Teil 3
Werbung
Sinustachykardie • Definition: Eine Sinustachykardie liegt vor, wenn die Frequenz des Sinusrhythmus mehr als 100/min beträgt. • EKG: Wie beim Sinusrhythmus, nur höhere Frequenz Sinusarrhythmie Eine Sinusarrhythmie liegt vor, wenn die Schwankungsbreite der P/P-Abstände größer als 0,16 s ist. Respiratorische Sinusarrhythmie Die respiratorische Sinusarrhythmie ist abhängig von der Atemphase. Inspiratorisch kommt es infolge vermehrten venösen Zuflusses zum rechten Herzen reflektorisch zu einer Frequenzzunahme, exspiratorisch infolge Zunahme des Schlagvolumens durch Reizung der Baro-Rezeptoren im Aortenbogen und im KarotisSinus zur Frequenzabnahme. Regellose Sinusarrhythmie Die wesentlich seltenere, sog. regellose Sinusarrhythmie zeigt keine Beziehung zur Atemphase. Die P/P-Abstände schwanken regellos. Sinusknotensyndrom Beim Sinusknotensyndrom ist die Entladungs-Automatie des Sinusknotens infolge einer organischen Schädigung gestört. Die Ansprechbarkeit auf nervale frequenzmodulierende Einflüsse ist verändert. Hieraus resultieren folgende Rhythmusstörungen: • Die persistierende Sinusbradykardie • Die nicht digitalisbedingte Bradyarrhythmie • Die Bradykardie-Tachykardie-Form • Der Sinusarrest oder der SA-Block mit oder ohne Ersatzrhythmus Extrasystolie klinische Bedeutung • Atriale Extrasystolen – Oft bei Gesunden, dann keine prognostische Bedeutung – Oft bei Erkrankungen wie Infektion, KHK, Hypertonie, etc; manchmal durch Alkohol, Tabak, Kaffee – Perse nicht behandlungsbedürftig – Ev. Vorläufer von VHFli („p-on-T“) • Ventrikuläre Extrasystolen – Manchmal bei Gesunden, dann haben auch komplexe Formen keine prognostische Bedeutung – Bei KHK – insbesondere bei reduzierter EF – Marker für ein erhöhtes arrhythmogenes Risiko; abhängig von Zahl und Komplexität Supraventrikuläre Extrasystolen SK AVK Vorhof Kammer © by Jürgen Häbe Ventrikuläre Extrasystolen SK AVK Vorhof Kammer © by Jürgen Häbe Vorhofextrasystolie • Folgende Kriterien gelten für die Diagnose der Vorhofextrasystolie – Die P-Wellen sind deformiert (P) – Die P-Wellen fallen vorzeitig ein – Die PQ-Zeit ist in der Regel normal (im Falle von übergeleiteten Vorhofextrasystolen) Ausnahme WPW-Syndrom – An die Vorhofextrasystole schließt sich eine nichtkompensatorische Pause an – Der QRS-Komplex ist nicht verbreitert (Ausnahme: Schenkelblöcke, aberrierende Überleitung, WPW-Syndrom). SVES mit Aberranz (Linkschenkelblockbild) SK AVK Vorhof Kammer © by Jürgen Häbe AV-junktionale-Extrasystolie Als Kriterien einer AV-junktionalen-Extrasystole finden sich eine vorzeitig einfallende, negative, deformierte P-Wellen in II,III und aVF und eine verkürzte PQ-Zeit. „Oberer Knotenrhythmus”: das P geht dem QRS-Komplex voran. „Mittlerer Knotenrhythmus”: das P ist im QRS-Komplex verborgen. „Unterer Knotenrhythmus”: das P folgt dem QRS-Komplex nach. Der QRS-Komplex ist nicht verbreitert (Ausnahme: aberrierende Überleitung, Linksschenkelblock, WPW-Syndrom). Es schließt sich eine nichtkompensatorische Pause an. AV- junktionale ES SK Schmale Kammerkomplexe und negative P-Wellen AVK Vorhof Kammer © by Jürgen Häbe SK Schmale Kammerkomplexe und negative P-Wellen AVK Vorhof Kammer © by Jürgen Häbe Ventrikuläre Extrasystole EKG-Kriterien der ventrikulären Extrasystole: Deformierter, verbreiterter QRS-Komplex mit entsprechender Nachschwankung Vorzeitiger Einfall Kompensatorische Pause. EKG-Kriterien in der interponierten Extrasystole: Langsamer, ungestörter Grundrhythmus Deformierter, ventrikulärer QRS-Komplex Keine kompensatorische Pause Geringgradig verlängerte AV-Überleitung des postextrasystolischen Sinusschlages. Extrasystolen • Vorhofextrasystole (supraventrikuläre ES, SVES) • Ventrikuläre Extrasystole (monotop) • Ventrikuläre Extrasystole (polytop) • Ventrikuläre Extrasystole als Bigeminus, Trigeminus, Quadrigeminus • Ventrikuläre Extrasystole als Salve • Ventrikuläre Extrasystole (mit R-auf-T-Phänomen) Ventrikuläre Parasystolie Unabhängig vom Grundrhythmus einfallende ventrikuläre Erregungen mit Ursprung in einem Automatiezentrum des Myokards mit Schutzblockierung. EKG-Kriterien: Deformierter, ventrikulärer QRS-Komplex mit gleitendem Koppelungsintervall Vorkommen von Fusionsschlägen Die Ektopien lassen sich auf einen eigenen Grundrhythmus zurückführen. Schmaler Kammerkomplex Breiter Kammerkomplex R R R T P Q S Q © by Jürgen Häbe T Ventrikuläre Extrasystolen SK AVK Vorhof Kammer © by Jürgen Häbe Extrasystolen • Supraventrikuläre • Ventrikuläre Extrasystolen Extrasystolen RSB: Ursprung linker Ventrikel LSB: Ursprung rechter Ventrikel Couplet: 2 VES; Triplet: 3 VES Ventrikuläre Salve: > 3 VES Bigeminus: jeder 2. Schlag VES Trigeminus: jeder 3. Schlag VES Ventrikuläre Extrasystolen SK AVK Vorhof Kammer © by Jürgen Häbe Ventrikuläre Extrasystolen SK AVK Vorhof Kammer © by Jürgen Häbe Supraventrikuläre Tachykardien Schmale Kammerkomplexen !!! „Benigne“ Rhythmusstörungen • Rhythmisch: - AV-Knoten-Reentry-Tachykardie - Orthodrome WPW-Tachykardie - Atriale Tachykardie - Vorhofflattern (überwiegend) • Arrhythmisch: Vorhofflimmern (TAA) Supraventrikuläre Tachykardien Vorhofflattern Regelmäßige Vorhofaktivität (240-350/’) Meist rhythmisch (Blockierung: 2:1; 4:1) Vorhofflimmern Chaotische Vorhofaktivität (ab 350/’) Kammerfrequenz: abhängig vom AV-Knoten, arhythmisch Atriale Tachykardie Regelmäßige Vorhofaktivität Meist P-Welle vor QRS-Komplex Vorhof-Tachykardie • Definition: Regelmäßige, schnelle, von einem Reizherd im Vorhof ausgehende Erregungen (Frequenz bis ca. 220/min). Die Tätigkeit des Sinusknotens wird durch die Vorhoftachykardie unterdrückt. • EKG: Regelmäßige rasche Vorhoftätigkeit. Die P-Zacken sind durch isoelektrische Intervalle voneinander getrennt. Atriale Tachykardie Mechanismus • Fokal (Mikro-Reentry, Automatie) 0 -100 © by Franz X. Roithinger, Innsbruck Vorhofflattern • Definition: Regelmäßige, von einem Reizherd im Vorhof ausgehende Erregungen (Frequenz ab ca. 220/min) • EKG: Sägezahnartige Flatter-Wellen Die F-Wellen sind meist in Ableitung II, III, und aVF sowie V1 nachweisbar. Vorhofflattern • Vorhofflattern ist eine Rhythmusstörung, die ihren Ursprung im rechten Vorhof hat. • Formen können unterschieden werden: – Die sogenannte gewöhnliche Form (Typ I ) zeigt die typischen sägezahnartigen Flatterwellen, die in den inferioren Ableitungen negativ sind. Es liegt eine um die Trikuspidalklappe im rechten Vorhof kreisende Erregung vor (Makro-Reentry). Der Erregungsablauf verläuft typischerweise gegen den Uhrzeigersinn. Die Erregung des lateralen rechten Vorhofes erfolgt von oben (kranial) nach unten (kaudal). – Bei der ungewöhnlichen Form (Typ II) weisen die positiven Flatterwellen keine sägezahnartige Konfiguration auf, sondern ähneln vielmehr relativ normalen P-Wellen. Der Erregungsablauf verläuft entweder im Uhrzeigersinn oder gänzlich atypisch mit oder ohne Einbeziehung des linken Vorhofes. I I II III II aVF III aVF © by Jürgen Häbe Positive P-Zacken Negative F-Zacken Vorhofflattern: gewöhnliche Form Vorhofflattern: ungewöhnliche Form Vorhofflattern © by BIOTRONIK Vorhofflimmern • Definition: Hochfrequente und unregelmäßige Depolarisationen der Vorhofmuskulatur • EKG: Unregelmäßige Folge der QRS-Komplexe, P-Zacken sind nicht erkennbar, sondern feine und grobe Flimmerwellen. Intermittierende AV - Überleitungsstörungen bei Vorhofflimmern und Vorhofflattern • Mechanismus: - intermittierende Unterbrechung der Reizleitung im AV-Knoten • Ursache: - leitungsverzögernde Medikamente - KHK - akuter Hinterwandinfarkt - Vitien - Hypertonie - CMP - entzündlich • Therapie: - Beendigung bradykardisierender Medikamente - bei persistierenden symptomatischen bradykarden Phasen - Schrittmacherversorgung Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie • Definition: Anfallsweise, regelmäßige Beschleunigung der Kammeraktion mit Reizursprung im Vorhofgebiet. • EKG: Rasche, regelmäßige Folge von normal konfigurierten QRS-Komplexen. P-Zacken sind meist nicht erkennbar (vor, im und nach dem QRS-Komplex). AV-Knotent-Reentry-Tachykardie (AVNRT) • Regelmäßige Tachykardie mit schmalem QRS-Komplex HF 180-200/min • Beginn und Ende plötzlich • P-Wellen im QRS-Komplex oder am Ende • Voraussetzung im AV-Knoten eine schnelle und langsame Leitungsbahn • Meist wird durch eine SVES die schnelle Leitungsbahn blockiert, die langsame Bahn wird aktiviert, über die schnelle Bahn läuft die Erregung zurück (Reentry). Reentry-Mechanismus normaler SR Extrasystole Leitung über langsame Bahn -> Reentry © by BIOTRONIK “slow” pathway AVN “fast” pathway HIS © by Franz X. Roithinger, Innsbruck AES “slow” pathway AVN “fast” pathway HIS © by Franz X. Roithinger, Innsbruck “slow” pathway AVN “fast” pathway HIS © by Franz X. Roithinger, Innsbruck Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen Begriffsbestimmung • Ventrikuläre Tachykardie bis 250 / min • Kammerflattern 250 – 350 / min • Kammerflimmern > 350 / min • Torsade de pointes • Parasystolie: 2 Zentren (V: Entranceblock) • Idioventrikulärer Rhythmus 50 –100 / min Ventrikuläre Tachykardie • Definition: Schnelle, gleichmäßige Herzschlagfolge mit Reizbildung in den Ventrikeln. • EKG: Rhythmische Folge von mehr als 3 ventrikulären Extrasystolen - Frequenz meist über 140/min - AV-Dissoziation Ventrikuläre Tachykardien • Breite Kammerkomplexe (0.12 sec), “maligne” Anhaltend (>30sec, Synkope), nicht anhaltend Rhythmisch, monomorph • VT bei KHK, ischämische CMP • VT bei CMP, nichtischämisch • “Benigne VT´s (RVOT, idiopath. LVVT) Arrhythmisch, polymorphe VT Kammerflimmern VT bei Koronarer Herzkrankheit Infarktnarbe InfarktInfarktnarbe narbe Infarktnarbe © by Thomas Peter Ventrikuläre Tachykardie SK AVK Vorhof Kammer © by Jürgen Häbe Idioventrikulärer Rhythmus EKG-Kriterien: Folge deformierter, ventrikulärer QRS-Komplexe Relativ niedrige Frequenz Vorkommen von Fusionsschlägen und „Captured-beats” Wechsel von Grundrhythmus und idioventrikulärem Rhythmus Ventrikuläre Arrhythmien (Erscheinungsformen) Ventrikuläre Extrasystolen (gelegentlich, monomorph, multiform) Paare und Salven nach "angloamerikanischer" Definition ab 3. Salve: nicht anhaltende Kammertachykardie (kürzer als 30 s) anhaltende Kammertachykardie (länger als 30 s) Kammerflattern - Kammerflimmern Torsade de pointes • Definition: Ventrikuläre Tachykardie mit polymorphen QRS-Komplexen, die dem Kammerflattern oder -flimmern sehr ähnelt. Die Torsaden hören oft spontan auf. Auslösung durch Arzneimittel, Elektrolytstörungen, Verlängerung der QT-Dauer. • EKG: Drehung der elektrischen Herzachse um die Nulllinie, so dass die Ausrichtung von Amplitude und Komplexen im EKG häufig wechseln und ein spindelförmiges Bild resultiert. Torsade de pointes © by BIOTRONIK Kammerflattern • Definition: Sehr tachykarder Herzrhythmus, bei welchem die Synchronität der Kammererregungen und Kontraktionen stark beeinträchtigt sind. • EKG: Gleichförmige sinus- oder sägezahnförmige Schwingungen, wobei die Frequenz konstant ist und die Amplituden etwa der Größe eines QRS-Komplexes entsprechen. Die Frequenz legt meist bei über 220/min. Eine Unterscheidung in QRS-Komplex und ST-T-Abschnitte ist nicht möglich. Kammerflimmern • Definition: Hochfrequente, unregelmäßige Depolarisation der Kammermuskulatur, wodurch die Synchronität der Kammererregung völlig aufgehoben ist. Die Blutförderung steht still. • EKG: Irreguläre, kleine und unregelmäßige Schwingungen mit einer Frequenz zwischen 250 und 500/min. QRS-Komplexe, T-Wellen und P-Zacken sind nicht mehr erkennbar. QT-Syndrome • Das LQTS ist eine genetische heterogene Erkrankung. In allen Fällen handelt es sich um Gene, die für die Ionenkanal-Koordination zuständig sind. Das QT-Syndrom ist eine Ionenkanal-Erkrankung. • Folge ist die Verlängerung der Aktionspotentialdauer. Diese stellt die Voraussetzung für das Auftreten von Torsade de Pointes. Es wird angenommen, dass die Rhythmusstörung durch frühe Nachdepolarisationen initiiert wird. • Im EKG findet sich eine QT-Verlängerung von nahezu 0,5 sec. • Genetisch bedingte QT-Syndrome müssen gegenüber erworbenen QT-Syndromen, die ebenfalls mit Torsade de Pointes einhergehen, abgegrenzt werden. • Therapie: Beta-Blocker unter Schrittmachertherapie-Schutz Nach Reanimation unbedingt ICD Repolarisationsverzögernde Medikamente sind bei Vorliegen eines LQTS streng kontraindiziert. Wolff-Parkinson-White (WPW)-Syndrom Folgende EKG-Veränderungen sind typisch für das WPW-Syndrom: PQ-Zeit verkürzt (0,08-0,11 s) Delta-Welle, die als träge Vorschwankung im aufsteigenden R-Schenkel imponiert Schenkelblockartige Deformierung und Verbreiterung des Kammerkomplexes, bedingt durch die Delta-Welle Erregungsrückbildungsstörung mit ST-Senkung und negativer TZacke infolge der abnormen Erregungsausbreitung Häufiges Auftreten von paroxysmalen, supraventrikulären Umkehrtachykardien bei Benutzung der normalen AV-Bahn in antegrader Richtung und der paraspezifischen Bahn in retrograder Richtung als Reentry-Kreis Schlanker QRS-Komplex Breiter QRS-Komplex (WPW) Delta-Welle © by Jürgen Häbe Breite Kammerkomplexe SK AVK Vorhof Kammer Vorzeitige Erregung = Deltawelle © by Jürgen Häbe Schmale Kammerkomplexe SK AVK Vorhof Kammer © by Jürgen Häbe WPW-Syndrom: orthodrome AVRT SVES = bei kreisender, tachykarder Erregung immer schmale Komplexe Bei ES ist K-Bündel noch refraktär – dann retrograd leitend in den Vorhof bei antidromer AVRT und schneller Vorhof-Frequenz ist durch kürzere Refraktärzeit d. K-Bündels eine 1:1Überleitung in die Kammern mgl. !!! bei VFli. Kammerflimmern möglich !!! © by Thomas Peter Bradykarde Herzrhythmusstörung: Erregungsleitungsstörungen Herz-Kreislaufzentrum Freiburg Sinusknoten SINUSKNOTENSYNDROM Atrioventrikulärknoten AV-BLOCK (I., II., III. Grades) rechter Tawara-Schenkel Purkinjefasern © by BIOTRONIK His-Bündel linker Tawara-Schenkel (posteriorer Faszikel) linker Tawara-Schenkel (anteriorer Faszikel) Purkinje-Fasern Mögliche Blockierungen SK AVK Vorhof Kammer © by Jürgen Häbe Sinuatriale Blockierungen • SA-Block I. Grades Verzögerte Erregungsleitung vom Sinusknoten zum Vorhof. Diese Störung ist im Oberflächen-EKG nicht erfaßbar. • SA-Block II. Grades, Typ 1 (Wenckebach) Progressive Verzögerung der sinuatrialen Überleitung bis zum totalen periodischen Leitungsausfall EKG: Die P/P-Abstände vor einer längeren Pause werden immer kürzer bis zum Ausfall einer Vorhof- und Kammeraktion. • SA-Block II. Grades, Typ 2 (Mobitz) Intermittierende totale Unterbrechung der sinuatrialen Überleitung bei sonst konstantbleibender Leitungszeit EKG: Ausfall eines oder mehrerer Vorhof-Kammerkomplexe. Die entstehenden Pausen betragen das Doppelte oder Mehrfache eines P/P-Intervalles. • SA-Block III. Grades (totaler SA-Block) Totale Unterbrechung der sinuatrialen Überleitung, die passager oder permanent sein kann. EKG: Längere Pausen, häufig sekundäre oder tertiäre Ersatzsystolen bzw. Ersatzrhythmen AV-Blockierungen SK AVK Vorhof Kammer © by Jürgen Häbe Definitionen des AV-Block´s • AV-Block I. Grades: verzögerte Erregungsleitung zwischen Vorhof und Kammer (PQ > 210 ms) • AV-Block II. Grades: - Typ Wenckebach: Zunahme der PQ-Zeit bis zum Ausfall einer Überleitung - Typ Mobitz: nur Überleitung jeder 2., 3. oder 4. Vorhoferregung • AV-Block III. Grades: vollständige Unterbrechung der Erregungsleitung; Vorhöfe und Kammern schlagen unabhängig voneinander. AV-Block 1. Grades • Definition: Verzögerte AV-Überleitung • EKG: Regelmäßige Vorhof- und Kammeraktionen Die PQ-Zeit ist auf über 0,2 sec verlängert. AV-Block II. Grades, Typ Wenckebach • Mechanismus: - intermittierende Unterbrechung der Reizleitung im AV-Knoten - Blockierung oberhalb des Hisschen Bündels • Ursache: - KHK, - akuter Hinterwandinfarkt, - Vitien, - Hypertonie, - Medikamente, - CMP, - erhöhter Vagotonus • Therapie: - Beendigung leitungsverzögernder Medikamente - bei symptomatischen Patienten Schrittmacherversorgung - bei fehlender Klinik konservativ AV-Block 2. Grades Typ II, Mobitz • EKG: Nur jede zweite oder dritte Vorhoferregung wird auf die Kammer übergeleitet. Die Leitungszeit der übergeleiteten Vorhoferregungen ist konstant. AV-Block 3. Grades Kompletter oder totaler AV-Block • EKG: P-Wellen haben keine Beziehung zu den QRS-Komplexen. Vorhöfe und Kammern schlagen unabhängig voneinander. – Schmale QRS-Komplexe (AV-Knotenersatzrhythmus) Breite deformierte QRS-Komplexe (ventrikulärer Ersatzrhythmus) Schenkel-Blockierungen Linksschenkelblock Linksposteriorer Hemiblock Rechtsschenkelblock Linksanteriorer Hemiblock © by Thomas Peter Schenkel-Blockierungen SK AVK Vorhof Kammer © by Jürgen Häbe EKG - Befundung: QRS Intraventrikuläre Leitungsstörung AV-K QRS = 0.11 sec: “Verspätung” HIS QRS 0.12 sec: Schenkelblock V1 V6 RS RSB LSB LP LA © by Franz X. Roithinger, Innsbruck Rechtsschenkelblock (RSB) Verzögerung oder Unterbrechung der Erregungsleitung im Bereich des rechten Tawara-Schenkels Diese Vorgänge führen im EKG zu den typischen Zeichen des Rechtsschenkelblockes: – QRS-Dauer > 0,12 sec, – QRS in V l m-förmig deformiert oder rSR'-Konfiguration. – Oberer Umschlagpunkt in V1 > 0,03 sec, – Plumpe und tiefe S-Zacken in V4 - V6, I, aVL, – Richtung von ST und T in V1 diskordant. Breite Kammerkomplexe SK AVK Vorhof Kammer © by Jürgen Häbe Rechtsschenkelblock klinische Bedeutung • Ohne strukturale Herzerkrankung ohne prognostische Bedeutung; teils funktionell (wegen längerer ERP des RB) • Bei strukturaler Herzerkrankung Marker für fortgeschrittenes Stadium • Zeichen der Linksherzhypertrophie und eines Myokardinfarktes können erkannt werden Linksschenkelblock (LSB) Verzögerung oder Unterbrechung der Erregungsleitung im Hauptstamm des linken Tawaraschenkels (= unifaszikulärer Block) oder in den beiden Faszikeln des linken Tawara-Schenkels (= bifaszikulärer Block). Die wichtigsten EKG-Zeichen des Linksschenkelblockes sind folgende: – Diskordant QRS-Dauer > 0,12 sec, – Hohe, breite, aufgesplitterte R-Zacken in V4 - V6, Kleine, schmale R-Zacken in V 1 - V2, – Oberer Umschlagspunkt in V6 nach 0,05 sec, Breite, tiefe S-Zacken in V 1-V3, – Richtung ST und T in V4 - V6 diskordant Breite Kammerkomplexe SK AVK Vorhof Kammer © by Jürgen Häbe Linksschenkelblock; klinische Bedeutung • Meist Hinweis auf strukturale Herzerkrankung, prognostisch ungünstig • Bei dilatiertem LV und Herzinsuffizienz oft hämodynamisch ungünstig durch Asynchronie (Therapie durch biventrikuläre Stimulation) • Beurteilung einer Linksherzhypertrophie und eines Myokardinfarktes kaum möglich
