Basiscurriculum Version 3

07.05.2012
Therapeu2sche Methoden Methoden der Verhaltenstherapie Mar%n Aigner Abteilung für Erwachsenenpsychiatrie Landesklinikum Donauregion Tulln Therapeu2sche Methoden Nutzung von lerntheore2schem Wissen Konfronta2on mit emo2onalen Erfahrungen kogni2ve Ansatzpunkt Schematherapie Veränderung des Bezuges zu sich selbst therapeu2sche Beziehung als Raum für neue Erfahrungen •  Arbeit mit dem Körper •  Bibliotherapie – Selbsthilfeliteratur •  Störungsspezifische Ansätze • 
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Assozia2ve Lernvorgänge •  Klassische Kondi2onierung (Kondi%onierung vom S-­‐Typ, Skinner; respondentes Lernen) •  Operante Kondi2onierung (Kondi%onierung vom R-­‐Typ, Skinner) •  Aversives Lernen Sonderform des operanten Kondi%onierens („one-­‐trial-­‐Learning“) Nutzung von lerntheore2schem Wissen Konfronta2on mit emo2onalen Erfahrungen kogni2ve Ansatzpunkt Schematherapie Veränderung des Bezuges zu sich selbst therapeu2sche Beziehung als Raum für neue Erfahrungen •  Arbeit mit dem Körper •  Bibliotherapie – Selbsthilfeliteratur •  Störungsspezifische Ansätze • 
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Nicht assozia2ve Lernvorgänge •  Einfache, nicht assozia%ve Lernvorgänge finden bereits auf neuronaler Ebene staD: Adapta%on, Bahnung oder Unterdrückung. •  Adapta%onsvorgänge von Membran-­‐eigenschaJen von Synapsen (z.B.: post-­‐tetanische Potenzierung, Langzeitpotenzierung) bilden die Grundlagen von Lern-­‐ und Gedächtnisvorgängen •  mit plas%schen EigenschaJen eng verwandt: Habitua%on (Gewöhnung) und Sensibilisierung •  Diese Lernvorgänge finden vor allem im Bereich der Reflex-­‐Bahnen staD. Klassische Kondi2onierung (Kondi%onierung vom S-­‐Typ, Skinner; respondentes Lernen) Pawlow‘sches Hundeexperiment UCR
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Operante Kondi2onierung (Kondi2onierung vom R-­‐Typ, Skinner) Aversives Lernen •  Posi%ve Verstärkung (z.B. Belohnung) führt zu einer Erhöhung der Verhaltensfrequenz •  nega%ve Verstärkung (Wegfall einer unangenehmen Situa%on) führt zu einer Erhöhung der Verhaltensfrequenz •  Löschung (Nichtbeachtung des Verhaltens) und Bestrafung kommt es zu einer Abnahme der Frequenz des jeweiligen Verhaltens. •  einzigen Krankheitsepisode bei Versuchs%eren (z.B. Übelkeit, durch Röntgenstrahlung hervorgerufen), um eine „Köder-­‐scheu“ hervorzurufen (Lernen nach einmaligem Versuch, „one-­‐trial-­‐learning“). •  gleicht der klassischen Kondi%onierung, allerdings: -­‐ bei der klassischen Kondi%onierung viele Versuche bis der kondi%onierte Reflex etabliert ist -­‐ bei der klassischen Kondi%onierung eine zeitliche Nähe zwischen kondi%oniertem und unkondi%oniertem S%mulus erforderlich: Lernen der Geschmacksaversion funk%oniert auch nach einer Verzögerung von mehreren Stunden. Modelllernen (stellvertretendes Lernen nach Bandura) •  Personen können ihr eigenes Verhalten aufgrund der Beobachtung und Imita2on des Verhaltens einer anderen Person (Modell) ändern können. Schon mit zwei Jahren beginnen sich die Kinder mit ihren Bezugspersonen zu iden%fizieren. •  Die Imita%on von Verhaltensweisen stellt nicht nur Nähe her, sondern ermöglicht auch ein spielerisches Probehandeln. •  Am häufigsten werden durch Modelllernen also neue Fer%gkeiten erworben wie z.B. berufliche Fer%gkeiten oder soziale Kompetenzen. •  Für das Modelllernen sind Ähnlichkeit zwischen Modell und Beobachter, posi2ve Beziehung zwischen Beobachter und Modell, posi2ve Konsequenz des Verhaltens, stellvertretende Verstärkung und höhere soziale Stellung des Modells notwendig. Therapeu2sche Methoden Nutzung von lerntheore2schem Wissen Konfronta2on mit emo2onalen Erfahrungen kogni2ve Ansatzpunkt Schematherapie Veränderung des Bezuges zu sich selbst therapeu2sche Beziehung als Raum für neue Erfahrungen •  Arbeit mit dem Körper •  Bibliotherapie – Selbsthilfeliteratur •  Störungsspezifische Ansätze • 
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Lernen durch Einsicht Lernen über Einsicht -­‐ „Aha-­‐Erlebnis“: ein ak%ver Vorgang, dem im psycho-­‐
therapeu%schen Kontext eine große Bedeutung zu-­‐
gemessen wird. Konfronta2on mit emo2onalen Erfahrungen •  „klassischen“ Verfahren: -­‐ Systema%sche Desensibilisierung -­‐ Angstbewäl%gungstraining -­‐ Reizkonfronta%on mit Reak%onsverhinderung •  emo2onsorien2erte Therapie •  Familienskulptur 2
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Systema2sche Desensibilisierung Angstbewäl2gungstraining •  Einsatz von Verhaltensweisen, die mit Angst unvereinbar sind, wie z.B. die progressive Muskelentspannung •  Erstellen einer Angsthierarchie •  Stufenweise Darbietung der Angstsitua%onen unter Entspannungsbedingungen •  Diskrimina2onstraining (Erkennen und Differenzieren erster Anzeichen von Angst) •  Strategien zur Bewäl2gung von Angst •  Üben im therapeu2schen Se\ng Keine Angstprovokaion! Konfronta2on und Reak2onsverhinderung •  Prinzip: Gewöhnung an die Angst und damit ein Rückgang der Angstreak2onen •  Abbau von Vermeidungs-­‐ und Flucht-­‐
verhalten und Au_au neuer Verhaltens-­‐
muster: •  Sich den Problemen stellen ansta` zu fliehen Angst/Spannung
Konfronta2on und Reak2onsverhinderung 1. Diagnos2sche Phase 2. Kogni2ve Vorbereitung 3. Intensivphase 4. Selbstkontrollphase Angst/Spannung
Exposition mit
Reaktionsprävention
(ERP)
Exposition mit Reaktionsprävention (ERP)
Exposition mit Reaktionsmanagement (ERM)
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Angstinduz. Situation
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Zeit
Zeit
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Emo2onsorien2erte Therapie Therapeu2sche Interven2onen Emo2onsorien2erte Therapie Gründet sich auf den prozess-­‐erlebnisorien2erten Ansatz (Greenberg) 4 Arten von emo2onalen Prozessen: 1. Primär-­‐adap2ve emo2onale Reak2onen 2. Maladap2ve emo2onale Reak2onen 3. Sekundäre reak2ve emo2onale Reak2onen 4. Instrumentelle emo2onale Reak2on Mit jeder Art muss differenziert umgegangen werden 1. Erkennen der Emo2onen (z.b. Beachtung auf einer körperlichen Ebene) 2. Hervorrufen und Intensivieren von Emo2onen: Ak2vierung maladap2ver Strukturen 3. Emo2onale Restrukturierung Bearbeitung vor allem von „emo2onal unerledigten Angelegenheiten“ und intrapsychischen Konflikt-­‐
situa2onen mit „Leerer Sessel Technik“ und „Zwei-­‐Sessel-­‐
Technik“ Familienskulptur •  Angeregt von systemischen Ansätzen •  Beziehung und gegensei2ge Beeinflussung der Familienmitglieder wird dargestellt •  Ak2vierung und Bearbeitung relevanter Emo2onen beim Primärpa2enten Therapeu2sche Methoden Nutzung von lerntheore2schem Wissen Konfronta2on mit emo2onalen Erfahrungen kogni2ve Ansatzpunkt Schematherapie Veränderung des Bezuges zu sich selbst therapeu2sche Beziehung als Raum für neue Erfahrungen •  Arbeit mit dem Körper •  Bibliotherapie – Selbsthilfeliteratur •  Störungsspezifische Ansätze • 
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kogni2ve Ansatzpunkt •  Zusammenhang zwischen auslösender Situa2on, Gedanken, Gefühlen, Verhalten und körperlichen Empfindungen •  Automa2sche Gedanken •  Bedingte Annahmen •  Schemata (Grundannahmen) Typische „Denkfehler“ • 
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Alles oder Nichts-­‐Denken Katastrophisieren Posi2ves abwerten Gefühl als Beweis E2ke\erung Selek2ve Verallgemeinerung Personalisierung Über-­‐ und Untertreibung Voreilige Schlussfolgerungen 4
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Iden2fika2on und Veränderung problema2scher Gedanken Sokra2sche Gesprächsführung Gedankenprotokoll: Situa2on Gefühle Gedanken Beweise zur Stützung der dysfunk2onalen Gedanken •  Gegenteilige Beweise •  Alterna2ve, mehr balancierte Gedanken •  Gefühle jetzt • 
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•  Erreichen von Veränderungen auf kogni2ver Ebene durch gelenktes Fragen unter Ausnutzung der Ressourcen der Pa2enten Frühe fehlangepasste Schemata (Young et al., 2003) Therapeu2sche Methoden Nutzung von lerntheore2schem Wissen Konfronta2on mit emo2onalen Erfahrungen kogni2ve Ansatzpunkt Schematherapie Veränderung des Bezuges zu sich selbst therapeu2sche Beziehung als Raum für neue Erfahrungen •  Arbeit mit dem Körper •  Bibliotherapie – Selbsthilfeliteratur •  Störungsspezifische Ansätze • 
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Entstanden auf Grund konkreter frühkindlicher Erfahrung: •  Trennung/Ablehnung •  Beeinträch2gte Autonomie •  Abgrenzungsprobleme •  Auf Andere ausgerichtet sein •  Übervorsich2gkeit/Hemmung Schematherapie •  Schema-­‐iden2fizierung: Fragebögen, Lebensgeschichte, Imagina%onsübungen, therapeu%sche Beziehung, Filme, Bücher •  Schema-­‐veränderung: •  Emo2ve Techniken: Imaginäre Dialoge •  Interpersonelle Techniken: therapeu%sche Beziehung, andere Beziehungen, limited reparen%ng •  Kogni2ve Techniken •  Modifika2on der schemabedingten Verhaltensweisen Therapeu2sche Methoden Nutzung von lerntheore2schem Wissen Konfronta2on mit emo2onalen Erfahrungen kogni2ve Ansatzpunkt Schematherapie Veränderung des Bezuges zu sich selbst therapeu2sche Beziehung als Raum für neue Erfahrungen •  Arbeit mit dem Körper •  Bibliotherapie – Selbsthilfeliteratur •  Störungsspezifische Ansätze • 
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Veränderung des Bezuges zu sich selbst Au_au von Selbstkontrollfer2gkeiten •  Der Au_au von Selbstkontroll-­‐fer2gkeiten •  Die Einübung von selbstsicherem Verhalten •  Die Förderung selbsmürsorglichen Verhaltens durch euthyme Verfahren •  Selbstkontrolle = Fähigkeit eigenes problema2sches Verhalten zu reflek2eren und durch andere , güns2gere Verhaltensweisen zu ersetzen •  Selbstbeobachtung, Selbstbewertung, Selbstverstärkung Selbstkontrolle Au_au von Selbstkontrolle •  2 Grundtypen: •  Widerstehen einer Versuchung (keine ZigareDe rauchen)-­‐Verzicht auf kurzfris%g angenehme Konsequenzen um langfris%g nega%ve Folgen zu vermeiden •  Heldenhaoes Verhalten (z.B. Aufsuchen des Zahnarztes) Verhalten wird trotz kurzfris%g aversiver Konsequenzen wegen langfris%g posi%ven Folgen durchgeführt Einübung von selbstsicherem Verhalten •  Interpersonal, sozial angemessen •  Berücksich2gt sowohl die eigenen Bedürfnisse als auch die Gefühle und das Befinden anderer Personen •  Selbstsicheres Verhalten kann von unsicherem aber auch von aggressivem Verhalten unterschieden werden •  Selbstbeobachtung •  S2muluskontrolle •  Verhaltensverträge Asser2veness-­‐Trainings-­‐Programm Ullrich und De Muynck (1998) •  127 soziale Situa2onen, die im Rollenspiel eingeübt und anschließend in den in-­‐vivo Übungen umgesetzt werden sollen: •  4 Themenbereiche sozialer Kompetenz: •  Forderungen stellen •  Nein-­‐Sagen und Kri2sieren •  Herstellen von Kontakten •  Sich öffentlicher Beachtung aussetzen und sich Fehler erlauben 6
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Gruppentraining sozialer Kompetenzen (Hinsch et al 1998) Training mit Jugendlichen Petermann und Petermann 2003 •  Recht durchsetzen (Typ R): Erfüllung berech2gte eigener Forderungen •  Beziehungen (Typ B): Aussprechen eigener Gefühle und Bedürfnisse •  Um Sympathie werben (Typ S): Kontaktaufnahme •  Au_au sozialer Fer2gkeiten bei Jugendlichen zwischen 13 und 20 Jahren •  Trainingsmaßnahmen zur Verringerung von Gewaltbereitschao und aggressiven Verhaltens sowie zum gezielten Au_au selbstsicheren Verhaltens •  Thema2sierung von Vorstellungen über berufliche Zukuno und Einübung berufsbezogener Fer2gkeiten im Rollenspiel Social Skills Training Stop-­‐Think-­‐Do (Lindy Petersen 2002) •  Programme für australische Schulkinder von 8-­‐10 und von 10-­‐12 Jahren (nur in englischer Sprache) Therapeu2sche Methoden Nutzung von lerntheore2schem Wissen Konfronta2on mit emo2onalen Erfahrungen kogni2ve Ansatzpunkt Schematherapie Veränderung des Bezuges zu sich selbst therapeu2sche Beziehung als Raum für neue Erfahrungen •  Arbeit mit dem Körper •  Bibliotherapie – Selbsthilfeliteratur •  Störungsspezifische Ansätze • 
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Starke Kinder wehren sich Das Kindersicherheitstraining U.Fassbender, H.Schumacher •  12-­‐16 Stunden an 3-­‐4 Tagen mit Kind und einem Elternteil •  Verbale Selbstbehauptung in Rollen-­‐
spielen •  Realis2sche Selbstverteidigung •  Dem Alter und Entwicklungsstand angepasst therapeu2sche Beziehung als Raum für neue Erfahrungen •  Übertragungstest: der Pat. provoziert den Therapeuten dazu, ihn auf dieselbe nega2ve Art zu behandeln, wie es frühe Bezugspersonen taten •  Rollenumkehrtest: Pat. macht mit dem Therapeuten dasselbe,was früher in der Regel relevante Bezugspersonen mit ihm getan ha`en 7
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Therapeu2sche Methoden Nutzung von lerntheore2schem Wissen Konfronta2on mit emo2onalen Erfahrungen kogni2ve Ansatzpunkt Schematherapie Veränderung des Bezuges zu sich selbst therapeu2sche Beziehung als Raum für neue Erfahrungen •  Arbeit mit dem Körper •  Bibliotherapie – Selbsthilfeliteratur •  Störungsspezifische Ansätze • 
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Arbeit mit dem Körper • 
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Progressive Muskelentspannung Bauchatmung Vagustechniken Biofeedback Therapeu2sche Methoden Nutzung von lerntheore2schem Wissen Konfronta2on mit emo2onalen Erfahrungen kogni2ve Ansatzpunkt Schematherapie Veränderung des Bezuges zu sich selbst therapeu2sche Beziehung als Raum für neue Erfahrungen •  Arbeit mit dem Körper •  Bibliotherapie – Selbsthilfeliteratur •  Störungsspezifische Ansätze • 
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Effektstärken der KVT Therapeu2sche Methoden (Hoffman und Smits, 2008) Nutzung von lerntheore2schem Wissen Konfronta2on mit emo2onalen Erfahrungen kogni2ve Ansatzpunkt Schematherapie Veränderung des Bezuges zu sich selbst therapeu2sche Beziehung als Raum für neue Erfahrungen •  Arbeit mit dem Körper •  Bibliotherapie – Selbsthilfeliteratur •  Störungsspezifische Ansätze • 
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Effektstärken bei Substanzassoziierzen Störungen (Dutra et al., 2008) Störungsspezifische Behandlungskonzepte • 
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Störungsspezifische Behandlungskonzepte • 
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Schmerzstörung Sexualstörung Somatoforme Störung Sozialphobie Zwangsstörungen Verhaltensmedizinische Konzepte Pharmakologische Kombina2onstherapie Agoraphobie und Panikstörung Alkoholismus Borderline-­‐Persönlichkeitsstörung Depression Essstörungen Pos`rauma2sche Belastungsstörungen Schizophrenie Schlafstörungen Kogni2ve Verhaltenstherapie (KVT) bei Angstanfällen A) Diagnose B) Angst-­‐Tagebuch C) Lerngeschichte der Angst D) Individuelle Angstmuster E) Therapiestrategien 9
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KVT bei Angstanfällen Therapiestrategien 1.Informa2onsvermi`lung (3 Bestandteile der Angst, Teufelskreis der Angst, Stress-­‐Modell) 2. Experimente zur Provoka2on von Angstsymptomen 3. Iden2fizieren dysfunk2onaler Kogni2onen 4. Konfronta2onsübung 5. Entkatastrophisieren 6. Verhaltensexperimente 7. Entspannungstechniken KVT bei Depression Therapiestrategien •  Förderung posi2ver Ak2vitäten •  Veränderung dysfunk2onaler Kogni2onen (Gedankenprotokoll, sokra2sche Gesprächsführung) •  Experimente und Ak2onspläne •  Eventuell Schematherapie Diagnose Borderline Fortsetzung 5. Wiederholte Suizidversuche, selbstverletzendes Verhalten 6. S2mmungsschwankungen 7. Anhaltendes Gefühl von Leere 8. Intensive Wut oder Schwierigkeiten, Wut und Ärger zu kontrollieren 9. Vorübergehende stressabhängige dissozia2ve oder psycho2sche Erlebnisse KVT bei Depression •  Entstehungsmodelle: Verstärkerverlust-­‐ Modell, Modell der erlernten Hilf-­‐losigkeit, Kogni2ves Depressionsmodell •  Symptoma2k, Diagnos2k •  Ak2vitätsminderung •  Dysfunk2onale Kogni2onen KVT bei Borderline-­‐Störung Diagnos2sche Kriterien: 1. Schwierigkeiten mit dem Alleinsein 2. Neigung zu intensiven, jedoch instabilen Beziehungen 3. Iden2tätsstörung 4. Poten2ell selbstschädigende, impulsive Handlungen (Drogen, Essstörung, Promiskuität,Diebstahl,...) 3-­‐ Ebenen-­‐Modell der Ä2ologie der Borderline-­‐Störung •  Kons2tu2onell-­‐neurobiologische Ebene (Gene2k, Temperament, cerebrale Dysfunk2onen) •  Ebene der frühen Bindungserfahrungen (Mangel eines inneren beruhigenden Objekts, High tension states, invalidierende Umgebung) •  Massive trauma2sche Erfahrungen (Trennung, Vernachlässigung, verbaler/emo2oneller oder physischer/sexueller Missbrauch) 10
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Dialek2sch Behavioralen Therapie (DBT) nach Linehan (1996) • 
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Vorbereitungsphase Erste Therapiephase Zweite Therapiephase DriDe Therapiephase DBT – Behandlungsphasen und Ziele •  Vorbereitungsphase •  Erste Therapiephase I. suizidales und parasuizidales Verhalten II. Therapiegefährdendes Verhalten III. Verhalten, das Lebensqualität senkt IV. Verbesserung von Verhaltensfer%gkeiten: Achtsamkeit, Zwischenmenschliche Fähigkeiten, Umgang mit Gefühlen, Stresstoleranz, Selbstmanagement Lieb et al. (2004) Lancet 364: 453–61
Skills-­‐Training für Borderline-­‐
Pa2enten DBT – Behandlungsphasen und Ziele Zweite Therapiephase V. Bearbeitung des posDrauma%schen Stresssyndroms Dri`e Therapiephase VI. Steigerung der Selbstachtung VII. Entwicklung und Umsetzung individueller Ziele • 
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Innere Achtsamkeit Stresstoleranz Umgang mit Gefühlen Zwischenmenschliche Fer2gkeiten Therapeu2sche Methoden -­‐ Zusammenfassung Nutzung von lerntheore2schem Wissen Konfronta2on mit emo2onalen Erfahrungen kogni2ve Ansatzpunkt Schematherapie Veränderung des Bezuges zu sich selbst therapeu2sche Beziehung als Raum für neue Erfahrungen •  Arbeit mit dem Körper •  Bibliotherapie – Selbsthilfeliteratur •  Störungsspezifische Ansätze • 
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Danke für die
Aufmerksamkeit!
[email protected]
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Literaturliste •  Parfy E, Schuch B, Lenz G: Verhaltenstherapie Moderne Ansätze für Theorie und Praxis Facultas UTB, Wien 2003 •  Sulz SKD, Lenz G: Von der Kogni2on zur Emo2on: Psychotherapie mit Gefühlen CIP-­‐Medien, München 2000 •  Hinsch R, Wi`mann S: Soziale Kompetenz kann man lernen Beltz PVU, Berlin 2003 •  www.oegvt.at Österr. Gesellschao für Verhaltenstherapie: Informa2on über Ausbildung 12