une «capture accessoire saine». Certes, il existe de
bons filets et de moins bons: le maillage peut être ou bien
trop grand et les poissons malades échappent alors à la
capture (sensibilité); ou bien trop petit et beaucoup de
poissons sains y restent coincés (spécificité).
Pour les deux critères, le CTG a de la peine à trancher, en
particulier avec un taux de faux positifs de 60 – 90 % [ 3, 8 ].
A cela s’ajoute encore deux autres difficultés: même
quand un poisson malade reste dans le filet, cela ne veut
pas encore dire que nous pouvons l’aider; et pour beaucoup de poissons, même après une inspection minutieuse des nageoires, écailles et branchies, nous ignorons s’ils sont vraiment malades ou pas. Dans ce cas,
nous intervenons éventuellement et nous perturbons,
voire nous anéantissons, le caractère «sain» d’une grossesse tel qu’il était jusque-là [ 9 ]. Cet effet a bien été démontré dans les grandes méta-analyses que la fameuse
revue de littérature Cochrane a menées sur le sujet [ 1, 2 ].
Avec le CTG lors de l’admission, on peut même calculer
de tels effets secondaires et en tenir compte: le seul fait
qu’un CTG soit enregistré pour toutes les femmes entrant en salle d’accouchement induit une augmentation
du taux de césariennes de 20 % – sans qu’il soit question
d’avoir à sauver un enfant [ 2 ].
Marie Blanchard
Sage-femme au CHUV,
Lausanne
Chère lectrice, cher lecteur,
Si l’accouchement était une histoire, le partogramme
en serait le résumé et le cardiotocogramme le livre. Mais
les sages-femmes n’ont pas attendu la cardiotocographie
pour écouter le rythme cardiaque fœtal. Sur ce précieux
papier, bon nombre d’informations sont notées et témoi­
gnent des actions entreprises au cours du travail. Un nom
de boisson sucrée peut succéder à l’abréviation «DLG» ou
décubitus latéral gauche, assurant ainsi que la sage-femme
tentait d’améliorer la microvariabilité du tracé – avec plus
ou moins de succès!
A l’heure où la surmédicalisation est pointée du doigt,
la cardiotocographie peut tranquilliser autant qu’elle peut
inquiéter. Parfois le rythme cardiaque fœtal berce et ras­
sure … Et parfois nos propres battements prennent le chemin
inverse de ceux de l’enfant tant attendu, au détour d’une
bradycardie. Qui n’a jamais eu les yeux rivés sur un cardio­
tocogramme suspect alors qu’un enfant était sur le point
de naître? Cette décentration de l’attention a peut-être
pu dérouter certains parents, comme si ce qui était en jeu
ne se situait pas dans le ventre maternel.
La cardiotocographie est la trace écrite de l’accouchement,
la preuve. Elle rappelle la notion du temps quand nous
la perdons, distingue les pulsations maternelles et fœtales,
condense les informations, rappelle à l’ordre si par mégarde
le signal des battements cardiaques fœtaux est perdu.
Christiane Schwarz
Sage-femme (1987), naturopathe, BSc (2004) et
MSc (2007) en Sciences de la santé, doctorante
(rer. med., depuis 2012) à l’université Witten/
Herdecke. Actuellement collaboratrice scientifique
à la Haute école de médecine de Hanovre, groupe
de travail Sciences Sage-femme.
[email protected]
Remarque: cet article se base sur une conférence
donnée dans le cadre du Congrès suisse des sagesfemmes à Zurich en mai 2014.
Outre les aspects médicolégaux qui rattachent le cardio­
tocographe à notre pratique de sage-femmes, il demeure
à ce jour l’outil de prédilection pour l’évaluation de la
santé fœtale per-partum. Economique et simple d’emploi,
la généralisation de son utilisation depuis les années 70
n’a rien d’étonnant. L’interprétation que nous en faisons
reste cependant le point sensible et ne cesse de faire débat
dans le monde obstétrical.
Cordialement, Marie Blanchard
1/ 2 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
39
Dossier
Tab. 1 Mortalité périnatale en Allemagne, Allemagne de l’Ouest et de l’Est, de 1955 à 2012
Cas de décès périnataux a pour 1000 nouveau-nés vivants ou morts
Allemagne de l’Ouest b
Allemagne
Allemagne de l’Est c
50
40
30
20
10
 0
1955
1965
1975
1985
1995
2012
Source: Statistisches Bundesamt, Berechnungen: BiB © 2014
Néanmoins, dans la vie courante, les CTG sont enregistrés. En fin de compte, pourquoi? Avec ses collègues, la
chercheuse Valérie Smith s’est posé cette question et
elle a recensé les raisons les plus fréquemment avancées, à savoir: la nécessité de sécurité («noir sur blanc»);
la confiance dans la technologie («plus fiable que la simple
écoute», «on a désappris l’auscultation»); les structures
(«procédures de travail claires»); et enfin des raisons organisationnelles («trop peu de personnel», «le CTG comme
remplacement de la sage-femme») [ 10 ].
Aspects médico-légaux
Dans les lignes directrices allemandes [ 11 ] , auxquelles se
réfèrent les associations professionnelles suisses, ce dilemme est même expressément posé en ces termes:
«L’absence de surveillance par CTG demanderait une
auscultation nécessitant davantage de temps et de personnel […]» (DGGG, p. 8). Il est dès lors recommandé
d’enregistrer un CTG de manière intermittente en début
de phase de dilatation (chaque fois 30 minutes toutes
les 2 heures), puis un CTG en continu en phase de dilatation avancée. Il est éventuellement possible de recourir à des auscultations en début de phase de dilatation
pour des raisons médicolégales.
Selon Sartwelle [ 3 ], c’est là qu’apparaît le grand quiproquo: le CTG ne protège nullement les professionnels de
l’obstétrique des éventuelles indemnisations. Bien au
contraire: partout où cette technologie est appliquée,
les procès deviennent plus fréquents, les dommages négociés plus élevés et les taux de césariennes grimpent.
Dans une analyse de 100 dossiers juridiques (2003 – 2007)
pour décès intrapartum, il a été établi que dans 37% des
cas, il y avait eu erreur d’interprétation du CTG. C’était
aussi le cas dans une autre analyse de 5087 dossiers
(2000 – 2010) pour dommages, à raison de 15 % du total
des cas jugés [ 12, 13 ].
40
2005
aMorts à la naissance
(depuis le 1. 4. 1994, poids
minimal à la naissance 500 g. / auparavant, au moins 1000 g.) et
dans les 7 premiers jours de vie.
b Jusqu’en 2000, ex-Allemagne de
l’Ouest; dès 2001, ancien territoire
fédéral RFA, Berlin non compris
c Jusqu’en 2000, ex-Allemagne de
l’Est; dès 2001, Allemagne de l’Est
RDA, Berlin compris
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 1/ 2 2015
En fait, les experts ne sont pas d’accord sur leurs interprétations de CTG, et ce non seulement entre eux («Inter-Observer-Variability»), mais pour la même personne
à des moments différents à propos du même tracé de
CTG («Intra-Observer-Variability»). Le faible consensus
sur l’évaluation de CTG a été étudié visuellement et il est
clair que le phénomène atteint autant les sages-femmes
que les gynécologues, et cela quelle que soit l’ampleur
de leur expérience professionnelle [ 14 – 16 ]. Dans la pratique
obstétricale, nous nous trouvons devant un dilemme:
même si nous savons que le CTG ne nous protège pas,
nous devons bien – dans la pratique clinique – nous plier
aux «règles du jeu».
La variabilité inter- et intra-observateur
C’est ce qui a été observé en 2013 de manière impressionnante au cours de la formation en ligne du portail
www.gyntogo.de à propos d’un exposé sur le CTG intrapartum [ 17 ]. Le Dr. Thilo Gröning en était l’auteur et il a
invité les 288 participantes et participants à évaluer des
CTG en ligne, en temps réel. 66 % des répondants montraient une large marge de fluctuation et s’écartaient
des vrais résultats (voir Schéma 2).
QUICKPOLL
Question 3: Comment évaluez-vous ce CTG
selon les normes FIGO?
Résultats (une réponse possible):
Pas inquiétant 2 %
Suspect
44 %
Pathologique 53 %
A cela s’ajoute le fait que «tout le monde sait mieux
que personne d’autre»: c’est le phénomène que Patricia
Gruber, sage-femme experte témoin, appelle «sophorée
postpartale». Dans nos formations à l’interprétation du
CTG [ 9 ], depuis environ deux ans, avant et après une session de 8 heures, nous avons donné aux participantes un
des six CTG à évaluer. A cette occasion, nous avons
constaté des évaluations non homogènes, mais aussi
une négligence régulière des contractions très fréquentes.
Erreurs courantes
Il existe toutefois de réelles possibilités qui peuvent
nous aider à rendre notre accompagnement obstétrical
plus sûr, à savoir la retenue dans l’application des mesures et des médicaments qui sont potentiellement
dommageables. Il s’agit avant tout de l’ocytocine. Son
utilisation inappropriée est le plus souvent associée à
des événements obstétricaux «indésirables» (évitables)
et entre en jeu dans près de la moitié des cas de litiges
coûteux pour plaintes obstétricales [ 18 ]. Il est effectivement possible d’amener un enfant, qui était jusque-là en
très bonne santé, en hypoxie nécessitant une intervention d’urgence par une hyperstimulation utérine. Steven
Clarke, auteur américain d’un manuel connu, a observé
ironiquement que s’il n’y avait pas davantage d’enfants
venant au monde avec des séquelles, ce n’était pas dû à
la précaution des obstétriciens mais plutôt au fait que
les fœtus et les mères sont relativement robustes pour
tolérer d’être empoisonnés par un oxytocique [ 18 ].
Il est un autre problème que l’on n’a pas (encore) suffisamment discuté dans la pratique, à savoir les CTG apparemment «faux négatifs» ou «faux-positifs». Cela peut
se produire en particulier quand, avec les nouveaux équipements de haute qualité utilisés par intermittences ou
en continu, c’est le rythme cardiaque maternel qui est
enregistré plutôt que le rythme fœtal [ 19 ]. Voilà un très
bon CTG, et c’est un enfant avachi qui vient au monde.
Un autre CTG, catastrophique cette fois, et tout le monde
se précipite en intervention d’urgence, mais, finalement,
on se retrouve avec un nouveau-né magnifique et plein
d’énergie (voir 3a et 3b: Un diagnostic faux positif de «bra­
dycardie terminale» et une extraction inutile par ventouse
effectuée sur un enfant viable).
Pour ne plus en arriver là, de solides connaissances sur
les mécanismes d’adaptation physiologique de l’enfant
à naître aideraient à comprendre les fluctuations des
conditions d’oxygénation et de pression artérielle.
Schéma 2 Variabilité inter-observateur
Source: Dr. Thilo Gröning, Düsseldorf 2013. Online-Vortrag CTG am 3. 4. 2013, www.gyntogo.de
Schéma 3a et 3b Bradycardie fœtale apparaissant sur le tracé de la pulsation maternelle
Source: Archives Christiane Schwarz
1/ 2 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
41
Dossier
Petite digression: pourquoi les enfants ont
besoin de décélérations
L’endroit où l’organisme a le plus besoin d’oxygène, c’est
la cellule. Cette énergie est produite par combustion, un
processus similaire à celui qui se passe dans un moteur de
voiture ou dans un grill à charbon de bois: l’énergie est
produite par combustion grâce à un apport d’oxygène.
Dans le cas du moteur ou du grill, le feu meurt dès que
l’énergie n’est plus produite, c’est-à-dire dès que l’apport
d’oxygène est stoppé. L’utilisation de l’énergie ainsi générée est relativement simple: pour l’automobile, une
chaleur est libérée et cette énergie est transformée en
mouvement; pour le grill, il n’y a même pas de mise en
mouvement. Pour ce qui est de la cellule, le processus est
plus astucieux. Elle aussi produit de l’énergie et avec elle
une chaleur résiduelle (température corporelle). Mais la
cellule, elle, met en mouvement et, en outre, elle croît, se
modifie, absorbe et se reproduit. Et pour compliquer le
tout, elle fait des réserves en prévision d’éventuelles pénuries sous forme de glycogène [ 9 ].
En cas de panne d’approvisionnement, le corps se sert du
glycogène pour fabriquer un substitut d’oxygène, mettant en place une sorte de «générateur de secours». Toutefois, cela ne se produit que pour 5 % de la quantité normale d’énergie et, ainsi, la cellule ne peut ni croître ni se
déplacer – elle se contente de ne pas mourir! Il faut encore que l’organisme du fœtus ait accumulé suffisamment d’énergie (alimentation) et de temps (maturité)
pour disposer de tels stocks avant que l’accouchement
ne débute. Et l’astuce ne fonctionne que si les provisions
sont là – au pire, elle dure plusieurs heures. Autre inconvénient: les déchets (pauvres en oxygène) de ce métabolisme anaérobique se distinguent de l’aérobie, car du lactate (riche en oxygène) est alors produit. C’est de l’acide
et il peut, à une certaine concentration sanguine, poser
lui-même des problèmes, et plus particulièrement engendrer des dommages au cerveau du fœtus ou du nouveau-né. L’objectif des sages-femmes est dès lors ou bien
de laisser l’enfant en paix pour qu’il arrive par lui-même
à faire progresser l’accouchement, ou bien d’identifier à
temps les changements dans le métabolisme anaérobique et de sauver l’enfant quand il a épuisé ses réserves
ou que son sang s’est acidifié.
Les mécanismes par lesquels un fœtus se protège du
manque d’oxygène durant les contractions sont extraordinairement subtils. Ces stratégies apparaissent sur
les tracés du CTG. Les «bonnes» stratégies – par exemple,
l’apparition de décélérations simples variables selon un
processus tout à fait physiologique – ne doivent pas être
confondues avec la pathologie. Grâce à un approvisionnement suffisant en O2, un enfant en bonne santé peut
conserver une fréquence cardiaque normale, qu’il adapte
progressivement à ses besoins. Ici, un rythme de base
normal (110 – 160 bpm) avec une variabilité > 5 bpm. Si
l’enfant se déplace, la fréquence cardiaque augmente
avec ce besoin accru. S’il est suffisamment approvisionné, il fera de temps en temps un mouvement, ce qui
signifie qu’il dispose d’assez d’énergie. Si les volumes
sanguins et l’apport en oxygène viennent à diminuer
temporairement, parce qu’une contraction comprime le
muscle utérin, l’enfant s’y adapte rapidement: il augmente sa pression sanguine et abaisse sa fréquence car-
42
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 1/ 2 2015
diaque. De cette manière, il abaisse sa consommation,
tout en exploitant de manière optimale la circulation restante. Et une décélération simple apparaît sur le tracé. Ce
n’est encore en aucun cas une indication pour un diagnostic invasif (test sanguin, MBU) ni pour une tocolyse
– celle-ci perturberait même le magnifique mécanisme
de protection mis en place spontanément. Il y a longtemps que l’on sait que la «réanimation intra-utérine» au
moyen de tocolytiques n’a aucun intérêt pour le fœtus,
mais elle apaise peut-être surtout les professionnels de
l’obstétrique [ 9, 20, 21 ].
Avec ceci en tête, les praticiens doivent trouver étrange
de voir un CTG «fantastique» dans la phase d’expulsion,
phase durant laquelle le fœtus accélère joyeusement son
rythme à chaque contraction: il s’agit d’un scénario très
peu probable. Celle qui (en dehors de la sage-femme)
connaît une accélération cardiaque à chaque contraction
intense, c’est la parturiente. Ainsi, un CTG, qui par exemple
paraît bon durant des heures peut tout à coup démasquer
un enfant hypoxique ou même mort in utero, sans avoir
recours à un ultrason ou à une autre merveille de la technologie [ 19 ]. J’en arrive ainsi au cœur de mon message.
Et maintenant? Bilan et recommandations
Comme presque tous les instruments techniques de dépistage ou de diagnostic, le CTG est sans valeur, si ses
tracés sont évalués isolément. Ils ne peuvent – et ne
doivent pas – être pris en compte que dans le contexte
d’une évaluation compétente de la situation globale,
évaluation à mener de manière détaillée et approfondie,
et en aucune manière comme substitut à un personnel
qualifié. L’anamnèse, la situation clinique, les résultats
récents d’un examen manuel (manœuvres de Léopold,
auscultation), l’état de santé et son évolution de la parturiente en sont les symptômes essentiels. En tant que
sage-femme, nous avons tous ces éléments à disposition
par nos oreilles, nos mains, nos yeux, nos connaissances,
notre intuition, notre empathie, notre expérience. Avec
l’aide des expertises et d’une bonne dose de bons sens,
nous n’avons plus qu’à poser toutes ces informations
comme les pièces d’un puzzle pour esquisser une image
complète – et l’une de ces pièces peut alors être le CTG.
Astuce: la formation continue en ligne gyntogo est gratuite et elle constitue une offre conséquente – en allemand seulement – pour les particuliers, mais aussi pour
les équipes médicales ou les universités. Tout un chacun
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Adaptation en français par Josianne Bodart Senn et
Susanne Grylka. Texte original: 40 Jahre und
kein bisschen weiser – kann das CTG Babys retten?
Dans ce numéro aux pages 4 à 9.
Bibliographie
Voir ce numéro, page 8.
Mosaïque
Optimiser la prise en charge
de la dyade mère-enfant
pendant le travail en affinant
la lecture et l’interprétation
du CTG
Lors de son introduction dans les années 1960, la * cardiotocographie (CTG) promettait de
réduire de moitié la mortalité intrapartum et la parésie cérébrale. Aujourd’hui, on constate
que si elle réduit effectivement le taux de convulsions néonatales, la surveillance du rythme
cardiaque fœtal (RCF) n’améliore pas le taux de parésies cérébrales, et qu’elle est même
associée à une augmentation des interventions obstétricales.
Charlène Géry, Nyon et Katherine Potter, Genève
Comment expliquer ce résultat mitigé?
Absence de critères et de système d’interprétation
standardisés
A l’heure actuelle, il n’y a ni définitions des critères d’interprétation ni de système d’interprétation standardisés
et appliqués de manière uniforme.
Si des recommandations internationales existent (celles
de la Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens FIGO de 1986), elles n’ont pas suffi à clarifier
certaines ambiguïtés concernant la définition de critères
et les conduites à tenir en cas d’anomalies. Les pays signataires de ces recommandations et ayant le plus recours au
CTG ont donc tour à tour mis en place leurs propres définitions et systèmes.
En Suisse, on se réfère peu aux recommandations de la
FIGO. De surcroît, il n’y a pas de système mis en place au
niveau national. En effet, la Société suisse des gynécologues et obstétriciens SSGO ne s’est pas prononcée en la
matière.
Divergences d’interprétations inter et intraobservateur
Par conséquent, le CTG peut faire l’objet d’interprétations très variées. On parle de variation inter-observateur
(interprétation différente selon les intervenants d’une situation), et intra-observateur (interprétation différente
par un même intervenant à des moments différents).
Outil de dépistage et non de diagnostic
Enfin, si le CTG n’est qu’un outil de dépistage de l’asphyxie périnatale, il est cependant utilisé comme un outil
diagnostic. En effet, les études ont démontré que le CTG
jouit d’une bonne sensibilité mais d’une mauvaise spécificité. Pour augmenter sa spécificité, le CTG doit être
complété d’outils diagnostics, donc de moyens de surveillance de seconde ligne. Toutefois, on constate qu’en
pratique, les professionnels ont rarement recours à ces
moyens ou alors de manière hétérogène selon les établissements. Dans ces conditions, on peut se demander
si l’importance accordée au CTG dans le processus décisionnel n’est pas trop excessive.
Néanmoins, en dépit de ces reproches, la cardiotocographie garde sa place d’honneur en salle d’accouchement,
notamment pour des raisons médico-légales et d’économie hospitalière.
Le CTG: une nécessité médico-légale
En effet, avec le nombre croissant de litiges dans le domaine obstétrical ainsi que l’augmentation des montants en cause, le tracé constitue désormais un élément
de preuve indispensable en cas de litige concernant déroulement de l’accouchement.
Le CTG: une nécessité économique
Par ailleurs, il est indéniable que le CTG permet d’optimiser les coûts. Bien que les études aient montré que l’auscultation intermittente pour les femmes à bas risque est
préférable pour surveiller le RCF pendant le travail, la
réalité économique rend cette pratique difficilement applicable, par manque de personnel. Ainsi, malgré ces problématiques, on comprend qu’il ne semble pas prévu
* Note de la rédaction: Le cardiotocographe
désigne l’appareil qui enregistre simultanément
la fréquence cardiaque du fœtus et les contractions de l’utérus. La fonction de cet appareil,
c’est la cardiotocographie ou l’enregistrement
sur papier qu’il s’agit d’analyser et d’interpréter
de manière correcte.
1/ 2 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
43
Increased surveillance
Conservative measures
acceptably low
high
Prepare for possible
urgent delivery
unacceptably high
not a consid- Deliver
eration
Mild
all else
Mild
Moderate Severe
Moderate Severe
Moderate Severe
≤ 70 BPM
moderate
Mild
80 to 70 BPM
0
Early
> 80 BPM
None
Inform M. D.
Conservative measures
> 45 BPM
below baseline
None
low
Prolonged
15 – 4 4 BPM
below baseline
very low
0
Recurrent late
< 15 BPM
below baseline
0
Recurrent variables
last 1 – 2 min
and touch 70 BPM OR last
> 2 min and touch 80 BPM
Action
Decelerations
last 30 – 60 sec
and touch 70 BPM OR last
> 60 s and touch 80 BPM
Risk of
Evolution
Risk of Acidemia Related to Variability Baseline Heart Rate and Recurrent Decelerations
Risk of
Acidemia
Category
Mosaïque
Moderate variability (normal)
FHR
Tachycardia
Normal
110 –160 BPM
Mild bradycardia
> 80 BPM
Moderate bradycardia
80 to 70 BPM
Severe bradycardia
≤ 70 BPM
Minimal variability
FHR
Tachycardia
Normal
110 –160 BPM
Mild bradycardia
> 80 BPM
Moderate bradycardia
80 to 70 BPM
Severe bradycardia
≤ 70 BPM
Absent variability
FHR
Tachycardia
Normal
110 –160 BPM
Mild bradycardia
> 80 BPM
Moderate bradycardia
80 to 70 BPM
Severe bradycardia
≤ 70 BPM
Sinusoidal
Reference: Parer JT, Ikeda T. A framework for standardized management of intrapartum fetal heart rate patterns. Am J Obstet Gynecol.
2007 Jul;197(1):26.e1-6.PMD:17618744. Parer JT, Hamilton EF. Comparison of 5 experts and computer analysis in rule-based fetal heart rate interpretation.
Am J Obstet Gynecol. 2010 Nov;203(5):451.e1-7.Epub 2010 Jul 15.PMD: 20633869
Catégories codées par couleur indiquant le risque d’acidémie:
= très faible = acceptable = faible = modéré = inacceptable
d’abandonner le CTG. La question est donc de savoir
comment mieux l’utiliser. Peut-être faudrait-il retourner
aux sources?
La classification par catégories
En 1963, lors de l’introduction du CTG, l’obstétricien Hon
disait que cet outil ne serait utile qu’à condition que les
tracés de CTG soient classés par catégories. Dans le cadre
de notre travail de fin d’études de sage-femme, nous
avons, par le biais d’une revue de la littérature, tenté de
répondre à la question suivante: la classification du RCF
par catégories permet-elle de prédire le statut acidobasique artériel ombilical néonatal?
Nous avons analysé sept études et une revue de la littérature, dont le but était d’examiner différents systèmes de
classification ainsi que les critères du RCF, afin d’évaluer
leur corrélation avec les issues périnatales. Les systèmes
d’interprétation examinés étaient principalement des
44
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 1/ 2 2015
Marked variability
systèmes à trois catégories (par exemple le système de la
FIGO: catégories RCF normal, suspect ou pathologique), et
un système à cinq catégories (système codé par couleurs
de Parer & Ikeda).
Les principaux résultats de notre revue de littérature
sont les suivants:
– L a corrélation entre les catégories des systèmes
de classification du RCF et les issues néonatales
augmente avec le nombre de catégories, et
c’est le système à cinq catégories qui est le plus apte
à prédire le statut acido-basique néonatal.
– Les systèmes de classification existants manquent
d’accord entre eux.
– Parmi les quatre critères d’interprétation usuels,
la tachycardie est celui qui, pris tout seul, a la meilleure capacité discriminatrice, même après les décé­
lérations tardives.
– Pour ce qui est des décélérations, si la hiérarchie
traditionnelle (précoces, variables, tardives) est confirmée, c’est surtout leur sévérité (profondeur, durée,
nombre, aire totale) qui est associée à un statut
acido-basique défavorable, particulièrement pour
les décélérations tardives.
– Une variabilité normale, même en présence de décé­
lérations, est fortement associée à un statut acidobasique favorable. Une variabilité diminuée en présence de décélérations n’est que faiblement associée
à une péjoration du statut acido-basique néonatal.
En conclusion, si la classification du RCF par catégories
n’est pas une garantie du statut acido-basique néonatal,
elle peut en constituer un bon indicateur, à condition
d’être suffisamment détaillée. En dépit de sa complexité
et par rapport à la classification à 3 catégories, la classification à 5 catégories est plus précise, nous renseigne davantage sur l’état fœtal in utero, et nous permet de
mettre en place les actions les plus appropriées, dans le
but d’éviter un statut acido-basique néonatal défavorable. Une bonne classification doit reposer sur la capacité individuelle et collective des différents critères d’interprétation à refléter l’état fœtal. Il serait désormais
nécessaire d’avoir davantage de preuves scientifiques
quant à l’efficacité du système à 5 catégories, ainsi que
des moyens pour faciliter son application clinique.
Ce travail de Bachelor a permis de relever des éléments
evidence-based qui doivent, selon nous, être mieux
connus par tous et pris en considération par la SSGO. En
effet, ce ne sera que lorsque celle-ci aura émis des recommandations en matière de surveillance fœtale, permettant ainsi d’harmoniser l’interprétation du CTG, que nous
pourrons mettre en pratique ces résultats scientifiques
et ainsi espérer améliorer son efficacité et son utilisation
dans notre pratique clinique obstétricale.
Auteures
Charlène Géry Sage-femme à l’hôpital de Nyon, Vaud
[email protected]
Katherine Potter Sage-femme à la maternité des Hôpitaux
Universitaires de Genève
Co-auteures du Mémoire de fin d’études pour l’obtention
du Bachelor en sciences sage-femme «La classification
du rythme cardiaque fœtal par catégories permet-elle de
prédire le statut acido-basique artériel ombilical néonatal?».
Haute Ecole de Santé de Genève, septembre 2014.
Ce travail a reçu le prix du Comité central de la FSSF
en novembre 2014.
Bibliographie
(base de la revue de la littérature)
Parer JT, King T, Flanders S, Fox M & Kilpatrick SJ (2005) Fetal acidemia and electronic fetal heart rate patterns:
Is there evidence of an association? Journal of Maternal
Fetal and Neonatal Medicine, 19(5), 289-294. Soncini
E, Paganelli S, Vezzani C, Gargano G & Battista L (2013) Intrapartum fetal heart rate monitoring: evaluation of
a standardized system of interpretation for prediction
of metabolic acidosis at delivery and neonatal neurological morbidity. The Journal of Maternal-Fetal and
Neonatal Medicine, Early online, 1-5. Elliott C, Warrick
PA, Graham E & Hamilton EF (2010) Graded classifi­
cation of fetal heart rate tracings: association with
neonatal metabolic acidosis and neurologic morbidity.
American Journal of Obstetrics and Gynecology, 202,
258e1-8. Di Tommaso M, Seravalli V, Cardisco A,
Consorti G, Mecacci F & Rizzello F (2012) Comparison
of five classification systems for interpreting electronic
fetal monitoring in predicting neonatal status at birth.
The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine,
Early online, 1-4. Coletta J, Murphy E, Rubeo Z &
Gyamfi-Bannerman C (2012) The 5-tier system of assessing fetal heart rate tracings is superior to the 3-tier
system in identifying fetal acidemia. American Journal
of Obstetrics and Gynecology, 206, 226e1-5. GyamfiBannerman C, Grobman WA, Antoniewicz L, Hutchinson M & Blackwell S (2011) Assessment of the concordance among 2-tier, 3-tier, and 5-tier fetal heart rate
classification systems. American Journal of Obstetrics
and Gynecology, 205, 288e1-4. Cahill AG, Roehl KA,
Obido AO & Macones GA (2012) Association and prediction of neonatal acidemia. American Journal of
Obstetrics and Gynecology, 207, 206e1-8. Katsuragi S,
Ikeda T, Noda S, Onishi J, Ikenoue T & Parer J (2013) Immediate newborn outcome and mode of delivery:
Use of standardized fetal heart rate pattern management. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal
Medicine, 26(1), 71-74.
La bibliographie complète peut être consultée et
téléchargée depuis le site www.sage-femme.ch ›
Actualités
1/ 2 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
45
Université de Bourgogne 1-2 - 12-14 01.12.14 15:18 Seite 1
Infos sur la recherche
«Intelligent Structured Intermittent Auscul­tation» (ISIA):
évaluation d’une procédure
de décision pour la surveillance
du cœur fœtal de l’enfant chez
les femmes à bas risques
Intelligent Structured Intermittent Auscultation (ISIA):
evaluation of a decision-making framework for fetal
heart monitoring of low-risk women.
Maude RM, Skinner JP, Foureur MJ (2014) In: BMC Pregnancy Childbirth. May 31;14:184.
Texte intégral: www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2393-14-184.pdf
Résumé en allemand, dans ce numéro, pages 26-28.
Contexte
Les guidelines concernant le monitoring fœtal recommandent
une auscultation intermittente (intermittent auscultation IA)
pour l’enfant des femmes à bas risques. Toutefois, l’utilisation
du CTG continue à dominer les pratiques dans de nombreux
services de maternité.
Méthodologie
Une étude des interventions utilisant des méthodes mixtes –
avec mesures avant et après – a été entreprise dans un service
de santé de second degré pour faciliter la mise en œuvre d’une
initiative encourageant l’utilisation de l’auscultation intermittente. Il s’agissait d’un processus de décision appelé «Intelligent
Structured Intermittent Auscultation» (ISIA) qui a été introduit
après une session de formation.
Résultats
Ensuite, une revue des dossiers médicaux a révélé une augmentation de l’utilisation (12 %) de l’auscultation intermittente pendant le travail avec une meilleure documentation
des données cliniques pour les évaluations ainsi qu’une réduction significative du risque de recevoir un CTG à l’admission
(RR 0.75, 95 % CI, 0.60 – 0.95, p = 0.016).
Conclusion
L’ISIA a transformé la pratique de l’auscultation intermittente
et a produit un mécanisme d’application des connaissances
qui a permis aux sages-femmes de mettre en place auprès de
femmes à bas risques une surveillance du cœur fœtal basée
sur les faits probants.
46
Traduction: Josianne Bodart Senn,
rédactrice Sage-femme.ch
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 1/ 2 2015
MASTER SANTE PUBLIQUE ET ENVIRONEMENT
Spécialité PERINATALITE : MANAGEMENT ET PEDAGOGIE
UNE FORMATION UNIVERSITAIRE INNOVANTE ET PERFORMANTE
POST GRADE
Le Master PERINATALITE : Management et Pédagogie (PMP) a été créé à l’Université de
Bourgogne en septembre 2011.
Il est une des 4 spécialités du Master Santé publique et environnement de l’Ecole de Santé
Publique de Nancy et il est cohabilité pour les 5 Universités du Grand Est (Besançon, Dijon,
Nancy, Reims et Strasbourg)
C’est un Master professionnalisant intégré au sein de la Faculté des Sciences de Santé. Il
ouvre sur 3 voies professionnelles : le management, la pédagogie et la recherche.
Il est ouvert aux professionnels de santé ayant des responsabilités en Périnatalité (sagefemme, médecin, puéricultrice, infirmière). Depuis juin 2012, accessible aux étudiants en
maïeutique, médecine, odontologie et pharmacie qui peuvent pendant leurs études initiales
commencer la formation en M1.
Cette formation permet à des professionnels de santé qui ont validé des unités d’enseignement dans d’autres diplômes universitaires de suivre une scolarité aménagée.
La formation en e-learning et en présentiel peut se faire en poursuivant son exercice professionnel.
Objectifs :
– Développer les potentiels spécifiques à leurs missions d’organisation, de gestion d’évaluation…
– Construire des compétences dans le domaine de la maïeutique et de la périnatalité pour
piloter des organisations, des projets et des politiques de santé.
– Construire et transmettre des savoirs dans des dispositifs de formation initiale et conti–
Effectuer des recherches dans le domaine de leurs pratiques professionnelles.
Perspectives professionnelles :
– Enseignant : formation initiale et continue des sages-femmes.
– Responsable de structures universitaires de formation initiale des sages-femmes.
– Responsable de «pôle d’obstétrique pour l’organisation, la gestion et l’évaluation des
activités qui relèvent de leurs compétences» dans des établissements publics ou privés.
– Responsable de la coordination d’un réseau de santé périnatale.
– Responsable de structures périnatales. (maisons de naissance, maisons de santé)
– Responsable de la périnatalité dans des organismes institutionnels.
Le Master PMP, de par sa dimension universitaire légitimée par l’arrêté d’habilitation du
24 juillet 2014, permet aux diplômés d’accéder à la recherche, tant en obstétrique qu’en
maïeutique, qu’en périnatalité pour poursuivre en école doctorale. Ce Master développe
de nombreux partenariats avec des laboratoires de recherche. Cela permettra d’améliorer
les pratiques et de construire des savoirs propres.
Des liens se développent avec des Universités en Europe et dans les Pays francophones.
Depuis 2011, 114 étudiants de France métropolitaine, 16 des DOM-TOM, 3 de Belgique, 3
de Suisse et 8 d’Afrique francophone ont été accueillis dans le master.
Cette formation orientée vers la Santé Publique et la Périnatalité s’inscrit dans les évolutions
professionnelles et la mutation de l’organisation des soins ainsi que dans les projets de
recherche. Il permet de développer des compétences pour optimiser l’accompagnement
des mères et des enfants et la santé des populations.
Nicole BOSSON
Responsable pédagogique
Université de Bourgogne
FORMATION « PREPARATION A LA SELECTION »
1er module : 16 et 17 février 2015
2ème module : 23, 24 et 25 mars 2015
DEPOT DES DOSSIERS DE CANDIDATURE A LA SELECTION :
30 avril 2015
Nombre de places : 35
JURY DE SELECTION :
4 et 5 juin 2015
Coût de la formation : 6000 euros par année
Pour tous renseignements :
Secrétariat : 03.80.39.34.66
[email protected]
En librairie
Gérard Janssen
La grossesse de leur femme
expliquée aux hommes
Donna Finando
Points Trigger
pour soulager les douleurs musculaires
des bébés et des enfants
Editions Solar
9/2013, 143 p., CHF 19.30
ISBN 2-26306309-1
Père de trois enfants, l’auteur de ce livre partage son
vécu. Il raconte que lors de ces grossesses, il n’avait
pas pu se raccrocher aux explications se trouvant
dans les livres, car ceux-ci s’adressaient uniquement
aux femmes enceintes. Toutes les questions auxquelles il n’a pas eu de réponses lui ont donné l’envie
d’écrire un livre pour les hommes avec des explications typiquement masculines sur la «mécanique»
de la grossesse et la manière de s’impliquer dans le
processus qu’est la grossesse.
Gérard Janssen a organisé son livre en rapport avec
les quarante semaines de grossesse. Il explique d’un
côté le développement du fœtus et de l’autre le ressenti, les effets secondaires que peut avoir la femme
enceinte mais aussi la façon de penser de celle-ci
suivant comment vous les hommes vous allez vous
comporter et vous impliquer dans cette aventure.
De plus, l’auteur aborde plusieurs étapes comme
la première échographie, les premier, deuxième et
troisième trimestres, le suivi de grossesse, le stress et
les tests médicaux auxquels la femme doit se soumettre. C’est un atout important du livre car, lors
de la première grossesse, peu de parents sont au courant des tests et de leurs conséquences.
En outre, l’auteur a aussi beaucoup insisté pour ex­
pliquer le plus simplement possible le vocabulaire
utilisé par les médecins et les sages-femmes, mais
aussi le comportement que les parents doivent adopter si l’accouchement se déclenche. Ceci est très utile,
car pas grand monde sait comment se comporter
dans certaines situations ou ce que veut dire la délivrance. On peut regretter que les sujets abordés dans
le livre soient souvent très scientifiques et puissent
ne pas être assez clarifiés pour les lecteurs. Finalement, la lecture de ce livre ne doit pas être limitée
aux hommes, car plein d’aspects de la grossesse sont
expliqués différemment et de manière rigolote grâce
à l’illustration tout au long du livre. Ce qui peut également bien amuser et intéresser la gent féminine.
Ed. Guy Trédaniel,
2014, 253 p., CHF 36.60
ISBN 2.8132-0668-8
Donna Finando est praticienne en acupuncture et
masseuse. Elle a toujours soigné grâce à ses mains, tant
au niveau professionnel que pour sa famille. Elle a donc
décidé de partager ses méthodes afin que chaque parent puisse lui aussi soigner son enfant avec des gestes
simples.
Cette méthode se base aussi et surtout sur l’importance du toucher. Elle propose des traitements dans lequel le toucher est utilisé comme moyen pour soulager
les symptômes et accélérer la guérison des maladies et
des problèmes fréquents chez les enfants (comme le
rhume, la toux, la constipation, etc.).
Un chapitre est consacré à la théorie des méridiens,
qui constitue la seconde base de sa méthode. Malgré
des schémas clairs, ce chapitre reste assez indigeste.
La seconde partie du livre se concentre sur les traitements. Diverses pathologies des bébés et enfants
y sont décrites: rhume, maux de gorge, infection de
l’oreille, toux, asthme, vomissements, troubles du sommeil, coliques, etc. Chaque pathologie est décrite
de la manière suivante: premièrement, une limitation
du traitement où l’auteure nous informe quand aller
voir un médecin; puis, une description de l’infection,
les causes, des conseils (entre autres alimentaires) et,
enfin, le traitement à effectuer par les points trigger
au travers de schémas et photos. A mon avis, les
conseils et conseils alimentaires sont un peu superflus dans ce type de livre.
Le livre est bien construit. La méthode a l’air simple
et efficace. Elle s’appuie sur des techniques efficaces et
reconnues. Je trouve cependant que l’auteure s’est un
peu dispersée dans la description de pathologies ou de
conseils qui n’ont pas trop leur place dans cet ouvrage.
Carole Burdet, sage-femme
Monica Salazar del Rio, sage-femme, Bienne
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Dernier délai pour les offres d’emploi
Lundi 9 février 2015
Anzeigenmarketing • Régie d’annonce
Kömedia AG • Geltenwilenstrasse 8 a • 9001 St. Gallen
T 071 226 92 92 • F 071 226 92 93 [email protected] • www.kömedia.ch
Geburtshaus Delphis 1-6 – 11-14 01.12.14 08:19 Seite 1
Gebären über den Gleisen
Das Geburtshaus Delphys sucht per sofort oder nach Vereinbarung eine neue HebammenKollegin (möglichst Vollzeit), welche unser engagiertes Team unterstütz!
MAM Baby ist der branchenführende Anbieter
von Babyprodukten, welcher höchste Sicherheits­
standards erfüllt. Wir erfüllen nicht nur die vor­
gegebenen gesetzlichen Sicherheitsvorschriften,
unser Ziel ist vielmehr, diese zu übertreffen.
Der Entwicklung von MAM Produkten liegen führende
Technologien und fundierte Materialforschung zugrunde,
die mit den Ergebnissen weltweiter praxisorientierter
Marktforschung kombiniert werden.
Expertenwissen in Aktion
MAM Produkte sind das Ergebnis unzähliger Arbeitsstunden im Bereich Forschung und Entwicklung.
Wir arbeiten in interdisziplinären Arbeitsgruppen
mit Ärzten, Hebammen, führenden Wissenschaftlern,
Experten für frühkindliche Entwicklung, Designern
und Technologen. Dieser Wissenspool ermöglicht uns,
Produkte mit optimaler Funktionalität und gleichzeitig
höchsten Sicherheitsmassstäben herzustellen.
Sicherheitstests nach strengsten Kriterien
Unser Ziel ist es, alle Produkte über den erforderlichen
Rahmen hinaus zu testen, um grösstmögliche Sicherheit
zu gewährleisten. Beispielsweise durchlaufen MAM
Nuggis 40 unterschiedliche Testverfahren, während
MAM Babyflaschen 28 Testverfahren erfolgreich absolvieren müssen, bevor sie für den Verkauf freigegeben
werden.
Weitere Informationen und
Studien finden Sie unter:
mambaby.com/professionals
Unser Arbeitsfeld ist spannend und Vielfältig:
Schwangerschaftsvorsorge, Geburtshaus- und Hausgeburten, interne und externe Wochenbettbetreuung, Kurse.
Wir betreuen circa 160 Geburten im Jahr (Tendenz steigend) und können
bis zu 4 Familien im internen Wochenbett aufnehmen.
Wir suchen: Motivation, Engagement, Selbstständigkeit, Sozialkompetenz, möglichst 2 Jahre
Berufserfahrung
Wir bieten: Hebammengeburtshilfe, geregelte Arbeitszeiten, Mitgestaltungsmöglichkeiten,
Unterstützung beim Einstieg in die Freiberuflichkeit, 8 Wochen Ferien im Jahr.
Hast Du Dir schon einmal überlegt, Deine Vorstellungen von natürlicher Geburtshilfe in
die Tat umzusetzen? Den Hebammenberuf in seiner ganzen Vielfalt auszuüben? Selbstständig
zu sein und trotzdem in einem Team zu arbeiten? Dann bist Du bei uns richtig!
Wir freuen uns auf Deine schriftliche Bewerbung an:
Geburtshaus Delphys, Andrea Fenzl, Badenerstrasse 177, 8003 Zürich, [email protected]
Hast Du Fragen zu unserer freien Stelle?
Telefon: Mo-Fr zwischen 10 und 11 Uhr. 044 491 91 20
An der Ernst-Abbe-Hochschule Jena, Fachbereich Gesundheit und
Pflege, ist ab dem Wintersemester 2015/16 folgende
Professorenstelle
zu besetzen:
Geburtshilfe/Hebammenkunde
Bes. Gruppe: W2; Kennziffer: GP 3
Der/Die Stelleninhaber/-in vertritt das Fachgebiet in Lehre und Forschung, dazu gehören insbesondere die Lehre in den fachspezifischen
Modulen im ausbildungsintegrierenden Studiengang „Geburtshilfe/
Hebammenkunde dual“ sowie in interdisziplinären Modulen und die
Entwicklung eines Forschungsschwerpunktes „Hebammenkunde“ an
der Hochschule.
Schriftliche Bewerbungen werden erbeten mit den üblichen aussagefähigen Unterlagen unter Angabe der Kennziffer bis zum 28.02.2015.
Den vollständigen Ausschreibungstext entnehmen Sie bitte der Rubrik
“Hochschule“ auf unserer Homepage unter www.fh-jena.de.
50
Hebamme.ch • Sage-femme.ch 1/ 2 2015
See Spital Horgen 1-2 - 12-14 17.12.14 14:59 Seite 1
Das See-Spital ist das moderne Spital am linken Zürichseeufer. An den zwei
Standorten Horgen und Kilchberg (200 Akutbetten und 22 Pflegeheimplätze) betreuen unsere 1000 Mitarbeitenden jährlich ca. 12'000 stationäre
und 17'000 ambulante Patientinnen und Patienten. Der Standort Horgen
deckt als Akutspital mit Chirurgie, Innerer Medizin und Geburtenabteilung,
inkl. Notfallaufnahme und IPS eine umfassende Spitalgrundversorgung für
die gesamte Region ab. Kilchberg wird als Belegarzt-Spital geführt, in dem
rund 180 niedergelassene Ärztinnen und Ärzte verschiedenster Disziplinen
Eingriffe vornehmen.
Für unsere moderne Geburten- und Familienabteilung mit knapp 700 Geburten,
suchen wir per 1. März 2015 oder nach Vereinbarung eine
Leitende Hebamme (90–100%)
Für diese vielseitige und verantwortungsvolle Aufgabe suchen wir eine belastbare
Persönlichkeit, die mit Freude und Interesse die Herausforderung anpackt, das
Tätigkeitsfeld der Hebamme rund um Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett
professionell zu gestalten und die anstehenden Führungsaufgaben zu meistern.
Ihre Aufgaben
• Verantwortung für die operative und personelle Führung von 33 Mitarbeitenden
• Sie fördern eine professionelle interdisziplinären Zusammenarbeit mit allen rund
um die Mutterschaft beteiligten Berufsgruppen
• Sie garantieren eine menschlich und fachlich kompetente Betreuung von Schwangeren, Gebärenden, Wöchnerinnen deren Neugeborenen und Partnern
• Sie repräsentieren das See-Spital und insbesondere Ihren Bereich z.B. während
Infoabenden
• Sie unterstützen die Berufsbildnerinnen in der Betreuung von Studierenden
Hebammen BSc
Ihr Anforderungsprofil
• Abgeschlossene, anerkannte Diplomausbildung auf Tertiärniveau, Hebamme
FH/BSc sowie einige Jahre Berufserfahrung als Hebamme
• Sie haben bereits erste Führungserfahrungen, pflegen einen kooperativen Führungsstil und sind in der Lage, Ihre Mitarbeiter zu motivieren und zu unterstützen
• Ein hohes Kommunikations- und Organisationsgeschick, Durchsetzungsvermögen,
Flexibilität, Offenheit für Neues sowie eine hohe Dienstleistungsorientierung
zeichnen Sie aus
• Ihre hohe Sozialkompetenz und belastbare Persönlichkeit fliessen in Ihre tägliche
Arbeit mit den Kundinnen und Mitarbeiterinnen mit ein
• Versierte MS-Office und PC-Anwenderkenntnisse runden Ihr Profil ab
Der SHV sucht per sofort
Beirätinnen
für die Redaktion
der Hebamme.ch
Was bringen Sie mit?
– Mitgliedschaft beim SHV
– Aktive berufliche Tätigkeit
– Gute Kenntnisse des Berufs- und Tätigkeitsfelds
der Hebamme
– Kenntnisse über den aktuellen Stand der
Hebammenforschung
Welches sind Ihre Aufgaben?
– Berufsspezifische Begleitung und Unterstützung
der Redaktion
– Themenplanung in Zusammenarbeit mit
der Redaktion
– Redaktionelle Mitarbeit
– Teilnahme an den Sitzungen der Redaktion
(ca. 4 mal pro Jahr)
Sind Sie interessiert, so senden Sie uns bitte ein
kurzes Motivationsschreiben und Ihren Lebenslauf
an [email protected].
Auskunft erteilt Ihnen die Geschäftsführerin,
Ramona Brotschi, unter 031 332 63 40.
Wir freuen uns auf Ihre Kandidatur!
www.hebamme.ch
Was bieten wir Ihnen
• Eine spannende Aufgabe, welche Sie in Ihrer persönlichen Entwicklung voranbringt
• Eine umfassende Einführung, Möglichkeiten zur Weiterbildung und individuelle
Förderungsmassnahmen
• in angenehmes Arbeitsklima in einem aufgestellten motivierten Team
• Eine moderne Infrastruktur
• Zeitgemässe Anstellungsbedingungen inklusive 5. Ferienwoche
Sind Sie interessiert? Wenn ja, zögern Sie nicht mit uns Kontakt aufzunehmen.
Für weitere Auskünfte stehen Ihnen Frau Gabriela Stössel, Leiterin Pflegedienst
Tel. 044 728 18 01 und Frau Caroline Eith, Leitende Hebamme Tel. 044 728 17 06
gerne zur Verfügung. Bitte senden Sie uns Ihre vollständigen Bewerbungsunterlagen
mit Foto per E-Mail an:
[email protected]
See-Spital, Personaldienst, Asylstr. 19, 8810 Horgen
www.see-spital.ch
1/ 2 2015 Hebamme.ch • Sage-femme.ch
51
Stellenangebote • Offres d’emploi
Das Spital Bülach stellt im Zürcher
Unterland mit 220 Betten und rund
1‘000 Mitarbeitenden eine hochstehende medizinische Versorgung
für 160‘000 Menschen sicher.
Das Inselspital setzt sich seit 1354 mit heute mehr als 7'700 Mitarbeitenden für die Gesundheit seiner Patientinnen und Patienten ein
- von der Grundversorgung bis zur Spitzenmedizin. Engagierte Personen finden bei uns spannende und sinnstiftende Arbeit mit attraktiven Entwicklungsperspektiven.
Für unsere Frauenklinik mit jährlich
1‘500 Geburten suchen wir per 1. April
2015 oder nach Vereinbarung eine
motivierte und engagierte
Dipl. Hebamme HF/FH 80%
Universitätsklinik für
Frauenheilkunde
Geburtshilfe
sucht per 01.06.2015 oder n.V.
Stationsleiterin
oder
Co-Stationsleiterin Gebärsaal
100 %
Auf der Geburtsstation werden sowohl Frauen mit physiologischer Geburt als auch Schwangere, Gebärende und Wöchnerinnen in instabilen Situationen mit hohen Risiken oder
Komplikationen medizinisch betreut. Es kommen etwa 1'600
Kinder pro Jahr zur Welt. Im Rahmen des Ausbildungsauftrages
werden studierende Hebammen in der Praxis ausgebildet.
Ihr Verantwortungsbereich
Sie sind verantwortlich für die personelle und fachliche Führung
des Hebammenteams inklusiv Pflegeassistenz von ca. 40 Mitarbeiterinnen. Sie arbeiten im Gebärsaal mit und setzen sich für
eine patientinnenorientierte und effiziente Organisation ein. Ihre
Leadership-Qualitäten nutzen Sie bewusst und fördern aktiv die
interprofessionelle und -disziplinäre Zusammenarbeit sowie die
Erfüllung des Ausbildungsauftrags von Studierenden im
Hebammenbereich.
Ihr Profil
Sie bringen für diese anspruchsvolle Tätigkeit eine fundierte
Berufs- und Führungserfahrung als Dipl. Hebamme und eventuell zusätzlich als Dipl. Pflegefachfrau mit. Sie sind prozessorientiert und haben eine positive Haltung gegenüber
Veränderungen. Belastbarkeit und Flexibilität runden Ihr Profil
ab.
Das erwartet Sie
Ein fachkompetentes und motiviertes Hebammenteam im spannenden Umfeld eines Universitätsspitals. Dazu bieten wir Ihnen
attraktive Weiterbildungsmöglichkeiten und zeitgemässe
Anstellungsbedingungen.
Aufgaben
 Selbständiges Leiten von Geburten
 Individuelles Betreuen der Familien
vor, während und nach der Geburt
 Begleiten von studierenden Hebammen
Profil
 Abgeschlossene Ausbildung/ Studium als
Hebamme oder entsprechendes
ausländisches Diplom mit SRKAnerkennung
 Mindestens 2 Jahre Berufserfahrung
 Selbständige und professionelle
Arbeitsweise
 Offene Persönlichkeit mit Interesse an
Teamarbeit
 Qualifiziertes Engagement für Eltern und
Kind
Ansprechpartnerin:
Für nähere Auskünfte steht
Ihnen Judith Dahl,
Leiterin Geburtenabteilung,
Tel. 044 863 23 26*,
gerne zur Verfügung.
Ihre vollständigen Bewerbungsunterlagen senden Sie bitte an:
Spital Bülach
Catherine Bucher
HR Bereichsleiterin
Spitalstrasse 24
8180 Bülach
[email protected]
www.spitalbuelach.ch
Zukunft
 Abwechslungsreiches und
herausforderndes Aufgabengebiet
 Angenehme Teamkultur und
interdisziplinäre Zusammenarbeit
 Moderne Infrastruktur
 Autonomes Handlungsfeld und
professionelle Einarbeitung
Spital Oberengadin 1-4 – 12-14 17.12.14 15:35 Seite 1
Das Spital
Spital Oberengadin ist für die akutmedizinische Versorgung der Region
zuständig.
In unserer Gebärabteilung
kommen jährlich
ca. 200jährlich
Kinder zur
der
Regionzuständig.
In unserer Geburtenabteilung
kommen
Welt.
ca.
200 Kinder zur Welt.
Zur Ergänzung unseres
unseres Hebammenteams
Hebammenteamssuchen
suchenwir
wirper 1. März
per 1. März2015
2015oder
oder
nach Vereinbarung
Vereinbarungeine
eine
Hebamme HF/FH
Sie finden bei uns eine anspruchsvolle und vielseitige Aufgabe rund um
Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett, die Sie in einem
aufgeschlossenen und dynamischen Team erfüllen.
Weitere Auskünfte erteilt Ihnen gerne Simone Büchi,
Leiterin Pflege Geburtshilfe, Telefon +41 (0)31 632 60 50
Wir suchen eine belastbare und flexible Persönlichkeit die sich mit Freude
und Interesse den Herausforderungen eines vielseitigen Tätigkeitsgebietes
stellt.
Gerne erwarten wir Ihre vollständige Online-Bewerbung
www.jobs.insel.ch, Kennziffer 5076/15
Für weitere Auskünfte wenden Sie Sich bitte an:
Frau Annemarie Stricker
Bereichsleitung Pflege Spital
Tel. +41 (0)81 851 80 15
Fax +41 (0)81 851 84 89
Ihre Bewerbung richten Sie bitte an:
Frau Erika Hohmann-Holzer
Leiterin Personaldienst
Spital Oberengadin sowie Alters- und Pflegeheim Promulins
Via Nouva 3
7503 Samedan
www.spital-oberengadin.ch
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Hebamme.ch • Sage-femme.ch 1/ 2 2015
mambaby.com
MAM Logo in 1c-Cyan
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Process Cyan C
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Hexadecimal value: #009ee0
Sicher schlafen.
Nuggis minimieren das Risiko des Plötzlichen Kindstodes.
Nuggis beruhigen Babys und stillen ihr
natürliches Saugbedürfnis. Aber nicht
nur das: Studien belegen, dass Nuggis
das Risiko eines plötzlichen Kindstodes
(SIDS) um 50-60 %* senken.
Kinderarzt Prof. Dr. Reinhold Kerbl (A):
„Ist ein Kind an den Nuggi gewöhnt, sollte
es diesen jedes Mal beim Einschlafen
bekommen.
Grosse
pädiatrische
Fachgesellschaften wie die American
Academy of Pediatrics haben den
Nuggi in ihre Vorsorgeempfehlungen
aufgenommen. Viele andere nationale
Organisationen haben sich dieser
Empfehlung angeschlossen. Sobald das
Stillen erfolgreich etabliert ist, spricht
absolut nichts gegen die Verwendung
eines Nuggis.“
Einige Erkenntnisse aus den
Studien im Detail:
Sobald das Stillen funktioniert, können
Nuggis zum ersten Mal verwendet
werden.
Ist ein Kind an den Nuggi gewöhnt,
sollte es diesen immer beim Einschlafen
angeboten bekommen.
Lehnt ein Baby den Nuggi ab, darf er ihm
nicht aufgezwungen werden.
Verliert das Baby den Nuggi während des
Schlafens, hält der Schutzeffekt trotzdem
an und er muss nicht zurück in den Mund
gesteckt werden.
Nuggi perfekt im Mund behalten können.
Durch ihre symmetrische Form des Saugers
liegen MAM Nuggis immer richtig im Mund
und grosse Luftlöcher im Nuggischild
lassen viel Luft an die sensible Babyhaut.
*SIDS and Other Sleep-Related Infant Deaths: Expansion of
Recommendations for a Safe Infant Sleeping Environment, Task
Force on Sudden Infant Death Syndrome, Pediatrics, 2011.
Die vollständigen Studien finden Sie unter:
mambaby.com/professionals
MAM Nuggis unterstützen die gesunde
Entwicklung von Babys von Anfang an.
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MAM unterstützt seit über 35 Jahren Babys in ihrer individuellen Entwicklung.
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unserer Produkte von Anfang an mit
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Experten ihr Okay geben, ist eine MAM
Innovation bereit für das Babyleben.
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einer Dammverletzung
∙ Unterstützt den Muskelaufbau und stärkt
den Beckenboden
Vor der Geburt
∙ Trainiert die Beckenbodenmuskulatur
∙ Nimmt mit regelmässigem Training die Angst
vor der Geburt
Nach der Geburt
∙ Unterstützt die Rückbildung für eine
schnelle Regeneration des Gewebes
und der Muskulatur
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