Aufklärungs- und Einwilligungsbogen für die operative Entfernung
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Name: Vorname: Geburtsdatum: Aufklärungs- und Einwilligungsbogen für die operative Entfernung von Weisheitszähnen (bei Erwachsenen und Kindern) Liebe Patientin, lieber Patient, liebe Eltern, dieser Aufklärungsbogen dient der Grundinformation über die vorgesehene operative Entfernung von Weisheitszähnen. Sprechen sie mit Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt über alle Fragen, die nach dem Lesen dieses Bogens bleiben. Warum sie/er die Weisheitszahnentfernung für sinnvoll und angebracht hält und welche Alternativen es gibt, wird Ihnen gerne erklärt werden, auch wird sie/er Ihnen jeweilig Vor- und Nachteile schildern. Vorgesehene Maßnahme: Entfernung: 18 ( ) 28 ( ) 38 ( ) 48 ( ) ……. ( ) Warum eine Weisheitszahnentfernung? Weisheitszähne brechen normalerweise zwischen dem 16. und 20. Lebensjahr sowohl im Ober- als auch Unterkiefer durch. Vielfach ist jedoch nicht ausreichend Platz im Kiefer vorhanden, damit sich die durchbrechenden Weisheitszähne in die Reihe der anderen Zähne einstellen können. Daher verursachen Weisheitszähne oft Schwierigkeiten, die ihre Entfernung notwendig machen. Zu den häufigsten Gründen für die Entfernung von Weisheitszähnen zählen: • Ein Weisheitszahn kann nicht richtig durchbrechen, weil nicht genügend Platz vorhanden ist • Die Wurzelspitze eines Weisheitszahnes hat sich entzündet • Die ungünstige Lage eines Weisheitszahns kann zu Entzündungen und Vereiterungen (Abszessen) der umgebenden Region führen • Ein Weisheitszahn ist die Ursache für eine Entzündung in der Kieferhöhle • Ein Hohlraum hat sich gebildet (Zyste) und entzündet sich • Ein Weisheitszahn beschädigt benachbarte Zähne • Ein Weisheitszahn verschiebt die benachbarte Zahnreihe • Ein Weisheitszahn gefährdet den Erfolg anderer zahnregulierender Maßnahmen • Ein Weisheitszahn stellt einen Herd für andere Erkrankungen dar (Herz- und Rheumaerkrankungen) • Ein Weisheitszahn verursacht Gesichtsschmerzen bzw. verschlimmert diese Die genaue Lage des zu entfernenden Weisheitszahnens wird normalerweise mit einer Panorama-Röntgenaufnahme dargestellt. Mit einer solchen Aufnahme erhält Ihre Ärztin/Ihr Arzt auch genaue Informationen über die benachbarten Strukturen (Kieferhöhle etc.). Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird mit Ihnen die individuellen Gründe besprechen, welche für die Weisheitszahnentfernung bei Ihnen oder Ihrem Kind maßgeblich sind. Wie wird die Entfernung durchgeführt? Die Weisheitszahnentfernung kann in lokaler/regionaler Betäubung oder seltener in Vollnarkose erfolgen. Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird die Vor- und Nachteile bei beiden Methoden mit Ihnen besprechen. Wenn bei Ihnen/Ihrem Kind ein Weisheitszahn aus dem Unterkiefer in lokaler/regionaler Betäubung entfernt wird, spritzt Ihre Ärztin/Ihr Arzt mit einer feinen Nadel Betäubungsmittel auf der Innenseite des Kiefers und am zu entfernenden Zahn ein. Im Falle der Entfernung von Weisheitszähnen im Oberkiefer wird das Betäubungsmittel sowohl von der Mundhöhle aus als auch vom Raum zwischen Backe und Oberkieferrund um den zu entfernenden Zahn eingespritzt. Jetzt wird die Schleimhaut eingeschnitten und Knochengewebe so weit entfernt, bis der Weisheitszahn frei liegt und mit einer Zange oder mit einem Hebel entfernt werden kann. Manchmal kann der Weisheitszahn so fest sitzen, dass er im Ganzen nicht entfernt werden kann, sondern zunächst geteilt werden muss. Allgemeine Risiken einer Weisheitszahnentfernung Weisheitszähne werden heute natürlich routinemäßig entfernt. Trotzdem kann es, wie immer in der Medizin, zu Komplikationen kommen, die extrem selten lebensbedrohlich werden können. Das Risiko ist auch abhängig von Ihrer körperlichen Verfassung und Ihren Vorerkrankungen. • Blutergüsse und Entzündungen treten an Einstichstellen von Spritzen auf (Spritzenabszess, Gewebeabsterben), die evtl. behandelt werden müssen. Es können auch sehr selten Nervschädigungen durch die Injektionskanüle auftreten, die dann Taubheitsgefühle und der Lippe oder Zunge zur Folge haben, die meist nach 3-6 Monaten verschwinden und sehr selten dauerhaft sind • Hautausschlag und Juckreiz an Einstichstellen sind meist allergische Reaktionen oder Überempfindlichkeit auf verabreichte Betäubungsmittel und Medikamente. Sie klingen meist bald wieder ab. • Auch ein eventueller Brechreiz ist meist auf eine allergische Reaktion zurückzuführen. • Schwere allergische Reaktionen auf die eingesetzten Medikamente und Spritzen führen – sehr selten – zur Verschlechterung der Atemfunktion und/oder – äußerst selten – zu Herz-Kreislaufstörungen, die leider auch lebensbedrohlich werden können. Daraus kann dann auch eine Minderdurchblutung von Organen wie Hirn oder Nieren resultieren, woraus sich Organschäden entwickeln können (z.B. Hirnschädigung mit Krampfanfällen, Nierenversagen) • Wenn es – wie sehr selten – zu einer Verschleppung von Keimen in die Blutbahn kommt (Bakteriämie), kann als Folge eine Keimüberschwemmung im Blut (Sepsis) entstehen, die u. U. auch Organschäden verursachen kann, so z.B. eine Herzinnenwandentzündung (Endokarditis). In einem solchen Fall ist eine intensivmedizinische Behandlung notwendig. • Äußerst selten kommen auch Thrombosen und Embolien vor (Verstopfung eines Blutgefäßes), die zu einer Lungenembolie oder zu einem Schlaganfall führen können. • Feine Wurzelspitzen können abbrechen. Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird diese ggf. herausoperieren. • Durch das Hebeln und die Nutzung von Zangen und sonstigen chirurgischen Instrumenten können Nachbarzähne beschädigt werden. Eine fachgerechte Behandlung muss dann anschließend durchgeführt werden. • Die Wurzeln von Weisheitszähnen im Oberkiefer ragen häufig in die Kieferhöhle hinein, so dass diese bei der Entfernung eröffnet werden kann. Sie muss dann wieder mit Schleimhaut verschlossen werden. • Trotz Verschlusses kommt es aber zu Kieferhöhlenentzündungen, die mit Antibiotika behandelt werden. Reicht dies nicht aus, kann auch eine Kieferhöhlenoperation notwendig werden. • Bei der Entfernung von Weisheitszähnen im Unterkiefer kommt es manchmal zu einer mechanischen Schädigung des Unterkiefernervs, der relativ nahe an den Wurzeln der Weisheitszähne verläuft. Die Folge sind Gefühlsstörungen am Unterkiefer und an der Unterlippe. • Auch die Zunge kann in Mitleidenschaft gezogen werden, da ihr Nerv ebenfalls nahe an den Weisheitszähnen vorbeiläuft. Daraus resultieren manchmal Geschmacks und Gefühlsstörungen sowie Taubheitsgefühle. • Diese Nervstörungen vergehen normalerweise von selbst wieder. Manchmal kann jedoch eine Nervennaht notwendig werden, um sie zu beseitigen. Selten können solche Störungen überhaupt nicht beseitigt werden. • Da Unterkiefer-Weisheitszähne häufig tief in den Unterkiefer hineinragen, kommen Unterkieferbrüche bei der Entfernung vor. Aufgrund der Schwächung des Unterkiefers durch die Weisheitszahnentfernung gibt es solche Brüche auch noch Tage oder einige Wochen später. Ein solcher Bruch muss behandelt werden, heilt aber in der Regel dann schnell wieder. Einwilligungserklärung Nach dem Lesen dieses Patientenaufklärungsbogens und nach dem Aufklärungsgespräch mit der Ärztin/dem Arzt Frau/Herrn Dr. med. ____________________________________________________________________________ fühle ich mich voll und ausreichend informiert und aufgeklärt. Meine Fragen, insbesondere über die Operation, ihre Vor- und Nachteile, und die Alternativen wurden dargestellt und mögliche Komplikationen besprochen. Ich habe die Aufklärung vollständig verstanden, konnte alle mich bewegenden Fragen stellen und habe keine weiteren Fragen mehr. Nach den Verhaltenshinweisen werde ich mich richten. Ich willige nach reichlicher Überlegung in den vorgesehen Eingriff ein. Ich beachte die vorübergehende Einschränkung meiner Straßenverkehrstauglichkeit durch Betäubungs-, Schmerz oder Beruhigungsmittel und das Rauchverbot. Unterschreibt ein Elternteil allein, so erklärt er mit seiner Unterschrift zugleich, dass ihm das Sorgerecht allein zusteht oder dass im Einverständnis mit dem anderen Elternteil gehandelt wurde. Ich willige auch in notwendige Änderungen oder Erweiterungen der Operation ein, wenn dies während der Operation notwendig erscheint. Ich versage meine Einwilligung in den Eingriff. Über die möglichen gesundheitlichen Nachteile meiner Ablehnung wurde ich informiert. Vermerk des Arztes über das Aufklärungsgespräch, etwaige Beschränkungen der Einwilligung bzw. mögliche Folgen der Ablehnung: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ OP-Termine müssen mindestens 24h vorher abgesagt werden, da sonst eine Gebühr nach GOÄ und GOZ erhoben werden kann! Ort: Datum: Unterschrift:
