Seltene Mammakarzinomentitäten Diagnostik und Therapie von

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Frauenklinik und Poliklinik der
Technischen Universität München
Klinikum rechts der Isar
Direktorin: Prof. Dr. med. M. Kiechle
Seltene
Mammakarzinomentitäten
Diagnostik und Therapie
Projektgruppe
Mamma
03.04.08
Nina Gottschalk
Frauenklinik
Klinikum rechts der Isar
Medulläres Mammakarzinom
• 1 – 2 % aller invasiven Mammakarzinome
• Typisch ÅÆ atypisch
Kriterien Typisch medullärer Karzinome
nach WHO-Kriterien (2003):
- Expansive Tumorgrenzen in der gesamten
Zirkumferenz
- Über 75% synzytiale Tumorzellverbände
- Mittlere bis hohe Kernpleomorphie
- Keine glandulären oder tubulären Strukturen
- Diffuses lymphoplasmazelluläres Infiltrat,
mäßig bis stark ausgeprägt
Typisch medulläres Mammakarzinom
WHO-Classification of tumors, IARC Press, Lyon, 2003
Cheung et al., J Clinical Ultrasound, 2000
Medulläres Mammakarzinom
• Merkmale medullärer Mammakarzinome:
•
Retrospektive Analyse:
(Vu-Nishino et al., 2005)
45 Pat. medullär, Kontrollgruppe 1444 invasiv-duktal
– jüngeres Erkrankungsalter (47 J. vs 55 J.), 26% < 35 J.
– in 9 % nicht kaukasisch, nicht amerikanisch (vs. 2 %)
– Assoziation mit BRCA-1 und BRCA-2-Mutationen
– überwiegend ER-negativ (85% vs. 38%) und PR-negativ
(87% vs. 48%)
– höheres T-Stadium als bei invasiv-duktalen Karzinomen
Vu-Nishino et al., Int.J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2005
Klinische Diagnostik
• Klinische Untersuchung:
• invasiv-medulläre Karzinome mittels Palpation häufiger entdeckt
als invasiv-duktale Mammakarzinome (39% vs. 26%) (Vu-Nishino et al.,2005)
• Retrospektive Analyse: (Yilmaz et al., 2002)
33 medulläre Karzinome (18 atypische und 15 typische)
- tastbarer Knoten bei allen typisch medullären Karzinomen
- singulärer Herdbefund, ohne Hautbeteiligung oder
Mamillensekretion
- Fernmetastasen in 1 Fall mit atypisch medullärem Karzinom
Vu-Nishino et al., Int.J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2005
Yilmaz et al., Clinical Radiology, 2002
Klinische Diagnostik
• Mammographische Kriterien medullärer Mammakarzinome:
Retrospektive Studie: 25 medulläre Karzinome (Liberman et al., 1996)
• Typisch medulläre Karzinome: (n = 14)
-
umschriebener Herdbefund in 28 %
lobuliert (57 %), oval (7 %)
verwaschene Kontur in 50 %
irregulär Herdbefund in 21 %
• Atypisch medulläre Karzinome: (n = 11)
-
umschriebener Herdbefund in 9 %
lobuliert (45 %), oval (27 %)
c
verwaschene Kontur in 45 %
irregulärer Herdbefund in 9 %
Medulläres Mammakarzinom
Liberman et al., Radiology, 1996
Klinische Diagnostik
• Sonomorphologie invasiv medullärer Mammakarzinome:
Yilmaz et al., 2002
Cheung et al., 2000
Typisch
(n = 15)
Typisch
(n = 8)
Atypisch
(n = 12)
Atypisch
(n = 17)
Hypoechogenitiät
78 %
93 %
100 %
100 %
Homogenität
36 %
13 %
25 %
8,3 %
Glatte Begrenzung
79 %
40 %
75 %
17 %
Schallverstärkung
57 %
20 %
50 %
16 %
Schallschatten
43 %
80 %
12,5 %
75 %
Yilmaz et al., Clinical Radiology, 2002
Cheung et al., J Clinical Ultrasound, 2000
Klinische Diagnostik
• Sonomorphologie invasiv medullärer Mammakarzinome:
Typisch medulläres Karzinom
Atypisch medulläres Karzinom
CAVE: Fibroadenom !
Cheung et al., J Clinical Ultrasound, 2000
Klinische Diagnostik
• MR-Diagnostik invasiv medullärer Mammakarzinome:
Retrospektive Studie: n = 8 typisch medulläre Karzinome
(Tominaga et al., 2008)
- alle Herdbefunde lobuliert mit glatter
Begrenzung
- rasche KM-Anreicherung mit Plateau (50 %)
oder wash-out-Effekt (50 %)
- 50 % homogene KM-Anreicherung
histologisch keine Nekrose sichtbar
- 50 % heterogene KM-Anreicherung,
histologisch mit zentraler Nekrose assoziiert
Æ Keine spezifischen Befunde !
Tominaga et al., Eur J Radiol, 2008
Therapie
• Lymphknotenbefall in Abhängigkeit von der Tumorgröße
- medulläres Mammakarzinom Retrospektive Analyse: 12.950 Pat., 1988 – 1993 (Maibenco et al., 1999)
Invasiv - duktal
Invasiv - medullär
n
% N+
n
% N+
< 0.5 cm
2189
9,9 %
11
18,2 %
0.6 – 1 cm
8137
15,1 %
73
17.8 %
Gesamt
10326
14 %
84
17.9 %
Æ Axilladissektion auch bei kleinen medullären Karzinomen (1999 !)
Maibenco et al, Cancer, 1999
Therapie
• Radio- und Chemotherapie beim medullären
Mammakarzinom
• Retrospektive Analyse:
(Fourquet et al., 1987)
41 invasiv medulläre Karzinome, primäre Radiotherapie
70% im T1 oder T2-Stadium
- 55-60 Gy kumulativ, Boost
- 55-60 Gy axilläre, supraklav. und interna – LK, ggf. Boost
Adjuvante Chemotherapie bei 17 Patientinnen (41 %)
- jüngere Patienten, meist nodal-positiv
- verschiedene Regime: CMF oder Monotherapie
- bei 2 Patientinnen Chemotherapie bevor Radiotherapie
Medianer follow-up: 73 Monate
Fourquet et al, Radioth. and Oncol, 1987
Therapie
• Ergebnisse:
(Fourquet et al., 1987)
• Komplette Remission bei 29/39 Pat. (67 %) Æ Boost
• Residualer Tumor bei 13/39 Pat. (33 %), medianer Durchmesser: 1.9 cm
• 5/13 Pat. externer Boost Æ Komplettremission in 100%
• 8/13 Pat. OP (1 x BET, 7 x radikale Mastektomie),
3/8 Pat. pathologische Komplettremission
• 6-JÜR: 83%, Rezidiv 6/39 Pat. (15 %), bei nicht-operierten Pat
Kein statistisch signifikanter Unterschied bezüglich DFS und OS
zwischen RTX versus RTX + CTX
Medulläre Karzinome sind radiosensitiv !
CTX ohne statistisch signifikanten Vorteil !
Fourquet et al, Radioth. and Oncol, 1987
Papilläres Mammakarzinom
• 1 – 2 % aller invasiven Mammakarzinome
• Intramammäre papilläre Läsionen:
- typische / atypische Papillome
- Intrazystische invasiv-papilläre Karzinome
- Papillome mit DCIS
- Solide invasiv-papilläre Karzinome
Atypisches Papillom
Intrazystisches papilläres Karzinom
Collins et al. Histopathology, 2008
Klinische Diagnostik
• Klinische Diagnostik papillärer Läsionen:
•
Prospektive Studie:
Æ 1442
Æ
(Puglisi et al., 2003)
Biopsien zwischen 1995-2002, 51 papilläre Läsionen
präop. Einschätzung der Dignität anhand Mammographie
und Sonographie sowie Stanzbiopsie
- Maligne Befunde in 38,7 % : 9 Fälle DCIS
6 Fälle intrazyst. papilläres Karzinom
4 Fälle solides papilläres Karzinom
- Palpabler Befund in 53 %, blutige Mamillensekretion in 21,5 %
- Bildgebend meist unifokaler Herdbefund (in 47 Fällen)
Puglisi et al.Oncology, 2003
Klinische Diagnostik
• Mammographie :
(Puglisi et al., 2003)
- in 70 % hyper- / isodenser,
irregulär begrenzter Herdbefund
- in 12 % Nachweis von Mikrokalk
Æ keine spezifischen Befunde
• Sonographie :
(Puglisi et al., 2003)
- intra- und extraluminale Befunde
- homogen/inhomogen
- reguläre und irreguläre Begrenzung
Papilläres Mammakarzinom
Æ keine spezifischen Befunde
Puglisi et al.Oncology, 2003
Therapie
• Lymphknotenbefall in Abhängigkeit von der Tumorgröße
- papilläres Mammakarzinom Retrospektive Analyse: 12.950 Pat., 1988 – 1993 (Maibenco et al., 1999)
Invasiv - duktal
n
% N+
Invasiv - papillär
n
% N+
< 0.5 cm
2189
9,9 %
24
0%
0.6 – 1 cm
8137
15,1 %
74
6.8 %
Gesamt
10326
14 %
98
5.1 %
Æ Keine Axilladissektion bei invasiv-papillären Karzinomen, pT1a
Maibenco et al, Cancer, 1999
Muzinöses Mammakarzinom
• 1 – 2 % aller invasiven Mammakarzinome
•
Muzinös = extrazelluläre muzinöse Komponente > 50 %
•
Rein muzinöse ÅÆ Mischformen, z.B.
- zylinderzelliges muzinöses Karzinom
- Siegelringzell-Karzinome
Muzinöses Mammakarzinom, Makroskopie
Muzinöses Mammakarzinom, HE
Komenaka et al., AJSurgery, 2004
www.pathologie-siegen.de
Klinische Diagnostik
• Klinische Untersuchung:
• Retrospektive Analyse von Einzelfallberichten: (Komenaka et al., 2004)
7.676 Pat., 1980 – 1998,
65 invasiv-muzinöse Karzinome
- Mittleres Erkrankungsalter: 67 Jahre
- Umschriebener Tastbefund in 65 %
- Mittlere Tumorgrösse: 2 cm, Stadium I + II in 96 %
- selten intraduktale Komponente
- ER-positiv: 91 %, PR-positiv: 79 %
- späte Rezidive, Fernmetastasen im Mittel nach 8 Jahren
Komenaka et al., AJ Surgery, 2004
Anan et al, EJSO, 2001
Klinische Diagnostik
• Mammographie muzinöser Karzinome:
(Lam et al., 2004)
Retrospektive Studie: 33 muzinöse Karzinome, 1995 – 2002
• Mammographisch nachweisbarer
Herdbefund in 78.8 %
• ovaler oder lobulierter Herdbefund
in 92,3 %
• klar umschriebener Befund in 69,2 %
• Mikrokalk in 4 Fällen, histologisch
DCIS
• benigner grobscholliger Kalk
Mammographisch muzinöses Karzinom,
assoziiert mit benignem Kalk
Lam et al. Am Roentgen Ray Soc, 2004
Klinische Diagnostik
• Sonomorphologie muzinöser Karzinome:
(Lam et al., 2004)
Retrospektive Studie: 33 muzinöse Karzinome, 1995 – 2002
• Sonographisch nachweisbarer Herdbefund in 97 % (32/33)
• oval-lobulierter Herdbefund in 78 %
• mikrolobuliert oder umschriebener
Befund in 60,6 % ( Æ Korr. Mx ! )
• heterogen und hypoechogener
Befund in 42 %
• Zystisch-solide Befunde in 36 %
• dorsale Schallverstärkung in 42 %
Invasiv muzinöses Karzinom, sonographisch
Lam et al. Am Roentgen Ray Soc, 2004
Therapie
• Lymphknotenbefall in Abhängigkeit von der Tumorgröße
- muzinöses Mammakarzinom Retrospektive Analyse: 12.950 Pat., 1988 – 1993 (Maibenco et al., 1999)
Invasiv - duktal
Invasiv - muzinös
n
% N+
n
% N+
< 0.5 cm
2189
9,9 %
58
0%
0.6 – 1 cm
8137
15,1 %
256
3,5 %
Gesamt
10326
14 %
314
2,9 %
Æ Keine Axilladissektion bei invasiv-muzinösen Karzinomen, pT1a + pT1b
Maibenco et al, Cancer, 1999
Therapie
• Neoadjuvante Chemotherapie rein muzinöser Karzinome
Retrospektive Analyse: 5 Pat. mit rein muzinösen Karzinomen
Fall
Tumorgrösse
CTXRegime
Tumor
post
CTX
Clinical
response
ER
PR
1
7 cm
AT
4.9 cm
PR
-
-
2
3.5 cm
AT
3.5 cm
NC
++
+
3
6.5 cm
AC Æ P
3.5 cm
PR
++
+/-
4
1.3 cm
AC Æ P
0.5 cm
PR
+
+/-
5
5 cm
CEF Æ P
5 cm
NC
-
-
• 2/3 der Tumorzellen nekrotisch in Fall 3 + 4, ausgeprägte Schleimmassen
Æ Grundsätzlich chemosensibel, aber für neoadjuvante CTX nicht ideal
Yamagouchi et al., Breast Cancer, 2006
Tubuläre Mammakarzinome
• < 2 % aller invasiven Mammakarzinome
•
Sonderform des invasiv-duktalen Mammakarzinoms
•
Tubuläres Wachstumsmuster, „tränentropfenförmige offene Tubuli“
Strahlenförmiges Wachstum mit zentraler Elastose,
geringe intraduktale Komponente
•
gehäuft im MammographieScreening
•
Diagnose im Frühstadium,
8 % der Tumore < 1 cm
Invasiv tubuläres Mammakarzinom, HE
Fernandez-Aguilar et al., Virchows Arch, 2006
Klinische Diagnostik
• Klinische Untersuchung:
• Retrospektive Analyse: 3050 invasive Mammakarzinome
32 tubuläre Karzinome von 1988 – 2006
(Günhan-Bilgen et al., 2007)
- mittleres Erkrankungsalter: 51 Jahre
- Immobiler, derber, fixierter Herdbefund in 59 %
- Hauteinziehung in 3 %, Mamillenretraktion in 6 %
- 41 % der Pat. entdeckt im Screening
- mittlere Tumorgröße: 1.4 cm
Günhan-Bilgen et al., Eur J Radiol, 2007
Klinische Diagnostik
• Mammographie tubulärer Mammakarzinome:
• Retrospektive Analyse:
(Günhan-Bilgen et al.,2007)
32 tubuläre Karzinome von 1988 – 2006
- mammographisch detektierbar in 72 %,
hyperdenser Herdbefund
- oval oder rund in 42 %, irregulär gelappt in 58 %
Spiculae in 96 %
- assoziierter Mikrokalk in 6 %
- als sog. Architekturstörung oder fokale
Assymmetrie in 3 %
- mammographisch okkult in 16 %
Mammographisch invasivtubuläres Mammakarzinom
CAVE: Radiäre Narbe !
Günhan-Bilgen et al., Eur J Radiol, 2007
Shin et al., Korean J Radiol, 2007
Klinische Diagnostik
• Sonomorphologie tubulärer Mammakarzinome:
• Retrospektive Analyse:
(Günhan-Bilgen et al.,
2007)
32 tubuläre Karzinome von 1988 – 2006
- sonographischer Herdbefund in 91 %, alle
hypoechogen
- irregulärer Befund (77 %),
mit unscharfer Begrenzung, Spiculae in 43 %
- dorsale Schallauslöschung in 90 %
- vertikale Ausrichtung in 80 %
Sonographisch invasivtubuläres Mammakarzinom
CAVE: Radiäre Narbe !
Günhan-Bilgen et al., Eur J Radiol, 2007
Shin et al., Korean J Radiol, 2007
Therapie
• Nodalstatus beim tubulären Mammakarzinom:
• Positiver Nodalstatus bei tubulären Karzinomen zwischen 0 – 20 %
• Prognostische Aussagekraft eines positiven axillären
Lymphknotenbefalls bei tubulären Karzinomen unklar
Æ In älteren Studien: möglicher Verzicht auf axilläre Dissektion bei
tubulären Karzinomen < 1 cm
Neuere Studien: Evaluation des Nodalstatus mittels SLN-Biopsie
• Retrospektive Studie: (Leikola et al., 2006)
33 tubuläre Karzinome 2001 – 2004 mit SLN-Biopsie
Leikola et al., EJSO, 2006
Therapie
• Nodalstatus beim tubulären Mammakarzinom:
- 9/33 positiv (27%), mediane Tumorgröße: 9 mm
(mediane Tumorgröße bei N-: 10 mm, Grading k.A.)
• Retrospektive Studie:
(Wong et al., 2002)
45 tubuläre Mammakarzinome, 3324 Mammakarzinome gesamt
- 6/35 positiv (17 %), unabhängig von Tumorgröße
N+ auch bei Tumoren < 1 cm
SLN-Biopsie auch bei kleinen tubulären Karzinomen !
Leikola et al., EJSO, 2006
Wong et al., The AJ Surg, 2002
Therapie
• Adjuvante Strahlentherapie:
• Retrospektive Analyse: (Sullivan et al., 2005)
73 tubuläre Karzinome, 6792 inv. Mammakarzinome, 1980 – 2002
Primäre Behandlung:
11 Mastektomien (15.1 %)
29 BET + adj. Strahlentherapie (67.1 %)
13 BET ohne adj. Strahlentherapie (17.8 %)
Medianes Follow-up:
7.5 Jahre
Æ keine Fernmetastasen, keine Mamma-Ca-bed. Todesfälle
Æ Lokalrezidiv in 3 Fällen (4 %)
- nach 7 und 10 Jahren
- inital nodal-negativ
- Pat. prä- oder perimenopausal
- alle 3 Fälle BET + Rad.
Sullivan et al., Breast Can Res Treat, 2005
Therapie
• Adjuvante Strahlentherapie:
(Sullivan et al., 2005)
Æ Kein Rezidiv in Gruppe der Pat. ohne adj. Strahlentherapie !
- ältere Patientinnen,
medianes Alter: 74 Jahre vs. 53 Jahre (BET + Rad.)
Therapie tubulärer Karzinome in höherem
Alter ausreichend mit OP + TAM / AI ?
• Literaturreview:
?
(Sullivan et al., 2005)
156 tubuläre Karzinome:
BET ohne Rad.: LR-Rate: 8.3 %
435 tubuläre Karzinome:
BET + Rad.:
Alter der Pat. mit Rezidiv:
53 und jünger
Medianes Follow-up:
LR-Rate: 3.4 %
73 Monate (6.1 Jahre)
Sullivan et al., Breast Can Res Treat, 2005
Vielen Dank
für
Ihre Aufmerksamkeit !
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