Die Rolle der internistischen Onkologie bei fortgeschrittenen

05.06.2012
Die Rolle der internistischen
Onkologie bei
fortgeschrittenen Karzinomen
Dr. Andrea Speidel
Ärzteforum Berlin-Brandenburg
Fachärztin für internistische Onkologie, Hämatologie
Palliativmedizin
Leiterin des Darmzentrum Oberhavel
Dr. A. Speidel
Leitung Darmzentrum Oberhavel
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05.06.2012
Onkologie- macht Angst
asdfsfdf
dfs
Verloren auf weitem Ozean
Onkologie- was ist das?
(altgr. όγκος „Anschwellung“ und lógos
„Lehre“) ist die Wissenschaft, die sich mit
Krebs befasst
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05.06.2012
Onkologie- was ist das?
Eine Krebszelle
in Teilung begriffen
Onkologie- was ist das?
• Gutartig:
•
•
•
•
•
- langsam
- lokal begrenzt
- nicht infiltrierend
- keine Ableger
- keine Gefäßbildung
• Bösartig:
•
•
•
•
•
- schnelles Wachstum
- keine Begrenzung
- infiltrierend
- Metastasen
- Gefäßbildung
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Onkologie- was kann sie?
– Kuration: (lat. curare „pflegen“, „sich
sorgen um“)
– Palliation: (von lat. Pallium „Mantel“;
„ummantelnde Behandlung
Onkologie- was kann sie?
Palliation: unspezifisch
symptomorientiert
Kuration :
spezifisch
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Onkologie- wer?
Internistische Onkologie:
medikamentöse Therapie
-
Zytostatika
Hormone
Antikörper
Zytokine
Signaltransduktionshemmer
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Klassische Zytostatika
Griechisch: Cyto = Zelle - statik = anhalten
Hemmung der DNA Replikation oder Mitose
Zellzyklus
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Klassische Zytostatika bei KRK
Anti-Metabolite
1. Purinanaloga
(Fludarabin, 6-Mercaptopurin…)
2. Pyrimidinanaloga
(5-Fluoruracil, Gemcitabin, Cytarabin…)
3. Antifolate
(Methotrexat, Pemetrexed…)
Interferieren mit der DNA und
RNA Synthese
Klassische Zytostatika bei KRK
Platinverbindungen
Cisplatin (1978)
Carboplatin (1989)
Oxaliplatin (1999)
Kovalente Bindung des Platins an
zwei Basenpaare
Hemmung der DNA Replikation
durch Vernetzung
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Klassische Zytostatika bei KRK
Topoisomerase Hemmer
Topotecan (Hycamtin R)
Irinotecan (Campto R)
bewirkt irreguläre, nicht behebbare
DNA-Brüche und spontane
Vernetzungen
Lösen die Torsionsspannung der
Replikationsgabel der DNA.
Klassische Zytostatika
generelle Nebenwirkungen
•
•
•
•
•
•
Übelkeit und Erbrechen
Durchfall
Panzytopenie
Schwäche, Müdigkeit, sog. Fatigue-Syndrom
Haarausfall
Hautveränderungen
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Zugelassene Antikörper für KRK
Angiogenesehemmer
-Zielgerichtete Therapie
- Bindung des VEGF im Blut
- Bindung an den VEGF-Rezeptor
am Tumor
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05.06.2012
Zugelassene Antikörper für KRK
Angiogenesehemmer
Chimerer Antikörper
• Cetuximab
anti-EGF-R
Humanisierter Antikörper
• Bevacizumab
anti-VEGF
• Panitumumab
anti-EGF-R
Antikörper
Nebenwirkungen
- Hautveränderungen
- Durchfälle
- Blutdruckerhöhung
- Blutungen
- Arterielle Thrombosen/Embolien
- Proteinurie
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Therapie - Indikation
• Krankheitsstadium indiziert Therapieansatz
• Karnofsky Index lässt zu Therapie
• keine Kontraindikationen
• Patientenwunsch
Therapie- Kontraindikation
•
•
•
•
•
•
Unkontrollierte Infektionen
Leberzirrhose Child B und C
Schwere KHE; Herzinsuffizienz NYHA III/IV
Prä- und terminale Niereninsuffizienz
Eingeschränkte Knochenmarkfunktion
Andere, die Lebenserwartung
einschränkenden Komorbiditäten
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Therapiewahl bei KRK
• Tumorlokalisation:
– Rektum :
» in der starren Rektoskopie bis max. 15 cm ab Ano
– Kolon:
» ab peritonealer Umschlagfalte
• Therapieansatz + Stadium
– Neoadjuvans:
» Vor potentieller R0 Resektion Stadienabhängig
– Adjuvans
» Nach R0 Resektion Stadien- und Risikoabhängig
– Palliation
» Keine R0 Resektion möglich
Log-cell-kill-Hypothese
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Kolonkarzinom
5-J-Überleben ohne adj. Therapie
• Ca in situ
• Stad. I
 normal
 93%
• Stad. IIa
• Stad. IIb
T3N0
T4N0
 85%
 72%
• Stad. IIIa
• Stad. IIIb
• Stad. IIIc
T1-2N1
T3-4N1
T1-4N2
 60-83%
 42-64%
27-44%
• Stad. IV
T1-4N1 M1
 8%
Kolonkarzinom
Effektivität im Stad. III
Schema:
5J-DFS:
FOLFOX4 vs
77,8% vs 67,4%
de Gramont
(MOSAIC-Studie 2006)
Kontrolle
o.Therapie
NW
64%
PNP
Mukositis, Diarrhoen
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Kolonkarzinom
Adjuvans
• adjuvante Behandlung nach R0 Resektion
bei:
– Sicher indiziert ab pathologischem Stadium:
• pT1-4pN1-2 cM0 bzw. UICC Stadium III
– Stadium II ohne Risiko keine Indikation bei geringem
Nutzen von 2-5% (DSF:72 vs 76%; OS: 80 vs 81%)
Kolonkarzinom
Adjuvans
– Dringend Empfehlenswert ab Stadium
UICC Stadium II mit Hochrisikoprofil:
•
•
•
•
ab pT4pN0
Tumorperforation oder Tumoreinriss
Operation im Notfall (29 vs 52,4% niedrigeres 5-Jahres- Überleben)
Weniger als 12 reserzierte Lymphknoten (20,6% weniger
Krebsmortalität)
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05.06.2012
Kolonkarzinom
Adjuvans
• Weitere Prognosefaktoren :
– Hoher Tumormarker CEA
– Differenzierungsgrad des Tumors G3-G4 oder
histologisch : Siegelringkarzinom
– Lymphangiosis oder Hämangiosis des Tumors?!
Zur Zeit keine Indikation zur adj.Chemotherapie
nach S3- Leitlinie
Kolonkarzinom
Adjuvans-Standardprotokolle:
– Oxaliplatin in Kombination mit 5FU/Folinsäure:
• FOLFOX-4/FOLFOX-6 – 2 Wöchentlich
(d1+d2)
– Beginn innerhalb 8 Wochen nach OP
(max:12 Wo)
– Optimale Dauer 6 Monate
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05.06.2012
Fallbeispiel I
Fallbeispiel
Herr Z.
I
• 64 jähriger Patient in gutem AZ
• Verheiratet, zwei Kinder
• Angestellter bei der Bundeswehr
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Fallbeispiel
I
Nebendiagnosen
• Arterielle Hypertonie
• regelmäßiger Alkoholkonsum
• Chron. Nikotinabusus 30 Pack/Years bis
1987
• Adipositas
Fallbeispiel
I
Anamnese
– Adenokarzinom des Kolon Aszendenz
pT3pN1(2/37)pL1pV0G2R0 ED: 08/10
– Zn Hemikolektomie re 09/10
– adj CTX mit FOLFOX 4 bis 03/11
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05.06.2012
Fallbeispiel
I
Verlauf
– Ab 03/2011 Nachsorge
– Lebermetastasen (6) ED: 03/12
– Hemihepatektomie re mit Lymphadenektomie
am Lig. Hepatoduodenale 03/12
– „adjuvante“ Therapie mit FOLFIRI +
Bevacizumab
– Unklare Verdichtung subpleural li ????
Fallbeispiel
I
Verlauf 2012
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05.06.2012
Stadium IV bei KRK
• 35% der Pat. mit KRK sind metastasiert
• 20% sind in kurativer Intention resektabel
• 5- Jahresüberleben bei 50% nach R0Resektion
• Bei inoperablen Patienten kann durch
Chemotherapie +/- Antikörper ein Überleben
von > 3 Jahre erreicht werden
Reeller Verlauf einer Behandlung
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Therapiekonzepte bei KRK
im Stadium IV
• Subgruppen nach klinischen Stadien:
– Gruppe I:
• Primär operable Leber- und/oder Lungenmetastasen
– Gruppe II:
• mit potentiell resektablen Filiae und gutem Ansprechen nach
neoadjuvanter Therapie
• Mit tumorbedingten Symptomen, Organkomplikationen oder
raschem Progress
– Gruppe III:
• Pat. mit multiplen Metastasen ohne Option auf Resektabilität;
ohne Symptome; Komorbidtät
Stadium IV Gruppe I
• Primäre Resektion wenn:
– Lebermetastasen:
• Weniger als 70% des Parenchyms befallen
• weniger als 3 Lebervenen und 7 Segmente betroffen
• Keine Leberinsuffizienz (Child B oder C)
– Lungenmetastasen:
• Lokalisation und Anzahl
• vorhandene pulmonale Vorschädigung
• Zu erwartendes Residualvolumen
• Adjuvante Chemotherapie nach R0 Resektion ergibt weitere
7% mehr Langzeitüberleber plus Antikörper?
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05.06.2012
Stadium IV Gruppe II und III
Therapiewahl in Abhängigkeit des Zieles:
• Effektivste verfügbare Kombination bei
– Tumorbedingten Symptomen
– Sekundärer Resektabilität
– Raschem Progress
– Organkomplikationen
• Wenig intensive Regime bei:
– Schwerer Komorbidität
– Ohne Organkomplikationen oder Tumorbedingte
Symptome
Therapieabfolge im Stadium IV
• Hoher Remissiondruck = Hochaktive Protokolle
Polychemotherapie plus Antikörper
– zB: FOLFIRI + Bevacizumab - > Irinotecan +
Erbitux - > FOLFOX4 + Bevacizumab usw.
• Niedriger Remissionsdruck: auch Monotherapien
plus/minus Antikörper möglich
– zB. Capecitabine +/- Bevacizumab +/Oxaliplatin +/- MMC
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Überleben KRK Stadium IV
keine CTx
4-6 Monate
5-Fluorouracil
12 Monate
bolus 5FU+Irinotecan
15 Monate
Infusions 5FU+Irinotecan / Oxaliplatin
konsequente 2nd-line Therapien
21 Monate
Infusions-5FU+Irinotecan / Oxaliplatin
plus Antikörper und X-line Therapien
> 30 Monate
?
Überleben KRK im Stadium IV
Beste Daten wenn:
„die Patienten alle Substanzen gesehen haben“
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Fallbeispiel II
Fallbeispiel
Herr W.
•
•
•
•
•
II
66 jähriger Patient in gutem AZ
Vor 12 Jahren Rektumkarzinom
Verheiratet, zwei Töchter
Lehrer, berentet
Nebendiagnose: Herzrhythmusstörungen
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05.06.2012
Fallbeispiel
II
Anamnese
- 01/2004 ED: Rektumkarzinom primär nicht neoadjuvant
vorbehandelt
- Zn abdominoperinealer Rektumexstirpation 01/2004
- Tumorformel: pT3bpNo(0/15)pL0pV0G2R1 cM1(Hepar) ?
- 4 Zyklen FOLFOX4 und Abbruch wegen Nwen
- Dann adj. Konventioneller Radiochemotherapie mit 5-FU
Fallbeispiel
II
Verlauf 2012
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05.06.2012
Fallbeispiel
II
Verlauf
- 05/2012 Lebermetastasen ( 5+1) und präaortale
Lymphknotenkonglumerate
- Wie weiter?
- Option 1: primäre OP- Tumorlast reduzieren?
- Option 2: primäre 3 Zyklen Chemotherapie dann OP- dann
Chemo weiter?
- Option 3: nur Chemotherapie?
Therapie- wann Ende?
• Beenden einer systemischen Therapie
• Unterlassung lebensverlängernder
Maßnahmen
• Sterbebegleitung
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Was will Onkologie?
Palliation
Diagnose
Nicht dem Leben mehr Tage schenken- sondern den
Tagen mehr Leben!
Tod
Fallbeispiel III
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Fallbeispiel III
Frau G.
- 68 jährige Patientin ist sehr gutem AZ
- Verheiratet , eine Tochter
- Fachangestellte
- Mit 27 Jahren frühberentet
Fallbeispiel III
Anamnese
• Mit 27 Zervixkarzinom und gynäkologische
Totaloperation
• Adjuvant Radiatio mit damals noch 4200
Rad des Bauches und der Gefäßfelder
• Danach schwerste Strahlenschäden mit
Ulcerationen, Thromboembolien, Fibrose
• Nach 37 Jahren Bauchdeckenplastik und
Bypassoperationen
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Fallbeispiel III
Nebendiagnosen
• Schwerste reaktive Depression
• Hypothyreose
• Arterielle Hypertonie
Fallbeispiel III
Verlauf
– Untere GI-Blutung 05/2012
– Rektumkarzinom ED: 05/12
– Hat sich der Behandlung entzogen
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„ …. was aber die Glückseligkeit sei, darüber streiten sie,
und die Menschen sind nicht derselben Meinung ….
So versteht der Eine dies, der Andere jenes oftmals ein und derselbe Verschiedenes:
wenn er krank ist, die Gesundheit,
wenn er arm ist, den Reichtum. “
Aristoteles 300 Jahre vor Christus in der Nikomachischen Ethik
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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