Koronare Herzkrankheit (KHK)
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Koronare Herzkrankheit (KHK) Seite 1 von 12 Koronare Herzkrankheit (KHK) EbM-Guidelines 9.12.2013 ◾ Wichtiges in Kürze ◾ Ursachen und klinische Manifestation ◾ Symptome und klinische Diagnosestellung ◾ Untersuchungen ◾ Spezifische diagnostische Probleme bei Frauen ◾ Management der KHK Risikofaktoren ◾ Pharmakotherapie: Ziele und Vorgangsweise ◾ Revaskularisation (PTCA und ACBP) ◾ Weitere Quellen ◾ Literatur Wichtiges in Kürze • Eine detaillierte Symptomanamnese, die körperliche Untersuchung, 12Kanal EKG, Laboruntersuchungen und eine sorgfältige Bewertung der Risikofaktoren (Tabelle 1 ) ist wesentlich. • Eine Vielzahl verschiedener Instrumente wurde eingeführt, um das Risiko einer koronaren Herzkrankheit (KHK) vorauszusagen, zum Beispiel der SCORE Kalkulator, oder der online verfügbare ARRIBA-Risiko-Score 1 für den deutschen Sprachraum. • Wenn die Symptome und der Risiko-Score auf eine KHK hinweisen, ist ein Belastungstest indiziert 1 , Myokardperfusionszintigraphie und Koronarangiographie 2 . Ein Belastungstest kann auch dazu eingesetzt werden, den Schweregrad der Erkrankung zu bewerten und, in manchen Fällen, das Ansprechen auf die Therapie und die körperliche Leistungsfähigkeit des Patienten zu überprüfen. • Die Diagnose einer KHK kann zusätzlich durch das Ansprechen auf die verschriebene medikamentöse Therapie bestätigt werden. • Die Behandlung der KHK besteht aus dem Symptom-Management durch die medikamentöse Therapie und falls nötig durch invasive Maßnahmen sowie aus der Reduktion der Risikofaktoren. ◦ Die optimale medikamentöse Therapie kombiniert mit Lebensstiländerungen ist entscheidend für die Prognose, während invasive Interventionen vor allem dazu dienen, die Symptomatik zu verbessern. Ursachen und klinische Manifestation • Die Ablagerung des low-density Lipoprotein-(LDL) Cholesterins in der Intima der Arterien und assoziierte entzündliche Reaktionen mit einer Vielzahl von Mechanismen führen allmählich zur Bildung atherosklerotischer Plaques innerhalb des arteriellen Gefäßbaums einschließlich der Koronararterien. Das Risiko, eine KHK zu entwickeln, wird nicht nur durch eine hohe LDL-Cholesterinkonzentration erhöht, sondern auch durch andere Risikofaktoren (Tabelle 1 ). • Die chronisch stabile Angina und das akute Koronarsyndrom klinische Manifestationen einer KHK. 3 sind Tabelle 1. KHK Risikofaktoren Klassische Risikofaktoren Andere http://www.ebm-guidelines.com/ebmga/ltk.naytaartikkeli?p_artikkeli=ebd00066&p_h... 21.10.2014 Koronare Herzkrankheit (KHK) Seite 2 von 12 Klassische Risikofaktoren Hohe LDL Andere Niedrige HDL Cholesterinkonzentration Cholesterinkonzentration Rauchen Hohe Triglyceridkonzentration Hypertonie Insulinresistenz Diabetes Übergewicht Alter Bewegungsmangel Genetische Faktoren Psychologische Faktoren Mit Blutgerinnung und Durchblutung assoziierte Faktoren Ernährung Infektionen • Arteriosklerotische Plaques in den Koronarien behindern den Blutfluss und reduzieren so die Sauerstoffversorgung des Myokards, was in weiterer Folge das für eine KHK typische Symptom hervorruft: Thoraxschmerzen (Angina pectoris). • Weitere Symptome sind unter anderem Belastungsdyspnoe, Müdigkeit bei Belastung, Arrhythmien und Herzinsuffizienz. • Differentialdiagnostik von Thoraxschmerzen: Siehe Tabelle 2 . ◦ Algorithmus s. DEGAM Leitlinie Brustschmerz, Kurzfassung 2 Tabelle 2. Nicht-ischämische Ursachen von Thoraxschmerzen Krankheit Aortendissektion Unterscheidungsmerkmale und Symptome • Plötzliche starke Thoraxschmerzen • Blutdruck kann niedrig sein, Pulse asymmetrisch • Neu aufgetretene Aortenklappeninsuffizienz • Dissektion kann die Ursprünge der Koronararterien mit Anzeichen eines bevorstehenden Infarkts verlegen • Breites Mediastinum im Thoraxröntgen Akute Lungenembolie • Dyspnoe und Tachypnoe als Leitsymptom • Thoraxschmerzen bei etwa der Hälfte der Patienten • Tachykardie, RSB, niedriger Blutdruck bei ausgedehnter Lungenembolie; In der Echokardiographie Hinweise auf eine Rechtsherzbelastung und einen erhöhten Druck in der A. pulmonalis • Thoraxröntgen oft normal • PaO2 vermindert oder normal, PaCO2 vermindert oder normal • D-Dimer positiv; negatives Ergebnis schließt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Lungenembolie aus Spontan-Pneumothorax, Spannungs-Pneumothorax • Dyspnoe, Thoraxschmerz • Leises Atemgeräusch bei Auskultation • Thoraxröntgen bestätigt Diagnose Ösophagusriss, • Thoraxschmerz, Schmerzen im oberen Abdomen Perforierendes Ulkus http://www.ebm-guidelines.com/ebmga/ltk.naytaartikkeli?p_artikkeli=ebd00066&p_h... 21.10.2014 Koronare Herzkrankheit (KHK) Seite 3 von 12 Krankheit Perikarditis, Unterscheidungsmerkmale und Symptome • Schmerz tritt üblicherweise retrosternal auf und ist von Myokarditis scharfer oder ziehender Natur • Der Schmerz wird durch Einatmen, Husten oder Positionswechsel verschärft • Ein schabendes Reibegeräusch ist auskultierbar • ST–T Veränderungen mit fast täglichem Wechsel Pleuritis • Anzeichen und Symptome einer Atemwegsinfektion • Stechende Thoraxschmerzen, verschlimmert durch Einatmen und Husten Costochondraler Schmerz • Schmerz bei Palpation • Brustwandbewegungen und Atmen können Schmerz verschlimmern Ösophageale Entzündung • Sodbrennen, Thoraxschmerz, Schmerz im oberen oder Krampf, Dyspepsie Abdomen • Kann in liegender Position oder bei Anstrengung stärker sein (Reflux) • Keine EKG Veränderungen • Verbesserung durch PPI Beginnender Herpes zoster • Keine EKG Veränderungen • Ausschlag tritt innerhalb weniger Tage auf • Lokalisierte Parästhesie vor Auftreten des Ausschlags Hyperventilationssyndrom • Starkes Gefühl des Luftmangels • Schnelles und tiefes Atmen • Kalte Gliedmaßen mit Kribbeln und Taubheit • Benommenheit, Kopfschmerzen, trockener Mund • PaCO2 vermindert, PaO2 erhöht oder normal Depression • Durchgehendes Gefühl der Schwere im Brustkorb, keine Beziehung zu körperlicher Aktivität • EKG normal Symptome und klinische Diagnosestellung • Eine stabile Angina ist eine klinische Diagnose, die durch das wiederholte Auftreten von Thoraxschmerzen bei einem für den jeweiligen Patienten typischen Belastungsniveau gekennzeichnet ist. • Der Schmerz bessert sich im Ruhezustand und zeigt keine wesentlichen täglichen Schwankungen – er tritt jeweils bei vorhersehbaren Belastungsstufen, wenn das Druck-Frequenz-Produkt die persönliche Schwelle des Patienten überschreitet, auf. • Typischer Anginaschmerz 1. beginnt allmählich während der Belastung, schneller falls die Belastung plötzlich auftritt, und verschlechtert sich im Verlauf der weiteren Belastung. Manchmal verschlimmert das Beibehalten der Belastung nicht den Schmerz, sondern bringt Linderung (DurchlaufAngina oder walk-through angina phenomenon) ◾ Emotionaler Stress kann ebenfalls schmerzauslösend sein, im Verlauf der Erhöhung des Druck-Frequenz-Produkts. http://www.ebm-guidelines.com/ebmga/ltk.naytaartikkeli?p_artikkeli=ebd00066&p_h... 21.10.2014 Koronare Herzkrankheit (KHK) Seite 4 von 12 2. wird quer über den Brustkorb als breitflächiger, einengender, drückender oder beklemmender Schmerz wahrgenommen, der den Betroffenen zum Verlangsamen oder Innehalten zwingt 3. wird innerhalb weniger Minuten durch Ruhe oder Nitrat gelindert ◦ Der Schmerz kann auch in Hals, Kiefer, Arme, Epigastrium oder Rücken ausstrahlen. Die Ausstrahlungsbereiche bleiben üblicherweise relativ konstant. Der Schmerz wird oft durch Kälte, Essen oder Rauchen verschlimmert. • Erfüllt der Schmerz alle drei der oben genannten Kriterien, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass der Patient eine typische Angina hat. • Erfüllt der Schmerz nur zwei der oben genannten Kriterien, hat der Patient eine atypische Angina. • Erfüllt der Schmerz nur eines oder keines der oben genannten Kriterien, haben die Schmerzen des Patienten wahrscheinlich eine nicht-kardiale Ursache. ◦ Die Merkmale nicht-kardialer Thoraxschmerzen sind: ◾ die Belastbarkeit des Patienten ist normal ◾ der Schmerz tritt in Ruhe auf und ist von scharfer oder stechender Natur, und kann mehrere Stunden oder sogar Tage anhalten ◾ die Lokalisierung des Schmerzes kann variieren, die Schmerzpunkte sind manchmal palpabel ◾ der Schmerz ist mit Bewegungen der Thoraxwand assoziiert ◾ GNitrat bringt keine Linderung oder benötigt mehr als 10 Minuten, um den Schmerz zu lindern. • Einer von zwei KHK Patienten wird mit typischen Symptomen vorstellig. ◦ Die diagnostische Genauigkeit der Symptomanamnese ist bei Männern zuverlässiger als bei Frauen unter 50 Jahren. ◦ Die Wahrscheinlichkeit einer KHK bei einem männlichen Patienten über 55 Jahre mit typischer Symptomatik beträgt 90%. • Klassifizierung von Thoraxschmerzen (CCS, Canadian Cardiovascular Society – in Übereinstimmung mit der bisher gebräuchlichen NYHA Klassifizierung): siehe Tabelle 3 . Tabelle 3. Klassifikation der Angina (Canadian Cardiovascular Society) Angina Klasse Schmerzauslösende Tätigkeit Belastbarkeit CCS- Klasse 1 Nur starke körperliche Anstrengung 120 W oder mehr CCS- Klasse 2 Schnell gehen oder bergauf gehen 80–120 W CCS- Klasse 3 Gehen in der Ebene, normales Tempo 20–80 W CCS- Klasse 4 Ruhe, reden oder sich anziehen Weniger als 20 W Untersuchungen Körperliche Untersuchung • Bei den meisten Patienten ist die körperliche Untersuchung völlig normal. • Das Vorhandensein von arteriellen Strömungsgeräuschen sollte überprüft werden, da KHK Patienten oft eine begleitende Erkrankung der Carotiden und/oder eine generalisierte arteriosklerotische Erkrankung aufweisen. • Ein dritter Herzton (S3) und ein leises Mitralklappeninsuffizienz-Geräusch sind Zeichen einer gestörten kardialen Funktion. Es kann sich um einen vorübergehenden funktionellen Effekt verursacht durch eine prolongierte Ischämie handeln, oder nur während der Belastung hörbar sein. http://www.ebm-guidelines.com/ebmga/ltk.naytaartikkeli?p_artikkeli=ebd00066&p_h... 21.10.2014 Koronare Herzkrankheit (KHK) Seite 5 von 12 EKG • Das Ruhe-EKG ist üblicherweise normal. • Eine reversible ST-Senkung, die während des Schmerzes auftritt und zeitgleich mit dem Schmerz verschwindet, ist ein starker Hinweis auf eine KHK. • Eine Q Welle, kennzeichnend für einen früheren myokardialen Infarkt (MI), ist ein Hinweis auf eine KHK. • ST-T Veränderungen sind ein sensitiver aber nicht spezifischer Befund. • Faszikulärer Block und Schenkelblock (LAHB, RSB und LSB) treten häufiger bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankung auf, doch ist der Befund nicht spezifisch. Laboruntersuchungen • Untersuchungen der Risikofaktoren: Plasmacholesterin, HDL Cholesterin, Triglyceride, LDL Cholesterin, Glukose • Blutbild, Thrombozyten, Natrium, Kalium und Kreatinin werden ebenfalls kontrolliert. • Ein oraler 2-Stunden Glukosetoleranztest sollte durchgeführt werden, wenn die KHK bestätigt ist oder bei Verdacht auf metabolisches Syndrom. • Brain natriuretic peptide (BNP) Werte sollten bestimmt werden, um eine Herzinsuffizienz zu diagnostizieren, falls entsprechende Anzeichen und Symptome vorliegen. Belastungstest • Ein Belastungstest ist in den meisten Fällen indiziert, um die Diagnose zu bestätigen und den Schweregrad der Krankheit zu bewerten. • Einzelheiten siehe 1 . Bildgebende Verfahren • Thoraxröntgen ◦ Herzgröße, Lungenstauung, Anzeichen von Herzinsuffizienz, Klappenverkalkung und anderer Ursachen von Thoraxschmerz • Echokardiographie 4 ◦ Empfohlen wenn ◾ ein früherer MI festgestellt wird, also bei pathologischen Q Wellen im EKG oder bei Anzeichen einer Herzinsuffizienz ◾ ein starkes systolisches Geräusch vorliegt (zum Beispiel Hinweis auf Mitralinsuffizienz) ◾ häufige ventrikuläre ektopische Schläge auftreten. • Szintigraphie (Perfusionsuntersuchung des Myokards) ◦ Die Sensitivität ist höher als die des Belastungstests, aber die Spezifität ist in etwa dieselbe. ◦ Kann durchgeführt werden, wenn ◾ ein Belastungstest diagnostisch nicht eindeutig ist, eine KHK aber sehr wahrscheinlich vorliegt ◾ der Patient körperlich behindert ist ◾ eine EKG Abnormalität (LSB, LVH, WPW, Kammerrhythmus durch Schrittmacher) die Interpretation des Belastungstests beeinträchtigt. • Belastungsechokardiographie ◦ Die Ischämie führt zu Abnormalitäten der myokardialen Wandbewegungen, welche mit qualitativ hochwertigen http://www.ebm-guidelines.com/ebmga/ltk.naytaartikkeli?p_artikkeli=ebd00066&p_h... 21.10.2014 Koronare Herzkrankheit (KHK) Seite 6 von 12 Ultraschallgeräten erkannt werden kann. Der Test hat eine höhere Sensitivität und ist genauer als der Belastungstest, erfordert aber einen erfahrenen Anwender. ◦ Kann in Betracht gezogen werden, wenn EKG Abnormalitäten (zum Beispiel LSB) die Interpretation eines Belastungstests beeinträchtigen. • Koronarangiographie ◦ Einzelheiten, siehe 2 . • Die Koronare CT Angiographie erlaubt die nicht invasive bildgebende Untersuchung der Koronararterien. ◦ Die Koronare CT Angiographie sollte Patienten mit geringer Vortestwahrscheinlichkeit vorbehalten sein. Die Indikationen für diese Untersuchung sind daher eingeschränkter als jene für eine konventionelle Angiographie. Spezifische diagnostische Probleme bei Frauen • Bei Frauen wird eine KHK im Schnitt 10 Jahre später als bei Männern diagnostiziert. Die Inzidenz der KHK steigt nach der Menopause merklich an. Im Alter von 70–79 Jahren hat sich der Geschlechtsunterschied bezüglich Inzidenz und Mortalität aufgrund von KHK ausgeglichen. • Die Risikofaktoren für eine KHK sind für beide Geschlechter gleich. Frauen, die vor der Menopause eine KHK entwickeln, weisen mehr Risikofaktoren auf als solche, die die Erkrankung zu einem späteren Zeitpunkt entwickeln. • Die Diagnosestellung ist bei Frauen schwieriger als bei Männern. ◦ Die Symptome sind anders geartet; bei Frauen ist der Thoraxschmerz oft atypisch und die Krankheit kann sich lediglich als Dyspnoe, Erschöpfung, generelles Unwohlsein oder Übelkeit bei Anstrengung manifestieren. ◦ Prämenopausale Frauen werden häufiger als Männer mit Thoraxbeschwerden vorstellig. Andrerseits wird eine KHK nur in einer von zwei prämenopausalen Frauen mit typischen anginösen Beschwerden diagnostiziert. ◦ Nach der Menopause kommt es zu einer deutlichen Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit. Bei Frauen zwischen 65 und 70 Jahren ist die diagnostische Genauigkeit von Thoraxschmerzen ähnlich der von Männern. • Entwickelt eine Frau mittleren Alter eines KHK, weist sie wahrscheinlich mehrere Risikofaktoren auf: Rauchen, Dyslipidämie, Diabetes Typ 2, Hypertonie. • Der prädiktive Wert eines Belastungstests 1 ist bei Frauen schlechter. Bei prämenopausalen Frauen ist die Anzahl falsch-positiver Testergebnisse hoch. ◦ Eine ischämische ST-Senkung, die bei niedriger Herzfrequenz auftritt und mehrere Minuten nach Beendigung der Belastung anhält, weist auf eine signifikante KHK hin. ◦ Wird die angestrebte maximale Herzfrequenz erreicht und es zeigen sich keine ST-Veränderungen, ist die Wahrscheinlichkeit einer signifikanten KHK niedrig. ◦ Eine leichte, aszendierende ST Senkung, die bei einer hohen Herzfrequenz auftritt und bei Ruhe rasch verschwindet, ist ein typischer falsch-positiver Befund. http://www.ebm-guidelines.com/ebmga/ltk.naytaartikkeli?p_artikkeli=ebd00066&p_h... 21.10.2014 Koronare Herzkrankheit (KHK) Seite 7 von 12 ◦ Bei problematischen Fällen sind weitere Untersuchungen indiziert (Perfusionsuntersuchung des Myokards und Koronarangiographie). • Bei Frauen vor der Menopause kann die Spezifität der RadionuklidBildgebung höher sein als die des konventionellen Belastungstests. Management der KHK Risikofaktoren • Das Minimieren sämtlicher Risikofaktoren hat einen deutlichen Einfluss auf die Prognose, da dadurch die Progression der Arteriosklerose verlangsamt und die Entwicklung eines MI verhindert wird. • Die Raucherentwöhnung 5 ist sehr wichtig. Das Risiko eines MI ist bei Rauchern dreifach erhöht, und bei Frauen sogar noch höher 1 . Der Alkoholkonsum sollte sich auf moderates Maß beschränken 6 . • Eine Hypertonie sollte behandelt werden. Der Zielwert von unter 140/85 mmHg sollten immer erreicht werden. Der Zielbereich bei Patienten nach einem Myokardinfarkt, mit einer Nierenerkrankung oder mit Diabetes liegt unter 130/80 mmHg.. • Das Management der Hyperlipidämie (siehe 7 ) erfordert die Behandlung mit einem Statin. Die unten angegebenen Zielwerte sind lediglich als Richtlinie gedacht. Statine senken nicht nur die Blutlipidkonzentrationen 2 , sondern haben auch einen Effekt auf die koronare endotheliale Dysfunktion, die entzündlichen Reaktionen und die Plättchenthrombusbildung 3 . ◦ Empfehlungen: ◾ Plasma LDL Cholesterin < 1.8 mmol/l (100 mg/dl). Nach derzeitigem Stand der Forschung ist die medikamentöse Behandlung fast immer gerechtfertigt. Bei Diabetes-Patienten und bei Hochrisiko-Patienten sollte der Zielwert sogar noch niedriger sein (Serum LDL < 1,6–1,8 mmol/l ensprechend < 70mg/dl). ◾ Andere Zielwerte sollten ebenfalls beachtet werden: Plasmacholesterin < 4.0–4,5 mmol/l (155-175 mg/dl), Plasmatriglyceride < 2,0 mmol/l (175 mg/dl) und Plasma HDL Cholesterin < 4,0, Plasma HDL > 1,0 mmol/l (40 mg/dl – in Österreich über 45 mg/dl bei Männer und über 55 mg/dl bei Frauen) ◾ Siehe Artikel 7 zur medikamentösen Therapie. • Behandlung von Übergewicht und Adipositas ◦ Liegt der BMI des Patienten über 28 und der Bauchumfang > 100 cm bei Männern oder > 90 cm bei Frauen, ist eine Gewichtsreduktion indiziert. Das Ziel ist ein BMI < 25 und ein Hüftumfang < 94 cm bei Männern und < 80 cm bei Frauen. Eine abdominelle Adipositas (hoher Taillen-Hüft-Quotient) bedeutet ein besonders hohes Risiko B . • Bei Patienten nach MI findet man oft leicht erhöhte Nüchternglukosewerte, eine gestörte Glukosetoleranz oder Diabetes. Ist der orale 2-Stunden Glukosetoleranztest normal, sollte die Messung des Nüchternblutzuckers zum jährlichen Nachbeobachtungstermin ausreichend sein. Ist der Glukosetoleranztest auffällig, benötigt der Patient möglicherweise Medikation und zusätzlich zur körperlichen Betätigung und Ernährungsberatung auch häufigere Kontrolltermine. Der HbA1c Zielwert liegt bei < 6,5 %. • Körperliche Aktivität ◦ Regelmäßiges körperliches Training verbessert nicht nur das persönliche Wohlbefinden, sondern auch die Prognose, da die http://www.ebm-guidelines.com/ebmga/ltk.naytaartikkeli?p_artikkeli=ebd00066&p_h... 21.10.2014 Koronare Herzkrankheit (KHK) Seite 8 von 12 Risikofaktoren vermindert werden A . Die körperliche Aktivität spielt auch in der Primärprävention eine Rolle C . ◦ Plötzliche und sehr anstrengende körperliche Aktivität sollte vermieden werden. • Basierend auf den Ergebnissen einer randomisierten sekundären Präventionsstudie (HERS) und einer primären Präventionsstudie (WHI A ), bietet die Hormonersatz-Therapie keinen Nutzen in der Prävention der KHK. Auch bei postmenopausale Frauen senkt eine Hormonersatztherapie die Inzidenz arterieller Erkrankungen nicht A . Wurde die Behandlung innerhalb von 10 Jahren nach Beginn der Menopause oder im Alter von 50 bis 59 Jahren begonnen, wurden weniger koronare Ereignisse beobachtet. • Eine antioxidative Therapie mit Vitamin E zeigte in der HPS Studie 4 keinen Nutzen für die Prävention der KHK, ebenso wenig wie die Vitamine A oder C. • Zumindest zwei- oder dreimal in der Woche Fisch auf dem Speiseplan, hat in der Sekundärprävention positive Effekte gezeigtDie Resultate von Studien mit Omega 3 Fettsäuren und KHK werden kontrovers diskutiert C. • Täglich zusätzlich zur regulär empfohlenen Ernährung etwa 3g pflanzliche Stanole/Sterole senkt das Plasma LDL Cholesterin um etwa 10%..Endpunktstudien, die einen Einfluss auf die Prognose einer KHK nachweisen, liegen derzeit nicht vor. • Folsäure (und die Vitamine B6 und B12) senken die SerumHomocysteinkonzentration. Nach derzeitigem Stand der Forschung ergibt die Senkung von erhöhten Homocysteinwerten keinen Nutzen A . Pharmakotherapie: Ziele und Vorgangsweise • Eine effiziente Sekundärprävention enthält üblicherweise Aspirin, Betablocker, Statine und ACE-Hemmer . • Bei leichter, oligosymptomatischer KHK ist die wirksame Pharmakotherapie meist ausreichend (ohne invasive Maßnahmen) 5 . • ASS hemmt die Plättchenaggregation und reduziert das Risiko akuter Koronarereignisse. ASS wird für alle KHK-Patienten in einer Dosierung von 100–250 mg/Tag empfohlen, außer bei Kontraindikation 6 . Bei ASSunverträglichkeit können PatientenClopidogrel einnehmen. • Ein ADP (Adenosin diphosphat) Rezeptorblocker (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel) hemmt ebenfalls die Plättchenaggregation. Da diese Medikamente zusammen mit ASS die Plättchenfunktion durch unterschiedliche Oberflächenrezeptoren hemmen, hat der kombinierte Einsatz (DAPT - dual antiplatelet therapy) einen Zusatznutzen. ◦ ADP Rezeptorblocker werden in der Behandlung des akuten Koronarsyndroms 8 eingesetzt; sowohl während der akuten stationären Phase also auch in derWeiterbehandlung (9–12 Monate) nach dem Akutereignis. ◦ Nach Setzen eines koronaren Stents senken ADP Rezeptorblocker signifikant die Inzidenz einer In-Stent-Thrombose und sollte daher in der Medikation des Patienten enthalten sein. Die Behandlungsdauer ist kürzer, wenn der Stent für einen Verschluss eingesetzt wurde, der lediglich eine stabile Angina auslöste, nach einem akuten Koronarsyndrom liegt die Behandlungsdauer jedoch bei 9–12 Monaten. ◦ Die Behandlung mit ADP Rezeptorblockern über 12 Monate hinaus führt bei chronischer KHK zu keiner wesentlichen Verbesserung der Prognose B . http://www.ebm-guidelines.com/ebmga/ltk.naytaartikkeli?p_artikkeli=ebd00066&p_h... 21.10.2014 Koronare Herzkrankheit (KHK) Seite 9 von 12 • Einen ACE-Hemmer sollten alle Patienten bekommen, die einen MI hatten oder an linksventrikulärer systolischer Dysfunktion oder Diabetes leiden. Ein ACE-Hemmer wird auch für Patienten mit KHK A oder anderen atherosklerotischen Gefäßerkrankungen empfohlen. ◦ ACE-Hemmer rduzieren die Symptome und senken die Rate kardialer Ereignisse, die mit ischämischem Herzinsuffizienz einhergehen. ◦ Es gibt Hinweise, dass ACE-Hemmer auf noch unbekannte Weise das Fortschreiten der Atherosklerose in der arteriellen Wand verlangsamen könnten. ◦ Die empfohlenen Erhaltungsdosierungen sollten eingesetzt werden: (Ramipril 10 mg/Tag, Enalapril 20 [–40] mg/Tag, Lisinopril 20 [–40] mg/Tag) oder die höchsten verträglichen Dosierungen (unerwünschte Nebenwirkungen, Hypotonie). • Statine vermindern die Cholesterinsynthese in der Leber, die LDL Cholesterinkonzentration im Blut und die Akkumulierung von LDL Cholesterin in den Gefäßwänden. Zusätzlich verbessern Statine die Funktion des arteriellen Endothels, hemmen die Plättchenaggregation und beeinflussen inflammatorische und immunologische Reaktionen. Bei Patienten mit KHK senken Statine sowohl die Re-Infarktrate als auch die Mortalität A . Medikamentöse Therapie und Zielwerte, siehe 7 . • Betablocker senken die Herzfrequenz und den Blutdruck und vermindern so den myokardialen Sauerstoffverbrauch während körperlicher Aktivität. Sie lindern außerdem oft die Thoraxschmerzen. ◦ Nach einem MI senken Betablocker signifikant das Risiko von ReInfarkt oder Tod 7 . ◦ Die Evidenz bezüglich der Prognose ist für Patienten mit chronischer KHK ohne vorausgegangenen MI nicht ebenso überzeugend. Jedoch kann die Betablockade aufgrund der Symptombesserung gerechtfertigt sein. ◦ Eine adäquate Betablockade ist erreicht, wenn die Herzfrequenz auf 50 –60 Schläge/min reduziert ist. ◦ Betablocker sind außerdem die Antiarrhythmika der ersten Wahl bei Patienten mit KHK. • Es gibt keine Evidenz, dass Calciumkanal-Blocker bei chronischer KHK die kardialen Ereignisrate senken. ◦ Verapamil und Diltiazem können jedoch bei Patienten mit intakter linksventrikulärer Funktion die Inzidenz kardialer Ereignisse nach einem MI reduzieren. Sie können für die symptomatische Behandlung eingesetzt werden, vor allem wenn Betablocker nicht geeignet sind B . ◦ Amlodipin ist das am meisten untersuchte Dihydropyridin-Derivat. Der Wirkstoff scheint keine unerwünschten Effekte auf den Kreislauf zu haben, sogar bei Patienten mit Symptomen einer Herzinsuffizienz. • Ein langwirksames Nitrat kann gegeben werden, wenn häufig Thoraxschmerzen auftreten. ◦ Das Nitrat wird zu dem Zeitpunkt verabreicht, an dem die Symptome am häufigsten auftreten – meistens tagsüber. Die übliche Dosierung beträgt 20–40(–60) mg/Tag. ◦ Ein Nitratpflaster kann zur Behandlung der nächtlichen Angina eingesetzt werden. Das Pflaster sollte am Morgen entfernt werden, um die Entwicklung einer Nitrattoleranz zu vermeiden. Eine Pause sollte bei der Verordnung langwirksamer Nitrate deshalb generell eingeplant werden, z.B. abends oder in der Nacht. http://www.ebm-guidelines.com/ebmga/ltk.naytaartikkeli?p_artikkeli=ebd00066&p_h... 21.10.2014 Koronare Herzkrankheit (KHK) Seite 10 von 12 ◦ Nitrate sind eine rein symptomatische Therapie dar und werden bei Patienten ohne Symptome nicht gegeben. Sie verbessern die Belastungstoleranz, aber nicht die Prognose. • Kurz wirksames Glyceryltrinitrat (GTN), entweder als Sublingual-Tablette oder als Aerosolspray, wird klassischerweise in Akutepisoden benutzt. Es kann auch prophylaktisch eingesetzt werden. Indikationen für weiterführende Untersuchungen • Zusätzlich zur Pharmakotherapie sollten invasive Untersuchungen (Koronarangiographie) dann in Betracht gezogen werden, wenn ◦ die Belastungstoleranz und die Lebensqualität des Patienten trotz maximaler medikamentöser Therapie eindeutig vermindert sind ◦ Anzeichen einer myokardialen Ischämie während eines Belastungstests bei niedriger Belastung (< 100 W) oder niedriger Herzfrequenz (< 120 Schläge/min) auftreten ◦ Anzeichen einer linksventrikulären Dysfunktion vorliegen. • Siehe Tabelle ? Tabelle 4. Nichtinvasive Risikostratifizierung bei Patienten mit stabiler KHK. Modifiziert nach den ACC und AHA Richtlinien. Risiko-Kategorie Kriterien der Risikobewertung Hohes Risiko (höher Linksventrikuläre Auswurffraktion in Ruhe weniger als 35% als 3% jährliche Hoch pathologischer Belastungstest (schlechte Leistung, Mortalitätsrate) Hypotonie, ausgedehnte ST-Senkung bei niedriger Belastung) Große oder multiple Perfusionsdefekte oder Wandbewegunsabnormitäten in das Ausmaß der Ischämie darstellenden, bildgebenden Untersuchungen (RadionuklidSzintigraphie, Perfusions-MRT, Belastungsechokardiographie) Mittleres Risiko (1–3% Linksventrikuläre Auswurffraktion in Ruhe 35–40% jährliche Mortalitätsrate) Pathologischer Belastungstest aber ohne Hochrisikozeichen Mäßiger Perfusionsdefekt oder Abnormalität der Wandbewegung in das Ausmaß der Ischämie darstellenden, bildgebenden Untersuchungen Niedriges Risiko Linksventrikuläre Auswurffraktion in Ruhe mehr als 50% (weniger als 1% jährliche Normaler oder leicht abnormaler Belastungstest Mortalitätsrate) Quelle: Lammintausta etNormale al. Hoitostrategian oder leicht abnormale valinta vakaaoireisessa Befunde in das sepelvaltimotaudissa Ausmaß der [The choice of treatmentIschämie in stabledarstellenden, KHK]. Publication: bildgebenden Heikkilä (ed.) Untersuchungen Kardiologia [Cardiology], Duodecim Medical Publications Ltd, 2008, p. 410. Revaskularisation (PTCA und ACBP) • Die Revaskularisation der Koronararterien kann entweder durch eine Ballon-Angioplastie (perkutane transluminale Koronarangioplastie PTCA) gefolgt vom Setzen eines Metall-Stents in die Koronararterie (perkutane koronare Intervention, PCI) oder mittels einer koronaren BypassOperation (ACBP) durchgeführt werden. ◦ Die Durchgängigkeit der Koronararterien wird mit einem Stent besser erhalten als mit PTCA alleine B . Stents haben den Bedarf an Koronarchirurgie vermindert. ◦ Medikamenten-beschichtete ("DES" - drug eluting stents) Stents sind mit einem Inhibitor des Zellwachstums beschichtet, der langsam im http://www.ebm-guidelines.com/ebmga/ltk.naytaartikkeli?p_artikkeli=ebd00066&p_h... 21.10.2014 Koronare Herzkrankheit (KHK) Seite 11 von 12 Verlauf mehrerer Monate an das umgebende Gewebe abgegeben wird. Medikamenten-beschichtete Stents haben im Vergleich zu reinen Metall-Stents oder PTCA alleine deutlich die Häufigkeit einer Restenose und kardiovaskulärer Ereignisse vermindert. Allerdings könnten Medikamenten-beschichtete Stents mit einer Spätthrombose assoziiert sein A . ◦ ein mit Medikamenten beschichteter Ballons setzt während einer Angioplastie einen Inhibitor des Zellwachstum frei. • Die Entscheidung über die Indikation für eine Revaskularisation und die bevorzugte Methode (PCI/ACBP) basiert nicht nur auf Schweregrad, Ort und Anzahl der koronaren Verschlüsse, sondern auch auf der Bewertung der linksventrikulären Funktion, möglichen Klappenerkrankungen, Schweregrad der Symptome und Co-Morbiditäten (Diabetes, Nierenerkrankung). ◦ Eine Stenose des Hauptstammes der linken Koronararterie (LCA) erfordert eine ACBP. ◦ Eine ACBP wird bei Dreigefäß-Erkrankung, linksventrikulärem Versagen und Diabetes angestrebt. ◦ Proximale Stenosen der linken Hauptstämme sind anerkannte Indikationen zur Revaskularisation, entweder mit PCI oder ACBP, je nach klinischer Situation. ◦ Linksventrikuläre Insuffizienz aufgrund von Ischämie ist ebenfalls eine Indikation zur Revaskularisation, entweder mit PCI oder ACBP, je nach klinischer Situation. ◦ Die Revaskularisation mit PCI bei komplettem Verschluss ist unterschiedlich erfolgreich. Faktoren, die die Erfolgsrate beeinflussen, sind das Alter des Komplettverschlusses (Verschlüsse älter als 3 Monate erlangen ihre Durchgängigkeit nicht immer), technische Probleme mit dem Vorgehen und auch die Erfahrenheit des Kardiologen. ◦ Die Eingefäßerkrankung, vorausgesetzt die Stenose ist nicht proximal in einer großen Koronararterie lokalisiert, hat auch mit medikamentöser Therapie eine gute Prognose, eine belastende Symptomatik kann aber die Revaskularisation rechtfertigen. Bei Einoder Zweigefäßerkrankung lautet die Entscheidung oft PCI. ◦ Es scheint, dass Patienten mit Diabetes weiterhin mehr von einer Bypassoperation profitieren. • Die Vorteile einer PCI sind unter anderem die kurze Behandlungsdauer, die kürzere Erholungsdauer und die schnellere Rückkehr an den Arbeitsplatz. Der häufiger auftretende Bedarf für eine spätere Revaskularisation verglichen mit ACBP kann als Nachteil eingestuft werden. Weitere Quellen • Cochrane Reviews 1 • Weitere Erkenntnisberichte und Zusammenfassungen • Klinische Leitlinien • Literatur 1 1 1 • ARRIBA Risikorechner 1 • DEGAM Leitlinie Brustschmerz 3 • Nationale Versorgungsleitlinie KHK Deutschland • Arznei und Vernunft Konsensus Österreich 4 5 http://www.ebm-guidelines.com/ebmga/ltk.naytaartikkeli?p_artikkeli=ebd00066&p_h... 21.10.2014 Koronare Herzkrankheit (KHK) Seite 12 von 12 Literatur 1. Ounpuu S, Negassa A, Yusuf S. INTER-HEART: A global study of risk factors for acute myocardial infarction. Am Heart J 2001 May;141(5):711-21. PubMed 2. Pitt B, Waters D, Brown WV, et al. Aggressive lipid-lowering therapy compared with angioplasty in stable coronary artery disease. Atorvastatin versus Revascularization Treatment Investigators. N Engl J Med 1999 Jul 8;341(2):70-6. PubMed 3. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). 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PubMed Autoren: Helena Kervinen Review: Erwin Kepplinger Artikel ID: ebd00066 (004.063) © 2014 Duodecim Medical Publications Ltd http://www.ebm-guidelines.com/ebmga/ltk.naytaartikkeli?p_artikkeli=ebd00066&p_h... 21.10.2014
