4 – 26% drop outs
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26.01.2017 Placebo – Nocebo wir manipulieren unsere Patienten...... Urs Marbet Kantonsspital Uri Noceboeffekte bei verschiedenen Medikamenten Atenolol Traubenzucker statt .... 31.2% 15.6% 3.1% n=96 • Amitriptylin Mundtrockenheit, Schwindel, Kopfweh • Aspirin Bauchschmerzen, Inappetenz, Uebelkeit • Antiepileptika Appetitverlust, Gedächtnisprobleme • Akupunktur Schmerzen, lokale Rötung und Schwellung Silvestri A: Europ Heart J 2002;24:1928-32 Haftungsrecht 4 – 26% drop outs Primum nihil nocere..... 1 26.01.2017 Entivio (Vedolizumab) beim M Crohn Nicht die Dinge selbst belasten uns, sondern die Meinungen, die wir von den Dingen haben New Engl J Med 2013, 369: 699 Epikur Frau TR 1986 M. Crohn: • ED 2002 • Besserung unter hochdosierten Steroiden – • Alternativ medizinische Therapie bis 2004 mit damals nicht beherrschbarem Schub • Therapie mit Steroiden, überlappt mit PuriNethol mit anhaltender Teilerholung - TNF alpha Blocker abgelehnt Entivio (Vedolizumab) beim M Crohn Das Studiendesign hat einen enorme nicht pharmakologische Wirkung. … das Krankheitskonzept der Patienten New Engl J Med 2013, 369: 699 2 26.01.2017 Russowsky Brunoni A: Placebo response of non-pharmacological and pharmacological trials in maior depression: a systematic review and meta-analysis PLoS 2009:4:e4824 • Antidepressiva – Meinung der Psychiater bis 82% .... nicht pharmakologischer Effekt Acad Psychiatry 2016;40:783-9 • Umfrage bei 101 Psychiatern und 48 Trainees 26% ist Placeboeffekt ... N-AV = Kontrolle vor Ritalingabe 5 – 25% der US Studenten benutzen gelegentlich Ritalin (Johnston 2005), Tendenz steigend (35% bei Wilens 2008). No 2 hinter Marihuana. Migraene Kurz – und Langzeitgedächtnis Therapie mit Rizatriptan (= 10mg Maxalt) RCT mit einem unbehandelten Anfall und je 6 unterschiedlich behandelten Anfällen, 66 Patienten mit insgesamt 453 verwertbaren Anfällen Kam-Hansen S Sci Transl Med 2014;6:218ra5 3 26.01.2017 Schmerz Score nach 30 Minuten • Placebo in „Placebo“ Verpackung • Placebo in „Maxalt“ Verpackung • Maxalt in „Placebo“ Verpackung • Maxalt in „Maxalt“ Verpackung Kam-Hansen S Sci Transl Med 2014;6:218ra5 Components of placebo effect: RCT in patients with irritable bowel syndrome Etiketten: P = Placebo U = Placebo oder Maxalt M = Maxalt „Intervention“ Arzt • Empathisches aktives Zuhören • Warteliste • 20 Sekunden Denkpause, während Puls messen • Akupunktur • Akupunktur verstärkt durch „Intervention Arzt“ • Positive Erwartung in die Technik der Akupunktur mitgeben TJ Kaptchuck: BMJ 2008 Placebo Effekt hat etwas mit Empathie, Committment und generierter Erwartungshaltung zu tun 4 26.01.2017 Intervention Arzt Minimal invasive chirurgische, transcutane oder endoskopische Eingriffe Meist gegen „Nichts Interventionelles“ verglichen... Das Armband als Anker und Verstärker der positiven Suggestion The Placebo effect in asthma Dutile S; Curr Allergy Asthma Rep 2014;14:456 • Doppel blinde cross – over Studie bei 46 Patienten Schwach positiver Effekt der invasiven Verfahren. Verschwindet, wenn nur die grossen Studien berücksichtigt werden ........... » » » » Albuterol Inhaler Placebo Inhaler Sham Akupunktur nichts (Kontrolle) 5 26.01.2017 Erleichterung von Schmerz, Angst, Müdigkeit; Wohlbefinden verbessert Wohlbefinden Erwartungshaltung und Umgebung Precebo I. Conditionierung II. Test mit moderater Wärme Die Erwartungshaltung, die Worte, die Umgebung, unsere Erfahrungen sind entscheidend für den Placebo respektive Nocebo- Effekt Jensen KB: Proc Natl Acad Sci USA 2012;109:15959-64 Jensen KB: Proc Natl Acad Sci USA 2012;109:15959-64 6 26.01.2017 Das Spital ist voller Nocebos ... Ist es ethisch vertretbar, dass wir Leute mittels Placebo täuschen .... wir manipulieren unsere Patienten...... 7 26.01.2017 Placebo without deception: a randomised controlled trial in irritable bowel syndrome Carvalho C: Open label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Pain 2016;157:2766-2772 n=97 Effekt nach 3 Wochen Therapie Schmerz Verbesserung Verbesserung der Behinderung Kaptchuck TJ: PLoS 2010 Worte werden negativ interpretiert… – Sie brauchen keine Angst zu haben – Haben Sie Schmerzen – Dies ist kein Krebs Patienten empfinden die Situation als existentiell bedrohlich – Das wird schon schiefgehen Kleiner Stich, das kann etwas brennen 8 26.01.2017 PRECEBO gute Umgebung schaffen, positive Erwartungshaltung generieren verstärkt mit positiven Suggestionen...... Positive Erwartungshaltung erzeugen Das Krankheitsverständnis übernehmen Gesprächsführung Shared decision making Versteckte Informationen und Suggestionen erkennen..... – „Meine Wünsche wurden bei der Behandlung berücksichtigt“ – „Ich konnte die Art der Behandlung wesentlich beeinflussen“ Ommen et al.; 2007 Diagnose Krebs Diagnose Krebs • Sie müssen lernen, an sich zu denken • Sie müssen lernen, an sich zu denken • Sie haben es verdient, dass sie jetzt auch einmal mehr an sich denken dürfen 9 26.01.2017 Diagnose Krebs Diagnose Krebs • Wir wollen hoffen, dass es so bleibt... • Wir wollen hoffen, dass es so bleibt... • Das Ergebnis ist sehr gut. Dies gibt uns Sicherheit für die Zukunft... Diagnose Krebs • Vielleicht braucht es eine Chemotherapie. Wir werden sehen. Schlafen sie gut.... Diagnose Krebs • Vielleicht braucht es eine Chemotherapie. Wir werden sehen. Schlafen sie gut.... • Schlafen Sie gut. Das tut ihrer Heilung gut. Wir sehen uns morgen wieder und können dann über weitere unterstützende Heilungsmassnahmen sprechen. Statt: • Ihre Leberwerte sind bedrohlich hoch. Sie bringen sich noch um... Warum hören sie nicht endlich auf, Alkohol zu trinken? Direkte Konfrontation fördert die Abwehr 10 26.01.2017 Statt: Statt: • Ihre Leberwerte sind bedrohlich hoch. Daran sterben sie • Ihre Leberwerte sind bedrohlich hoch. Daran sterben sie noch.... noch.... Warum hören sie nicht endlich auf, Alkohol zu trinken? Warum hören sie nicht endlich auf, Alkohol zu trinken? Empathisches Verständnis statt Schuldzuweisung Empathisches Verständnis statt Schuldzuweisung Ambivalenz induzieren • Ich weiss, ihre Kollegen trinken weit mehr als sie.... . • Ich weiss, ihre Kollegen trinken weit mehr als sie.... Aber bei ihnen sind die Leberwerte bedrohlich angestiegen. Korrekturen negativer Erwartungen Negativsuggestionen kennen um sie zu vermeiden um sie zu neutralisieren Das letzte Mal hatte ich nach der Narkose eine extreme Uebelkeit .... Es wäre doch super, wenn es diesmal anders wäre. Viele Patienten haben mir dies erzählt. Sie haben aber bei der heutigen Narkosemethode nicht mehr erbrochen. Wir haben heute weit bessere Medikamente .... • Placebo - Effekte sind nicht wertlos, sondern sind rein pharmakologisch nicht erklärte Wirkungen • Die Arzt – Patient Beziehung, Rituale und psychosoziale Faktoren sind „Enhancer“ • Placebo sind nicht unethisch, Suggestionen, Placebo, Nocebo sind omnipräsente Tatsachen. • Die Wirkweise geht über komplexe neurobiologische Mechanismen, die teils spezifischen Hirnarealen und Transmitter zugeordnet werden. • Placebo Effekte spielen nicht nur bei Tabletten eine Rolle. Auch Worte in der richtigen Umgebung können helfen, sogar heilen ... ein guter Arzt zu sein, ist eine Kunst ... 11
