klinische Indikationen und Beispiele

Übersichtsartikel 1
KlinPadiatr/0061/2.9.2009/Macmillan
Kardiovaskuläre Magnetresonanztomografie im
Kindesalter – klinische Indikationen und Beispiele
Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Childhood – Clinical
Indications and Case Studies
Autoren
I. Voges1, M. Jerosch-Herold2, T. Plagemann1, C. Hart1, T. Hansen1, M. Helle1, H.-H. Kramer1, C. Rickers1
Institute
1
Schlüsselwörter
▶ kardiovaskuläre
●
Magnetresonanztomografie
▶ kinderkardiologie
●
▶ kardiale Bildgebung
●
▶ angeborene Herzfehler
●
▶ erworbene Herz●
erkrankungen
Zusammenfassung
&
Abstract
&
Die kardiovaskuläre Magnetresonanztomografie
(CMR) erhält zunehmend Einzug in die Routinediagnostik von angeborenen und erworbenen
Herzerkrankungen bei Kindern und Jugendlichen.
Dabei ergänzt sie die Echokardiografie und stellt
bei einigen Indikationen ein alternatives Verfahren zur diagnostischen Herzkatheteruntersuchung dar. Im Gegensatz zur Echokardiografie
wird die CMR nicht durch Schallbedingungen
limitiert und bietet gegenüber Herzkatheteruntersuchungen zusätzlich den Vorteil einer fehlenden Belastung mit ionisierenden Strahlen. Mit
der CMR können Gefäße und Organe des Thorax
in jeder gewünschten Orientierung dargestellt
und dreidimensionale Bilddatensätze akquiriert
werden. Neben der Darstellung der kardiovaskulären Anatomie können auch Untersuchungen
der globalen Herzfunktion, Blutflussmessungen,
Gewebecharakterisierungen und in jüngerer Zeit
auch Untersuchungen der myokardialen Perfusion und Vitalität vorgenommen werden. Diese
Möglichkeiten machen die CMR insbesondere bei
der Beurteilung von pädiatrischen Patienten mit
angeborenen Herzfehlern zu einem wichtigen
bildgebenden Verfahren. Der folgende Artikel
gibt einen Überblick über die klinischen Indikationen anhand von Beispielen.
In today’s clinical practice cardiovascular magnetic resonance (CMR) imaging is increasingly used
for assessment of congenital and acquired heart
disease in children. CMR complements echocardiography and provides a noninvasive alternative to diagnostical cardiac catheterization. In contrast to echocardiography, CMR is not limited by
acoustic windows, and unlike cardicac catheterization, CMR lacks ionizing radiation. Contiguous
three and four dimentional data sets allow to display cardiac and thoracic vessel anatomy in any
desired imaging plane. These characteristics provide unique images for the complete depiction
of the pathological anatomy in particular in congenital heart disease. Furthermore CMR is also
used for assessment of cardiac function, blood
flow measurements, tissue characterization,
and, more recently, for evaluation of myocardial
perfusion and viability. The following article reviews CMR indications in pediatric cardiology by
means of clinical examples.
1. Einleitung
&
handelten Herzfehlern. Sie ergänzt dabei in vielen Bereichen die Echokardiografie und bietet
insbesondere aufgrund der Verfügbarkeit dreidimensionaler Bilddaten und der Möglichkeit die
Thoraxorgane in jeder beliebigen Orientierung
abzubilden wesentliche Vorteile. Zudem ermöglicht die CMR eine sehr genaue Beurteilung von
Ventrikelvolumina und Myokardmasse (Volumetrie) und hat sich hier als Goldstandard etabliert
[3].
2
Key words
▶ cardiovascular magnetic
●
resonance imaging
▶ cardiac imaging
●
▶ pediatric cardiologyl
●
congenital heart diseasel
acquired heart disease
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0029-1239526
Klin Padiatr 2009; 221: 1–10
© Georg Thieme Verlag KG
Stuttgart · New York
ISSN 0300-8630
Korrespondenzadresse
Dr. Inga Voges
Universitätsklinikum SchleswigHolstein, Campus Kiel, Klinik für
Kinderkardiologie
Arnold-Heller-Straße 3
24105 Kiel
Germany
Tel.: 0431/597/17 28
Fax: 0431/597/18 28
[email protected]
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Klinik für Kinderkardiologie, Kiel, Germany
Harvard Medical School, Brigham & Women’s Hospital, Dept. of Radiology, Boston, United States
Die kardiovaskuläre Magnetresonanztomografie
(CMR) beginnt sich neben anderen bildgebenden
Methoden wie der Echokardiografie und der invasiven Angiografie in der klinischen Anwendung
zur Diagnose und Therapieplanung von Kindern
mit angeborenen und erworbenen Herzfehlern
zu etablieren. Dies gilt sowohl in der Primärdiagnostik als auch für Verlaufsuntersuchungen bei
Patienten mit operativ oder interventionell be-
■ Korrekturexemplar: Veröffentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt! ■
Voges I et al. Kardiovaskuläre Magnetresonanztomografie im Kindesalter … Klin Padiatr 2009; 221: 1–10
2 Übersichtsartikel
Allerdings sind die Kosten für eine CMR relativ hoch und die Methode ist aufgrund ihres speziellen Charakters und des Mangels
an erfahrenen Untersuchern noch nicht flächendeckend in
Deutschland verfügbar. Darüber hinaus gibt es nur wenige Angaben zu CMR-Referenzwerten, was die Auswertung der Untersuchungsergebnisse erschweren kann. Ein weiterer Nachteil ist
die insbesondere bei kleinen Kindern und Säuglingen notwendige Sedierung oder Vollnarkose.
Dennoch ist die CMR mittlerweile eine anerkannte diagnostische Methode in der Kinderkardiologie und wird zunehmend
angefordert. Die fehlende Invasivität und Exposition mit ionisierender Strahlung stellen wesentliche Vorteile gegenüber Herzkatheteruntersuchungen und nuklearmedizinischer Diagnostik
dar.
Klinische Indikationen für eine CMR bei angeborenen Herzfehlern können Anomalien des atrialen und viszeralen Situs, Fehlbildungen von Vorhöfen und System- und Pulmonalvenen, Anomalien der atrioventrikulären Verbindung, Fehlbildungen der
Ventrikel, Herzklappenerkrankungen, Anomalien der großen
Arterien sowie die postoperative Nachsorge sein [30]. Auch bei
Erwachsenen mit angeborenen Herzerkrankungen wird die CMR
ergänzend zur Echokardiografie eingesetzt [28]. Weitere Indikationen sind erworbene Herz- und Gefäßerkrankungen, Kardiomyopathien, Herztumoren, kardiovaskuläre Manifestationen
von Bindegewebserkrankungen (z. B. Marfan-Syndrom) und die
Verlaufskontrolle nach Herztransplantation [30]. Absolute Kontraindikationen für eine CMR stellen implantierte Herzschrittmacher, abgesehen von neuartigen MR-kompatiblen Schrittmachern, Cardioverter-Defibrillatoren, zurückbehaltene permanente Herzschrittmacherkabel sowie andere elektronische Implantate (z. B. Neurostimulator, Kochleaimplantate, Insulinpumpe) dar [28].
Eine CMR-Basisuntersuchung besteht aus folgenden Schritten:
▶ Zunächst werden anatomische Aufnahmen in transversalen
und mindestens einer zusätzlichen orthogonalen Ebene generiert. Zur Untersuchung der thorakalen Aorta werden zusätzlich angulierte Schnitte durchgeführt. Üblicherweise
werden Schwarz-Blut- (hier erscheint Blut dunkel und die Gefäßwand hell) oder Weiß-Blut-Aufnahmen (das Blut erscheint
hell) mit Turbo-Spin-Echo- oder speziellen Gradienten-EchoSequenzen (Steady-State-Free-Precession-(SSFP) Sequenzen)
erzeugt.
▶ Danach folgen üblicherweise Funktionsuntersuchungen aus
Cine-Aufnahmen, die mittels schneller Gradienten-Echo-Sequenzen gewonnen wurden. Aus den Kurzachsenschichten
werden in der Regel die Messungen der Funktion, des Volumens und der Masse von Ventrikeln und Vorhöfen vorgenommen. Bei dieser Aufnahmetechnik ist Blut üblicherweise hell.
▶ Bei klinischer Indikation erfolgen Flussmessungen in den
großen Gefäßen und im Herzen mit Bestimmung von Blutflussgeschwindigkeiten und –volumina, sowie der Regurgitationsfraktion. Dadurch sind quantitative Aussagen über Klappeninsuffizienzen oder –stenosen oder Shuntvolumina bei
Shuntvitien möglich [1, 20, 44]. Für Flussmessungen kommen
in der Regel Flussmessungen mit der sog. PhasenkontrastTechnik zum Einsatz.
▶ Die dreidimensionale kontrastmittelgestützte Magnetresonanzangiografie (MRA) mit Gadolinium wird bei speziellen
Indikationen eingesetzt. Mit ihrer Hilfe kann die gesamte
Anatomie von thorakaler Aorta, Pulmonalarterien und Venen
dargestellt werden, was insbesondere bei komplexen Herzvitien vorteilhaft ist.
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Daneben besteht bei einigen Herzerkrankungen die Indikation
auch die myokardiale Durchblutung und Vitalität zu untersuchen oder eine koronare MRA durchzuführen. Die Untersuchung
der myokardialen Perfusion erfolgt mit der First-Pass-Methode,
d. h. der Analyse der ersten Passage eines Kontrastmittelbolus
durch das Myokard. Darüber hinaus kann die Durchblutung unter Stress bzw. Belastung und die koronare Flussreserve (Differenz zwischen dem basalen und dem maximalen Koronarfluss)
mittels First-Pass-Magnetresonanztomografie bestimmt werden. Stress- und Belastungsuntersuchungen werden zur Ischämiediagnostik eingesetzt, z. B. um die funktionelle Relevanz einer Koronarstenose oder auch einer Koronararterienanomalie
zu testen sowie postoperativ nach Herzoperationen. Neben der
Ergometrie, welche allerdings das Vorhandensein MR-kompatibler Ergometer voraussetzt, gibt es verschiedene pharmakologische Belastungsmöglichkeiten die entweder über ihre positiv
inotrope Wirkung (z. B. Dobutamin) oder eine koronare Vasodilatation (z. B. Adenosin) eine Belastungsischämie demaskieren
können.
Die Myokardvitalität wird mit kontrastmittelverstärkten Spätaufnahmen (Late enhancement) analysiert. Dafür werden 10–
15 min nach Gabe eines gadoliniumhaltigen Kontrastmittels Bilder mit einer sogenannten Inversions-Recovery-Sequenz aufgenommen. Im Bereich von Narben oder Fibrosen kommt es zu
einer höheren Kontrastmittelkonzentration, sodass diese hell
erscheinen und somit vom umgebenden vitalen Myokard gut
abgegrenzt werden können.
Die endgültige Auswertung und Nachverarbeitung der CMR-Daten erfolgt meistens im Anschluss an die Untersuchung mit spezieller Software.
Im Folgenden wird die CMR mit ihren derzeit akzeptierten Methoden bei wesentlichen angeborenen und erworbenen kardiovaskulären Erkrankungen dargestellt.
2. Angeborene Fehlbildungen des Herzens und der
Gefäße
&
2.1 Anomalien der Aorta
2.1.1 Aortenisthmusstenose
Die Aortenisthmusstenose ist mit 6–10 % aller angeborenen
Herzfehler eine häufige kinderkardiologische Diagnose. Es handelt sich dabei um eine meist umschriebene Einengung der Aorta am Übergang zwischen distalem Aortenbogen und Aorta descendens. Es können jedoch auch langstreckige Stenosen oder
Kombinationen mit anderen z. T. komplexen Herzfehlern vorliegen. Die CMR ist heutzutage die nichtinvasive bildgebende Methode der Wahl zur Beurteilung einer Aortenisthmusstenose,
insbesondere bei älteren Kindern und Erwachsenen [36] und ist
der Dopplerechokardiografie überlegen [11]. Mithilfe der CineCMR können Lokalisation und Ausmaß der Stenose, eine eventuelle poststenotische Dilatation, das Vorhandensein von Kollateralgefäßen sowie ferner begleitende Anomalien wie z. B. eine
▶ Abb. 1) beurteilt werden. Die AusAortenbogenhypoplasie (●
prägung der Kollateralgefäße ist ein Hinweis für die Schwere der
Stenose. Flussmessungen in Phasenkontrast-Technik zur Beurteilung des Kollateralflusses und/oder Abschätzung des Gradienten im Stenoseareal werden vielfach angewendet, sind methodisch jedoch teilweise problematisch. Insbesondere bei hohen
Flussgeschwindigkeiten führen die Turbulenzen des Blutflusses
zu Messungenauigkeiten, sodass diese Messwerte nicht allein
ausschlaggebend für die Beurteilung der hämodynamischen Re-
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Abb. 1 2 Jahre
alter Junge bei dem
echokardiografisch
die Diagnose einer
Aortenisthmusstenose
gestellt worden
war. Die MRT zeigte
eine hochgradige
Aortenisthmusstenose
(Pfeil) mit einem
Durchmesser von
minimal 1 mm und
eine Hypoplasie des
distalen Aortenbogens.
Auf der Basis dieses
Befundes erfolgte eine
operative Resektion
des stenotischen
Areals.
levanz einer Aortenisthmusstenose sein sollten. Die dreidimensionale kontrastmittelgestützte MRA bietet die Möglichkeit, die
gesamte Anatomie der Aorta einschließlich der Kollateralen zuverlässig darzustellen und sollte deshalb immer zusätzlich angewendet werden [13]. In ähnlicher Weise können auch Restenosen nach operativer oder interventioneller Therapie morphologisch und funktionell beurteilt werden.
2.1.2 Doppelter Aortenbogen
Während der Embryonalzeit ist der Aortenbogen paarig angelegt. Üblicherweise kommt es während der weiteren intrauterinen Entwicklung zu einer Obliteration und Verschwinden des
rechten Aortenbogens. Bleiben jedoch beide Aortenbögen bestehen liegt ein doppelter Aortenbogen vor. Anatomisch liegt eine
Ringbildung vor, die durch Kompression der Trachea zu den typischen Symptomen eines inspiratorischen Stridors und Dyspnoe führt. Seltener kommt es zu einer Einengung des Ösopha▶ Abb. 2a und 2b).
gus und daraus resultierender Dysphagie (●
Die CMR ist ein bedeutsames bildgebendes Verfahren bei der
Diagnostik eines doppelten Aortenbogens [10]. Sie ist der Echokardiografie deutlich überlegen, da die Eindringtiefe des Ultraschalls oft nicht ausreicht, oder ein zweiter Bogen in schräg sagittalen Echobildern übersehen wird. Mit der CMR können
gleichzeitig die detailgenaue vaskuläre Anatomie und die Beziehung der Gefäße zu den umgebenden Strukturen wie Atemwege
und Ösophagus beurteilt werden. Dabei werden sowohl Bilder in
Weißblut- als auch Schwarzbluttechnik mit verschiedenen
Schichtführungen angefertigt, um Aussagen über die vorliegende
Aortenbogen-Pathologie zu treffen. Sie werden ergänzt um eine
dreidimensionale kontrastmittelgestützte MRA, die es ermöglicht neben der Darstellung aller vaskulären Strukturen auch
Aussagen über die Durchgängigkeit der Gefäße zu treffen. In einer aktuellen Studie war die kontrastmittelgestützte MRA ande-
ren MR-Techniken bei der Diagnose von Aortenbogenanomalien
überlegen [25]. Insbesondere bei komplexen Gefäßfehlbildungen
kann eine 3D-Rekonstruktion die Anatomie sehr gut darstellen
und ist wichtig für die Diagnosestellung und Therapieplanung.
Liegt der Verdacht auf eine Atemwegskompression vor, kann es
sein, dass die CMR aus Sicherheitsgründen in Intubationsnarkose durchgeführt werden muss, in jedem Fall sollte jedoch Intubationsbereitschaft bestehen.
2.2 Angeborene Herzfehler mit überwiegendem Linksrechts-Shunt
2.2.1 Vorhofseptumdefekt (ASD)
Man unterscheidet den ASD vom Sekundumtyp der im Bereich
der Fossa ovalis liegt und den ASD vom Primumtyp oberhalb der
AV-Klappenebene, sowie den unteren und oberen Sinus-venosus-Defekt an der Einmündung der oberen bzw. unteren Hohlvene. Der Sinus-venosus-Defekt ist häufig mit einer Lungenvenenfehlmündung assoziiert. Aufgrund des niedrigeren Drucks im
rechten Vorhof, kommt es zu einem Links-Rechts-Shunt über
das interatriale Septum und damit zu einer Volumenbelastung
des rechten Vorhofs und Ventrikels.
Das Standardverfahren bei Verdacht auf einen ASD ist die transthorakale und transösophageale Echokardiografie. Sie erlaubt es
die Defektlage und -größe sowie das eventuelle Vorhandensein
mehrerer Defekte sehr genau zu beurteilen. Zur Beantwortung
dieser Fragestellungen ist die CMR oft ungenauer und methodisch aufwendiger als die Echokardiografie. Begleitende Lungenvenenfehlmündungen sind jedoch gelegentlich mittels Echokardiografie schwer darzustellen. Hier bieten die cine CMR und die
MRA gute Alternativen [32]. Die CMR ermöglicht des Weiteren
die Beurteilung einer Vergrößerung von rechtem Vorhof und
Ventrikel und damit den Nachweis einer Volumenbelastung. Darüber hinaus kann indirekt durch quantitative Flussmessungen
in der A. pulmonalis und der Aorta sowie direkt unter Anwendung flusssensitiver Sequenzen eine zuverlässige und nichtinvasive Beurteilung des Links-Rechts-Shunts durchgeführt werden,
der bei der Indikationsstellung zum Verschluss mitentscheidend
ist [7]. Die CMR kann somit in schwierigen Fällen bei der Indikationsstellung eine Rolle spielen.
2.2.2 Ventrikelseptumdefekt (VSD)
Der VSD ist der häufigste angeborene Herzfehler. Die klinische
und hämodynamische Bedeutung eines VSD ist abhängig von
seiner Größe und Lokalisation. Je nach Ausmaß des Links-RechtsShunt kommt es zu einer Volumenbelastung des linken Ventrikels mit nachfolgender Dilatation, Hypertrofie und systolischer
Dysfunktion desselben. Bei großem Shuntvolumen kann sich im
Verlauf eine pulmonalarterioläre Widerstandserhöhung entwickeln die zu einer Verringerung des Links-Rechts-Shunt bis zur
Shuntumkehr (Eisenmenger-Reaktion) führt.
Ventrikelseptumdefekte lassen sich im Allgemeinen sehr genau
mit der Echokardiografie darstellen. Analog zur Diagnostik des
ASD ist die CMR bei der Beurteilung von Defektlage, -größe und
-anzahl oft ungenauer und methodisch aufwendig und daher
wird daher nur selten angewendet. Bei schwierigen anatomischen Verhältnissen wie zum Beispiel einem Defekt im Bereich des Ausflusstraktes oder multiplen VSD kann die CMR jedoch eine bedeutsame Rolle bei der Darstellung und Planung des
therapeutischen Vorgehens sein. Die Volumetrie der Ventrikel
und Vorhöfe kann eine Volumenbelastung nachweisen, dieses
kann vor allem bei grenzwertigem Shuntvolumen von Bedeutung sein. Flussmessungen ermöglichen die Beurteilung des
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vollständige Korrektur jedoch oft nicht möglich. Häufige postoperative Befunde sind zentrale und periphere Pulmonalstenosen, Re- oder Reststenosen und Insuffizienz der Pulmonalklappe.
Weitere bedeutende Folgen können Dysfunktion und/oder Funktionseinschränkung des rechten Ventrikels (RV) mit Dilatation
und Hypertrofie, linksventrikuläre Dysfunktion, Aneurysma des
▶ Abb. 3a), Trikurechtsventrikulären Ausflusstraktes (RVOT) (●
spidalinsuffizienz und ein Rest-VSD sein [18]. In der postoperativen Nachsorge ist die CMR die ideale Technik. Mithilfe der
Cine-CMR können rechts- und linksventrikuläre Volumina, Masse und Ejektionsfraktion (EF) bestimmt werden, dieses ist be▶ Abb. 3b). Aksonders wertvoll für Verlaufsuntersuchungen (●
tuelle Normwerte ermöglichen einen Vergleich zu gesunden
Kindern [42]. Cine-Sequenzen sind auch geeignet um Stenosen
oder Erweiterungen des RVOT und Stenosen der Pulmonalarterie und ihrer Äste nachzuweisen. Flussmessungen ermöglichen
die Beurteilung der Pulmonalinsuffizienz, die bei vielen Patienten vorkommt [8]. Die dreidimensionale kontrastmittelgestützte MRA kann die gesamte anatomische Situation abbilden
und z. B. auch weiter peripher gelegene Pulmonalstenosen aufzeigen.
2.3.2 D-Transposition der großen Arterien (d-TGA)
Abb. 2 a: Kardiovaskuläre MRT eines 12 Jahre alten Mädchens,
die wegen zunehmender Belastungsdyspnoe, Dyspnoe und Stridor
beim Essen sowie rezidivierenden Atemwegserkrankungen auffiel. In
der kardiovaskulären MRT zeigte sich das morphologische Bild eines
doppelten Aortenbogens mit Ringbildung (schwarze Pfeile) und
Kompression von Ösophagus und Trachea. b: Die beiden Aortenbögen
(weiße Pfeile) geben jeweils eine A. subclavia und eine A. carotis
communis ab.
Links-Rechts-Shunts und können für das therapeutische Vorgehen eine Rolle spielen [7].
2.3 Angeborene Herzfehler mit überwiegendem
Rechts-links-Shunt
2.3.1 Fallot-Tetralogie
Die Fallot-Tetralogie (TOF) ist durch eine Pulmonalstenose mit
rechtsventrikulärer Hypertrofie, einem Malalignment-VSD und
einer über dem VSD reitenden Aorta charakterisiert. Außerdem
können Hypoplasien und Stenosen der peripheren Pulmonalarterien vorkommen. Hämodynamik und Symptomatik des Krankheitsbildes werden wesentlich durch den Schweregrad der Pulmonalstenose bestimmt. In der Regel wird die Diagnose TOF im
Neugeborenenalter aufgrund der bestehenden Zyanose oder
eines Herzgeräusches gestellt. Dabei ist in den meisten Fällen die
Echokardiografie zur Diagnosestellung ausreichend. Die CMR
wird bei diesen kleinen Patienten lediglich zur Klärung spezieller Fragestellungen, z. B. als Ergänzung der Echokardiografie in
der Analyse der Pulmonalgefäße eingesetzt. Wesentliche Bedeutung erlangt die CMR jedoch im postoperativen Langzeit-Verlauf.
Die korrigierende Operation der TOF erfolgt heutzutage im
frühen Säuglinsalter mit sehr geringer Mortalität. Wegen der
komplexen und variablen Anatomie dieses Herzfehlers ist eine
Bei der d-TGA liegt ein Fehlursprung der großen Arterien vor,
mit Ursprung der Aorta aus dem morphologisch rechten und der
Pulmonalarterie aus dem morphologisch linken Ventrikel. Heutzutage ist die arterielle Switch-Operation in den ersten zwei Lebenswochen die Therapie der Wahl. Bei dieser Operation werden Aorta und Lungenschlagader kurz oberhalb der Klappenebene abgetrennt und umgesetzt. Die Koronararterien werden
aus der Aorta herausgetrennt und in den dorsalen Gefäßstumpf
reimplantiert. Anschließend wird die A. pulmonalis mit ihrer Bifurkation nach anterior und die Aorta nach posterior verlagert
▶ Abb. 4). Die Vorhofumkehroperation
(Lecompte-Manöver, ●
nach Mustard oder Senning wird nur noch sehr selten bei komplexen anatomischen Verhältnissen angewendet. Die CMR
kommt vorwiegend zur Kontrolle im postoperativen Langzeitverlauf zur Anwendung. Als häufigste postoperative Komplikation finden sich supravalvuläre Pulmonalstenosen, die durch die
anatomische Beziehung von linker und rechter Pulmonalarterie
zur Aorta nach Lecompte-Manöver zustande kommen. Diese
können mit der CMR eindeutig erfasst werden. Zur Anwendung
kommen dabei Spin-Echo- und Gradientenecho-Sequenzen, die
MRA und Flussmessungen [17]. Die Flussmessungen ermöglichen auch die Quantifizierung einer seitendifferenten Lungenperfusion bei einer Pulmonalarterienstenose und damit die Erfassung eines Perfusionsmissverhältnisses [12]. Weiterhin
können ventrikuläre Funktionsstörungen, eine Aorteninsuffizienz und selten Koronarstenosen postoperativ auftreten. Auch
diese Problembereiche können mit der CMR erkannt werden.
Ventrikelfunktionsanalysen und Phasenkontrast-Technik werden zur Untersuchung der Herzfunktion und der Aorteninsuffizienz angewendet. Proximale Koronarstenosen können mit der
koronaren MRA nachgewiesen werden. Patienten nach Vorhofumkehroperation entwickeln als häufigste Komplikation schwere Funktionsstörungen des rechten subaortalen Systemventrikels, außerdem können Stenosen im Bereich des Vorhoftunnels
auftreten. Die CMR ist bei diesen Patienten besonders gut zur
Kontrolle der RV-Funktion geeignet. Stenosen des Tunnels
können mit Gradienten-Echo-Sequenzen und dreidimensionaler
MRA präzise dargestellt werden.
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Abb. 3 a: MRT-Aufnahmen eines 16 Jahre
alten Mädchens mit Fallot’scher Tetralogie nach
operativer Korrektur im Säuglingsalter. Der
rechte Ventrikel (RV) ist vergrößert und der
rechtsventrikuläre Ausflusstrakt aneurysmatisch
erweitert. b: Kurzachsenschnitte eines Patienten
mit Fallot’scher Tetralogie und rechtsventrikulärer
Dilatation. Die Bestimmung der endsystolischen
und enddiastolischen Volumina erfolgt bei der
MRT nach der Simpson-Methode. Hierzu werden
Kurzachsenschnitte entlang der Herzachse
akquiriert. Unter Anwendung entsprechender
Software werden für jede Schicht in Endsystole
und Enddiastole die Volumina der einzelnen
Schichten durch Multiplikation von Fläche mit
Schichtdicke bestimmt und anschließend für den
gesamten Ventrikel summiert. Da diese Methode
im Gegensatz zu anderen Verfahren unabhängig
von geometrischen Annahmen ist, spiegelt sie
die Anatomie der Ventrikel am besten wider.
Mit dieser Methode können auch die links- und
rechtsventrikuläre Muskelmasse berechnet
werden.
2.3.3 Hypoplastischer linker und rechter Ventrikel
Typische Vertreter die mit einer mehr oder weniger ausgeprägten
Hypoplasie des linken oder rechten Ventrikels einhergehen sind
▶ Abb. 5), die
das Hypoplastische Linksherzsyndrom (HLHS, ●
Trikuspidalatresie und die verschiedenen Konstellationen des
sogenannten singulären Ventrikels. Auch die Pulmonalatresie
mit intaktem Ventrikelseptum kann mit einer funktionellen
oder morphologischen Unterentwicklung des rechten Ventrikels
einhergehen. Die Diagnose dieser z. T. sehr komplexen Vitien
wird primär echokardiografisch gestellt. Allerdings kann die
CMR bei therapeutischen Entscheidungsfindungen beitragen.
Mithilfe der Volumetrie ist es z. B. möglich zu beurteilen ob ein
grenzwertig hypoplastischer linker Ventrikel ausreichend groß
ist, um eine biventrikuläre Operation durchführen zu können
[16]. Die CMR kommt jedoch vor allem in der postoperativen
Nachsorge dieser Patienten nach Palliativeingriffen wie z. B. der
Anlage einer aortopulmonalen Anastomose und nach den einzelnen Schritten der Fontan-Operation zur Anwendung. Auch
die Position eines Pulmonalarterienbändchens, das zur Reduzie-
rung der pulmonalen Perfusion besonders bei singulärem Ventrikel ohne Pulmonalstenose gelegentlich nötig ist, kann mit
CMR sehr gut bestimmt werden. Unter Anwendung von Phasenkontrasttechniken und der dreidimensionalen kontrastmittelgestützten MRA können die Durchgängigkeit aber auch etwaige
Stenosen und Wandunregelmäßigkeiten einer aortopulmonalen-Anastomose oder eines Sano-Shunts nachgewiesen werden.
Diese Befunde können als Grundlage für eine Herzkatheteruntersuchung dienen. Darüber hinaus können mit der CMR Aussagen über die Ventrikel- und Klappenfunktion sowie die Gefäßanatomie vor Anlage einer oberen cavopulmonalen Anastomose
gemacht werden, welche für die operative Planung notwendig
sind [21, 27]. Im postoperativen Verlauf nach Glenn-/Fontanoperation stehen die Objektivierung der Funktion des Systemventrikels durch Volumetrie die anatomische Darstellung der oberen
bzw. totalen cavopulmonalen Anastomose sowie den Pulmonalarterien mittels Cine-Sequenzen und kontrastmittelgestützter
MRA im Vordergrund. Darüber hinaus können Flussmessungen
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6 Übersichtsartikel
Abb. 4 Axiale Cine-Aufnahme eines 17 Jahre alten Patienten mit
d-Transposition der großen Arterien nach arterieller Switch-Operation
im Säuglingsalter. Bei der arteriellen Switch-Operation wurde die A.
pulmonalis (PA) einschließlich ihrer Bifurkation nach anterior verlagert
und die Aorta (Ao) wurde hinter die Pulmonalisbifurkation gelegt
(Lecompte-Manöver).
im Bereich des Tunnels und der Pulmonalarterien vorgenommen
werden [12].
3. Erworbene Herzerkrankungen
&
3.1 Kawasaki-Erkrankung (Mukokutanes
Lymphknotensyndrom)
Die Kawasaki-Erkrankung ist eine Vaskulitis unklarer Ätiologie,
die insbesondere bei Kindern unter 4 Jahren auftritt. Säuglinge
und Kinder mit dieser Erkrankung können die klinischen Zeichen einer Myo- und/oder Perikarditis aufweisen, die in ca. 20 %
der Fälle mit der Ausbildung von Koronararterienaneurysmen
einhergehen. Aneurysmen der Koronararterien sind verantwortlich für die Morbidität und Mortalität im Kurz- und Langzeitverlauf [29]. Nur ungefähr die Hälfte der Patienten die während der
Akutphase der Erkrankung Koronararterienaneurysmen aufweisen, zeigen bei einer 1–2 Jahre später durchgeführten Angiografie normale Herzkranzgefäße [41]. Raith et al. schlussfolgerten anhand retrospektiv erhobener Daten, dass ein frühzeitiger
Therapiebeginn und ein verbessertes Therapieregime für das
vollständige Ausheilen der Erkrankung wesentlich zu sein
scheint [33].
Die Echokardiografie ist in der Regel die primäre Untersuchungsmethode um proximale Koronararterien und mögliche Aneurysmen initial und im Verlauf zu beurteilen. Bei Patienten mit fraglichem oder ausgedehntem Befund bzw. Riesenaneurysmen
wird jedoch oftmals eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt. Hier ermöglicht nun die CMR den Ersatz dieser invasiven
Diagnostik. In verschiedenen Untersuchungen konnte gezeigt
werden, dass die koronare MRA gut für den Nachweis und die
Lokalisierung von Aneurysmata geeignet ist [14, 22]. Die moderne CT ist ein alternatives Verfahren, welches die Koronararterien
mit hoher Orts- und Zeitauflösung darstellen kann [4]. Allerdings ist die Exposition mit ionisierender Strahlung hoch, sodass
insbesondere im pädiatrischen Bereich vorzugsweise die CMR
eingesetzt werden sollte [2].
3.2 Herztumoren
Primär kardiale Tumoren stellen insbesondere bei Kindern eine
äußerst seltene Erkrankung dar. Bei Verdacht auf eine kardiale
KlinPadiatr/0061/2.9.2009/Macmillan
Abb. 5 Axiale Aufnahme eines 6 Jahre alten Jungen mit HLHS. Der linke
Ventrikel (weißer Pfeil) ist ausgeprägt hypoplastisch.
Raumforderung ist die Echokardiografie die bildgebende Methode der ersten Wahl. Diese Methode hat allerdings entscheidende
Limitationen, da parakardiale Strukturen nicht oder nur inkomplett dargestellt werden können und bei älteren Kindern oder
Jugendlichen die Bildqualität eingeschränkt sein kann. Zur erweiterten Diagnostik wird daher insbesondere die CMR eingesetzt. Die uneingeschränkte Darstellung aller intra- und parakardialen Tumoranteile hinsichtlich Lokalisation, Ausdehnung
und Beziehung zu angrenzenden vaskulären und mediastinalen
Strukturen liefert wertvolle Informationen bei der Abschätzung
des Tumorvolumens und erlaubt eine exakte präoperative Planung. Außerdem erweist sich die hohe räumliche Auflösung und
der exzellente Weichteilkontrast der CMR als grundlegender
Vorteil. Aufgrund des guten Weichteilkontrastes ist es möglich
eine Gewebecharakterisierung der tumorösen Strukturen vorzunehmen. Hierzu ist es erforderlich verschieden gewichtete
Pulssequenzen (T1, T2 und Protonendichte) vor und nach der
Gabe von MR-Kontrastmittel anzuwenden. Das jeweilige Signalverhalten eines Tumors bei den verschiedenen Sequenzen hilft
bei der Differenzialdiagnose der unterschiedlichen Tumoren. Die
Differenzierung von Thromben zu Tumoren gelingt meist anhand der fehlenden Aufnahme von gadoliniumhaltigem Kontrastmittel. Ältere organisierte Thromben können jedoch eine
geringe Kontrastmittelaufnahme zeigen.
4. Herzmuskelerkrankungen (Kardiomyopathien)
&
Unter Kardiomyopathien versteht man Erkrankungen des Myokards, die zu einer Störung der systolischen und/oder diastolischen Funktion führen. Primäre Kardiomyopathien sind definiert als myokardiale Erkrankungen ohne bekannte Ursache,
sekundäre oder spezifische Kardiomyopathien sind Folge anderer kardialer oder Systemerkrankungen. Die Klassifikation der
International Society and Federation of Cardiology und der WHO
unterscheidet 5 Gruppen primärer Kardiomyopathien [34]. Diese sind die dilatative Kardiomyopathie, die hypertrofische Kardiomyopathie, die restriktive Kardiomyopathie, die arrhythmogene Kardiomyopathie sowie die unklassifizierbaren Kardiomyopathien. Die CMR gewinnt zunehmend Bedeutung in der Diagnostik der Kardiomyopathien. Durch die vielfältigen CMR-Techniken ist es möglich neben Parametern der Morphologie, die
Myokard- und Klappenfunktion sowie eine Gewebetypisierung
vorzunehmen und Myokardschäden festzustellen [38]. Außerdem eignet sich die CMR für die Diagnosestellung und Ver-
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laufsbeurteilung bei kindlichen Myopathien [31], von denen einige mit einer Kardiomyopathie einhergehen können. Hier sollen exemplarisch die dilatative, hypertrophe und arrhythmogene
rechtsventrikuläre Kardiomyopathie vorgestellt werden.
4.1 Dilatative Kardiomyopathie (DCM)
Die DCM ist durch eine zunehmende Vergrößerung und Funktionseinschränkung des linken Ventrikels gekennzeichnet. Histologisch finden sich eine progrediente interstitielle Fibrose
und eine abnehmende Zahl kontraktiler Myozyten. In späteren
Stadien kommt es zu einer Ausdünnung der linksventrikulären
Muskulatur. Zur Diagnostik wird in erster Linie die Echokardiografie eingesetzt. Mit der CMR können zunächst alle morphologischen und funktionellen Abnormitäten beurteilt werden und
sie bietet im Vergleich zur Echokardiografie einige Vorteile. So
ist die CMR die Methode mit der höchsten Genauigkeit zur Messung von Wanddicken, zur Berechnung von Myokardmassen sowie zur Bestimmung der links- und rechtsventrikulären Funktion. Ferner gelingt es mit der CMR im Vergleich zur Echokardiografie oft besser Myokard und Ventrikelkavum voneinander abzugrenzen. Hinsichtlich der Ventrikelvolumina und -Funktion
eignet sie sich auch optimal zur Verlaufskontrolle [40], z. B. unter
medikamentöser Therapie [39]. Die CMR ist auch in der Lage
zwischen ischämischen und nichtischämischen Kardiomyopathien zu differenzieren. In den meisten Fällen einer nichtischämischen Kardiomyopathie ist die Wanddicke in Diastole und
Systole normal oder verdünnt, bei ischämischen Kardiomyopathien kommen hingegen häufig regionale Wandverdünnungen
und gelegentlich Aneurysmen vor. Die wichtigsten Hinweise für
eine ischämische Kardiomyopathie liefern jedoch Perfusionsstudien und die kontrastverstärkte CMR mit dem sogenannten Late
enhancement als Hinweis für eine Fibrose/Narbe. So sind Late
enhancement-Areale ischämischer Genese, entsprechend der
myokardialen Perfusion subendokardial lokalisiert. Bei Patienten mit schwerem Verlauf einer DCM finden sich ebenfalls in
vielen Fällen Late enhancement-Areale, welche jedoch häufig
mittventrikulär („midwall fibrosis“) gelegen sind [23]. In einer
Studie von Assomull et al. konnte gezeigt werden, dass diese
mittventrikulären Fibrosen mit einer schlechteren Prognose
einhergehen [5].
4.2 Hypertrophe Kardiomyopathie (HCM)
Die hypertrophe Kardiomyopathie ist definiert als eine genetisch bedingte Erkrankung mit überwiegend autosomal-dominantem Erbgang und einer Prävalenz von 1:500 bei Erwachsenen. Bei Kindern und Jugendlichen verläuft die Erkrankung oft
asymptomatisch. Klinisch können Palpitationen, Belastungsdyspnoe, Angina pectoris und in 20–30 % der Patienten Synkopen
auftreten. Synkopen sind häufig eine Folge tachykarder Rhythmusstörungen und sind als Hinweis für ein erhöhtes Risiko für
einen plötzlichen Herztod bei massiver Ventrikelhypertrophie
zu werten. Eine umfassende Diagnostik ist vor diesem Hintergrund deshalb zwingend erforderlich. In der kardialen Bildgebung zeigt sich eine ventrikuläre Hypertrophie, die symmetrisch
oder asymmetrisch angeordnet sein kann. Hauptmanifestationsort der Erkrankung ist das anteriore basale Septum, diese
Form führt oft systolisch zu einer Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstraktes. Durch eine septumgerichtete Bewegung
des anterioren Mitralklappensegels während der Systole kann
die Obstruktion noch verstärkt werden. Pathophysiologisch
kommt es auch zu einer diastolischen Funktionsstörung des linken Ventrikels durch die vermehrte Steifigkeit des hypertro-
phierten Myokards mit eingeschränkter Relaxation. Erst im Verlauf der Erkrankung entwickelt eine Minderheit der Patienten
eine linksventrikuläre Dilatation und systolische Funktionseinschränkung. Diagnostisches Verfahren der ersten Wahl ist die
Echokardiografie. Mittels CMR können jedoch genauere Befunde
hinsichtlich Diagnosestellung, Ausmaß der Hypertrophie und
deren Lokalisation insbesondere im Bereich der apikalen und
anterolateralen Segmente des linken Ventrikels [35] erhoben
werden. Darüber hinaus ist die CMR ideal geeignet die Muskelmasse, Funktion und Volumina beider Ventrikel zu bestimmen.
Weiterhin lassen sich auch eine Ausflusstraktobstruktion und
deren hämodynamische Relevanz durch Anwendung von Cineund Phasenkontrastsequenzen analysieren. Eine mögliche klinisch und prognostisch relevante Rolle kommt auch der Darstellung fokaler Fibrosen/Narben mit der Late enhancement-Technik
zu. Das Ausmaß des Late enhancement korreliert mit klinischen
Risikoscores und ist vermutlich als eigenständiger Risikofaktor
zu werten [26]. Die Late enhancement-Technik ist auch gut zur
Kontrolle nach therapeutischer Septumablation ( = iatrogene
Myokardnekrose nach Alkohol- oder Mikroembolisierung eines
koronaren Septalastes) geeignet, um die exakte anatomische Lokalisation und Ausdehnung der Nekrose zu beurteilen [15]. Die
Untersuchung der myokardialen Durchblutung und Durchblutungsreserve ist eine Methode mit der minderperfundierte Areale des Myokards und die Perfusionsreserve nachgewiesen bzw.
analysiert werden können. In einer neueren Studie an Patienten
mit HCM fand sich eine Korrelation zwischen Wanddicke und
einer Reduktion der Perfusion und Perfusionsreserve. Perfusionsstörungen bei HCM, so die Schlussfolgerung der Autoren,
sind vor allem in den hypertrophierten Arealen zu erwarten und
krankheitsbedingte Konsequenzen wie plötzlicher Herztod oder
Symptomprogredienz können hierdurch bedingt sein.
4.3 Arrhythmogene rechtsventrikuläre
Kardiomyopathie (ARVC)
Die ARVC ist durch eine progrediente Degeneration des rechtsund gelegentlich auch des linksventrikulären Myokards mit
fibrösem und/oder fettigem Ersatz, ventrikuläre Tachykardien
und plötzlichen Herztod charakterisiert. Die Erkrankung kommt
sporadisch oder familiär gehäuft vor und in einzelnen Fällen
sind Gendefekte gefunden worden. Morphologisch und funktionell kommt zu einer extensiven Wandverdünnung und Dilatation, atypischer und vermehrter Trabekularisierung sowie regionalen Wandbewegungsstörungen des RV. Die strukturellen Veränderungen des RV sind das Substrat für die genannten ventrikulären Tachykardien, die zum plötzlichen Herztod führen
können. Die Diagnose wird nach den Kriterien einer Task Force
gestellt [24]. Für die klinische Routine spielt die CMR bei der
Diagnosesicherung und auch zur Verlaufskontrolle zusammen
mit elektrokardiografischen und anamnestischen Kriterien eine
entscheidende Rolle. Als CMR-Kriterien einer ARVC gelten [9]:
▶ regionale Wandbewegungsstörungen des rechten Ventrikels,
▶ rechtsventrikuläre Dilatation ohne sonstige hämodynamische
Ursachen,
▶ vermehrte rechtsventrikuläre Trabekularisierung („Tellersta▶ Abb. 6a und 6b),
pelphänomen“, ●
▶ enddiastolisch und endsystolisch verminderte rechtsventrikuläre Myokarddicke,
▶ erhöhte umschriebene Signalintensität im rechtsventrikulären Myokard in T1-gewichteten Spinechosequenzen (zum
Nachweis einer Fetteinlagerung) und
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Abb. 6 a und b: 10 Jahre alter Junge mit arrhythmogener rechtsventrikulärer Dysplasie und rezidivierenden supraventrikulären Tachykardien. Das hier
links abgebildete sagittale Bild des RVOT zeigt die typische abnorme Trabekelstruktur des rechten Ventrikels. In der koronaren Aufnahme einer GradientenEcho-Sequenz stellt sich die abnorme Trabekelstruktur (Pfeil) noch besser dar.
▶ Late Enhancement des rechtsventrikulären Myokards in den
Spätaufnahmen nach Kontrastmittelgabe.
Diese Kriterien sind nicht immer alle erfüllt. Problematisch ist
vor allem der zweifelsfreie Nachweis einer fettigen Degeneration. Dennoch sollten für die Feststellung einer ARVC alle Kriterien herangezogen werden.
5. Systemerkrankungen mit Herzbeteiligung
&
Hier wird exemplarisch das Marfan-Syndrom beschrieben.
5.1 Marfan-Syndrom
Das Marfan-Syndrom ist eine autosomal-dominant vererbbare
Erkrankung des Bindegewebes, die durch Mutationen im Fibrillin-1-Gen hervorgerufen wird und mit einer Beteiligung des kardiovaskulären Systems einhergeht. Patienten mit kardiovaskulärer Beteiligung können typischerweise eine fortschreitende
▶ Abb. 7a und 7b)
aneurysmatische Aortenwurzeldilatation (●
mit nachfolgender Aorteninsuffizienz entwickeln und es kann
zu Dissektion und Ruptur der Aorta kommen. Weitere mögliche
kardiovaskuläre Veränderungen sind Mitralklappenprolaps und
-insuffizienz sowie Arrhythmien. Da Dissektion und Ruptur der
Aorta lebensbedrohliche Komplikationen darstellen, ist eine
Überwachung der Aorta in ihrem ganzen Verlauf wichtig [43].
Aneurysmen des Aortenbulbus und der proximalen Aorta ascendens können gut mit der transthorakalen Echokardiografie dargestellt und untersucht werden. Allerdings ist es mit dieser Methode nicht möglich die Aorta in ihrer gesamten Ausdehnung zu
erfassen. Die CMR bietet die Möglichkeit die Aorta in ihrer Gesamtheit nichtinvasiv und ohne Exposition mit ionisierender
Strahlung darzustellen. Eine Ektasie der Aortenwurzel lässt sich
mit Spin-Echo-Sequenzen gut abbilden und Kalibermessungen
sind mit dieser Methode gut durchführbar. Mittels Phasenkontrast- und Cine-Gradienten-Echo-Sequenzen ist es darüber hinaus möglich den Schweregrad einer begleitenden Aorteninsuffizienz abzuschätzen und die Regurgitationsfraktion zu quantifizieren. Die kontrastmittelgestützte MRA erlaubt die dreidimen-
sionale Darstellung der Aorta. Hierbei ist jedoch zu beachten,
dass die Angiografie nur das durchflossene Lumen beurteilen
kann, nicht aber die Aortenwand oder murale Thrombosierungen. Daher sollte sie immer in Kombination mit Spin-Echound Gradienten-Echo-Sequenzen angewendet werden.
Zusammenfassung
&
Die kardiovaskuläre Magnetresonanztomografie hat mittlerweile einen über wissenschaftliche Fragestellungen hinausgehenden
Stellenwert in der kinderkardiologischen Routinediagnostik gewonnen. Ein grundlegendes Wissen über die wesentlichen Indikationen und MR-Techniken sind auch für den allgemein kinderund jugendmedizinisch arbeitenden Kollegen/in wichtig, damit
die weitere Therapie und Diagnostik eingeleitet werden kann.
Durch die Möglichkeit der CMR in einem Untersuchungsgang
Daten zur Morphologie, Funktion, Perfusion und Vitalität des
Herzens zu gewinnen wird die diagnostische Sicherheit deutlich
erhöht. Nachteilig ist die bei kleinen Kindern oder Säuglingen
regelhaft notwendige Sedierung oder Narkose, die aber auch bei
der Herzkatheteruntersuchung notwendig ist. Die moderne
EKG-getriggerte Multislice-CT als weiteres Schnittbildverfahren
ermöglicht es ein weites Spektrum kardialer Fragestellungen in
kurzer Zeit mit hoher Präzision und in 3D-Technik zu untersuchen Ein Nachteil ist die Exposition mit ionisierender Strahlung,
sodass vor allem bei pädiatrischen Patienten die Indikation zur
CT sorgfältig abgewogen werden sollte.
Durch den zunehmenden Einsatz der CMR in Kombination mit
der Echokardiografie kann in Zukunft voraussichtlich die Zahl
der invasiven kardiovaskulären Untersuchungen und auch die
Exposition mit ionisierender Strahlung weiter reduziert werden,
was die CMR besonders für Säuglinge und Kleinkinder attraktiv
macht.
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beantwortet werden, damit MR-kompatible Herzkatheter,
Drähte und Implantate zugelassen werden.
Interessenkonflikt: Die Autoren erklären hiermit, dass kein Interessenskonflikt besteht.
Literatur
Abb. 7 a: MRT-Bilder eines 13 Jahre alten Jugendlichen mit MarfanSyndrom. Axiales Gradienten-Echo-Bild. Es zeigt sich eine ausgeprägte
Dilatation des Aortenbulbus und der Aorta ascendens (Ao) mit einem
maximalen Durchmesser von 6 cm. b: Koronarer Schnitt desselben
Patienten durch die stark erweiterte Aorta ascendens (Ao).
Ausblick
&
Durch den raschen technischen Fortschritt und die zunehmende
Verbreitung ist zu vermuten, dass die Bedeutung der CMR für
die Kinderkardiologie in Zukunft weiter zunehmen wird. Mit der
Entwicklung neuer Sequenzen für die Bildakquisition und neuartiger MR-Kontrastmittel ist eine weitere Verbesserung der
Bildqualität zu erwarten. Zunehmend werden auch Geräte mit
einer größeren Feldstärke (3.0 Tesla) im klinischen Alltag eingesetzt. Sie bieten mehrere Vorteile im Vergleich zu Geräten mit
niedrigerer Feldstärke, wobei insbesondere das deutlich höhere
Signal-zu-Rausch-Verhältnis und Kontrast-zu-Rausch-Verhältnis
zu nennen sind. In Kombination mit neueren Methoden wie Parallelbildgebungstechniken kann der Signalgewinn zum Einen
für Verkürzung der Akquisitionszeit genutzt werden, was den Patientenkomfort deutlich erhöht [6], zum Anderen lässt sich bei
annähernd gleicher Messdauer die räumliche Auflösung erhöhen, sodass auch feinste anatomische Einzelheiten dargestellt
werden können [37]. Dies kann zur Steigerung der diagnostischen Sicherheit führen und ermöglicht die Einsparung von
Kontrastmittel. Weitere mögliche _Anwendungen der Zukunft
betreffen die Durchführung kardiovaskulärer Interventionen
mittels CMR beim Menschen [19]. Hierzu müssen allerdings zunächst grundsätzliche technische Fragen der Patientensicherheit
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